ANSIEDAD.

DEPRESIN Y CONDUCTA
SUICIDA EN LA ADOLESCENCIA
M. Rodrigo Alfagemea y R. Hernndez Guillnb
a b

Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. Centro de Salud rea 11 de Madrid.

Introduccin
Los trastornos por ansiedad y los del humor se incluan antiguamente dentro de los trastornos neurticos, fundamentalmente para separarlos de los trastornos de conducta y de los psicticos. En la etapa adolescente se manifiestan con caractersticas propias tanto los trastornos de ansiedad como los del humor. La ansiedad ha sido considerada entidad nosogrfica en la infancia a partir de la dcada de los ochenta y la depresin desde la de los setenta, y siempre a la sombra todava de los conceptos psicopatolgicos de la psiquiatra de adultos. Durante la infancia se desarrollan de forma caracterstica el miedo y la tristeza. Las causas que provocan la aparicin de las mismas y la forma en que se manifiestan, as como la funcin adaptativa que representan, van cambiando de forma progresiva desde el perodo de lactancia y a travs de la infancia hasta la adolescencia. Miedo y tristeza pertenecen al mbito de las emociones. Posiblemente el miedo y la ansiedad, as como la tristeza y la depresin (variantes de lo normal y anormal), son extremos de nuestros afectos normales. Con mucha frecuencia los trastornos de ansiedad y la depresin se manifiestan a la vez en un mismo paciente, posiblemente debido a que tambin van unidos la tristeza y el miedo, dentro de la expresividad normal de las emociones y porque el desarrollo madurativo de tristeza y miedo van al unsono.

es un miedo patolgico, ya que la desencadena una circunstancia no bien justificada, o bien si sta existe la respuesta es desproporcionada. La ansiedad, a diferencia del miedo, no sirve como mecanismo de defensa adaptativo y provoca estados emocionales desagradables, acompaados de cambios fsicos (taquicardia, temblor, sudor, ahogo, enrojecimiento facial, palidez, etc.), anticipacin y un deseo imperioso de resolucin de la situacin que se est viviendo. Los tipos principales de la ansiedad patolgica son: las fobias, la ansiedad de separacin y la ansiedad social1. La ansiedad social se inicia en la adolescencia2 y se desarrollar fundamentalmente en este captulo. Los miedos infantiles son normales y transitorios, son una emocin bsica y pueden definirse como estados de ansiedad aguda, desencadenados por la presencia de determinados objetos, personas o situaciones. Las distintas etapas del desarrollo tienen sus miedos caractersticos3 (tabla 1). En los primeros meses de vida aparece el miedo a los ruidos inesperados y fuertes, junto con los cambios bruscos de posicin. A los 6-8 meses muestran malestar o ansiedad ante extraos, sobre todo si no est prxima la figura materna, alcanzando su mxima expresividad entre los 18 meses y los 2 aos. Entre los 3 y

5 aos, el miedo a la oscuridad, a monstruos imaginarios y a los animales son los ms frecuentes. Desde los 6 a los 11 aos se empieza a sentir miedo al ridculo y vergenza ante diferentes situaciones sociales, tambin preocupa mucho el rendimiento en los exmenes. En la adolescencia, muchos quinceaeros empiezan a sentir miedo a fallar en las diferentes reuniones con iguales, como en bailes o cuando van de marcha, dudan de su atractivo fsico, temen no gustar. Es tambin la fase de la vida en que surge el miedo csmico a morir en una confrontacin con armas letales o por una guerra nuclear. Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la edad peditrica, pero la mayora de los nios no reciben tratamiento. La ansiedad social, la ansiedad de separacin y la ansiedad generalizada causan sufrimiento, interfieren en el desarrollo acadmico, as como en las relaciones sociales. Adems aumentan el riesgo de trastornos psiquitricos en la edad adulta. De manera especfica incrementan el riesgo, en la edad adulta, de dos a cinco veces ms de desarrollar: nuevos trastornos de ansiedad, depresin mayor, intentos de suicidio y hospitalizacin por enfermedad psiquitrica1,4,5.

Definiciones
Ansiedad de separacin Es el trastorno que aparece ms precoz, antes de los seis aos. Es propio de la infancia. El nio experimenta gran ansiedad ante aquellas situaciones que impliquen una separacin de sus padres y tambin de su domicilio. Trastorno por ansiedad excesiva

TABLA 1 Desarrollo del miedo en la infancia

Edad 0-5 meses Miedos A los ruidos inesperados, fuertes A los cambios bruscos de postura A los extraos al crculo familiar A la oscuridad. Monstruos. Animales Al ridculo. A los exmenes, a no rendir A no caer bien a otros, a no gustarles A guerras. A grandes catstrofes

Trastornos por ansiedad

Concepto
Miedo y ansiedad son trminos relativamente intercambiables, pero la ansiedad
Medicine 2003; 8(116):6199-6208

6 meses-2 aos 35 aos 611 aos Adolescencia

Tambin se llama por ansiedad generalizada. Se caracteriza por una preocupacin excesiva y exagerada ante los acontecimientos de la vida en general. Son miedos que carecen de base real y que se prolongan al menos seis meses. Fobias simples Se trata de miedos irreprimibles, persistentes, y difciles de vencer, a un objeto o estmulo o situaciones concretos, y slo aparecen en contacto con ese estmulo.
6199

17

PEDIATRA (I)

Son frecuentes las fobias a los ascensores, a subir en avin, a quedarse solo, a la oscuridad, a ver sangre etc. Fobia escolar Consiste en la incapacidad total o parcial del nio a acudir al colegio como consecuencia de un temor irracional a determinados aspectos de la escolarizacin. Los dos picos de mayor incidencia son los 56 aos (comienzo de la enseanza primaria) y los 10-11 aos (comenzarn la secundaria). Fobia social o ansiedad social Temor acusado y persistente ante diferentes situaciones sociales o actuaciones en pblico. La persona teme actuar de forma humillante o embarazosa, ser enjuiciado y/o ridiculizado por otras personas. En los nios y los adolescentes, la ansiedad aparece ante las reuniones de iguales y no solamente en las interrelaciones con los adultos. Adems deben haber alcanzado un desarrollo normal de la capacidad de relacin social en el mbito familiar. Para hacer el diagnstico de ansiedad social debe haber un desarrollo previo normal de la socializacin del sujeto. No puede aplicarse este diagnstico a nios con trastornos generalizados del desarrollo ni con trastornos de tipo autista. En la primera infancia, el mutismo selectivo es una forma clnica especfica de ansiedad social de inicio temprano. Mutismo selectivo La caracterstica fundamental de este trastorno es la incapacidad persistente de hablar en situaciones sociales especficas como: el colegio, en reuniones con adultos o nios etc; el nio en otras situaciones habla normalmente.

rece que la fobia social se da ms en varones; las fobias simples predominan ms en las nias durante la infancia, y afectan por igual a ambos sexos a partir de la adolescencia. A pesar de que no estn bien determinadas la incidencia y prevalencia de los trastornos de ansiedad, son los ms frecuentes en la etapa adolescente, por encima de los trastornos depresivos y de conducta5.

