Trastornos del comportamiento alimentario

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Anorexia nerviosa

DEFINICIONES

Enfermedad psiquitrica crnica caracterizada por la presencia de:

Alteraciones del comportamiento alimentario con el objetivo de una

prdida ponderal

Alteraciones en la percepcin de la imagen corporal Alteraciones biolgicas secundarias a la malnutricin

Bulimia nerviosa
Enfermedad psiquitrica crnica caracterizada por la presencia de:

Ingesta episdica y compulsiva de grandes cantidades de alimentos Seguida de la sensacin de culpabilidad y de medidas encaminadas
a la prevencin del posible incremento de peso como, la induccin del vmito, o el uso de laxantes o diurticos.

Bulimanorexia

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

CUADRO CLNICO

Anorexia nerviosa

Aparece normalmente alrededor de la pubertad En realidad no existe anorexia Su vida gira entorno a lo que comen y dejan de comer Presentan dietas altamente distorsionadas, evitan los alimentos hipercalricos Aumento de la actividad y ejercicio fsico Autoinduccin de vmito frecuente o toma de laxantes, diurticos u otros
frmacos adelgazantes La prdida de grasa puede llegar a ser muy importante

Piel seca y muchas veces amarillenta por hipercarotinemia Presin arterial y temperatura bajas Aparece lanugo y raramente hirsutismo Si la enfermedad avanza pueden aparecer edemas Aparece anemia, leucopenia y otras alteraciones secundarias a la desnutricin Amenorrea primaria o secundaria cuando el % de grasa corporal es inferior al
15% o alteraciones del ciclo menstrual

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

CUADRO CLNICO

EDAD DE INICIO (declarada) 86% Antes de los 20 aos 10% antes de los 10 aos 33% entre los 11 y los 15 aos 43% entre los 16 y los 20 aos DURACIN DE LA ENFERMEDAD (reportado) 77% de 1 a 15 aos 30% de 1 a 5 aos 31% de 6 a 10 aos 16% de 11 a 15 aos

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ALTERACIONES PSICOLGICAS

Anorexia nerviosa

Depresin o ansiedad Irritabilidad Estrs (aumento cortisol plasmtico) Preocupacin por la comida Enfermedad obsesivo-compulsiva Abuso de drogas Baja autoestima Alteracin en la relacin familiar o social Perfeccionismo Dificultad en concentrarse o centrarse Transtorno lmite de la personalidad

Anorexia nerviosa

Malnutricin energtica crnica Peso P/T P/E Percientiles

COMPLICACIONES DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Metablicas

Hipotermia Deshidratacin Hipercolesterolemia (HDL-c) Hipercarotinemia Hipoglicemia

Cardiovasculares

Hematolgicas

Anemia ferropnica Leucopenia Trombocitopenia Mdula sea hipocelular Hipoalbuminemia

Renales

Hipotensin, bradicardia Aumento QT, arritmias Respuesta al ejercicio alterada Prolapso mitral Insuficiencia cardaca
Neurolgicas

Azotemia prerrenal Diabetes inspida parcial Insuficiencia renal

Endocrinas Gastroenterolgicas Inmunolgicas Musculoesquelticas

Pseudoatrofia cerebral (TAC) Neuritis perifrica Actividad autonmica alterada Trazado EEG anormal

Parestesias, tetania Osteoporosis, fracturas

COMPLICACIONES DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Esteatosis heptica Erosiones dentales Esofagitis Hematemesis Constipacin Ruptura gstrica

Posibles anomalias de laboratorio. ANOREXIA NERVIOSA

COMUNES

Anemia, leucopenia, trombocitopenia Hipercarotinemia Hipopotasemia y otras alteraciones hidroelectrolticas Dficits de vitaminas y/o oligoelementos Hipertransaminasemia Aumento de las HDL o LDL con CT normal o aumentado Disminucin de protenas viscerales Aumento del BUN i creatinina Tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina alteradas Hipoglicemia en ayunas
OTRAS ALTERACIONES

Cambios hormonales. ANOREXIA NERVIOSA

FSH/LH TSH ACTH

Endocrine Disruptions Associated with Eating Disorders HPG axis: hypothalamus pituitary gonads LHRH secretion LH secretion estradiol secretion amenorrhea (primary vs. secondary) bone loss cognitive decline ovarian atrophy; infertility HPT axis: hypothalamus pituitary thyroid conversion of T4 to T3 (conserve E) thyroid atrophy decreased metabolic rate cold intolerance/lanugo HPA axis: hypothalamus pituitary adrenal cortex; for regulation or cortisol plasma cortisol high stress reactivity compromised immune function

