B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L 1 8 J U N E 1 9 7 7 1 5 8 5

T o d a y ' s T rea tment

D i s ea s es o f th e U ri na ry S y s tem
M a na gement o f c h ro ni c rena l f a i l u re b y d i a l y s i s a nd tra ns p l a nta ti o n
D B E VA N S
B ri ti s h M ed i c a l J o u rna l , 1 9 7 7 , 1 , 1 5 8 5 - 1 5 8 8
C o ns erv a ti v e trea tment o f p a ti ents w i th p ro gres s i v e rena l
d i s ea s e o f ten mi ni mi s es a nd s o meti mes p o s tp o nes th e o ns et o f
s y mp to ms o f u ra emi a , b u t d ea th w i l l u l ti ma tel y o c c u r u nl es s
l o ng- term trea tment b y d i a l y s i s i s a v a i l a b l e. T h e a nnu a l d ea th
ra te f ro m c h ro ni c rena l d i s ea s es i n E ngl a nd a nd W a l es i s a b o u t
1 2 5 p er mi l l i o n, o f w h i c h ro u gh l y 3 6 p er mi l l i o n f a l l b etw een
th e a ges o f 1 5 a nd 5 5 y ea rs .
O v er th e p a s t d ec a d e d i a l y s i s u ni ts h a v e p ro l i f era ted th ro u gh -
o u t th e w o rl d , a nd a t p res ent th ere a re a t l ea s t 5 0 i n B ri ta i n.
H o s p i ta l - b a s ed h a emo d i a l y s i s a l o ne w o u l d p ro v i d e trea tment
f o r o nl y a f ew d es erv i ng p a ti ents , a f a c t th a t b ec a me o b v i o u s
to s o me nep h ro l o gi s ts i n th e mi d - 1 9 6 0 s . C o ns eq u entl y th e i d ea
o f h o me d i a l y s i s w a s c o nc ei v ed a nd w a s s h o w n to b e s o s u c c es s -
f u l th a t i n B ri ta i n mo s t p a ti ents a re no w trea ted b y s el f - d i a l y s i s
i n th ei r o w n h o mes .
P a ti ents a t th e extremes o f l i f e p o s e ma ny th era p eu ti c p ro b -
l ems th a t rend er d i a l y s i s trea tment d i f f i c u l t. I n y o u ng c h i l d ren
th e ma i n p ro b l ems a re rel a ted to reta rd a ti o n o f gro w th a nd
s exu a l ma tu ra ti o n, w h erea s i n th e el d erl y d egenera ti v e d i s ea s es
w ei gh h ea v i l y a ga i ns t a s u c c es s f u l o u tc o me. D es p i te th es e
p ro b l ems , th e a ge b a rri ers a re b ei ng gra d u a l l y p u s h ed b a c k
a nd p a rti c u l a rl y i n th e c a s e o f c h i l d ren c o nti nu ed res ea rc h
i nto th e meta b o l i c p ro b l ems o f rena l f a i l u re s h o u l d p ro d u c e
i mp ro v ed res u l ts .
T h e p res enc e o f mu l ti s y s tem i nv o l v ement i n w h i c h c h ro ni c
rena l f a i l u re i s b u t o ne f a c et- f o r i ns ta nc e, d i a b etes mel l i tu s ,
s y s temi c l u p u s ery th ema to s u s , etc - u s ed to b e c o ns i d ered a
c o ntra i nd i c a ti o n to l o ng- term trea tment b u t w i th i nc rea s i ng
exp eri enc e s u c h p a ti ents a re no w a d a y s o f ten a c c ep ted f o r
trea tment, w i th enc o u ra gi ng res u l ts .
E mp h a s i s mu s t b e to w a rd s tra ns p l a nta ti o n, f o r no t o nl y i s i t
l es s exp ens i v e th a n d i a l y s i s b u t i t a l s o res u l ts i n a b etter d egree
o f reh a b i l i ta ti o n. T h e c o mp l ete i nterc h a nge o f th e tw o f o rms o f
trea tment s h o u l d b e th e a i m, s o th a t i f tra ns p l a nta ti o n f a i l s th e
p a ti ents a re retu rned h o me w i th mi ni ma l d el a y .
T h e ma na gement o f c h ro ni c rena l f a i l u re s h o u l d b e c o n-
ti nu o u s . S ens i b l e d i et c o ntro l u nd o u b ted l y c o ntri b u tes to th e
c o nti nu ed w el l b ei ng o f ma ny p a ti ents w i th s l o w l y p ro gres s i v e
rena l f a i l u re, b u t i t ma y b e l es s ef f ec ti v e w h en f u nc ti o n d ec l i nes
ra p i d l y . T h i s d ec l i ne ma y b e a f ea tu re o f th e u nd erl y i ng d i s ea s e,
b u t i n ma ny c a s es i t ma y b e d u e to i na d eq u a te c o ntro l o f b l o o d
p res s u re, i nf ec ti o n, a nd el ec tro l y te b a l a nc e o r ev en a s th e res u l t
o f d ru g trea tment- - f o r i ns ta nc e, tetra c y c l i nes .
I d ea l l y , a ny p a ti ent w h o i s no l o nger a b l e to l ea d a no rma l
l i f e b ec a u s e o f " u ra emi c " s y mp to ms s h o u l d b e c o ns i d ered
rea d y f o r d i a l y s i s . B i o c h emi c a l a b no rma l i ti es c o ns i s tent w i th
h i s s y mp to ms u s u a l l y a d d w ei gh t to th i s d ec i s i o n. I n p ra c ti c e,
h o w ev er, th o u gh p rep a ra ti o n f o r d i a l y s i s i s ma d e w h en th e
end o geno u s c rea ti ni ne c l ea ra nc e a p p ro a c h es 5 ml / mi n, b ec a u s e
o f extreme p res s u re f o r d i a l y s i s s p a c es p a ti ents w h o rema i n
rel a ti v el y w el l ma y h a v e to s o l d i er o n b ey o nd th i s s ta ge, o r b e
temp o ra ri l y trea ted b y p eri to nea l d i a l y s i s . C o mp l i c a ti o ns , s u c h
a s u ra emi c p eri c a rd i ti s a nd p eri p h era l neu ro p a th y , a re a b s o l u te
i nd i c a ti o ns f o r s ta rti ng d i a l y s i s a s f u rth er d el a y ma y w el l res u l t
i n a d ea d o r p erma nentl y c ri p p l ed p a ti ent.
