UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

XI CURSO DE ACTUALIZACION DE MEDICINA HUMANA PARA OPTAR EL

TITULO PROFESIONAL DE MEDICO CIRUJANO

TEMA DE EXPOSICION:

PATOLOGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ALUMNO : DELGADO DAVILA, CHRISTIAN

CODIGO : A10697E

HUANCAYO – 2009

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 DEDICATORIA

Este trabajo lo dedico a mis

padres, quienes me han apoyado
incondicionalmente.

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INTRODUCCION

OBJETIVOS

METODOLOGIA

Para el presente trabajo monográfico se ha utilizado el método

descriptivo.

MARCO TEORICO

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Las causas de hemorragia que complican la primera mitad del embarazo
son diversas y van desde la alteraciones cromosómicas , hormonales
infecciosas y sus secuelas, defectos anatómicos y tumores, hasta la
intervención de la mano ajena. Casi siempre son incompatibles con la
prosecución del embarazo, y cuando el embarazo prosigue es de esperarse
repercusiones en el neonato, como prematuridad, peso bajo y malformaciones,
lo que afectara sus condiciones de vida y ocasionara un costo social muy
elevado.

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 El manejo terapéutico es todavía controversial y tiene implicancias
legales, morales religiosas, socioeconómicas y culturales y constituye uno de
los problemas importantes en salud Pública, sin contar con el daño moral que
acarrea a la familia. Su hallazgo plantea un singular reto para el medico, que se
suma a las dificultades para el diagnóstico diferencial, obligando a emplear
fondo su experiencia clinica, la que debe primar sobre los cada vez mas
eficaces y confiables procedimientos auxiliares.
Entre las causas mas frecuentes de hemorragias en la primera mitad del
embarazo tenemos:
1.- Aborto Espontaneo
2.- Embarazo Ectópico
3.- Enfermedad Trofoblastica Gestacional

ABORTO ESPONTANEO

DEFINICION
Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un
feto inmaduro, no viable. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico,
desplazándose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los
avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera
aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor
a 22 semanas de amenorrea.

EPIDEMIOLOGÍA
El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente
ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepción
por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo
significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepción existen
pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo
bioquímico), y en los períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente
reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto
de hasta un 40 A 50%. Dado que cerca del 70% de los abortos espontáneos
obedecen a aberraciones genéticas, se puede entender este delicado proceso
reproductivo como un mecanismo de selección natural. En la actualidad, no

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contamos, sin embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados
concordantes al interior de una misma metodología, que nos permitan tener
una estimación cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de
abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la mujer
normal.

Aspectos etiológicos
Los factores involucrados en la patogénesis de esta entidad varían si el
aborto se produce antes de la semana 12, lo que se conoce como aborto
temprano o después de esta semana, lo que se conoce como aborto tardío; sin
embargo, en un porcentaje importante de casos es difícil establecer el
diagnóstico etiológico.

Trastornos genéticos.
Casi todos los abortos que se producen antes de la semana 8 son
producto de huevos con anomalías genéticas, debido a un error en la meiosis I
ó II materna o paterna. También puede ser por la superfecundación de un
huevo por dos espermatozoides o por una división cromosómica sin que ocurra
la división citoplasmástica. En el 80% de estos huevos aberrantes se detectan
anomalías cromosómicas y, cuando el producto de un aborto es sometido a
estudio genético, se señala entre un 50% y 60% de anomalías cromosómicas
De todas las anomalías cromosómicas, las trisomías autosómicas son las más
comunes y representan un 50% de los casos. La trisomía 16 es la más
frecuente en el material de aborto. En estos casos, la bolsa amniótica está
completamente vacía, por lo que resulta imposible que progrese el embarazo.
Le siguen en frecuencia la monosomía X, entre el 20% y 25% de los casos, de
éstos aproximadamente uno de cada 15 fetos llegan a término y nacen con el
síndrome de Turner. La triploidía con 15%, la tetraploidía con 10%, los arreglos
estructurales con 1,5% y la polisomía cromosómica sexual con 1,3%

Edad avanzada.
El aborto espontáneo aumenta en proporción directa a la edad materna y
es mucho más frecuente a partir de los 40 años, cuando el número de abortos

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euploides, es decir, con un número de cromosomas normal, es
aproximadamente el doble, que el de una mujer de 20 años.
Los abortos con alteraciones del cariotipo también son más frecuentes y se
observa una mayor incidencia de trisomías. En parejas de edad avanzada, son
más frecuentes los trastornos endocrinológicos asociados con problemas de la
ovulación, como fase luteal inadecuada, que puede dificultar la implantación o
el mantenimiento temprano del embrión. Cuando se estudian los factores
genéticos, estructurales, endocrinológicos, inmunológicos, etc. es frecuente no
encontrar la causa y, en estos casos, el aborto se explica por una pérdida de
las facultades reproductivas que ocurre en las etapas finales de la vida fértil
porque los óvulos han pasado mucho tiempo en la etapa I de la meiosis.

Infecciones.
Es una causa relativamente infrecuente de pérdida del embarazo y no se
ha establecido su fisiopatología exacta. Los siguientes organismos se han
relacionado con aborto: Chlamydia trachomatis, Brucella melitensis,
Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpes virus, Mycoplasma hominis y
Listeria monocytogenes. El único organismo al que se le ha identificado un ciclo
vital capaz de producir un aborto es al Toxoplasma gondii, que durante la fase
aguda de parasitemia produce lesiones fetales que pueden ocasionar un aborto
o bien el nacimiento de niños con lesiones. En la fase crónica, se logra el
equilibrio entre los mecanismos inmunológicos del huésped y el parásito, no se
afecta al producto de la concepción y, en consecuencia, no se repite el aborto.

