Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa

Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido

Tema 11:
Problemas respiratorios del recin nacido
Introduccin
Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el recin nacido !l cambio de la
respiracin intrauterina por la placenta a la e"trauterina pulmonar le da una caracterstica #nica a estos problemas $ue en gran
medida se producen por una alteracin de la adaptacin cardiopulmonar %ay problemas respiratorios propios del prematuro
&PNPr' y otros $ue ocurren principalmente en el recin nacido a trmino &(NT' !n el caso del (NPr la inmadure) en los
mecanismos de adaptacin respiratoria se e"presa en problemas espec*icos !n el (NT los mecanismos de adaptacin son
principalmente alterados por la as*i"ia y las mal*ormaciones congnitas Las in*ecciones perinatales ocurren tanto en el (NT
como en el (NPr y son una causa *recuente de problemas respiratorios
La con+ersin cardiocirculatoria $ue ocurre al nacer es re+ersible en determinadas condiciones&Captulo ,' y debe tenerse
presente en cual$uier patologa respiratoria del recin nacido
Clasi*icacin de los problemas respiratorios del recin nacido:
- Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal.
-- Problemas respiratorios condicionados por la prematurez y la reabsorcin del liquido pulmonar.
--- Problemas respiratorios condicionados por trastornos de la circulacin pulmonar.
-. Infecciones respiratorias del recin nacido: neumona
. Problemas respiratorios crnicos: displasia broncopulmonar
I. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal
1. Depresin cardio respiratoria del recin al nacernacido
/sta es tratada en el Captulo 101 (eanimacin del recin nacido
2. sfixia perinatal y sindrome de dificultad respiratoria por aspiracin de meconio
!l sndrome de di*icultad respiratoria por aspiracin de meconio es una complicacin *recuente y a +eces gra+e de la as*i"ia
perinatal Se presenta en recin nacidos a cercano al trmino de la gestacin1 especialmente en el (N postrmino Su
pre+encin depende de un buen control y mane2o perinatal
!tiopato"enia La as*i"ia intrauterina estimula la motilidad gastrointestinal y la rela2acin del es*nter anal pro+ocando el paso
de meconio al l$uido amnitico !sto es poco *recuente antes de las 34 semanas de gestacin Con menos de 35 semanas el
es*nter anal no se rela2a con la as*i"ia La 6ipo"emia induce tambin a $ue el *eto 6aga es*uer)os respiratorios pro*undos1
producindose la aspiracin de l$uido amnitico con meconio en las +as areas superiores !n el momento de nacer1 como
consecuencia de las primeras respiraciones1 es cuando se produce el mayor riesgo de aspirar l$uido amnitico meconial !l
meconio es aspirado a bron$uios1 bron$uiolos y al+olos1 impact7ndose en di+ersos ni+eles de las +as areas mas *ina !sto
ocurre especialmente si el meconio es espeso !l resultado es un cuadro respiratorio obstructi+o con atrapamiento de aire1
alteracin de la estabilidad al+eolar y una reaccin in*lamatoria de ste !l atrapamiento de aire es una de las causas de la alta
incidencia de neumotra" $ue presenta este cuadro !n alrededor de un 809 de los casos1 la insu*iciencia respiratoria se
asocia y complica con un grado importante de 6ipertensin pulmonar La circulacin +uel+e a presentar cortocircuitos de
derec6a a i)$uierda a tra+s del *oramen o+al y o ductus producindose una 6ipo"emia $ue no responde bien al aumento de la
*raccin inspirada de o"igeno1 lo $ue agra+a el cuadro clnico y di*iculta su tratamiento La mec7nica +entilatoria se altera: 6ay
un aumento de la resistencia de la +a area1 aumento de la capacidad residual *uncional por el atrapamiento de aire1
disminucin de la distensibilidad pulmonar y compromiso de la relacin +entilacin:per*usin !l resultado es un cuadro de
di*icultad respiratoria con 6ipo"emia e 6ipercapnia
#uadro clnico ;eneralmente se trata de un recin nacido a trmino o post trmino$ a %eces P!&$ con antecedente de
asfixia perinatal certi*icada por los antecedentes de l$uido amnitico con meconio1 alteracin de los latidos cardio*etales y
depresin cardiorrespiratoria al nacer $ue 6a re$uerido de reanimacin !l recin nacido puede presentar impregnacin de la
piel y el cordn umbilical con meconio Preco)mente 6ay polipnea y si"nos de dificultad respiratoria: retraccin costal1
$ue2ido y aleteo nasal !l tra" se aprecia abombado con aumento de su di7metro 7ntero<posterior %ay cianosis marcada1
$ue 6abitualmente al inicio del cuadro responde a un aumento de la *raccin inspirada de o"igeno sal+o $ue se compli$ue de
6ipertensin pulmonar gra+e = la auscultacin puede 6aber disminucin del murmullo +esicular y estertores 6#medos %ay $ue
considerar y pes$uisar la presencia de otras complicaciones de la as*i"ia $ue re$uerir7n tratamiento espec*ico como la
ence*alopata 6ip"ico<is$umica1 la insu*iciencia renal1 el s6oc> cardiognico y alteraciones de la coagulacin&Captulo ?'
!l diagnstico es generalmente claro si se consideran cuidadosamente la 6istoria y los signos clnicos mencionados
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Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido
!x'menes de laboratorio Los e"7menes de laboratorios tienen por ob2eto corroborar el diagnstico de aspiracin de
meconio1 e+aluar la e"istencia de otras complicaciones de la as*i"ia y controlar los e*ectos del tratamiento Se deben practicar
los siguientes e"7menes:
(adiogra*a de tra" 7ntero<posterior y lateral /sta muestra opaci*icaciones irregulares de aspecto nodular o
cordonal $ue siguen la distribucin del 7rbol bron$uial 2unto a )onas de 6iperinsu*lacin Los dia*ragmas
est7n a +eces aplanados !s importante descartar la presencia de neumotra"
;ases arteriales Los gases arteriales e+idenciar7n el grado de insu*iciencia respiratoria !l control seriado
de ellos c:5<, 6rs seg#n necesidad1 es cla+e para proporcionar oportunamente el tratamiento adecuado1
e+aluar su e*icacia y la e+olucin de la en*ermedad
%emograma completo !s importante para tener +alores de 6ematocrito y pes$uisar una posible in*eccin !l
meconio es un buen caldo de culti+o
@tros e"7menes $ue deber7n practicarse seg#n los problemas adicionales y la e+olucin $ue presente un paciente con as*i"ia
y aspiracin de meconio son:
;licemia y calcemia
-soen)imas cardacas y cerebrales
Culti+o de sangre y secrecin bron$uial
Pruebas de coagulacin
!cogra*a cerebral
!cocardiogra*a si se sospec6a una 6ipertensin pulmonar importante
Pre%encin y (ratamiento.