L o ng- term d i a l y s i s trea tment w a s ma d e p o s s i b l e b y th e
d ev el o p ment o f th e a rteri o v eno u s s h u nt b y Q u i nto n et a l l i n
1 9 6 0 . T h e mo d i f i ed K i i l a rti f i c i a l k i d ney w a s a d o p ted b y th e
S ea ttl e gro u p b ec a u s e i t h a d th e a d v a nt, ges o f a l o w p ri mi ng
v o l u me a nd l o w i nterna l res i s ta nc e o v er exi s ti ng c o i l d i a l y s ers .
S ev enteen y ea rs l a ter w e a re u s i ng th e s a me b a s i c d i a l y s i s
p ri nc i p l es , th o u gh eq u i p ment h a s b ec o me mo re s o p h i s ti c a ted
a nd s a f er s o th a t p a ti ents ma y b e tra i ned to d i a l y s e th ems el v es
w i th c o nf i d enc e. A rteri o v eno u s s h u nts ma d e o f T ef l o n a nd
S i l a s ti c ru b b er, th o u gh v ery s i mp l e to h a nd l e, u nf o rtu na tel y
h a v e a l i mi ted l i f e s p a n b ec a u s e o f th ei r tend enc y to c l o t a nd
b ec o me i nf ec ted , s o th a t th e a rteri o v eno u s f i s tu l a a s d es c ri b ed
b y B res c i a a nd h i s c o l l ea gu es l i n 1 9 6 6 w a s a w el c o me i nno v a -
ti o n. E xp ertl y c rea ted b y a s u rgeo n, s u c h a f i s tu l a ma y f u nc ti o n
f o r ma ny y ea rs w i th o u t a p p rec i a b l e c o mp l i c a ti o ns . T h e s ta n-
d a rd s h u nt, h o w ev er, i s s ti l l u s ef u l i n trea ti ng c h i l d ren a nd
a d u l ts w h o need p ro mp t h a emo d i a l y s i s , f o r a n a rteri o v eno u s
f i s tu l a i d ea l l y need s to b e l ef t to d ev el o p f o r s ev era l w eek s b ef o re
b ei ng c a nnu l a ted .
H a emo d i a l y s i s
H a emo d i a l y s i s i s a p ro c es s o f s el ec ti v e d i f f u s i o n th ro u gh a n
a rti f i c i a l k i d ney memb ra ne o f to xi c mo l ec u l es f ro m th e b l o o d
to a s p ec i a l l y p rep a red d i a l y s a te s o l u ti o n. T h e c o nc entra ti o ns
o f s o l u tes i n th i s s o l u ti o n a re mu c h th e s a me a s no rma l p l a s ma
w i th th e exc ep ti o n o f a l o w p o ta s s i u m c o nc entra ti o n a nd th e
a b s enc e o f p h o s p h a te i o ns . S p ec i a l l y d es i gned p ro p o rti o na ti ng
ma c h i nes a re no w a v a i l a b l e th a t mi x a c o nc entra ted s o l u ti o n o f
th es e s a l ts w i th s o f tened o r d ei o ni s ed ta p w a ter to p ro d u c e th e
d i a l y s a te s o l u ti o n. T h e c o nc entra ti o n o f p o ta s s i u m i s p u rp o s el y
k ep t l o w , a nd a c eta te i s s u b s ti tu ted f o r b i c a rb o na te s o a s to
a v o i d p rec i p i ta ti o n w i th c a l c i u m a nd ma gnes i u m. T h e res u l ti ng
f l u i d i s w a rmed to b o d y temp era tu re, i d ea l l y d ea era ted , a nd
c h ec k ed f o r c o nd u c ti v i ty b ef o re b ei ng p u mp ed th ro u gh th e
a rti f i c i a l k i d ney . I ns i d e th e a rti f i c i a l k i d ney o r d i a l y s er th e
p a ti ent' s b l o o d i s s ep a ra ted f ro m th e d i a l y s i ng f l u i d b y a th i n
s y nth eti c memb ra ne, w h i c h a l l o w s exc h a nge o f mo l ec u l es
a c ro s s i t. I n th i s w a y to xi c meta b o l i tes f ro m th e b l o o d a re
remo v ed a nd w a s h ed a w a y . A c i d - b a s e b a l a nc e i s c o rrec ted b y
th e p a s s a ge a c ro s s th e memb ra ne i nto th e b l o o d o f b a s i c a ni o ns .
A d d enb ro o k e' s H o s p i ta l , C a mb ri d ge C B 2 2 Q Q
D B E VA N S , M B , F R C P , c o ns u l ta nt nep h ro l o gi s t
B R I T I S H M E D I C A L
J O U R N A L
1 8
J U N E
1 9 7 7 1 5 8 5
1 5 8 6
T h e c o ntro l l ed tra ns memb ra ne p res s u re b etw een b l o o d a nd
d i a l y s a te a l l o w s u l tra f i l tra ti o n o f exc es s w a ter f ro m h y p er-
v o l a emi c p a ti ents .
A new a p p ro a c h i n d i a l y s a te s u p p l y h a s b een d ev el o p ed
rec entl y . A s ma l l v o l u me o f p rep a red d i a l y s a te ( 5 - 5 1 ) i s c o n-
ti nu o u s l y rec i rc u l a ted th ro u gh a s o rb ent c a rtri d ge, w h i c h
c o nta i ns l a y ers o f a c ti v e c h emi c a l s d es i gned to remo v e d i a l y s ed
to xi ns th u s p ro v i d i ng a c o nti nu o u s p u ri f i ed s u p p l y o f d i a l y s a te.
