Curvas Ventilacion

Curvas de ventilacin
Dr. David Barreto Intensivista Pediatra CMN La Raza - IMSS
TIEMPO
FLOW
CURVAS DE VENTILACION MECANICA
PRESSURE
VOLUME
Graficas lineales
Se distinguen tres tipos de grficas: Grfica flujo - tiempo Grfica volumen - tiempo Grfica presin - tiempo
Graficas Flujo - Tiempo

Modalidad Ventilacin Controlada por Presin
Spontaneous Breath
Flow (L/min)
Time (sec)
Essentials of Ventilator Graphics
2000
RespiMedu
En esta grfica distinguimos en el eje X el tiempo y en el eje Y el flujo. Es la nica grfica que esta compuesta por dos fases una positiva que incluye la inspiracin y otra negativa que es fase de espiracin. Al ser una ventilacin espontnea se nota que la fase inspiratorio tiene una forma de curva.
Mechanical Breath
Inspiration
Time (sec) Flow (L/min)

Expiration
En el modo controlado el flujo puede tomar tres formas de acuerdo a como el ventilador entrega el flujo: Cuadrado Acelerado Desacelerado Sinusal
Qu forma tiene la fase inspiratoria de esta grfica?
Mechanical Breath
Inspiration
Time (sec) Flow (L/min) Expiration
Observa la diferencia entre las fases inspiratoria de la curva flujo tiempo de la respiracin mecnica arriba y de la respiracin espontnea abajo.
Spontaneous Breath
Flow (L/min)
Time (sec)
2000
RespiMedu
Flow Patterns
SQUARE
DECELERATING
ACCELERATING
SINE
En esta grfica se observan los diferentes tipos de flujo que existen: Cuadrado Desacelerado Acelerado Sinusal
Inspiratory Flow Pattern

Peak inspiratory flow rate PIFR Beginning of expiration exhalation valve opens
Inspiration
Flow (L/min)
Inspiratory time
TI
Time (sec)
Beginning of inspiration exhalation valve closes
Expiration
Total cycle time
Esta grfica flujo tiempo muestra datos de la fase inspiratoria (lnea roja)
Expiratory Flow Pattern

Beginning of expiration exhalation valve opens
Inspiration
Flow (L/min)
Expiratory time TE
Time (sec)
Duration of expiratory flow
Expiration
Peak Expiratory Flow Rate PEFR
Esta grfica flujo tiempo muestra datos de la fase espiratoria (Lnea morada)
Variaciones en las grficas de flujo - tiempo
Obstruction vs Active Expiration

Obstruction Active Expiration
Flow (L/min)
Normal Abnormal
2000
RespiMedu
A) En primer plano la fase espiratoria de flujo disminuye en comparacin al tiempo pero el tiempo espiratorio se prolonga cuando hay obstruccin de la va area. B) En el segundo ejemplo se observa una respiracin activa donde el pico de flujo espiratorio se eleva en comparacin a la grfica previa cuando el paciente estaba sedado y controlado, el tiempo de espiracin se acorta (lnea morada)
Time (sec)
Response to Bronchodilator
Before After
Flow (L/min)
Time (sec)
PEFR
Long TE
Higher PEFR
Shorter TE
2000
RespiMedu
A) Recordando la grfica de obstruccin, en este caso vemos una situacin de broncoespasmo donde el pico de flujo espiratorio se acorta y el tiempo en el que se cumple la espiracin se prolonga. B) Despus del uso de broncodilatador el pico de flujo espiratorio aumenta y el tiempo en el que tarda en espirar el aire inspirado se acorta.
Air Trapping
Flow (L/min) Inspiration
Normal Patient
Time (sec) }
Air Trapping AutoAuto-PEEP
Expiration
El paciente tiene atrapamiento de aire que puede condicionar auto PEEP, lo sabemos porque la fase espiratoria marcada con la lnea morada continua no termina en el 0 de el eje X y antes de que termine la fase espiratoria sobreviene un nuevo ciclo respiratorio. EL tratamiento de esta anormalidad es ajustar el tiempo espiratorio y as evitar el auto PEEP.
Causas del Auto PEEP

