Distribucin de los fisioterapeutas que trabajan en establecimientos pblicos y privados en los diferentes niveles de complejidad de la atencin de salud en Brasil

Distribucin de terapeutas fsicos trabajando en establecimientos pblicos y privados en diferentes niveles de complejidad de atencin de salud en Brasil
Larissa Costa R.yo; Jos L. R. Costa!!; Jor"e #is$i!!!; %atricia Driusso!& Yo Facultad de educacin fsica y la terapia fsica, Universidade Federal do Amazonas (UFA), Manaus, AM, Brasil II epartamento de educacin fsica, Universidade !stadual "#$lio de Mes%uita Fil&o" (U'!()), *io +laro, (), Brasil III )ro,rama de post,rado en terapia -ccupattional, Universidade Federal de (.o +arlos (UF(+ar), (ao +arlos, (), Brasil I/ epartamento de terapia fsica, UF(+ar, (.o +arlos, (), Brasil +orrespondencia

R'()*'+ ,ondo- !l sistema de salud 0rasile1o est2 or,anizado en forma 3er2r%uica y re,ional con tres niveles de comple3idad del cuidado de la salud4 5a atencin primaria representa el primer elemento de un proceso continuo de atencin de salud, complementado con acciones especializadas4 (in em0ar,o, la centralidad de la atencin especializada es todava un pro0lema en Brasil, especialmente en el sector privado4 (e necesitan estudios so0re la distri0ucin de profesionales en el sistema de salud %ue permite la formulacin de polticas apropiadas4 #bjetivos- Investi,ar la distri0ucin de los fisioterapeutas en los niveles de comple3idad del cuidado de la salud y entre esta0lecimientos p$0licos y privados, se,$n datos de la nacional re,istro de salud servicio de proveedores ('*6())4 * todo- (e realiz un estudio descriptivo transversal considerando '*6()7national 0an8 datos reco,idos en marzo de 9:;: y censo demo,r2fico 9:;:4 5os datos se analizaron mediante t<cnicas de estadstica descriptiva4 Resultados- (e identificaron =>4;?; re,istros de los fisioterapeutas, @:A vinculado al sector privado4 (lo el ;>A de todas las entradas esta0an vinculado a la atencin primaria4 !l predominio en atencin especializada se produ3o en el sector p$0lico (@=A) y el sector privado (;::A)4 5os esta0lecimientos especializados del sector privado vinculados a la re,in sudeste (;@4:B>) fueron los principales sitios de terapeutas fsicos4 (lo el sector p$0lico en el sur tena una mayora en la atencin primaria4 Al considerar el tama1o de las ciudades, &ay enfo%ue en la atencin especializada en ciudades m2s ,randes4 Conclusiones- !ste estudio identifica la concentracin de los fisioterapeutas en la atencin especializada, so0re todo en Metrpolis y ,randes ciudades y en el sector privado, con restriccin a la participacin en la atencin primaria4 %alabras clave- terapia fsicaC salud p$0licaC sector privadoC atencin primaria de saludC atencin am0ulatoriaCatencin &ospitalaria