U nf o rtu na tel y th e s y s tem i s exp ens i v e a nd ru nni ng c o s ts a re
h i gh b u t i t h a s th e a d v a nta ges o f p o rta b i l i ty , ec o no my o f w a ter
u s a ge, a nd need s mi ni ma l rea rra ngement o f th e ro o m s h o u l d
i t b e i ns ta l l ed i n th e p a ti ent' s h o me.
D U R A T I O N O F D I A L YS I S
O p i ni o ns v a ry a b o u t th e i d ea l d u ra ti o n o f d i a l y s i s . N ev er-
th el es s , mo s t p eo p l e w o u l d a gree th a t d i a l y s i s s h o u l d b e p er-
f o rmed i n s u c h a w a y a nd a t s u c h a ti me th a t i t w i l l i nterf ere
l ea s t w i th a p a ti ent' s l i f e a nd th a t i t s h o u l d b e s u f f i c i entl y
ef f ec ti v e to ma i nta i n go o d h ea l th , a go o d h a ema to c ri t, a nd
p rev ent l o ng- term c o mp l i c a ti o ns s u c h a s p eri p h era l neu ro p a th y
a nd rena l b o ne d i s ea s e. F req u ent s h o rt d i a l y s i s - f o r exa mp l e,
th ree h o u rs d a i l y - w o u l d k eep th e c o nc entra ti o n o f s ma l l
mo l ec u l a r w ei gh t to xi ns u nd er go o d c o ntro l b u t th o s e w h o
b el i ev e i n th e to xi c i ty o f mi d d l e mo l ec u l a r w ei gh t s u b s ta nc es ,
w h i c h a re d i a l y s ed o nl y s l o w l y , a d v o c a te l o nger a nd l es s f req u ent
d i a l y s es . A s a c o mp ro mi s e mo s t p eo p l e p ra c ti c e a regi men o f
s i x to ei gh t h o u r d i a l y s es ev ery o th er ni gh t o r th ree ti mes
w eek l y a nd l o ng- term s tu d i es h a v e s h o w n th a t th i s i s a d eq u a te.
C H O I C E O F D I A L YS E R
T h e i d ea l d i a l y s er s h o u l d h a v e a l o w p ri mi ng v o l u me, a l o w
i nterna l res i s ta nc e, go o d c l ea ra nc e v a l u es f o r s ma l l a nd mi d d l e
mo l ec u l es , go o d u l tra f i l tra ti o n a nd w a s h b a c k c h a ra c teri s ti c s ,
l o w b l o o d l ea k ra te, a nd a l o w c o s t. I f i t i s d i s p o s a b l e, a l l th e
b etter.
M a ny go o d mo d el s a re no w a v a i l a b l e, d es i gned o n a c o i l
p ri nc i p l e, p a ra l l el p l a tes , o r ma d e o f h o l l o w c a p i l l a ry f i b res .
T h e h i gh c o s t o f th es e d i s p o s a b l e k i d ney s p rec l u d es th ei r
u ni v ers a l u s e, s o th a t, a t l ea s t i n B ri ta i n, ma ny u ni ts s ti l l u s e
th e M el tec M u l ti p o i nt d i a l y s er, th e d i s a d v a nta ges o f w h i c h a re
o nl y th ei r s i z e a nd th e need to s tri p a nd reb u i l d th em a t i nterv a l s .
GE N E R A L M A N A GE M E N T
D i eta ry res tri c ti o ns s h o u l d b e l i f ted a s s o o n a s a p a ti ent i s
es ta b l i s h ed o n d i a l y s i s . A no rma l p ro tei n i nta k e i s a l l o w ed to
o f f s et a mi no - a c i d l o s s es b y d i a l y s i s a nd ma i nta i n p o s i ti v e
ni tro gen b a l a nc e. C a l o ri e i nta k e s h o u l d b e a d eq u a te s o a s to
ma k e th e mo s t ef f i c i ent u s e o f p ro tei n, b u t o v erenth u s i a s ti c
c a rb o h y d ra te a nd l i p i d i nta k e w i l l i nd u c e h y p erl i p o p ro tei n-
a emi a s . E l ec tro l y te a nd f l u i d a l l o w a nc es mu s t b e j u d ged 6 n
c ru d e b a l a nc e s tu d i es c o u p l ed w i th a th o ro u gh c l i ni c a l a s s es s -
ment- f o r exa mp l e, a h y p ertens i v e p a ti ent w i th ev i d enc e o f
f l u i d retenti o n w i l l need a l o w s o d i u m i nta k e, a nd f l u i d a l l o w a nc e
s h o u l d b e j u d ged o n h i s to ta l o u tp u t. S o me p o ta s s i u m res tri c ti o n
i s u s u a l l y nec es s a ry . F o l i c a c i d a nd v i ta mi n B s u p p l ements a re
need ed to rep l a c e d i a l y s i s l o s s es . P h o s p h a te res tri c ti o n i s
nec es s a ry a nd i s a s a f er meth o d o f c o ntro l l i ng p l a s ma p h o s p h a te
th a n u s i ng a l u mi ni u m h y d ro xi d e, b u t th e l a tter ma y b e need ed
i ntermi ttentl y . T o rep l a c e b l o o d l o s s es a to ta l o f 2 g o f i ro n a re
gi v en o v er th e c o u rs e o f a y ea r. B l o o d tra ns f u s i o ns a re ra rel y
nec es s a ry o n d i a l y s i s a nd th en o nl y to rep l a c e l o s s es d u e to
b l eed i ng.
P eri o d i c mo ni to ri ng o f p l a s ma u rea , el ec tro l y tes , c rea ti ni ne,
c a l c i u m, p h o s p h a te, a l k a l i ne p h o s p h a ta s e, a nd p ro tei ns c o n-
c entra ti o ns w i l l p ro v i d e a rea s o na b l e i d ea a s to th e p a ti ent' s
B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L 1 8 J U N E 1 9 7 7
meta b o l i c s ta te a nd th e q u a l i ty o f d i a l y s i s . O nc e a p a ti ent i s
s ta b i l i s ed exc es s i v e i nv es ti ga ti o ns o f th i s s o rt s h o u l d b e d i s -
c o u ra ged i n o rd er to c o ns erv e b l o o d .