TABLA 2 Sntomas somticos en el trastorno de ansiedad social

Palpitaciones Atragantamiento Bloqueo del habla Sudoracin Enrojecimiento Temblor Escalofros Debilidad en las piernas Boca seca

Trastorno de ansiedad social

En 1998, en Nueva York, el Grupo Internacional de Consenso de Depresin y Ansiedad trat el trastorno ms prevalente de entre los trastornos por ansiedad: la fobia social. Es una entidad comn, crnica e incapacitante que afecta a una gran proporcin de la poblacin6. A lo largo de la vida se estima una prevalencia del 10%15%. El trastorno tpicamente se inicia en la adolescencia y puede dar lugar a discapacidades en la edad adulta en la vida social, laboral y familiar de los afectados7. Se prefiere utilizar el trmino de trastorno de ansiedad social, mejor que el de fobia social, en parte por la trivializacin de la palabra fobia en el lenguaje corriente y tambin por analoga con el trastorno de pnico que puede ser con o sin agorafobia, segn la ansiedad se asocie o no a conductas de evitacin. As tambin una persona puede soportar la situacin social temida con gran disconfort interno y aguantar sin evitarla, esto es sin conducta de evitacin fbica. Por esto puede haber tambin ansiedad social con o sin conducta de evitacin secundaria. Se reconoce como entidad propia dentro de los trastornos de ansiedad desde 1980, tanto por la Academia Americana de Psiquiatra (DSMIII) como por la OMS (CIE 9). Manifestaciones clnicas
8,9

bin cree que los sntomas de ansiedad que padece son perfectamente evidentes para los que estn con l; de esta forma se refuerza todo el concepto negativo que tiene sobre s mismo y el nivel de ansiedad se incrementa. Adems, siente miedo de tener miedo, esto es, se pone ansioso antes de encontrarse en la situacin concreta, slo al pensar en ella o al acercarse el momento, es lo que se denomina ansiedad anticipatoria. Una forma como suelen resolver el no sufrir tanta ansiedad, es evitando o escapando de las situaciones que las producen, esto ocasiona una disminucin o la ausencia de relaciones interpersonales que pone en riesgo al adolescente porque: limita su capacidad educativa, reduce su calidad de vida e interfiere en las posibilidades laborales en el futuro. Hay dos tipos de trastorno por ansiedad social (TAS)9: 1. Tipo generalizado: existe un miedo intenso hacia multitud de situaciones sociales. 2. Tipo especfico: el miedo intenso slo aparece ante algunas situaciones especficas como hablar en pblico, comer, asistir a reuniones, escribir en pblico, etc. Algunos autores consideran el miedo aislado
TABLA 3 Situaciones tpicas temidas por adolescentes con ansiedad social
Hablar Preguntar algo en clase, en voz alta Contestar, en voz alta, en clase Leer en alto Con compaeros de la clase Empezar una conversacin con un extrao Llamar por telfono a un compaero Ir a una reunin Salir al encerado a escribir Comer en pblico Usar los lavabos pblicos Hacer una reclamacin de un examen Decir no a alguien Comprar algo en un comercio

Prevalencia
Las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad en los nios son del 9%21%1,5. La ansiedad de separacin afecta al 3%-5% de los nios y al 2%-4% de los adolescentes, y la ansiedad excesiva al 4%. Se estima que la ansiedad social afecta entre el 10% y el 15% de la poblacin en algn momento de su vida. La distribucin por sexos an no est aclarada. Pa6200

Se caracteriza por el miedo a la humillacin y al ridculo en presencia de otras personas en situaciones normales (tabla 2). Al estar en la situacin temida la persona experimenta sntomas fsicos de ansiedad importantes (boca seca, bloqueo del habla, sudoracin, etc.) (tabla 3). A partir de estas vivencias, el adolescente est convencido de que los dems le consideran como una persona con un comportamiento tonto, aburrido e inadecuado. Tam-

Conversar

Ser observado

Hacerse valer

Hofmann SG, et al9.

18

ANSIEDAD. DEPRESIN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA ADOLESCENCIA

Miedo social Circuito innato de ansiedad

Percepciones negativas

Tratamiento cognitivo

Receptores corticales

Entrenamiento de actitudes sociales

BZ, alcohol IRS, IMAO

Aprendizaje de evitacin

Tratamiento conductual

Bloqueadores beta

Sntomas autnomos

Fig. 1. Componentes principales del TAS y posibles vas de accin de los tratamientos hoy da disponibles. BZ: benzodiacepinas; IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; IMAo: inhibidores de la monoaminooxidasa. Nutt et al7.

cin Primaria, en general reconoce ms la existencia de un problema psicolgico si el paciente presenta sntomas depresivos, pero le es ms dificil detectar un TAS comrbido. Cuando un paciente consulta con sintomatologa depresiva y/o ansiosa es til preguntar sobre tres situaciones sociales para detectar la presencia de ansiedad social: sientes vergenza, tiemblas o te pones rojo al hablar en pblico, o si tienes que comer o escribir delante de gente? Siempre deben hacerse estas preguntas ante los pacientes con depresin, dependencia de alcohol y trastornos de conducta alimentaria, si tienen rasgos de timidez previa. Tratamiento (fig. 1) Farmacoterapia4,10. Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Son actualmente considerados de eleccin para los pacientes con trastornos de ansiedad. En nios hay trabajos aleatorizados que demuestran la misma eficacia en nios4 que en los pacientes adultos. Las dosis a emplear coinciden con las de los trastornos depresivos (tabla 4). Actuaran fundamentalmente sobre el circuito innato de ansiedad (fig. 1). Se debe proponer una duracin mnima de cuatro semanas, si hay mejora debe mantenerse el tratamiento durante seis a ocho semanas ms y si hay resultados continuar con el mismo como mnimo un ao. Se necesitan ms estudios para determinar el tiempo de administracin de los antidepresivos, ya que en estudios con animales se ha visto una plasticidad en el desarrollo de las neuronas serotoninrgicas, de forma que los roedores inmaduros tratados con inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS) tenan alteraciones en los receptores
TABLA 4 Dosis y vida media de algunos antidepresivos, IRS y duales*
Dosis diaria en mg Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina* Mirtazapina* 10-80 100-300 10-50 50-200 75-375 15-45 Actividad (das) 28-45 4 5-7 5-10 2-4 1-2