Enfermedades crónicas.
Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la madre
está asociada con un incremento en la incidencia de aborto. Es raro que una
paciente con una enfermedad crónica grave, salga embarazada y, en los pocos
casos en que lo logra, la enfermedad puede empeorar. La enfermedad de
Wilson, la fenilcetonuria, las cardiopatías cianógenas y las hemoglobinopatías,
están asociadas con un aumento en la incidencia de abortos. Ciertas
condiciones como la hipertensión y las enfermedades del colágeno
predisponen a los infartos placentarios, lesionando áreas de la placenta que
ocasiona pérdida del producto en cualquier etapa de la gestación

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Trastornos endocrinos.
La función reproductora humana es consecuencia de la integridad
funcional del sistema endocrinológico. Cualquier endocrinopatía importante
afecta la reproducción en alguna de sus fases, ovulación, concepción,
implantación o crecimiento y desarrollo del embrión/feto. Una deficiencia en la
producción de estradiol durante la fase folicular y luteal o una inadecuada
respuesta endometrial a la progesterona circulante, pueden ocasionar un
deficiente soporte hormonal del embarazo. La insuficiencia del cuerpo lúteo y la
diabetes, son las causas más frecuentes.
Se sabe que el cuerpo lúteo es necesario para la implantación y el
mantenimiento del embarazo durante las primeras 12 semanas. La insuficiencia
luteal ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de
la insuficiente secreción o actividad de la progesterona. Para hacer el
diagnóstico, se requiere la confirmación histológica de un endometrio fuera de
fase en dos o más días de la etapa secretora del ciclo menstrual, también un
nivel de progesterona sérica en la fase medio luteal del ciclo menor de 10
hg/ml, está asociado con esta deficiencia (Goodman, 1993). El tratamiento con
progesterona o HCG se debe administrar a pacientes que presentan síntomas
de amenaza de aborto luego de haber realizado inducción de la ovulación,
también cuando los niveles séricos de progesterona son inferiores a 15 hg/ml y
en aquellas con historia de pérdidas precoces del embarazo. Se ha demostrado
que las pacientes diabéticas con hiperglicemia y elevación de los niveles de
hemoglobina glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo
significativamente elevado de aborto espontáneo, mientras que aquellas con un
adecuado control metabólico, presentan un riesgo similar al de las no
diabéticas.

Anomalías uterinas.
Las anomalías de la cavidad uterina congénitas o adquiridas, han sido
señaladas como factor en el 15% de los casos de aborto con desarrollo fetal
adecuado). Aproximadamente del 20% al 25% de las mujeres con anomalías
müllerianas experimentan dificultades con la función reproductora, incluyendo
el aborto espontáneo.

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 Entre las anomalías uterinas adquiridas, las sinequias son las que más
se han asociado con perdidas recurrentes. Los mecanismos etiológicos
propuestos son la restricción física a la implantación y al crecimiento del
producto y la limitación del suministro vascular del endometrio.

Incompetencia cervical.
El cuello incompetente es responsable del 8% al 15% de los abortos
habituales (Shortle and Jewelewicz, 1989). Dentro de sus posibles causas
tenemos: traumatismos cervicales como dilataciones múltiples o excesivas,
conización cervical amplia y anomalías müllerianas. La asociación de
incompetencia cervical en mujeres expuestas al dietilestilbestrol en útero, fue
señalada por primera vez por Singer y Hochman (1978).

Factores inmunológicos.
La posibilidad de un rechazo inmunológico del embrión es una hipótesis
utilizada para explicar algunos casos de abortos espontáneos recurrentes. El
concepto de una etiología inmune para la pérdida recurrente está basado en el
hecho de que el embrión y el trofoblasto representan material antigénico
extraño al sistema inmune materno. Cuando el sistema inmune falla, en el
reconocimiento de la unidad feto-placentaria, puede ocurrir un rechazo del
producto. Los anticuerpos involucrados en ésta respuesta inmune exagerada
son los anticuerpos antifosfolipídicos, el anticoagulante lúpico y las
anticardiolipinas (Feinstein, 1985)

Aspectos clínicos
Los síntomas más frecuentes de un aborto espontaneo son el sangrado
genital y el dolor tipo ólico en hipogastrio. Se pueden identificar algunas formas
de presentación clínica del aborto, las que suelen ser sólo las diferentes
manifestaciones con las cuales la paciente acude a la consulta, como el
proceso es dinámico se puede presentar en cualquiera de estas fases.

Amenaza de aborto

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A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o
no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente
viable.

B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado

genital en la primera mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá una pérdida
reproductiva. Al momento de presentación es posible verificar si se trata de una
gestación potencialmente viable (amenaza de aborto), ó de una gestación no
viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsión
de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo que plantea estrategias de
manejo obviamente diferentes.

C. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico

hipogástrico (semejante a dolor de menstruación). No hay historia de
eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas
presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen
físico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con
un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopía se
observa sangre que escurre a través del cérvix uterino. Al examen pélvico
bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un útero
globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad
uterina escasa o ausente.

D. Diagnóstico diferencial:

1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen

físico acucioso (!no obviar especuloscopía!) permite diagnosticar causas
ginecológicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo.
Se trata según la etiología encontrada.

2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un período de amenorrea

previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser
abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias
encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen físico
estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No

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hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la
posibilidad de una complicación de la gestación.

3) Embarazo ectópico: debe ser considerado en toda paciente en edad fértil

que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clásico es poco frecuente
por lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diagnóstico se basa en
la clínica, la ultrasonografia ginecológica y la medición de sub unidad beta-
HGC.

4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo

en más de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminación de tejido molar
característico (vesículas) sugiere el diagnóstico. Al examen pélvico puede
detectarse un útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para esa edad
gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecaluteínicos en las
regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de
las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnóstico clínico
presuntivo no es confirmado en más de un 50% de las ocasiones. La
ultrasonografía ante la sospecha clínica (y en toda paciente con metrorragia de
primera mitad) orienta fuertemente al diagnóstico. Del total de pacientes con
mola hidatiforme un 10 % de los diagnósticos se realiza exclusivamente por
anatomía patológica (enviar siempre todo tejido a estudio).