La pre+encin considera dos aspectos:
!l buen control del embara)o y parto 1 $ue incluye todos los mtodos para detectar y tratar oportunamente la
as*i"ia perinatal Se debe e+itar el embara)o prolongado /stas medidas 6an demostrado disminuir la
incidencia de aspiracin de meconio
La buena integracin perinatal es cla+e para el buen mane2o de este problema !l ser+icio de @bstetricia
debe a+isar oportunamente al de Neonatologa para $ue se implemente con anticipacin la atencin oportuna
y especiali)ada $ue re$uieren estos niAos al nacer !n especial alguien con entrenamiento en reanimacin
con intubacin endotra$ueal
La buena atencin del recin nacido al nacer La aspiracin oportuna del meconio al nacer debe e*ectuarse
de acuerdo a las pautas establecidas en el Captulo 10 /sta1 en muc6os casos pre+iene o aten#a la
di*icultad e insu*iciencia respiratoria por aspiracin de meconio
Los recin nacidos con este problema deben ser deri+ados a una Unidad de Cuidados -ntensi+os !l ideal es
$ue na)can en un Centro perinatal $ue cuente con estas *acilidades !n caso contrario deben ser trasladados
preco)mente antes de $ue se descompense la insu*iciencia respiratoria o se produ)can complicaciones
Mientras se espera el traslado1 el niAo debe $uedar en un ambiente trmico neutral con rgimen 0 y
o"igenoterapia y soporte +entilatorio seg#n la gra+edad $ue presenta !l tratamiento oportuno de la
6ipo"emia y la acidosis son importantes para e+itar el agra+amiento de una posible 6ipertensin pulmonar
II. Problemas respiratorios condicionados por la prematurez y la reabsorcin del lquido pulmonar
1. !nfermedad de membrana )ialina *!.+.,-
#oncepto$ incidencia y etiopato"enia Se denomina !M% a un cuadro de di*icultad respiratoria propio de los (NPr $ue es la
principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio Su incidencia se estima en alrededor de un 8 < 109 de los
(NPr /sta aumenta signi*icati+amente a menor edad gestacional
La en*ermedad se produce por *alta de sur*actante pulmonar1 sustancia $ue tiene como *uncin reducir las *uer)as de tensin
super*icial de los al+olos y as mantener la estabilidad y +olumen de los pulmones en la espiracin Como resultado de la
de*iciencia de sur*actante 6ay una tendencia al colapso al+eolar1 lo $ue produce una atelectasia progresi+a con un corto
circuito circulatorio intrapulmonar $ue lle+a a una 6ipo"emia creciente Las alteraciones *uncionales caractersticas de la !M%
son: disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual *uncional con alteracin de la relacin +entilacin<
per*usin !stas alteraciones de la mec7nica pulmonar lle+an a una insu*iciencia respiratoria global con 6ipo"emia e
6ipercapnia acrecentada tambin por la *atiga de los m#sculos respiratorios La 6ipo"emia y acidosis aumentan la resistencia
+ascular pulmonar1 lo $ue agra+a m7s el cuadro
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!ntre los *actores $ue aumentan el riesgo de presentar !M%1 se 6an comunicado los siguientes: menor edad gestacional1
ces7rea sin traba2o de parto1 antecedentes de !M% en niAo anterior1 6emorragia materna pre+ia al parto1 as*i"ia perinatal1 6i2o
de madre diabtica1 eritroblastosis *etal1 se"o masculino1 segundo gemelar Cactores $ue se 6an asociado a una disminucin
del riesgo de !M% son: mayor edad gestacional1 parto +aginal1 antecedente de prematuros sin !M%1 en*ermedad 6ipertensi+a
del embara)o 1 desnutricin intrauterina1 rotura prolongada de membranas1 adiccin a 6erona1 de D mimticos1 estrgenos y
prolactina !l uso de corticoides prenatales 6a demostrado disminuir signi*icati+amente la incidencia de la !M%
Dia"nstico. La !M% se caracteri)a por una di*icultad respiratoria progresi+a de aparicin preco)1 6abitualmente desde el
nacimiento o en las primeras E 6oras de +ida /sta se presenta con $ue2ido respiratorio 6abitualmente audible1 aleteo nasal1
retraccin1 polipnea y re$uerimientos de la Ci@B $ue +an en r7pido aumento !l murmullo +esicular suele auscultarse
disminuido !l di7metro anteroposterior del tra" est7 disminuido !n los caso gra+es1 la respiracin puede 6acerse parado2al1 o
sea en la inspiracin se 6unde el tra" y sobresale el abdomen ;eneralmente e"iste edema y la diuresis est7 disminuida La
6istoria natural de la en*ermedad tena un curso caracterstico Se produca una agra+acin progresi+a llegando a un m7"imo
6acia el tercer da de +ida1 en $ue ocurran la mayora de las muertes Pasadas las 4B a ?E 6oras el cuadro comen)aba a
me2orar paulatinamente1 a menos $ue surgieran complicaciones
!l conocimiento de la *isiopatologa de la !M% 6a permitido el desarrollo de tratamientos apropiados como la presin positi+a
continua1 la +entilacin mec7nica y la administracin de sur*actante e"geno Con esto se 6a cambiado el curso natural de la
en*ermedad y me2orado signi*icati+amente la sobre+ida
!l estudio de madure) pulmonar *etal en l$uido amnitico es de +alor para predecir el riesgo de $ue un prematuro 6aga la
en*ermedad Los e"7menes m7s com#nmente empleados son el de Clements o S6a>e test1 el ndice de lecitina:es*ingomielina1
y la determinacin de *os*atidilglicerol Todos ellos re*le2an la presencia de sur*actante en el l$uido amnitico1 la cual se
correlaciona con el grado de madure) pulmonar del *eto
La radiogra*a de tra" es esencial en el diagnstico La imagen radiolgica caracterstica pero no patognomnica1 muestra un
aumento de la densidad pulmonar 6omognea1 descrita como en +idrio esmerilado sobre la cual contrastan im7genes de
broncograma areo
Los gases en la sangre demuestran re$uerimientos de o"geno $ue r7pidamente necesitan una *raccin inspirada de
o"geno&Ci@B' sobre 30<509 Fependiendo de la gra+edad del caso puede 6aber acidosis respiratoria y:o metablica
!l diagnstico di*erencial m7s importante y di*cil es con la neumona connatal producida por el !streptococo grupo D !l
cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico =yudan a di*erenciarlos1 los antecedentes perinatales y la e+olucin m7s