a hablar en pblico como una subentidad clnica del TAS. Patogenia Los sujetos con TAS perciben las situaciones sociales como amenazadoras, activndose el circuito innato de ansiedad7 (fig. 1); a su vez, las sensaciones de humillacin y fracaso que les provocan, lo retroalimentan. Este circuito activa tambin la liberacin de cortisol como respuesta al estrs y estimula el sistema nervioso autnomo, provocando los sntomas fsicos tpicos de ansiedad: temblor, sudoracin, enrojecimiento facial. Los sntomas fsicos tambin reactivan el circuito innato de ansiedad, aumentando as la tensin ansiosa. Puede llegar un grado de ansiedad con manifestaciones del sistema nervioso autnomo que sobrepasen los lmites de tolerancia fsica del individuo, lo que le fuerza a escapar de la exposicin a los estmulos inductores para buscar alivio. Finalmente el sujeto aprende a evitar situaciones semejantes en el futuro. Parece que en el circuito innato de ansiedad estaran implicados mltiples neurotransmisores y vas metablicas dada la respuesta eficaz a frmacos y con me canismos de actuacin muy diferentes (fig. 1) Las teoras del comportamiento acerca de la etiologa del trastorno de ansiedad social se pueden considerar desde tres perspectivas: condicionamiento directo, aprendizaje por imitacin (observacional) y por transferencia de informacin. La familia desempea un papel importante en la etiologa ambiental del TAS y el he19

cho de la incidencia familiar tambin sugiere en parte una teora biolgica. El ambiente familiar puede asimismo contribuir al mantenimiento del trastorno; por ejemplo, si no se le da al nio la oportunidad de tener relaciones sociales no tendr oportunidades para desarrollar destreza en las relaciones. Los padres ansiosos protegern excesivamente, para disminuir su propio estrs, reforzando adems los comportamientos de evitacin. Diagnstico La importancia de este trastorno an es poco reconocida. Frecuentemente se confunde con la timidez y los padres asumen que ya lo superar cuando se haga mayor. Los motivos que habitualmente llevan a la consulta a los adolescentes suelen ser las alteraciones fsicas, la negativa a ir al colegio declarada o camuflada por diferentes sntomas: abdominalgias, mareos, vmitos y otros. En general, los nios sern vistos por el mdico si el trastorno por ansiedad origina fobia escolar o sntomas fsicos. Siempre hay que hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades mdicas, con sntomas como los de la ansiedad: hipertiroidismo, asma, alteraciones cardacas y otras. La depresin mayor es una de las enfermedades psiquitricas comrbidas ms frecuentes en el TAS, posiblemente por el aislamiento y soledad que produce; en el 75% de los casos precede en un ao al desarrollo de la depresin mayor. Tambin se asocia a fobias simples, trastornos de la conducta alimentaria, alcoholismo y estrs postraumtico. El pediatra o el mdico de Aten-

*Duales: incrementan la neurotransmisin serotoninrgica y noradrenrgica. IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina.

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PEDIATRA (I)

sinpticos de las neuronas del hipocampo. Pero tambin se han encontrado cambios neuroqumicos en la conducta, en la secrecin hormonal, en el control del sistema autonmico, en roedores y primates sometidos a situaciones de estrs mantenido. Por ello, la ansiedad de los nios y adolescentes no tratada puede tambin producir alteraciones en el desarrollo neuronal y neuroqumico. El curso evolutivo de los trastornos de ansiedad va desde la remisin a la cronicidad. Por ello son necesarios estudios longitudinales que demuestren los efectos de la ansiedad, el estrs y los IRS sobre la estructura cerebral en desarrollo de los nios. Benzodiacepinas de alta potencia. Alprazoln, clonacepan son eficaces y de accin rpida. Tambin es fcil ajustar la dosis en relacin con las situaciones ansigenas. Pero tienen inconvenientes importantes como sedacin, afectacin cognitiva, abuso, dependencia. No son frmacos de eleccin para tratamientos a medio y largo plazo. Bloqueadores beta. Estn slo indicados para las formas simples como la ansiedad al hablar en pblico, o para ejecutar actuaciones concretas en pblico, pero no en las formas generalizadas. Tratamiento psicosocial2,10. Existen estudios suficientes que prueban la eficacia de las estrategias basadas en la exposicin que utiliza la terapia cognitiva conductual (TCC) para el TAS, as como para otros trastornos de ansiedad. Mediante la ayuda que se presta al paciente para que comprenda los sntomas y disminuya su miedo, la TCC tambin reduce la sensacin de incontrolabilidad. Hay diferentes tipos de intervencin conductual que aportan diferentes tcnicas para alcanzar estas metas. Las estrategias del manejo de la ansiedad incluyen ejercicios de relajacin, reentrenamiento de la respiracin y en centrar la atencin. Con frecuencia la persona con ansiedad social tiene poca capacidad para valorar adecuadamente un ambiente social especfico, y ste es un punto de particular importancia. La falta de habilidad para desenvolverse en sociedad puede aumentar la ansiedad durante las interacciones sociales, por lo que el entrenamiento de habilidades sociales puede ser tambin de gran ayuda, sobre todo para el subtipo de ansiedad social generaliza6202

do. Si estas terapias se aplican asociadas a tratamiento farmacolgico la respuesta puede ser ms rpida lo que motivar ms al paciente. El tratamiento combinado resulta una forma ms efectiva de tratamiento del paciente con ansiedad11. No hay que olvidar el papel de los padres, ya que la familia puede estar manteniendo el trastorno. La cooperacin es imprescindible y puede resultarles dificil, sobre todo si los padres tambin tienen miedos y aprensiones8. Evolucin El TAS es una entidad crnica con una media de duracin de unos 20 aos que raramente remite de forma espontnea. Algunos estudios epidemiolgicos indican que slo se recuperan una cuarta parte de los pacientes. Tienen mayor probabilidad de recuperacin los de mejor nivel educativo, los de inicio tardo del trastorno y los que no desarrollan otro trastorno psiquitrico asociado. Al iniciarse de forma tpica en la adolescencia es muy alto el riesgo de resultar afectado el desarrollo educativo, social y laboral. El TAS se asocia hasta en el 80% de los casos a otros trastornos psiquitricos, entre los cuales los ms frecuentes son la depresin y el alcoholismo6.

miento les invade (anhedonia) asociado a pensamientos de contenido negativo y a diversos sntomas somticos. Otra caracterstica es la persistencia de estas alteraciones durante un mnimo de dos semanas. Los trastornos del estado de nimo se dividen en: depresin mayor o depresin unipolar, distimia y trastorno bipolar12-15. A partir de los aos ochenta es cuando se asume de forma bastante generalizada que el cuadro clnico de la depresin en el nio y el adolescente es semejante al cuadro del adulto y por ello deben aplicarse los mismos criterios diagnsticos12-15. No obstante, es an difcil tener cifras fidedignas de prevalencia por la gran diferencia de criterios diagnsticos aplicados.