!ntroduccin
!l 0rasile1o sistema $nico de salud (conocidos como (U() tiene como o03etivo ,arantizar la salud como el ciudadano tiene razn y la responsa0ilidad del estado4 (U( est2 estructurado 0a3o los principios de universalidad, inte,ralidad y e%uidad y est2 or,anizada por re,iones y en tres niveles 3er2r%uicos de la comple3idadD comple3idad media, cuidado de la salud primaria salud y alta comple3idad salud;,94 5a atencin primaria representa la puerta de entrada preferencial de este sistema de salud, utilizando tecnolo,as de 0a3a densidad para la resolucin de pro0lemas de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio>4+omo la resolucin de pro0lemas demanda disponi0ilidad de profesionales especializados y el uso de los recursos tecnol,icos de mayor densidad, la atencin primaria se complementa con los otros niveles, a trav<s de dia,nstico y terapia de servicios de apoyo, desarrollados en un entorno de clnica u &ospital, para proporcionar atencin m<dica inte,ral a la po0lacin94 5a atencin primaria es el primer elemento de un proceso continuo de la atencin m<dica, %ue representa el principal foco y orientar el e3e de las otras acciones>,B4 (in em0ar,o, este modelo est2 todava en curso, eEistente insuficiente inte,racin entre servicios y predominio de las acciones en los niveles especializados, comprometiendo la calidad y eficacia de la red sanitaria, con el aumento de los costos y las desi,ualdades en el acceso=4 5a terapia fsica se &a caracterizado como una profesin con <nfasis en acciones especializadas@,F4 !l campo profesional se ori,in durante las ,uerras mundiales, cuando eEistan las altas tasas de lesiones ocupacionales y alta incidencia de personas con secuelas de poliomielitis, fue ,uiado a las actividades de re&a0ilitacin4 !stos aspectos, reforzados por la formacin centrada en tratamientos individuales y en la clnica y las acciones del &ospital, &istricamente, &an clasificado terapia fsica como pertenecientes a las comple3idades de media y altas, permaneciendo durante muc&o tiempo con acto limitada en atencin primaria?,G4 A pesar de la eEpansin del n$mero de terapeutas fsicos, es posi0le %ue su concentracin se produce en sectores especializados, dificultando el acceso a la po0lacin4 *esulta importante la investi,acin de la distri0ucin entre los niveles de comple3idad como una pr2ctica constante, orientando las intervenciones %ue me3oren la estructura del sistema y fortalecer la priorizacin de las acciones en la atencin primaria4 !l estudio propuesto de0e considerar, sin em0ar,o, las caractersticas del &0rido del sistema de salud, en la %ue las acciones p$0licas vinculadas a (U( conviven con acciones privadas;4 5a estructura plural de los sistemas de salud en todo el mundo est2 cu0ierta por menos del ;:A del sector privado;:4 (in em0ar,o, en Brasil &ay una importante participacin del sector privado, donde se concentra el =:A de los empleos %ue re%uieren educacin superior en el 2rea de salud, se,$n datos de la encuesta de Medical +are ((M+), llev a ca0o en 9::G;;4 !ntre las acciones especializadas, la participacin del sector privado es m2s si,nificativa, alcanzando el G:,GA de los esta0lecimientos %ue realizan terap<utico y servicios de apoyo dia,nstico (H (() ;;4 Mientras %ue solamente una porcin de la po0lacin tiene condiciones financieras %ue permitan el uso de los servicios privados, esta concentracin promueve la ine%uidad en el acceso a ciertos procedimientos y profesionales4 !l acceso se convierte en a$n m2s restrin,ido cuando se considera %ue la distri0ucin ,eo,r2fica de los servicios privados si,ue la l,ica econmica4

Fue esta0lecido en la +onstitucin Federal de ;G??, el derec&o de participacin del sector privado en la complementacin de las acciones de salud;4 )or lo tanto, es importante ,arantizar las acciones p$0licas diri,idas a la po0lacin entera4 Investi,acin de la distri0ucin de puestos de tra0a3o por lo tanto, de0er2 incluir datos de p$0lico y el sector privado, lo %ue permite la formulacin de polticas adecuadas para cada sector, reduciendo las 0arreras de acceso y promover el fortalecimiento de los principios (U(4 !studios previos so0re la distri0ucin de puestos de tra0a3o, sin em0ar,o, implican m2s a menudo m<dicos y enfermera de0ido a las caractersticas de la centralidad de estas profesiones;;4 !studios en terapia fsica son escasos y &ay una falta de un eEtenso estudio %ue investi,a la situacin de la terapia fsica en Brasil4 !l presente estudio tuvo como o03etivo investi,ar la distri0ucin de los fisioterapeutas en los niveles de comple3idad de la atencin m<dica y entre los esta0lecimientos p$0licos y privados, se,$n datos de la nacional re,istro de salud servicio de proveedores ('*6())4

