2

Trabajos originales

Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) en afecciones dermatolgicas habituales
Irene Glikin1, Evangelina Favaloro2, Jessica Sanjurjo3, Ins Ronchetti4, Liliana M. Longo5, Alejandra Irurzun6 y Graciela Fernndez Blanco7

RESUMEN
Introduccin: El aumento mundial en las ltimas dcadas de la tasa de infecciones por SAMR-AC (Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad) lo convierte en uno de los principales patgenos emergentes. Debido al aumento progresivo en la atencin de pacientes con infecciones de piel, primarias y/o secundarias, y muchas de ellas recurrentes; consideramos de inters realizar un estudio con el objetivo de establecer las caractersticas de la poblacin afectada, las formas clnicas ms frecuentes y el perfil de sensibilidad de la poblacin que acudi a nuestro servicio. Material y mtodos: Estudio descriptivo donde se incluyeron pacientes mayores de 4 aos que consultaron en el Servicio de Dermatologa del Hospital Torn en el perodo de un ao con infecciones de piel comunes. Resultados: Se incluyeron un total de 50 pacientes. El 40% de las muestras cultivadas fue SAMR-AC positivo. El rango etario ms afectado: 26 a 45 aos. La lesin ms frecuente fue el fornculo (75%). Conclusiones: El SAMR-AC es hoy en da el agente etiolgico identificable ms frecuente en infecciones de piel y tejidos blandos. En nuestro pas la prevalencia es de 62%. Se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones teraputicas antimicrobianas empricas en zonas donde es comn el SAMR-AC. Palabras clave: Staphylococcus aureus; SAMR-AC; infecciones

ABSTRACT
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infections in dermatology daily practice Background: Global rise data of CA-MRSA (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus) has become in one of the major pathogens. Due to the progressive increase in outpatient care patients with skin infections, both primary and secondary, we considered of interest to conduct a study in order to establish the characteristics of the affected population, the most common clinical forms andthe sensitivity profile of the people who came to our service. Methods: Descriptive study which included patients with common skin infections over 4 years seen at the Dermatology Department of Hospital Torn in the period of one year.

Mdica de Planta del servicio de Dermatologa Mdica Cursista de la carrera de Especialista en Dermatologa (UBA) 4 Mdica Dermatloga 5 Bacteriologa, Laboratorio Hospital Torn 6 Ctedra de Epidemiologa ISALUD 7 Mdica Jefa del Servicio de Dermatologa Unidad de Dermatologa, Hospital Enrique Torn Combatientes de Malvinas 3002 Ciudad Autnoma de Buenos Aires
1 2-3

Recibido: 25-2-2012. Aceptado para publicacin: 29-11-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 2-6, 2013

Irene Glikin y colaboradores

Results: A total of 50 patients were treated and included in the study. 40% of the samples were positive for CA-MRSA. Patients between the ages of 26 and 45 were the most affected age range. The most frequent clinical finding was furuncle (75%). Conclusion: CA-MRSA is now the most common identifiable etiologic agent in skin and soft tissue infections.In Argentina the prevalence is 62%.We suggest the need to reconsider empirical antimicrobial treatment options in areas where CA-MRSA is a common affection. Key words: Staphylococcus aureus; CA-MRSA; infections

