Ansiedad y Estrs

ISSN: 1134-7937

SNTOMAS PSICOSOMTICOS Y TEORA TRANSACCIONAL DEL ESTRS

M. T. Gonzlez Ramrez y R. Landero Hernndez
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico

2006, 12(1), 45-61

Resumen: Con el objetivo de integrar el estudio de los sntomas psicosomticos a la teora transaccional del estrs. Se presenta un modelo explicativo de los sntomas psicosomticos basados en la teora transaccional del estrs de Lazarus, en el cual se incluyen anlisis de estudios realizados con el propsito de valorar o explicar los sntomas psicosomticos y, el planteamiento de Sandn respecto al estrs, adems de considerar otras variables que han sido relacionadas a los sntomas psicosomticos. Palabras Clave: Sntomas psicosomticos, Estrs, Teora transaccional Abstract: The aim of this paper is to integrate the psychosomatic symptoms study in to the transactional mediational theory. An explanatory model of the psychosomatic symptoms, based on the Lazarus transactional mediational theory of stress is presented; Additionally the analysis of studies carried out for the purpose of valuing or to explain the psychosomatic symptoms, in the Sandns approaches of stress are included. Finally we considering other variables that have been related to the psychosomatic symptoms. Key words: Psychosomatic symptoms, stress, transactional mediational theory Title: Psychosomatic symptoms and

transactional mediational theory of stress

Introduccin
Actualmente, se utilizan en el mbito de la psicologa tanto el trmino psicosomtico como somatizacin, siendo ste ltimo en el que centra su atencin el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales [DSM-IV] (American Psychiatric Association, 1994). Autores como De Gucht y Fischler (2002), Lipowski (1988), Mayou, Kirmayer, Simon, Kroenke y Sharpe (2005), Lpez y Belloch (2002), Stone, Colyer, Feltbower, Carson y Sharpe (2004), han realizado revisiones acerca de los conceptos somatizacin y psicosomtico, as como su clasificacin, no se profundizar en dichas revisiones o clasificacio* Dirigir la correspondencia a Dra. Mnica Teresa Gonzlez Ramrez Facultad de Psicologa de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mutualismo 110, Col. Mitras Centro, 64460 Monterrey, N.L., Mxico. E-mail: monygzz77@yahoo.com Copyright 2006: de los Editores de Ansiedad y Estrs

nes, solamente se especifica el concepto de sntomas psicosomticos, y se justifica el uso del trmino psicosomtico, frente a somatizacin. Posteriormente se aborda la relacin de los sntomas psicosomticos con otras variables, se revisan brevemente los planteamientos de Lazarus y Folkman (1984) y de Sandn (1999) respecto al estrs, y se propone una alternativa al modelo procesual de Sandn, que enfatiza la relacin del estrs y los sntomas psicosomticos y que considera que la percepcin de sntomas depende de mltiples factores (Rodrguez, 2001) tales como cognitivos, emocionales y sociales (Skelton y Pennebaker, 1982, en Rodrguez, 2001). Lo anterior con el objetivo de integrar el estudio de los sntomas psicosomticos a la teora transaccional del estrs, considerando todas las fases del proceso de estrs presentadas por Sandn.

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Somatizacin o Sntomas Psicosomticos De acuerdo a Holloway y Zerbe (2000), los trastornos de somatizacin son las manifestaciones fsicas del dolor mental. Dichos trastornos han sido definidos de diversas maneras, un elemento en comn al definirlos es que existen sntomas somticos que no son explicados adecuadamente por causas orgnicas (De Gucht y Fischler, 2002). Los trastornos hacen referencia a una categora diagnstica dentro de las nosologas psiquitricas (Lpez y Belloch, 2002), incluyendo un conjunto de sntomas, es decir: sndromes. Los sndromes caracterizados por mltiples sntomas somticos fueron estudiados desde 1859 y 1916 por Briquet y Freud, respectivamente; quienes llamaron a estos sndromes histeria y neurastenia, dependiendo del origen psquico o somtico (De Gucht y Fischler, 2002); desde este punto de vista terico el psicoanlisis, se plante la hiptesis psicosomtica, de acuerdo a la cual los sntomas corporales pueden tener como causa un bloqueo de la expresin emocional (Sarason y Sarason, 1996). Posteriormente, Lipowski (1988) propuso considerar la somatizacin como una tendencia para experimentar y comunicar el distrs somtico. Actualmente, diferentes autores consideran la somatizacin como manifestaciones del estrs psicolgico; esta definicin representa una inferencia por parte del observador, ya que las personas usualmente no reconocen y podran rechazar la explicacin de una relacin de su distrs y sus sntomas (De Gucht y Fischler, 2002). Esta informacin se confirma con los estudios citados recientemente por Epstein, Quill y McWhinney (1999), quienes afirman que entre 0.2 % y 2% de los pacientes que presentan un gran nmero de sntomas somticos, no aceptan ninguna explicacin psicolgica o social de su distrs. Asimismo, Rodrguez et al. (2005) indican que los pacientes con somatizacin

