Hoja1

Versin: 2
No DE CONSECUTIVO:
EMPRESA TRASLADO PRIMARIO TRASLADO SECUNDARIO
TAB
TAM
TAM-N
CARRO CAMILLERO
OTRO
REMISIN
VALORACIN Y MANEJO
DIAS:
VALORACIN POR
ESPECIALISTA
MESES: DOMICILIO / INSTITUCION
AOS: LIBERACIN DE CAMILLA
SELLO DE EGRESO DEL RADIO
SE VERIFICA CAMILLA. CODIGO: __________________________________________________________
FECHA HORA INGRESO SELLO INGRESO RADIO FECHA HORA SALIDA
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO N DIAGNSTICO MOTIVO DE TRASLADO
EDAD
CUAL
TRIPULACION
MEDICO: ___________________________________________ AUXILIAR:_______________________________________ CONDUCTOR:_______________________________________
REGISTRO DE AMBULANCIA Cdigo: URG-FO-018
URGENCIAS
CODIGO DE
AMBULANCIA
TIPO
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