INTRODUCCIN
El Staphylococcus aureus es una bacteria que hasta la dcada del 50 era sensible a la penicilina. A partir de ese momento se comienzan a registrar casos de resistencia a la misma, hasta la fecha que ya no es considerado un antibitico de eleccin para el tratamiento de este microorganismo. En 1961 aparecieron las primeras cepas meticilinoresistentes en pacientes hospitalizados. Ms tarde surgieron cepas resistentes en pacientes sin antecedentes de hospitalizacin, o portadores de enfermedades que requirieran atencin frecuente en centros de salud, como hemodilisis 1. A finales de la dcada de los 90 se aislaron las primeras cepas de Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad resistentes a las penicilinas semisintticas (SAMRAC), que hasta el momento estaban confinadas al mbito nosocomial. Estas cepas asociadas a la comunidad causan infecciones en la piel y tejidos blandos, as como neumona necrotizante, en una poblacin extensa que abarca nios entre los 2 y 5 aos ms frecuentemente y adultos jvenes sanos2-3-4. La mayora de las cepas causantes de infecciones contienen genes que codifican para la leucocidina Panton-Valentine, responsable de las lesiones necrotizantes, y genes responsables de la resistencia a los antibiticos, denominados mecA, los cuales son portados en cassetes cromosmicos (SCCmec), siendo el tipo IV el que se encuentra presente en el SAMR-AC y le otorga resistencia nicamente a la meticilina5. El aumento mundial en las ltimas dcadas de la tasa de infecciones por SAMR-AC, lo convierte en uno de los principales patgenos emergentes1-2-6. La poblacin de mayor riesgo para adquirir infecciones por SAMR-AC son: atletas, personal militar, presos, drogadictos endovenosos, personas en situacin de calle, nios en guarderas, hombres que tienen sexo con hombres, embarazadas y purperas; as como personas en contacto con hospitalizados y personal de salud, y todos aquellos que presentan disrupcin de la barrera cutnea1-2-5-7-8-9. El espectro de lesiones cutneas que genera el SAMRAC es amplio. Se pueden mencionar fornculos, abscesos (Figs. 1 y 2) y lesiones necrotizantes como entidades ms frecuentes; as como tambin: piodermitis superficiales (Fig. 3), celulitis, fascitis necrotizante, ntrax, entre otros. Todas ellas son adquiridas por contagio directo y, en la mayora de los casos, presentan un curso benigno y buen pronstico, una vez instaurado el tratamiento adecuado3-10.

Fig. 1: Fornculo en cara posterior de muslo.

Fig. 2: Absceso en pliegue mamario.

Fig. 3: Pstula.

Trabajos originales

Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido enla comunidad

Debido al aumento progresivo en la atencin de pacientes con infecciones de la piel, primarias y/o secundarias, y muchas de ellas recurrentes, consideramos de inters realizar un estudio con el objetivo de establecer las caractersticas de la poblacin afectada, las formas clnicas ms frecuentes y el perfil de sensibilidad del microorganismo en la poblacin que acudi a nuestro servicio en el perodo de un ao.

RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes. Del total de las muestras cultivadas el 40% fue SAMR-AC positivo. El rango etario ms afectado fue el de los 26 aos hasta los 45 aos. En los 50 pacientes bajo estudio, se hall un leve predominio masculino (60%), al igual que entre el grupo con resultados positivos (60%). Es importante remarcar que de las comorbilidades presentadas, la diabetes se registr en slo 4 (8%) pacientes, de los cuales 2 tuvieron cultivo positivo para SAMR-AC. Del total de la poblacin estudiada, el 73.5% present estudio secundario incompleto o nivel inferior de educacin. Entre los que presentaron cultivos positivos para SAMR-AC, este porcentaje asciende al 85%. En relacin al total de la poblacin bajo estudio, el 63% resida en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Entre quienes presentaron resultados positivos, la distribucin de residencia revel la mitad para Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la otra mitad para el conurbano bonaerense. De los 50 pacientes, 55% haban recibido tratamiento antibitico previo a las 72 hs de realizado el cultivo, en su mayora cefalosporinas de primera generacin. El 65% de los pacientes SAMR-AC positivo refirieron haber tenido episodios similares. En el espectro de lesiones cutneas halladas la lesin ms frecuente fue el fornculo (75%), foliculitis (20%) y abscesos (5%), (Fig. 4) (Tabla I). El mayor nmero de lesiones se observ en miembros superiores e inferiores (40%), trax (26,7%) y cintura plvica (20%); seguido por cuello (6,7%) y cuero cabelludo (6,7%) (Grfico I).