Concepto y definiciones
Lo esencial en los trastornos del estado de nimo es tener alterado el humor bien a la baja como en la depresin o bien hacia la euforia como ocurre en la mana. En la actualidad se describen las siguientes categoras13. Episodio manaco Se caracteriza por: una hipertimia expansiva con aceleracin del proceso del pensamiento provocando una fuga de ideas, hiperactividad desordenada, alteraciones importantes en la conducta (comportamientos peligrosos por exceso de riesgo, agresivos, temerarios) e insomnio grave. Puede cursar o no con sntomas psicticos. La hipomana es un cuadro de mana ms leve y siempre sin sntomas psicticos. Los episodios de mana son absolutamente excepcionales antes de la pubertad, pero s se dan a partir de la misma. En la adolescencia los episodios de mana son menos frecuentes que los episodios depresivos. Episodio depresivo mayor Se subdivide en leve, moderado y grave segn la intensidad de los sntomas. Puede cursar con o sin sntomas psicticos. Se utiliza el trmino de depresin monopolar cuando el paciente no tiene ningn episodio de mana o hipomana en su evolucin. Puede haber sintomatologa depresiva junto con sntomas manacos, se denomina entonces episodio depresivo
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Depresin y conducta suicida

Introduccin
La tristeza est en el rango normal de las reacciones emocionales. El trmino depresin describe un espectro de alteraciones del humor y no es sinnimo de tristeza o infelicidad, y aunque las dos son componentes del trastorno depresivo, cuando forman parte de una depresin no son transitorias12,13. Por otra parte es frecuente en la poblacin general la presencia de varios sntomas depresivos, pero o no son persistentes o no son suficientes en nmero para reunir criterios diagnsticos de episodio depresivo o distimia13. La depresin es una enfermedad del estado de nimo. Se caracteriza por un humor a la baja, triste, irritable (disforia), acompaado de una prdida del inters por las actividades habituales, de forma que nada divierte o entretiene, el aburri-

ANSIEDAD. DEPRESIN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA ADOLESCENCIA

mixto; se dan en el trastorno bipolar. Son frecuentes en los de inicio temprano, durante la adolescencia. Son de dificil control y suelen ser cicladores rpidos. Trastorno bipolar (enfermedad manacodepresiva, o depresin bipolar) El paciente tiene episodios de depresin y de mana o hipomana que se suceden de forma peridica. Un ciclo est formado por un episodio y el intervalo libre que le separa de la fase siguiente. Depresin recurrente Se utiliza esta categora diagnstica cuando hay varios episodios de depresin sin que el paciente tenga etapas de elevacin del humor ni de hiperactividad. Sntomas psicticos Se trata de ideaciones alucinatorias (ver, sentir, or cosas irreales) o delirios (por ejemplo, creerse parte integrante de una banda, o ser el ejecutor de mensajes diablicos, etc.). Trastorno distmico Es un trastorno del humor crnico. La sintomatologa depresiva es menos intensa que en una depresin mayor, pero dura al menos un ao. Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido Es una reaccin maladaptativa a una situacin de estrs psicosocial identificable. Se asume que al desaparecer la causa productora del estrs remitir el cuadro. En la infancia y adolescencia se considera que sta es la causa ms leve de depresin.

oposicionista y otros trastornos de ansiedad. Tambin los nios son ms reactivos a sus ambientes familiares que otros pacientes. Pero a pesar de la diferencia en la presentacin y de los sntomas que puedan asociarse, como dice Puig-Antich, la fenomenologa de la depresin mayor es bastante similar desde la edad de los seis aos a la senescencia16. Prevalencia Hay gran disparidad entre los distintos trabajos porque se utilizan diferentes parmetros de estudio. Se asume que tienen depresin mayor el 1% de los nios y el 5% de los adolescentes como cifras de prevalencia en la poblacin general12,16-18. Antes de la pubertad los nios y las nias tienen igual riesgo de padecer depresin, mientras que despus de la pubertad la tasa se duplica en las nias. Si uno de los padres ha tenido depresin, el riesgo de padecerla los hijos es entre dos y cuatro veces mayor. Tambin antecedentes de alcoholismo en uno de los padres incrementa el riesgo de depresin en los hijos. Cuanto ms precoz sea el inicio del cuadro depresivo habr mayor incidencia familiar de trastornos del humor. El 20% de las depresiones de comienzo temprano, en la infancia, sern trastornos bipolares. La enfermedad depresiva tiene riesgo de recurrencia, se estima que a los dos aos recaern el 40% y a los cinco aos el 72%. La depresin mayor en adultos tiene una prevalencia del 5%-9% en las mujeres y del 2%-3% para los hombres14. Son cifras parecidas a las de la adolescencia, pero posiblemente reflejan a la baja la realidad,

porque se considera que los trastornos depresivos estn an subdiagnosticados, tambin en los adultos. La OMS estima que la depresin ser la segunda causa en importancia productora de incapacidad despus de la enfermedad coronaria en el 202014. Causas Los trastornos del humor pueden ser primarios y secundarios15 (fig. 2). La etiologa y patogenia de los trastornos depresivos no se conocen en la actualidad. Hay que considerar factores predisponentes que harn vulnerable al individuo y otros que actuarn como precipitantes y desencadenantes del trastorno. La depresin en los nios habitualmente se produce por una combinacin de factores: vulnerabilidad gentica, experiencias vitales tempranas subptimas y exposicin a factores de estrs. A veces, los sndromes depresivos aparecen como secuelas de enfermedades fsicas, por ejemplo algunas infecciones por virus como la mononucleosis, que se solapan con los sndromes de fatiga crnica. Factores predisponentes Genticos. Muy probablemente desempean un papel importante en los trastornos depresivos primarios. En la clnica muchas veces es difcil separar los efectos de criarse con unos padres que sufren trastorno depresivo grave o alcoholismo de la predisposicin gentica que tienen esos nios. Hay una concordancia para depresin del 76% en gemelos homocigticos mientras que para dicigticos es del 19%. Los

Trastornos del humor

Depresin mayor en adolescentes

A pesar de que est bastante aceptado que los nios y adolescentes tienen trastornos depresivos, no se diagnostican lo suficiente, en parte porque se identifican mal. Los adolescentes tienen sntomas depresivos superponibles a los adultos. En los jvenes deprimidos es ms frecuente que en los adultos encontrar otras manifestaciones asociadas como: comportamiento
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Primarios

Secundarios

Unipolar

Bipolar

A otros trastornos psiquitricos Trastorno de conducta Trastorno adaptativo Trastorno por ansiedad Trastorno por dficit de atencin Trastorno de conducta alimentaria Otros

A otras enfermedades mdicas Diabetes, acn, asma Enfermedad del SNC Enfermedad del colgeno Sida Enfermedades oncolgicas Otras

Fig. 2. Tipos de trastornos del humor. SNC: sistema nervioso central.