r7pidamente progresi+a y con mayor tendencia al compromiso cardio+ascular en el caso de la neumona !n las primeras 6oras
tambin puede ser di*cil la di*erenciacin con ta$uipnea neonatal transitoria !l curso benigno y con buen +olumen pulmonar
de este #ltimo cuadro permiten di*erenciarlos
Pre%encin: La !M% es de mane2o eminentemente perinatal !l siguiente es$uema de re*erencia es #til
Prenatal
Feri+acin de embara)os de riesgos a centros especiali)ados
Pre+encin y mane2o del traba2o de parto prematuro
Feterminacin de madure) pulmonar *etal seg#n caso
=celeracin de la madure) pulmonar *etal seg#n caso
Fesde el estudio pionero de Liggins y %oGie en 1?4B1 numerosos estudios 6an comprobado $ue el empleo de corticoides
prenatales se asocia a una disminucin signi*icati+a de la incidencia de !M%
Las recomendaciones actuales son las siguientes:
Los bene*icios del uso prenatal de corticoides en *etos en riesgo de parto prematuro claramente sobrepasan
sus riesgos potenciales !stos bene*icios incluyen no solo una reduccin en el riesgo de !M% sino de
mortalidad y de 6emorragia intra+entricular
Todos los *etos entre B5 y 35 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a re$uerir terapia con
corticoides antenatal
Fado $ue el tratamiento con corticoides a#n por menos de B5 6 est7 asociado con reduccin signi*icati+a en
la mortalidad neonatal1 !M% y %-.1 deben administrarse siempre al menos $ue se anticipe un parto
inmediato
!n la rotura prematura prolongada de membranas1 en los *etos con menos de 30 a 3B semanas en la
ausencia de corioamnionitis clnica1 el corticoide antenatal se recomienda por el gran riesgo de %-. a esas
edades de gestacin
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!n embara)os complicados en $ue el parto antes de las 35 semanas de gestacin es probable1 se
recomienda el corticoide prenatal1 al menos $ue e"ista e+idencia $ue pueden tener un e*ecto ad+erso o el
parto sea inminente
La decisin de usarlos no debe estar in*luenciada por el se"o o ra)a del *eto1 ni por disponer de sur*actante
e"geno
Los pacientes elegibles para uso de tocolticos tambin deben serlo para corticoide antenatal
!l tratamiento consistente en un curso de B dosis de 1B mg de betametasona -M B5 6 aparte o 5 dosis de E
mg de de"ametasona -M 1B 6 aparte Los bene*icios ptimos comien)an B5 6 despus de iniciar la terapia y
6asta 4 das despus
#onclusiones:
La terapia con corticoide antenatal est7 indicada para mu2eres en riesgo de parto prematuro1 con pocas
e"cepciones1 y signi*ica una disminucin sustancial en morbilidad y mortalidad1 como tambin sustanciales
a6orro en el costo de la salud !l empleo de corticoides prenatal para la maduracin *etal es un raro e2emplo
de una tecnologa $ue o*rece un sustancial a6orro en costos sumado a la me2ora de la salud<
Si bien nadie ob2eta estas recomendaciones1 lo $ue actualmente est7 en discusin es cu7ntos cursos de
corticoide prenatal deben indicarse si el parto no se produce luego de 4<10 das de administrarse !"iste
preocupacin por datos recientes $ue re+elan un menor crecimiento craneano luego de repetidas cursos de
corticoide prenatal en animales1 y no se 6a demostrado la utilidad de emplear m7s de 1 curso de tratamiento
!sto nos e"ige cautela con el empleo de m7s de un curso de esta terapia
(ratamiento
!stos niAos deben ser tratados en una Unidad de Cuidados -ntensi+os !l ideal es $ue na)can en un centro perinatal
especiali)ado o en su de*ecto $ue sean trasladados preco)mente a un centro neonatal terciario
!l tratamiento considera todas las recomendaciones para el mane2o y e+aluacin del recin nacido de muy ba2o La asistencia
respiratoria se e*ect#a concordante con la *isiopatologa de la en*ermedad -ncluye el aumento de la Ci@B1 el uso de presin
positi+a continua y +entilacin mec7nica seg#n el caso La terapia con instilacin de sur*actante e"geno1 es sin duda el
a+ance teraputico m7s signi*icati+o de la #ltima dcada1 en relacin a la !M% %ay sur*actantes naturales y arti*iciales Los
primeros son e"trados de e"tractos de l$uido amnitico de animales y los segundos son sinteti)ados incluyendo
*undamentalmente los *os*olpidos del sur*actante pero no sus protenas Fi+ersos estudios 6an demostrado $ue tanto el uso
de sur*actante e"geno natural como arti*icial 6an resultado en una disminucin signi*icati+a en la morbilidad y mortalidad de
esta en*ermedad Lo mas e*ecti+o es usarlo en los paciente con alta sospec6a de !M% en las primeras B 6rs de +ida !n
metaanalsis de di+ersos estudios el sur*actante natural se asoci con me2or sobre+ida y menor incidencia de ruptura al+eolar
Patologas asociadas a la !M% !"iste una +ariedad de patologas agudas y crnica $ue se 6an asociado a la !M% !ntre las
agudas cabe mencionar: ruptura al+eolar1 in*eccin1 ductus arterioso persistente1 6emorragia intra+entricular1 6ipertensin
pulmonar !s posible $ue con la pre+encin o tratamiento adecuado de la membrana 6ialina1 ellas se puedan pre+enir o
atenuar
La patologa crnica $ue se asocia con m7s *recuencia a la !M% es la displasia broncopulmonar1 $ue se +er7 m7s adelante =
pesar de la me2ora del pronstico de la !M% luego de la introduccin del cuidado intensi+o neonatal1 sta sigue siendo una de
las principales causas de mortalidad neonatal !n el largo pla)o1 los recin nacidos sobre+i+ientes a la !M%1 parecen tener una
mayor *recuencia de en*ermedades respiratorias durante los primeros aAos de +ida
2. pnea del recin nacido
#oncepto e incidencia. Se denomina apnea del recin nacido a la ausencia de *lu2o areo en la +a respiratoria durante un
perodo de al menos B0 segundos1 o menor si ste se acompaAa de bradicardia y:o cianosis
Se entiende por respiracin peridica un patrn irregular de respiracin en el $ue se alternan pausas cortas con perodos de
+entilacin regular /sta no produce 6ipo"emia ni bradicardia y es un 6ec6o normal en el (N