C O M P L I C A T I O N S O F D I A L YS I S
T h e c l i ni c a l c o u rs e o f l o ng- term d i a l y s i s p a ti ents i s u s u a l l y
rea s o na b l y s mo o th . N ev erth el es s , p ro b l ems a ri s e f ro m ti me to
ti me.
D i a l y s i s d i s eq u i l i b ri u m ma y o c c u r f ro m o v er- ef f i c i ent trea t-
ment w h en a v ery u ra emi c p a ti ent i s f i rs t i ntro d u c ed to d i a l y s i s .
T rea ti ng p a ti ents ea rl i er a nd c a ref u l l o w eri ng o f u ra emi c to xi n
l ev el s b y a s eri es o f s h o rt d i a l y s es o r b y p eri to nea l d i a l y s i s
w i l l a v o i d th i s .
P eri p h era l neu ro p a th y ma y res u l t f ro m i nef f i c i ent o r i n-
a d eq u a te d i a l y s i s , b u t th i s c a n o f ten b e h a l ted o r ev en i mp ro v ed
b y i nc rea s i ng th e f req u enc y o f d i a l y s i s . R ena l o s teo d y s tro p h y
s o meti mes w o rs ens a nd ma y ev en d ev el o p d u ri ng d i a l y s i s .
T h e u s e o f v i ta mi n D a na l o gu es a re no w a v a i l a b l e a nd ma y
i mp ro v e d i eta ry c a l c i u m a b s o rp ti o n a nd b o ne mi nera l i s a ti o n,
b u t c a ref u l c o ntro l o f p l a s ma p h o s p h a te i s nec es s a ry to p rev ent
meta s ta ti c c a l c i f i c a ti o n.
D i a l y s i s o s teo ma l a c i a h a s b een d es c ri b ed i n h y p o p h o s -
p h a ta emi c p a ti ents , a nd s o me u ni ts h a v e o b s erv ed a p ro gres s i v e
d ementi a i n s o me o f th ei r p a ti ents . B o th th es e c o mp l i c a ti o ns
ma y b e rel a ted to a l u mi ni u m h y d ro xi d e trea tment.
D i a l y s i s a l o ne c o ntro l s mo s t c a s es o f h y p ertens i o n, b u t s o me
p a ti ents ma y need a d d i ti o na l h y p o tens i v e a gents . D es p i te
a d eq u a te d i a l y s i s a b o u t 5 0 / ' , , o f a l l p a ti ents h a v e s ev ere u nc o n-
tro l l a b l e h y p ertens i o n o w i ng to h i gh p l a s ma reni n a c ti v i ty
a nd ma y need b i l a tera l nep h rec to my .
S ep ti c a emi a ma y res u l t f ro m i nf ec ti o n i ntro d u c ed d u ri ng
c a nnu l a ti o n o f a rteri o v eno u s f i s tu l a e o r f ro m i nf ec ted s h u nts .
P ro mp t trea tment w i th a p p ro p ri a te a nti b i o ti c s i s nec es s a ry ,
a nd rev i s i o n o f th e f i s tu l a e o r s h u nts ma y a l s o b e need ed .
I n a rea s w i th h a rd w a ter, f a i l u re to s o f ten th e w a ter s u p p l y
to th e d i a l y s er w i l l res u l t i n a c u te h y p erc a l c a emi a a nd h y p er-
ma gnes a emi a , c a u s i ng a c u te h y p ertens i o n, ta c h y c a rd i a , v a s o -
d i l a ta ti o n, h ea d a c h es , a nd v o mi ti ng. I n s o me c a s es th e p l a s ma
a my l a s e c o nc entra ti o n ma y b e i nc rea s ed a s a res u l t o f th e
h y p erc a l c a emi a .
A i r emb o l u s d u e to i na d v ertent entry o f a i r i nto th e extra -
c o rp o rea l b l o o d c i rc u i t h a s l ed to d ea th s b u t w i th mo d ern
eq u i p ment th i s c o mp l i c a ti o n i s ra re. I n s u c h a n emergenc y ,
i mmed i a te l o w eri ng o f th e h ea d o f th e b ed , tu rni ng th e p a ti ent
to th e l ef t l a tera l p o s i ti o n, a nd a d mi ni s teri ng o xy gen ma y b e
l i f e s a v i ng.
H y p o tens i o n d u e to o v er- u l tra f i l tra ti o n ma y b e c o rrec ted
b y f l u i d rep l a c ement. P a ti ents w i th u ra emi c p eri c a rd i ti s s h o u l d
b e regi o na l l y h ep a ri ni s ed to p ro tec t th em a ga i ns t h a emo rrh a gi c
ef f u s i o n w i th th e ri s k o f ta mp o na d e. F eb ri l e rea c ti o ns o n
d i a l y s i s a re u np l ea s a nt. U s u a l l y no b a c teri a l i nf ec ti o n i n s h u nts
o r b l o o d s trea m c a n b e f o u nd a nd c o ns eq u entl y th ey a re a t-
tri b u ted to p y ro gens . C erta i nl y , o rga ni s ms ma y s o meti mes b e
i s o l a ted f ro m w a ter s u p p l i es , a nd p o s s i b l y th ei r exo to xi ns
ma y b e res p o ns i b l e. R egu l a r c o mp l ete s teri l i s a ti o n o f th e
d i a l y s a te a nd w a ter c i rc u i ts u s u a l l y el i mi na tes th i s p ro b l em.
S eru m h ep a ti ti s i s a p o tenti a l h a z a rd i n a ny d i a l y s i s u ni t
b u t c a ref u l s c reeni ng, l i mi ta ti o n o f mo v ement b etw een u ni ts ,
s c reeni ng o f es s enti a l b l o o d tra ns f u s i o ns , a nd i s o l a ti o n o f
c a rri ers h a s red u c ed th e i nc i d enc e a l mo s t to ni l .
