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INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO

Dr. C. Rodrguez
CONCEPTO
Se considera una de las afecciones ms frecuen-
tes asociada con el embarazo, de ah la necesidad de
conocerla y atenderla oportuna y correctamente, por
la importancia que tiene en el desarrollo y terminacin
del embarazo, as como en el puerperio. La infeccin
urinaria es un proceso resultado de la invasin y el de-
sarrollo de bacterias en el tracto urinario que puede
traer consigo complicaciones maternas y fetales.
Definiremos como infeccin urinaria alta aqu-
lla que se localiza al nivel del parnquima renal, siste-
ma pielocalicial y urter, y como infeccin urinaria
baja las que se presentan en el nivel de la porcin
inferior del urter, vejiga y uretra. La bacteriuria asin-
tomtica es un proceso infeccioso que tiene una inci-
dencia de 2 a 7 %, pero como su nombre seala est
desprovista de sntomas, y puede estar asociada con
otras entidades del embarazo; debe ser tratada por la
posibilidad de desarrollarse posteriormente el cua-
dro clnico.
FISIOPATOLOGA
Debemos considerar 3 factores: germen, foco y
local.
Germen. El ms frecuente es Escherichia coli,
pues entre 80 y 90 % de las pacientes con anomalas
anatmicas demostrables del sistema urinario tiene este
microorganismo. Lo siguen en frecuencia Klebsiella,
Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los estafiloco-
cos pueden causar tambin la infeccin, especialmen-
te en las embarazadas diabticas. Como se observa
existe un predominio de grmenes gramnegativos.
Local. Debemos diferenciar aqu 2 aspectos: grav-
dico y urolgico. El aspecto gravdico se analiza como
un factor local, porque el embarazo produce dismi-
nucin de las defensas orgnicas por reduccin de
gammaglobulina, lo que es favorecido, a su vez, por
alteraciones hormonales y fenmenos compresivos. El
aumento de progesterona produce la disminucin del
peristaltismo y la dilatacin del urter; ello favorece la
estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo lo
anterior se agregan los fenmenos compresivos en la
segunda mitad de la gestacin.
El aspecto urolgico est relacionado con la dismi-
nucin del flujo sanguneo renal por isquemia renal, dia-
betes, nefropatas u otras y obstruccin tubular renal.
Foco. Localizado en algn lugar del organismo,
puede afectar el sistema urinario a travs de la va
hemtica, linftica, ascendente o por contigidad.
Por va hemtica, las bacterias pueden llegar al
parnquima renal, procedentes de algn foco sptico
localizado en cualquier lugar del organismo, por ejemplo,
amigdalitis, dermatitis u osteomielitis. Es poco proba-
ble que la infeccin llegue al rin por la va linfti-
ca. Si lo hace, es desde el intestino a los ganglios
periarticos, la cisterna de Pecquet y el conducto
torcico y, a partir de all, por una segunda fase
linftica retrgrada, desde los ganglios periarticos
hasta el rin.
CUADRO CLNICO
La infeccin urinaria que coincide con la gestacin
o aparece en la evolucin de ella, puede presentar
formas agudas y crnicas. Adems, pueden estar pre-
cedidas por bacteriuria asintomtica al principio de la
gestacin.
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se
caracteriza por la presencia de fiebre, escalofros,
vmitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria,
oliguria, orinas turbias con presencia de hemates
en algunos casos, as como tambin polaquiuria y
dolor en la uretra. Al practicar el examen fsico apa-
recen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crnica. Puede ser asintomtica o
referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones,
hallazgos de hipertensin, albuminuria persistente y
piuria intermitente. A veces pueden presentarse bro-
tes febriles recurrentes.
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Debemos considerar 5 formas clnicas:
1. Anemizante: asociada con infeccin urinaria cr-
nica.
2. Emetizante: puede confundirse con la hiperemesis
gravdica al principio de la gestacin.
3. Gravidotxica: acompaada de deshidratacin e
ictericia.
4. Hipertensiva: asociada con infeccin urinaria cr-
nica.
5. Neurolgica: asociada con shock.
DIAGNSTICO
El diagnstico positivo de la infeccin urinaria se
determina a partir de los datos clnicos antes expresa-
dos y, adems, por exmenes complementarios, como
sealamos a continuacin.
El examen de la orina tiene un gran valor diagns-
tico. Cuando encontramos la presencia de piocitos,
leucocitos por encima de 10 a 12 por campo, bacterias
y cilindros leucocitarios, se confirma la existencia de
la infeccin.
El urocultivo permite detectar la existencia de ms
de 100 000 colonias de grmenes/mL de orina fresca,
lo cual ratifica la infeccin. El antibioticograma nos
demuestra la sensibilidad del germen en cuestin. Para
ello se recoge la primera orina de la maana en un
recipiente estril, previo aseo vulvar de la paciente, y
se elimina el primer chorro; debe tomarse de modo
seriado hasta obtener 2 3 muestras en das continuos
o alternos.
