Enfermedad de Huntington y Otras Coreas

Trastorns Extrapiramidals: Distonia i Coreas

Dr. Jaume Coll Cant
Servei de Neurolga

1.- Enfermedad de Huntington

Diagnstico diferencial de las coreas
Neuroacantocitosis
Enfermedad de Wilson
Corea asociada a lesiones ocupantes de espacio o vasculares
Lupus asociado a la corea
Corea y policitemia
Corea en la degeneracin hepatocerebral
Corea de Syndehan
Corea inducida por anticonceptivos
Corea inducida por antiepilpticos
Corea inducida por los bloqueantes dopaminrgicos
Corea asociada al hipertiroidismo
Corea gravidorum
Corea asociada a la intoxicacin por CO



2.- Distonia

Qu es la distonia?
Distonia de torsin idioptica
Distonas hereditarias
Distonias secundarias
Distonias focales

Enfermedad de Huntington y Otras Coreas

Enfermedad de Huntington

La EH es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por una trada de signos
y sntomas: (1) trastornos del movimiento incluyendo distona y parkinsonismo as
como corea (2) trastornos de psiquitricos y de la personalidad y (3) demencia.
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El comienzo de los sntomas vara entre la niez y la edad adulta tarda, pero es mas
comun en la 4 y 5 dcadas de la vida.

Caractersticas clnicas
La enfermedad adulta de Huntington comienza generalmente con ligera
incoordinacin motora o con movimientos "inquietos" (de inquietud) no propositivos o
de "nerviosismo". Mas tarde aparecen los movimientos coreicos evidentes. Aunque la
corea es considerada la caracterstica ms importante de la EH, el parkinsonismo es
un hallazgo casi universal de la enfermedad. Los signos no-motores pueden preceder
a los signos motores. Generalmente, aparecen primero cambios sutiles en la
personalidad o en la estabilidad emocional tales como irritabilidad, agresividad, mal
carcter, conductas sexuales o sociales inadecuadas y torpeza de juicio. Las
enfermedades psiquitricas, particularmente los trastornos afectivos, afectan a cerac
del 50% de los pacientes. Las ideas de suicidio son frecuentes. Cerca del 6% de los
pacientes con EH logran cometer el suicidio y mas del 30% intentan suicidarse
durante el curso d ela enfermedad. Los trastornos cognitivos precoces incluyen una
disminucin de la fluencia verbal y las dificultades de memoria van evolucionando
hasta una demencia generalizada. La enfermedad es lentamente progresiva y lleva a
la muerte generalmente dentro de 15 aos del comienzo. El grado d e deterioro se
relaciona con la edad de comienzo siendo mas rpido a medida que desciende la
edad de presentacin.
El comienzo juvenil de la EH, a veces llamado "variante de Westphal" tiene varias
diferencias respecto a la forma de comienzo adulta. llegando hasta aproximadamente
un 6% d elos casos, el comienzo juvenil de la EH viene definido por un comienzo
anterior a la edad de 20 aos; se han reconocido casos de comienzo infantil. Los
pacientes con la forma juvenil tienen mas probabilidades de estar mas rgidos y
bradicinticos que coreicos.