R ena l tra ns p l a nta ti o n
R ena l tra ns p l a nta ti o n i s no l o nger rega rd ed a s exp eri menta l
a nd w h en p erf o rmed i n c l o s e c o nj u nc ti o n w i th
h a emo d i a l y s i s
u ni ts i t w i l l p ro v i d e s a ti s f a c to ry trea tment. A s u c c es s f u l gra f t
w i l l res to re p a ti ents v i rtu a l l y to no rma l h ea l th , b u t u nf o rtu na tel y
o nl y a b o u t h a l f o f a l l c a d a v er k i d ney s a re c a p a b l e o f th i s . T h e
B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L 1 8 J U N E 1 9 7 7
s u c c es s ra te i n w el l - ma tc h ed rel a ted l i v i ng gra f ts i s c o ns i d era b l y
s u p eri o r to c a d a v er gra f ts ( 8 0 " , , f i v e- y ea r- gra f t s u rv i v a l ) .
U nf o rtu na tel y , i n B ri ta i n rel a ti v es ra rel y o f f er to d o na te k i d ney s ,
s o th a t o ne d ep end s a l mo s t enti rel y u p o n c a d a v ers .
W el l - d i a l y s ed p a ti ents w i th s ta nd tra ns p l a nt s u rgery s a ti s -
f a c to ri l y , a nd w i th go o d a na es th eti c a d mi ni s tra ti o n a nd c a ref u l
f l u i d a nd el ec tro l y te c o ntro l mo rta l i ty i s l o w . I t i s d ep res s i ng
th a t a f ter mo re th a n 1 0 y ea rs ' exp eri enc e,
3 0 - 4 0 % ( )
o f a l l gra f ts
a re s ti l l l o s t d u ri ng th e f i rs t s i x p o s to p era ti v e w eek s f ro m i rrev -
ers i b l e rej ec ti o n, i nf ec ti o n, o r tec h ni c a l p ro b l ems .
T I S S U E M A T C H I N G
I n ti s s u e ma tc h i ng A B O c o mp a ti b i l i ty i s a l w a y s o b s erv ed .
H L A ty p i ng o f rec i p i ents ma y b e p erf o rmed p ro s p ec ti v el y ,
b u t d o no rs h a v e to b e ty p ed j u s t b ef o re tra ns p l a nta ti o n. D i rec t
c ro s s ma tc h i ng o f d o no r c el l s a nd rec i p i ent s eru m i s u s u a l l y
p erf o rmed to d etec t c y to to xi c a nti b o d i es a nd to a v o i d s ec o nd - s et
rej ec ti o n. T h o u gh th e v a l u e o f H L A ma tc h i ng i s no t a l to geth er
c l ea r i n p ri ma ry rena l tra ns p l a nts , a n a ttemp t s h o u l d a l w a y s
b e ma d e to s el ec t th e c l o s es t ma tc h i ng p a i rs f o r i f rej ec ti o n d o es
o c c u r th e ra nge o f a nti b o d i es i nd u c ed w i l l b e c o nf i ned to a s
f ew s p ec i f i c i ti es a s p o s s i b l e. W h en p a ti ents a re s el ec ted f o r
s ec o nd gra f ts p rev i o u s a nti geni c i nc o mp a ti b i l i ti es w i l l h a v e
to b e a v o i d ed a nd c l o s er ma tc h i ng w i l l b e nec es s a ry .
P R E O P E R A T I VE M A N A GE M E N T
C a ref u l p rep a ra ti o n o f p a ti ents f o r tra ns p l a nta ti o n s u rgery
i s es s enti a l to mi ni mi s e p o s to p era ti v e ri s k s .
( 1 ) I nf ec ti o n s h o u l d b e el i mi na ted s o f a r a s p o s s i b l e. P a rti c -
u l a r c a re o f th e s k i n, teeth , a nd u p p er res p i ra to ry a nd u ri na ry
tra c ts s h o u l d b e ta k en. P a ti ents w i th c h ro ni c i nf ec ti o n s u c h a s
b ro nc h i ec ta s i s o r tu b erc u l o s i s ma y c a u s e c o ns i d era b l e p ro b l ems
i n th e f a c e o f i mmu no s u p p res s i v e trea tment a nd a re b es t ex-
c l u d ed f ro m tra ns p l a nta ti o n.
( 2 ) B a ri u m mea l a nd enema exa mi na ti o ns s h o u l d b e p er-
f o rmed to d etec t p ep ti c u l c ers o r d i v erti c u l a r d i s ea s e. A p enta -
ga s tri n tes t ma y b e a n a d d i ti o na l i nv es ti ga ti o n w o rth d o i ng.
( 3 ) S k el eta l s u rv ey s a nd s tu d i es o f c a l c i u m meta b o l i s m
s h o u l d b e d o ne to a s s es s th e p a ra th y ro i d s ta te.
( 4 ) C a ref u l c o ntro l o f h y p ertens i o n i s es s enti a l .
( 5 ) I nv es ti ga ti o n o f th e l o w er u ri na ry tra c t s h o u l d b e p er-
f o rmed to a s s es s b l a d d er nec k f u nc ti o n a nd to d etec t u reteri c
ref l u x.
( 6 ) C erv i c a l s mea rs s h o u l d b e exa mi ned .
A p p ro p ri a te s u rgi c a l c o rrec ti o n o f ga s tro i ntes ti na l tra c t
a b no rma l i ti es , th e remo v a l o f i nf ec ted , ref l u xi ng k i d ney s a nd
u reters , a nd gy na ec o l o gi c a l p ro b l ems s h o u l d b e d ea l t w i th b ef o re
tra ns p l a nta ti o n.
