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financiamiento del desarrollo
eformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas
Marino J. Gonzlez R.
Unidad de Estudios Especiales

Secretaria Ejecutiva Santiago de Chile, junio de 2001
Este documento fue preparado por el seor Marino Gonzlez, consultor del Proyecto Conjunto CEPAL/GTZ Reformas a los sistemas de salud en Amrica Latina. El autor agradece las observaciones y sugerencias de Daniel Titelman, que resultaron de gran utilidad para la elaboracin de la versin final de este trabajo. Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de exclusiva responsabilidad de el autor y pueden no coincidir con las de la Organizacin.
Publicacin de las Naciones Unidas LC/L.1553-P ISBN: 92-1-321855-9 Copyright Naciones Unidas, junio de 2001. Todos los derechos reservados N de venta: S.01.II.G.95 Impreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile La autorizacin para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse al Secretario de la Junta de Publicaciones, Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, N. Y. 10017, Estados Unidos. Los Estados miembros y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorizacin previa. Slo se les solicita que mencionen la fuente e informen a las Naciones Unidas de tal reproduccin.
CEPAL - SERIE Financiamiento del desarrollo
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ndice
Resumen
....................................................................................... 5
Introduccin .................................................................................... 7 I. El sistema de salud: organizacin, recursos y desempeo ........................................................................... 9 A. Organizacin del sector salud ................................................ 9 II. Caractersticas de los servicios y del financiamiento del sector ................................................................................ 13 A. Coberturas de beneficiarios .................................................. 14 B. Recursos humanos e institucionales ..................................... 14 C. Recursos financieros ............................................................ 16 III. Desempeo del sector salud en Venezuela .................. 19 A. Condiciones de salud y coberturas ....................................... B. Condiciones de salud y crecimiento econmico .................. C. Condiciones de salud y factores externos al sistema de salud ................................................................................. D. Desempeo del sistema de salud pblico y recursos asignados .............................................................................. 19 20 21 22
IV. Las reformas en perspectiva ............................................. 23 A. Sistema nacional de Salud (1987) ........................................ 23 B. Descentralizacin de los servicios de salud a partir de 1989 ................................................................................. 24 C. Reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (1992) ..................................................................... 25 3
Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas
D. La reforma de la Seguridad Social (1998) ....................................................................... 27 V. Opciones de reforma en el sistema de salud de Venezuela ................................... 31 A. Reformas en el financiamiento general del sistema ......................................................... 32 B. Reformas de la organizacin del sistema de salud ........................................................... 32 C. Reformas en la prestacin de servicios ............................................................................ 33 VI. La reforma en el nuevo marco constitucional y poltico ......................................... 35 A. La salud en la Constitucin de 1999 ................................................................................ 35 B. Prioridades de poltica en el corto plazo .......................................................................... 37 Conclusin ................................................................................................................................... 39 Referencias ................................................................................................................................... 41 Serie Financiamiento del desarrollo: Nmeros publicados ........................................... 43
ndice de tablas
Tabla 1 Recursos humanos e institucionales en el sector salud de Venezuela (1985-1996) ........ 15 Tabla 2 Gasto pblico de salud de Venezuela (1995-2000) ......................................................... 17 Tabla 3 Clasificacin de la mortalidad por grado de prevencin y grupos de edades .................. 20
ndice de grficos
Grfico 1 Mortalidad infantil y PIB en Amrica Latina y el Caribe, 1994 ................................... 20 Grfico 2 Mortalidad infantil y evolucin econmica en Venezuela, 1960-1995 ......................... 21 Grfico 3 Mortalidad infantil y educacin en Amrica Latina y el Caribe, 1990s......................... 22 Grfico 4 Mortalidad infantil y servicios de salud en Amrica Latina y el Caribe, 1990s ........... 22
ndice de siglas
BCV FAM HUC INH IPASME IPSFA IVSS MF MSDS MSAS OCEI OCEPRE SNS 4 Banco Central de Venezuela Fondo de Atencin Mdica del IVSS Hospital Universitario de Caracas Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas Instituto Venezolano de Seguros Sociales Ministerio de la Familia Ministerio de Salud y Desarrollo Social Ministerio de Sanidad y Asistencia Social Oficina Central de Estadstica e Informtica Oficina Central de Presupuesto, dependiente del Ministerio de Finanzas Sistema Nacional de Salud
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Resumen
El trabajo analiza la coyuntura actual del sistema de salud de Venezuela enfatizando los efectos de las reformas implementadas entre 1987 y 1999. Tales reformas incluyen las siguientes: (1) Ley del Sistema Nacional de Salud de 1987, (2) descentralizacin de servicios de salud (a partir de 1990), (3) reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 1992, y (4) aprobacin de la propuesta de reforma del Subsistema de Salud de la Seguridad Social en 1998. La revisin de estas reformas resulta de utilidad para adaptar los lineamientos de la Constitucin de 1999 en las reas de seguridad social y salud a travs de la legislacin respectiva que discutir la Asamblea Nacional en el segundo semestre de 2001. El trabajo incluye la caracterizacin del desempeo del sistema de salud de Venezuela, as como la organizacin del sector y las particularidades de los subsectores pblicos y privados. Adems, se describen y analizan las principales instituciones del sector pblico. De manera complementaria se presentan los rasgos ms importantes tanto de los servicios prestados como del financiamiento del sector, especialmente en la esfera pblica. La segunda seccin analiza las reformas implementadas en el perodo 1987-1999. Se hace especial hincapi en los condicionantes institucionales involucrados en dichas reformas. La tercera seccin desarrolla las opciones de reforma en el sistema de salud de Venezuela y seala los requerimientos de reformas en las reas de financiamiento, organizacin y prestacin de servicios.