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PEDIATRA (I)

hijos de padres con trastornos del humor tienen unas tasas elevadas de problemas psiquitricos. Temperamentales. Hay estudios que sugieren que los nios tranquilos, de hbitos regulares, con lentitud para adaptarse a las nuevas experiencias, tienen ms riesgo a desarrollar trastornos emocionales si tienen experiencias que les perturban. Biolgicos. Hay varias hiptesis neurobiolgicas que explican algunos aspectos teraputicos. No hay duda de que existen cambios bioqumicos cerebrales implicados en el proceso depresivo, pero an hay mucho que estudiar sobre los mismos (tabla 5). Estrs ambiental. Se acepta que contribuya al desarrollo de depresin. No hay suficientes datos que nos demuestren qu sucesos son lo ms nocivos. En general se acepta que las prdidas afectivas en edades tempranas son un riesgo. Tambin vivir en familias caticas, desorganizadas, donde es imposible prepararse para cualquier adversidad y donde es corriente un trato negligente. Otras enfermedades. Hay diferentes trastornos psiquitricos (fig. 2) que se asocian a depresin, y en ocasiones es difcil saber cul es la enfermedad principal. Las enfermedades fsicas 19 pueden asociar depresin: a) de forma coincidente, b) como complicacin y c) por dolor secundario, fatiga o limitaciones fsicas derivadas. Clnica de los subtipos de depresin Los nios con una depresin (tabla 6) pierden el inters por realizar las actividades15-18 con las que previamente disfrutaban, se critican a s mismos, se muestran pesimistas y sin inters por el futuro. Pueden mostrarse tristes o irritables. Les va mal en el colegio por dificultades en la concentracin y porque estn muy indecisos e inseguros. Pierden vitalidad, energa y tienen problemas a la hora de dormir, tardan en conciliar el sueo, se despiertan antes de tiempo o duermen excesivamente. Tienen quejas somticas: se altera el apetito, pueden tener dolores de cabeza, de estmago o abdominales. Ideas pesimistas, pensamientos sobre muertes, accidentes, enfermedades u otras
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desgracias relacionadas con ellos o sus familiares cercanos, que pueden progresar hasta desear el suicidio e incluso intentarlo. La conducta suicida est estrechamente asociada a los estados depresivos, tanto a los episodios mayores como la distimia. Se estima que el porcentaje de adolescentes que necesitan atencin mdica por intentos de suicidio20,21 al ao es del 2,6%. Un adolescente temprano expresar los sentimientos de culpa sintiendo que por su causa los padres rien, o que el hermano pequeo se ha puesto malo porque no le ha atendido bien, o siente que todas las cosas malas son culpa suya, etc. Tambin hay que preguntar si se siente solo, si cree que alguien le quiere, si tiene amigos, si est a gusto como es l, si est a gusto con su aspecto, si es capaz de decidirse cuando tiene que elegir sobre algo. Es adems indispensable que los padres y los profesores nos digan cmo se muestra el nio con respecto a su situacin basal, previa. Tenemos que recordar que un trastorno depresivo es persistente y que no lo pode-

mos confundir con situaciones recortadas y reactivas. Es frecuente que los adolescentes con depresin lleguen al mdico a travs de una tentativa de suicidio. Otras veces son las quejas fsicas. Tambin los profesores son los que notan un cambio en la conducta o en el rendimiento escolar. La presentacin clnica puede ser aguda, pero es ms frecuente que sea lenta e insidiosa17,18. En 1946 Spitz describi un cuadro clnico en nios que vivan en hospicios, lo que denomin depresin anacltica. Se trataba de nios que tenan importantes alteraciones fsicas, neurolgicas y psicolgicas, relacionadas con la ausencia de una figura vincular y una carencia de los cuidados y amor necesarios para un nio en los primeros aos de vida. La descripcin de este cuadro fue importante para que desde un punto de vista mdico se considerase que en los primeros aos de la vida los nios necesitan establecer un vnculo de afecto con una figura materna constante para poder desarrollarse adecuadamente. La depresin anacltica sera un

TABLA 5 Bioqumica de la depresin

Hiptesis serotoninrgica: la depresin se asocia con una deficiencia absoluta o funcional de la serotonina cerebral Hiptesis catecolamnica: la depresin resulta de una deficiencia real o funcional de adrenalina y noradrenalina Hiptesis dopaminrgica: la depresin se asocia con cambios en el metabolismo de la dopamina Teora de los receptores betaadrenrgicos: la depresin resultar de una hipersensibilidad de estos receptores Hiptesis permisiva: la disminucin de serotonina da permiso para que surja un trastorno del humor: Una deficiencia sobreaadida de noradrenalina provocara depresin Un exceso sobreaadido de noradrenalina provocara mana Hiptesis de la disregulacin: la depresin estara producida por un fallo de la interregulacin del sistema neurotransmisor Hiptesis del sistema GABA: la depresin est asociada con cambios en el metabolismo del sistema GABA
Wells BG, Formulary 1995.

TABLA 6 Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor

Tiene que haber al menos cinco sntomas. Los sealados con * siempre tienen que estar presentes La duracin mnima de los sntomas debe ser de dos semanas. Representa un cambio evidente a su forma de estar previamente Tristeza y/o irritabilidad la mayor parte del da* Disminucin marcada del inters por la mayora de las actividades diarias* Prdida o ganancia ponderal. En los nios: ausencia de la ganancia esperada para la edad del nio Insomnio o hipersomnia Disminucin de la capacidad de pensar Lentitud en los movimientos o agitacin Sentimiento de soledad o culpa inapropiada Pensamientos recurrentes de muerte, enfermedad, suicidio. Tentativas de suicidio
Academia Americana de Psiquiatra, 1990.

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ANSIEDAD. DEPRESIN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA ADOLESCENCIA

cuadro ms relacionado con las alteraciones en la vinculacin que con los trastornos del humor que estamos tratando aqu. El diagnstico se efecta mediante la entrevista clnica, al nio y a sus padres. Tambin es indispensable recoger informacin de los profesores. No hay pruebas de laboratorio especficas que sean de utilidad clnica para hacer el diagnstico de depresin. Hay anomalas en el electroencefalograma (EEG) durante el sueo. En las pruebas funcionales y estructurales de imagen cerebral, as como en los potenciales evocados, tambin puede haber alteraciones, de momento sin aplicacin en la clnica.