La apnea neonatal compromete especialmente al recin nacido prematuro y se presenta en apro"imadamente en el 809 de los
menores de 3B semanas de edad gestacional
!tiolo"a y clasificacin Fe acuerdo a su etiologa se clasi*ican en:
< =pnea primaria o idiop7tica del prematuro Se caracteri)a por no ser causado por otra patologa1 y es la *orma m7s *recuente
Se postula $ue es consecuencia de una inmadure) en los mecanismos centrales del control de la respiracin
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< =pnea secundaria a otra patologa Se puede presentar en el recin nacidos prematuro y de trmino !n estos caso la apnea
se presenta en relacin a otras patologas del recin nacido Las m7s *recuentes son : problemas metablicos &6ipoglicemia1
6ipocalcemia1 6iponatremia'1 alteraciones neurolgicas1 &6emorragia intracraneana1 as*i"ia1 con+ulsiones'1 in*ecciones1 cuadros
de di*icultad respiratoria1 displasia broncopulmonar1 ductus arterioso persistente1 6ipotermia1 in*ecciones y anemia
!s necesario tener presente $ue la 6ipo"emia en el (N1 especialmente en el prematuro tiene un e*ecto depresor del centro
respiratorio
Fe acuerdo a su *orma de presentacin1 se clasi*ican en :
< =pnea central =usencia de *lu2o areo y cese de mo+imientos respiratorios
< =pnea obstructi+a !"isten mo+imientos respiratorios1 pero no 6ay *lu2o areo
< =pnea mi"ta Furante un mismo episodio se combinan ambas *ormasH por lo general se presenta como una apnea central
prolongada1 en la $ue al *inal se agregan es*uer)os respiratorios sin *lu2o areo
La apnea idiop7tica del prematuro se generalmente al Bdo o 3er da de +ida en un prematuro sin 6alla)gos patolgicos $ue la
e"pli$uen !l niAo se encuentra en buenas condiciones1 con e"amen *sico normal1 entre las crisis !s raro $ue se presente por
primera +e) pasado las dos o tres semanas de edad Si no se presentan estas caractersticas o si el recin nacido es de
trmino 1 debe sospec6arse $ue se trata de una apnea secundaria
Se recomienda monitori)ar rutinariamente a todo recin nacido menor de 35 semanas1 dado el alto riesgo de apnea1 con el
ob2eto de diagnosticarlas preco)mente
%ay $ue tener presente $ue la apnea de tipo obstructi+a no es detectada por el monitor respiratorio !l diagnstico debe
sospec6arse en los recin nacidos $ue presentan crisis de bradicardia y:o cianosis sin etiologa aparente
(ratamiento Cuando la apnea es secundaria a otra patologa1 es primordial tratar la causa originaria
Cuando se establece el diagnstico de apnea idiop7tica del prematuro1 se deben tomar las siguientes medidas teraputicas:
< Monitor cardiorrespiratorio y de saturacin de @B permanente
< Mantener cuello en posicin neutra y aspirar secreciones
< Mantener la temperatura corporal lo m7s estable posible1 cercana al rango m7s ba2o de termoneutralidad
< Corregir la 6ipo"emia
< Teo*ilina /sta estimula el centro respiratorio y me2ora la contractibilidad del dia*ragma !s el tratamiento m7s usado y con
me2ores resultados para la apnea del prematuro
Como alternati+a al tratamiento con teo*ilina1 se puede usar la ca*ena
< Tambin se 6an empleado otros medios en el tratamiento de las apneas1 como ser estmulos propiocepti+os
!n a$uellos casos de apnea gra+e $ue no responden a las medidas anteriores y $ue1 por su *recuencia y:o intensidad
producen un deterioro importante del niAo1 se debe puede usar de presin positi+a continua Fe no 6aber resultado se debe
iniciar +entilacin mec7nica
!n general1 la apnea idiop7tica del prematuro desaparece cuando el prematuro alcan)a las 38 a 34 semanas de edad
gestacional
.. (aquipnea transitoria neonatal *(.(./-
#oncepto !ste cuadro clnico resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal Se presenta como un
cuadro de di*icultad respiratoria caracteri)ado *undamentalmente por ta$uipnea1 6abitualmente de curso corto benigno y
autolimitado !s m7s *recuente en los recin nacidos de trmino o cercanos a trmino y nacidos por ces7rea
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!tiopato"enia Se piensa $ue esta en*ermedad se debe a una demora en la reabsorcin del l$uido pulmonar normalmente
presente en la +ida *etal La asociacin a ces7rea especialmente electi+a1 es por$ue durante el traba2o de parto se estimulara
la reabsorcin del l$uido pulmonar1 probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas
Dia"nstico Si bien e"isten 6ec6os clnicos y radiolgicos $ue caracteri)an a la TTN1 ste debe ser un diagnstico de
e"clusin !l diagnstico di*erencial es principalmente con en*ermedad de membrana 6ialina1 neumona1 cuadros post as*i"ia y
cardio+asculares
!n el cuadro clnico de di*icultad respiratoria destaca primordialmente la ta$uipnea Los re$uerimientos de o"geno son
6abitualmente ba2os y son especialmente importantes para el diagnstico di*erencial Cuando estos superan una Ci@B de 05 se
debe dudar del diagnstico /ste es un elemento *undamental para su di*erenciacin con una membrana 6ialina !l tra"
presenta un di7metro 7nteroposterior normal o aumentado La auscultacin puede ser normal o bien el murmullo +esicular est7
algo disminuido La e+olucin es 6abitualmente 6acia la me2ora dentro de las primeras B5 a 5, 6oras pudiendo en algunos
casos tener una e+olucin algo mas prolongada
La radiologa puede ser normal o mostrar congestin +ascular y l$uido en las *isuras y a +eces en espacio pleural &pulmn
6#medo'
(ratamiento Se administra o"geno para mantener una Pa@B normal seg#n los re$uerimientos determinados por los gases en
sangre Se de2a en rgimen cero por boca mientras la Ci@B est cercana a 0150 y la *recuencia respiratoria por sobre 40 por
minuto
III. Problemas respiratorios condicionados por trastornos de la circulacin pulmonar
Los dos problemas mas rele+antes $ue alteran la circulacin pulmonar son la %ipertensin Pulmonar Persistente y el Fuctus
=rterioso Persistente
1. ,ipertensin pulmonar persistente *,PP-.