se resisten a los intentos de someter a discusin la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicolgico. El concepto de somatizacin no tienen un significado sencillo, por el contrario ha sido definido en una variedad de formas: 1) como la expresin somtica de un desorden psiquitrico, implicando una relacin causal entre somatizacin y distrs psicolgico; 2) como una categora diagnostica, llamado desorden o trastorno de somatizacin, caracterizado por la presencia de mltiples sntomas somticos, reflejados en diferentes sistemas del cuerpo, y 3) como referencia de sndromes somticos funcionales, caracterizados por la presencia de grupos especficos de sntomas somticos; la caracterstica comn de las diferentes definiciones es la presencia de sntomas somticos que no se explican de manera adecuada por diagnsticos mdicos (De Gucht y Maes, 2005). Por otro lado se encuentra el trmino psicosomtico, el cual ha sido usado en una variedad de significados (Stone et al. 2004). Jeammet (1982, en Cardenal y Ooro, 1999) consideraba lo psicosomtico, como todo trastorno somtico que cuenta con un factor psicolgico y que interviene en el origen de la enfermedad. Histricamente el trmino psicosomtico fue usado para describir problemas de salud fsica que eran consecuencia de excesiva excitacin emocional, afrontamiento inadecuado y estrs crnico (Wimbush y Nelson, 2000); segn Kellner (1991, en Lpez y Belloch, 2002) lo psicosomtico son enfermedades o dolencias fsicas en las que los procesos emocionales y factores psicolgicos pueden jugar algn papel (ej. Asma, lcera), Wimbush y Nelson (2000) concuerdan con esa definicin. Actualmente, la investigacin entorno a los trastornos psicosomticos se basa en dos principios: multifactorial y multidisciplinar (Sandn, Chorot, Santed y Jimnez,

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1995), es decir, considerando diversos factores involucrados en su origen y que diversas disciplinas deben contribuir a su estudio; congruente con esto Cardenal y Ooro (1999) sealan que psicosomtico no debe entenderse como psicognico, ya que este concepto implica una causalidad unidireccional en la aparicin de la enfermedad, esto es, a partir de algn factor psicolgico se produce alguna enfermedad fsica; as, apoyan el principio de multicausalidad para la consideracin etiolgica de la enfermedad: muchos de los factores (tales como genticos, familiares, socioculturales, cognitivos y emocionales) interactan unos con otros contribuyendo a la aparicin de un trastorno fsico. Por su parte, Rodado y Barcia (2003) mencionan que lo psicosomtico es una actitud frente a la enfermedad somtica, cualquiera que esta sea, una actitud que haga pensar en la relacin particular que tiene una enfermedad con el lugar y el momento determinado (en la vida del sujeto) en que apareci; considerando lo anterior, plantean que incluso el cncer sera una enfermedad psicosomtica. ste planteamiento no es nuevo, ya en 1995 Sandn et al. indicaban que el DSM-IV mantiene viva la idea de que cualquier enfermedad puede ser psicosomtica, considerando que factores psicolgicos pueden relacionarse a su inicio o curso, stos autores concuerdan con esa perspectiva de que cualquier trastorno mdico puede ser potencialmente clasificado como psicosomtico. En cuanto a la diferencia entre los dos conceptos (somatizacin y psicosomtico), Lpez y Belloch (2002) indican que ambos hacen referencia a una relacin entre lo psquico y lo fsico, desde diferentes puntos de vista. Mientras que en los trastornos psicosomticos existe una dolencia fsica, junto con la posibilidad de que factores psicolgicos puedan vincularse a su aparicin, mantenimiento o agravamiento; en la

somatizacin el diagnstico mdico no proporciona justificacin de los sntomas. Estas definiciones son las que se retoman en el presente trabajo; consideramos que es adecuado hablar de sntomas psicosomticos cuando existe la dolencia fsica y no tenemos posibilidad de practicar un diagnstico mdico que explique los sntomas; es decir, se parte de la posibilidad de un origen fsico de los sntomas, con asociacin de algn factor psicolgico a la dolencia fsica. Entre los factores psicolgicos principalmente involucrados sta el estrs, aceptando la propuesta de Lipowski para somatizacin, como una expresin del estrs. Asimismo, tomando en cuenta que, existen correlaciones (pequeas) entre las medidas objetivas y subjetivas (autoinforme) del estado de salud (Costa y McCrae, 1985), se propone la utilizacin de escalas, encuestas o entrevistas cuando no se cuenta con una valoracin mdica y hablar de sntomas psicosomticos autoinformados (o auto-reportados) en estos casos. Sistema Nervioso Autnomo y Sistema Inmunolgico Wimbush y Nelson (2000) indican que las enfermedades psicosomticas pueden resultar de una activacin del sistema nervioso autnomo o bien de una supresin en el sistema inmune. Relacionndolo con el estrs, la activacin del sistema nervioso autnomo ocurre cuando un estresor es percibido, los rganos que son estimulados por tejidos nerviosos reciben un exceso de hormonas de estrs; stas hormonas estimulan la funcin del rgano e incrementan su tasa metablica; cuando los rganos no tienen la oportunidad de relajarse, podran iniciar las disfunciones (Wimbush y Nelson, 2000). Los efectos del estrs en el sistema inmunolgico se han confirmado en diversos estudios, prueba de esto es el meta-anlisis

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realizado por Segerstrom y Miller (2004), donde se analizan ms de 300 artculos empricos que llevan a la conclusin de que el estrs altera realmente el sistema inmu-

nolgico. Un ejemplo de la forma que acta el estrs en el sistema inmune, se explica en la figura 1.