La cuarta seccin presenta las condiciones del nuevo marco constitucional y poltico de Venezuela, especialmente a partir de la Constitucin aprobada en diciembre de 1999. Se analizan los lineamientos constitucionales en el sector salud y sus implicaciones para la nueva legislacin. En esta seccin se plantea la necesidad de profundizar en la consecucin de consensos paraconstitucionales con el objeto de adelantar reformas viables y adaptadas a las caractersticas del pas. Tambin se incluyen las prioridades de poltica de corto plazo. La experiencia histrica de las reformas del sector salud en Venezuela ensea que la extrema complejidad tcnica y la introduccin de innovaciones sin mayor relacin con las condiciones particulares del pas, no favorecen la sostenibilidad institucional ni garantizan el xito. La actual coyuntura deber aprovecharse, en consecuencia, para impulsar cambios sistemticos que tomen en cuenta las particularidades y limitaciones del sistema de salud venezolano.
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Introduccin
Entre 1987 y 1999 Venezuela ha ensayado diferentes tipos de reformas en el sistema de salud. En dicho perodo se sucedieron las siguientes reformas: (1) Ley del Sistema Nacional de Salud de 1987, (2) descentralizacin de servicios de salud (a partir de 1990), (3) reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 1992, y (4) aprobacin de la propuesta de reforma del Subsistema de Salud de la Seguridad Social en 1998. A pesar de que todas estas reformas se han concretado en instrumentos legislativos o reglamentarios, el proceso de implementacin ha sido difcil e infructuoso en todos los casos, excepto en la descentralizacin de los servicios de salud. En los casos de la Ley del Sistema de Salud de 1987 y la reforma del Subsistema de Salud de la Seguridad Social de 1998, la dinmica administrativa y poltica conllev a la sustitucin de los instrumentos legales o a la suspensin de su aplicacin. La aprobacin de un nuevo marco constitucional en diciembre de 1999 ha promovido la redefinicin de nuevas competencias en el sector pblico venezolano. Tambin se han abierto posibilidades para adecuar muchas reas de las polticas pblicas a los nuevos nfasis, tanto en el interior del sistema poltico como en el contexto internacional. El sector salud ha recibido especial atencin por parte de los niveles ejecutivos y legislativos nacionales. La Asamblea Nacional deber legislar en el ao 2001 en las reas de seguridad social y salud. Las caractersticas y consecuencias de la nueva legislacin afectarn, sin lugar a dudas, el sistema de salud de las prximas dcadas. Desde esta perspectiva es fundamental revisar la experiencia del pas en las reformas sucedidas en la dcada anterior. Las enseanzas de estas reformas pueden ser de gran utilidad para 7
entender las restricciones del sistema de salud de Venezuela, y lo que es ms importante, favorecer un nuevo marco legislativo que sea realista y viable. El propsito de este trabajo es triple. En primer lugar se revisan las principales lecciones de los procesos de reforma implementados en el perodo comprendido entre 1987 y 1999. En segundo lugar se proponen los lineamientos de reforma del sistema de salud en Venezuela y se analizan las repercusiones del marco constitucional en su viabilidad. Finalmente, el trabajo plantea las opciones de polticas en la coyuntura de corto plazo caracterizada por la necesidad de enfrentar la reconversin del IVSS as como la legislacin que resulte de los debates de la Asamblea Nacional en el ao 2001. En lneas generales, el trabajo pretende iniciar un camino, ms que establecer pautas de anlisis definitivas. Dos aspectos condicionan el planteamiento anterior. El primero de ellos est relacionado con la ausencia de tradicin en el anlisis institucional en el sector salud de Venezuela. La mayora de la bibliografa sobre el sector contiene aspectos descriptivos, sea sobre las caractersticas generales del sistema, sea sobre su funcionamiento y prestacin de servicios. El segundo aspecto se fundamenta en las debilidades de la informacin general sobre el sector, especialmente en lo referente a la cuantificacin de los recursos humanos, financieros, y en la cobertura poblacional y de servicios. Ambos condicionantes plantean una mayor exigencia por mejorar tanto la evaluacin de polticas en el sector como la rigurosidad de sus estadsticas globales y sectoriales. El trabajo est dividido en cuatro secciones. La primera seccin presenta una caracterizacin del desempeo del sistema de salud de Venezuela. La segunda seccin analiza las reformas del sistema de salud implementadas en el perodo sealado. La tercera seccin presenta los lineamientos que podran guiar la reforma del sistema de salud en el mediano plazo. En la cuarta y ltima seccin se desarrollan algunas consideraciones sobre la reciente propuesta de reforma del IVSS y su relacin con las prximas etapas de la discusin de la reforma general del sistema.