Posibles anomalias de laboratorio. ANOREXIA NERVIOSA

A nivel hormonal, se encuentran las anomalas secundarias a la desnutricin que desaparecen con la recuperacin ponderal

Niveles basales de LH y FSH son bajos La respuesta de la LH al test de la LHRH se encuentra disminuida La respuesta de la FSH es normal o retrasada La secrecin de LH (ritmo circadiano) sigue un patrn inmaduro pudiendo ser estros trastornos la causa de la amenorrea Los niveles plasmticos de estradiol y testosterona se encuentran disminuidos en las mujeres y varones respectivamente. La PRL basal es normal Las pruebas dinmicas estimuladoras de la secrecin de PRL (sueo y TRH estn alteradas Los niveles basales de TSH suelen ser normales y su estimulacin con TRH normal o retardada. Los niveles de T3 son bajos y los de T4 normales o ligeramente Los niveles basales de HGN a la TRH y otros estmulos se encuentra alterada Disminuyen los niveles sricos de somatomedina C Los niveles de cortisol plasmtico y el ritmo circadiano se alteran debido al aumento de la secrecin de ACTH en el hipotlamo La frenacin del cortisol con dexametasona puede resultar alterada

Criteris DSM-IV per al diagnstic de lAnorxia Nerviosa

Rebuig
a mantenir el pes corporal igual o per sobre del valor mnim considerat normal (per exemple: prdua de pes que dna lloc a un pes inferior al 85% de lesperable, o fracs en aconseguir laugment de pes normal durant el perode de creixement, donant com a resultat un pes corporal inferior al 85% del pes esperable).

Por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obs, tot i estant per sota del pes normal. Alteraci de la percepci del pes o la silueta corporals, exageraci de la seva importncia en
lautoavaluaci o negaci del perill que comporta el baix pes corporal. les dones postpuberals, presncia damenorrea: per exemple, absncia de al menys tres cicles menstruals consecutius.

En

Especificar el tipus:

Tipus restrictiu: durant lepisodi danorxia nerviosa, lindividu no realitza regularment

atracons o purgues

Tipus

compulsiu/purgatiu: durant lepisodi danorxia nerviosa, lindividu realitza regularment a atracons o purgues

ANOREXIA NERVIOSA

DIAGNSTICO En muchas ocasiones el diagnstico de certeza es difcil Diferentes tipos de anorexia: Anorexia like, Anorexia restrictiva, Anorexia purgativa Diagnstico diferencial: Enfermedades con desnutricin y/o amenorrea 1) Enfermedades gastrointestiales: Celaca, Enfermedad inflamatoria intestinal, parasitosis intestinales 2) Infecciones crnicas (TBC, SIDA..) 3) Tumoraciones hipotalmicas 4) Enfermedades neoplsicas 5) Alteraciones endocrinas (hipertiroidismo, panhipopituitarismo, diabetes mellitus, enfermedad de Adison) 6) Enfermedades psiquitricas graves

Pronstico de la Anorexia Nerviosa

Recuperacin total Mejora Afectacin crnica o fallecimiento a consecuencia de la enfermedad Peso y menstruacin normales Patrn de ingesta no restrictivo Adaptacin acadmica u ocupacional Funcionamiento psicosexual e interpersonal 40% 30% 30% 50% 50% Correcta Bueno en quienes mantienen un peso normal Adapatado de Toro J.

La mortalidad es del 3-7%. El pronstico empeora con la edad, sexo masculino (x12), duracin de la
sintomatologa, presencia de bulimia o vmitos y a mayor peso perdido.

5% por cada dcada, >20% en pacientes con evolucin de >20 aos

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Bulimia nerviosa

CUADRO CLNICO

Suelen presentar un peso normal Episodios de voracidad, en las horas no habituales de comer Irresistible deseo de comer Los episodios de bulimia suelen ocurrir casi diariamente y tienen una duracin de Los episodios ocurren a escondidas Sentimiento de culpabilidad y remordimiento tras episodio de bulimia Utilizacin de medidas encaminadas a prevenir un aumento de peso Autoprovocacin de vmito, toma de laxantes, diurticos y medicamentos Cuando se consulta al mdico han transcurrido de 3 a 5 aos Evitan que los familiares y amigos prximos conozcan el problema Raramente existe desnutricin Oscilaciones del peso importantes La hipopotasemia y alcalosis metablica es frecuente

media hora a 8 horas Los episodios finalizan cuando no quedan mas aliemtos o el estmago est reple

Criteris DSM-IV per al diagnstic de la Bulmia Nerviosa

La presncia datracons recurrents. Un atrac es caracteritza per:

Ingesta dun aliment en un curt espai de temps (p.ex. en un perode de dues hores) en quantitat superior a la que la majoria de persones ingeririen en un perode de temps similar i a les mateixes circumstncies). Sensaci de prdua de control sobre la ingesta dun aliment (p.ex. sensaci de no poder parar de menjar o de no poder controlar el tipus o la quantitat de menjar que sest ingerint).

