RESUMEN El codo es una regin que con demasiada frecuencia se explora mal por los fisioterapeutas por una

falta de atencin al detalle. ste posiciona y estabiliza la mano en el espacio y este compromiso de estabilidad del miembro superior y la potenciacin de las posibilidades de la funcin prensil de la mano pueden hacer vulnerable al codo a la sobrecarga y al traumatismo. Tendremos en cuenta para su valoracin aspectos como la edad, el sexo, la profesin y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo especfico, ahondando en cuestiones bsicas como el conocimiento del inicio de los sntomas dolorosos, su localizacin e irradiacin, el carcter y posibles factores desencadenantes. Se ha realizado una revisin bibliogrfica utilizando diversas fuentes de informacin como la base de datos MEDLINE, los catlogos de la Biblioteca Pblica de Alicante y de las Universidades de Alicante, Miguel Hernndez de Elche y UCAM y los catlogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y Calidad de Vida y MediCyclops. La presencia de dolor y de la limitacin dolorosa del movimiento en la articulacin del codo puede tener varias causas. Aparte la exploracin clnica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnstico exacto y este estudio ofrece una revisin de las pruebas ms utilizadas y reflejadas en la literatura. PALABRAS CLAVE: codo, exploracin fsica, pruebas clnicas. ABSTRACT The elbow is a region that too often is explored in detail badly by physiotherapists by a lack of attention. This one positions and stabilizes the hand in the space and this commitment of stability of the superior member and the involution of the possibilities of the prehensible function of the hand can make vulnerable to the elbow to the overload and the traumatism. We will consider for its valuation aspects like the age, sex, the profession and another type of activities that the patient of specific way develops, going deep in basic questions like the knowledge of the beginning of the painful symptoms, its location and irradiation, the character and possible leading factors.

A bibliographical revision has been made using diverse sources of intelligence as the data base MEDLINE, the catalogues of the Public Library of Alicante and the Universities of Alicante, Miguel Hernandez of Elche and UCAM and the catalogues of the magazines of Fisioterapia, Fisioterapia y Calidad de Vida and MediCyclops. The presence of pain and the painful limitation of the movement in the joint of the elbow can have several causes. Separate the clinical exploration, exists a series of functional tests that they allow to elaborate an exact diagnosis and this study offers a revision of the used and reflected tests more in Literature. KEY WORDS: elbow, physical exploration, clinic tests. INTRODUCCIN El codo es una regin que con demasiada frecuencia se explora mal por los fisioterapeutas por una falta de atencin al detalle(1). Es la articulacin pivote del miembro superior; situado entre el hombro y la mueca, posiciona y estabiliza(2,3) la mano en el espacio y el ser humano puede llevarse los alimentos hasta la boca(4), acta como pivote de la palanca del antebrazo y constituye una articulacin de sostn en los pacientes minusvlidos de los miembros inferiores(2). Este compromiso de estabilidad del miembro superior y la potenciacin de las posibilidades de la funcin prensil de la mano pueden hacer vulnerable al codo a la sobrecarga y al traumatismo, siendo estos factores las razones ms frecuentes del dolor relacionado con el movimiento y disfuncin de ste(1). Tendremos en cuenta para su valoracin aspectos como la edad, el sexo, la profesin y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo especfico, ahondando en cuestiones bsicas como el conocimiento del inicio de los sntomas dolorosos, su localizacin e irradiacin, el carcter y posibles factores desencadenantes(5). El paciente puede quejarse en la exploracin de que le codo est rgido y produce incapacidad para doblarse, estirarse o retorcerse por completo (disfuncin articular) o puede referir dolor o ardor en el codo, especialmente cuando permanece sentado durante periodos largos o cuando se tumba en la cama (mecanismos de dolor referido o de dolor radicular)(1).

Si estn daadas las estructuras neuromusculoesquelticas del codo, el paciente asociar rpidamente los sntomas con actividades tales como asir objetos firmemente, o no ser capaz de enderezar el codo completamente por el dolor y la rigidez, o despertarse por las maanas y encontrar que se necesitan varios movimientos del codo para eliminar la rigidez. Si el dolor del codo tiene su origen en las estructuras que estn lejos del codo o se debe a mecanismos que estn menos influenciados por el movimiento, el paciente asociar menos el dolor del codo con actividades funcionales obvias de la regin. El empeoramiento de los sntomas depender ms de la hora del da (por la maana, por la tarde o por la noche), o de otros factores, como la rigidez prolongada o los cambios de temperatura(1). La presencia de dolor y de la limitacin dolorosa del movimiento en la articulacin del codo puede tener varias causas. Aparte la exploracin clnica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnstico exacto. Se debe prestar especial atencin a la posicin del codo. Si se produce un derrame articular o un proceso artrsico o artrtico, el codo adopta una posicin de ligera flexin. El aumento de la sinovial, los derrames articulares, las tumefacciones, las contracturas y especialmente la bursitis del olcranon se pueden observar y palpar claramente por detrs de la apfisis del olcranon. La artrosis tambin es indicativo decir que conduce a la aparicin de ruidos (fruto de roces) audibles y palpables(5). El dolor prolongado puede producir una cierta proteccin tanto voluntaria como involuntaria frente a la movilidad del codo, lo que con el tiempo conduce a contractura de la cpsula del codo y en algunos casos del msculo braquial. Este mecanismo del dolor ha sido propuesto como una posible explicacin para la rigidez que se desarrolla tras un traumatismo del codo relativamente banal(6). El codo es, anatmicamente y fisiolgicamente, un punto de unin extenso de la informacin neural desde varios orgenes. El nervio radial es vulnerable en el codo, ya que pasa sobre la cabeza del radio y despus profundiza en el tnel supinador. El nervio cubital es tambin vulnerable en el codo(1,6), ya que pasa a travs del tabique intermuscular duro y se hace superficial por detrs del epicndilo medio, y el nervio medial se hace sensible al pasar cerca del borde duro del tendn del bceps y despus pasa a travs del pronador redondo(1).

Un trastorno de la columna vertebral cervical(1,5), en la columna vertebral torcica y las costillas(1) pueden ocasionar, en diversas circunstancias, dolor en la articulacin del codo, por lo que debern ser debidamente exploradas. La estabilidad de la articulacin del codo est garantizada por los ligamentos colaterales cubital y radial. La inestabilidad puede objetivarse mediante diferentes pruebas exploratorias y hay estudios que demuestran lo efectivas que stas pueden ser(7). Los objetivos que nos plantearemos sern determinar qu aspectos son importantes a la hora de realizar una buena evaluacin de codo y qu consideraciones tendremos que tener en cuenta en el estudio de su patologa que nos puedan influir directamente en sta. As tantearemos las siguientes cuestiones: 1. Conocer la frecuencia de las lesiones osteopticas del codo a nivel de miembro superior. 2. Qu aspectos bsicos tendremos en cuenta para su correcta valoracin. 3. Determinar si existen otras zonas que deban de ser exploradas porque puedan influir en provocar un dolor referido en la articulacin en estudio. 4. Conocer las caractersticas del dolor para orientarnos sobre la posible estructura lesionada. 5. Determinar por qu se producen dichas lesiones. 6. Conocer las pruebas funcionales ms relevantes del codo. MATERIAL Y MTODOS Se ha realizado una revisin bibliogrfica utilizando diversas fuentes de informacin: a.- Base de datos MEDLINE (www.ncbi.ulm.nih.gov/pubmed), donde utilizando los lmites humans, english and spanish y los descriptores elbow&physical exploration y elbow&clinic test, se encontraron 25 referencias. b.- Catlogo bibliotecario de la Biblioteca Pblica de Alicante y de las Universidades de Alicante, Miguel Hernndez de Elche (Campus de San Juan) y UCAM utilizando para la bsqueda las palabras clave fisioterapia, osteopata y codo, obteniendo gran cantidad de referencias para el trabajo.

c.- Catlogo de las revistas de Fisioterapia (www.doyma.es/ft), Fisioterapia y Calidad de Vida y MediCyclops. Tras la lectura del contenido de los artculos y los libros hallados se escogieron aquellos que ms utilidad representaban para el objetivo del trabajo, especialmente los que contenan informacin sobre la exploracin o pruebas clnicas para la articulacin en estudio. Todas las imgenes presentes en el mismo se han realizado expresamente para ste con una cmara digital, exceptuando las figuras 1 y 2, que se reflejan en el apartado de bibliografa correspondiente.