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I.
El sistema de salud: organizacin, recursos y desempeo
Esta seccin tiene por objetivo sealar las caractersticas generales del sistema de salud, con especial nfasis en su desempeo general. La primera parte de la seccin presenta la organizacin del sector salud en Venezuela. La segunda parte enfatiza el anlisis del desempeo.
A.
Organizacin del sector salud
A los efectos de la descripcin del sector salud en Venezuela, distinguiremos dos subsectores: pblico y privado. El primer subsector est compuesto por todas aquellas instituciones que reciben financiamiento mayoritario de fuentes de origen fiscal o contributivo y cuya capacidad de decisin, en lo que respecta a la prestacin de servicios, se encuentra en la esfera pblica. El sector privado abarca todas aquellas instituciones que reciben financiamiento proveniente de fuentes privadas (seguros de hospitalizacin, ciruga y maternidad, medicina prepagada, pagos directos, entre otros) y cuya capacidad de decisin, especialmente en lo referente a servicios prestados e inversin, est bajo la responsabilidad de organizaciones independientes (hospitales, clnicas, ambulatorios, o centros profesionales). Esta distincin, por supuesto, no es adecuada para representar aquellas instituciones privadas que reciben financiamiento pblico (a travs de contratos especiales para la prestacin de servicios), o aquellas instituciones pblica que reciben 9
contraprestacin financiera por la atencin de pacientes con seguros privados. Una caracterizacin ms detallada del sector exige un esfuerzo de recopilacin de informacin que est fuera de
los objetivos de este trabajo.
1.
Subsector pblico
El subsector pblico est constituido por instituciones de la administracin central y descentralizada. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) es la institucin de la administracin central responsable del financiamiento y prestacin de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) son rganos de la administracin descentralizada financiados a travs de aportes contributivos. Existen innumerables regmenes de servicios de salud para los empleados de la administracin central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del estado, universidades pblicas e institutos autnomos. Lamentablemente no fue posible contar para este anlisis con el registro completo de estas instituciones. Por tal razn describiremos a continuacin las caractersticas de las instituciones ms significativas en el sector pblico desde la perspectiva de su magnitud y recursos. a) Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS)
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social fue creado en 1999 al fusionar el anterior Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) y el Ministerio de la Familia (MF). El MSAS fue creado en 1936 con funciones netamente preventivas y de promocin de salud. A mediados de los aos cincuenta del siglo pasado, el MSAS inici un proceso de nacionalizacin de servicios hospitalarios con lo cual se convirti en la mayor institucin de salud del pas, en trminos de servicios y recursos administrados. En la reforma de la administracin central de 1999, el MSAS fue fusionado con el Ministerio de la Familia, institucin a cargo de planificacin y evaluacin de polticas sociales, as como de la implementacin de programas sociales prioritarios. De acuerdo con la Ley de Orgnica de la Administracin Central, (Gaceta Oficial No. 36.850 del 14 de diciembre de 1999), el nuevo ente resultante tiene a su cargo las siguientes funciones (art. 46): Regulacin, formulacin y seguimiento de polticas; Planificacin y realizacin de las actividades del Ejecutivo Nacional en materia de salud pblica; Regulacin, coordinacin, seguimiento y fiscalizacin de los servicios estadales, municipales y privados; los programas de saneamiento y contaminacin ambiental referidos a la salud pblica, en coordinacin con entidades estadales y municipales; Regulacin y fiscalizacin sanitaria sobre los alimentos destinados al consumo humano, el suministro de agua potable y la produccin y venta de productos farmacuticos, cosmticos, y substancias similares; Inspeccin y vigilancia del ejercicio de toda profesin actividad que tenga relacin con la atencin a la salud; la formulacin de normas tcnicas sanitarias en materia de edificaciones e instalaciones para uso humano, sobre higiene ocupacional y sobre higiene pblica en general; La organizacin y direccin de los servicios de veterinaria que tengan relacin con la salud pblica; 10