C A D A VE R D O N O R S
T h e i d ea l k i d ney d o no r s h o u l d h a v e a no rma l b l o o d p res s u re
a nd rena l f u nc ti o n b ef o re d ea th , b e a ged f ro m 1 0 to 5 0 y ea rs , a nd
s h o u l d no t h a v e s u f f ered a l o ng p eri o d o f p remo rtem h y p o -
tens i o n. E v i d enc e o f l o c a l i s ed o r genera l i s ed a ntemo rtem i n-
f ec ti o n s h o u l d b e rega rd ed s u s p i c i o u s l y a nd trea ted energeti c a l l y
i f ti me a l l o w s . M a ny d o no rs res u l t f ro m ro a d tra f f i c a c c i d ents
a nd ti me f o r a s s es s ment o f f u nc ti o n i s no t u s u a l l y a v a i l a b l e s o
th a t mu c h w i l l h a v e to d ep end o n th e a p p ea ra nc es o f th e k i d ney s
o n remo v a l a nd th ei r p erf u s i o n c h a ra c teri s ti c s a s s es s ed b y th e
s u rgeo n. P a ti ents d y i ng o f c ereb ro v a s c u l a r a c c i d ents o r c ereb ra l
tu mo u rs ma y o f ten b e s u i ta b l e d o no rs , b u t th o s e w i th extra -
c ra ni a l tu mo u rs s h o u l d nev er b e c o ns i d ered . E v i d enc e o f
p re- exi s ti ng rena l d i s ea s e s h o u l d na tu ra l l y exc l u d e th e p o tenti a l
d o no r.
T h e ti me f ro m c i rc u l a to ry a rres t to remo v a l a nd p erf u s i o n o f
th e k i d ney s s h o u l d b e a s s h o rt a s p o s s i b l e a nd c erta i nl y no t
l o nger th a n o ne h o u r. P ermi s s i o n f o r k i d ney remo v a l f ro m next
o f k i n o r c o ro ner, o r b o th , i s es s enti a l , a nd th i s ma y ta k e c o n-
s i d era b l e ti me i n u nexp ec ted d ea th . M a ny s u i ta b l e o rga ns a re
i nev i ta b l y l o s t b ec a u s e p ermi s s i o n i s u no b ta i na b l e i n th i s l i mi ted
ti me. C o l d p erf u s i o n w i l l reta rd meta b o l i c d eteri o ra ti o n o f
th e o rga ns s o th a t ti me i s a v a i l a b l e to p rep a re s u i ta b l e rec i p i ents
o nc e th e k i d ney s h a v e b een c o o l ed .
I f l i v i ng rel a ted d o no rs a re c o ns i d ered no rma l , rena l f u nc ti o n,
b l o o d p res s u re, i ntra v eno u s u ro gra p h y , a nd rena l a rteri o gra ms
a re ma nd a to ry . H L A i d enti ty a nd a nega ti v e mi xed l y mp h o c y te
rea c ti o n a re d es i ra b l e f o r th e b es t res u l ts .
T H E O P E R A T I O N
T h e a c tu a l tra ns p l a nt o p era ti o n i s no w a rel a ti v el y ro u ti ne
p ro c ed u re, th e k i d ney b ei ng p l a c ed extra p eri to nea l l y i n o ne
o r o th er i l i a c f o s s a . T h e v a s c u l a r c o nnec ti o ns a re ma d e b etw een
th e rena l v es s el s a nd th e i l i a c v es s el s a nd th e u reter i mp l a nted
i nto th e b l a d d er th ro u gh a s u b mu c o s a l tu nnel .
I M M U N O S U P P R E S S I VE T R E A T M E N T
C o rti c o s tero i d s a nd a z a th i o p ri ne a re u s u a l l y s ta rted a t th e
ti me o f o p era ti o n. D o s e regi mens v a ry b u t mo d era tel y l a rge
d o s es o f s tero i d s a re u s u a l l y gi v en i ni ti a l l y ( 1 0 0 - 2 0 0 mg p red ni -
s o ne) a nd a re gra d u a l l y red u c ed to a ma i ntena nc e d o s e o f
1 0 - 2 0 mg p er d a y . A z a th i o p ri ne i s gi v en i n th e h i gh es t p o s s i b l e
d o s e to l era ted b y th e i nd i v i d u a l a s j u d ged b y th e l eu c o c y te
a nd p l a tel et c o u nts . D o s es a re c u rta i l ed w h en rena l f u nc ti o n
i s p o o r. A nti l y mp h o c y te gl o b u l i n i s u s ed b y s o me d ep a rtments .
R ej ec ti o n ep i s o d es a re trea ted b y i nc rea s i ng th e s tero i d d o s e
temp o ra ri l y w i th o r w i th o u t th e a d d i ti o n o f a c ti no my c i n D ,
c y c l o p h o s p h a mi d e, a nd s o meti mes l o c a l i rra d i a ti o n.
C O M P L I C A T I O N S
T h e c o mp l i c a ti o ns o f tra ns p l a nta ti o n a re rel a ted to f o u r ma i n
f a c to rs : ( a ) th e q u a l i ty o f th e d o no r k i d ney s , ( b ) tec h ni c a l
p ro b l ems a t o p era ti o n, ( c ) gra f t rej ec ti o n a nd ( d ) i mmu no s u p -
p res s i v e d ru gs .
I n th e ea rl y p o s to p era ti v e p eri o d a d egree o f i s c h a emi c
rena l f a i l u re i s no t u nc o mmo n. D i u res i s f o l l o w s w i th i n o ne to
th ree w eek s u nl es s o th er c o mp l i c a ti o ns s u p erv ene. A c u te
rej ec ti o n, u nf o rtu na tel y , o f ten o c c u rs d u ri ng th i s o l i gu ri c
p eri o d a nd ma y b e d i f f i c u l t to d i a gno s e w i th c erta i nty . O th er
c o mp l i c a ti o ns s u c h a s u reteri c o b s tru c ti o n o r l ea k a ge a nd
v a s c u l a r th ro mb o s i s ma y b e ma s k ed a nd s h o u l d a l w a y s b e
rememb ered . D i a l y s i s trea tment w i th regi o na l h ep a ri ni s a ti o n
mu s t b e c o nti nu ed d u ri ng th i s p eri o d a nd c o ns ti tu tes a f u rth er
p o tenti a l h a z a rd . W h en i mmed i a te d i u res i s o c c u rs , c o mp l i c a -
ti o ns a re mo re ea s i l y d i a gno s ed , f o r a ny d eteri o ra ti o n i n u ri na ry
o u tp u t a nd rena l f u nc ti o n c a n b e i mmed i a tel y i nv es ti ga ted .