FISIOLOGA ARTICULAR(8)
El codo es una articulacin anatmicamente simple, representa una sola articulacin pues no hay ms que una sola cavidad articular(4), pero es mecnicamente compuesta, donde diferenciaremos tres articulaciones que comparten una cpsula comn(8): 1.- La articulacin hmero-cubital: La articulacin hmero-cubital (artic. humero-ulnaris) es una articulacin sellar de dos ejes (sellar inalterado). La parte ensanchada proximal del cbito rodea, con su carilla articular cncava semicircular (incisura troclearis), la cara articular convexa del hmero (trochlea humeri). La cara cncava del cbito tiene una gua que se ajusta a la ranura de la carilla convexa del hmero. Esta articulacin es con mucho la que tiene un encaje seo ms importante. Sus superficies articulares se corresponden casi perfectamente y presenta una laxitud articular bastante grande. Su nica tonicidad es una tonicidad de suspensin; no hay coaptacin de superficies. La mantienen esencialmente sus ligamentos laterales, pero esta laxitud es una necesidad fisiolgica(9). El juego articular permite a la prono-supinacin diversos ejes que no rotacin que no tendra con una articulacin demasiado estricta.

fig. 1 Huesos de la articulacin del codo derecho(12) La trclea humeral forma un ngulo lateral agudo con el eje longitudinal del hmero, est oblicua hacia afuera(9). Por ello, el eje transversal del hmero es algo oblicuo con respecto a su eje longitudinal, lo que produce la posicin de valgo del antebrazo, con un ngulo que puede variar entre 5 y 15-20(10,11). 2.- La articulacin hmero-radial: La articulacin hmero-radial (artic. hmero radial) pertenece desde el punto de vista anatmico al codo, pero desde el funcional al antebrazo. Es una articulacin esferoidea de tres ejes (ovoide inalterado). La parte proximal de la articulacin es la cabeza convexa del hmero (capitulum humeri) y la parte distal est formada por la carilla superior cncava de la cabeza del radio. 3.- La articulacin radio-cubital proximal: La articulacin radio-cubital proximal (artic. radio-ulnaris proximalis) pertenece funcionalmente al antebrazo. Es una articulacin troclear de dos ejes (ovoide

alterado). La cabeza convexa del radio se desliza en la cavidad sigmoidea menor del cbito, que es cncava. Ligamentos:

Ligamento colateral cubital. Ligamento anular del radio: en forma de embudo, con estrechamiento distal, slo est fijado en el cbito para garantizar un deslizamiento libre de la cabeza del radio.

Ligamento colateral del radio.

fig. 2 Ligamentos de la articulacin del codo derecho(12) Movimientos seos y ejes: - Flexin-Extensin: Articulacin hmero-cubital(1,4,8,9,13) y articulacin hmeroradial(8) : alrededor de uneje transversal (medio-lateral) a travs de la trclea del hmero. Algunos autores opinan que la articulacin hmero-radial no interviene en la flexoextensin, ya que la cpula radial puede deslizarse sobre el cndilo humeral pero las dos superficies articulares slo tienen un dbil contacto incompleto en los movimientos extremos(9). Para estos autores la articulacin hmero-cubital es la articulacin de la flexo-extensin por excelencia. El olcranon de los nios y de muchas mujeres es ms pequeo, por lo que existe una hiperextensin fisiolgica entre 5 y 15.

Abduccin-Aduccin pasiva: alrededor de un eje sagital (antero-posterior) que pasa por la parte proximal del cbito. Es un movimiento fundamentalmente de juego articular de la articulacin hmero-cubital que cuando se encuentra disfuncional reduce el recorrido de flexo-extensin(13). Con el codo en extensin mxima (posicin de bloqueo), no se puede abducir ni aducir el antebrazo. La laxitud fisiolgica del codo da como resultado estos micro movimientos que son perceptibles a nivel del olcranon(9). El movimiento de abduccin o movimientos de valgus es un movimiento distal del radio en relacin con el cbito y notamos como el olcranon se dirige hacia adentro y el de aduccin o varus es un movimiento proximal del radio en relacin con el cbito y el olcranon se dirige hacia fuera.

Prono-Supinacin: En la articulacin radio-cubital superior(4,8,9) el movimiento principal es la rotacin de la cabeza radial en el anillo osteofibroso constituido por la pequea cavidad sigmoidea y el ligamento anular. El radio gira alrededor del cbito, que permanece prcticamente inmvil. Esto produce una torsin en el antebrazo, la pronacin y la supinacin. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a travs de la cabeza del radio y del cbito. La laxitud articular permite las rotaciones axiales del cbito sobre su eje longitudinal, rotaciones que acompaan y armonizan los movimientos de prono-supinacin. En la rotacin interna que completa la pronacin, el olcranon va hacia adentro, en la rotacin externa que completa la supinacin el olcranon va hacia fuera(9). Existen diversos ejes posibles. Apoyando sucesivamente el extremo de un dedo contra un plano vertical, se percibe que cada dedo pude ser un eje. Esta posibilidad est dada por esos micro movimientos de abduccin-adduccin y de rotacin de la articulacin hmero-cubital antes mencionados.

Otros autores afirman que la articulacin hmero-radial tambin participa en la ejecucin de este movimiento(13) o la radioanular(1) combinando ambas su accin con la radio-cubital superior, pero son los menos. Teniendo en cuenta la forma oval de la cabeza radial y la disposicin oblicua del radio con respecto al cbito, se distinguen en la pronacin dos movimientos secundarios. El eje de rotacin radial se desplaza hacia fuera (ovalidad), lo que permite el paso de la tuberosidad bicipital entre el radio y el cbito. Ms importantes son los deslizamientos de la cabeza radial hacia delante y hacia atrs para nosotros. En la pronacin forzada,

la cabeza radial se anterioriza acompaando la rotacin interna del cbito. En la supinacin forzada, se posterioriza acompaando la rotacin externa del cbito(9). Para otros autores estos movimientos son al contrario (pronacin-RI-deslizamiento dorsal y supinacin-RE-deslizamiento ventral)(8,10,13,14). Movimiento articular (deslizamiento):

Articulacin hmero-radial: regla cncava. Articulacin radio-cubital proximal: regla convexa.

Plano de tratamiento:

En al carilla articular cncava del radio o del cbito.

Posicin cero:

Articulacin hmero-radial: todo el brazo est en el plano frontal con el codo en extensin (en valgo) y el antebrazo en supinacin mxima. Articulacin radio-cubital proximal: el brazo est paralelo al cuerpo, el codo en flexin de 90, la mueca en posicin cero y la mano en el plano sagital.

Posicin de reposo:

Articulacin hmero-cubital: 70 de flexin (y 10 de supinacin de antebrazo). Articulacin hmero-radial: extensin mxima (y supinacin mxima del antebrazo). Articulacin radio-cubital proximal: 35 de supinacin y 70 de flexin del codo.

Posicin de bloqueo:

Articulacin hmero-cubital: extensin mxima (y supinacin del antebrazo). Articulacin hmero-radial: 90 de flexin (y 5 de supinacin del antebrazo). Articulacin radio-cubital proximal: supinacin mxima y pronacin mxima.

Patrn capsular:

Flexin-extensin: una limitacin de 90 en la flexin se relaciona con una limitacin de tan solo 10 en la extensin.

Slo existe una limitacin similar para la pronacin si la flexin y la extensin del codo est muy limitadas.