Figura 1: Efectos del estrs en el Sistema Inmune [Modelo elaborado por Gonzlez y Landero (2006), basado en Hassig et al. (1996)]

La figura 1 muestra, que cuando una persona experimenta estrs por un acontecimiento emocional intenso, en el organismo se produce una reaccin de alarma. En ste periodo hay una activacin del eje hipotlamohipofisiarioadrenal con liberacin de la hormona corticotrpica (ACTH), estimulando las glndulas adrenales y liberando una enorme cantidad de hormonas sobre todo catecolaminas (adrenalina) y glucocorticoides como el cortisol, lo cual conduce a una activacin del sistema nervioso simptico y a una supresin de la respuesta inmune (Hassig, Liang Wen-Xi y Stampfli, 1996). A travs de la inhibicin

de los linfocitos para la produccin de interleucina 2 (IL-2) y de interfern (IFN), disminuye la capacidad del organismo de contener las bacterias y virus, por mencionar algunos, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones (Hassig et al., 1996). Considerando que hace ms de 150 aos que la comunidad cientfica habla de la respuesta del organismo a actores externos (Leza, 2005), no se pretende profundizar en este tema tan documentado; solo agregaremos que el estrs aumenta la vulnerabilidad a infecciones, enfermedades autoinmunes y gastrointestinales, sndrome

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de fatiga crnica, enfermedades crnicas como la diabetes, o diversas alteraciones cognitivas (Leza, 2005). Variables relacionadas a los sntomas psicosomticos Se mencion previamente que los sntomas psicosomticos estn asociados al estrs; sin embargo, al hablar del principio multifactorial, el estrs no es la nica variable relacionada. Debido a la frecuente utilizacin como sinnimos de trminos como sntomas mdicamente inexplicables, somatizacin y psicosomtico, en la revisin de artculos que estudian variables relacionadas, se consideraron los tres trminos, aclarando que el foco de atencin del presente trabajo son los sntomas psicosomticos. Tericamente, Lipowski (1988) indica que la somatizacin se asocia a trastornos por ansiedad y depresivos, y que constituyen el centro de los desordenes somatomorfos. Asimismo, Martin y Yutzy (1997 en Holloway y Zerbe, 2000) sealan que generalmente la somatizacin aparece junto con otras condiciones psiquitricas incluyendo depresin mayor (55% de los pacientes), trastornos de ansiedad (34%), trastornos de personalidad (61%) y trastornos de pnico (26%). La relacin entre depresin y somatizacin ha sido confirmada por estudios como el realizado por Lipsane, Saarijvi y Lauerma (2004), quienes encontraron una correlacin significativa entre ambas variables (rs= .56); y el de Kooiman, Bolk, Brand, Trijsburg y Rooijmans (2000) donde los pacientes con sntomas mdicamente inexplicables, reportaban ms sntomas de depresin y ansiedad que los pacientes con sntomas mdicamente explicables. La relacin entre ansiedad y somatizacin, se corrobor por Kooiman et al. (2000) encontrando que nicamente la ansiedad y la edad eran variables independientes en el

modelo de regresin logstica para sntomas mdicamente inexplicables. Solamente considerando la ansiedad, la Razn de Ventajas se incrementaba 1.6 (60%) por cada 5 puntos que se incrementaba el puntaje de la ansiedad. ste modelo fue realizado con 169 pacientes de los Pases Bajos con sntomas mdicamente inexplicables. Asimismo, Gureje, Simon, Ustun y Goldberg (1997) encontraron en 12 pases que los pacientes con somatizacin tenan un alto riesgo de presentar trastorno de ansiedad generalizada, bajo el control de las variables de edad y sexo. En Alemania, Lieb et al. (2002) encontraron que el gnero femenino, la clase social baja, la experiencia de uso de cualquier sustancia, trastorno de ansiedad y trastorno afectivo (depresin), as como la experiencia de acontecimientos traumticos de amenaza sexual y fsica, predecan nuevos comienzos de afecciones somatomorfas. Otros autores apoyan la diferencia por sexos, Holloway y Zerbe (2000) mencionan que son 10 veces ms frecuentes los desrdenes de somatizacin en mujeres que en hombres. Por otro lado, el presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomtica (SAMP) (Europapress, 2004), considera que lo psicosomtico est producido por factores psicolgicos como la hipocondra o la personalidad alexitmica (dificultad del paciente para exteriorizar los problemas psicolgicos, lo que deriva en trastornos biolgicos). Respecto a la alexitimia, se ha encontrado correlacin entre sta variable y somatizacin [rs= .37 (Lipsane et al., 2004)]; sin embargo, Kooiman et al. (2000) encontraron que los pacientes con sntomas mdicamente inexplicables son un grupo heterogneo, donde la alexitimia no juega un rol central. Tambin se han encontrando, correlaciones significativas entre algunas formas de afrontamiento y sntomas somticos