E. Exámenes de laboratorio:

1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de

embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles
plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en
gestaciones no viables.

2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo

anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente
viable que se presenta con metrorragia. La diferenciación entre huevo
anembrionado y muerte embriofetal tiene relevancia clínica. La ausencia de
desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen
genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos

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abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a
múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado
más evidente en el aborto recurrente).

La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen

pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad
cardíaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar
es de un 5.4 a 13%.

F. Tratamiento:

1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indicados

hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por
ultrasonografía).

2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de

defecto de fase lútea establecida, en pacientes con aborto recurrente de
etiología no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulación.
Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH
progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 días hasta las 12 semanas de
gestación.

El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad no ha

sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratogénico cuando se
administran durante el período de organogenésis (días 18-55 después de la
concepción).

En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está

indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12
semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).

G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado

apenas confirmado el embarazo si las guías son visibles y si resulta fácil su
extracción. De no ser visible se recomienda realizar un examen
ultrasonográfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta

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práctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al
embarazo con DIU.

H. Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de

abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos
sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la
misma etiología en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz.

Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos
veces mayor de tener un recién nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener
un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones
congénitas no varía.

ABORTO INEVITABLE

A. Diagnóstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que

presentan, al examen, un os interno dilatado.

Tradicionalmente la detección de membranas rotas (RPM) antes de las

22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procediéndose a la
evacuación uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupción
prematura de estos embarazos se traduzca en una disminución de la morbi-
mortalidad materna y por el contrario, existen reportes ocasionales de
sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo
expectante, procediéndose al vaciamiento uterino sólo frente a corioamnionitis
clínica, metrorragia importante o detección de un óbito fetal.

B. Diagnóstico diferencial

1. Incompetencia cervical: en esta condición existe una dilatación pasiva del

cérvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser
cauto y evitar una manipulación excesiva del cuello ya que se trata de una
entidad potencialmente tratable.

2. Expulsión de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión

de un saco gestacional o de un feto se detecte un útero de tamaño apropiado

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para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe
descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en
ocasiones alcanzar la viabilidad.

C. Tratamiento: hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y

sedantes según necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones
de más de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente
esperar a la expulsión del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo
que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que
la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8
semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas está indicada la
profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300
ug en gestaciones de más de 12 semanas). En pacientes con DIU , en
ausencia de manifestaciones clínicas de infección, está indicada la profilaxis
con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv
cada 8 h por 3 dosis).

ABORTO INCOMPLETO

A. Diagnóstico : presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico

hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen
ginecológico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un útero algo
aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado
en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o
vagina. (Nota: coágulos organizados pueden confundirse con tejido
trofoblástico. Para diferenciar esta condición es de utilidad suspender el
material en suero fisiológico donde se aprecian proyecciones digitiformes:
restos ovulares - deben enviarse a biopsia).

B. Manejo: hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo

y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso
hemodinámico). Estabilización hemodinámica. Se procede a curetaje inmediato
si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado
es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mínimo 6 hrs). Enviar
todo el material extraido a estudio anatomopatológico. En caso de pacientes Rh

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negativas o presencia de DIU véase Aborto Inevitable. Al momento del alta se
debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y según biometría), el tipo
de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. Citar a
control en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar necesidad
de realizar estudio etiológico y consejo reproductivo a la pareja.

ABORTO COMPLETO.
A. Diagnóstico : Es cuando el observador aprecia la totalidad del producto
de la concepción en el exterior de la cavidad uterina. Al examen físico
pélvico el útero es de tamaño correspondiente al estado no grávido, y
con la ecografía se puede observar claramente la línea endometrial sin
imágenes mixtas en su interior.
B. Manejo: En estos casos se puede observar a la paciente, si el sangrado
persiste se procede al curetaje, aunque la mayoria de estos casos
evolucionan sin necesidad de este procedimiento.

ABORTO RETENIDO

A. Diagnóstico: clásicamente se define como la retención de los productos de

la concepción por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso
rutinario de ultrasonografía de primer trimestre, la mayoría de los casos en la
actualidad constituyen hallazgo ultrasonográfico. El diagnóstico se sospecha
ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la
falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales.
La ultrasonografía confirma el diagnóstico.

B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones:

manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico.
El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso
de aborto (expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número
importante de casos, obviando la necesidad de hospitalización y curetaje
(abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de
dilatación y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del
diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento
electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por

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interés de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-
citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos
retenidos de más de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya
que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El
método de evacuación uterina se adecúa a la edad gestacional, tamaño
uterino, y condiciones obstétricas

C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y

pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusión). Frente a un
aborto retenido de más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de
muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada
(CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de
degradación del fibrinógeno (PDF). Si hay sospecha clínica de coagulopatía, o
los exámenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de
coagulación.

ABORTO SEPTICO

El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa

morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La
mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma
clandestina. Otras formas menos comunes de presentación son: RPM de larga
data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ.

A. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en

cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clínico de
infección).

En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la

gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano
y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix,
sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan
a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a
maniobras abortivas.

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B. Manejo clínico: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero
minuciosa y dinámica, con el objeto de una correcta valoración de la condición
de la paciente y de su evolución en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se
dividen en bajo y alto riesgo.

Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamaño uterino inferior a 12

semanas, infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado
general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Régimen líquido
inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G
Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efectúa
legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay
persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral
(ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7
días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg
c/ 12 hrs. por 7 días.

Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre

mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende
más allá del útero, tamaño uterino superior a 12 semanas, infección por C.
perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock
(hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).