Los nios y adolescentes, con una distimia, estn irritables e inestables, adems de tristes; tienen un pobre concepto de s mismos, muy poca capacidad de relacin social con iguales y son pesimistas. En la infancia y adolescencia hay factores predisponentes para padecer un trastorno distmico como son: el trastorno por dficit de atencin, el trastorno de conducta o un trastorno especfico del desarrollo, as como los ambientes familiares muy adversos y desorganizados12,15. La distimia se considera un factor de riesgo para padecer ms tarde depresin mayor y bipolar.

TABLA 8 Criterios diagnsticos de episodio manaco

Debe tener al menos dos sntomas, durante un mnimo de dos semanas. Los sntomas con * tienen que estar siempre presentes. Debe representar adems un cambio con respecto a su forma de estar previamente Estado de nimo expansivo, elevado o irritable* Autoestima exagerada o grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir Ms hablador de lo habitual o verborreico Fuga de ideas o sentir que el pensamiento est acelerado Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora

Trastorno distmico
La caracterstica esencial es un estado de nimo crnicamente deprimido que est presente la mayor parte del da durante al menos dos aos. En los nios el estado de nimo puede ser irritable y la duracin que se exige es de un ao13 (tabla 7). En los perodos de alteracin del estado de nimo debe haber adems la presencia de otros dos sntomas de entre los siguientes: alteracin en el apetito, en el sueo, falta de energa, baja autoestima, dificultad para concentrarse, indecisin, desesperanza. No debe haber en un ao ms de dos meses libres de sntomas. No se puede hacer este diagnstico si el paciente ha tenido alguna vez un episodio manaco o hipomanaco. Si aparece antes de los 21 aos se considera de inicio precoz. No se hace este diagnstico s los sntomas son debidos a los efectos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica. Los sntomas deben provocar un malestar clnicamente significativo o deterioro en la interaccin social y ocupacional.
TABLA 7 Criterios diagnsticos de trastorno distmico
Debe tener al menos tres sntomas, durante un ao. Los marcados con * deben estar siempre presentes nimo deprimido y/o irritabilidad la mayor parte del da* Prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa, astenia, fatiga Baja autoestima Dificultad para concentrarse y tomar decisiones Sentimientos de desesperanza
Academia Americana de Psiquiatra, 1990.

Trastorno bipolar (enfermedad bipolar, depresin bipolar, psicosis manaco depresiva)

Los pacientes tienen episodios depresivos alternando con otros de mana o hipomana, junto con perodos de normalidad. Es excepcional su aparicin antes de la pubertad. La mayor incidencia de la enfermedad se da entre los 15 y 24 aos, pero pasa una media entre 5 y 10 aos hasta que reciben un tratamiento adecuado21,22. La prevalencia es de un 1,3%-1,5%, siendo igual para ambos sexos, aunque en las mujeres es ms frecuente la enfermedad bipolar de ciclos rpidos, de peor evolucin y de menor respuesta al tratamiento. (Se consideran cicladores rpidos aquellos que tienen en doce meses cuatro o ms episodios depresivos mayores, mixtos, manacos o hipomanacos)13. En este trastorno es muy importante la base gentica, de forma que el riesgo que tienen de padecer el trastorno los familiares de primer grado con trastorno bipolar a lo largo de su vida es del 40%-70% si son gemelos monozigticos y del 5%-10% para el resto. La herencia parece compleja, no mendeliana. Las manifestaciones clnicas de la mana23 (tabla 8) estn provocadas por una exaltacin hipertmica, una taquipsiquia con fuga de ideas que interfiere la capacidad de juicio, una hiperactividad desordenada, alguna alteracin en las funciones vegetativas, fundamentalmente el sueo, adems de un desbordamiento pulsional que causa accidentes, agresividad y desinhibe las conductas. A veces el sujeto siente una sensacin de euforia interior y todo le parece fcil. Los episodios manacos en los adolescentes tienden a incluir sntomas psicticos y pueden asociarse a mal com-

Actividades placenteras, sin autocontrol, con alto riesgo de producir consecuencias graves (compras irrefrenables, promiscuidad, indiscreciones obscenas, etc.)
Academia Americana de Psiquiatra, 1990.

portamiento escolar, conducta antisocial y consumo de sustancias. Frecuentemente, los episodios manacos aparecen despus de un estrs psicosocial, o tras una intoxicacin etlica o uso de marihuana u otras sustancias. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses, y son ms breves y con un final ms brusco que los episodios depresivos mayores. El inicio de una fase manaca puede seguir con o sin perodo libre de sntomas a un episodio depresivo, o aparecer en el curso del tratamiento con antidepresivos. Puede ser muy variado en intensidad y pueden cursar o no con sntomas psicticos. El paciente no tiene ninguna conciencia de estar mal y mucho menos enfermo. La hipomana se corresponde con manifestaciones clnicas ms leves y nunca cursa con sntomas psicticos. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad manaco-depresiva son extraordinariamente diversas, y van desde la hipomana leve o moderada, la depresin leve o moderada, a depresin y mana profundas con sntomas psicticos muy graves. La aparicin en la adolescencia suele confundirse con trastornos de conducta, trastornos de conversin o adaptativos; sobre todo si no se tiene experiencia suficiente con enfermos adolescentes. Este trastorno es de evolucin crnica. La tasa de mortalidad es dos a tres veces ms alta que en la poblacin general. El 10%-20% de los sujetos con diagnstico de trastorno bipolar se suicidan y un tercio de los pacientes admiten haber realizado al menos una tentativa20,21,24.
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PEDIATRA (I)

Curso clnico Un episodio depresivo mayor sin tratamiento tiene una duracin mnima de ocho meses, pero en el 50% de los pacientes el episodio depresivo dura ms de dos aos y en el 33% la duracin del episodio depresivo mayor es de tres meses a dos aos15. Slo el 26% de los pacientes se recupera en tres meses, el 21% tendr sntomas despus de un ao y el 14% seguira asintomtico a los tres aos15. El riesgo de recurrencia es del 40% a los dos aos y del 70% a los cinco aos17,18. Las recuperaciones de un episodio depresivo no siempre son completas; se considera que un tercio de los pacientes slo tienen una remisin parcial de los sntomas. El riesgo de padecer recurrencia de los episodios es mayor en aquellos pacientes que no tienen una remisin total. En algunos individuos cada episodio est separado por varios aos, otros los tienen muy prximos, un subgrupo, tienen recurrencias ms frecuentes segn avanzan en edad. El riesgo de recurrencia parece que es mayor en los casos primarios, esto es en aquellos en que no parece estar relacionado el episodio depresivo con un suceso estresante grave ni con otros problemas psiquitricos. El comienzo en la adolescencia tiene menor riesgo de recurrencia que en la infancia, pero es mayor con respecto a cuando el primer episodio se da en la edad adulta12,18. Cuando la depresin es secundaria a una situacin estresante continuada, o est asociada a un trastorno de conducta, trastorno oposicionista o trastorno por dficit de atencin, la remisin de la misma depende de la mejora del trastorno asociado. En los casos primarios, con carga gentica de trastornos del humor y con antecedentes en la familia de alcoholismo, o de conducta antisocial, el pronstico es peor. Los pacientes con trastorno distmico tienen estados depresivos ms leves pero de larga duracin.

