alergias

Rote de Inmunologia
Medicina II
2013
GENERALIDADES
Enfermedad inflamatoria cronica compleja
(hipersensibilidad)

Afecta a ambos sexos y a todos los grupos
etareos

Afecta a diferentes organos de choque

Se desencadena por estimulos inocuos e
inofensivos (proteinas)

Predisposicion genetica (atopia)


EPIDEMIOLOGIA
Incremento exponencial de enfermedades
alergicas

20% de la poblacion mundial presenta
algun tipo de enfermedad mediada por IgE,
5 a 15% de poblacion infantil afectada

Latinoamerica
17% asma
16,2% rinitis alergica
7,2% dermatitis atopica



GENETICA DE LA ALERGIA
Cromosoma 5
Citocinas
Receptor 2 adrenergico
Cromosoma 6
HLA
FNT y
Cromosoma 11
Cromosoma 12
Cromosoma 16
MEDIO AMBIENTE Y ALERGIA
Cambio climtico, calentamiento global

Dioxido de carbono:
minima concentracin, mximo dano

Urbes: ozono y polucin

Simbiosis alergizante: polen/polucion


FACTORES AMBIENTALES
Y GENETICA
Factores geneticos
Interacciones genicas
Epigenetica
Factores ambientales
Infecciones
Flora intestinal
Endotoxinas
Animales domesticos
Dieta
Tabaco y contaminacion ambiental




CALIDAD DE VIDA
Funcion fisica y emocional

Estado psicologico

Interaccion social

Sensacion somatica




ABORDAJE DEL PACIENTE
ALERGICO
La enfermedad alrgica es una entidad
multisistemica, por lo que se debe hacer una
amplia exploracion, tanto en la anamnesis
como en el examen fisico en busca de varios
organos de choque

Las pruebas de laboratorio aportan orientacion
diagnostica y permiten el seguimiento objetivo
de la evolucion del paciente
ABORDAJE DEL PACIENTE
ALERGICO
Individualizado
componente genetico
estilo de vida

Integral
Agente
Hospedero
Medio ambiente

Multisistemico
Enfermedad inflamatoria sistemica cronica







FACTORES DE RIESGO
Factores del Hospedero

Geneticos
Atopia
HRBI
Generacion de mediadores y citoquimas
Respuesta Th2

Obesidad
desarrollo de asma

Sexo
Mayor prevalencia en mujeres adultas
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales

Alergenos
Infecciones
Humo de cigarillo
Contaminacion ambiental
Dieta
Clasificacion de Gell y Coombs

HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Enfermedades asociadas
Rinitis alergicas
Asma
Dermatitis atopica

Antecedentes alergicos
Personales
Familiares
Exploracion fisica
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas cutaneas

Estudios in vitro

Pruebas de provocacion
PRUEBAS IN VIVO
Fase de reaccion inmediata
Prick test
Prueba intradermica
IgE especifica

Fase de reaccion tardia
Prueba de parche (epicutanea)
LT especificos

PRUEBAS DE PROVOCACION
Conjuntival
Intradermica
Nasal
Bronquial
Oral con alimentos
En urticaria
frio, colinergica, calor, acuagenica
solar, contacto, presion, vibracion


PRUEBAS IN VITRO
Dosificacion de IgE total
Deteccion de IgE especifica
Produccion de sulfidoleucotrienos
Activacion de basofilos
Determinacion de triptasa serica
Caracterizacion de estractos alergenicos
Micromatrices de proteinas


AGONISTAS INVERSOS DEL
RECEPTOR DE HISTAMINA
(ANTIHISTAMINICOS)
Histamina y receptores de histamina
Amina biogenica
Mensajero quimico agonsta
Funciones reguladoras:
Sistema nervioso
Gastrointestinal
inmunologico
Receptores H1, H2, H3 y H4
AGONISTAS INVERSOS DEL
RECEPTOR DE HISTAMINA
(ANTIHISTAMINICOS)
Mecanismo de accion

Histamina actua como agonista y al combinarse con
el RH1 estabiliza la forma activa

Antihistaminico actua como antagonista y al
combinarse con el RH1 estabiliza la forma inactiva
AGONISTAS INVERSOS DEL
RECEPTOR DE HISTAMINA
(ANTIHISTAMINICOS)
Clasificacion