Laboratorio: los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la

paciente y de su evolución. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma,
VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica
(signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos
plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac. láctico,
electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y
gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix).

Radiografía de tórax (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire

sub-diafragmático). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extraño).

D. Tratamiento:

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1. Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en
hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos
hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico,
anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y
apoyo nutricional.

2. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro:

Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs +
Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. En pacientes
alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/
dosis iv c/8 hr.

3. Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se

procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre
respuesta a tratamiento médico intensivo (es posible una extracción suave con
pinza Foester del contenido necrótico-séptico intrauterino en un cérvix
permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la
estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino
luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Se plantea
laparotomía exploradora e histerectomía frente a: perforación uterina, shock
séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis
generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis
necrotizante por Clostridium).

ABORTO RECURRENTE

A. Diagnóstico: Consiste en la ocurrencia de tres o mas abortos

espontáneos consecutivos o 5 alternos. La frecuencia varia, en general,
se considera que ocurre en el 5% de todos los abortos espontáneos y el
0.3 al 0.8% de todos los embarazos. Es causa a ser tomada en cuenta
en el estudio de la pareja infértil.
B. La etiología del aborto recurrente puede ser clasificada en cuatro grupos
principales:

1. células germinales anormales

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 2. medio materno defectuoso

3. factores inmunitarios

4. otras causas (infecciones, psicógenas y otras)

EMBARAZO ECTÓPICO

Se denomina embarazo ectópico (EE), aquel donde la implantación

embrionaria ocurre fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina.
Durante los últimos 20 años, ha aumentado la frecuencia en el mundo
occidental, cuadruplicándose desde 1970. En países desarrollados aumentó de
4,3/1 000 embarazos en 1970, a 14,6/1 000 embarazos en 1986, lo que
representa un EE por cada 44 recién nacidos vivos y un EE por cada 13
pacientes en el primer trimestre del embarazo (Stovall et al, 1990). Y en países
en vías de desarrollo, entre 1974 y 1982, fue de 2,6 a 3,4/1 000 embarazos y,
entre 1987 y 1990, de 3,5 a 4,4/1 000 embarazos. Debido al diagnóstico y
tratamiento precoz, la tasa de mortalidad materna ha disminuido tanto en
países desarrollados como en vías de desarrollo. El avance tecnológico y el
uso de métodos menos invasivos permiten un diagnóstico más precoz de la
enfermedad, lo que ha traído como consecuencia un aumento en su
prevalencia y, al mismo tiempo, una disminución en la mortalidad. El tener
posibilidad de un diagnóstico más precoz, ha revolucionado las alternativas
terapéuticas, pasando de uno exclusivamente quirúrgico a uno médico mucho
más conservador, con aumento en los embarazos intrauterinos subsiguientes,
disminución de la recurrencia y de los costos en el diagnóstico y el tratamiento.

Localización
La trompa de Falopio es el sitio más común de implantación extrauterina,
con una frecuencia que varía entre 95% y 98%. En la trompa la localización
más frecuente es a nivel de: ampolla (80%), istmo (13%), fimbria (2%), y región
intersticial (2%). Otras localizaciones menos comunes son el cuello, el
ligamento ancho, los ovarios y la cavidad abdominal. La mayoría de los EE son

18
unilaterales, siendo el bilateral una entidad muy rara localización y frecuencia
de las diferentes formas de embarazo ectópico.

Factores de riesgo
A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de EE sigue siendo
uno de los más difíciles en la medicina moderna. El conocimiento de los
factores de riesgo, permite conocer cuales son las pacientes con mayor
probabilidad de padecerlo para realizar un tratamiento menos agresivo que
preserve la fertilidad. El 50% de los pacientes con el diagnóstico de EE, pueden
presentar uno o más de los siguientes factores de riesgo.
1. Uso de dispositivos intrauterinos.
2. Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.
3. Intervenciones tubáricas previas (esterilización tubárica, embarazo ectópico
previo).
4. Antecedentes de infertilidad.
5. Uso de progesterona como anticonceptivo.
6. Uso de inductores de la ovulación.
7. Anormalidades del desarrollo tubárico.
8. Técnicas de reproducción asistida.
9. Cambios en la fisiología tubárica.

Aspectos diagnósticos
El uso de esquemas o metodología de trabajo es lo que permite tener
éxito en el diagnóstico de la enfermedad, por ello se presentaran las diversas
alternativas del manejo

Clínico.
La sintomatología puede variar desde un simple retraso menstrual, sin
dolor, ni sangrado, hasta la clínica de choque hipovolémico. La tríada clásica
de amenorrea, sangrado genital irregular y dolor abdominal está presente en el
50% de los pacientes con EE, y su ausencia no descarta el
diagnóstico. Del 75% al 80% de los casos cursan con amenorrea, de manera
que la presencia de sangrado genital no excluye la posibilidad de EE. El 90%
de los pacientes presentan dolor abdominal o pélvico y al examen físico se

19
puede encontrar que el tamaño del útero aumenta al mismo ritmo que en los
embarazos intrauterinos. Entre el 20% y el 40% de los casos se puede palpar
una masa anexial. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la apendicitis
aguda, la enfermedad inflamatoria pélvica y la amenaza de aborto. Para poder
hacer el diagnóstico precoz antes de la primera falta de la menstruación, se
deben considerar los factores de riesgo y la clínica descrita, así como el uso de
otros métodos que se analizan a continuación.