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(Ruchkin, Eisemann y Hgglf, 2000; Vias y Caparrs, 2000). As como entre autoeficacia y sntomas psicosomticos (Natvig, Albrekstsen, Aderssen y Qvarnstrom 1999). Por su parte Matad y Bethencourt (2000), encontraron correlaciones significativas entre sntomas somticos y otras variables, siendo las correlaciones ms fuertes con autoestima (r= -.40), estilo de afrontamiento emocional (r= .39), satisfaccin con el rol de ama de casa (r= -.30), apoyo social (r= -.29) y estrs (r= .19). Otros estudios han corroborado la asociacin entre sntomas psicosomticos y el estrs [rs= .41 (Gonzlez y Landero, 2006); OR=1.2; p<.001 (Kirmayer, Groleau, Looper y Dominic, 2004); rs= .46 (Lipsane et al., 2004)]. En sntesis, adems de estar asociados a estrs, depresin, trastornos de ansiedad y de personalidad, en los estudios empricos se ha encontrado que los sntomas psicosomticos estn relacionados con variables como sexo (femenino), formas de afrontamiento, autoeficacia, apoyo social, autoestima y alexitimia. Estrs y sntomas psicosomticos Se considera que el estrs es la variable central en el proceso de manifestacin de sntomas psicosomticos, para definir el estrs, es importante mencionar que existen diferentes enfoques y definiciones del trmino estrs, pudiendo ste ser entendido como: 1) una respuesta del individuo (activacin simptica, liberacin de catecolaminas o cortisol, ansiedad, ira, etc., en este caso el estrs acta como variable dependiente); 2) un fenmeno del entorno externo (estimulacin dolorosa, ruido, discusiones, entre otros), en cuyo caso el estrs se considera variable independiente y 3) una interaccin (transaccin) entre el individuo y el medio (como proceso) (Sandn, 1999). Lazarus (2000) indica que es inapropiado definir el estrs psicolgico como estmulo o suceso provocador (el estresor) o como

respuesta o reaccin (reaccin orgnica generada por el estresor); en estos casos, resulta ms apropiado hablar de estrs psicosocial o fisiolgico. El estrs psicosocial se refiere a los sucesos vitales (estresores) y el estrs fisiolgico se refiere a una perturbacin de la homeostasis (Sandn, 1999). El estrs psicolgico es definido por Lazarus y Folkman (1984), como una relacin particular entre el individuo y su entorno que es evaluado por el propio sujeto como amenazante o desbordante de sus recursos y, que pone en peligro su bienestar. Desde esta perspectiva el estrs no es considerado exclusivamente como un evento externo, del cual el sujeto es vctima. Esta definicin de estrs de Lazarus y Folkman se conoce como teora (o perspectiva) transaccional del estrs, de acuerdo a ella, para que se produzca una respuesta de estrs debe haber condiciones tanto internas como externas y es la relacin entre ellas, lo que genera su aparicin y caractersticas individuales. Esto explica porqu cada individuo puede responder de manera diferente ante un mismo estmulo y segn su historia, experiencias y caractersticas personales, tender a diferentes interpretaciones y estilos de afrontamiento ante cada situacin (Taboada, 1998). Parte importante en la teora transaccional de Lazarus y Folkman es el concepto de evaluacin cognitiva (appraisal). La evaluacin es definida como el mediador cognitivo de la reaccin de estrs; es un proceso universal mediante el cual las personas valoran constantemente la significacin de lo que est ocurriendo, relacionado con su bienestar personal (Sandn, 1995). Las formas de evaluar una situacin dan lugar a la clasificacin de 3 tipos de estrs psicolgico: dao/prdida, amenaza y desafo; que sern explicados posteriormente. El modelo de Lazarus define el estrs como un sistema de procesos interdependiente, incluida la evaluacin y el afronta-

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miento, que median en la frecuencia, intensidad, duracin y tipo de las respuestas psicolgicas y somticas; este modelo enfatiza el papel activo del individuo ante los procesos de estrs. En este sentido el sujeto no solo decide que es estresante, mediante ciertos procesos preceptivos; sino que adems, una vez asumida la fuente de estrs personal, puede transformarla mediante estrategias de afrontamiento (Peacoba y Moreno, 1999). Lazarus (2000) afirma que una persona presenta estrs slo si lo que sucede, impide o pone en peligro el compromiso de una

meta importante y las intenciones situacionales, o viola expectativas altamente valoradas. El grado de estrs esta vinculado con el grado de intensidad de este compromiso y parcialmente con las creencias y las expectativas que crean que pueden ser realizadas o violadas. La definicin transaccional del estrs contempla las caractersticas ambientales y personales y su importancia relativa; el significado transaccional (o relacional) aporta la otra parte necesaria del proceso del estrs, basado en las valoraciones subjetivas de la importancia personal de lo que est sucediendo.