#oncepto Se caracteri)a por una alteracin en el paso de la circulacin *etal a la neonatal La presin de la arteria pulmonar y
la resistencia +ascular pulmonar se mantienen alta como ocurre en el periodo *etal1 lo $ue se traduce en 6ipoper*usin
pulmonar y cortocircuitos de derec6a a i)$uierda a tra+s del ductus y *oramen o+al Clnicamente esto se mani*iesta por
cianosis e 6ipo"emia $ue no responden al aumento de la *raccin inspirada de o"geno !ste cuadro puede presentarse como
condicin aislada&%PP idiom7tica'1 pero lo mas *recuente es $ue se asocie a otras patologas1 especialmente a la as*i"ia y
aspiracin de meconio
!tiopato"enia. !l rol central en la con+ersin de la circulacin *etal a neonatal1 est7 dado por el descenso de la resistencia y
presin de la arteria pulmonar en las 6oras inmediatas al nacimiento&Captulo ,'
Cactores $ue predisponen a esta situacin son:
%ipo"ia crnica y aguda
=cidosis e 6ipercapnia
Uso prenatal de in6ibidores de las prostaglandinas en la madre para *renar el parto prematuro
Calta de desarrollo anatmico en casos de 6ipoplasia pulmonar de di+ersas etimologas: %ernia
dia*ragm7tica1 S de Potter
Sndromes de di*icultad respiratoria1 especialmente por aspiracin de meconio
!n la anatoma patolgica de niAos con %PP se 6a encontrado un aumento de la capa media muscular de las arteriolas
pulmonares1 y una e"tensin anormal de la capa muscular en las arterias intraacinares !ste 6ec6o se 6a aducido como
e"plicacin a la gran sensibilidad y labilidad de la +asculatura pulmonar $ue tienen estos niAos *rente a la 6ipo"ia1 acidosis y
*actores $ue act#a sobre ella Le+es episodios de 6ipo"emia se traducen en cambios importantes en la presin de la arteria
pulmonar y en los re$uerimientos de o"geno
Dia"nstico.
< Cuadro clnico !n la mayora de los casos se trata de un (ecin Nacido a Trmino con antecedente de as*i"ia perinatal y
aspiracin de meconio Tambin puede presentarse como entidad aislada en (NT !n estos casos se 6a encontrado una
asociacin con antecedentes de 6ipo"ia crnica *etal o ingestin de antiprostaglandnicos por la madre Se presenta tambin
asociada a 6ipoplasia pulmonar1 a neumona connatal y a membrana 6ialina Por #ltimo en algunos casos se presenta como
consecuencia de una *alla cardaca resultado de una in2uria is$umica
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!l signo clnico cardinal es la cianosis $ue no me2ora signi*icati+amente a la administracin de o"geno %ay una gran labilidad
de la Pa@B a#n sin +ariar signi*icati+amente la Ci@B Pe$ueAas disminuciones de sta1 pueden producir a +eces ba2as muy
grandes en la Pa@B di*ciles de recuperar Si se asocia a patologa pulmonar se encontrar7n los signos propios de sta
Pueden tambin e"istir signos de *alla cardaca
La signologa no es espec*ica1 y puede ser di*cil e+aluar cuando 6ay una patologa pulmonar asociada !n algunos casos1
especialmente en la *orma idiop7tica1 es indispensable 6acer el diagnstico di*erencial con una cardiopata congnita
< !"7menes de laboratorio Para precisar diagnstico1 ayudan los siguientes e"7menes:
< Pa@B in*erior a 100<180 mm de %g respirando 1009 de @"geno
< Pa@B o TcP@B pre<ductal m7s ba2a $ue la post<ductal
< (adiogra*a de tra" Cuando 6ay patologa pulmonar1 mostrar7 los signos particulares de la en*ermedad asociada !n la
*orma idiop7tica mostrar7 campos pulmonares libres y m7s oscuros por la disminucin del *lu2o pulmonar !n los casos de *alla
+entricular i)$uierda 6ay congestin +enosa pulmonar
< La !cocardiogra*a con Foppler es el e"amen m7s importante para el diagnstico Muestra los cortocircuitos de derec6a a
i)$uierda a tra+s del ductus y *oramen o+al y e"cluir7 en la mayora de los casos la presencia de alteraciones estructurales del
cora)n $ue es el diagnstico di*erencial mas importante
< Cateterismo cardaco !st7 indicado cuando se sospec6a una cardiopata congnita $ue no se 6a podido descartar con la
ecocardiogra*a
Pre%encin. Feben tenerse en cuenta todos los *actores $ue aumentan de la resistencia y la presin de la circulacin
pulmonar pre y post natales:
< Duen cuidado prenatal para e+itar o tratar la 6ipo"ia *etal No usar antiprostaglandnicos en sntomas de parto prematuro
< !n el perodo postnatal debe cuidarse de los siguientes aspectos: si 6ay as*i"ia1 e*ectuar una buena reanimacin al nacer y
pre+enir la aspiracin de meconio en la *orma indicada en el Captulo 10 !+itar la 6ipo"emia y la acidosis -denti*icar y
corregir las siguientes alteraciones: 6ipoglicemia1 6ipocalcemia y poliglobulia Mantener un ambiente trmico neutral !stas
medidas tienen un car7cter tanto pre+enti+o pero una +e) instalado el cuadro de %PP deben estar consideradas como parte del
tratamiento
(ratamiento:
/ste est7 orientado a e+itar o corregir los *actores $ue aumenten la (.P y a cuidar de mantener una buena presin arterial
sistmica =dem7s se usan medidas $ue produ)can +asodilatacin pulmonar
#orreccin de factores que aumentan la presin en la circulacin pulmonar Mantener una Pa@B ne el
rango alto del margen normal y un P6 en los alrededores de 450 Considerar todo los *actores ya
mencionados $ue pueden aumentar la presin de la arteria pulmonar Mencionamos especialmente el *ro1 y
e+itar la manipulacin *recuente del niAo
0entilacin +ec'nica y 1xido /trico. %ay di+ersas tcnicas de +entilacin mec7nica $ue se 6an usado
con cierto "ito =ctualmente stas 6an sido reempla)adas por el uso de @"ido Ntrico &N@' in6alatorio $ue
produce +asodilatacin selecti+a del territorio +ascular pulmonar Se usa con +entilacin mec7nica
con+encional1 y cuando sta no resulta1 combinado con +entilacin de alta *recuencia %ay estudios
concluyentes respecto al "ito de esta terapia /ste es +ariable seg#n la patologa asociada
Par'lisis muscular y sedacin %an demostrado ser de gran ayuda para estabili)ar la o"igenacin !n
estos niAos1 tanto la luc6a contra el +entilador como los estmulos dolorosos a*ectan muc6o m7s la
o"igenacin $ue en otras patologa
!%itar o corre"ir la )ipotensin sistmica. Seg#n sea la causa se administrar7 +olumen o drogas del tipo
de la Fopamina o Fobutamina La Fopamina tiene e*ectos di*erentes seg#n la dosis
2so de membrana de oxi"enacin extracorprea Con esto se de2a a los pulmones en reposo por algunos
das y permite una buena o"igenacin 6asta $ue se recuperen !s un procedimiento de alta comple2idad
costo y riesgos $ue se reali)a actualmente en algunos centros de Cuidado -ntensi+o Neonatal en US= Con
la introduccin del N@ in6alatorio son menos los (N $ue re$uieren de esta terapia
2. Persistencia del ductus arterioso *PD-
4
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido
#oncepto y fisiopatolo"a. !l ductus arterioso es un +aso sanguneo propio de la circulacin *etal $ue comunica el tronco de
la arteria pulmonar con la aorta descendente Furante la +ida *etal1 permite $ue la mayor parte del dbito del +entrculo
derec6o1 se diri2a a la aorta1 ya $ue la presin de la arteria pulmonar es mayor $ue la de sta #ltima !sta *uncin es normal e
indispensable para la circulacin *etal
%istolgicamente1 el ductus es un +aso con caractersticas #nicas distintas a las dem7s arterias Tiene una t#nica media pobre
en *ibras el7sticas y rica en *ibras musculares lisas dispuestas en *orma 6elicoidal1 $ue le permiten contraerse y dilatarse
La permeabilidad del ductus en la etapa *etal1 est7 condicionada por la ba2a presin parcial de o"geno y un alto ni+el de
prostaglandinas +asodilatadoras del tipo !