Tiempo espiratorio inadecuado Frecuencia respiratoria muy alta Tiempo inspiratorio prolongado Exhalacion prolongada durante la broncoconstruccion
Grficas Volumen - Tiempo
Volume vs Time Scalar

Inspiratory Tidal Volume
TI
Time (sec)
Esta es una grfica Volumen vs Tiempo en modo controlado por presin, ya que en este caso el volumen generado es independiente de la presin y por lo tanto llega a un pico mximo representado por el vrtice de un tringulo
Volume (ml)
Inspiration Expiration
Volume vs Time Scalar

Inspiratory Tidal Volume
TI
Time (sec)
Se distinguen dos fases: A) Fase inspiratoria que inicia en el eje X en el 0 y termina en el vrtice del tringulo B) Fase espiratoria que inicia en el vrtice superior del tringulo y termina nuevamente en el eje X
Volume (ml)
Inspiration Expiration
Air Leak
Air Leak
Time (sec)
Fuga de aire observada en una grfica Volumen vs Tiempo donde la fase espiratoria no llega al eje de las X.
Accin: verificar el sistema completo desde circuito, conexiones, humidificador, etc.
Volume (ml)
Active Exhalation
Time (sec)
Exhalacin activa: se observa que la fase inspiratoria termina por debajo del eje X, esta grfica se presenta cuando el paciente presenta respiraciones espontneas
Volume (ml)
Grficas Presin Tiempo
Spontaneous vs. Mechanical

Mechanical Spontaneous Expiration Time (sec) Inspiration
Paw (cm H2O)
A) Se distingue la respiracin espontnea caracterizada por la presencia de dos fases, una negativa ocasionada por la presin negativa que realizamos al inspirar y una fase positiva que corresponde a la espiracin. B) Durante la ventilacin mecnica todo el ciclo es a presin positiva, en este caso es una curva Presin vs Tiempo en modalidad controlada por volumen ya que la curva presenta un pico mximo, en la grafica controlada por presin la figura se ve como una pirmide truncada.
Pressure vs Time
Peak Inspiratory Pressure PIP
Inspiration
TI PEEP
TE
Time (sec)
En esta grfica se identifican la fase inspiratoria con la letra A y la letra
Paw (cm H2O)
Expiration
Assisted vs Controlled
Pressure (cmH20)
Assisted
Controlled
Time (sec)
Graficas de ventilacin mecnica controlada por presin. Se observa una muesca en la grfica A que corresponde al esfuerzo respiratorio del paciente con la ventilacin asistida, esta muesca negativa esta ausente cuando la ventilacin es totalmente controlada, grafica B.
Components of Inflation Pressure

1 2 Paw (cm H2O) 1. PIP 2. Pplat/Alveolar Pressure A. Airway Resistance B. Distending Pressure
B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
En esta grfica el paciente esta en ventilacin controlada por volumen y se le ha otorgado una pausa inspiratoria, se identifican varias secciones que a continuacin describiremos

B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
Observamos el inicio de la inspiracin y progresivamente el aire va entrando al pulmn elevando la presin de la va area hasta que llega a un pico mximo conocida como presin mxima o P mx acotado con el nmero 1.

B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
El rea bajo la curva en la seccin A corresponde a las resistencias de la va area acotadas como Raw

B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
El rea bajo la curva en la seccin B corresponde a la presin de distensin pulmonar.

B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
Las flechas naranjas sealan el tiempo pausa, durante este periodo las vlvulas inspiratoria y espiratoria se encuentran cerradas y el aire dentro del pulmn lleva acabo movimientos progresivos hasta que se equilibra la presin y la concentracin en todos los alveolos.

B Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
Este es el punto donde la vlvula espiratoria se abre y el aire que se encontraba dentro de los pulmones sale hasta terminar la fase de espiracin e iniciar un nuevo ciclo.
PIP
Normal
PIP Pplat
vs
Pplat
PIP
High Raw
Pplat
Paw (cm H2O)
PIP
High Flow
Pplat
PIP
Low CL
Pplat
Time (sec)
En esta grfica de un paciente ventilado por volumen control se observa como progresivamente la presin va aumentando hasta un punto mximo conocido como P mx o PIP (Peak inspiratory presure).
Al realizar una pausa inspiratoria la presin dentro del pulmn disminuir progresivamente hasta formar una meseta en la grfica y mantenerse constante, esa presin se le conoce como presin plateau o presin meseta y es la presin promedio alveolar cuando el flujo es cero.
Justo despus del cierre de la vlvula inspiratoria cuando se llego a una presin pico la caja torcica efectuar una retraccin de todos sus tejidos para descender a un nivel donde la relacin volumen/presin se describe como compliance dinmica por el movimiento de retraccin de la caja torcica y todos sus tejidos
Cuando las vlvulas inspiratoria y espiratoria estn cerradas, el aire que entro al pulmn se homogeniza y con esto la presin dentro de los alveolos desciende hasta equilibrarse en los alveolos que tengas distintas constantes de tiempo, hasta ejercer una presin que se le conoce como presin plateau o alveolar o meseta.
La relacin que existe entre el volumen insuflado y la presin producida se le conoce como compliance esttica ya que no existe movimiento de aire dentro de los alveolos.
En esta grfica se encuentra un aumento de las resistencias respiratorias y por lo tanto la PIP se eleva mas all del nivel cotidiano durante el da, es decir si la PIP en Ventilacin controlada por volumen durante el da estaba en 25 cmH2O ahora se encuentra en 30 cmH2O como consecuencia de broncoespasmo por ejemplo.
En esta ocasin el flujo inspiratorio se encuentra elevado y ocasiona que el tiempo para que alcance la PIP se prolongue, la medida teraputica es ajustar el flujo inspiratorio.
Tpica grafica de un paciente con SDRA, donde la PIP es elevada y la Presin plateau o meseta tambin. La diferencia entre ambas es corta, generalmente menor de 5 cm H2O, por ejemplo este paciente tiene 35 cmH2O de PIP y 32 de Ppt Un pulmn rgido que ha perdido elasticidad generar mas presin por unidad de volumen de aire inspirado y la prdida de las propiedades elsticas afectara tambin la Ppt acercndola al nivel de PIP.
Lazo (Bucle) Presin - Volumen
Type of Breath
E
I I I
Controlled
Assisted
I: Inspiration E: Expiration
Spontaneous
Paw (cm H2O)
2000
RespiMedu
Diferencias entre la ventilacin controlada donde el lazo A P-V esta inclinado en forma de hoja; en la B se observa una respiracin asistida con una forma de pescado donde la cola es el esfuerzo de presin negativo que se observa en la ventilacin asistida y en la imagen C se observa como sera la relacin P-V en una ventilacin espontnea.
Pressure-Volume Loop
VT
Ex pir at io n
In sp ira tio n
Paw (cm H2O)

PIP
2000
RespiMedu
A) En este lazo P V se define la fase espiratoria en el eje del volumen B) La fase inspiratoria en el eje de la presin. C) El vrtice superior define a la apertura de la vlvula espiratoria. D) El vrtice inferior de la grfica en el cruce de los ejes la apertura de la vlvula inspiratoria
Volume (mL) mL)
PEEP level on P-V Loop

VT
PEEP level
Paw (cm H2O)

PIP
2000
RespiMedu
El nivel de PEEP se observa en el eje de la presin y desplazara hacia la derecha de la grfica el inicio del lazo P - V
Volume (mL) mL)
Punto de inflexin superior: describe el momento en el cual la mayora del aire inspirado sale de los alveolos.
Inflection Points
Upper Inflection Point
Volume (mL)
Lower Inflection Point

Pressure (cm H2O)
2000
RespiMedu
Punto de inflexin inferior: es el momento en el que se vencen las resistencias del rbol respiratorio y los alveolos se insuflan
Work of Breathing
Volume (ml)
B
A
A: Resistive Work B: Elastic Work

Pressure (cm H2O)

2000
RespiMedu
A) Si dividimos la curva de flujo en dos partes, la integral del rea correspondiente a el rea inspiratoria corresponder al trabajo que se requiere para vencer las resistencias del pulmn. B) La integral del rea en la fase espiratoria describir el trabajo elstico del pulmn para tomar su volumen de reposo
Lung Compliance Changes in the P-V Loop