Patologa y bases biolgicas
Los cerebros de pacientes con EH se muestran groseramente anormales con atrofia
cortical predominantemente frontal y parietal. Los cortes coronales a travs del
ncleo caudado muestran severa atrofia de esta estructura as como del plido y
tambin del tlamo. Las alateraciones microscpicas caractersticas incluyen prdida
neuronal y gliosis en el crtex, caudado y putmen.
Estudios Neurodiagnsticos en la EH
Los estudios de neuroimgen pueden ser normales en la EH. El TAC y la RM a
menudo muestran atrofia del crtex y del ncleo caudado pero pueden ser normales
en algunos pacientes. El PET scan puede mostrar una disminucin del metabolismo
de la glucosa en el caudado de los sujetos con EH y quizs de algunos sujetos con
riesgo de EH, pero esta tcnica no est ampliamente disponible para uso clnico.
Otros estudios de neuroimgen no son tiles en el diagnstico de la EH.
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Las bases genticas de la EH
La EH se hereda como una enfermedad autosmica dominante con penetrancia
completa. Aunque se conoca desde haca mas de 10 aos que la anormalidad
gentica resida en en el cromosoma 4, fue en 1993 cuando se descubri el gen. La
mutacin es un trinucletido repetido expandido inestable (unstable expanded
trinucleotide repeat), y ha sido encontrado en todas las familias con EH
documentada. En los normales, hay hasta 34 repeticiones del trinucletido CAG en
esta porcin del gen. En la EH hay mas de 40 repeticiones. En series grandes de
pacientes con EH, el nmero de repeticiones est inversamente relacionado con la
edad de comienzo, y las repeticiones mas grandes de 60 estn fuertemente
relacionadas con el comienzo juvenil. La inestabilidad en esta area del genoma lleva
a cambios frecuentes en la extensin de la repeticin CAG con oognesis. hay una
particular tendencia de la extensin de la repeticin a aumentar con la
espermatognesis. A esto se debe la curiosa tendencia a que la "anticipacin" ocurra
con la trasmisin paterna de la anormalidad gentica. El gen esta ampliamente
expresado en las clulas humanas. La funcin de la protena que produce el gen, la
huntingtina, es por el momento decsonocida. Ms informacin sobre la gentica de la
enfermedad de Huntington en OMIM




DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neuroacantocitosis
La neuroacantocitosis es una enfermedad hereditaria rara, autosmica recesiva,
caracterizada por corea (algunas veces con automutilacin), distona, tics motores y
fnicos, y parkinsonismo. En la mitad de los casos pueden verse convulsiones y en la
otra mitad una neuropata motora perifrica. Aunque la inteligencia puede estar por
debajo de de la media, no hay evidencia de que se produzcan alteraciones
progresivas de tipo psiquitrico o cognitivo ni alteraciones de la personalidad. En las
necropsias se pueden apreciart prdida neuronal en el el ncleo caudado, en el globo
plido y en el putamen, y degeneracin axonal en los nervios perifricos. En las
muestras de sangre perifrica se de los pacientes y de algunos familiares
asintomticos se ven acantocitos.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria rara (autosmica recesiva)
caracterizada por cirrosis, alteraciones progresivas del movimiento, convulsiones y
trastornos psiquitricos. Las alteraciones del movimiento generalmente comprenden
temblor o distona pero tambin puede verse corea. Las manifestaciones
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psiquitricas de la enfermedad son diversas. El anillo de Kayser-Fleischer es la
manifestacin ocular tpica y puede apreciarse a simple vista o con lmpara de
hendidura en virtualmente todos los casos con afectacin neurolgica.
Las manifestaciones d ela enfermedad de Wilson resultan de la acumulacin de
cobre en los rganos afectados. El defecto subyacente es la incapacidad de secretar
cobre hacia la bilis. Pueden verse descenso en la ceruloplasmina y anormalidades de
la excrecin del cobre y son marcadores d ela enfermedad. Aunque es una
enfermedad rara, es universalmente fatal si no se trata.
Corea asociada con alteraciones vasculares o con lesiones ocupantes de
espacio
Los movimientos coreicos, particularmente si tienen una distribucin hemicorporal,
pueden resultar de un solo evento vascular subcortical o de una lesin estructural. El
trastorno del movimiento mas comun quye se ve en estas situaciones es el
hemibalismo. La palabra balismo deriva del griego "lanzar" y connota movimientos
proximales de gran amplitud, como de lanzamiento de los miembros. Aunque a
menudo se ha considerado un trastorno del movimiento distinto de la corea. La
localizacin del accidente vascular o de la lesin ocupante de espacio que produce
hemibalismo hemicorea generalmente se encuentra en el ncleo subtalmico
contralateral, en el caudado, putmen, tlamo o crtex. Aunque originalmente se
consideraba que el hemibalismo tena una alta mortalidad aguda o subaguda, el
pronstico hoy en da se considera bastante bueno. Los movimientos mejoran o
desaparecen con el tiempo en muchos pacientes. En los pacientes cuyo hemibalismo
depende de lesiones ocupantes de espacio (como toxoplasmas por ej.) el pronstico
depende en gran medida de la misma naturaleza de la lesin.
Lupus Eritematoso Sistmico asociado a Corea
La corea es una manifestacin rara del LES. Se ve en menos del 5% de los casos,
pero puede ser el primer signo de compromiso neurolgico del LES. La hemicorea es
mas comn que la corea generalizada. La corea suele ser autolimitada, puede durar
desde das hasta aos, pero puede ser recurrente. la patognesis de la corea en el
LES es desconocida pero pudiera estar relacionada con una cerebritis subcortical o
con alguna accin del anticoagulante lpico (anticuerpo antifosfolpido).
Corea de la Policitemia
La corea ocurre raramente en el contexto de la policitemia. Es mas comun en
mujeres y se manifiesta de manera bilateral, generalizada y simtrica, mas a menudo
durante o despus d ela sexta dcada de vida. En estos pacientes la corea puede
durar aos aunque puede mejorar con el tratamiento adecuado de la propia
policitemia. la patognesis de la corea en esta situacin es desconocida, pero podra
estar relacionada con la hiperviscosidad con embarramiento (sludging) en estructuras
subcorticales. La historia de patologa pre-existente de los ganglios basales, como
por ejemplo antecedentes de una corea de Sydenham, pueden ser un factor
predisponente.
Corea en la Degeneracin Hepatocerebral
En la degeneracin hepatocerebral adquirida pueden ocurrir trastornos del
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movimiento combinados incluyendo temblor, distona, parkinsonismo, y corea,
especialmente cumando ha habido una historia de episodios recurrentes de
encefalopata heptica.
Corea de Sydenham
La cxorea de Sydenham (CS) es una de las manifestaciones mayores de la fiebre
reumtica. Contrariamente a otras manifestaciones, la CS puesde presentarse hasta
6 meses despus de la infeccin, y la documentacin de la infeccin se hace a veces
imposible. En un tercio de los casos se v carditis reumtica. la enfermedad afecta
generalmente adolescentes de sexo femenino. Son frecuentes en el perodo inicial
los trastornos de conducta, tales como irritabilidad. Tambin pueden verse
encefalopata o confusin. La corea se edesarrolla gradualmente o comienza de
manera sbita, pudiendo ser uni o bilateral. Luego va empeorando durante un
espacio corto de tiempo, luego remite en unos tres a seis meses. Algunos nios
tienen ataques recurrentes. El haber padecido una CS en la infancia puede provocar
sensibilidad a padecer otras coreas metablicas o inducidas por drogas tales como
las que pueden verse con el uso de anticonvulsivantes o anticonceptivos orales o con
el embarazo o el hipertiroidismo. Las bases patofisiolgicas de la CS estan
probablemente relacionadas con mecanismos autoinmunes, tal vez con anticuerpos
antibacterianos que provocan reacciones cruzadas con los antgenos tisulares del
cuerpo estriado.
Corea inducida por anticonvulsivantes, anticonceptivos, otras
La corea ha sido repetidamente documentada en asociacin con algunas drogas. Se
ha implicado a los anticomiciales, --particulmente la fenitona--, los contraceptivos
orales, drogas estimulantes y antiparkinsonianas. Se piensa que las coreas inducidas
por drogas ocurren en un contexto de anormalidad de las funciones de los ganglios
basales. En muchos casos puede obtenerse una historia de corea de Sydenham o de
otras anormalidades de los ganglios basales.