na anamnesis y exploracin del paciente. Las pruebas de laboratorio sern un hemograma con velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica basal, hormonas tiroideas y las que puedan ser necesarias en cada caso particular. No hay que olvidar que una mononucleosis, una anemia, hiper o hipotiroidismo, una leucemia, enfermedades del colgeno, enfermedades inflamatorias del intestino, tumores del sistema nervioso central (SNC), etc., pueden manifestarse por sntomas totalmente superponibles a un episodio depresivo. Hay otras enfermedades psiquitricas que pueden confundirse con la depresin. La esquizofrenia es la enfermedad ms sobrediagnosticada en el trastorno bipolar del adolescente22. Muchos clnicos siguen creyendo que alteraciones del pensamiento, grandiosidad, percepciones paranoides o bizarras y las alucinaciones son patognomnicas de la esquizofrenia, a pesar de que se ha establecido que es parte de la enfermedad bipolar en adolescentes. Tambin hay que descartar determinados trastornos por ansiedad, de conducta, y trastornos de la conducta alimentaria. En algunos de estos trastornos la depresin estar como trastorno asociado. Evaluacin Una vez diagnosticado el paciente se le debe tratar de forma adecuada. El psiquiatra infantil ser posiblemente el ms preparado. El tratamiento se har en rgimen ambulatorio; pero si hay riesgo suicida, tiene tentativas de suicidio recientes, o est en fase manaca, con agitacin o sntomas psicticos, debe ingresar. Es esencial indagar el potencial suicida del adolescente deprimido. Hay que preguntarle sobre sus ideas de muerte, si las tiene hay que preguntar cules son, qu piensa sobre lo que ocurrira despus de morir. Debemos enterarnos sobre el apoyo real que le puede prestar la familia.

por amigos, no se deben minimizar sus sentimientos de soledad e infelicidad. Si ha actuado como precipitante alguna prdida afectiva importante para l o alguien prximo ha fallecido, no se debe rehuir a hablar de ello, si l pregunta o da seales de que quiere abordarlo. Psicoterapia individual. Permitir al paciente hacer frente a su baja autoestima, sus sentimientos de hostilidad, de muerte as como afrontar todo el plan teraputico que se le ha propuesto. Farmacoterapia. Antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRS) son los de eleccin para los adolescentes y nios mayores25,26. Son de probada eficacia y mnimos efectos secundarios (tablas 4 y 9). Los antidepresivos tricclicos han pasado a ser de segunda lnea, son mayores los efectos secundarios y en caso de ingesta con fines suicidas el riesgo es mayor que con los IRS. Se puede empezar con 10 mg de fluoxetina y aumentar a los diez das hasta 20 mg. Los efectos secundarios son leves, si los hay. Los resultados sobre el estado de nimo y el resto de los sntomas son lentos y progresivos. Tenemos que recordar que tienen un efecto eutimizante y no euforizante. Una vez alcanzada la dosis que esperamos sea eficaz debemos evaluar los resultados al mes. Se debe mantener tratamiento farmacolgico de seis meses a un ao, una vez que el paciente este asintomtico, para evitar recadas. Otros antidepresivos IRS son: sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citaloprn; la dosis de estos frmacos se hallan de forma equivalente a la fluoxetina, de ste hay preparados en solucin, lo que facilita la toma a algunos pacientes de menor edad. Hay otros antidepresivos, tambin de ltima generacin (venlafaxina y mirtazaTABLA 9 Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina
Incrementan la neurotransmisin serotoninrgica Son de primera eleccin en los trastornos depresivos Secundarios o asociados a otras enfermedades mdicas Asociados a otras enfermedades psiquitricas En la distimia Con sntomas de ansiedad En los adolescentes
Cassano L J, et al26.

Tratamiento18 Diagnstico diferencial Para hacer el diagnstico de depresin lo primero es pensar en ella. Pero no hay que olvidar que hay enfermedades mdicas que pueden manifestarse por sntomas muy similares a los depresivos y tambin otras que comienzan con una depresin. Por ello siempre hay que hacer una bue6206

Psicoeducacin. Implica una buena informacin tanto al nio como a los padres sobre la enfermedad depresiva, los sntomas, los riesgos de la misma y la importancia del tratamiento y su cumplimiento25. Hay que sugerir a la familia que es importante que el nio est lo ms acompaado posible, tanto por familiares como

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ANSIEDAD. DEPRESIN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA ADOLESCENCIA

pina), que tienen un efecto doble, pues incrementan la neurotransmisin noradrenrgica y la serotoninrgica, adems tienen efectos ansiolticos y mnimos efectos anticolinrgicos. Los antidepresivos deben mantenerse durante seis meses una vez que el paciente este asintomtico, para evitar el riesgo de recadas (tabla 4). Estabilizadores de estado de nimo o eutimizantes. Estaran indicados en la depresin mayor recurrente as como en el trastorno bipolar26. Pertenecen a este grupo el litio, la carbamacepina, el cido valproico, la gabapentina, la lamotrigina, y otros27. Los antiepilpticos se emplean ms en cicladores rpidos. Fundamentalmente el objetivo que se persigue con ellos es evitar recadas. Neurolpticos. Indicados en las depresiones con sntomas psicticos, as como en los episodios de mana. En los trastornos bipolares, a bajas dosis; tambin es posible su uso en aquellos pacientes con remisiones parciales o recadas frecuentes. Benzodiacepinas. Al comienzo del tratamiento con antidepresivos, y si hay dificultades para dormir, se puede indicar una benzodiacepina de accin rpida y baja potencia como el loracepn durante un breve perodo de tiempo por las noches. Si adems de los sntomas depresivos estn asociados otros sntomas de ansiedad, hay que valorar el uso de benzodiacepinas de vida media ms larga y potencia baja (bromazepam, clorazepato dsipotsico, diazepn) bien por la noche y/o por el da.