* todo
(e realiz un estudio descriptivo transversal en 0ase a datos de la '*6(), %ue es el sistema principal de informacin de 2m0ito nacional en los esta0lecimientos de salud e instituido por el Ministerio de salud de;94 5a inscripcin o0li,atoria en el re,istro se eEtiende a todos los esta0lecimientos de salud, p$0licos y privados, sin em0ar,o al,unos de los esta0lecimientos eEistentes a$n no proporcionan la informacin al sistema y no &ay nin,una estimaciones so0re la proporcin de esta0lecimientos %ue no proporcionan la informacin4 !ntre los esta0lecimientos p$0licos y privados, ase,urados a (U(, la inscripcin en '*6() se esta0lece como re%uisito previo para el pa,o de servicios4 )or lo tanto, es pro0a0le %ue el n$mero de estos esta0lecimientos est2 cerca de la realidad eEistente n$mero;>4 Asimismo, la A,encia 'acional de salud suplementaria ('A(6) esta0lece el re,istro en '*6() como re%uisito o0li,atorio en los contratos entre proveedores de servicios y operadores de las ase,uradoras privadas de salud4)or lo tanto, es posi0le %ue el total de esta0lecimientos de prestacin de servicios de la salud suplementaria actualmente re,istrado en '*6() tam0i<n est2 cerca del n$mero total de esta0lecimientos;>7;=4 )or lo tanto se puede considerar %ue los esta0lecimientos privados no ase,urados a (U( y no vinculados a la salud suplementaria son los tipos de instituciones %ue presentan la mayor diferencia entre el n$mero de inscripciones en '*6() y el n$mero de servicios eEistentes;>4 !ste estudio fue apro0ado por la <tica en la +omisin de investi,acin &umana de la Universidade Federal de (.o +arlos (UF(+ar), (ao +arlos, (), Brasil, protocolo >?@I9::G4 Recopilacin de datos (e recolectaron los datos, relativos a la actualizacin de fe0rero de 9:;:, en la 0ase de datos de '*6(), en Brasilia, Brasil, en marzo de 9:;:4 5a 0$s%ueda incluy informacin proveniente de los =,=@B municipios de Brasil, %ue involucran esta0lecimientos con por lo menos, una fisioterapeuta re,istrado4 Informacin o0tenida para cada esta0lecimiento fueD tipo de esta0lecimientoC n$mero de terapeutas fsicosC tipo administrativo (p$0lico o privado)C U0icacin de la re,in, estado y municipio4 )rofesionales %ue tra0a3an en m2s de un esta0lecimiento cuentan con un re,istro para cada local de tra0a3o, as %ue puede tener m2s de un re,istro para el mismo profesional4 5os an2lisis de este estudio consideran el n$mero total de re,istros4

M2s tarde, los tipos de esta0lecimientos fueron clasificados se,$n el nivel de comple3idadD Atencin primariaD +entro de salud I 0asic unit, centros de salud de la familia apoyo, unidad mvil fluvialC Atencin am0ulatoria especializadaD clnica especializadaIam0ulatorio de especialidades, )oliclnico, clnica aislada, centro cooperativo, psicosocial y unidad de apoyo, dia,nstico y tratamiento, (H (()C 6ospitalIur,ente y atencin de emer,enciasD &ospital ,eneral, &ospital especializado, centros de nacimiento normal, &ospital de da, ur,encias ,enerales, especializada de ur,encias, unidad mvil de nivel pre &ospital y centro de 6ematolo,aC Unidad miEtaD donde se desarrollan am0os servicios de atencin primaria y atencin especializada (&ospitalizacin y ur,encias)C -trosD central re,ulacin de los servicios de salud, epartamento de salud, unidad de vi,ilancia de la salud, unidad mvil de la tierra, centro de salud ind,ena4 !l n$mero de &a0itantes de los municipios, se,$n datos del +enso emo,r2fico de 9:;: tam0i<n se incluy, utilizando la si,uiente clasificacin del tama1o de la po0lacin de los municipios;@D Hama1o pe%ue1oD po0lacin &asta 9:4::: &a0itantes Hama1o medioD entre 9:4::; y ;::4::: &a0itantes Hama1oD entre ;::4::; y =::4::: &a0itantes MetrpolisD m2s de =::,::: &a0itantes (e calcula el cociente de terapeutas fsicos por cada ;,::: &a0itantes se,$n la si,uiente ecuacinD

.n/lisis de datos 5os datos fueron analizados mediante t<cnicas de estadsticas descriptivas, teniendo en cuentaD estado, re,in, tipo de esta0lecimiento, nivel de comple3idad, tipo administrativo, tama1o de la po0lacin de los municipios y relacin de terapeutas fsicos por cada ;,::: &a0itantes4