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Regulacin, formulacin, coordinacin, seguimiento y evaluacin de las polticas, estrategias, y planes vinculados con el desarrollo social de la Nacin; Contribuir con la mayor eficiencia y eficacia a la solucin de los problemas que afectan a los grupos menos favorecidos; coordinar los mecanismos y acciones que, articuladas con la poltica econmica, permitan el logro de un desarrollo socio-econmico equilibrado; desarrollar la atencin de todos los sectores de la poblacin, en especial con la de bajos recursos, y promover la participacin ciudadana. A los efectos de su organizacin, el MSDS est dividido en 2 Vice-Ministerios: Salud y Desarrollo Social, respectivamente. El Vice-Ministerio de Salud, a su vez, est compuesto de dos Direcciones Generales que abarcan las reas de Salud Poblacional y Salud Ambiental. En el nivel subnacional el MSDS tiene Direcciones Estadales de Salud y Desarrollo Social. En diecisiete estados del pas las Direcciones Estadales corresponden a las instancias descentralizadas para la planificacin y gestin de los servicios de salud. La asignacin presupuestaria a los estados tiene dos componentes: (1) las transferencias del MSDS a las Direcciones Estadales de Salud y Desarrollo Social, y (2) los recursos asignados a travs del situado constitucional a las gobernaciones de estados. El porcentaje de recursos derivados del situado constitucional asignado al sector salud depende de la potestad de cada estado pero debe ser utilizado en gastos de inversin en todos los casos. El MSDS tiene adscritos importantes centros de prestacin de servicios en el rea de salud. Entre ellos destacan: el Hospital Universitario de Caracas, HUC (el ms grande hospital docente del pas), el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INH), el Servicio Autnomo Instituto de Biomedicina, entre otros. Todas estas instituciones tienen autonoma funcional y operativa, pero bajo el rea de influencia directa del MSDS. b) Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS)
El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) es un organismo autnomo adscrito al Ministerio del Trabajo a cargo de la administracin de las prestaciones de seguridad social: pensiones (invalidez, vejez, entre otras), salud ( a travs del Fondo de Atencin Mdica), y seguro de paro forzoso. En IVSS recibe un financiamiento tripartito: patronos, trabajadores y estado (a travs del aporte directo al Fondo de Administracin). El IVSS cubre a todos aquellos trabajadores en situacin de dependencia y a aquellos trabajadores que laboran en el sector informal de la economa que tengan un contrato o relacin definida. Tambin existe la posibilidad de que los trabajadores independientes o por cuenta propia se inscriban en el IVSS a travs del rgimen denominado facultativo. El Fondo de Atencin Mdica (FAM) es el encargado de la administracin de las prestaciones de salud y maternidad. El Fondo es financiado a travs de un aporte mensual sobre la nmina equivalente al 6,25%. Las prestaciones de salud estn disponibles para aquellos trabajadores que vivan en regiones o ciudades donde existan servicios ambulatorios u hospitalarios del IVSS. c) Otras instituciones con rgimen contributivo
Bajo la dependencia del sector pblico tambin se encuentran otras instituciones que prestan servicios de salud bajo el rgimen de contribuciones. Las ms importantes (en trminos de los beneficiarios y recursos utilizados) son el Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA). Ambas instituciones son financiadas a travs de aportes de los beneficiarios y de las instituciones donde laboran con lo cual se establece un rgimen de financiamiento bipartito. 11
Tanto el IPASME como el IPSFA dependen de sus respectivos ministerios de adscripcin (Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes, y Ministerio de la Defensa). d) El subsector pblico en el nivel subnacional y municipal
Tal como se seal anteriormente, la transferencia de responsabilidades al mbito subnacional establece una nueva pauta de relacin con el MSDS. Las Direcciones Estadales de Salud y Desarrollo Social constituyen la instancia descentralizada del MSDS y ejercen funciones de planificacin, presupuesto, y prestacin de servicios. Cada ao se transfieren a travs del presupuesto nacional las correspondientes asignaciones. El otro componente de las asignaciones nacionales corresponde a la utilizacin del situado constitucional (transferencia intergubernamental). Los Municipios constituyen el nivel local de organizacin poltica. En 1998 existan en el pas 330 Municipios. La Constitucin de 1999 ratifica las facultades de los Municipios en el rea de salud. A los Municipios se le asignan funciones en salubridad, atencin primaria de salud, as como en las reas ambientales y de servicios (art. 178). Sin embargo, para la realizacin de este trabajo no se pudieron identificar anlisis de la participacin de los Municipios venezolanos en el financiamiento y gestin de servicios de salud.
2.
Subsector privado
La presencia del sector privado en el sistema de salud es amplia, pero lamentablemente ha sido poco analizada. Desde el punto de vista financiero existen diversas modalidades (incluyendo medicina prepagada en los ltimos aos). En cuanto a la prestacin, el sector privado ha desarrollado distintas opciones, desde consultorios con un nmero reducido de especialistas hasta grandes hospitales con el mayor nivel tecnolgico, especialmente en las grandes ciudades. As mismo, la participacin privada abarca tanto la produccin de frmacos y tecnologas, como el desarrollo de nuevas estrategias gerenciales y de prestacin. Lamentablemente toda esta riqueza de actividades se encuentra poco sistematizada y no existen fuentes peridicas que permitan su anlisis ms detallado.