Funcin muscular(9): Todas la actividades de la vida diaria se realizan con la participacin de la articulacin en estudio y de la del hombro, utilizando el llamado codo del hombro(con el bceps y trceps), o con la mano, utilizando el denominado codo de mano (musculatura epicondlea y epitroclear). El codo de mano se organiza alrededor de la funcin de los msculos epicondleos (extensin de la mueca y de los dedos, inclinacin radial) y epitrocleares (flexin de la mueca y de los dedos, inclinacin cubital). Los gestos de fineza de este codo utilizan la extensin y supinacin en el movimiento de dar y la flexin y pronacin en el movimiento de traer hacia s mismo. El codo de mano representa la fineza y la relacin, el control del movimiento es distal. El codo de hombro se organiza alrededor de la contraccin sinrgica del bceps y del trceps. Los gestos de fuerza de este codo utilizan la extensin y pronacin para empujar y la flexin y supinacin para arrastrar. El control del movimiento es prximo-distal con participacin importante del hombro. Estos movimientos se organizan alrededor de la contraccin sinrgica en paradoja de Lombard de los msculos poliarticulares, bceps y trceps. Estos dos msculos son antagonistas a nivel del hombro y del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo as los dos msculos en trayecto medio. En reposo el tono de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25 de flexin y 15 de pronacin(2). Flexin-Extensin: La extensin lleva la mano hacia el objeto a agarrar y la flexin acompaa este movimiento hacia el cuerpo. La musculatura tnica del brazo es relativamente simple de considerar. Slo comporta un msculo realmente tnico: el braquial anterior. Es suspensor del antebrazo sobre el brazo. En posicin de descanso, con el brazo colgando a lo largo del cuerpo, el codo est en ligera flexin. Su contextura anatmica es tpica de su funcin de suspensor. La flexin del antebrazo sobre el brazo es una sinergia. Est formada por dos flexores: el bceps braquial y el pronador redondo. Es una sinergia muy importante en la comprensin de la prensin. El bceps es el msculo principal de la esta flexin, pero su accin es bastante especial. Existen dos parmetros de movimiento que no son simultneos. Antes de flexionar el antebrazo, el bceps lo conduce en supinacin.

En cuanto al pronador redondo, es ante todo pronador y su parmetro de flexin es bastante mnimo. Antes de flexionar el antebrazo, lo conduce en pronacin. A esta fisiologa de flexin, debemos aadir un msculo, el supinador largo, que pertenece a una funcin especial del antebrazo: la fijacin de la posicin. No es una fisiologa esttica, pues es voluntaria y consciente. Vamos a encontrarla a nivel de la prono-supinacin. La prensin es una funcin totalmente fsica. El supinador largo se presenta como flexor del codo, al ser inexistente su accin supinadora. Su verdadera fisiologa no consiste en hacer una flexin de codo, sino en mantenerla, no es un supinador tnico, es un msculo dinmico que trabaja en esttico. Es muy importante en los gestos profesionales y en el agarre en las herramientas de tecleo. El trceps braquial, extensor del antebrazo sobre el brazo, est formando por tres cabezas, la cabeza larga y los dos vastos. stos realizan la extensin del antebrazo sobre el brazo, y as como en el cudriceps crural, el vasto interno termina solo esta extensin. El ancneo ocupa un lugar aparte en la fisiologa del codo. Es un msculo pequeo, triangular, de fibras muy cortas. Es evidentemente un msculo tnico que controla el valgus y el varus de la articulacin humero cubital y las rotaciones axiales del cbito. Las fibras superiores transversales se tensan en lo movimientos de valgus de antebrazo y las rotaciones externas del cbito; sus fibras inferiores oblicuas se tensan en los movimientos de varus y las rotaciones internas. El ancneo es un ligamento activo. Pronacin-supinacin: Estos movimientos estn destinados a orientar la mueca y la mano. Completan los movimientos de rotaciones de la escpula humeral. Se suelen medir con el codo a 90 y el brazo pagado al cuerpo. La supinacin se realiza cuando la palma de la mano mira hacia arriba, el pulgar hacia fuera y el radio y el cbito est paralelos. La pronacin es el movimiento inverso, pivotando el extremo inferior del radio hacia adelante alrededor de la estiloides cubital. La amplitud total est cercana a 180. La prono-supinacin resulta de las posibilidades conjugadas de las dos articulaciones radio-cubitales superior e inferior. Como en la flexin y extensin, la musculatura prono-supinadora cubre dos funciones: la orientacin de la mueca y de la mano y la

fijacin de la posicin. Cuando la prono-supinacin es la nica afectada, el codo est bloqueado en su posicin funcional: el bceps es el supinador y el pronador redondo el pronador. El mantenimiento de la posicin de la mueca y de la mano es necesario en todos los gestos de la vida cotidiana, especialmente en los gestos profesionales. Dado que en el miembro superior todos estos gestos son voluntarios, incluso los de los movimientos automticos, no se puede hablar de tonicidad. Esta funcin de fijacin de la posicin es consecuencia de dos msculos que actan o bien por contraccin esttica, o bien por contraccin excntrica. Estn enrollados alrededor del radio, uno en la parte inferior, el pronador cuadrado, y el otro en la parte superior, el supinador corto.

RESULTADO
INSPECCIN Examen de las extremidades superiores(13) Procedimiento. El paciente se sienta sobre un taburete o una camilla. Se le pide a ste que realice una abduccin completa de ambas extremidades superiores en el plano coronal intentando tocar el techo y que gire los brazos de manera que los dorsos de ambas manos estn en contacto. Ahora haremos una inspeccin de frente y de espaldas del paciente (fig. 3 y 4). Valoracin. Esta maniobra exige movilidad de las articulaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares, glenohumerales, codos y muecas. La existencia de asimetra indica que resultan necesarias exploraciones adicionales. Hay que tener en cuenta el valgo fisiolgico que forman los ejes longitudinales del brazo y antebrazo que viene a medir entre 5 y 15-20, ms pronunciado en mujeres que en hombres(10,11). Por lo tanto tendremos en cuenta cualquier disminucin o aumento de ste. Observaremos la presencia de tumefacciones que puedan afectar a los surcos visibles y conocidos de la regin o cicatrices que puedan influenciarnos en una posible limitacin de movilidad.

fig. 3 Examen de frente de los MMSS fig. 4 Examen de espaldas de los MMSS ARCOS DE MOVILIDAD Es deseable que los arcos de movilidad sean bastante amplios en la extremidad superior, puesto que la limitacin grave de los mismos impedir que la persona efecte algunas de las actividades necesarias de la vida diaria. De manera bsica, los arcos de movilidad de la articulacin del codo abarcan la medicin de los cuatro movimientos activos bsicos de sta(11). Las amplitudes articulares o grados de libertad(5,8,11,14) son para la articulacin hmero-radial en flexin-extensin de 145-150/0/10 y en pronacin-supinacin de 85-90/0/90, para la articulacin hmero-cubital una flexin-extensin de 140/0/510 y para la articulacin radio-cubital proximal una pronacin-supinacin de 8590/0/90. Para la medicin de la flexo-extensin situaremos al sujeto en decbito supino en la cama con el brazo en paralelo a la lnea media lateral del cuerpo. La palma de su mano se encuentra hacia delante en la posicin anatmica. El brazo estacionario se coloca a lo largo de la lnea lateral del hmero en direccin hacia el acromion y el brazo mvil a lo largo de la lnea media lateral del radio en direccin hacia la estiloides. El eje de movimiento se encontrar en un punto cercano al cndilo lateral del hmero(11,15)(fig. 5 y 6).

fig. 5 Goniometra para flexin de codo fig. 6 Goniometra para la extensin del codo Para la pronacin, partiremos de sedestacin con el codo flexionado 90 y pegado al cuerpo, para evitar compensaciones con el hombro. El pulgar se dirige hacia arriba o bien podemos hacer que el paciente sujete un lpiz con el puo cerrado. El brazo estacionario se situar paralelo al eje del hmero y el brazo mvil a nivel entre los procesos estiloides de cbito y radio(11,15)(fig. 7 y 8).

fig. 7 Goniometra para pronacin fig. 8 Goniometra para supinacin Las pruebas pasivas sern necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas. Partiendo de la misma posicin antes mencionada para las pruebas activas, una mano estabilizar el codo y la otra bien encima de la mueca para la flexo-extensin o cogiendo la mano a modo de saludo para la prono-supinacin se realizarn y evaluarn los movimientos(11). PALPACIN En posicin de extensin, el codo debe presentar a la epitrclea, el olcranon y el epicndilo formando una lnea recta; mientras que en flexin de 90 deben conformar un tringulo issceles(tringulo de Hutter)(10).