MATERIALES Y MTODOS
Poblacin de estudio: Se realiz un estudio descriptivo donde se incluyeron a pacientes mayores de 4 aos que asistieron a consultorios externos del servicio de Dermatologa del Hospital Torn, entre el 01/08/08 y el 31/07/09, con infecciones de piel comunes. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de hospitalizacin mayor de 48 horas de duracin en el ltimo ao, dilisis, ciruga, colocacin de dispositivos mdicos como catteres o residencia en instituciones de cuidados crnicos (infeccin intrahospitalaria)17, o con antibiticoterapia menor a 72 hs. Se tomaron muestras para cultivo y antibiograma. Diseo del estudio: En la primera consulta se efectu el examen clnico y el interrogatorio, en base a los cuales se llen la planilla correspondiente para cada paciente, donde se registraron datos filiatorios , edad, sexo, lugar de residencia, tipo de vivienda, nivel educativo, enfermedades predisponentes, cantidad de episodios similares al que motiv la consulta durante el ltimo ao, antecedentes de internaciones previas y tratamientos antibiticos realizados durante el ltimo ao por cualquier evento relacionado con la salud. Tambin se incluy el tipo de lesin presentada: imptigo, fornculo, absceso, foliculitis, ntrax, erisipela, celulitis y otros, y localizacin de la misma. Las condiciones predisponentes consideradas fueron: diabetes, neoplasias, HIV, SIDA, medicacin inmunosupresora sistmica, dermatitis atpica, ectoparasitosis, enfermedades autoinmunes, inmunocompromiso, tratamiento tpico con imnunosupresores/moduladores y medicacin psiquitrica. Se tom a continuacin la muestra para cultivo y antibiograma del sitio de la infeccin y se instaur tratamiento antibitico emprico en todos los casos y drenaje en los que as lo requeran. La toma de la muestra se efectu por puncin-aspiracin a travs de piel sana. Las mismas se sembraron en agar-sangre. En los casos positivos para Staphylococcus aureus, la sensibilidad a antibiticos se detect mediante difusin en agar con disco de cefoxitina (comparable a oxacilina para la prediccin de resistencia a la misma mediada por el gen mec-A). Se consider sensible a cefoxitina (30g) a todo halo mayor o igual a 20mm. En algunos casos aislados se efectu la deteccin automtica por el medio de Micro-scan (identificacin y sensibilidad). En la siguiente consulta, ya con el resultado del antibiograma, se mantuvo o se ajust el esquema antibitico segn sensibilidad. El procesamiento de datos se realizo en Epi-Info.

DISCUSIN
En la actualidad el SAMR-AC es el agente etiolgico identificable ms frecuente de infecciones de piel y tejidos blandos, considerando infecciones no complicadas al imptigo, fornculo, absceso simple (< 5 cm) y celulitis; y complicadas, en pacientes menores de 6 meses, presencia de

Fig. 4: Absceso parpado superior.

Irene Glikin y colaboradores

Tabla I: Tipo de lesin segn localizacin. Tipo de Lesin Absceso Foliculitis 1 1 1 6 4 7 20 Total

Localizacin Fornculo

Cara 0 0 1 Cuero cabelludo 1 0 0

Cuello 1 0 0 Torax 4 1 1 Pelvis 3 0 1 Miembros sup/inf 6 0 1

Total 15 1 4

Grfico I. Tipo de Lesin fornculo segn localizacin

enfermedad de base, absceso (>5 cm), piomiositis, infeccin necrotizante e infeccin profunda de tejidos blandos que requiere ciruga extensa. Esta bacteria puede ser tambin la causa de infecciones menos frecuentes como son la artritis y osteomielitis, que suelen acompaarse de abscesos subperisticos, mltiples focos y trombosis venosa sptica asociados; por lo que se recomienda realizar hemocultivos al ingreso de la internacin y a las 48-72 horas, si es positivo. El estudio por imgenes de eleccin para detectar el compromiso seo precoz y de partes blandas es la resonancia magntica nuclear11. El compromiso pulmonar, neumona necrotizante bilateral o cavitada y el empiema, junto con el compromiso del sistema nervioso central, son otras formas de presentacin grave asociadas a esta bacteria 11-12. En nuestro pas la prevalencia de SAMR-AC, segn Paganini y col. en un estudio realizado en el ao 2007 en pacientes peditricos, es de 62%4. Aunque da a da se dan a conocer nuevos reportes de hospitales de referencia que sugieren un aumento en las tasa de infeccin por este germen. En nuestro estudio observamos que el 40% de