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II. Caractersticas de los servicios y del financiamiento del sector
Esta seccin tiene por objetivo presentar los rasgos ms importantes del sistema de salud, desde la perspectiva de las dimensiones institucionales, la prestacin de servicios y el financiamiento general del sector. La metodologa utilizada enfatiz el anlisis de fuentes primarias de informacin por cada uno de los componentes del sistema (pblico y privado). Como ya se advirti anteriormente, la informacin del sector privado se encuentra poco sistematizada. Un mayor esfuerzo de recopilacin y ordenacin de la informacin del sector privado escapa a los objetivos de este trabajo. Sin embargo, debe destacarse que, en la prctica, el subsector privado de la salud contina siendo un gran desconocido. La coherencia y diversidad de opciones de reforma requerir un mejor conocimiento de su composicin y caractersticas. La informacin del sector pblico tambin se encuentra dispersa en cada una de las instituciones que lo componen. Por tal razn la agregacin de informacin se puede realizar de distintas maneras, con lo cual se favorece la existencia de mltiples fuentes secundarias y mtodos de anlisis. A los efectos de este anlisis se ha dado especial importancia a tres aspectos: (1) organizacin de series histricas, (2) utilizacin de datos primarios provenientes de fuentes oficiales de informacin agregada, como es el caso del MSDS y la Oficina Central de Presupuesto (OCEPRE), y (3) desarrollo de criterios o estndares que permitan la comparacin y replicacin de los anlisis en el futuro. El anlisis consistir en la revisin de los siguientes aspectos: (1) coberturas de beneficiarios, (2) recursos humanos e institucionales, y (3) fuentes de financiamiento. 13
A.
Coberturas de beneficiarios
El clculo de las coberturas para los respectivos sistemas de prestaciones pblicos es afectado por las dificultades de los sistemas de registros. Cada institucin cuenta con su respectivo sistema de registro. Sin embargo, tales registros no estn integrados, por lo cual las posibilidades de duplicacin y omisin no son despreciables. Desde el punto de vista prctico se asume que el MSDS brinda servicios a toda la poblacin, especialmente aquella que no cuenta con ningn otro sistema de previsin de servicios de salud. La cobertura de los servicios de salud del IVSS, especialmente del FAM, se ha estimado en 35% de la poblacin total (incluyendo los trabajadores asegurados y sus familiares) en 1998 (DElia 2000). La cobertura de otras instituciones contributivas no se publica de manera regular. La cobertura de servicios del sector privado (plizas de hospitalizacin, ciruga y maternidad, as como los registros de las empresas de medicina prepagada) requiere un procesamiento detallado por cuanto no existe integracin de tal informacin. La Encuesta Social de 1998 (elaborada por la Oficina Central de Estadstica e Informtica, OCEI) incluy en una de sus preguntas la cobertura de seguro social, ms no la de otras coberturas de sistemas de salud. Lamentablemente no se pudo contar con la base de datos que permitiera identificar la cobertura al menos de la seguridad social. Sin embargo, otras reas de dicha encuesta permiten aportar algunos elementos indirectos (Gonzlez y Molina 2000). Por ejemplo, el 8% de las personas que presentaron tanto trastornos agudos reportan que acudieron a los servicios del seguro social. El 33% de los entrevistados manifest la asistencia a consultorios o clnicas privadas. El resto de los entrevistados (poco ms del 60%) report su asistencia a instituciones pblicas. En el caso de aquellos que reportaron la realizacin de exmenes de laboratorio, casi el 60% seal que acudi a centros privados o no religiosos. Este hallazgo es coincidente con las reiteradas quejas de los usuarios sobre la dotacin de los centros de salud del sector pblico. Pareciera que las instituciones pblicas slo atienden las demandas de servicios de laboratorio a una fraccin (posiblemente 50%) de los usuarios que consultan por problemas de salud. En el caso de los problemas de salud crnicos, el 10% de los pacientes acudi a servicios del IVSS, ms del 40% de los pacientes acudi a instituciones privadas o no religiosas. El 40% de los pacientes fue atendido en instituciones pblicas no dependientes del IVSS. El 50% de los pacientes que report la imposibilidad de realizarse exmenes complementarios seal que la causa era la carencia de medios econmicos. El 80% de los pacientes que report la imposibilidad de adquirir medicamentos indic que se deba a la carencia de medios econmicos. En lneas generales se puede inferir que la cobertura real de los servicios pblicos, especialmente aquellos del MSDS, es menor en los casos de trastornos crnicos. Ms del 50% de los pacientes por esta causa es atendido en instituciones del seguro social o en el sector privado. En el caso de los pacientes que consultan por dolencias agudas, este porcentaje es ligeramente menor. Pareciera, en consecuencia, que la demanda de servicios en instituciones privadas es superior a lo tradicionalmente aceptado.
B.