!l ductus arterioso se cierra normalmente en la mayora de los (NT entre la B5 y 5, 6rs de +ida1 y a las 4B 6rs de +ida lo
6abitual es $ue est *uncionalmente cerrado en todos los niAos de trmino normales !n los prematuros ste es mas tardo
especialmente cuando presenta patologa pulmonar !ste proceso est7 comandado por los cambios 6emodin7micos
neonatales y m7s espec*icamente por la accin constrictora del o"igeno y el descenso de las prostaglandinas tipo ! !ste
cierre es *uncional1 pudiendo reabrirse en condiciones de 6ipo"ia y acidosis !l cierre anatmico se completa entre las B y ,
semanas de +ida en la mayora de los casos
Incidencia La persistencia del ductus est7 relacionada *undamentalmente con la premature)1 aumentando en proporcin
in+ersa a la edad gestacional La sensibilidad del ductus para contraerse *rente a la Pa@B es menor a menor edad gestacional1
as como es mayor para +asodilatarse con las prostaglandinas ! La me2ora en la sobre+ida de los niAos de muy ba2o peso 6a
aumentado el n#mero de casos con ductus persistente1 6aciendo m7s rele+ante el problema !l uso de la ecocardiogra*a
bidimensional con Foppler 6a permitido diagnosticar casos en $ue no se ausculta soplo
!l 6alla)go de PF= en un (NT1 est7 generalmente asociado a un de*ecto anatmico del Fuctus o de otras partes del cora)n
@tros *actores $ue in*luyen en la persistencia del ductus en los prematuros1 son la presencia de en*ermedades respiratorias
agudas1 especialmente la en*ermedad de membrana 6ialina1 la e"cesi+a administracin de l$uidos y la altura sobre el ni+el del
mar !n poblaciones $ue +i+en a m7s de 5800 mts la persistencia del ductus aumenta 30 +eces
La persistencia del ductus altera la mec7nica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de una insu*iciencia cardaca
i)$uierda
#uadro #lnico La 6istoria 6abitual1 es la de un prematuro de muy ba2o peso $ue con *recuencia tiene una membrana 6ialina1
por lo cual est7 en +entilacin mec7nica y $ue en el curso de los primeros 3 das de +ida presenta un soplo sistlico de
eyeccin1 menos *recuente continuo1 $ue se ausculta me2or en la regin in*racla+icular i)$uierda y borde paraesternal superior
i)$uierdo y $ue con *recuencia se irradia al dorso Su intensidad puede +ariar en poco tiempo1 de un da a otro La aparicin del
Fuctus puede ir acompaAado de los siguientes signos :
Precordio 6iperacti+o !l latido cardaco se aprecia por el mo+imiento de la regin precordial en *orma muy
caracterstica
Ta$uicardia de m7s de 140:min
Pulsos saltones en la regin postductal !l pulso es *7cil de auscultar en distintas arterias = +eces se siente
el latido cardaco en la palma de la mano del (N
Ta$uipnea de m7s de E0:min
=pnea
=gra+amiento de un prematuro en +entilacin mec7nica $ue estaba en me2ora =parecen retencin de C@B
y aumento de los re$uerimientos de @B y de los par7metros +entilatorios
La radiogra*a de tra" puede mostrar cardiomegalia y signos de congestin pulmonar La ecocardiogra*a bidimensional con
Foppler con*irma el diagnstico y permite apreciar la magnitud del *lu2o a tra+s del PF=
La presencia de signos asociados1 en especial el re$uerimiento de +entilacin mec7nica1 indica el grado de signi*icacin
6emodin7mica del ductus !n los prematuros de menos de 1000g1 en nuestra e"periencia ste siempre ad$uiere signi*icancia
6emodin7mica
(ratamiento
Medidas generales:
=decuada o"igenacin y apoyo +entilatorio
Mantener un 6ematocrito entre 50 y 589
,
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido
(estriccin de l$uidos /sta es una medida $ue debe considerarse en todos los prematuros de muy
ba2o peso en los primeros das de +ida
Medidas espec*icas:
Indometacina La e*icacia del cierre *armacolgico del PF= con in6ibidores de las prostaglandinas 6a sido comprobado en
numerosos estudios !l mas utili)ado es la -ndometacina
I0. Infecciones respiratorias del recin nacido:/eumona
1. /eumona neonatal
Incidencia y etiopato"enia !l pulmn es el rgano $ue con mayor *recuencia se compromete en in*ecciones $ue se
desarrollan en las primeras B5 6oras de +ida !l ?09 de las in*ecciones *atales est7n acompaAadas de compromiso
respiratorio La +a de in*eccin connatal es 6abitualmente ascendente1 asociada a ruptura de membranas 1 pero puede ocurrir
con membranas intactas al contaminarse el recin nacido con la *lora genital y:o anal materna durante su paso por el canal del
parto La otra *orma *recuente de in*ecciones de la +a respiratoria es la nosocomial en recin nacidos 6ospitali)ados1
especialmente prematuros
!l recin nacido tiene gran susceptibilidad a desarrollar in*ecciones pulmonares por sus caractersticas anatmicas y
limitaciones en la inmunidad
Los agentes microbianos m7s *recuentes son:
< !n las in*ecciones connatales bacterianas: el Streptococcus grupo D1 la ! coli1 y la Listeria
!n las in*ecciones connatales +irales: el %erpes simple"1 Citomegalo+irus1 (ubola1 +irus de la -n*luen)a1 =deno+irus y
!c6o+irus
Fespus de los primeros das aparecen grmenes nosocomiales como: Ilebsiella1 Pseudomona1 !nterococcus1
Stap6ylococcus y ! coli Tambin el Citomegalo+irus1 el %erpes tipo --1 el Ureaplasma y el Pneumocystis Carinii1 6an sido
identi*icados como agentes causales en neumopatas tardas1 $ue pueden dar cuadros similares a la displasia broncopulmonar
La Candida albicans complica a prematuros $ue reciben alimentacin parenteral y antibiticos de amplio espectro o $ue 6an