El conteo de Addis tiene un valor pronstico. Se con-
sideran cifras normales de hemates de 0 a 1 000 000.
El hemograma con conteo diferencial define si hay
anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviacin a la
izquierda.
El estudio radiogrfico no se hace durante la ges-
tacin. Excepcionalmente, despus de las 30 semanas
de embarazo se pueden buscar cambios pielocaliciales
y posibles malformaciones congnitas. Por ultrasono-
grafa pueden identificarse tambin cambios pielo-
caliciales.
Diagnstico diferencial. Se har con las afec-
ciones siguientes:
1. Hiperemesis gravdica.
2. Apendicitis aguda.
3. Colecistitis aguda.
4. Nefritis intersticial.
5. Papilitis necrosante.
6. Aborto sptico.
7. Embarazo ectpico.
8 Inflamacin plvica aguda.
9. Crisis de anemia por hemates falciformes (sickle-
mia).
TRATAMIENTO
Uno de los aspectos principales que se deben te-
ner en cuenta en la atencin de las pacientes que pre-
sentan infeccin urinaria en el embarazo es la decisin
del ingreso para aplicar un tratamiento controlado. Par-
timos del criterio de que la mortalidad perinatal es ma-
yor en los casos de infeccin urinaria, as como la
incidencia de partos pretrmino, que constituyen hasta
24 %; adems est presente la posibilidad de que se
presenten malformaciones congnitas al principio de
la gestacin, cuando no se trata adecuadamente esta
entidad. Por ello deben ser ingresadas las pacientes en
los casos siguientes:
1. En fase aguda y sntomas persistentes a pesar del
tratamiento.
2. Con sepsis urinaria a repeticin.
3. Con alto riesgo de infeccin urinaria.
El tratamiento integral de la infeccin urinaria du-
rante el embarazo debe contemplar tres aspectos: pro-
filctico, mdico y quirrgico.
Tratamiento profilctico. Deben tomarse las me-
didas siguientes:
1. Erradicar focos spticos.
2. Evitar la constipacin.
3. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos.
4. Evitar o tratar la anemia, segn el caso.
5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre
hasta terminar completamente la miccin.
Tratamiento mdico. Debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
1. La aplicacin de medidas generales como la hi-
dratacin, el uso de los analgsicos y antipir-
ticos, e indicar el reposo.
2. En los casos que no son muy agudos, no se debe
administrar antibiticos hasta tener el resultado de
los urocultivos.
3. No limitar la ingestin de lquidos con el objetivo
de mantener una diuresis de 1 000 mL al da por lo
menos.
4. Se administra un antibitico de acuerdo con el
antibioticograma y debe tenerse en cuenta para su
eleccin que:
a) No sea txico al rin.
b) Se difunda en el parnquima renal.
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c) Se excrete por el rin.
d) Mantenga niveles elevados en la sangre y orina.
5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para
el urocultivo, puede no esperarse el resultado del
antibioticograma para administrar antibitico. Esto
se puede mantener o cambiar de acuerdo con el
resultado clnico y del antibioticograma. Se admi-
nistrar indistintamente cloranfenicol de 1 a 2 g/da,
kanamicina 1 g/da, amikacina 500 mg/da, durante
7 a 10 das.
Las sulfas no deben ser administradas despus de
las 36 semanas, por la posibilidad de producir alte-
raciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y
como consecuencia la hiperbilirrubinemia.
6. Despus del ciclo teraputico con antibiticos se
utilizan quimioteraputicos: nitrofurantona, 1 ta-
bleta cada 4 6 horas, durante 10 das (400 a
600 mg/da); sulfisoxasol 3 4 g/da durante 2 sema-
nas, o mandelamina, 3 4 g/da, durante 2 a 4 se-
manas.
7. Finalmente, deben realizarse urocultivos seriados,
incluso despus del parto.
Tratamiento quirrgico. Se efecta despus del
parto y est encaminado a eliminar las anomalas del
tracto urinario que sean detectadas por los estudios ra-
diogrficos.
SEGUIMIENTO
Es necesario plantear el seguimiento posparto,
teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de
las mujeres que han padecido una infeccin urinaria
durante la gestacin, pueden desarrollar en el puer-
perio una nueva fase de agudizacin de esta enfer-
medad.
Es preciso explicarles que deben mantener trata-
miento mdico despus del parto con quimiotera-
puticos; adems, deben repetirse los urocultivos men-
sualmente hasta tener 3 exmenes negativos, as como
tambin el conteo de Addis.
En aquellas pacientes que han tenido infeccin uri-
naria a repeticin, antecedentes de infeccin urinaria
crnica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al
tratamiento, debe realizarse tambin un urograma des-
cendente 6 semanas despus del parto.
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