INFORME MEDICO

Nombre : MUOZ ABANTO TEODOLINDA

Edad : 80 aos.
Sexo : Femenino.
Ocupacin : Su casa
Estado civil : Soltera
Lugar de Procedencia : Ica
Domicilio actual : Cerro azul s/n Ica
Fecha de nacimiento : 29/05/1933
Fecha de ingreso : 11/03/2013.
Persona responsable : Segunda Pillaca (ahijada)

I.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
- Cefalea
- Deposiciones liquidas.
- Mareos
- Dificultad para caminar.
Tiempo de enfermedad: 04 das
Forma de inicio: Insidioso
Evolucin: Progresivo

Relato de la enfermedad: Paciente que es trado por familiares quienes refieren
dificultad para caminar, cefalea, tinnitus y deposiciones lquidas color amarillentas
en nmero de 4 veces por dia en MEG.
EXAMEN FISICO: PA: 130/90 FC: 70 x/min FR: 24 x/min T: 36 C
Paciente somnolienta, confusa, responde al llamado enrgico en MEG, MEN,
Aparato respiratorio: Roncos escasos difusos a predominio de bases en ambos
campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos arrtmicos no soplo, no choque de
punta.
Neurolgico: Paciente en estado de sopor, GLASGOW 10/15 (O-1 , V-4 , M-5 ),
presenta signos de focalizacin con disminucin de la fuerza de miembro superior
izquierdo y miembro inferior izquierdo. Pupila 3mm de dimetro fotorreactiva, no
rigidez de nuca.


ANTECEDENTES:
1.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
- Enfermedad Cerebro vascular hemorrgico hace 2 meses.
- Operada de Eventracin abdominal incarcerada infraumbilical. En 2010

EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS:
Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, Rx. Torax P-A, AGA y
electrolitos( no efectiviazado por falta de reactivos en el Hospital), EKG,
TAC cerebral c/ contraste.
Interconsulta cardiologa, UCI, neurociruga.

TRATAMIENTO: 15/03/14
Dieta licuada
SNG gravedad
Oxigenoterapia por TET, sistema T a Fio 2: 50%, titulable para sat mayor
igual a 95%
Cloruro de sodio 9% 1000 VII gotas
Nimodipino 60 mg x SNG c/ 6 horas.
Citicolina 500 mg c/8hrs
Losartan 50 mg SNG c/12 hrs
Digoxina 0.25 mg x SNG c/ 24 horas
Isorbide 10 mg x SNG c/ 8 horas.
Furosemida 20 mg EV c/ 12 horas
Aspiracin de secreciones c/2 hrs
Movilizacin del paciente c/2 hrs
Monitorizacin permanente

EVOLUCION:
Paciente evaluado por las especialidades de cardiologa, UCI y
neurociruga quienes indican que paciente necesita tratamiento
neuroquirurgico para ciruga descompresiva, adems existe evidencia de
hematoma subdural por lo que necesita ser referido a un instituto de mayor
nivel resolutivo.
Actualmente se encuentra con oxigenoterapia por CBN, evolucin
estacionaria a desfavorable, actualmente con un Glasgow de 10/15, con
funciones vitales:
PA: 130/90 mmhg
FC:70
FR:24
T:36 C
SAT O2: 97%


PLAN DE TRABAJO:
Se esta realizando los tramites para referencia a hospital de mayor
capacidad resolutiva para tratamento definitivo.




DX
1. Hematoma subdural
2. Fibrilacin Auricular
3. HTA estdio 2
4. Insuficiencia cardaca congestiva
5. Enfermedad coronria crnica.



DR. JUAN JOSE MAYURI RODAS
MEDICO INTERNISTA
CMP: 29078