Recursos humanos e institucionales
En el subsector pblico la institucin ms grande (en trminos de servicios y recursos financieros) es el MSDS. Para el ao 2000 esta institucin reciba el 62% de todos los recursos pblicos asignados al sector (sin incluir los aportes de los estados por va del situado constitucional 14
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y los municipios). Para ese mismo ao el MSDS contaba con 245 hospitales y ms de 4000 ambulatorios (tanto en las zonas rurales como urbanas). El Fondo de Atencin Mdica (FAM) del IVSS es la segunda institucin pblica del sistema. Para el ao 2000 el FAM reciba el 25% de los recursos pblicos del sector salud (sin incluir los aportes de los estados por va del situado constitucional y los municipios). De manera que entre el MSDS y el IVSS contaron con el 87% de los recursos pblicos del sector. El FAM contaba con 33 hospitales y 83 ambulatorios (DElia 2000). El restante 13% de los recursos pblicos corresponde al IPASME, IPSFA, las asignaciones a los servicios de salud de algunos ministerios (Finanzas, Energa y Minas, Relaciones Interiores y Justicia, Ambiente e Infraestructura) y los aportes patronales (del sector pblico) a los programas de salud de las instituciones de la administracin central y descentralizada. La evolucin de los recursos humanos e institucionales del sistema en el perodo 1985-1996 se muestra en la Tabla 1. El nmero total de mdicos aument de 21.666 a 44.316 en el perodo. Debe sealarse, sin embargo, que los sistemas de informacin del MSDS no permite discriminar plenamente aquellos mdicos que poseen dos o ms contrataciones, especialmente en el sector pblico. A pesar de las limitaciones de esta informacin, se puede sealar que el nmero de mdicos por 10.000 habitantes era 19.9 en 1996.
Tabla 1
RECURSOS HUMANOS E INSTITUCIONES EN EL SECTOR SALUD DE VENEZUELA (1985-1996) 1985 Poblacin (habitantes) Nmero de mdicos Nmero de enfermeras Hospitales pblicos Hospitales privados Total de hospitales Nmero de camas Mdicos/10.000 hab. Enfermeras/10.000 hab. Camas/1000 hab. Poblacin (habitantes) Nmero de mdicos Nmero de enfermeras Hospitales pblicos Hospitales privados Total de hospitales Nmero de camas Mdicos/10.000 hab. Enfermeras/10.000 hab. Camas/1000 hab. 21,666 53,765 514 305 819 47,361 1.26 3.14 2.76 1991 36,081 58,581 nd nd nd nd 1.81 2.93 nd 1986 24,626 51,782 541 311 852 47,535 1.40 2.94 2.70 1992 32,500 58,581 579 344 923 52,456 1.59 2.87 2.57 1987 28,400 54,190 541 311 852 47,535 1.57 3.00 2.63 1993 40,492 62,770 583 344 927 52,394 1.94 3.00 2.51 1988 nd nd nd nd nd nd nd nd nd 1994 42,725 54,829 582 344 926 52,394 2.00 2.56 2.45 1989 32,500 55,260 544 311 855 47,550 1.71 2.90 2.50 1995 44,535 60,597 583 344 927 52,394 2.04 2.77 2.40 1990 nd nd 611 345 956 52,110 nd nd 2.67 1996 44,316 50,629 583 344 927 52,394 1.99 2.27 2.35
17,137,604 17,590,455 18,061,453 18,542,449 19,025,296 19,501,849
19,972,039 20,441,298 20,909,727 21,377,426 21,844,496 22,311,094
Fuentes: 1. Poblacin de acuerdo a las proyecciones de la Oficina Central de Estadstica e Informtica (OCEI). 2. Nmero de mdicos, enfermeras, hospitales y camas de acuerdo a MSDS (Informes anuales disponibles). 3. Clculos propios para las tasas. 4. nd: no disponible.
15
El nmero total de enfermeras disminuy 7% en el perodo analizado. La tasa de enfermeras por 10.000 habitantes descendi de 31,4 a 22,7. Al igual que en el caso de los mdicos, no es posible discriminar con exactitud el nmero de enfermeras que tiene ms de una contratacin en el sector pblico. Sin embargo, la magnitud de la reduccin es reveladora de una recomposicin importante en el mercado laboral del sector, especialmente por el hecho de que muchas de las actividades de prevencin y promocin pueden ser realizadas por personal profesional y auxiliar de enfermera. El nmero total de instituciones hospitalarias del sector para 1996 era 927. Sin embargo, especialmente en el sector privado, no es posible discriminar el grado de complejidad de estas instituciones. En lneas generales, el nmero de hospitales pblicos corresponde al 63% del total de hospitales del pas. Sin embargo, con relacin al nmero de camas es posible que el porcentaje sea mayor en el sector pblico por cuanto sus hospitales tienen ms camas en promedio que los hospitales privados. El nmero de camas por cada 1000 habitantes se redujo de 2,76 camas en 1985 a 2,35 camas en 1996. Debe destacarse, sin embargo, que el nmero refleja el nmero total de camas en el sector sin discriminar las que se encuentran en el sector pblico o privado.
C.