La valoracin de la movilidad se realiza para observar el juego articular de cada una de las articulaciones que lo forman(8,10,13,14): Colocacin: El paciente y el terapeuta se colocan uno frente al otro. Los brazos del paciente cuelgan relajados. Con las manos de ste colocadas en el talle del terapeuta. Asimismo, los brazos y los hombros estn relajados. Articulacin hmero-cubital: Presa: Agarrar el codo desde dorsal y colocar los dedos ndice y medio en el olcranon. Prueba: Llevar los brazos hacia la extensin mxima y valorar la sensacin final.

fig. 9 Exploracin de la hmero-radial Articulacin hmero-radial: Presa: Colocar los ndices a la altura de la interlnea articular entre el hmero y el radio. Prueba: Flexionar y extender ambos codos. Valorar el juego articular entre la cabeza del radio y el hmero (fig. 9) y la posible asimetra de la cabeza radial(13). Durante la extensin la cabeza radial debe moverse hacia adelante y viceversa(10). Tambin podemos mover los codos del paciente en sentido cubital y radial, causando as abdadd en el codo(8).

Articulacin radio-cubital proximal: Presa: Colocar los antebrazos del paciente sobre los antebrazos del terapeuta y amoldar los ndices a la cabeza del radio, por el lado cubital. Prueba: el paciente realiza con los antebrazos una lenta pronacin y supinacin de mximo recorrido. Esta es una exploracin ms general que poco despus ampliaremos al comentar las disfunciones osteopticas. Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, as como la sensacin terminal(8). La sensacin terminal de los movimientos es dura para la flexin pasiva ya que termina por el contacto seo de la apfisis coronoides cubital en la fosa coronoidea. La flexin activa termina por el contacto de los tejidos blandos en el lado ventral del hmero. La extensin y la pronacin son tambin duras porque terminan por el contacto seo del olcranon en la fosa olecraniana del hmero y con el contacto del radio con el cbito respectivamente y la sensacin final de la supinacin es firme al terminar por el estiramiento de los tejidos blandos, sobre todo los ligamentos(8). Como referencias o puntos seos para la palpacin podemos enumerar a los siguientes(8):

Hmero con cresta supracondlea lateral y epicndilo. Cndilo del hmero. Epitrclea. Fosa olecraniana. Olcranon. Interlnea articular de la articulacin hmero-cubital. Tuberosidad del cubito. Apfisis coronoides cubital. Extremo proximal del radio. Tuberosidad bicipital. Interlnea articular de la articulacin radio-cubital proximal. Interlnea articular de la articulacin hmero-radial.

PRUEBAS DE ESTABILIDAD

fig. 10 Prueba de estabilidad en varo Prueba de esfuerzo en varo(5,16) Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin y mantiene el brazo en extensin. Con una mano, el clnico estabiliza el brazo por la regin medial (interna) y con la otra realiza una aduccin del antebrazo contra el brazo por la articulacin del codo (esfuerzo en varo) o bien ejercer dos fuerzas en sentido opuesto(16). Valoracin. Mediante esta prueba se evala la estabilidad de los ligamentos colaterales laterales de la articulacin del codo. Debe prestarse atencin a la presencia de dolor, as como a la medida exacta del movimiento, en comparacin con el contra lateral (fig. 10). Ante la duda, la RMN nos confirmara de manera eficaz y no invasiva el alcance real de la lesin(17).

fig. 11 Prueba de estabilidad en valgo Prueba de esfuerzo en valgo(5,10,16) Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin y mantiene el brazo en discreta flexin de codo de unos 10-20. El clnico estabiliza con una mano el brazo

del paciente por la regin lateral (externa) y con la otra efecta una abduccin del antebrazo contra el brazo, por la articulacin del codo o tambin podemos realizar dos fuerzas en sentido opuesto(16)(fig. 11). Valoracin. Mediante esta prueba es posible comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales mediales de la articulacin del codo. Debe prestarse atencin a la aparicin de dolor, as como a una movilidad excepcional o alterada contra lateral. Todo movimiento en valgo con extensin mxima de codo indica lesin grave(10).

fig. 12 Pivot shift para el codo Pivot shift para el codo(16). Pone de manifiesto una inestabilidad rotatoria psterolateral del codo. Procedimiento. El paciente se posiciona en decbito supino, con el hombro flexionado entre 160-180 y en rotacin externa mxima. El examinador est de pi, en la cabecera de la camilla. Con la mano distal apresa el tercio inferior del antebrazo, mientras la mano proximal hace lo propio con el codo. De este modo, partiendo de la extensin completa del codo y supinacin del antebrazo, se imprime una fuerza valguizante sobre el codo a medida que ste se flexiona (fig.12). Valoracin. Un hallazgo positivo vendr dado por una reaccin aprensiva por parte del paciente, que se acompaa de la subluxacin de la articulacin hmero-cubital. PRUEBAS ORIENTATIVAS(5) Prueba de hiperflexin. Indicativa de enfermedad de la articulacin del codo.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico sujeta la articulacin de la mueca y efecta una flexin mxima del codo. Debe prestarse atencin a la limitacin del movimiento y a la localizacin del dolor (fig. 13 y 14).

fig. 13 Prueba de hiperflexin fig. 14 Prueba de hiperflexin Valoracin. El aumento o la disminucin de la movilidad articular y la aparicin del dolor indican alteracin de la articulacin, contractura muscular, tendinitis o distencin ligamentosa.

fig. 15 Prueba de esfuerzo en supinacin Prueba de esfuerzo en supinacin. Determinacin de una alteracin de la articulacin del codo. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico toma con una mano el antebrazo del paciente y con la otra sostiene el codo por la regin medial. A continuacin efecta un movimiento brusco de supinacin (fig. 15).

Valoracin. Con esta prueba se evala la integridad de la articulacin del codo, incluidas las estructuras seas y ligamentosas. La aparicin de dolor o de limitacin al movimiento indica una disfuncin de la articulacin que debe examinarse atentamente.

fig. 16 Prueba de hiperextensin Prueba de hiperextensin(16). Utilizada para valorar la integridad de la cara anterior de la cpsula articular del codo. Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador se sita de pi detrs del brazo del paciente y con la mano proximal abraca el tercio distal del hmero, fijando con los dedos el epicndilo y la epitrclea; la mano distal sujeta el tercio distal del antebrazo. Ahora el clnico procede a llevar el codo a la extensin completa, hasta el punto en que el movimiento se encuentra limitado. Valoracin. Un excesiva extensin del codo acompaada de dolor o sin l dara positivo para la prueba. Si as fuese, se valorara la calidad del punto final, pues ste vara en funcin de la gravedad de la patologa. Debe descartarse la hiperlaxitud fisiolgica, siendo necesaria la evaluacin del codo contra lateral (fig. 16). EXPLORACIN NEUROLGICA(11,18) La porcin neurolgica de la exploracin consiste en pruebas que tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo que la integridad del abastecimiento nervioso de los msculos, dividiendo la exploracin en tres partes:

1- Pruebas musculares: a-Flexin: - Flexores primarios: Braquial anterior y Bceps, cuando el antebrazo est en supinacin (nervio musculocutneo, C5-C6) - Flexores secundarios: Supinador largo y corto (nervio radial C5-C6) b. Extensin: - Extensores primarios: Trceps (nervio radial, C7-C8). - Extensores secundarios: Ancneo (radial C7-C8) c- Supinacin :- Supinadores primarios: Bceps (nervio musculocutneo, C5-C6) y Supinador corto (nervio radial C6). - Supinadores secundarios: Supinador largo (radial C5C6). d. Pronacin: - Pronadores primarios: Pronador redondo (nervio mediano C6) y Pronador cuadrado (rama intersea del nervio mediano C8-D1). - Pronadores secundarios: Palmar mayor (mediano C6C7). 2-Prueba de los reflejos: a. Reflejo bicipital: C5. b. Reflejo del supinador largo: C6. c. Reflejo tricipital: C7.