Conductes compensatries inapropiades, de manera repetida, amb la finalitat de guanyar

pes, com sn la provocaci del vmit, us excessiu de laxants, diurtics, enemes o daltres frmacs; dej i exercici excessiu.

Els

atracons i les conductes compensatries inapropiades tenen lloc, com a promig, al menys dos vegades a la setmana durant un perode de 3 mesos. Lautoavaluaci est exageradament influda pel pes i la silueta corporals.

Especificar el tipus: Tipus purgatiu:

durant lepisodi de bulmia nerviosa, lindividu es provoca regularment el vmit o usa laxants, diurtics o enemes en excs. Tipus no purgatiu: durant lepisodi de bulmia nerviosa, lindividu empra altres conductes compensatries inapropiades, com el dej o lexercici, per no recurreix regularment a provocar-se el vmit ni usa laxants, diurtics o enemes en excs.

BULIMIA NERVIOSA

DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial:

Esquizofrenia Ciertas enfermedades neurolgicas infrecuentes como el sndrome de

Klver-Bucy y el sndrome de Kleine-Levin

Klver-Bucy: Sndrome de la Conducta de la Lobectoma Temporal (secundario a trauma, AVC) Kleine-Levin: Enf Autosmica dominante: Sueo, hiperfagia y conducta sexual desinhibida por dao hipotalmico

COMPLICACIONES Y PRONSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA

COMPLICACIONES

Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (hipocalemia y arritmia cardaca) Miocardiopata Aspiracin Rutura gstrica Neumomediastino Pancreatitis aguda

PRONSTICO

Al ao de tratamiento, entre el 30 y el 70% de las pacientes presentan una mejora

clnica aunque este proceso evoluciona tambin en episodios y recadas.

El pronstico empeora cuando se acompaa de adiccin e intentos de suicidio

con depresin.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TRATAMIENTO

Equipo multidisciplinar

Tratamiento psicolgico Terapia individual Terapia familiar Terapia grupal Consejo diettico Tratamiento nutricional Tratamiento farmacolgico de la enfermedad Momotorizacin mdica

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TRATAMIENTO
La psicoterapia y terapias cognitivo-comportamentales individuales y familiares no se han mostrado muy eficaces ni en la anorexia ni en la bulimia. El mdico juega un papel esencial en el control de la enfermedad. El mdico general y especialista debe tener la capacidad de consultar con otros profesionales. El tiempo de dedicacin haca estos enfermos y sus familias es vital tanto para la evolucin del paciente como para el control de la situacin. El mdico debe explicar la enfermedad y sus posibles complicaciones. Debe marcar unas pautas de seguimiento de la enfermedad controlando exhaustivamente el estado nutricional. Es til el establecimiento de pactos entre el enfermo/familia y mdico a la hora de realizar intervenciones importantes como una hospitalizacin, el inicio de una alimentacin artificial o un aislamiento familiar. El mdico tiene que involucrar al paciente y a la familia en la planificacin del tratamiento.

PSICOTERAPIA

2004

La terapia cognitivo-conductual es efectiva a largo plazo

La terapia cognitivo-conductual es efectiva a largo plazo

Cualquier tipo de psicoterapia es efectiva a largo plazo

Cualquier tipo de psicoterapia es efectiva a largo plazo

CONSEJO DIETTICO

Establecimiento de un objetivo ponderal Explicacin de los grupos de alimentos Registro diettico Cmo confeccionar un registro diettico Individualizar el grado de control de las comidas Establecimiento de unas pautas saludables Explicacin de los efectos metablicos del ayuno Comer con familiares o amigos Reposo tras las comidas Comer junto a los dems

Explicacin de los efectos del vmito o el ayuno sobre la sensacin de apetito

TERAPIA NUTRICIONAL

Suplementacin Nutricin enteral Gastrostomia Nutricin parenteral

PELIGRO DEL SNDROME DE RENUTRICIN CONTRATO COMPORTAMENTAL

Negociado con el paciente y firmado Con objetivos ponderales realsticos Con tiempo para la obtencin de objetivos Lo que falta hasta la obtencin de objetivos (via oral o nasogstrica) Con premios y consecuencias