Figura 2: Modelo procesual del estrs Sandn (1999)

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Sandn (1999) plantea que debido a que el concepto de estrs es empleado de forma diferente por los autores, la alternativa ms adecuada en el momento actual se basa en la consideracin del estrs como un proceso, el cual incluye diversos componentes relevantes tales como la evaluacin cognitiva (de amenaza, prdida o desafo), las respuestas fisiolgicas y emocionales, el afrontamiento, los factores moduladores personales y sociales; al considerar el estrs como un proceso, una fuente comn de ambigedad ha sido centrarse en alguna fase del proceso. Considerando lo anterior, Sandn (1995, 1999) propone un modelo procesual de 7 etapas que se resume en la figura 2. El modelo presenta en primer lugar las demandas psicosociales, que corresponden a los estresores tanto ambientales como psicosociales, en un segundo momento se considera la evaluacin cognitiva, que se refiere a la valoracin que hace el individuo con respecto a la situacin, este componente del modelo de Sandn, corresponde a la definicin de estrs propuesta por Lazarus y Folkman. Posterior a la evaluacin cognitiva se presenta en el modelo la respuesta de estrs, que incluye las respuestas tanto fisiolgicas como emocionales y conductuales (afrontamiento), producto de la valoracin de la situacin como estresante o no. Los esfuerzos cognitivos o conductuales que el sujeto hace para hacer frente a las demandas estresantes se refieren a las estrategias de afrontamiento, Sandn (1999) indica que es sta en realidad la ltima etapa del proceso de estrs; posterior a esta etapa incluye en el modelo procesual del estrs tanto las variables sociales como las disposicionales, debido a la evidencia reciente de la relacin de estas variables con los procesos relacionados al estrs. Y por ltimo, el estatus de salud, que es el resultado del proceso de estrs y

depender de lo que suceda en las etapas anteriores. Modelo integrador de estrs y sntomas psicosomticos Se considera que el modelo de Sandn es adecuado para explicar el estrs y que retoma los aspectos esenciales a considerar en la investigacin relacionada al tema. Basado en dicho modelo y buscando centrarse en el estrs percibido y en los sntomas psicosomticos, se plantea una alternativa a este modelo (figura 3). As como Sandn (1995) utiliza su modelo procesual del estrs, como punto de partida para los anlisis de los componentes del estrs, sus interrelaciones y sus mecanismos psicopatolgicos, sin pretender aportar un nuevo modelo del estrs que se sume a los muchos ya existentes; el modelo alternativo de la figura 3 es una base para las investigaciones donde la variable central sean los sntomas psicosomticos y su relacin con otras variables como el estrs. Para el modelo modificado presentado en la figura 3, se consider la definicin de sntomas psicosomticos ya mencionada, los estudios empricos sobre la relacin de estos sntomas con otras variables, y los planteamientos de Lazarus respecto al modelo transaccional del estrs; adems del modelo procesual de Sandn. En la figura 3 se representa que ante los estresores (diarios, recientes, crnicos o la combinacin de estos), la persona puede o no percibir estrs dependiendo de la valoracin que hace de sus recursos (ejemplo: autoestima y autoeficacia), del apoyo con que cuenta (ejemplo: apoyo social) y de la situacin (como amenazante, de desafo o de dao/perdida), adems se considera que las variables sociodemogrficas (ejemplo: sexo femenino) pudieran estar asociadas a la percepcin de estrs y los sntomas psicosomticos. Una vez que el sujeto percibe

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algn nivel de estrs se pueden presentar respuestas a nivel emocional (ejemplo: depresin y ansiedad), conductual (afrontamiento) y fisiolgico (sntomas psicosomticos). Por ltimo, se plantean relaciones directas entre algunas variables, que han sido comprobadas por estudios empricos (autoestima y estrs; apoyo social y estrs; depresin y sntomas; ansiedad y sntomas; adems de estrs y sntomas). Es importante mencionar que Lazarus (2000) enfatizaba la dificultad de presentar modelos que fueran generalizables entre

individuos, debido a que se considera al estrs como un proceso idiosincrsico; asimismo, consideremos que la experiencia del sntoma puede variar de una persona a otra, e incluso en la misma persona de un momento a otro (Rodrguez, 2001). No obstante, Peacoba y Moreno (1999) enfatizan la necesidad de elaborar posibles modelos e instrumentos que dentro de esa variabilidad individual, permitan describir, explicar y predecir los procesos de saludenfermedad y el papel de las variables psicosociales en los mismos.

Figura 3: Modelo explicativo del estrs y los sntomas psicosomticos

A continuacin se definen cada uno de los elementos del modelo presentado en la figura 3, cabe aclarar que existen otras variables relacionadas tanto al estrs como a los sntomas psicosomticos, que pudieran incluirse en recursos personales, variables sociodemogrficas o en otras partes del modelo, tales como neuroticismo, afecto negativo (Costa y McCrae, 1987) o alexi-

timia, por mencionar algunas; sin embargo, slo se presentan ejemplos de las variables que pudieran analizarse en cada parte del modelo.

