Fuente : doctors.net.

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Se trata de un paciente de 67 aos de edad que tiene un antecedente de artrosis. Toma paracetamol y espordicamente antiinflamatorios no esteroides para este problema. Tambin padece hipertensin la cual est bien controlada con amlodipino. Asimismo, toma una estatina y cido acetilsaliclico en dosis bajas.

Hace tres aos tuvo un episodio breve en el que present confusin y cierta debilidad transitoria en su brazo izquierdo. Aunque esto se resolvi con rapidez, se pens que haba tenido un episodio isqumico transitorio.

Despus de este episodio el paciente ha presentado temblores espordicos en la mano izquierda despus de su uso prolongado. En fecha reciente su esposa se ha comunicado con el mdico para informarle sobre los problemas del paciente para pagar las cuentas y manejar el dinero en su cuenta bancaria. Desde que se jubil hace siete aos disfruta de la lectura y de trabajos de carpintera, pero en los ltimos 12 meses ha tenido dificultades para concentrarse y ha perdido inters en estos pasatiempos.

Su esposa tambin ha notado que no parece tan contento, que slo conduce a lugares que conoce y no se interesa en ir a lugares nuevos y diferentes para pasar el da. La madre del paciente tuvo enfermedad de Alzheimer y el padre muri por un accidente cerebrovascular. A la esposa del paciente le preocupa que su esposo pueda tener problemas similares a los de sus padres.

El paciente prximamente acudir a su reconocimiento mdico anual y en esta ocasin se le solicita que vaya a verlo. Se le realizan las pruebas sanguneas, las cuales son normales, y una prueba cognitiva que muestra alteraciones. Lo remite a una clnica para atencin a problemas de la memoria.

Cules de las siguientes aseveraciones son correctas? (Pulse S o No)

1. Antes de remitir al paciente a una clnica para atencin a problemas de la memoria, se han de verificar las concentraciones sricas de vitamina B12 y de folato del paciente.

Si se sospecha demencia, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) recomienda que se lleve a cabo una deteccin bsica de demencia cuando el paciente acude a consulta, por lo general en el consultorio de atencin primaria. La valoracin ha de comprender:

Pruebas hematolgicas sistemticas Bioqumica sangunea, que incluya electrlitos, calcio, glucosa y pruebas funcionales renales y hepticas Funcin de tiroides Concentraciones sricas de vitamina B12 y folato.

Se recomienda una prueba de orina a la mitad del chorro urinario cuando cabe la posibilidad de delirio. La presentacin clnica determinar si se necesitan pruebas como radiografas del trax o electrocardiograma (NICE, 2008). En este caso no es necesaria una radiografa torcica, pero puede estar justificado un electrocardiograma con base en los antecedentes cardiovasculares.

Adems, se pueden realizar pruebas cognitivas formales en el consultorio de atencin primaria utilizando un instrumento normalizado como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), la prueba de Alteracin Cognitiva de Seis Apartados (6-CIT), la Valoracin de la Cognicin por el Mdico General (GPCOG) o la deteccin de siete minutos (NICE, 2008).

Los resultados de estas pruebas han de indicar si est justificada la remisin a una clnica para atencin a problemas de la memoria.

2. La demencia de Parkinson es el diagnstico ms probable

En la valoracin cognitiva el paciente mostr una alteracin cognitiva moderada y por tanto es probable que tenga un tipo de demencia. Sin embargo, es improbable que tenga demencia por enfermedad de Parkinson (DEP) ya que sus signos y sntomas principales no son indicativos de

enfermedad de Parkinson (no presenta bradicinesia, rigidez ni temblor en reposo).

Con base en sus antecedentes y presentacin un probable diagnstico en este caso sera demencia vascular (DV) o demencia mixta. La demencia vascular es una posibilidad ya que tiene un antecedente de hipertensin y ha sufrido un ataque isqumico transitorio en el pasado y la demencia vascular tiene una relacin causal con la isquemia cerebral y el accidente cerebrovascular con factores de riesgo como hipertensin arterial, problemas cardiacos, hipercolesterolemia y diabetes (Alzheimer's Society, 2011a). Sin embargo, un nmero importante de pacientes presenta un cuadro clnico caracterizado por enfermedad de Alzheimer y tambin tienen un antecedente de hipertensin o enfermedad cardiovascular.