Antihistaminicos de primera generacion

Antihistaminicos de segunda generacion

Efectos antiinflmatorios
ANTIHISTAMINICOS
Efectos adversos

Volumen de distribucion
A menor volumen mayor seguridad por
menor distribucion en corazon, higado y
cerebro
Levocetirizina, cetirizina, fexofenadina,
acrivastina

Efectos secundarios
Sistema nervioso central
Corazon
Otros

INMUNOMODULADORES Y
ALERGIA

Inhibidores de la expresion genica
Azatioprina
Dermatitis atopica refractaria

Micofenolato mofetilo
Dermatitis atopica severa
Uticaria cronica

Leflunomida
Dermatitis atopica



INMUNOMODULADORES Y
ALERGIA

Inhibidores de la senalizacion intracelular
Ciclosporina A
Urticaria cronica
Dermatitis atopica

Tracolimus y pimecrolimus
Dermatitis atopica
Dermatitis de contacto




INMUNOMODULADORES Y
ALERGIA

Inhibidores directos de citoquinas
Infliximab, etacercept, adalimumab
Inhibidor de FNT
Urticaria y asma

Pascolizumab, reslizumab, mepolizumab
Modifica respuesta a citoquinas
Asma y dermatitis atopica




INMUNOMODULADORES Y
ALERGIA

Inhibidores demediadores de
mastocitos

Montelukast

Zafirlukast

Asma y rinitis alergica




INMUNOMODULADORES Y
ALERGIA

Otros
Interferon ?

Rituximab
Dermatitis atopica

Agonistas de receptores tipo Toll
Enfermedades alergicas respiratorias

Inmunoglobulina humana EV

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
Agentes farmacolgicos y biolgicos que
inhiben la IgE (Acs monoclonales)

Omalizumab
niveles de IgE libre
expresion de FC RI

Lumiliximab (Ac anti receptor CD23)
niveles de IgE circulante

Inhibidores de activacion del mastocito
Bloqueadores de senales de transcripcion
Fase de investigacion

INMUNOTERAPIA
GESTION AMBIENTAL
INTRAMURAL

Las enfermedades alergicas con efecto
de una compleja actividad de:
Celulas inflamatorias
Eventos inmunobioquimicos
Ambiente inestable

Aumento preocupante
a nivel mundial
de incidencia y prevalencia
GESTION AMBIENTAL
INTRAMURAL

Objetivos
Mejorar la calidad del aire intradomiciliario

Reducir:
El impacto de la contaminacion
La prevalencia de alergia respiratoria, dermatitis atopica

Involucrar al medico, paciente y familia

Generar politicas de proteccion ambiental e
implementacion de acciones en pro de la salud
ambiental

Prevencion y promocion



LO NUEVO EN PREVENCION
ALERGIA = CRONICIDAD

Un g de prevencin
vale mas que
un kg de tratamiento

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA: CONTROVERSIALES
Lactancia materna

Formulas hipoalergenicas

Dieta complementaria (6 meses)

Probioticos

Diferir introduccion de:
productos lacteos (1 ano)
Huevo (2 anos)
Mani, pescado, nueces (3 anos)




ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Lactancia materna

Metodo preferido de alimentacion en la
infancia desde 1939
Beneficios nutricionales, inmunologicos
y psicologicos

Grulee y Sanford:
7 veces menos de DA



ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Lactancia materna
Inmunologia de la leche materna
Proteccion y estimulacion de alergia

Alergenos en la leche materna
Proteinas: caseina, ovoalbumina, b lactoglobulina
y alergenos alimentaarios (mani, huevo y trigo)

Leche materna. Causa o consecuencia?

Leche materna y dermatitis atopica
Mas de 4 meses?

Leche materna y asma?
Madres asmaticas > riego

Lehe materna y alergia a alimentos
Proteccion a lactieos?



ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Dieta materna durante el
embarazo y lactancia

Ag alimenticios en la LM pueden
sensibilizar al lactante
Evitar mani, leche, huevo en el
tercer trimestre embarazo


ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Dieta complementaria y desarrollo de alergia

Inicio de alergia frecuente en infancia:
Los primeros anos de vida previenen o retardan las
enfermedades alergicas

Cuando introducir solidos?
OMS: LME: 6 meses, introduccion de solidos
despues del 6to mes
AAP: solidos desde 6to mes, excluyendo lacteos, huevo y
pescado hasta el ano
Ninos de alto riesgo: no huevo hsta 2 anos.
No pescado y mani hasta los 3



ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos

Universalmente alergenicos
Huevo, leche, pescado, mani,
nueces, trigo y soya

glicoproteinas hidrosolubles,
resistentes al calor y a los acidos



ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos

Huevo
Clara: mas proteinas alergenicas
5 proteinas: ovoalbumina
Mejor mezclado y cocido

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos
Cereales
Trigo : Ninos (anafilaxia inducida
por ejercicio)
Pan y derivados
Prevencion: administracion temprana?

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos
Mani: USA, Inglaterra
No en embarazadas, madres lactantes y
sujetos de alto riesgo
Alergia permanente
Alergenos sensibles a coccion completa
pero no a secado o brasa
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos
Comida de mar
Proteinas resistentes al calor y otros
metodos de coccion
Pescado y anfibios comparten proteinas
tropomiosina: pescado, acaros, caracol,
insectos, camaron, cucarachas
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos
Soya
Leguminosa relativamente termoestable
Menos alergenica que otros alimentos
Alergia a leche de vaca: leche de soya
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Alimentos como alergenos
Frutas y vegetales
Muy sensibles al calor: poco alergenicos
Ideales para introduccion de alimentros solidos
(cocidos, compotas o jugos)
Carnes
Alergenicidad disminuida con el
procesamiento y coccion
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN
ALERGIA
Probioticos y prevencion
Productos lacteos fermentados
OMS: suplemetos alimenticios que contienen
especies de bacterias vivas beneficas que
colonizan y se replican en el TGI humano
produciendo un efecto funciona y benefico

Prevencion primaria de alergias?
ALERGIA RESPIRATORIA
Rinitis alergica y no alergica
Rinosinusitis cronica y poliposis
Asma bronquial
ALERGIA RESPIRATORIA
Rinitis alergica y su impacto en el
asma (ARIA)
Inflamacion de mucosa: HS tipo I
Rinorrea acuosa anterior y posterior
Estornudos
Congestion nasal
Prurito nasal


ALERGENOS
Acaros
Dermatophagoides pteronyssinus y farinae
Blomia tropicalis
Mascotas: (saliva y gland. sebaceas)
perros
gatos
Polenes
Hongos
Levaduras
Insectos (cucarachas)

POLUCION Y ALERGIAS
Polucion aerea interactua con polenes
liberacion y antigenicidad de Ags

Dioxido de carbono, ozono PM
permeabilidad y penetracion de polenes

Reactividad de via aerea aumenta por la
polucion y polenes

La polucion coadyuva sintesis de IgE




RINITIS ALERGICA
Antihistaminicos orales y topicos
Descongestionantes topicos y orales
Corticoides topicos
Corticoides orales: Prednisona
Anticolinergicos topicos (brom.ipratropio)
Cromonas: cromoglicato, nedocromil
Antileucotrienos
Inmunoterapia
Anti IgE






PATOLOGIAS NASALES
SUCEPTIBLES DE CIRUGIA

Hipertrofia de cornetes

Desviacion septal

Poliposis nasal


ASMA

Desorden comun, complejo y
cronico de las vias aereas

Obstruccion del flujo aereo
Hiperreactividad bronquial
Inflamacion subyacente






ASMA

Historia natural:
Curso de la enfermedad en el
tiempo (remision o incremento
en la severidad)

El curso del asma varia de acuerdo
a la edad: ninos pequenos,
mayores, adolecentes y adultos






ASMA

Historia natural
Edad de aparicion
Generalmente aparece en la infancia y
desaparece en la adolecencia
En algunos persiste en edad adulta

> eosinofilos
> HRB asmaticos recurrentes
> IgE total





ASMA

Historia natural
Evolucion
Sibilancias: mas comun y temprano
33% de ninos antes de 3 anos
30% de ninos hasta los 6 anos
exacerbaciones: infec. virales
85% en ninos
50% en adultos







ASMA

Historia natural
Persistencia
Sintomatologia en la ninez:

pronostico

Ninos con sintomas persistentes: resolucion
a los 35 anos

50% de diagnosticados con asma antes de
los 7 anos, 75% persisten a los 35 anos
(Melbourne)








ASMA

Historia natural
Evolucion de funcion pulmonar
Obstruccion de vias aereas generalmente
reversible a BD