Estresores El inicio del proceso de estrs se plantea cuando el individuo se enfrenta a un estre-

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sor. Pudiendo ser ste un suceso vital, un suceso menor, estrs crnico o la combinacin de ellos. Los sucesos o eventos vitales se definen como circunstancias que requieren un ajuste por parte de los individuos debido fundamentalmente a cambios en su entorno (Peacoba y Moreno, 1999). Los sucesos vitales son considerados habitualmente como acontecimientos no planificados o imprevistos, perjudiciales fsica o psicolgicamente. Generalmente se trata de sucesos inevitables y las personas que los sufren no suelen disponer de tiempo adecuado para su prevencin o para prepararse a enfrentarlos (Sandn, Chorot, Santed y Valiente, 2002). La investigacin basada en los sucesos vitales no se centra en un suceso concreto, sino en la acumulacin de varios sucesos ocurridos habitualmente durante los dos o tres ltimos aos, ste fenmeno se conoce habitualmente como estrs reciente (Sandn, 2003). Los sucesos vitales son estresores cuando son percibidos como un aspecto saliente y molesto en la calidad de vida de la persona. Esta concepcin del estresor enfatiza la experiencia individual subjetiva (Peacoba y Moreno, 1999). Al considerar la relacin de los sucesos vitales con la salud, stos pueden ser entendidos como factores predisponentes o precipitantes. Los factores predisponentes estn generalmente constituidos por sucesos ocurridos durante la infancia (maltrato infantil, prdida de algn padre, entre otros); mientras que los factores precipitantes son ms bien cambios vitales recientes, normalmente ocurridos durante los dos ltimos aos (por ejemplo, separacin matrimonial, prdida del empleo, despido laboral, por mencionar algunos) (Sandn, 2003). Un tipo de estrs social que ha sido investigado ms recientemente es el denominado estrs diario o sucesos menores, que se encuentra en un camino intermedio entre

el estrs reciente (es decir, el estrs por sucesos vitales) y el estrs crnico (que se define posteriormente) (Sandn, 1999). El estrs diario se caracteriza por su mayor frecuencia y ha sido sugerido como ms estrechamente relacionados a la salud mental y fsica, que los sucesos mayores (Sandn et al., 2002). Los sucesos vitales suelen diferenciarse de otros estresores sociales ms recurrentes y duraderos, que actualmente se definen como estrs crnico (Sandn, 2003). Los estresores sociales crnicos consisten en problemas, amenazas y conflictos relativamente duraderos que la mayor parte de la gente encuentra en sus vidas diarias; muchos de estos estresores crnicos se relacionan con los principales roles sociales, por ejemplo dificultades en el trabajo, problemas de pareja o complicaciones en las relaciones entre padres e hijos. Cabe aclarar que cada poblacin pudiera tener estresores especficos, por lo que en las mediciones utilizadas, deben tomarse en cuanta los cuestionarios de auto-informe diseados para cada grupo, por ejemplo el Cuestionario de Estrs de rbitros de Ftbol de Alonso-Arbiol, Falc, Lpez, Ordaz y Ramrez (2005), o bien, el cuestionario desarrollado por Peacoba y Moreno (1999), para estresores de los universitarios. Tanto los sucesos vitales como los sucesos menores y el estrs crnico, se consideran estresores dentro del modelo planteado en la figura 3. Los estresores han sido relacionados con la sintomatologa psicosomtica, por ejemplo Sandn et al. (2002) encontraron una correlacin positiva entre el estrs diario y los sntomas, as como entre los sucesos vitales y los sntomas; adems, ambos predicen la sintomatologa somtica. Valoracin de la situacin: dao-prdida / amenaza / desafo

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El estrs psicolgico se relaciona a la importancia o significado que la persona da a lo que est sucediendo y lucha activamente para manejar el estrs (Lazarus, 2000). As, Lazarus considera que la valoracin de la situacin puede ser de beneficio, lo que no desencadenara el proceso de estrs; o de dao/prdida, amenaza y desafo, que daran lugar a estrs psicolgico. Dao/prdida se refiere a una prdida que ya se ha producido, amenaza se relaciona con un posible dao o prdida y desafo se refiere a una dificultad que puede ser superada con entusiasmo y confianza en uno mismo (Lazarus, 2000). Valoracin de los recursos propios Respecto a los recursos propios, Sandn (1999) considera que las variables personales y sociales son moduladoras del estrs; menciona entre estas variables la alexitimia, la afectividad, el apoyo social y el estatus socioeconmico. Lazarus (2000) afirma que cuando la carga ambiental excede substancialmente a los recursos de la persona, se produce una relacin estresante; asimismo indica que en el estrs psicolgico, la comparacin se produce entre el poder de las demandas ambientales para daar o amenazar y los recursos de la persona para manejarlas; si los recursos de la persona son equivalentes o exceden a las demandas, la persona se enfrenta a una situacin carente de estrs, pudiendo presentarse aburrimiento o tedio. En el modelo de la figura 3 se toman como variables personales la autoestima y la autoeficacia, que han sido asociadas al estrs. Las variables sociales se abordan en el siguiente apartado. Se define autoestima como la evaluacin que hace la persona de s misma (Branden, 2001; Paz, 1987, en Buela, Fernndez y Carrasco, 1997). Se ha identificado que la alta autoestima se relaciona con personas que se encuentran involucradas en