Laboratorio.
La determinación de la HCG en sangre, permite realizar el diagnóstico
de embarazo ocho días después de que ha ocurrido la relación sexual
fecundante, o sea, antes de que ocurra retraso menstrual, por lo que
representa el método de elección para el diagnóstico precoz de embarazo (ver
cap. 1). En los embarazos normales, el nivel sérico de HCG aumenta
exponencialmente con un tiempo de duplicación de 1,4 a 2,1 días, llega al pico
máximo entre las semanas 8 y 12 de gestación, para luego caer
paulatinamente entre las semanas 16 y 24 ). En los embarazos ectópicos el
nivel de HCG aumenta más lentamente en comparación con los embarazos
normales, por lo que la falta de duplicación en la determinación sérica seriada,
es un indicio de que se trata de una desviación del embarazo de lo normal,
siendo el EE una de las posibilidades. Este método tiene la desventaja que
obliga a tener un lapso de espera de 2 días y tiene poca especificidad porque
del 10% al 15% de las gestaciones ectópicas tienen un tiempo de duplicación
normal, así como también el 10% a 15% de las gestaciones normales tienen un
tiempo de duplicación anormal. El tiempo de duplicación varía más cuando la
determinación inicial de HCG es mayor de 10 000 mUI/ml.
Un nivel de progesterona sérica de 5 hg/ml, identifica un embarazo no
viable, pero no confirma que la localización del embarazo sea intra o
extrauterina. Con valores de progesterona entre 5 y 25 hg/ml, la viabilidad del
embarazo debe ser confirmada por ecografía transvaginal. Niveles séricos de
progesterona mayores de 25 hg/ml identifican un embarazo como viable e
intrauterino en el 99% de los casos.

Imagenológico.

20
 La histerosalpingografía fue utilizada en el pasado para el diagnóstico de
EE no roto. Hoy en día ha sido sustituida por la salpingografía selectiva por
cateterización tubárica retrograda. Este procedimiento, que se realiza mediante
la inyección de material de contraste bajo visión fluoroscópica, puede dar una
orientación sobre la ubicación del EE. La imagen radiológica corresponde a una
obliteración completa del lumen, como un defecto de llenado en el interior de la
porción ampular de la trompa o como una “media luna” de material de
contraste. Varios autores han demostrado el valor clínico de la prueba en
pacientes con sospecha de EE, además de reducir los riesgos y costos al
eliminar la laparoscopia y la anestesia general. Sin embargo, no ha tenido
mayor difusión por ser una técnica que requiere de personal entrenado y
equipos de radiología costosos.
La evidencia ecográfica de un embrión vivo o de un saco vitelino fuera
de la cavidad uterina, es el único signo definitivo de EE; sin embargo, existen
otros signos indirectos de ayuda en el diagnóstico, como son la presencia de
un anillo o halo anexial, el cual probablemente sea formado por el edema
tubárico y la presencia de pequeñas cantidades de líquido libre en la cavidad
peritoneal o en el fondo de saco de Douglas. El nivel sérico de HCG, con el que
sepuede visualizar un saco gestacional intrauterino es de 2 500mUI/ml, por lo
que si se detectan estos valores y no se ve saco gestacional con la ecografía
transvaginal, se debe sospechar un EE.

Curetaje uterino.
Algunos autores recomiendan realizarlo después que se ha
diagnosticado un embarazo no viable, si la determinación de progesterona
sérica es de 5 hg/ml o menos o si hay una meseta o disminución en los niveles
de HCG. El tejido que se obtiene debe ser colocado en solución salina, si flota,
se confirma la presencia de vellosidades coriales, lo cual refleja el diagnóstico
de aborto intrauterino espontáneo. Si hay ausencia de vellosidades coriales y
descenso del nivel sérico de HCG en un 15% o más, entre las 8 y las 12 horas
del curetaje, el diagnóstico es de aborto. Si los valores de HCG se mantienen
constantes o aumentan, el trofoblasto no fue removido y es probable el
diagnóstico de EE.

21
 Esta técnica puede pasar por alto el 1% de los casos de EE precoces,
en los que los niveles hormonales se alteran. Además, existen estudios
recientes que señalan una incidencia de embarazos heterotópicos entre 1% y
3% en embarazos que ocurren como consecuencia de tratamientos de
reproducción asistida y de 1/4 000 en la población general. Por lo que todavía
debe considerarse la posibilidad de EE en casos de haber confirmado un
diagnóstico de gestación intrauterina, sobre todo, en casos de embarazos
producto de técnicas de reproducción asistida.

Laparoscopia.
Es un método de gran valor para el diagnóstico de EE, con una tasa de
falsos positivos del 5% y de falsos negativos del 3% al 4%. Esta técnica se
debe utilizar siempre que no se esté seguro que se trata de un EE porque,
además de realizar el diagnóstico, permite evaluar la pelvis y practicar un
tratamiento quirúrgico conservador con lo que se preserva la fertilidad

Aspectos terapéuticos
El diagnóstico temprano, permite aplicar una terapia conservadora que
puede ser médica o quirúrgica. Si la cirugía no es necesaria para hacer el
diagnóstico, entonces el tratamiento médico es el apropiado. Sin embargo,
cuando hay que recurrir a una laparoscopia para hacer el diagnóstico, el
tratamiento quirúrgico es el más apropiado.