Obstruccion progresiva en ninos y adultos

Inicio de sintomas antes de los 3 anos:
mayor deficit funcional: prevencion de
asma persistente








ASMA

Factores de riesgo
Atopia
Tamano de las vias aereas
Infecciones virales
Accion conjunta de atopia e infecciones
virales
Exposicion a humo de cigarrillo








ASMA

Caracteristicas
Inflamacion
Remodelacion de la pared bronquial
Obstruccion reversible, parcial o
totalmente del flujo aereo
HRB








Inflamacin en Asma:
Clulas y Mediadores
Mecanismos de Inflamacin en Asma
Inflamacin en Asma: Clulas y Mediadores
Mecanismos fundamentales en la
definicin de Asma
Factores de riesgo
(para desarrollar asma)

INFLAMACION
Hiperreactividad
de la va area
Obstruccin flujo areo
Factores de riesgo
(para exacerbaciones)
Sintomas
El proceso inflamatorio
comprometido en el asma
Epidemiologa / Patologa
Edema
Descamacin del
epitelio
Tapn de moco
Engrosamiento de
la Membrana
Basal
Infiltracin de neutrfilos
y eosinfilos
Hipertrofia y contraccin
del msculo liso
Hiperplasia de
glndulas mucosas
Adaptado de Barnes PJ
ASMA

Remodelacion
1859, Henry Hide Salter:
Asma, enfermedad caracterizada por
obstruccion reversible del flujo aereo

1960, HRB









ASMA

Remodelacion
1995, Inst. Nal del Corazon, Pulmon y Sangre (NHLBI
USA):

Enferdad inflamatoria cronica de VR en las que intervienen muchos
tipos de cel. (mastocitos, eocinofilos y LT). En personas susceptibles la
inflamacion causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresion toracica y accesos de tos, especialmente por la noche o la
manana temprano. Estos sintomas se asocian generalmente con
obstruccion difusa y variable al flujo aereo, que es reversible, al menos
parcialmente, de forma espontanea o con tratamiento. La inflamacion
tambien causa aumento de la respuesta bronquial a diversos estimulos.









ASMA

Remodelacion
1997, Inst. Nal del Corazon, Pulmon y
Sangre (NHLBI USA):

Consenso Remodelacion de las VR:

Cambios estructurales que ocurren
en asociacion con la inflamacion cronica
y que pueden ser no completamente
reversibles









Historia y patrones de sntomas
Mediciones de la funcin pulmonar
- Espirometria
- Pico flujo expiratorio
Medicin de la hiperreactividad bronquial
Medicin del status alrgico para identificar
factores de riesgo
Pueden requerirse mediciones adicionales para
diagnosticar asma en nios menores de 5 aos
y en ancianos
Diagnostico de Asma
Control Clnico del Asma
Ninguno (o mnimos)*
sntomas diurnos
Sin limitaciones en sus actividades
Ningn sntoma nocturno
Ninguna (o mnima) necesidad de
medicacin de rescate
Funcin pulmonar normal
Ninguna exacerbacin
_________
* Mnima = dos veces o menos por semana
TRATAMIENTO FARMCOLOGICO
DEL ASMA ALERGICA
2 agonistas de accion corta
Anticolinergicos
Corticoides sistemicos en crisis
Corticoides inhalados en crisis
Teofilinas en crisis
Antibioticos en crisis


CORTICOIDES INHALADOS EN EL
CONTROL DE ASMA
Dosis Seguridad

Beclometasona
Budesonide
Fluticasona
Mometasona


CORTICOIDES INHALADOS
Efectos adversos

Efectos oseos
Dosis y tiempo dependiente
(menopuasia y premenopausia)

Efectos sobre el crecimiento
Minimo

Efectos oculares
Glaucoma y cataratas

Efectos en la piel
Atrofia

AGONISTAS 2 INHALADOS
Accion corta
Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol
Bambuterol

Accion prolongada
Salmeterol
Formoterol






OTROS FARMACOS EN EL
CONTROL DE ASMA
2 agonistas de accion prolongada
Inhibidores de leucotrienos: leve mejoria
Teofilinas: ????
Nedocromil sodico:??????
Cromoglicato sodico: ??????
Corticoides orales: Prednisona
Anticolinergicos (bromuro tiotropio) ???
Macrolidos: en estudio
Inmunosupresores (ciclosporina metotrexate, azatioprina,
cloroquina, colchicina, dapsona, troleandromicina, oxatomida): ?????