sido sometidos a ciruga intestinal
La C6lamydia trac6omatis1 un organismo $ue *recuentemente produce con2unti+itis neonatal1 puede causar una neumopata de
aparicin tarda &B a 1B semanas de +ida'1 a pesar de su ad$uisicin perinatal
Dia"nstico Los sntomas *undamentales son polipnea1 $ue2ido y cianosis1 $ue se agra+an r7pidamente en ausencia de
tratamiento Las apneas precoces son sugerentes de in*eccin connatal Los crpitos y disminucin del murmullo +esicular1
caractersticos del lactante1 no son *recuentes de encontrar en el recin nacido La presencia de acidosis metablica sin una
etiologa clara y la tendencia al s6oc> tambin son sugerentes de una in*eccin
La radiogra*a de tra"1 puede re+elar 7reas de in*iltracin pulmonar1 condensaciones y:o derrames pleurales Sin embargo1
con *recuencia se +en de atelectasia y broncograma areo indistinguibles de una en*ermedad de membrana 6ialina
Los culti+os de secreciones de +as areas orientan sobre el agente etiolgico cuando se e*ect#an mediante aspiracin
tra$ueal preco)1 &en las primeras 6oras de +ida' Los 6emoculti+os positi+os en presencia de una radiogra*a alterada con*irman
el diagnstico !l 6emograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia y des+iacin a la i)$uierda !stos cambios pueden
tambin aparecer en casos de as*i"ia perinatal o en otras situaciones de stress M7s all7 de la primera semana de +ida1 los
cambios en el 6emograma son m7s espec*icos de in*eccin
(ratamiento !stos niAos re$uieren ser tratados en Unidades de Cuidado -ntensi+o Su tratamiento incluye: medidas generales
de control de sus signos +itales y estabilidad del medio interno&gases en sangre1 glicemia1 calcemia1 6ematocrito' Muc6os de
ellos re$uieren soporte +entilatorio y 6emodin7mico con drogas +asoacti+as !l tratamiento espec*ico debe ser orientado
seg#n el agente causal
!n la sospec6a de in*eccin connatal bacteriana se debe iniciar preco)mente el tratamiento antibitico pre+io toma de culti+os
!n caso de ser re*erido a una unidad especiali)ada debe iniciarse pre+io tomas de culti+os antes del traslado a sta !l
es$uema usado de acuerdo a los grmenes mas *recuentes es ampicilina y un aminoglicsido los cuales se modi*icar7n si es
necesario al identi*icar el germen o seg#n la respuesta clnica
?
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido
0. Problemas respiratorios crnicos:displasia broncopulmonar
#oncepto e incidencia !s un cuadro caracteri)ado por alteraciones crnicas de la *uncin pulmonar1 en niAos $ue 6an
re$uerido +entilacin mec7nica y o"igenoterapia en la edad neonatal %oy se emplean indistintamente los trmino &FDP'
displasia broncopulmonar y &!PC' en*ermedad pulmonar crnica
!ste cuadro es e"presin del compromiso gra+e $ue se produce en la mor*ologa pulmonarH la ar$uitectura al+eolar se +e muy
alterada por *ibrosis1 con )onas atelect7sicas y en*isematosas Las +as areas tienen disminuido su calibre con metaplasia
escamosa1 6ipertro*ia muscular1 2unto a edema y *ibrosis !"iste importante edema intersticial y los lin*7ticos est7n dilatados y
tortuosos Pueden encontrarse e+idencias de compromiso cardio+ascular
La incidencia es +ariables en las distintas unidades La mayora de las re+isiones comunican una *recuencia $ue oscila entre un
10 a B09 de los recin nacidos prematuros $ue re$uieren de +entilacin mec7nica !n nuestra unidad la incidencia es de ?189
de los (N +entilados en el perodo 1?,3<1?,4 La incidencia aumenta signi*icati+amente al aumentar la sobre+ida de los recin
nacidos de muy ba2o peso =s en los recin nacidos de J1800g al nacer la presenta alrededor de un B89 de los
sobre+i+ientes
!tiopato"enia Su *isiopatologa es multi*actorial Los *actores m7s importantes asociados a ella adem7s de la inmadure) son:
el barotrauma y +olutrauma de la +entilacin mec7nica y la to"icidad del uso de altas concentraciones de o"igeno
Crecientemente1 se 6a relacionado la FDP con *actores in*lamatorios
Dia"nstico Los criterios diagnsticos m7s *recuentemente empleados &de acuerdo a Dancalari y col' son:
=ntecedentes de +entilacin mec7nica y empleo de o"geno por un perodo mayor de B5 6oras
(e$uerimientos de o"geno por un pla)o mayor de B, das o despus de las 3E semanas de edad
gestacional
Cambios crnicos en la radiogra*a pulmonar caracteri)ado por 7reas de mayor densidad e im7genes
radiol#cidas
Pre%encin y tratamiento !n la pre+encin son importantes las siguientes medidas:
Pre+encin del parto prematuro y corticoides prenatales
!n el tratamiento neonatal son importantes: el uso apropiado de la +entilacin mec7nica y del o"igenoH el uso de sur*actante y
la restriccin 6drica La buena nutricin es importante para superar el problema al permitir el buen desarrollo de la +a area
Una +e) $ue se 6a superado el perodo agudo del problema respiratorio1 lo $ue mas ayuda en la me2ora de la en*ermedad son
una buena o"igenacin y nutricin !s *recuente $ue durante el primer aAo de +ida tengan in*ecciones respiratorias gra+es por
lo $ue es importante su pre+encin y tratamiento oportuno @tros tratamientos incluyen el uso de broncodilatadores1
>inesioterapia1 estimulacin y diurticos1 lo cual se determina caso a caso Tambin se 6a empleado corticoide como anti<
in*lamatorio: sus e*ectos agudos son *a+orables en la pre+encin y e+olucin de la FDP1 sin embargo sus e*ectos ad+ersos en