Resultados
Distribucin de terapeutas fsicos se"n los niveles de complejidad !l estudio identific =>,;?; re,istros de los fisioterapeutas en el '*6(), distri0uidas en 99,9>? esta0lecimientos45os principales tipos de esta0lecimientos fueron especializados clnicaIam0ulatorio de especialidades (;F,>GG re,istros J >9A) y los &ospitales ,enerales (;9,>9G re,istros J 9>A)4 5a suma de estos re,istros era m2s alta %ue todos los dem2s com0inacin (ta0la ;)4 Heniendo en cuenta la clasificacin se,$n la comple3idad del cuidado de la salud, ;>A de las inscripciones esta0an vinculado a la atencin primaria, 9GA al &ospitalIU! y =FA para atencin am0ulatoria especializada, y este n$mero (>:4;==) fue mayor %ue los otros re,istros (9>4:9@) (ta0la ;)4 5a suma de los re,istros de los fisioterapeutas

en la atencin am0ulatoria especializada y en el &ospitalIU! muestra %ue cerca del G:A de los tra0a3os se concentraron en servicios especializados4 !sta concentracin se o0serva en la relacin de los fisioterapeutas por cada ;,::: &a0itantes (atencin primaria J :4:=, am0ulatorio especializado J :49: y &ospitalIU! J :4;;), indicando la mayor oferta en la atencin am0ulatoria especializada4 5a proporcin m2s 0a3a del profesionalI&a0itantes ocurri en el norte para los tres niveles (ta0la 9)4

!l an2lisis de re,iones por separado indica el predominio de los re,istros de la atencin am0ulatoria especializada en todos los lu,ares4 !l sur mostr el mayor contraste entre la proporcin de atencin am0ulatoria especializada (F;A) y los otros niveles (atencin primaria ;9A y ;FA de &ospitalIU!)4 Atencin primaria mostr el menor porcenta3e de re,istros en todas las re,iones (del ;; al ;=A) 7 cuadro ;4 !l mayor n$mero de re,istros en esta0lecimientos especializados no refle3a, sin em0ar,o, en un mayor n$mero de municipios con fisioterapeutas en estos niveles de cuidado y &u0o una tendencia a la concentracin en los distritos municipales de mayor tama1o4 Atencin primaria, %ue representan slo el ;>A de los re,istros, se distri0uye en un mayor n$mero de distritos municipales (B@A de los municipios eEistentes)

Distribucin de los fisioterapeutas entre establecimiento pblico y privado AproEimadamente el @:A de los re,istros est2n vinculado a esta0lecimientos privados (ta0la >) y la participacin del sector privado fue mayor en el sur, (udeste y centro7 oeste4 5a re,in norte fue la $nica %ue demuestran la participacin del sector p$0lico mayor %ue en el privado4

!ntre los !stados 0rasile1os, el n$mero de re,istros en lu,ares privados fue triple del total de los re,istros del sector p$0lico en todos los !stados del sur4 istrito Federal y (ao )aulo mostraron do0le de re,istros en esta0lecimientos privados4 !n el norte y noreste, diferentemente, los re,istros de los esta0lecimientos p$0licos eran i,ual o superior a los privados en la mayora de los !stados, siendo *oraima, Amap2 y )ara0a los !stados con el mayor porcenta3e de terapeutas fsicos en el sistema p$0lico4

+on respecto al tipo de esta0lecimiento, eEisten diver,encias entre los dos su0sistemas, y, en el sector privado, fue mayor el n$mero de profesionales de la clnica especializadaIam0ulatorio de especialidades (;>4FBG) mientras %ue, en el p$0lico, este n$mero fue mayor en los centros de salud (@4=:F) y &ospitales ,enerales (=4G:F) 7 ta0la ;4 Investi,acin de comple3idad (ta0la ;) se1ala la fuerte concentracin de los fisioterapeutas del sector privado en la atencin am0ulatoria especializada, superiores al F:A en todas las re,iones4 !n el sur, esta concentracin lle, al ?BA4 5a participacin del sector privado en la atencin primaria fue de slo el :,9A, administrado en su mayora por entidades filantrpicas4 !n el sector p$0lico, &acia el norte, 'ordeste y centro7oeste tuvo el mayor n$mero de profesionales en el &ospitalIU!C en el sureste, los re,istros fueron similares entre los tres niveles, y la priorizacin de la atencin primaria fue o0servada solamente en el sur4 Finalmente, el an2lisis del cuadro ; pone de relieve la disparidad entre el n$mero total de los fisioterapeutas en el sureste en relacin con otras re,iones, con mayor <nfasis en la atencin am0ulatoria especializada del sistema de salud privado4