Laparoscopia.
Es el tratamiento quirúrgico de elección y la laparotomía se reserva sólo
para los casos en que no se puede practicar una laparoscopia que la paciente
esté hemodinámicamente inestable, aunque recientemente se han descrito
casos de tratamiento laparoscópico en pacientes con choque hipovolémico, con
buenos resultados. Cuando la masa ectópica no está rota, pero mide más de 4
cm por ecografía, se puede realizar una salpingostomía lineal laparoscópica,
mediante una incisión sobre el borde antimesentérico de la trompa para extraer
el tejido embrionario sin extirpar la trompa. Una vez realizado el
neumoperitoneo e introducidos los trocares y pinzas de laparoscopia, se
procede a la aspiración del hemoperitoneo y así identificar el sitio de la

22
hemorragia activa. Luego con pinzas atraumáticas se sostiene la trompa en la
que se ha identificado el EE. Se puede utilizar vasopresina, con el fin de
disminuir el sangrado, a la dosis de 5 UI en 20 ml de solución fisiológica
inyectadas en el borde antimesentérico.
En los casos de EE ampular se efectúa una incisión de 2 cm sobre el
borde antimesentérico, la cual puede ser realizada con electrocauterio, tijeras o
láser. Cuando el EE se localiza en la porción ámpulo-infundibular de la trompa
de Falopio, la incisión puede hacerse sobre la gestación ectópica y extenderse
hasta la fimbria correspondiente. El producto de la concepción se expulsa, con
frecuencia, en forma espontánea a través de la incisión de la trompa. En
muchos casos se puede retirar el tejido trofoblástico del lecho de implantación
ectópica con pinza aunque, en ocasiones, es difícil su eliminación total. Una
vez que se logra la hemostasia se deja cicatrizar por segunda intención,
aunque también se puede suturar. La salpingostomía laparoscópica tiene la
ventaja de disminuir el tiempo quirúrgico, la necesidad de analgésicos, el
período de recuperación y el tiempo de hospitalización. No está demostrado
que los resultados en la fertilidad futura mejoren con respecto a la laparotomía.
Se puede observar sangrado genital, aumento de la HCG y persistencia de la
sintomatología en el 5% al 20% de los casos, luego de una laparoscopia
quirúrgica conservadora, lo cual indica la persistencia de trofoblasto viable. En
estos casos hay que reintervenir y resecar la trompa comprometida, aunque se
han descrito resultados favorables con el tratamiento médico (Bengtsson et al,
1992).
En caso de que no se lleve a cabo un tratamiento conservador porque el
daño tisular es muy extenso o la paciente no desea conservar su fertilidad, se
debe practicar una salpingectomía total. Este procedimiento garantiza la
hemostasia y la extracción del producto de la concepción de una manera más
segura que el tratamiento conservador. Al igual que en el proce-dimiento
anterior, se aspiran los coágulos y los fragmentos trofoblásticos del fondo de
saco de Douglas. Se introduce una pinza en el lado del EE, para sujetar la
trompa en la porción ístmico-ampular y así exponer la zona cornual.
A través de dos trocares suprapúbicos, colocados en el lado opuesto al
embarazo ectópico, se introduce la tijera y la pinza para la coagulación bipolar.
La coagulación se comienza en la región ítsmica de la trompa, para realizar

23
disección y coagulación sucesiva del mesosalpinx hasta el ligamento
infundíbulo pélvico, disecando totalmente la trompa. Finalmente, es removida
utilizando pinzas introducidas por las incisiones suprapúbicas o por una
culdotomía posterior. Se debe realizar lavado de la cavidad y verificar
hemostasia antes de dar como finalizado el procedimiento. Existen en el
mercado pinzas especiales que permiten hacer una salpingectomía y que al
mismo tiempo dejan una sutura hemostática en el mesosalpinx. Esta técnica se
recomienda cuando el ectópico está localizado en la fimbria, la ampolla o el
istmo.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Las náuseas y vómitos en etapas tempranas del embarazo son

comunes; incluso han llegado a considerarse un síntoma (aunque autolimitado)
para el diagnóstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la
mañana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al
final del día, aunque los síntomas pueden presentarse en cualquier momento
del día.

Prevalencia
En su forma más inocua, las náuseas y vómitos matutinos son
experimentados por un 70-90% de las mujeres embarazadas. Se ha observado
una mayor prevalencia en gestaciones múltiples, gestaciones con feto del sexo
femenino, mujeres que experimentaron vómitos en embarazos anteriores,
mujeres jóvenes, obesas, las que pertenecen a la cultura occidental, bajo nivel
cultural, y las que experimentan náuseas o vómitos secundarios a
anticonceptivos orales.

Duración de los síntomas

Las náuseas pueden ser el primer síntoma del embarazo, presentándose
incluso 3 semanas después del último periodo menstrual. Lo más habitual es
que el comienzo de los síntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo,
con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolviéndose
en el tercer o cuarto mes de embarazo.
Generalmente los síntomas persisten hasta:

24
- Las 14 semanas en el 60% de los casos.
- Las 16 semanas en menos del 20%.
- Las 20 semanas en menos del 10%.

Complicaciones: Hiperemesis gravídica

Aunque las náuseas y los vómitos leves a moderados son considerados
fisiológicos y “estadísticamente” normales durante el embarazo, en ocasiones
persisten y no responden a las medidas terapéuticas habituales, siendo lo
suficientemente severos como para provocar pérdida de peso superior al 5%,
deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia) y alteraciones
en el equilibrio ácido-base; es la hiperemesis gravídica. Es la causa más
frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo.
Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las náuseas y los
vómitos leves a moderados, comienza al principio de la gestación, pero persiste
más allá de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las
poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primíparas y
tiende a recurrir en embarazos posteriores; según un estudio, este riesgo de
recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la población
general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que
no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos
posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las
gestaciones.
El diagnóstico de hiperemesis gravídica requiere la exclusión de otras causas
de vómitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis,
pielonefritis, o alteraciones hepáticas.
Los casos más severos de hiperemesis pueden complicarse además con
ictericia, neuritis periférica, hemorragia digestiva alta por síndrome de Mallory-
Weiss, e incluso encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina.