VT
Volume Targeted Ventilation
COMPLIANCE COMPLIANCE Volume (mL ) (mL)
PIP levels
Paw (cm H2O)
2000
RespiMedu
Paciente en ventilacin controlada por volumen Tomando como base el lazo P V de color verde como normal, en el lazo P-V amarillo se representara un evento en donde la compliance pulmonar aumento mientras que en la curva P-V de color rosa se encuentra cuando la compliance pulmonar disminuyo por ejemplo en el SDRA.
Normal Increased Decreased
Lung Compliance Changes in the P-V Loop

Increased Normal Decreased
V T levels
COMPLIANCE COMPLIANCE
Volume (mL ) (mL)
Paw (cm H2O)

PIP
2000
RespiMedu
Paciente en ventilacin controlada por presin Tomando como base el lazo P V de color verde como normal, en el lazo P-V amarillo se representara un evento en donde la compliance pulmonar aumento mientras que en la curva P-V de color rosa se encuentra cuando la compliance pulmonar disminuyo por ejemplo en el SDRA.
Pressure Targeted Ventilation
Increased Raw
Higher PTA
Pressure (cm H2O)

2000
RespiMedu
Ventilacin controlada por volumen El aumento de la resistencias respiratorias describe un lazo P-V con una histresis mas amplia y un desplazamiento hacia el lado derecho del eje de las X (Presin)
Volume (ml)
pe o l S al rm o N pe o l rS e w Lo
Overdistension
Paw rises with little or no change in VT
Paw (cm H2O)

Pressure (cm H2O)

2000
RespiMedu
Ventilacin controlada por volumen Cuando el pulmn esta generando mas presin para conseguir el volumen que hemos determinado como fijo, y las propiedades elsticas le limitan para alcanzar dicho volumen se lleva acabo una sobredistensin pulmonar y riesgo de barotrauma. Esto se evidencia con el lazo P-V en forma de pico de cisne.
Inadequate Sensitivity
Volume (mL) mL)
Increased WOB
Paw (cm H2O)

2000
RespiMedu
Una inadecuada sensibilidad generara un mayor trabajo respiratorio lo que reflejara una grfica en forma de pescado con la cola del pescado mas prolongada hacia el lado negativo del eje X (presin negativa) porque el paciente genera mayor presin negativa para intentar generar la inspiracin
Air Leak
Volume (ml)
Air Leak
Pressure (cm H2O)

2000
RespiMedu
En este lazo P-V se observa que la fase espiratoria no termina en el eje X (presin), debido a una fuga de aire
Lazo (Bucle) Flujo - Volumen
Flow-Volume Loop
Inspiration
Flow (L/min)
1 4 3
Volume (ml)
FRC 2 Expiration
2000
RespiMedu
Se distinguen las siguientes fases: 1. Fase inspiratoria 2. Fase espiratoria 3. Inicio de la espiracin 4. Inicio de la inspiracin
Air Leak
Inspiration
Flow (L/min)
Air Leak in mL
Volume (ml)
Normal Abnormal
Expiration
2000
RespiMedu
Esta grfica tambin nos ayuda a ver la fuga area al terminar la fase espiratoria prematuramente en el eje X sin cerrar el lazo F-V
Air Trapping
Inspiration
Flow (L/min)
Volume (ml) No return to baseline
Normal Abnormal
Expiration
2000
RespiMedu
Atrapamiento areo: se refleja en el lazo F V cuando el ciclo termina en el lado negativo del eje Y (Flujo).
Increased Airway Resistance

Inspiration
Flow (L/min)
Volume (ml)
Normal Abnormal
Decreased PEFR
Expiration
2000
RespiMedu
El aumento de las resistencias reflejara una fase espiratoria mas prolongada hacia el layo negativo del eje de la Y (Flujo), haciendo la porcin espiratoria de la grfica mas picuda.
Airway Secretions/ Water in the Circuit

Inspiration
Flow (L/min)
Volume (ml)
Expiration
2000
RespiMedu
Dientes de sierra: son clsicos de la presencia de lquido en el sistema respiratorio o en el circuito del ventilador.

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Qu forma tiene la fase inspiratoria de esta grfica?

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En esta grfica se identifican la fase inspiratoria con la letra A y la letra

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El rea bajo la curva en la seccin B corresponde a la presin de distensin pulmonar.

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