3- Pruebas de la sensibilidad: La sensibilidad de la articulacin del codo es controlada por cuatro niveles de inervacin: 1. C5: superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar. 2. C6: parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutneo. 3. C8: parte medial del antebrazo, nervio braquial cutneo interno. 4. D1: parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutneo interno. PRUEBAS CLNICAS PARA DISFUNCIONES SOMTICAS DEL CODO Restriccin a la abduccin-aduccin(13).

fig. 17 Restriccin de la abduccin-aduccin Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pi frente a l. Las dos manos del clnico toman la regin de la articulacin radio-cubital proximal formando una circunferencia. El operador sujeta la mano y la mueca del paciente entre el codo y el costado. Las manos de ste introducen un movimiento de traslacin medial y lateral a lo largo del arco de flexin a extensin, y aborda despus la barrera de abduccin o aduccin con movilizaciones sin impulso (fig.17). Valoracin. Apreciar la resistencia de los movimientos, comparando con el lado opuesto, observando donde existe una posible restriccin de movimiento, si bien tendremos en cuenta que una restriccin en aduccin es ms habitual que a la abduccin. De este modo determinaremos una disfuncin en aduccin(13,19), en varo(20,21) o en lateralidad(22) externa(10) para una prdida de movilidad del

antebrazo en abduccin con respecto al brazo y dolor en la parte externa del codo debido a la tensin de los ligamentos lateral externo y anular(10) y una disfuncin en abduccin(13,19), en valgo(20,21) o en lateralidad(22) interna(10) para una prdida de movilidad en aduccin del antebrazo en relacin con el brazo, dolor en la cara externa del codo debido a un posible pinzamiento del menisco de la radio-humeral o en la regin interna con la puesta en tensin del ligamento lateral interno(10). Restriccin a la pronacin-supinacin(13). Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pi frente a l. La mano medial del operador fija el codo del paciente en posicin de flexin de 90. La mano lateral toma la parte distal del antebrazo, la mueca y la mano, con el pulgar del paciente apuntando verticalmente hacia el techo. El operador realiza ahora la supinacin y la pronacin (fig. 18 y 19). Valoracin. Valorar la existencia de restriccin para ambos movimientos, comparando con el lado opuesto.

fig. 18 Posicin de partida fig. 19 Restriccin a la supinacin Tendremos en cuenta que durante el movimiento de pronacin la cabeza del radio debe ir hacia atrs, mientras que en la supinacin lo hace hacia delante, lo que debe orientarnos en una posible disfuncin de la cabeza radial en anterioridad si observamos una restriccin en la pronacin (la cabeza no se posterioriza) y una disfuncin de la cabeza radial en posterioridad si observamos una restriccin de movimiento en la supinacin (la cabeza no se anterioriza). Tambin en este movimiento valoraremos una posible disfuncin en rotacin interna(19) si existe una prdida de la movilidad del antebrazo en relacin con el brazo en rotacin externa o una disfuncin en rotacin externa(19) si hay una prdida de movilidad del antebrazo en relacin con el brazo en rotacin interna, que son disfunciones que se producen

por espasmos musculares y para su correccin no se utilizan tcnicas con thrust, sino que se emplean tcnicas de energa muscular.

fig. 20 Palpacin de la movilidad de la cabeza Disfuncin de la cabeza radial(13). Prueba n1. Palpacin de la movilidad de la cabeza radial.

radial

Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el codo flexionado a 90. El operador, de pi frente al paciente, palpa con la mano lateral la cabeza del radio en la articulacin hmero-radial, con el dedo ndice por detrs y el pulgar por delante. La mano medial del operador toma la parte distal del cbito y radio e introduce supinacin y pronacin. Valoracin. Se compara con el lado opuesto. Cuando existe disfuncin, se aprecia asimetra de movimiento entre la cabeza del radio y el cndilo humeral (fig. 20). Prueba n2(13). Prueba de movilidad. Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla con los antebrazos en supinacin. El paciente flexiona los codos y los trae delante del pecho manteniendo juntos los bordes internos de los antebrazos y las manos. Ahora el paciente intenta extender los codos manteniendo los antebrazos juntos (fig.21 y 22). Valoracin. Se descubre disfuncin si se produce pronacin del antebrazo durante la extensin del codo.

fig. 21 Movilidad de la cabeza radial 1 fig. 22 Movilidad de la cabeza radial 2 Prueba n3(8,10). Deslizamiento anterior del radio.

fig. 23 Deslizamiento anterior del radio Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente est sobre la mesa de tratamiento, con el brazo en abduccin. La articulacin est en reposo. Con una mano proximal el clnico toma el cbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlnea articular, y lo mueve en sentido ventral. El dedo pulgar del clnico palpa la interlnea articular. Valoracin. Determinar la capacidad de deslizamiento anterior de la cabeza del radio. Si sta no se produjese, hablaramos de una disfuncin en posterioridad de la cabeza radial por la prdida de movilidad del radio en relacin con el hmero hacia adelante(19) o limitacin de la supinacin(8,9,13) y la flexin del codo(13,14)(fig. 23).

Prueba n4(8,10). Deslizamiento posterior del radio.

fig. 24 Deslizamiento posterior del radio Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente est sobre la mesa de tratamiento, con el brazo en abduccin. La articulacin est en reposo. Con una mano proximal el clnico toma el cbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlnea articular, y lo mueve en sentido dorsal. El dedo pulgar del clnico palpa la interlnea articular. Valoracin. Determinar la capacidad de deslizamiento posterior de la cabeza del radio (fig. 24). Si sta no se produjese, hablaramos de una disfuncin en anterioridad de la cabeza radial. As, la clnica de la lesin vendra dada por una prdida de movilidad del radio en relacin con el hmero hacia atrs(19), con limitacin de la pronacin(8,9,10,13,14) y limitacin y dolor a la extensin del codo y a la flexoextensin de mueca(10).

Deslizamiento hmero-cubital(8).

fig. 25 Deslizamiento hmero-cubital Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino con el codo en una flexin variable (mximo de 90) y el antebrazo descansando en el hombro del terapeuta. ste, sentado al lado del paciente mirando hacia la cabeza, tendr que fijar el brazo en direccin craneal, colocando la mano distal en la parte distal y dorsal del brazo del paciente, abarcndolo con la membrana interdigital y situarse sobre el trceps braquial. La mano proximal se coloca en la parte ventral y proximal del antebrazo del paciente. Tambin es posible una fijacin con la mano proximal en la zona del bceps, tal y como indica la figura (fig. 25). Manteniendo la puesta en tensin, movilizar oscilando suave y rtmicamente en direccin perpendicular al eje longitudinal del antebrazo. Nota: Esta maniobra est tambin descrita en decbito lateral consiguiendo as una fijacin adicional del brazo(14). Valoracin. Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, as como la sensacin terminal(8). PRUEBAS CLNICAS PARA PATOLOGA DE CODO PRUEBAS PARA EPICONDILITIS Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de inflamacin en los tendones de la musculatura epicondlea(16).