W e h a v e f o u nd p erc u ta neo u s need l e b i o p s y to b e a rel a ti v el y
s a f e a nd rel i a b l e i nv es ti ga ti o n i n c a s es o f s u s p ec ted rej ec ti o n. 3
T h e h i s to l o gi c a l c h a nges o f a c u te rej ec ti o n a re w el l k no w n a nd
i nc l u d e: ( a ) mo no nu c l ea r c el l i nf i l tra ti o n, ( b ) i nters ti ti a l h a em-
o rrh a ge, ( c ) a rteri a l a nd a rteri o l a r nec ro s i s , a nd ( d ) gl o meru l a r
th ro mb o s i s a nd nec ro s i s .
W h en th e i mmu no l o gi c a l rea c ti o n i s a ggres s i v e a nd s ev ere
v a s c u l a r c h a nges a re s een, th ere i s l i ttl e h o p e o f s u c c es s w i th
p res ent a nti rej ec ti o n trea tment, s o th a t th e gra f t s h o u l d b e
remo v ed a nd th e p a ti ent re- es ta b l i s h ed o n d i a l y s i s .
R ep ea ted h i gh d o s es o f i mmu no s u p p res s i v e d ru gs ma y l ea d
to d a ngero u s c o mp l i c a ti o ns . T h es e a re p ri nc i p a l l y i nf ec ti v e
i n na tu re a nd ma y b e d u e to b a c teri a l , f u nga l , v i ra l , o r p ro to z o a l
o rga ni s ms , o f ten c o mp l i c a ted b y b o ne ma rro w d ep res s i o n.
T rea tment i s d i f f i c u l t f o r s p ec i f i c c h emo th era p eu ti c a gents s u c h
1 5 8 7
1 5 8 8 B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L 1 8 J U N E 1 9 7 7
a s a mp h o terec i n B a nd p enta mi d i ne c a n b e to xi c . I mmu no -
s u p p res s i v e d ru gs ma y h a v e to b e w i th d ra w n.
Ga s tro i ntes ti na l c o mp l i c a ti o ns ma y b e extremel y s eri o u s
b ec a u s e o f exs a ngu i na ti o n a nd i nf ec ti o n, a nd need p ro mp t
s u rgi c a l i nterv enti o n. U reteri c o b s tru c ti o n o r l ea k a ge a l s o
d ema nd p ro mp t a nd exp ert s u rgi c a l c o rrec ti o n. L o c a l i s ed o r
s y s temi c i nf ec ti o ns s o meti mes l ea d to ru p tu re o f th e v a s c u l a r
a na s to mo s i s w i th c o ns eq u ent l o s s o f th e gra f t.
F u rth er, th o u gh l es s d ra ma ti c , c o mp l i c a ti o ns o f trea tment
i nc l u d e C u s h i ngo i d f ea tu res , h i rs u ti s m, d i a b etes mel l i tu s ,
ery th ra emi a , p el v i c l y mp h o c o el es , a nd s tero i d p s y c h o s i s .
L a ter c o mp l i c a ti o ns d ev el o p s ev era l mo nth s o r y ea rs a f ter
s u c c es s f u l gra f ti ng a nd i nc l u d e a l o p ec i a , th i nni ng o f th e s k i n,
rec u rrent i nf ec ti o ns , my o p a th i es , h y p erl i p i d a emi a , o s teo p o ro s i s ,
a v a s c u l a r nec ro s i s o f w ei gh t- b ea ri ng j o i nts , c a ta ra c ts , gl a u c o ma ,
a nd neo p l a s ti c d i s ea s es .
D es p i te th es e ma ny c o mp l i c a ti o ns , a c o ns i d era b l e nu mb er o f
p a ti ents b enef i t f ro m s u c c es s f u l rena l tra ns p l a nta ti o n. A l th o u gh
4 0 - 5 0 " O o f k i d ney tra ns p l a nts f a i l d u ri ng th e f i rs t s i x mo nth s ,
th e ra te o f l o s s o f f u nc ti o n a f ter th e end o f th e f i rs t y ea r i s
s l o w , a nd i n o u r s eri es 2 0 - 2 5 0 O a re s ti l l f u nc ti o ni ng a t 1 0 y ea rs .
T h ree o f o u r w o men p a ti ents h a v e h a d no rma l b a b i es s i nc e
tra ns p l a nta ti o n a nd s i x o f th e men h a v e s u c c es s f u l l y f a th ered
no rma l c h i l d ren. A s th e c o mb i na ti o n o f d i a l y s i s a nd tra ns p l a nt
trea tment h a s i mp ro v ed o v er th e y ea rs , s o h a s th e s u rv i v a l o f
p a ti ents . T h e l o ng- term l i f e exp ec ta nc y f ro m c o mb i ned trea t-
ment o f p a ti ents w i th c h ro ni c rena l f a i l u re i s c u rrentl y a b o v e
7 0 0 , , .
T o trea t mo re p a ti ents ec o no mi c a l l y i n th e f u tu re, h o me
d i a l y s i s a nd tra ns p l a nta ti o n u ni ts mu s t c o nti nu e w o rk i ng
c l o s el y to geth er w i th a grea ter emp h a s i s o n tra ns p l a nta ti o n.
M o re d o no r k i d ney s b o th f ro m l i v i ng rel a ti v es a nd c a d a v ers a re
d es p era tel y need ed . A c h a nge i n th e l a w rega rd i ng c a d a v er
d o na ti o n ma y w el l h el p to s o l v e th e p ro b l em o f d o no r s h o rta ge.
I mmu no s u p p res s i v e trea tment h a s no t i mp ro v ed f o r o v er 1 0
y ea rs , f u rth ermo re o ne mu s t s tri v e to i mp ro v e i mmu no l o gi c a l
meth o d s o f s el ec ti o n s i nc e H L A ma tc h i ng a s s u c h h a s no t c o n-
tri b u ted a s mu c h to gra f t a c c ep ta nc e a s w a s o ri gi na l l y h o p ed .