Corea asociada con Bloqueantes de los Receptores Dopaminrgicos
Los bloqueantes de los receptores dopaminrgicos incluyen aquellos utilizados para
el tratamiento de las enfermedades psiquitricas, las dorgas antiemticas y algunos
otros.
El "sndrome emergente de retirada" es una corea autolimitada que ocurre con la
retirada rpida de los tratamientos antidopaminrgicos. Es particularmente comn en
los nios. su relacin con otras coreas relacionadas con los neurolpticos no queda
clara.
Los trastornos del movimiento conocidos como "tardos" toman muchas formas. A
menudo, la apriencia es la de un trastorno mixto del movimiento, incorporando corea,
distona y algunas veces parkinsonismo inducido por drogas. la discinesia tarda se
desarrolla en el contexto de tratamientos crnicos con neurolpticos. los estudios
epidemiolgicos sugieren que la prevalencia es tan alta como de un 40% de los
pacientes tratados crnicamente. Hay varias indicaciones de que el riesgo de la DT
se relacione con la edad, el sexo y el motivo del tratamiento. Se consideran como
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mas vulnerables para desarrollar el sndrome a las mujeres post-menopusicas con
trastornos afectivos. Aunque la DT ha sido comunicada acontinuacin de una sola
dosis de neurolpticos, la maypora de los autortes cree que se necesitan al menos 6
semanas de tratamiento neurolptico para causar el sndrome. La corea afecta
generalmente a los msculos orales y faciales. La afectacin de los msculos
respiratorios puede causar un acortamiento de la respiracin o vocalizaciones
involuntarias. Tambin pueden afectarse el tronco y las extremidades.
Corea Asociada con el Hipertiroidismo
Un pequeo porcentaje de pacientes con hipertiroidismo desarrolla corea. No se han
observado alteraciones clnicas caractersticas que sirvan para distinguir la corea del
hipertiroidismo d eotras coreas. la ausencia d elesiones patolgicas en los cerebros
de pacientes con enecefalopatoa hipertiroidea sugiere que la patognesis de la
corea hipertiroidea se relaciona con una lateracin fubncional estriatal.
Corea Gravidarum
La corea ocurre raramente durante el embarazo. frecuentemente hay evidencias de
alteracviones de la funcin estriatal. Muchas pacientes han mtenido una historia de
corea de Sydenham; en otras hay una asociacin con un LES no diagnosticado.
Intoxicacin por Monxido de Carbono
Aunque en las personas que sobreviven a una intoxicacin severa por CO el
trastorno del movimiento que se observa con mayor frecuencia sea el parkinsonismo,
tambin pueden verse, corea, distona o mioclonias.


Que es Distonia?

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Distona es tanto el sntoma como el nombre de un grupo de enfermedades,
precisamente denominadas distonas. El sntoma o manifestacin fsica, consiste en
permanentes contracciones involuntarias de los msculos de una o ms partes del
cuerpo. Esto a menudo se manifiesta en torsiones o deformaciones de esa parte del
cuerpo.
El trastorno es secundario a la disfuncin del sistema nervioso central,
probablemente en aquellas partes del cerebro llamados ganglios basales. En la de
tipo primaria o distona sin complicaciones, no hay alteracin de la conciencia, de la s
sensaciones o de la funcin intelectual.
La distona puede estar acompaada de temblor, algunas veces parecido a los
temblores que generalmente se observan en personas de edad, o por un temblor de
tipo severo, de calidad irregular e inestable.
Hay numerosas clasificacines de la distona, algunas dependiendo de las regiones
del cuerpo involucradas, otras sobre si la causa es desconocida (primaria o
idioptica) o secundaria a un golpe, toxinas, u otras enfermedades del sistema
nervioso central.