Por lo menos hasta 10% de las personas con demencia padecen un subtipo de demencia mixto; esto suele significar que tienen tanto enfermedad de Alzheimer (EA) como enfermedad cerebrovascular, con dao de las clulas del cerebro a consecuencia de alteraciones patolgicas caractersticas de la enfermedad de Alzheimer, adems de las alteraciones del aporte de oxgeno al cerebro a consecuencia de accidente cerebrovascular o vasculopata de vasos pequeos. Los sntomas de la demencia mixta pueden ser similares a los de la enfermedad de Alzheimer o a los de la demencia vascular o pueden ser una combinacin de las dos (Alzheimer's Society, 2011a).

En condiciones ideales, el diagnstico del subtipo de demencia se ha de basar en la historia clnica, el examen del estado fsico y mental (cognitivo) y las investigaciones diagnsticas apropiadas, tales como estudios por imgenes estructurales del cerebro (tomografa computarizada, resonancia magntica, tomografa computarizada por emisin de fotn nico,

tomografa por emisin de positrones), que se pueden utilizar para descartar otras lesiones del cerebro y ayudar a diferenciar con ms exactitud entre los subtipos (NICE, 2008; British Association for Psychopharmacology, 2010 [pdf]). En la atencin de segundo nivel, el paciente debe remitirse para los estudios por imgenes del cerebro que sean apropiados.

3. La demencia vascular es el subtipo de demencia ms frecuente en el Reino Unido

La demencia vascular es la segunda causa ms frecuente de demencia en el Reino Unido (British Association for Psychopharmacology (BAP), 2010 [pdf]).

La demencia afecta a cerca de 800.000 personas en el Reino Unido (British Association for Psychopharmacology, 2010):

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el subtipo ms frecuente: 60% de todos los casos.

La demencia vascular (DV) representa 15% a 20% de los casos.

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se observa en 15% de los casos.

Otras causas y trastornos ms raros contribuyen a los casos restantes (5%).

Estas cifras comprenden una proporcin considerable de casos con alteraciones patolgicas mixtas (BAP, 2010).

Los tipos ms infrecuentes de demencia son demencia frontotemporal (DFT), demencia por enfermedad de Parkinson (DEP) y las relacionadas con trastornos como enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, infeccin por VIH o sida, enfermedad de Huntington, esclerosis mltiple, motoneuronopata, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de Binswanger y otras ms. El consumo excesivo de alcohol puede relacionarse con un sndrome de demencia.

Las personas con una discapacidad del aprendizaje tambin tienen ms riesgo de presentar demencia y a una edad ms joven. Esto ocurre sobre todo en pacientes con sndrome de Down (Alzheimer's Society, 2011b).

4. Independientemente del subtipo, los sntomas principales de la demencia son idnticos.

Casi todos los tipos de demencia son progresivos, se caracterizan por alteracin generalizada de la funcin mental e incorporan algunas de las siguientes manifestaciones o todas (NICE, 2008):

Prdida de la memoria

Alteracin del lenguaje

Desorientacin

Cambios en la personalidad

Dificultades en las actividades cotidianas

Descuido en el cuidado personal

Sntomas psiquitricos

Comportamiento atpico

Sin embargo, los sntomas principales difieren ampliamente y algunos subtipos se relacionan en mayor o menor grado con sntomas o tipos de

sntomas especficos; esto puede ser til para el diagnstico. Algunos ejemplos son los siguientes:

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una forma de demencia que comparte caractersticas de la enfermedad de Alzheimer y tambin de la enfermedad de Parkinson (Alzheimer's Society, 2010a). Los cuerpos de Lewy (depsitos esfricos de protena) se identifican en el cerebro de personas que padecen DCL lo mismo que en la enfermedad de Parkinson. Muchos individuos con diagnstico de enfermedad de Parkinson evolucionan a la demencia (DEP) que es muy parecida a la DCL (Alzheimer's Society, 2010a). El consenso actual parece indicar que la DCL y la DEP son dos entidades de la gama (BAP, 2010 [pdf]). Es caracterstico que una persona con DCL tenga algunos de los sntomas tanto de enfermedad de Alzheimer como de enfermedad de Parkinson (p. ej., rigidez, temblores); adems, algunos sntomas son especficos de la demencia con cuerpos de Lewy, por ejemplo el paciente puede presentar alucinaciones visuales detalladas y convincentes (Alzheimer's Society, 2010a)