Patogénesis
Ni en las náuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la
presencia de una lesión específica gastrointestinal. Los estudios se centran en
4 áreas:
1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal:

25
El tránsito gastrointestinal y el vaciamiento gástrico son más lentos a medida
que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos
mioeléctricos gástricos en mujeres embarazadas que experimentan náuseas; el
incremento de estrógenos y progesterona ha sido implicado como mediador en
estas disritmias.
2- Exceso o deficiencia de hormonas que actúan directamente a nivel intestinal
o en el SNC:
La gonadotropina coriónica humana se ha implicado el la etiología de las
náuseas y vómitos del embarazo por la estrecha relación temporal existente
entre el pico de HCG y la aparición de los vómitos en el embarazo, así como
por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de
HCG (gestaciones múltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la
HCG, que comparte una subunidad α común con la TSH, actuaría simulando la
actividad de ésta, provocando un hipertiroidismo bioquímico con aumento de
T4 libre y descenso de TSH.
Así mismo se ha observado que los vómitos son más frecuentes si hay niveles
elevados de E2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del
mismo, como es el caso de las fumadoras.
También se ha sugerido la alteración del eje hipófisis-suprarrenales,
alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado.
3- Gastropatía por Helicobacter pylori:
La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres
con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vómitos. La
infección podría facilitarse por la disminución de la acidez gástrica asociada al
embarazo.
4- Factores psicosomáticos:
Se ha sugerido la relación de la hiperemesis con factores psicológicos y
sociales por la observación de una importante mejoría en pacientes
hospitalizadas que permanecen aisladas.
No se ha demostrado sin embargo una asociación significativa entre los
vómitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio
embarazo, psicopatología anterior al embarazo, tendencia a síntomas
neuróticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconómico.
Diagnóstico diferencial

26
La persistencia de náuseas y vómitos, especialmente en el 2º y 3º trimestre,
debe hacernos pensar en otra etiología aparte del propio embarazo, como
pielonefritis, gastroenteritis aguda, úlcera péptica, vólvulo intestinal,
pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstrucción intestinal,
etc… Debemos realizar:
- Examen físico: Turgencia de la piel, hidratación de las mucosas, ausencia o
incremento de los ruidos intestinales, preservación de la matidez hepática,
consistencia blanda del abdomen y presencia de masas extrauterinas.
- Pruebas de laboratorio: Análisis de orina y sangre, que incluya amilasa.
- ECO abdominal: Para el examen de la vesícula biliar, páncreas y riñones, y
como ayuda en el diagnóstico de una apendicitis aguda.
- Placa de abdomen: Si sospechamos obstrucción o perforación intestinal. Es
una prueba segura para el feto, ya que el riesgo fetal de anomalías congénitas,
CIR o aborto no aumentan con la exposición a menos de 5 rads, mientras que
esta prueba supone una exposición de unos 100 mrads.
- Endoscopia digestiva alta: Se puede usar con seguridad si sospechamos
patología originada en esófago, estómago o duodeno. La preparación médica
con meperidina es también segura para el feto.

Tratamiento
Se recomienda un tratamiento precoz de las náuseas y los vómitos para
prevenir su progresión a hiperemesis gravídica.
• Medidas conservadoras:
Indicadas en los casos leves, para minimizar las molestias asociadas. Se
aconseja comer más a menudo y en menor cantidad e interrumpir la ingesta
antes de saciar completamente el apetito, sobre todo alimentos con alto
contenido en carbohidratos.
Se pueden retirar le leche y otras grasas de la dieta, e incluso puede ser
necesaria una dieta líquida temporalmente. Por otro lado, dado que las
náuseas y los vómitos a menudo son precipitados o agravados por el olor de
ciertos alimentos, en la medida de lo posible estos productos deben ser
evitados. En cuanto a los complementos vitamínicos prenatales, el café o las
especias, se retirarán hasta que disminuyan los síntomas, introduciéndose de
nuevo en la dieta poco a poco.

27
Para la prevención, se recomienda la toma de complejos multivitamínicos
cercanos al momento de la concepción.
2- Tratamiento médico:
Consiste en la administración de antieméticos para aliviar las náuseas y los
vómitos, cuando fracasan las medidas conservadoras, o en casos más
severos. Podemos utilizar:
Piridoxina (vitamina B6): 25 mg/8h.
Ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo para aliviar los
vómitos en todas las pacientes y las náuseas en las pacientes con síntomas
severos. Además no tiene efectos colaterales adversos ni teratogénicos, por lo
que se considera una buena alternativa terapéutica; de los tratamiento más
modernos, es aparentemente las más efectiva en la disminución de la gravedad
de las nauseas.
Metoclopramida (Primperam®): 5-10 mg/8h VO o IV.
Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular las
secreciones gástrica, pancreática y biliar. Sus propiedades antieméticas
derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminérgicos. Además
no posee efectos teratogénicos en animales, aun con dosis 12 a 250 veces
superiores a las dosis máximas recomendadas en humanos, y los informes
aislados sobre su uso en humanos no muestran riesgo significativo para el feto.
Doxilamina+Piridoxina (Cariban®):
La doxilamina es un antihistamínico-antiemético que ha demostrado ser eficaz
y más seguro que las fenotiazinas, sobre todo en administraciones
prolongadas. Debe considerarse domo tratamiento de primera linea.
Prometazina: 12,5-25 mg/6h VO, IV, IM o rectal.
Es un antihistamínico de primera generación derivado de la fenotiazina. Debe
reservarse para casos más severos e intratables, ya que estudios en animales
muestran que es teratogénico, interfiere en la función plaquetaria e incrementa
el riesgo de parto prematuro.
Clorpromazina:
Neuroléptico derivado de la prometazina, antagonista de los receptores
dopaminérgicos D2. Al igual que anterior debe usarse con precaución. Sus
dosis son:
* 10-25 mg/6h VO

28
* 25-50 mg/6h IM/IV
* 50-100 mg/8h vía rectal
Combinación droperidol-difenhidramina:
Hay un estudio que informa de resultados efectivos con esta combinación, sin
diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales,
comparado con el grupo no tratado.
Corticoides:
Su uso como tratamiento en la hiperemesis gravídica se basa en la teoría de
que ésta podría ser causada por un déficit de las suprarrenales. Su mecanismo
de acción no está claro; podrían inhibir la síntesis de PGs en el SNC (que se
relacionan con el centro del vómito), o disminuir los niveles de serotonina.