Prueba de la silla (chair test)(5). Procedimiento. Se pide al paciente que levante una silla; durante esta accin el brazo debe estar en extensin y el antebrazo en pronacin (fig.26).

fig. 26 Chair test para epicondilitis Valoracin. La aparicin o el aumento de las molestias en el epicndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis.

fig. 27 Prueba de Bowden Prueba de Bowden(5). Procedimiento. Se pide al paciente que efecte una presin determinada hasta 30 mm Hg sobre el manguito de un esfigmomanmetro, mientras el clnico intenta simultneamente mantener una presin sobre el manguito (fig. 27).

Valoracin. La aparicin y el incremento de las molestias en la zona del epicndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis.

fig. 28 Prueba de Thomson Prueba de Thomson (signo del codo del tenista)(5,16). Procedimiento. Se pide al paciente que con la mano en ligera extensin dorsal, cierre el puo con fuerza y extienda el codo. Con una mano, el clnico fija la articulacin de la mueca del paciente por la cara ventral mientras con la otra sujeta el puo. El paciente debe continuar la extensin de la mano venciendo la oposicin del clnico, quien intenta hacer presin para flexionar el puo (en posicin de extensin dorsal) venciendo la oposicin del enfermo (fig. 28). Valoracin. La aparicin de dolor intenso en el epicndilo lateral y en la parte radial de la musculatura extensora es muy indicativa de epicondilitis lateral. Variante. Con el paciente sentado y el antebrazo pronado y apoyado en la camilla. El examinador frente al sujeto fija el codo con una mano y con la mano libre resiste la extensin y la desviacin radial de la mueca aplicando selectivamente la oposicin sobre el tercer metacarpiano (segundo radial) y sobre la falange proximal del tercer dedo (extensor comn de los dedos)(16)(fig. 29 y 30).

fig. 29 Prueba para epicondilitis fig. 30 Prueba para epicondilitis Prueba de Mill(5).

fig. 31 Prueba de Mill Procedimiento. La exploracin se efecta con el paciente en bipedestacin, con el brazo en ligera pronacin, la articulacin de la mano en extensin dorsal y el codo flexionado. Con una mano, el clnico sujeta la articulacin del codo y sita la otra en sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodendolo. Se pide entonces al paciente que efecte una supinacin del antebrazo y venza la oposicin que el clnico realiza con su mano. Valoracin. La aparicin de dolor en el epicndilo lateral y/o en la musculatura extensora lateral indica epicondilitis (fig. 31).

Prueba de Mills(16). Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el examinador de pi al lado de ste. Con la mano distal, el clnico prona el antebrazo y flexiona los dedos y la

mueca del paciente, llevando el hombro en rotacin interna hasta la horizontal. La mano proximal asegura con el pulgar la extensin del codo, necesaria para el estiramiento de la musculatura epicondlea (fig. 32) Valoracin. La aparicin de dolor a lo largo de la regin epicondlea es un hallazgo positivo que indica inflamacin de los tendones de la zona. La presencia de dolor es debida a la elongacin de la musculatura afecta, la epicondlea, y es importante no perder el contacto con la zona del epicndilo para poder valorar la tensin muscular y localizar con exactitud el origen del dolor. Esta misma posicin ser la de partida para efectuar la manipulacin del mismo nombre.

fig. 32 Prueba de Mills Prueba de movimiento de sobrecarga(5). Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico palpa el epicndilo lateral, mientras el paciente flexiona las articulaciones de la mano y del codo con un movimiento fluido, efecta una pronacin del antebrazo y extiende nuevamente la del codo (fig. 33 y 34). Valoracin. La pronacin y la flexin de la articulacin de la mano constituyen una gran carga para los tendones de la musculatura extensora del antebrazo en el epicndilo lateral. La aparicin de dolor durante estos movimientos en la zona del epicndilo lateral y/o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. Como consecuencia de un atrapamiento del nervio mediano puede aparecer dolor y parestesia, ya que el nervio queda bajo presin a lo largo de su recorrido a travs de los msculos pronadores.

fig. 33 Prueba de movimiento de sobrecarga 1 fig. 34 Prueba de movimiento de sobrecarga 2 Prueba de Cozen(5).

fig. 35 Prueba de Cozen Procedimiento. La exploracin debe efectuarse con el paciente en sedestacin. El clnico fija con una mano la articulacin del codo y coloca la otra encima del puo, que se encuentra en extensin dorsal. Se pide al paciente que realice una extensin dorsal de la mano venciendo la oposicin del clnico, mientras el explorador intenta efectuar una flexin de la mano del enfermo venciendo la oposicin de ste (fig. 35). Valoracin. La presencia de dolor localizado en el epicndilo lateral del hmero o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. PRUEBAS PARA EPITOCLETIS

Objetivo: Comprobar la existencia de patologa tendinosa insercional en la epitrclea humeral(16). Prueba n1(16). Procedimiento. El paciente se encuentra sentado con el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador frente al sujeto, fija con una mano el codo y sita la otra en la palma de la mano del paciente. As, partiendo de una posicin de flexin dorsal de la mueca, el examinador resiste su flexin palmar y la pronacin del antebrazo (fig. 36). Valoracin. La aparicin de dolor localizado en la regin epitroclear es un hallazgo positivo que indica inflamacin de los tendones de la zona. Los msculos que se afectan con ms frecuencia son el pronador redondo y el palmar mayor. Prueba n2(16). Procedimiento. El paciente se encuentra sentado igual que la prueba anterior con el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador frente al sujeto, con una mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la palma de la mano. Ahora, partiendo de una extensin completa del codo, se realiza una flexin dorsal pasiva (fig. 37). Valoracin. Un dolor localizado en la epitrclea humeral es un hallazgo positivo que indica inflamacin localizada. El dolor es debido al estiramiento de la musculatura epitroclear. La flexin dorsal tambin puede efectuarse de un modo brusco, golpeando la palma de la mano. Una movilizacin en valgo de codo en flexin de 15 tambin provocara dolor en caso de lesin.

fig. 36 Prueba para epitrocletis n1 fig. 37 Prueba para epitrocletis n 2

fig. 38 Prueba de Cozen invertida Prueba de Cozen invertida(5). Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico palpa con una mano el epicndilo medial y coloca la otra sobre la articulacin de la mueca del paciente, que se encuentra en supinacin. El paciente intenta flexionar la mano (extendida) venciendo la oposicin que ofrece la mano del clnico. Valoracin. La musculatura flexora de la mano y el msculo pronador redondo tienen su origen en el epicndilo medial. La aparicin de un dolor agudo y punzante en el epicndilo medial indica epicondilitis medial (fig. 38). En esta prueba es especialmente importante estabilizar el codo; ya que de otro modo un movimiento forzado de retirada o una pronacin podran intensificar un sndrome de atrapamiento en la zona de la musculatura pronadora (sndrome del pronador). Signo del codo de golfista(5). Procedimiento. El paciente flexiona el codo y efecta una flexin palmar de la mano. El clnico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clnico (fig. 39). Valoracin. La aparicin del dolor en el epicndilo medial indica una epicondilopata (codo del golfista). Prueba de extensin sobre el antebrazo(5). Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestacin, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinacin. El clnico sujeta la parte distal del antebrazo del

enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulacin del codo venciendo la oposicin del clnico. Valoracin. La aparicin de dolor en el epicndilo medial y en la musculatura flexora del antebrazo indica una epicondilitis medial. PRUEBAS DEL SNDROME DE ATRAPAMIENTO Signo de Tinel para el Nervio Cubital(5,16). Indica un sndrome del surco del nervio cubital o neuropata de ste(16).

fig. 40 Signo de Tinel para el nervio Cubital Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico sujeta el brazo del enfermo y golpea suavemente con el martillo de los reflejos o con el dedo ndice(16) de la mano libre sobre el surco del nervio cubital (canal epitrocleoolecraniano)(fig. 40). Valoracin. El nervio cubital discurre por un surco seo detrs del epicndilo medial. Debido a su situacin relativamente superficial a menudo aparecen trastornos del nervio por presin. Las heridas, las distensiones, las inflamaciones, las cicatrizaciones o una alteracin por presin crnica son las causas ms habituales de la neuropata cubital. La aparicin de descarga elctrica o parestesias en el antebrazo o el brazo durante la percusin del surco del nervio cubital sugiere una alteracin del nervio por presin.