La demencia frontotemporal (DFT), incluida la enfermedad de Pick, es ms infrecuente que otras demencias, pero es una causa importante de demencia en el grupo de edad ms joven (menores de 65 aos), en quienes es el segundo o tercer subtipo ms frecuente (Alzheimer's Society, 2010b). La demencia frontotemporal se relaciona con anomalas patolgicas y dao del lbulo frontal o de regiones temporales del cerebro que intervienen en la conducta, las respuestas emocionales y las habilidades del lenguaje. En consecuencia, en las primeras etapas en las que la memoria todava est ilesa, los cambios de la personalidad y de la conducta son manifestaciones clave de este subtipo de demencia (Alzheimer's Society, 2010b)

5. La depresin concomitante se ha de valorar en este caso

El paciente claramente est mostrando sntomas de desnimo y apata y es posible que tenga una depresin concomitante a la demencia. La depresin y la ansiedad suelen acompaar a la demencia. NICE recomienda que cuando se establezca el diagnstico de demencia, y a intervalos regulares subsiguientes, se efecte una valoracin de trastornos mdicos concomitantes o manifestaciones siquitricas clave relacionadas con la demencia, como la depresin, para asegurarse de brindar un tratamiento ptimo. NICE recomienda lo siguiente (NICE, 2008):

Los programas de atencin para la demencia han de comprender valoracin y vigilancia de la depresin o de la ansiedad.

En personas con demencia que tienen depresin o ansiedad, hay que valorar la psicoterapia cognitiva conductual como parte del tratamiento (e incorporar la participacin de quienes cuidan al paciente).

Para las personas con demencia que tienen depresin o ansiedad se debe contar con una gama de intervenciones adaptadas, como terapia de recuerdo, estimulacin multisensorial, terapia asistida con animales y ejercicio.

A los pacientes con demencia que tambin tienen un trastorno depresivo mayor se les debe ofrecer medicacin antidepresiva (NICE, 2008). Despus de la valoracin detallada del riesgo y el beneficio, se ha de iniciar el tratamiento por profesionales sanitarios con capacitacin especializada. Se deben evitar los frmacos antidepresivos con efectos anticolinrgicos ya que pueden afectar desfavorablemente la cognicin (NICE, 2008).

6. Se recomiendan inhibidores de la colinesterasa para tratar la demencia vascular

Si el paciente tiene demencia vascular (DV), no sera apropiado el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa (NICE, 2008; BAP, 2010 [pdf]). Si se le diagnostica una demencia de subtipo mixto (EA + DV), un inhibidor de la colesterasa puede tener alguna utilidad pero se necesita ms investigacin para que se pueda recomendar esto como una opcin de tratamiento (BAP, 2010).

En la actualidad se dispone de dos clases de frmacos aprobados en el Reino Unido para el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer, disponibles en una gama de formulaciones.

Estas son:

Los inhibidores de la colinesterasa, donepezil, rivastigmina y galantamina:

Todos estn autorizados para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer leve y moderada

La rivastigmina est autorizada adems para el tratamiento sintomtico de la demencia por enfermedad de Parkinson leve y moderada

l antagonista de receptor NMDA, nemantina:

Autorizado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada y grave La enfermedad de Alzheimer es la variante ms frecuente de demencia y la utilizacin del inhibidor de colinesterasa como primera opcin es el tratamiento recomendado para los sntomas cognitivos moderados en la enfermedad de Alzheimer (NICE, 2008; BAP, 2010).

El tratamiento se ha de iniciar con el frmaco de precio ms bajo y se ha de tomar en cuenta el cambio a un inhibidor de la colinesterasa alternativo si el primero no se tolera bien o resulta ineficaz (NICE, 2008; BAP, 2010).

NICE recomienda utilizar nemantina como primera opcin en la enfermedad de Alzheimer, pero seala que se reserve para uso como segunda opcin en la enfermedad moderada despus de los inhibidores de la colinesterasa (NICE, 2008).

El Grupo de Consenso en Demencia de la British Association of Psychopharmacology (BAP) recientemente ha publicado directrices actualizadas para el ejercicio clnico con los frmacos contra la demencia (BAP, 2010). En las siguientes tablas se resumen sus recomendaciones basadas en evidencia para el empleo de inhibidores de la colinesterasa y nemantina en los subtipos de demencia clave.