M u l ti c entre s h a ri ng o f k i d ney s a s p ra c ti c ed b y th e N a ti o na l O rga n
M a tc h i ng a nd D i s tri b u ti o n S erv i c e, E u ro tra ns p l a nt, etc , th eo ret-
i c a l l y s h o u l d h el p to ens u re b etter H L A ma tc h i ng, b u t th i s h a s to
b e w ei gh ed c a ref u l l y a ga i ns t th e p o s s i b l e d i s a d v a nta ges o f
i nc rea s i ng i s c h a emi c ti me i nterv a l s .
R ef erenc es
' Q u i nto n, W , D i l l a rd , D , a nd S c ri b ner, B H , T ra ns a c ti o ns . A meri c a n
S o c i ety f o r A rti f i c i a l I nterna l O rga ns , 1 9 6 0 , 6 , 1 0 4 .
2
B res c i a , M J , et a l , N ew E ngl a nd J 7 o u rna l o f M ed i c i ne, 1 9 6 6 , 2 7 5 , 1 0 8 9 .
3
H erb erts o n, B M , et a l , 1 9 7 7 . I n p res s .
C l i ni c s i n Genera l P ra c ti c e
A c a s e f o r th e gy na ec o l o gi s t?
K G D I C K I N S O N , R M A D A M
B ri ti s h M ed i c a l J o u rna l , 1 9 7 7 , 1 , 1 5 8 8 - 1 5 9 0
T h e tra i nee' s p ro b l em
T h e p a ti ent i s 3 1 a nd h a s tw o c h i l d ren a ged 9 a nd 7 . S h e w a s
s teri l i s ed a f ter th e b i rth o f th e s ec o nd c h i l d a nd h a s no regrets
a b o u t th i s . H er h u s b a nd i s a f o rema n j o i ner a nd s o f a r a s w e
k no w th ere a re no ma teri a l f a mi l y p ro b l ems .
T h e p ro b l em i s o f d ec i d i ng ma na gement o f a th ree- y ea r
h i s to ry o f l o w b i l a tera l a b d o mi na l p a i n th a t h a s o c c u red a l mo s t
ev ery d a y f o r p eri o d s o f s o meti mes s ev era l h o u rs a t a ti me.
T h e p a i n i s c o ns ta nt, ea s ed b y p a ra c eta mo l , a nd no t a p p a rentl y
rel a ted to a ny s p ec i f i c ev ent. I t ra rel y b u t o c c a s i o na l l y o c c u rs
th ro u gh th e ni gh t a nd w h en i t d o es i t p rev ents s l eep . T h e
p a ti ent h a s b een i nv es ti ga ted a l rea d y a t th e s u rgi c a l o u tp a ti ent
d ep a rtment, w h ere th e o nl y a b no rma l i ty no ted w a s a n enl a rged
u teru s o n u l tra s o u nd exa mi na ti o n. T h e s u rgeo n rec o mmend ed
h er ref erra l to a gy na ec o l o gi s t s i x mo nth s a go b u t th e p a ti ent
U ni v ers i ty H ea l th S erv i c e, U ni v ers i ty o f B i rmi ngh a m, B i rmi ngh a m
B 1 5 2 S E
K G D I C K I N S O N , M B , F R C GP , u ni v ers i ty med i c a l o f f i c er
T a u nto n a nd S o mers et H o s p i ta l , T a u nto n, S o mers et T A I 5 D A
R M A D A M , M B , F R C O G, c o ns u l ta nt o b s tetri c i a n a nd gy na ec o l o gi s t
d i d no t c o me to s ee u s o v er th e s u mmer w h en h er c h i l d ren
w ere a t h o me.
S h e i s b a c k w a nti ng h el p . S h e h a s h ea v y b u t regu l a r p eri o d s
a nd a p eri o d i c o f f ens i v e v a gi na l d i s c h a rge. ( Va gi na l s w a b grew
a no rma l v a gi na l f l o ra w i th s o me c o l i f o rms p res ent. ) S h e i s
" a l l ergi c " to p eni c i l l i n, a nd a w eek ' s trea tment w i th c o -
tri mo xa z o l e h a s s u c c eed ed o nl y i n a d d i ng na u s ea to h er o th er
s y mp to ms . S h e i s genu i nel y tend er i n b o th i l i a c f o s s a e.
L a s t w eek s h e l o o k ed a nd a d mi tted to b ei ng d ep res s ed .
S h e s a y s s h e i s d ep res s ed b ec a u s e o f th e p a i n a nd no t th e o th er
w a y ro u nd . I f eel i nc l i ned to b el i ev e h er a nd no t s ta rt p s y c h o -
tro p i c d ru gs - w h i c h c o u l d ea s i l y b ec o me l o ng- term trea tment-
b u t eq u a l l y f eel ref erra l to a gy na ec o l o gi s t i s p a s s i ng th e b u c k .
I d o n' t rea l l y s ee w h a t h e c o u l d d o a s th e s y mp to ms d o no t
rea l l y s u gges t gy na ec o l o gi c a l d i s ea s e to me. H o w mu c h s h o u l d
I b e i nf l u enc ed b y th e u l tra s o u nd f i nd i ngs ( w h i c h d o n' t s eem
ref l ec ted b y mu c h a b no rma l i ty o n c l i ni c a l exa mi na ti o n) a nd
s u rgi c a l a d v i c e ( w h i c h a p p ea rs to ref l ec t l a c k o f a ny th i ng b etter
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Genera l p ra c ti ti o ner' s c o mments
S o me p a ti ents a nd th ei r p ro b l ems f i l l me w i th a nxi ety ev en
w h en th ey a re no t i n my c a re. S u c h a c a s e h a s j u s t b een
d es c ri b ed . T h ere i s a f eel i ng o f d es p a i r i n th e d o c to r a nd
d es p o nd enc y i n th e p a ti ent, w i th a p a ttern o f c h ro ni c i ty th a t
f o rb o d es i l l f o r th e f u tu re. I w o nd er i f th i s i s th e ty p e o f c a s e