En esta prueba debe tenerse en cuenta que un golpe no muy fuerte del nervio (aunque no haya alteracin alguna) tambin ocasiona dolor. Asimismo, la percusin repetida del nervio puede comportar una alteracin. El signo de Tinel positivo verdadero nunca es doloroso; si hay dolor asociado al ligero golpeteo se trata de un neuroma. Aparece a las 4-6 semanas de la lesin. Su validez se limita a aquellas parestesias asociadas con ramas nerviosas en crecimiento, muy sensible a percusiones ligeras y lejanas al rea en que se encuentra el nervio lesionado o reparado. La sensacin de corriente elctrica se debe al estado de regeneracin de las clulas cilndricas jvenes. El punto ms distal con sensacin anormal representa el lmite de la regeneracin nerviosa; permite, por tanto, valorar el progreso de la reparacin. Prueba de flexin del codo(5). Indica un sndrome del surco del nervio cubital. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin, flexionando las articulaciones del codo y de la mano. Esta posicin debe mantenerse durante 5 minutos. Valoracin. El nervio cubital discurre a travs del tnel cubital, constituido por los ligamentos colaterales cubitales y el msculo flexor cubital del carpo. En la posicin descrita se produce una distensin mxima del nervio cubital. La aparicin de parestesias a lo largo del recorrido del nervio indica una neuropata. Si el resultado de la prueba es positivo debe efectuarse una exploracin neurofisiolgica (neurografaelectromiografa). Signo de Tinel para el Nervio Mediano(10). Indica neuropata del nervio mediano o el denominado sndrome del pronador redondo(16). Procedimiento. Se coloca la mueca en extensin y se realizan percusiones sobre el nervio a la altura del desfiladero carpiano o en la zona del pronador redondo en extensin y supinacin de la mano. Valoracin. Si las percusiones provocan dolor o parestesias en la mano el signo es positivo. El pronador redondo tiene dos haces a travs de los cuales pasa el nervio mediano y tras un traumatismo repetido el msculo puede espamarse y provocar la irritacin del nervio.

Maniobra de compresin del Pronador Redondo(16). Evidencia una neuropata del nervio mediano.

fig. 41 Man. de compresin del pronador redondo Procedimiento. Se coloca al paciente sentado con el codo en ligera flexin, de unos 20, y el antebrazo en posicin neutra de pronacin y supinacin. El clnico frente a ste, con una mano sostiene el codo y con la otra agarra la mano del paciente. El sujeto trata de extender y pronar el antebrazo contra la resistencia que le ofrece e examinador (fig. 41). Valoracin. El hallazgo es positivo si existe sensacin parestsica a lo largo del trayecto del nervio mediano a su paso por antebrazo y mano. Otra maniobra de provocacin consiste en la oposicin a la pronacin y a la flexin palmar de la mueca. La solucin quirrgica para la descompresin del nervio, estimada en ltimo caso, suele albergar buenos resultados(23). Prueba de compresin del msculo supinador(5,16). Indica una alteracin del ramo profundo del nervio radial.

fig. 42 Prueba de compresin del msculo supinador Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacin. El clnico palpa con una mano y distalmente al epicndilo lateral el surco radial del msculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo) y con la otra se opone a la pronacin y supinacin activas (fig. 42). Valoracin. Un dolor constante a la presin en el surco muscular, o bien que se agudiza durante la pronacin o supinacin en la parte proximal y radial del antebrazo indica una comprensin del ramo profundo del nervio radial en msculo supinador (el ramo profundo del nervio radial atraviesa el msculo). El punto de dolor a la presin se encuentra ms ventral que el punto doloroso de la epicondilitis lateral tpica. La molestia a la presin del nervio puede estar causada por cambios en los tejidos musculares, por fracturas de la cabeza del radio o por tumores de partes blandas. A la impotencia funcional para la extensin del dedo medio en la articulacin metacarpofalngica subyace una parlisis del msculo extensor de los dedos, inervado por el ramo profundo del nervio radial. DISCUSIN Las lesiones de codo se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, cadas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensin, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ngulo del codo, la posicin de la cabeza radial con relacin al cndilo en desplazamientos anteriores o posteriores que producen impotencia funcional en los movimientos bsicos de flexin-

extensin y pronacin-supinacin(20). Se producen bsicamente desajustes mecnicos en la articulacin(10) u otras lesiones de partes blandas que pueden estar ms o menos relacionadas con lo expuesto. El codo es una zona vulnerable y las lesiones osteopticas del codo son con diferencia las ms frecuentes a nivel del miembro superior(9). Muchas actividades deportivas como el golf tambin nos van a ocasionar lesiones en el codo que en ocasiones podrn ser tratadas con simples medios fsicos pero otras requerirn de la actuacin de un terapeuta para resolver el problema, siendo la prevencin de estas fundamental para evitar que se produzcan de nuevo(24). A lo largo de toda la bibliografa que se ha ido consultando, podemos encontrar algunas discrepancias manifiestas por los autores cuando se hace referencia a la fisiologa articular de la articulacin en estudio. De este modo, Greenman(13) es el nico que opina que en el movimiento de pronacin y supinacin la participacin de la hmero-radial juega un papel muy importante, adems de la radio-cubital proximal que todos mencionan, y el concepto Maitland(1) aporta tambin un rol protagonista para este movimiento de la articulacin radioanular. Ni que decir tiene que casi todos los autores hacen referencia a la valoracin de la articulacin radio-cubital distal cuando nos encontramos ante problemas de pronosupinacin, siendo especialmente relevante el hincapi que hacen autores como Kalterborn(8) o Greenman(13). Se ha encontrado importantes diferencias y contradicciones a la hora de determinar la nomenclatura de alguna de las lesiones. Si bien cuando algunos autores hablan de una posible disfuncin mecnica en abduccin(13,19), en valgo(20,21) o en lateralidad(22) interna (10) se refieren a la misma lesin, es decir, a una prdida de movilidad en aduccin del antebrazo en relacin con el brazo, o cuando se comenta una lesin de aduccin(13,19), en varo(20,21) o en lateralidad(22) externa(10) todos hacen referencia a una prdida de movilidad del antebrazo en abduccin con respecto al brazo, hay variaciones significativas cuando hablamos de las disfunciones en radio anterior o anterioridad y las de radio posterior o posterioridad. Aunque para no crear confusin se ha utilizado la misma nomenclatura en todo el trabajo tal y como est citada de manera original por sus autores, se ha descubierto que lo que unos