Recursos financieros
La estimacin de los recursos financieros del sector salud plantea importantes dificultades metodolgicas. En primer lugar no existen fuentes peridicas y actualizadas sobre el gasto privado de salud. La estimacin del gasto privado supone la ordenacin de la informacin proveniente de las cuentas nacionales y el anlisis de encuestas de hogares para el clculo del gasto familiar. Por tal razn en este trabajo nos concentraremos en el gasto pblico, excepto en lo correspondiente a las plizas de salud contratadas que se mencionar ms adelante. Para el clculo del financiamiento pblico del sector salud, se analizaron las ltimas cifras oficiales elaboradas por la Oficina Central de Presupuesto (OCEPRE) en marzo de 2001. La informacin disponible corresponde al perodo 1995-2000. La OCEPRE presenta el gasto efectivamente ejecutado para cada uno de los aos tanto para administracin central como la descentralizada. La serie de la OCEPRE no incluye el gasto en salud de las gobernaciones ni de los municipios. De manera que el gasto pblico obtenido representa un mnimo ms que una cifra exacta. La OCEPRE tambin discrimina el gasto del MSDS por cuanto el componente de Desarrollo Social es excluido en la agregacin. Por cada uno de los aos del perodo la OCEPRE presenta el total de gasto pblico (con las acotaciones mencionadas). Para el anlisis se calcul el gasto per cpita correspondiente al MSDS y el gasto pblico total per cpita. La poblacin de referencia fue la estimada por la Oficina Central de Estadstica e Informtica (OCEI) para cada uno de esos aos. Tambin se calcul el gasto pblico del MSDS y el gasto pblico total con relacin al PIB de cada ao. Las cifras del PIB se tomaron de las publicaciones del Banco Central de Venezuela (BCV), as como de su website. Tambin se calcul el gasto del MSDS en trminos de dlares per cpita as como el gasto pblico total. Las cifras de referencia del dlar se refieren a los promedios para cada ao (tomando en cuenta el precio de venta para todos los das del ao respectivo, excepto en los aos 1995 y 1996). La comparacin del gasto per cpita real en bolvares se realiz ajustando la serie a travs del deflactor del PIB para cada ao. El ao de referencia para esta comparacin fue 1995. La Tabla 2 presenta los resultados del anlisis sealado en el prrafo anterior. El gasto total mnimo del sector salud en Venezuela aument de 1.305 millones de dlares en 1995 a 3.093 millones de dlares en 2000. El gasto per cpita en trminos reales (a precios de 1995) del MSDS ascendi de 7.831 Bs. a 9.386 Bs., representando un incremento de 19%. El gasto per cpita mnimo pblico fue 14.964 Bs. en 2000 (a precios de 1995) con un incremento de 35% con 16
N 111
respecto a su valor en 1995. Sin embargo, ambas cifras son menores a la de 1997. El gasto per cpita del MSDS aument de 43,6 dlares americanos en 1995 a 80,28 dlares en 2000. El gasto total pblico per cpita (mnimo) aument de 61,69 dlares a 127, 98 dlares.
Tabla 2
GASTO PBLICO DE SALUD DE VENEZUELA (1995-2000)

1995 Poblacin (habitantes) PIB total (millones de Bs) PIB real (millones de Bs. de 1984) Tasa de cambio (Bs. por $) Gasto del MSDS (millones de Bs.) Gasto pblico total (millones de Bs.) Gasto del MSDS sobre el total pblico (%) Gasto total pblico (millones de $) Gasto del MSDS per cpita (Bs) Gasto pblico per cpita (Bs) Gasto del MSDS per cpita (en $) Gasto pblico per cpita (en $) Gasto del MSDS sobre el PIB total (%) Gasto pblico sobre el PIB total (%) Deflactor del PIB Razn del deflactor del PIB (ao base:1995) Gasto per cpita del MSDS (ao base: 1995) Gasto pblico per cpita (ao base:1995) Gasto per cpita del MSDS (base 100=1995) Gasto pblico per cpita (base 100=1995) 1996 1997 1998 1999 2000
21,844,496 22,311,094 22,777,152 23,242,435 23,706,711 24,169,744 13,685,686 29,437,682 43,343,669 52,482,466 62,577,039 81,924,193 566,627 179.54 171,073 241,946 70.71 1,348 7,831 11,076 43.62 61.69 1.25 1.77 24.15 1 7,831 11,076 100 100 565,506 426.46 249,463 368,652 67.67 864 11,181 16,523 26.22 38.75 0.85 1.25 52.06 2.16 5,188 7,667 66 69 601,534 488.81 667,676 1,058,247 63.09 2,165 29,313 46,461 59.97 95.05 1.54 2.44 72.06 2.98 9,826 15,574 125 141 602,558 548.45 734,914 1,248,628 58.86 2,277 31,619 53,722 57.65 97.95 1.40 2.38 87.10 3.61 8,768 14,897 112 135 565,888 606.50 802,632 1,424,979 56.33 2,350 33,857 60,109 55.82 99.11 1.28 2.28 110.58 4.58 7,395 13,129 94 119 584,074 679.00 1,317,512 2,100,384 62.73 3,093 54,511 86,901 80.28 127.98 1.61 2.56 140.26 5.81 9,387 14,964 120 135
Fuentes: 1. Las cifras de poblacin corresponden a las proyecciones de la Oficina de Central de Estadstica e Informtica (OCEI) 2. Las cifras de gasto del MSDS (MSAS hasta 1999) y del gasto pblico total corresponden a los clculos de la Oficina Central de Presupuesto (OCEPRE). No se incluyen los gastos de los estados (provenientes del situado constitucional) ni de los municipios. 3. El gasto pblico total incluye las asignaciones de la administracin descentralizada. 4. Las cifras del PIB a precios corrientes y a precios constantes provienen del Banco Central de Venezuela 5. La tasa de cambio de 1995 fue tomada de Baptista (1997). La tasa de cambio de 1996 proviene de OCEPRE (s/f). Para 1997-2000 corresponde a la tasa promedio diaria.