los pacientes con infecciones de la piel tuvieron cultivos positivos para SAMR-AC, ms de la mitad de las muestras haban presentado previamente algn episodio igual o similar, y la lesin predominante fue el fornculo, similar a lo reportado en otros estudios 4-5-13-14. Para adoptar decisiones teraputicas criteriosas es necesario considerar el sitio de infeccin, las comorbilidades y el estado general del paciente, as como la resistencia a los antibiticos. El SAMR-AC presenta diferencias con el antibiograma del Staphylococcus aureus intrahospitalario (SAMR-IH) porque contiene genes mecA portados en cassetes cromosmicos SCCmec tipo IV, que le confieren resistencia a la meticilina; mientras que el SAMR-IH posee SCCmec tipo I, II y III, que le otorgan resistencia a otros antibiticos 12-15-18. Las cepas de SAMR-AC son sensibles a trimetroprima-sulfametoxazol y vancomicina. Otros antibiticos tiles son clindamicina, rifampicina, linezolid, tetraciclinas y gentamicina 11. La incisin y el drenaje quirrgico de las colecciones supuradas, junto al tratamiento antibitico, son pilares fundamentales para el manejo de estas infecciones; por lo que se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones teraputicas antimicrobianas empricas en zonas donde es comn el SAMR-AC 1. En junio de 2011 la Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) public un cambio en las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas producidas por Staphylococcus aureus, basados en trabajos presentados en el Congreso de SADI 2011. Los trabajos presentados incluyeron aproximadamente 500 pacientes con infecciones causadas por Staphylococcus aureus, que arroj una prevalencia que oscil entre el 70% y 87% del SAMR-AC. Las ltimas recomendaciones de tratamiento antibitico oral para lesiones de piel sin compromiso sistmico, particularmente fornculos, abscesos y celulitis en pacientes adultos, incluyen: trimetroprima-sulfametoxazol

Trabajos originales

Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido enla comunidad

5. Moellering, R.C. Jr.: Current treatment options for communityacquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis 2008; 46:1032-1037. 6. Maskin, M.; Capetta, M.; Caadas, N.; DAtri, G.; Fernndez Pardal, P.; Fianuchi, V.; Franco, C.; Galante, M.; Lalanda, K.; Lpez Santoro, M.; Luna, P.; Pagotto, B.: Estudio prospectivo, descriptivo y multicentrico acerca de la infeccion de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMRAC). Dermatol Argent 2010; 16: 110-116. 7. Garner, J.S.; Jarvis,W.R.; Emori, T.G.; Horan, T.C.; Hughes, J.M.: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16:128-140. 8. Gorwitz, R.J.: A Review of community-associated methicillinresistant staphylococcus aereus skin and soft tissue infections. Pediatr Infec Dis J 2008; 27: 1-7. 9. Elston, D.M.: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 1-16. 10. Cohen, P.R.: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections: a review of epidemiology, clinical features, management, and prevention. Int J Dermatol 2007; 46: 1-11. 11. Rosanova, N.T.; Berberian, G.; Ruvinsky, S.; Sarkis, C.; Bologna, R.: Infecciones por Staphylococcus Aureus meticilinorresistente de la comunidad. Tratamiento basado en la evidencia. Medicina Infantil 2011; 18: 76-78. 12. Liu, C.; Bayer, A.; Cosgrove, S.E.; Daum, R.S.; Fridkin, S.K.; Gorwitz, R.J.; Kaplan, S.L.; Karchmer, A.W.; Levine, D.P.; Murray, B.E.; J, Rybak, M.; Talan, D.A.; Chambers, H.F.: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant S. aureus infections in adults and children: Executive Summary. Clin Infect Dis 2011; 52: 285-292. 13. Bermejo, A.; Clara, L.: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guia para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas Parte II. Rev Panam Infectol 2009; 11: 47-62. 14. Phillips S, MacDougall C, Holdford DA.: Anlisis of empiric antimicrobial strategies for cellulitis in the era of methicillin resistant Staphylococcus aureus. Ann Pharmacother 2007; 41: 13-20. 15. Bradley, J.S.: Newer Antistaphyloccocal agents. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 71-77. 16. Sociedad Argentina de Infectologa. [en linea]. Julio 2011. Alerta: cambio en las recomendaciones para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus.Consulta Diciembre 2011. http://www.sadi.org.ar/files/AlertaCAMRSA(2). pdf 17. Lpez Furst, M.J.: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en la comunidad: la emergencia de un patgeno. Medicina (B. Aires)2011; 71: 585-586. 18. Demos, M.; McLeod, M.P.; Nouri, K.: Recurrent furunculosis: a review of the literature. Br J Dermatol 2012; 167: 725732. Direccion Postal: I. Glikin Av. Corrientes N 2885 Piso 8 Dto 87 1193-CABA. Argentina iglikin@intramed.net