especial a largo pla)o &puede producir daAo neurolgico' no lo 6acen recomendable sal+o casos e"cepcionales Mayores
detalles +er en re*erencias
3iblio"rafa
1 =merican =cademy o* Pediatrics1 Canadian Pediatric Society Postnatal corticosteroids to treat or pre+ent c6ronic lung
disease in preterm in*ants Pediatrics B00BH10?:330<33,
B Fa+idson F1 Dare*ield !S1 IattGin>el K1 et al -n6aled nitric o"ide *or t6e early treatment o* persistent pulmonary
6ypertension o* t6e term neGborn: a randomi)ed1 double<mas>ed1 placebo<controlled1 dose<response1 multicenter
study T6e -<N@:PP%N Study ;roup : Pediatrics 1??, MarH101&3 Pt 1':3B8<35
3 Fonn SM LisGell T! =d+ances in Mec6anical .entilation and Sur*actant T6erapy: Clin Perinatol B001 SepHB,&3'
5 CoGlie PL -ntra+enous indomet6acin *or pre+enting mortality and morbidity in +ery loG birt6 Geig6t in*ants : Coc6rane
Fatabase Syst (e+ B000H&B':CF000145
8 ;on)7le) =1 Sosen>o M1 C6andar K y cols -n*luence o* in*ection on patent ductus arteriosus and c6ronic lung disease
in premature in*ants Geig6ing 1000g or less K Pediatr 1B,:5401 1??E
E ;on)7le) =1 .entura<Kunc7 P: -ncidencia de ductus arterioso persistente (N de menos de B000 g (e+ C6il Pediatr
1??1H EB&E': 385<,
4 ;on)7le) =1 Cabres K1 FN=premont - y cols: (andomi)ed trial o* early use o* in6aled nitric o"ide in neGborns Git6 acute
lung disease and pulmonary 6ypertension Pediatric (esearc6 1???H 58:303=
, ;rupo Colaborati+o Neocosur .ery LoG Dirt6 Leig6t -n*ants outcome in 11 Sout6 =merican N-CUOs K Perinat
B00BHBB:B<4
? %ammerman C1 ;laser K1 Sc6immel MS1 et al: Continuous +ersus multiple rapid in*usions o* indomet6acin: e**ects on
cerebral blood *loG +elocity Pediatrics 1??8H ?8: B55<B5,
10 Iinsella K1 Truog L1 Lals6 L1 et al: (andomi)ed1 multicenter trial o* in6aled nitric o"ide and 6ig6 *re$uency oscillatory
+entilation in se+ere persistent pulmonary 6ypertension o* t6e neGborn K Pediatr 1??4H 131: 88<EB
10
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 11: Problemas respiratorios del recin nacido
11 Iinsella KP1 =bman S% (ecent de+elopments in t6e pat6op6ysiology and treatment o* persistent pulmonary
6ypertension o* t6e neGborn : K Pediatr 1??8 KunH1BE&E':,83<E5
1B Mar>s M1 Ilein K: Dacterial -n*ection o* t6e (espiratory Tract -n (emington and Ilein &!ds' -n*ectious Fiseases o* t6e
Cetus P NeGborn -n*ant LD Saunders1 1??8
13 Neonatal -n6aled Nitric @"ide Study ;roup: -n6aled nitric o"ide in *ull<term and nearlly *ull<term in*ants Git6 6ypo"ic
respiratory *ailure N !ngl K Med 1??4H 33E: 8?4<E05
15 N-% Consensus Con*erence !**ect o* corticosteroids *or *etal maturation on perinatal outcomes K=M=H1??8:513
18 Darrington IK T6e ad+erse neuro<de+elopmental e**ects o* postnatal steroids in t6e preterm in*ant: a systematic
re+ieG o* (CTs DMC Pediatrics. B001H 1 :1 <15
1E Pierce M1 Dancalari ! T6e role o* in*lammation in t6e pat6ogenesis o* DPF Pediatr Pulmonol 1?:3411 1??8
14 (oberts KF1 Cineman K(1 Morin CC1 et al: -n6aled nitric o"ide and persistent pulmonary 6ypertension o* 6e neGborn N
!ngl K Med 1??4H 33E: E08<E10
1, (o2as M1 ;on)7le) =1 Dancalari ! y cols C6anging trends in t6e epidemiology and pat6ogenesis o* neonatal c6ronic
lung disease K Pediatr 1BE:E081 1??8
1? (osenberg IF1 Fesai (=1 Na M1 Ian K1 Sc6Gart) L T6e e**ect o* sur*actant on birt6Geig6t<speci*ic neonatal mortality
rate1 NeG Mor> City
=nn !pidemiol B001 KulH11&8':334<51
B0 Tammela @1 @2ala (1 -i+ainen T1 et al: S6ort +ersus prolonged indomet6acin t6erapy *or patent ductus arteriosus in
preterm in*ants K Pediatr 1???H 135: 88B<884
B1 Steer P=1 %enderson<Smart FK Ca**eine +s T6eop6ylline treatment *or apnea in preterm in*ants Coc6rane
Collaborati+e1 1??,
BB Tapia KL1 @tto M=1 (amre) (1 %enr$ue) MT1 Cern7nde) P1 =l+are) K Terapia con sur*actante e"geno en recin
nacidos con en*ermedad de membrana 6ialina (e+ C6il Pediatr E8:1341 1??5
B3 Tapia KL1 (amre) (1 Ci*uentes K1 Cabres K1 %Qbner M!1 Dancalari =1 Mercado M!1 Standen K1 !scobar M T6e e**ect
o* early de"amet6asone administration on bronc6opulmonary dysplasia in preterm in*ants Git6 respiratory distress
syndrome K Pediatr 1??,H13B:5,
B5 Tapia KL1 S7nc6e) -1 Lara R1 =guayo ; -ncidencia de displasia broncopulmonar (e+ C6il Ped 1?,4HE1:130<135
B8 UI Collaborati+e !CM@ Trial ;roup: UI collaborati+e randomised trial o* neonatal e"tracorporeal membrane
o"ygenation Lancet 1??EH 35,: 48
BE .entura<Kunc7 P1 ;on)7le) =1 =rri)aga N: Uso de indometacina en el tratamiento del ductus arterioso persistente en
(N prematuros (e+ C6il Pediatr 1??1H EB&8': B?3
B4 Lals6<Su>ys MC1 Tyson K!1 et al Persistent pulmonary 6ypertension o* t6e neGborn in t6e era be*ore nitric o"ide:
practice +ariation and outcomes Pediatrics B000 KanH108&1 Pt 1':15<B0
B, LisGell T1 ;annon C et al: Feli+ery (oom Management o* t6e =pparently .igorous Meconium<Stained Neonate:
(esults o* t6e Multicenter1 -nternational Collaborati+e Trial Pediatrics B000H 108: 1 < 4
B? Siade6 SM1 Sunna ! @bstetric and perinatal outcome o* pregnancies Git6 term labour and meconium<stained amniotic
*luid =rc6 ;ynecol @bstet B000 SepHBE5&B':,5<4
30 Siegler KL1 -+y FF1 Iinsella KP1 =bman S% T6e role o* nitric o"ide1 endot6elin1 and prostaglandins in t6e transition o*
t6e pulmonary circulation Clin Perinatol 1??8 KunHBB&B':3,4<503
11