vidas ms activas, con sentimientos de control sobre las circunstancias, menos ansiosas y con mejores capacidades para tolerar el estrs interno o externo, son menos sensibles a las crticas, suelen tener mejor salud fsica, disfrutan de sus relaciones interpersonales y valoran su independencia (Lundgren, 1978 en Lara, Verduzco, Acevedo y Corts, 1993). En muestras mexicanas Landero y Gonzlez (2002, 2004) encontraron una relacin negativa entre autoestima y estrs. Por otro lado, Lazarus (2000) considera que la autoeficacia es una de las caractersticas que ayudan a resistirse a los efectos perjudiciales del estrs. Dentro de la teora cognitivo social, Bandura (1977) concibe la autoeficacia como la creencia en la propia capacidad para realizar un comportamiento determinado. Bandura (1986) menciona que los juicios que un individuo realiza sobre su propia capacidad son muy similares a los resultados especficos que se pueden observar y que esos juicios son una buena herramienta para predecir y explicar los resultados conductuales, ya que son normalmente el tipo de juicios que el individuo utiliza cuando se enfrenta a las tareas a realizar. La valoracin de los recursos propios tambin repercute en la respuesta emocional del individuo. Lazarus (2000) indica que el estrs es particularmente poderoso cuando el individuo debe enfrentarse a demandas que no pueden ser satisfechas fcilmente. Por otro lado, Greenberg et al. (1992, en Lazarus 2000) han demostrado que la autoestima reduce la ansiedad ante un estresor. Para el modelo de la figura 3, solo se retoman la autoestima y la autoeficacia, como recursos personales; sin embargo, se acepta que existen otras variables a considerar dentro de los recursos personales que pudieran estar involucrados en el proceso.

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Valoracin del apoyo ambiental Como apoyo ambiental se considera el apoyo social, en el modelo se habla de valoracin del apoyo social, por lo que se trata de apoyo social percibido y no apoyo social material. Existe una diversidad de definiciones y perspectivas en el estudio del apoyo social; en algunas de ellas se resaltan los aspectos estructurales de las redes sociales, ofreciendo definiciones del mismo basadas en la existencia, cantidad y propiedades de las relaciones sociales que mantienen las personas. Frente a stas, se subrayan los aspectos funcionales del apoyo social, centrndose en este caso en el tipo de recursos aportados por los lazos sociales y las funciones que cumplen, destacando diversas dimensiones o aspectos del mismo, como el apoyo emocional, de estima y material (Barrn, 1990a, en Barrn, 1996). Desde la perspectiva funcional, en la definicin de apoyo social se acentan las funciones que cumplen las relaciones sociales, enfatizando los aspectos cualitativos del apoyo y los sistemas informales del mismo. Es importante distinguir, entre los recursos que se intercambian en esas transacciones y las funciones que cumple el apoyo. Respecto a las funciones que cumplen dichos intercambios, se destacan tres funciones: la provisin de apoyo emocional, material e informacional (Barrn, 1996). El apoyo social, es un factor sociocultural relacionado con el estrs y que adems se ha identificado como una variable amortiguadora del mismo (Cohen, 1988). El punto de partida de los tericos que defienden este efecto amortiguador, se basa en la capacidad que podra tener el apoyo social para disminuir la evaluacin de una situacin como estresante mediante la provisin de soluciones al problema, reduciendo la importancia con que se percibe la situacin, disminuyendo la respuesta del siste-

ma neuroendocrino y facilitando de esta manera que la gente sea menos reactiva ante el estrs percibido (House, 1981). La relacin directa del apoyo social con el estrs, ha sido demostrada en estudios empricos; Landero y Gonzlez (2004) encontraron una relacin negativa entre ambas variables. Estrs percibido El concepto de estrs percibido es retomado de Cohen, Kamarak y Mermelstein (1983), quienes indican que los planteamientos hechos por Lazarus hasta ese momento, no haban sido acompaados de medidas validadas de estrs percibido; as, crean la Escala de Estrs Percibido (Perceived Stress Scale: PSS) como una medida del grado en que las situaciones de la vida son valoradas como estresantes. Por lo tanto, esta escala, refleja la definicin de estrs psicolgico planteada por Lazarus y Folkman (1984), lo cual fue confirmado por S. Folkman en comunicacin personal (Julio de 2005). En el modelo de la figura 3, el estrs percibido sera el resultado de enfrentarse a uno o varios estresores y valorar esa situacin como estresante (amenaza o dao/prdida) y desbordante de los recursos del individuo en cuestin; la valoracin de los recursos incluye la valoracin de recursos propios (autoestima y autoeficacia) y la valoracin del apoyo ambiental (apoyo social). Variables sociodemogrficas Las condiciones sociales (organizacin social, aspectos socioeconmicos, estatus marital, rol laboral, gnero, etc.) pueden estar implicadas tanto en el origen como en las consecuencias de las experiencias estresantes (Sandn, 2003). Respecto al sexo Cronkite y Moos (1984), indican que las mujeres pueden ser