(recordar la escasa cobertura frente a Streptococcus pyogenes), doxiciclina o minociclina (tambin poco activa frente aStreptococcus pyogenes y no recomendada en nios menores de 8 aos yenembarazadas) y clindamicina. En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran tratamiento endovenoso, las drogas de eleccin son vancomicina, linezolid, tigeciclina o daptomicina16. Los hallazgos de nuestro trabajo nos permiten concluir y coincidir, que a pesar de que clsicamente el tratamiento de las infecciones de la piel y partes blandas estuvo basado en el uso de antibiticos betalactmicos, cefalosporinas de primera generacin, hoy es prioritario replantear la eleccin del esquema teraputico emprico. Para lo cual obtener material para cultivo resulta valioso, teniendo en cuenta los cambios epidemiolgicos y las modificaciones en cuanto a su perfil de sensibilidad del SAMR-AC que fueron apareciendo en los ltimos aos. Agradecimientos: Servicio de Dermatologa del Hospital E. Torn. Laboratorio del Hospital E. Torn. Dr. Sal Rossi, Epidemilogo. Dr. Daniel Pryluka, Infectlogo.

BIBLIOGRAFA
1. Moran, G.J.; Krishnadasan, A.; Gorwitz, R.J.; Fosheim, G.E.; McDougal, L.K.; Carey, R.B.; Talan, D.A.: Methicillin-resistant s. aureus infections among patients in the emergency departament. N Engl J Med 2006; 355: 666-674. 2. Wallin, T.R.; Hern, H.G.; Frazee, B.W.: Community-associated methicillin-Staphylococcus aureus. Emerg Med Clin North Am 2008; 26: 431-455. 3. Nathwani, D.; Morgan, M.; Masterton, R.G.; Dryden, M.; Cookson, B.D.; French, G.; Lewis, D.: Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA)infections presenting in the community. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 976-994. 4. Paganini, H.; Della Latta, M.P.; Muller Opet, B.; Ezcurra, G.; Uranga, M.; Aguirre, C.; Ensinck, G.; Kamiya de Macarrein, M.; Miranda, M.R.; Ciriaci, C.; Hernndez, C.; Casimir, L.; Rial, M.J.; Schenonne, N. Ronchi, E.; Rodrguez, M.C.; Aprile, F.; De Ricco, C.; Garca Saito, C.; Vratnica, C.; Pons, L.; Ernst, A.; Morinigo, S.; Toffoli, M.; Bosque, C.; Monzani, B.; Mnaco, A.; Pinheiro, J.L.; Lpez, M.P.; Maninno, L.; Sarkis, C.: Estudio multicntrico sobre las infecciones peditricas por Staphylococcus aureus meticilinoresistente provenientes de la comunidad en la Argentina. Ach Argent Pediatr 2008; 106: 397-403.