Tabla 1. Utilizacin de inhibidores de la colinesterasa (De BAP, 2010, con adaptaciones).

Subtipo de demencia Tratamiento con inhibidores de la colinesterasa

Comentario

Enfermedad de Alzheimer (gravedad leve a moderada)

Recomendado

Evidencia satisfactoria de eficacia en la EA leve a moderada. Indicacin autorizada

Demencia vascular

No recomendado

Evidencia de escasa mejora cognitiva pero sin utilidad en el resultado global. Efectos adversos significativamente mayores que con placebo. Puede ser til en la EA + DV mixta

Demencia con cuerpos de Lewy (tanto la demencia con cuerpos de Lewy como la demencia de enfermedad de Parkinson)

Recomendado

La evidencia muestra mejora de los sntomas cognitivos y neuropsiquitricos. La evidencia respalda la eficacia similar de los tres inhibidores de la colinesterasa. (Slo la rivastigmina est autorizada para la DEP leve a moderada)

Demencia frontotemporal

No recomendado

Alguna evidencia de que los SSRI* ayudan a los sntomas conductuales en la DFT, pero se necesita ms investigacin

*SSRI, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

Tabla2. Utilizacin de nemantina (De BAP, 2010, con adaptaciones).

Subtipo de demencia Tratamiento con nemantina

Comentario

Demencia de Alzheimer (gravedad moderada a grave)

Recomendado

Evidencia satisfactoria de eficacia en la EA moderada a grave. Indicacin autorizada

Demencia vascular

No recomendado

Evidencia de escasa mejora cognitiva, pero sin utilidad en el resultado global. Puede ser til en EA + DV mixta

Demencia con cuerpo de Lewy (tanto DCL como DEP)

Recomendado

La evidencia parece indicar que la nemantina puede producir mejoras cognitivas y globales

7. Sera apropiado recomendar al paciente terapia de grupo para estimulacin cognitiva

La gua de NICE (NICE, 2008) seala que las personas con demencia leve a moderada de todos los tipos deben tener la oportunidad para participar en un programa estructurado de terapia de grupo para estimulacin cognitiva proporcionado por el personal sanitario y de trabajo social capacitado en forma apropiada. Esta intervencin se ha de ofrecer independientemente del tratamiento farmacolgico de los sntomas cognitivos.

En su declaracin de consenso, BAP seala tambin que las intervenciones psicolgicas pueden ser eficaces adems de la farmacoterapia, tanto para los sntomas cognitivos como para los no cognitivos de la demencia (BAP, 2010 [pdf]).

8. Las estatinas pueden ser tiles en el tratamiento de la demencia

Las estatinas no evitan la demencia ni conllevan ninguna ventaja cognitiva en la enfermedad de Alzheimer (BAP, 2010 [pdf]).

Ha habido indicios de que otra gama de frmacos, como los antiinflamatorios, la vitamina E, ginkgo biloba y la hormonoterapia restitutiva son tiles en el tratamiento de la demencia, pero las recomendaciones de NICE y BAP sealan que tales frmacos no se deben utilizar para el tratamiento o la prevencin primaria de la demencia, por lo menos hasta que se disponga de evidencia cientfica (NICE, 2008; BAP, 2010).

Para la prevencin secundaria de la demencia se han de analizar los factores de riesgo vasculares y otros modificables, tales como tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad, diabetes, hipertensin e hipercolesterolemia, en personas con demencia, y tratarse en forma apropiada (NICE, 2008). La declaracin de consenso de BAP seala que los factores de riesgo vascular no se reconocen ni se tratan en forma adecuada en las personas con demencia y que el reconocimiento y el tratamiento

deben ser tan activos como en las personas que no tienen demencia (BAP, 2010).

Alzheimer's Society. Factsheet 403. What is dementia with Lewy bodies?, 2010a

Alzheimer's Society. Factsheet 404. What is fronto-temporal dementia (including Pick's disease)?, 2010b

Alzheimer's Society. Factsheet 402. What is vascular dementia?, 2011a

Alzheimer's Society. Factsheet 430. Learning disabilities and dementia, 2011b

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 42. Dementia: Supporting people with dementia and their carers in health and social care, November 2006

O'Brien J, Burns A. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (second) consensus statement from the British Association for Pharmacology. J Psychopharmacol 2010;25:997-1019 [pdf]

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