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psicolgicamente ms susceptibles a los efectos estresantes cotidianos que los hombres. En estudiantes Hudson y ORegan (1994) citan estudios donde se han encontrado niveles ms altos de estrs en las mujeres. Lo mismo fue detectado por MiguelTobal et al. (1998), Amat et al. (1990) y Gonzlez y Landero (2006). En lo referente al nivel socioeconmico, Sandn (1999) considera que es una de las variables moduladoras del estrs. Respuestas emocionales Lazarus (2000) considera que el estrs es interdependiente con las emociones; es decir, si hay estrs hay emociones y en algunos casos esta relacin es la inversa tambin, es decir, cuando las emociones estn presentes a menudo tambin se produce el estrs. Asimismo, indica que como mnimo hay 15 variedades diferentes de emociones. Las emociones que plantea Lazarus son: ira, envidia, celos, ansiedad, temor, culpa, vergenza, alivio, esperanza, tristeza, felicidad, orgullo, amor, gratitud y compasin. Cada una dice algo diferente sobre el modo en que una persona ha valorado lo que sucede en una transaccin adaptativa y el modo en que lo maneja dicha personal (Lazarus, 2000). Por otro lado, Sandn (1999) considera la depresin y la ansiedad como respuestas emocionales ante el estrs. Estas 2 emociones se retoman en el modelo, ambas han sido relacionadas al estrs y los sntomas psicosomticos. La depresin es considerada por Lazarus (2000), como una emocin estrechamente unida a la tristeza y resultado de una sensacin de indefensin sobre la restauracin de una vida que valga la pena, despus de una prdida importante. Tal vez la teora ms difundida sobre la depresin es la de Beck (1976), quien considera que es un desorden del pensamiento y que los signos y sntomas de la depresin son una consecuencia de la activacin de

patrones cognitivos negativos. Beck (en Tyson y Range, 2003) establece que una razn por la que el individuo desarrolle patrones cognitivos negativos es la experiencia de una gran prdida, en el momento en que sta resulta abrumadora para la persona. As, si la proporcin de demandas es muy superior a la de los recursos, la persona se siente indefensa para manejar las demandas a que est expuesta, y esto puede provocar depresin, o bien sentimientos de pnico o desesperanza (Lazarus, 2000). Respecto a la ansiedad, Lazarus (2000) indica que es un estado de incomodidad vago, difuso, continuo y anticipador, menciona que es una emocin propia del estrs, y es ms propensa a aparecer y a ser intensificada cuando la persona no confa o confa poco en su propia capacidad para manejar el mundo con efectividad (autoeficacia). Respuestas conductuales: afrontamiento El afrontamiento es una variable que indiscutiblemente va ligada al estrs. Lazarus y Folkman (1984) definen el afrontamiento como las estrategias creadas para dominar, reducir o tolerar las exigencias internas y/o externas creadas por las transacciones estresantes. En otras palabras, el afrontamiento es un proceso psicolgico, que se pone en marcha cuando en el entorno se producen cambios no deseados o estresantes, acompaados de emociones negativas, tales como ansiedad, miedo, ira, hostilidad, desagrado, tristeza, desprecio, desesperacin, entre otras (Fernndez-Abascal, 1997). En trminos generales, el concepto de afrontamiento hace referencia tanto a los esfuerzos cognitivos y conductuales que lleva a cabo el individuo para hacer frente al estrs (Sandn, 1995). As, el individuo utiliza diversas formas de afrontamiento para tratar con el estrs, algunas pueden ser adaptativas, mientras que otras no lo son (Sandn y Chorot, 2003).

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Respuestas fisiolgicas: sntomas psicosomticos Como variable central a considerar en el modelo de la figura 3, se encuentran los sntomas psicosomticos, que como ya se mencion se refieren a dolencias fsicas en las que los procesos emocionales y factores psicolgicos, como el estrs, pueden jugar algn papel.

Conclusiones
El modelo presentado, se propone como una sntesis de la informacin analizada sobre investigaciones enfocadas a explicar o valorar los sntomas psicosomticos. Se base en el modelo procesual de estrs de Sandn (1995, 1999), incluyendo el estrs percibido entre las fases 2 y 3 del modelo de Sandn (evaluacin cognitiva y respuesta del estrs); por otra parte, se considera de relevancia el apoyo social percibido como uno de los aspectos que pueden influir en la menor percepcin de estrs (Landero y Gonzlez, 2004); por ltimo, dado que el nfasis es explicar los sntomas psicosomticos, l modelo de la figura 3 termina en ese elemento y no se incluye la sptima etapa del modelo procesual de estrs, sin que esto deba considerarse como

un rechazo a su inclusin en el proceso de estrs. Para la investigacin relacionada a los sntomas psicosomticos, debe tomarse en cuenta que stos se refieren a sntomas fsicos en los que es probable que existan factores psicolgicos, como el estrs, que estn relacionados a su inicio, mantenimiento o agravamiento, y que pueden ser sntomas como los incluidos en el Patient Health Questionnaire (PHQ), diseado por Kroenke, Spitzer y Williams (2002), entre los que se encuentran: dolor de estmago, espalda, brazos, piernas, cabeza, pecho, vrtigos, falta de aire, estreimiento, indigestin, etc. As, a pesar de que el modelo presentado aun se encuentra en fase de verificacin emprica, ya que ste trabajo forma parte de uno ms amplio, en el cual se buscar comprobar o refutar mediante Ecuaciones Estructurales, el modelo de la figura 3, pensamos que puede ser til para otros investigadores interesados en reas afines al estrs y los sntomas psicosomticos, por lo que ponemos a su consideracin la evaluacin del modelo.
Artculo recibido: 19-09-2005 aceptado: 16-02-2006

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