Discusin
Distribucin de terapeutas fsicos se"n los niveles de complejidad IAm0ulatory clnica especializada de especialidades y &ospital ,eneral fueron los principales sitios de rendimiento de fisioterapeutas en todas las re,iones, demostrando la concentracin en servicios especializados4 Heniendo en cuenta la comple3idad, la atencin am0ulatoria especializada fue responsa0le del =FA, se,uido del &ospitalIU! (9GA)4 Fisioterapeutas en atencin primaria represent slo el ;>A4 !studios anteriores tam0i<n &an verificado un mayor n$mero de terapeutas fsicos en la atencin especializada4*odri,ues;F destac %ue el tratamiento limitado a estos servicios causa demanda restrin,ida, con lar,as listas de espera para la atencin4 5a dificultad de articulacin a centros especializados, tanto de0ido a la fsica como las limitaciones econmicas, se eri,e como un factor a,ravante al acceso;F4 !sta concentracin es similar a la estructura del sistema de salud4 !n 9:;;, entre los 9>@4:F> esta0lecimientos re,istrados en '*6(), slo el ;?A esta0an relacionados con la atencin primaria;?4 !l &istrico <nfasis en acciones curativas y re&a0ilitacin, ofrecidos a trav<s de ayudas individuales en clnicas y &ospitales, puede ser uno de los factores implicados4 !n ,eneral, las 0ases de las conformaciones de sistemas primeras se constituyeron 0a3o la salud visin dicotmica frente a la enfermedad, en el cual individuos enfermos slo necesitara &ealt&care, concentrando el rendimiento especializadoG4 Asimismo, la formacin de profesionales de la salud 0a3o el modelo fleEneriano de la educacin y el desarrollo tecnol,ico fue a lo lar,o de d<cadas, centrados principalmente en las intervenciones para los individuos afectados por lesionesIenfermedadesF4;G4 Adem2s, eEiste la propia &istoria de la terapia fsica %ue, al esta0lecer su ori,en a la recuperacin de las personas con secuelas fsicas, reforzado con la inte,racin de estos profesionales en clnicas y &ospitales, %ue tra0a3an en las etapas tardas de la lesionesIenfermedades?,G4 Barreto y *odri,ues9: , afirm %ue la formacin, investi,acin y, en consecuencia, la pr2ctica de la terapia fsica se diri,an principalmente a clnicas y &ospitales y &ay una tendencia en la ense1anza superior al valor del individuo, terapia, conocimientos y el uso de t<cnicas y m<todos sofisticados4 !stos factores influyen en la pr2ctica profesional diri,ida a los lu,are1os de mayores niveles de comple3idad de la atencin m<dica4 !sta situacin tiende a cam0iar en el mediano y lar,o plazo, puesto %ue las