consideran una disfuncin en radio anterior, aunque espacialmente todos estn de acuerdo en lo mismo, que se trata de una anteriorizacin de la cabeza radial, para los ms numerosos esta lesin limitara los movimientos de pronacin de antebrazo y extensin del codo tal y como se refleja en nuestra revisin, pero para otros, los menos, sera ms evidente una restriccin de los movimientos de supinacin y flexin. En cualquier caso, lo ms importante que se deduce de todo lo estudiado, es tener una visin clara de aquello que se encuentra en disfuncin y de este modo realizar la maniobra que pensamos sea conveniente para sta, siendo as como se lleva a cabo por todos y cada uno de los autores. Otro punto de discrepancia hara referencia a la denominacin de los movimientos de rotacin interna y externa en el antebrazo. Bienfait(9) aporta que el radio gira alrededor del cbito, que permanece prcticamente inmvil. Esto produce una torsin en el antebrazo, que son los movimientos conocidos de pronacin y supinacin. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a travs de la cabeza del radio y del cbito. La laxitud articular permite las rotaciones axiales del cbito sobre su eje longitudinal, rotaciones que acompaan y armonizan los movimientos de pronosupinacin. En la rotacin interna que completa la pronacin, el olcranon va hacia adentro, en la rotacin externa que completa la supinacin el olcranon va hacia fuera(9). Existen diversos ejes posibles. Apoyando sucesivamente el extremo de un dedo contra un plano vertical, se percibe que cada dedo pude ser un eje. Esta posibilidad est dada por esos micro movimientos de abduccin-adduccin y de rotaciones de la articulacin hmero-cubital antes mencionados. Sin embargo, Ricard(10) toma de referencia la cresta posterior del cbito para denominar la lesin y as determina que la rotacin interna corresponde a cuando la cresta se desplaza hacia adentro en el movimiento de supinacin y rotacin externa cuando se desplaza hacia fuera en el sentido de la pronacin. Partiendo de esta base, la correccin de los movimientos afectos se realiza la contrario de cmo la llevan a cabo el resto de los autores. Referente a las pruebas de estabilidad en varo y valgo, en ambos casos puede apreciarse la tensin ligamentosa con la mano proximal. La laxitud fisiolgica del codo entre 10 y 20 de flexin, tanto en valgo como en varo, no supera los 5. Un bostezo superior a 1 cm con un punto final blando sugiere una rotura completa del ligamento colateral sometido a estrs y coexiste frecuentemente con la condromalacia de la fosa olecraniana. Algunos autores recomiendan asociar la rotacin interna del hmero al estrs en varo y la rotacin externa al estrs en valgo. La estabilidad en valgo est

determinada en un 78% por el ligamento colateral medial (fascculo anterior) y las estructuras seas (cabeza radial), adoptando el primero un papel primordial entre los 20 y los 120. La flexin del codo resulta fundamental para dejar libre al olcranon(16). Si el hallazgo en el pivot shift es positivo, ocurre este fenmeno segn ODriscoll et al(25), en una anmala laxitud de la porcin ulnar del LCL, la cual permite una momentnea subluxacin rotatoria de la articulacin hmero-cubital, que es mxima a unos 40 de flexin del codo, y una dislocacin secundaria de la hmero-radial. Durante la ejecucin puede apreciarse una prominencia posterior correspondiente a la cabeza del radio, alrededor de la cual aparece un pequeo hoyuelo en la piel. Al no verse afectado el ligamento anular, la articulacin radio-cubital superior no sufre dislocacin alguna. Una flexin superior a 40 produce una repentina, palpable y visible reduccin de la articulacin hmero-radial. La prueba debe su nombre a su parecido con la prueba de inestabilidad rotatoria para la rodilla. Los resultados ms claros y las subluxaciones ms evidentes se obtienen cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general(16). La disfuncin hmero-cubital en lateralidad interna se produce por un movimiento forzado del codo con la mueca en extensin y la fijacin de esta lesin es consecuencia del espasmo de los msculos radiales y el supinador largo. La sintomatologa es similar a una disfuncin en radio posterior pero sin bloqueo de la parte superior del radio y se asocia a menudo con una epicondilitis. El test de trceps con la mueca en flexin muestra un msculo dbil (el estiramiento de los epicondleos inhibe al trceps que es sinrgico). La disfuncin hmero-cubital en lateralidad externa se produce por un traumatismo en traccin o tras soportar una carga pesada, quedando fijada por el pronador redondo asociado a un espasmo del braquial anterior. Existir debilidad del trceps al testarlo con la mueca en flexin y la cabeza radial tiende a descender. El nervio cubital puede verse afectado en ambas lesiones en lateralidad hmero-cubital porque se encuentra estirado hacia fuera con una disfuncin en lateralidad externa y desplazado hacia adentro en una lesin en lateralidad interna, pudiendo llevar a la irritacin del nervio y la aparicin de clnica con parestesias en el borde cubital del antebrazo y en los dos ltimos dedos. En el 8090% de los casos se trata de lesiones de lateralidad interna(10).

Las pruebas funcionales para epicondilitis son mtodos sencillos y econmicos y proporcionan datos adicionales y relevantes a cerca del dolor y la incapacidad para sujetos que padecen este tipo de lesiones(26). El paciente puede quejarse en la exploracin de que le codo est rgido y produce incapacidad para doblarse, estirarse o retorcerse por completo (disfuncin articular) o puede referir dolor o ardor en el codo(1). La rigidez en el codo puede ser causada por factores intrnsecos o extrnsecos(6,27) y afectar a estructuras capsulares, ligamentosas, msculo-tendinosas y producir adhesiones intraarticulares u osificaciones ectpicas(27). La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobre las articulaciones da como resultado esa rigidez articular, acostumbrando a tener un origen generalmente mixto (intraarticular y extraarticular)(6,28). La falta de estrs altera las caractersticas morfolgicas, bioqumicas y biomecnicas de los tejidos y produce la proliferacin de tejido conectivo favoreciendo la aparicin de adherencias(28). El dolor prolongado puede producir una cierta proteccin tanto voluntaria como involuntaria frente a la movilidad del codo, lo que con el tiempo conduce a contractura de la cpsula del codo y en algunos casos del msculo braquial. Este mecanismo del dolor ha sido propuesto como una posible explicacin para la rigidez que se desarrolla tras un traumatismo del codo relativamente banal(6). Las artropatas degenerativas tambin nos pueden provocar episodios recurrentes de dolor, rigidez y falta de movilidad en el codo(1,29) y nos decantaremos por terapias ms suaves y no agresivas. El fin ltimo ser restablecer el movimiento indoloro con calidad y cantidad ideales(1). El codo tambin es una zona vulnerable en trminos de lesin msculo-tendinosa y de degeneracin. Los sitios de anclaje del codo, de diversos grupos musculares dan lugar a una accin de palanca corta y potente sobre el codo a fin de que los msculos puedan actuar eficazmente mediante una palanca larga en la mueca, la mano y el hombro(1). CONCLUSIONES 1. El codo es una zona vulnerable y las lesiones osteopticas del codo son con diferencia las ms frecuentes a nivel del miembro superior(9).

2. Tendremos en cuenta para su valoracin aspectos como la edad, el sexo, la profesin y otro tipo de actividades que desarrolle el paciente de modo especfico, ahondando en cuestiones bsicas como el conocimiento del inicio de los sntomas dolorosos, su localizacin e irradiacin, el carcter y posibles factores desencadenantes(5). 3. Un trastorno de la columna vertebral cervical(1,5), en la columna vertebral torcica y las costillas(1) pueden ocasionar, en diversas circunstancias, dolor en la articulacin del codo, por lo que debern ser debidamente exploradas. 4. Si estn daadas las estructuras neuromusculoesquelticas del codo, el paciente asociar rpidamente los sntomas con actividades tales como asir objetos firmemente, o no ser capaz de enderezar el codo completamente por el dolor y la rigidez, o despertarse por las maanas y encontrar que se necesitan varios movimientos del codo para eliminar la rigidez. Si el dolor del codo tiene su origen en las estructuras que estn lejos del codo o se debe a mecanismos que estn menos influenciados por el movimiento, el paciente asociar menos el dolor del codo con actividades funcionales obvias de la regin. El empeoramiento de los sntomas depender ms de la hora del da (por la maana, por la tarde o por la noche), o de otros factores, como la rigidez prolongada o los cambios de temperatura(1). 5. Las lesiones de codo se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, cadas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensin, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares y producir impotencia funcional en los movimientos bsicos de flexin-extensin y pronacin-supinacin(20). Se producen bsicamente desajustes mecnicos en la articulacin(10) u otras lesiones de partes blandas. 6. La presencia de dolor y de la limitacin dolorosa del movimiento en la articulacin del codo puede tener varias causas. Aparte la exploracin clnica, existe una serie de pruebas funcionales que permiten elaborar un diagnstico exacto(5) y este estudio ofrece una revisin de las pruebas ms utilizadas y reflejadas en la literatura