En el presente, la mejor clasificacin de trabajo es la siguiente:

1. Distona de Torsin Idioptica (DTI) Distona Generalizada
Este tipo parte tpicamente en una parte del cuerpo, generalmente en un pie o pierna.
Al caminar o luego de otro ejercicio, el pie puede girar debajo de manera que la
persona camina sobre el lado externo del pie. La DTI usualmente comienza en la
niez. A menudo se expande a otras partes del cuerpo, incluyendo la espalda, el
cuello, o brazo. Es heredada de manera autosomtica dominante o es
ocasionalmente espordica.

2. Otras distonas heredadas
Distona Dopa-Sensible, es llamada a veces Distona de SEGAWA luego de que
fuera descrita por primera vez por el Dr. Masaya Segawa de Japn. El gene fue
descubierto en 1994. La DDR comienza tpicamente en la niez o en la vida adulta
joven y es a menudo acompaada por una leve rigidez y torpeza lo que sugiere el
mal de Parkinson. El tratamiento con Dopa puede aliviar completamente los
sntomas. Su efectividad permanece indefinidamente.
La distona y parkinsonismo, X-Asociados, es una forma de distona encontrada en
hombres filipinos. Tiene tambin ciertos rasgos de parkinsonismo. Tiende a ser
progresiva y lleva a una severa discapacidad. Para completar informacin sobre los
aspectos genticos de las distonas pulsa <AQUI>

3. Distona Secundaria
En este tipo de distona, la distona es secundaria a pequeas reas daadas o
heridas del cerebro. Esto puede ser causado por escasez de oxgeno, antes, durante
o inmediatamente despus del parto (parlisis cerebral), por golpes en el cerebro,
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particularmente en la infancia o niez o por pequeos golpes. La distona tambin
puede ser secundaria a pequeas areas daadas, relacionadas con esclerosis
mltiple, secundaria a encefalitis, o secundaria a un gran nmero de otras
enfermedades que afectan el sistema nervioso, incluyendo la enfermedad de Wilson
(degeneracin hepato-lenticular).

4. Distonas focales
El Blefaroespasmo afecta los msculos de los prpados forzndolos a
cerrarse. Los espasmos pueden llegar a ser lo suficientemente frecuentes
como para impedir que el paciente vea, aunque los ojos y la visin sean
normales. Otros msculos de la cara pueden ser afectados tambin,
produciendo muecas u otras distorsiones faciales.
La Distona Cervical (Tortcolis espasmdica) afecta los msculos en el
cuello y los hombros. Los espasmos de los msculos hacen que el cuello se
tuerza hacia un lado (tortcolis), hacia adelante (antecolis) o hacia atrs
(retrocolis) El cuello puede estirarse, torcerse o sacudirse; puede mantenerse
en una direccin en forma persistente.
La Distona Oromandibular es llamada a veces Sndrome de Meige. Los
msculos de la parte baja de la cara tiran o se contraen en forma irregular.
Algunas veces los msculos de la mandbula que permiten abrir o cerrar la
boca, se mueven involuntariamente. Por lo general el blefaroespasmo tambin
est presente.
La Disfona Espasmdica (distona de la laringe) involucra los msculos
dentro de la laringe o caja vocal. En la disfona espasmdica de los msculos
abductores, las cuerdas vocales se juntan apretadamente, especialmente
cuando la persona trata de hablar. La calidad de la voz es deformada, ronca y
susurrante. A veces, la persona tiene dificultad para respirar. En la disfona
espasmdica, del tipo abductor menos comn, las cuerdas vocales se separan
y la tonalidad de la voz es baja, entrecortada; a veces la persona no puede
hablar del todo.
El Calambre del Escribiente es una distona ocupacional de la mano, en
la cual la mano y los msculos del antebrazo se contraen durante el acto de
escribir. La mano se puede contraer tan fuertemente que no se puede mover.
Tan pronto como se le quita el objeto con que escribe se quita de la mano,
esta se relaja. Un calambre similar puede producirse en un msico luego de
que el violn se le inclina hacia adelante o se mueven algunos dedos al tocar la
flauta u otro instrumento.


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