cidencia. Hay casos descritos de suicidios por debajo de los 7 aos; en edades tan tempranas habitualmente estn relacionados con entornos familiares gravemente negligentes y con violencia sexual. En Estados Unidos, los suicidios son la octava causa de muerte en menores de 15 aos y la segunda entre los de 15 y 24 aos15. En Espaa estn recogidos por el Instituto Nacional de Estadstica 28 en el ao 2001 slo dos adolescentes de 12 aos (un chico y una chica) y entre los 13 y 19 aos 50 casos (29 chicos y 21 chica), siendo el nmero total de suicidios en ese perodo de 2.217 personas (el 4,69 por mil habitantes). En nuestro pas es todava muy dificil reconocer por parte de todos los autnticos casos de suicidio, y ms en los nios y adolescentes. Con las tentativas de suicidio las estimaciones de frecuencia son muy indirectas, se estiman que lo son el 75% de las lesiones o heridas en las muecas y el 25% de las intoxicaciones. Son ms frecuentes en las nias a partir de los 13 aos. En nuestro medio el mtodo ms utilizado es la ingesta de frmacos. Las poblaciones que intentan suicidarse y las que lo consiguen se solapan en muchos casos. Se estima que entre el 30% y el 40% de los adolescentes que han intentado suicidarse terminan consumndolo29,30. Importancia La adolescencia es una etapa de la vida que puede facilitar la conducta suicida por las siguientes circunstancias: a) hay cierta propensin a tener estados depresivos y de abatimiento agudos y larvados que fcilmente pasan desapercibidos por los adultos; estos baches afectivos se relacionan con la situacin de prdida que supone alcanzar una separacin de las figuras paternas, b) los cambios corporales pueden situar al adolescente en una situacin de cierto descontrol y focalizar hacia l sus tendencias agresivas y destructivas, c) tiene tendencia a reaccionar impulsivamente actuando ms que razonando ante aquellas situaciones que le frustran, le decepcionan o le hacen sufrir. La mayora de los autores no consideran las tentativas de suicidio como parte de la crisis normal adolescente, sino que ms bien son la consecuencia de un gran sufrimiento psquico y a veces tambin fsico. Muchos de estos adolescentes segui-

rn siendo adultos desadaptados, siendo mayor en este grupo la incidencia de desempleo, morbilidad, mortalidad prematura, etc.31,32. Factores de riesgo suicida Trastornos psiquitricos. 1. Trastorno depresivo agudo o crnico. A veces slo se encuentran sntomas depresivos, sin reunir criterios diagnsticos suficientes para hacer el diagnstico de alteracin del estado de nimo. El adolescente se senta: intil, triste, solo, con sensacin de no importar a nadie, incomunicado en casa o en la clase, etc., y un determinado acontecimiento adverso o la sumacin de contrariedades desencadena la autolesin. 2. Trastorno de conducta. Conducta antisocial. 3. Uso de drogas y/o alcohol. A veces encubren trastornos depresivos o de ansiedad no diagnosticados ni tratados. 4. Tentativas y/o amenazas previas suicidas, tengan o no intencionalidad expresa de muerte. 5. Padecer una enfermedad crnica o debilitante, tanto mdica como psiquitrica. Ambientales. 1. Dificultad con las relaciones interpersonales. Ruptura de relaciones amorosas. 2. Familias incompletas o fragmentadas. Incomunicacin. Hostilidad. Exaltacin de la muerte como solucin de problemas. Padres con enfermedad mental. 3. Estar viviendo en hogares protegidos o en adopcin. 4. Antecedentes de malos tratos fsicos y/o abuso sexual. Desencadenantes inmediatos. Suelen estar relacionados con problemas de la vida diaria de un adolescente. A veces no saben incluso qu les hizo tomar esa determinacin, o no quieren decirlo. El desencadenante ms frecuente es el haber sido reidos o castigados, o creer que van a serlo; romper con algn amigo, dejar una relacin amorosa, sufrir algn desaire por parte de sus iguales, sentirse frustrados o puestos en ridculo ante su grupo, por ejemplo, en clase por sus profesores, etc. En la mayora de los casos, ms que la intensidad del suceso en s, es cmo lo vive el adolescente y la falta de buenos y sanos mecanismos de afrontamiento.
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Conducta suicida
Concepto El fenmeno suicida incluye la ideacin suicida, las amenazas, el intento y el suicidio. Se dice que hay una tentativa de suicidio cuando el adolescente se provoca lesiones, ingiere sustancias o acta de forma peligrosa y temeraria para darse muerte, dejar de sufrir o conseguir un cambio en su entorno o circunstancias15. Frecuencia Los suicidios aumentan con la edad, los ancianos tienen las mayores tasas de in25

PEDIATRA (I)

Actitud clnica Con los adolescentes que han hecho una tentativa de suicidio, la pauta de actuacin ms segura es la hospitalizacin. Un ingreso breve dar tiempo para una evaluacin fsica y psquica completas y en los casos que se determinen, para iniciar una terapia y seguimiento29. Las entrevistas al adolescente deben realizarse con l privadamente y adems con los padres o adultos encargados. Es posible identificar al adolescente suicida potencial? Puede darnos alguna pista, si sabemos ver, o pensamos en que esto puede acontecer. Los padres, los profesores, su mdico, pueden ser de gran ayuda; nos deben poner en alerta los siguientes comportamientos29: 1. Quejas fsicas mltiples: cefaleas, algias abdominales o gstricas, opresin precordial, alteraciones en el sueo o en el apetito, etc. A veces consulta en el colegio, bien al mdico o en la enfermera, con reiteracin. 2. Cambios en su rendimiento escolar: se aburre en clase, hace pellas, no tiene inters. Se entiende que se trata de un cambio en su forma previa de estar. 3. Uso de alcohol o drogas. 4. Amenazar con irse de casa y/o hacerlo. Conductas agresivas, hostiles, muy impulsivas. 5. Regalar a personas prximas a l, mascota, objetos, que sean suyos. 6. Escribir cartas de despedida. 7. Si algn amigo o alguien prximo ha hecho una tentativa o un suicidio.

periencia con adolescentes que han intentado suicidarse encuentro que se les dice. Lo hace por llamar la atencin, explican a veces los adultos prximos al adolescente, sin reparar en que a veces es este el nico medio para modificar una situacin vital que no sabe como cambiar. Algunos de los que intentan quitarse la vida pueden efectivamente tener una intencionalidad manipulativa, pero an en estos casos hay que atenderles cuidadosamente porque a veces se hieren de manera irreversible y nosotros como mdicos tenemos que prestarles nuestra asistencia y apoyo. 2. Potenciar los centros y especialistas necesarios para la atencin en salud mental a nios y adolescentes, tan deficitaria en la actualidad en nuestro medio. 3. Restringir el acceso a frmacos en los domicilios as como a armas. 4. Desarrollar planes que den apoyo a los jvenes.

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Estrategias de intervencin30 1. Dar informacin a profesores y padres sobre los riesgos de los jvenes y ensear a reconocer los posibles indicios. Sensibilizarles del riesgo que suponen las supuestas amenazas, porque no es cierto aquello de: Quien amenaza con matarse, es que no lo va hacer; es un falso axioma que desgraciadamente, en mi ex-

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