pautas de currculo nacional para terapia fsica pre,rado9; reorientar la formacin de una visin ,eneralista, con capacitacin para tra0a3ar en todos los niveles de salud, en conteEtos tanto individuales como colectivas4 5a or,anizacin de los sistemas de centrado en mediana y alta comple3idad tiende a mostrar mayores ,astos, con menor eficiencia y eficacia %ue a las or,anizaciones centradas en las acciones de atencin primaria994 !n este conteEto, la atencin primaria se &a considerado como prioridad en el sistema de salud4 !l enfo%ue del sistema de atencin primaria, sin em0ar,o, no si,nifica %ue todas las profesiones de0en distri0uirse de la misma manera4 5a proporcin ideal de cada profesin entre los niveles de atencin m<dicos para %ue el sistema alcance la <nfasis en la atencin primaria, %ue representa en realidad el nivel de +oordinador y con la ,aranta de soporte especializado, de0e ser o03eto de evaluaciones constantes4 Distribucin de los fisioterapeutas entre establecimiento pblico y privado !n Brasil, el sector privado fue responsa0le del @:A de los re,istros de los fisioterapeutas, pero en las re,iones sur y sureste, %ue se caracterizan por ser las m2s econmico de las re,iones desarrolladas, esta concentracin fue a$n mayor (F@,>A al sur y @:,BA al sureste)4 !n la re,in centro7oeste, &a0a aproEimadamente =?A de las inscripciones en el sector privado y, en el noreste, la distri0ucin era i,ual entre los dos sectores4 (lo en el norte, &u0o mayora de profesionales en el sector p$0lico (@:A)4 5a concentracin en el sector privado se verifica en otras profesiones4 (e,$n los resultados de la encuesta de Medical +are ((M+);;, desde ;GGG, el sector privado ofrece la mayora de los puestos de tra0a3o m<dicos4 !sta oferta es mayora en el sureste, sur y centro7oeste4 !n el norte y noreste, &u0o mayora en esta0lecimientos p$0licos, pro0a0lemente de0ido a la restriccin a la participacin del sector privado en las re,iones desarrolladas menos econmicas y la creciente eEpansin del sector p$0lico en 2reas de alta vulnera0ilidad social4 /arios autores &an estado se1alando la influencia de las polticas de salud en la concentracin de empleos en el sector privado;:,9>4 Inicialmente, la falta de un sistema p$0lico %ue tiene la ayuda individual a la atencin m<dica determina el cuidado privado como pr2cticamente la $nica opcin para el acceso a la atencin m<dica individual en el pas9B4 esde ;G9: y m2s intensamente en los a1os @: y F:, se convierte en ,arantizada la asistencia estatal a los tra0a3adores formales como 0eneficio de la se,uridad social4 +on una red de esta0lecimiento escasos, el sistema p$0lico &a su0contratado el servicio mediante la compra de servicios privados, %ue influyen en la eEpansin de la asistencia privada so0re la eEpansin de la red p$0lica9>4 !n los a1os oc&enta, con la crisis de la se,uridad social, la relacin entre los empresarios de ne,ocios y los planes de salud se produ3o por arre,los directos, ampliando a$n m2s el sector privado9>4 !sta eEpansin dependa de incentivos del ,o0ierno %ue &a0an sido importantes para su institucionalizacin y le,itimidad frente a los usuarios y empresas4 5as polticas ,u0ernamentales &an actuado como indirecta incentivo para las empresas mantener los planes de salud, lo %ue permite la transferencia de los costos de salud para los precios del producto y la disponi0ilidad de las deducciones de impuestos9>4 Al final de los a1os ?:, la asistencia privada tam0i<n se intensific entre los se,mentos de la po0lacin con mayores in,resos, 3ustificada por la 0a3a calidad de los servicios p$0licos4 educciones relacionadas con los ,astos de salud en los in,resos de individuos tam0i<n contri0uyeron a la inclusin de planes privados y el uso de la medicina li0eral9>4 5a concentracin de terapia fsica en el sector privado es, por tanto, parcialmente influenciado por la &istoria de las polticas de salud y, antes de la restrin,ida oferta de