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIN IMPRESCINDIBLE ANOREXIA Desnutricin severa (<70% del peso ideal) Prdida rpida de peso (ej. >7kg/4 semanas) Presencia de alteraciones hidroelectrolticas o electrocardiogrficas o insuficiencia renal. Hematemesis o melenas Intento de suicidio Necesidad de aislamiento del entorno No factibilidad de tratamiento domiciliario

BULIMIA Ante las complicaciones de la enfermedad.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TRATAMIENTO
OTRAS MEDIDAS EFICACES

Autoregistro del comportamiento alimentario Soporte social Establecer una terapia ocupacional La psicoterapia familiar Transplantar al paciente de familia, o en todo caso aislarlo de la familia si no existe compresin familiar del problema

Debido a la cronicidad de estos sndromes, el mdico debe de asumir con mucha perseverancia el papel de control de la enfermedad, del enfermo y de la familia.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA

Complementaria a la psicoterapia y la recuperacin nutricional AN: Fluoxetina para la prevencin de recadas BN: Antidepresivos tricclicos, Inhibidores de la MAO, SSRIs

2006

Conclusiones de los autores

Cuando se utiliz un enfoque estadstico ms conservador, los tratamientos de combinacin resultaron superiores a la psicoterapia sola. sta fue la nica diferencia estadsticamente significativa entre los tratamientos. Es posible que el nmero de ensayos resulte insuficiente para mostrar la significacin estadstica en la eficacia que representa la diferencia de riesgos del 19% a favor de la psicoterapia o los tratamientos de combinacin sobre los antidepresivos solos. La psicoterapia pareci ser ms aceptable para los pacientes. Cuando se combinaron los antidepresivos con los tratamientos psicolgicos, la aceptabilidad de los ltimos se redujo significativamente.

Indicaciones para el bun pronstico

Edad joben a la admisin Corta duracin de la enfermedad Pocas hospitalizaciones previas Mejor peso a la admisin Incremento de peso lenta y progresiva No purgas Relaciones familiares estables No alteraciones sociales premrbidas

Indicaciones para los padres

Evitar medidas de presin Evitar splicas Decir lo que uno siente Mostrar afecto y aprecio No comentarios acerca del peso/apariencia No castigos No monotorizar la ingesta de alimentos Ser paciente/con expectativas realistas

Indicaciones para los terapeutas

Evitar tcticas de engao Conseguir alianzas con el paciente Ver al paciente como parte del equipo de
tratamiento

Negociar opciones teraputicas Intentar primero intervenciones no intrusivas Clarificar y pactar el momento de la
hospitalizacin o la colocacin de una SNG

Recompensar cualquier avance somtico

(anlisis, DO, Talla)

LA PICA

Ingesta repetitiva de sustancias no nutritivas ni medicamentosas como la tierra,

yeso, pintura, papel plstico, madera, excrementos, hojas o hielo.

Se detecta fundamentalmente en nios entre los 18 meses y los 6 aos y en mujeres embarazadas aunque no existen datos de prevalencia o incidencia. La pica, sobretodo la geofagia se asocia frecuentemente con la carencia en hierro.

Actualmente se desconoce si la pica es el resultado de la carencia en un nutriente o diferentes nutrientes o es la consecuencia del desajuste alimentario. As por ejemplo, se ha descrito la aparicin de pica en pacientes que sufren carencia de hierro debido a una enfermedad celaca.

La ingesta de sustancias como la tierra o el yeso puede disminuir la absorcin de otros nutrientes como el hierro, el zinc, el magnesio o el calcio. Otros autores postulan que estas conductas alimentarias compulsivas y desordenadas seran secundarias a la carencia afectiva.

LA RUMIACIN

Regurgitacin provocada, por unos esfuerzos manifiestos o por una exagerada facilidad
para retornar el alimento a la boca.

En especial durante el segundo trimestre de vida aunque se ha descrito tambin en adultos con alteraciones emocionales o intelectuales. La prevalencia es desconocida. El nio guarda el alimento total o parcialmente en la boca y los mastica antes de volverlos a deglutir.

La mayora de veces los episodios ocurren cuando el nio est slo. Mientras rumia, toda su actividad queda en suspenso, con la mirada vaca y al margen del mundo externo. Si los alimentos regurgitados no se vuelven a ingerir en su totalidad puede comportar una malnutricin o trastornos hidroelectrolticos graves. Otras consecuencias son la halitosis y problemas dentales. La causa es desconocida.

El diagnstico se realiza excluyendo una causa psiquitrica u orgnica de regurgitacin.

El tratamiento es difcil debido al placer que provoca el sndrome para el paciente.

Gustav Klimt