ALERGIA CUTANEA

Urticaria
Angioedema
Dermatitis atopica
Dermatitis alergica
de contacto







ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica
Enf. Inflamatoria cronica de la piel: HS tipo I

Asociada a alergia respiratoria (1933)

Diagnostico:
Historia personal o familiar de atopia
Prurito
Eccema





ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica
Prevalencia
10 a 30% de la poblacion
< en paises subdesarrollados
< en poblacion indigena
85% en 1er ano de vida, 95%
antes de los 5 anos
Ligeramente > en mujeres






ALERGIA CUTANEA

Dermatitis atopica
Diagnostico: criterios mayores
Prurito
Morfologia y distribucion tipicas
Adultos: liquenificacion flexural
Ninos: cara, sup. Extensoras
Dermatitis cronica y recidivante
Historia personal o familiar de atopia






ALERGIA CUTANEA
Dermatitis atopica
Diagnostico: criterios menores
Xerosis
Ictiosis, queratosis o hiperleanidad palmar
HS tipo I
IgE serica elevada
Edad temprara
Infecciones cutaneas
Dermatitis del pezon
Queilitis
Conjuntivitis recurrente
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior
Oscurecimiento infraorbitario
Pliegue del cuello anterioo
Prurito con sudoraciom
Intolerancia a la lana
Acentuacion perifolicular
Intolerancia alimentaria
Dermografismo blanco








ALERGIA CUTANEA
Dermatitis atopica
Tratamiento
Medidas generales
Informacion
Reduccion de provocadores

Terapia topica

Emolientes, corticoides, tacrolimus

Terapia sistemica
Antihistaminicos
Antibioticos
Esteroides
Antileucotrienos









DERMATITIS ATOPICA
Medidas generales: calidad de piel
Emolientes y humectantes

Antihistaminicos

Corticoides topicos y orales

Inhibidores topicos:
Tracolimus, pimecrolimus

Antibioticos (S. aureus)

Antidepresivos

Metotrexate

Azatioprina









ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica contacto HS IV
Muy frecuente
Inflamacion tras contacto con agentes tipo
haptenos
Fisiopatologia
Penetracion de alergeno por piel
Interaccion con cel dermicas y epider.
Interaccion con SI
Respuesta inflamatoria









ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica de contacto
Clinica
Lesiones tipo eritema multiforme
Liquenoide
Linfomatoide
Granulomatosa
Urticaria por contacto
DCA por proteinas
DCA fotoalergica








ALERGIA CUTANEA

Dermatitis alergica de contacto
Tratamiento
Fase aguda
Topicos: corticoides, antisepticos
Corticoides sistemicos

Fase cronica
Corticoides
Queratoiiticos
emolientes







ALERGIA CUTANEA

Urticaria
Edemas superficiales (dermis)
Edemas profundos (TCS)
Piel o mucosas: ronchas

Se debe a extravasacion de
plasma de peq vasos sanguineos
hacia tejido conectivo circundante






ALERGIA CUTANEA

Urticaria : 15% a 20%
40% urticaria sola
40% urticaria angioedema
20% angiedema puro

U. cronica
Dos veces por semana y por mas de
seis semanas







ALERGIA CUTANEA

Urticaria
Causas
Infec. Virales (TRS, ITU),
H. pylori (ninos)
Medicamentos
Alimentos






ALERGIA CUTANEA

Urticaria
Clasificacion
Idiopatica
Fisica
Por contacto
Relacionada a alimentos y aditivos
Asociada a enf. sistemicas






ALERGIA CUTANEA

Angioedema
Edema de la piel, mucosa o ambas
(epitelio intestinal y respiratorio)

0.1 a o.3% de poblacion general

Aumento local de permeabilidad de
capilares submucosos y subcutaneos y
de venulas postcapilares




HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS

Urticaria
Angioedema
Dermatitis atopica
Dermatitis alergica contacto







CONJUNTIVITIS ALERGICA
Antihistaminicos topicos

Agentes de accion dual
Olopatadina
Ketifeno
Azelastina

Estabilizadores de membrana
Cromonas

AINES

Corticoides

Inmunoterapia
Ciclosporina
Tracolimus