empleos en el sector p$0lico, la participacin en las clnicas privadas y consultorios privados son, en varias ocasiones, la $nica opcin eEistente de empleo4 !ntre los niveles de comple3idad, no &ay superioridad de los fisioterapeutas en esta0lecimientos especializados en am0os sectores, mostrando una tendencia de la profesin4 !sta tendencia es, sin em0ar,o, se intensific en el sector privado4 Mientras, en el sector p$0lico, los niveles de tres atencin se distri0uyeron en proporciones similares (atencin primaria de >9A, >:A especializada am0ulatoria y >@A 6ospitalIU!), recuento de @@A de los re,istros de servicios especializados, en el sector privado, &a0a una alta concentracin de la atencin especializada am0ulatoria (F=A), se,uida de &ospitalIU! (9=A), con pr2cticamente el ;::A de los profesionales de servicios especializados4 !l total de profesionales en el am0ulatorio especializado cuidado del sector privado (9>4GB=) fue mayor %ue la suma de todos los re,istros del sector p$0lico (9;49:>), as %ue &ay fuerte influencia del sector privado en la distri0ucin de los fisioterapeutas en el pas4 5a concentracin de los fisioterapeutas en la atencin especializada del sector privado es divul,ado por +aldas@, Barreto y *odri,ues9:, Almeida y Kuimar.es9= y9@ de censo llevaron a ca0o por la #unta de re,istro del estado del estado de (.o )aulo, en 9::?4 (e,$n Barreto y *odri,ues9:, se &an ido sucediendo las oportunidades del mercado de tra0a3o de terapia fsica, especialmente, en las clnicas privadas, a trav<s de sus su0 especializaciones, diri,iendo el campo profesional a nivel secundario4 *odri,ues;F, discutir las consecuencias de un sistema or,anizado se,$n la l,ica del mercado, se desprende %ue la competencia en el sector privado est2 determinada por la diferenciacin del producto, %ue influyen en la incorporacin de e%uipos y conocimientos profesionales, con la reproduccin de las pr2cticas curativas y se,mentado4 5a l,ica del mercado de los servicios privados, a trav<s de la ley de oferta y demanda, tam0i<n influye la u0icacin ,eo,r2fica de los esta0lecimientos4 (e,$n los datos investi,ados, aproEimadamente el F>A de los re,istros del sector privado aparecen vinculado a esta0lecimientos u0icados en las re,iones sur y sureste4 (e,$n Faras9F, la distri0ucin de los esta0lecimientos privados se determina por el ,rado de desarrollo econmico y el porcenta3e de po0lacin cu0ierta por los planes de salud4 )or lo tanto las opciones de lu,ares para las inversiones son 0asada en criterios econmicos y no teniendo en cuenta las necesidades de salud y de 3usticia social4 )or lo tanto (U( a$n no &a sido capaz de superar la asistencia se,mentada, no consolidar, en particular, como una propuesta con eficacia a los principios de universalidad y e%uidad4 5a eEpansin de la municipalizacin de las acciones, la amplificacin de la estrate,ia de salud familiar y las nuevas polticas del ,o0ierno para inducir la formacin de los profesionales se centr en el sistema p$0lico y las necesidades de la po0lacin, pro0a0lemente, va a ,enerar impactos so0re la situacin o0servada4 !n el sur, donde se o0servaron los re,istros superiores en el sector p$0lico en la atencin primaria, la proporcin de la fisioterapeuta en el primer nivel de atencin lle,a al =:A, mostrando una realidad cam0iante4 5a promocin de los estudios %ue acompa1an la eEpansin de la terapia fsica, 0uscando una mayor e%uidad e inte,ralidad, lle,a a ser fundamental4 Finalmente, una o0servacin concuerda con respecto a la diferencia entre el total de los re,istros en '*6() (=>4;?;) y el n$mero de profesionales re,istrados en el +onse3o Federal de fisioterapia y terapia ocupacional (+-FFIH-)9? %ue, en noviem0re de 9:;;, ascendi a ;=B4=@> fisioterapeutas4 5a disparidad es de0ida, en parte, al crecimiento del n$mero de terapeutas fsicos desde la fec&a de recoleccin de datos y los datos de +-FFIH-4Ham0i<n de0e ser considerado el &ec&o de %ue '*6() contienen $nicamente informacin referente a profesionales vinculados a los esta0lecimientos de

salud %ue, de acuerdo con el censo llevado a ca0o previamente por +refito7> 9@ y9Gde +refito7;9, representan menos de la mitad de los profesionales re,istrados4 )or lo tanto, terapeutas fsicos %ue son el desempleo, %ue no est2n tra0a3ando en el 2rea o %ue no tienen vnculos con los esta0lecimientos de salud, aun%ue ellos se cuentan entre los profesionales re,istrados en el +onse3o, no est2n re,istrados en '*6()4 Lueda por destacar la pr2ctica parcial de la formalizacin de los re,istros en '*6()4 Aun%ue &ay determinacin le,al so0re el car2cter o0li,atorio del re,istro de todos los esta0lecimientos de salud, eEisten al,unos locales sin el respectivo re,istro4 (e cree %ue la co0ertura de esta 0rec&a se produce principalmente en esta0lecimientos privados4 )or lo tanto, el presente estudio se tra0a3 con los datos de una parte de los profesionales eEistentes y es posi0le %ue las proporciones o0servadas son parcialmente diferentes a los reales4 (in em0ar,o, '*6() es actualmente la 0ase de datos con m2s informacin so0re servicios de salud en el pas y se caracteriza por ser una fuente importante de estudios e investi,aciones y en ,estin de la salud4

Conclusin
!ste estudio identific los esta0lecimientos de atencin m<dica especializada como los principales locales de tra0a3o de los fisioterapeutas y se restrin,i la participacin en la atencin primaria4 5a concentracin en servicios especializados se produ3o principalmente en los municipios con mayor po0lacin y en el sector privado, %ue tiende a restrin,ir el acceso a este profesional4 !studios %ue investi,an las acciones de fisioterapia en atencin primaria, diri,ir la adaptacin de la ofrenda de accin de este profesional a toda la po0lacin en un amplio camino convertido en fundamentales en el conteEto identificado4