Se ha observado que la prednisolona VO (48 mg/día durante 3 días), con

disminución progresiva de la dosis, o bien la hidrocortisona IV durante una
semana disminuyen significativamente la duración de los síntomas, comparado

3- Hiperemesis gravídica:
En este caso, además de las medidas anteriores, será necesaria la
hospitalización de la paciente para corregir las alteraciones electrolíticas, los
desequilibrios ácido-base y la hipovolemia, usando soluciones cristaloides
intravenosas que contengan las cantidades apropiadas de sodio, potasio, cloro,
lactato o bicarbonato, glucosa y agua. Ante casos refractarios y si es necesario,
se podrá recurrir a la alimentación parenteral de la paciente, sobre todo ante
pérdida de peso persistente. Se administrarán suplementos vitamínicos,
especialmente tiamina.
Cuando haya mejoría la alimentación oral debe introducirse lentamente,
comenzando con dieta líquida, blanda y sólida, consistente en alimentos en
pequeña cantidad, ricos en hidratos de carbono.
Pronóstico
En general, el pronóstico tanto para la madre como para el feto es bueno.
• Materno:
Hoy en día la mortalidad materna por hiperemesis es prácticamente nula, sin
embargo en casos graves puede haber una morbilidad significativa por:

29
- Encefalopatía por déficit de tiamina, que puede asociarse con mortalidad
materna o defectos neurológicos permanentes. En los últimos 20 años se han
descrito 33 casos.
- Otras complicaciones como rotura esplénica o esofágica, neumotórax o
necrosis tubular aguda.
- Elevado número de ingresos hospitalarios y problemas psicosociales, que
pueden llevar a la paciente a interrumpir el embarazo.
2- Fetal:
En los casos leves no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento,
anomalías congénitas o parto prematuro; incluso hay estudios que indican que
las mujeres con náuseas y vómitos al comienzo del embarazo tendrían un
menor riesgo de aborto.
Sin embargo, en los casos graves de hiperemesis, en los que la ganancia
ponderal materna es inferior a los 7 Kg, aumenta el riesgo de recién nacidos de
bajo peso, parto pretérmino y Apgar <7 a los 5 minutos, no por los vómitos en
sí, sino por los trastornos electrolíticos, la desnutrición y la pérdida de peso
materna.

CONCLUSIONES

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

30
 La primera causa, constituyendo un 10% de todos los embarazos es el
ABORTO. Es la interrupción de la gestación antes de las 22 semanas y un feto
con peso inferior a los 500g. independientemente de la viabilidad y de la causa
(espontáneo o provocado). Se clasifican en precoces, si se producen antes de
las 12 semanas de gestación, y tardíos si lo hacen entre las 12 y 22 semanas.
Diagnóstico: hemorragia de intensidad variable y luego aparecen dolores
abdominales cólicos, algunas horas o incluso días después. Se debe realizar el
diagnóstico inmunológico o ecográfico del embarazo, y luego confirmar con
especuloscopía que el sangrado proviene del útero. Se debe realizar
diagnóstico diferencial con A) la enfermedad trofoblástica: sangrado escaso,
que se sucede con intermitencia, y sin dolor, hasta que comienza la expulsión
de las vesículas, en que aparece; presentan como característica, sialorrea y
vómitos (hipermesis). B) Embarazo ectópico: metrorragia, dolor abdominal, mal
estado general y a la palpación aumento del útero y predominantemente
engrosamiento anexial. Conducta: es necesaria la hospitalización de la
paciente, evaluación de la patología, vacuidad uterina, y eventualmente el
vaciamiento del contenido uterino mediante legrado evacuador. Solicitar en
ambos casos, Hemograma y Coagulograma, ya que de ser necesario se debe
transfundir a la paciente.

RECOMENDACIONES

31
BIBLIOGRAFÍA
De la Torre, Barranco Complicaciones gastrointestinales en el embarazo, 2007
http://www.slideshare.net/varda/hemorragia-de-la-primera-mitad-del-embarazo

INDICE pagina
1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………..3
2. OBJETIVOS……………………………………………………………………4
3. METODOLOGÍA…………………………………………….…………………4
4. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………5
Definición …………….……………………………………………………5
Incidencia………….……….………………………………………………5
Objetivos……………………………………………………………………6

32
Niveles de atención………………………………………………………..7
Procedimiento de atención inmediata del recién nacido………………7
Antes del parto……………………………………………………………..7
Después del parto………………………………………………………..10
Etapas en atención inmediata del recién nacido………………………….….10

1. Recepción del RN…………………………………………………….10

2. Permeabilizar la vía aérea…………………………………………..11

3. Evaluar si respira espontáneamente……………………………….11

4. Evaluar frecuencia cardiaca…………………………………………11

5. Evaluar color…………………………………………………………..11

6. Pinzamiento y sección del cordón umbilical……………………….11

7. Examinar al recién nacido, calcular EG……………………………12

8. Evaluar el Apgar ……………………………………………………..12

9. Realizar contacto precoz con la madre en 30 minutos…………..13

10. Inspección de placenta………………………………………………13

11. Realizar profilaxis del recién nacido………………………………..13

Profilaxis ocular……………………………………………………….13

Profilaxis de enfermedad hemorrágica del RN……………………13

12. Temperatura rectal…………………………………………………...13

13. Identificación del recién nacido……………………………………..14

14. Somatometria…………………………………………………………14

15. Examen físico breve en sala de partos…………………………….14

16. Alojamiento conjunto…………………………………………………15

5. CONCLUSIONES…………………………………………………………….16
6. RECOMENDACIONES……………………………………………………...17
7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….18
8. ÍNDICE………………………………………………………………………...19

33