El gasto del MSDS represent 1,25% del PIB en 1995. Para el ao 2000 este porcentaje haba ascendido a 1,61. El gasto total pblico mnimo (de salud) represent en 2000 el 2,56% del PIB total. Estos clculos difieren sustancialmente de las estimaciones internacionales que asignan a Venezuela un gasto total per cpita de 68 dlares para 1997 (WHO 2000). Tan slo el gasto per cpita mnimo proveniente de fuentes pblicas para ese ao alcanz los 95,05 dlares. Dado que el porcentaje de gasto pblico mnimo es 2,56%, es poco probable que el gasto total alcance la cifra estimada por la OPS para Venezuela en 1996 equivalente a 9,6% con respecto al PIB total (PAHO 2000). 17
A pesar de que no existen estimaciones del total de gasto privado para el pas en el perodo sealado, es posible inferir que el gasto total no debe alcanzar la cifra sealada por PAHO. Evidencias relacionadas con la cobertura de seguros privados indican que el porcentaje de estos gastos ascendi a 0.56% del PIB total en 1998. Dado que una parte de estas primas son financiadas por recursos pblicos, a travs de modalidades de seguros que involucran a institutos autnomos o universidades pblicas, es poco probable que el gasto total del pas corresponda a la estimacin de PAHO. La comparacin internacional de las cifras de gasto per cpita de Venezuela es limitada por las siguientes razones. En primer lugar, no se cuenta con clculos del componente privado del gasto en salud. En segundo lugar, el componente pblico no incluye lo relacionado con el gasto proveniente de los estados y municipios. A pesar de estas limitaciones se pueden realizar algunas inferencias utilizando las ltimas estimaciones de la OMS (WHO 2000) para 1997.1 De acuerdo a lo presentado en la Tabla 2, el gasto pblico per cpita de Venezuela en 1997 era al menos 95,05 dlares. De acuerdo a las estimaciones de la OMS para el mismo ao, el componente pblico de dicho gasto representaba el 67.4% (ver Anexo 8 de WHO 2000). Si asumimos esta distribucin, es posible sealar que el gasto total era al menos 141 dlares per cpita. La estimacin de la OMS para ese ao coloca el gasto per cpita total en 150 dlares. Es posible inferir que el componente de gasto de los estados y municipios no es mayor al 10% del gasto pblico total con lo cual se puede asumir que el estimado de la OMS es bastante cercano a la realidad, siempre y cuando el gasto privado no sea superior al 32.6% del gasto total. De acuerdo al mtodo utilizado por la OMS, el gasto total de Venezuela es equivalente a 298 dlares internacionales. Comparando esta cifra con el gasto per cpita en el contexto de Amrica Latina se encuentra lo siguiente. El gasto per cpita de Venezuela es menor que el de los siguientes pases (para 1997): Uruguay (849 dlares), Argentina (823 dlares), Chile (581 dlares), Colombia (507 dlares), Costa Rica (489 dlares), Panam (449 dlares), y Brasil (428 dlares). Todos los restantes pases tienen un menor gasto per cpita que Venezuela.
La comparacin se realiz tomando en cuenta la Tabla 8 del informe de OMS (WHO 2000), por cuanto los clculos presentados en el Anexo 1 no son compatibles con los resultados de nuestra estimacin.
18
N 111
III. Desempeo del sector salud de Venezuela
En el contexto de Amrica Latina y el Caribe, el desempeo del sistema de salud de Venezuela se puede caracterizar de acuerdo a las siguientes comparaciones:
A.
Condiciones de salud y coberturas
Las condiciones de salud de Venezuela, expresadas especficamente en trminos de la mortalidad materno-infantil, son compatibles con las de otros pases de menor desarrollo relativo. Las causas de muertes en menores de 1 ao y en el grupo de 1-4 aos fueron altamente prevenibles (85% y 73% respectivamente) en 1996 (Gonzlez 1998a), tal como se seala en la Tabla 3. Los altos porcentajes de mortalidad prevenible, especialmente en los grupos de edad menores de cuatro aos, indican las limitaciones para la implementacin de programas costo-efectivos en el rea materno-infantil. Por otra parte, Venezuela ilustra con claridad que el desempeo del sector salud no es necesariamente funcin de la riqueza econmica. A pesar de contar con el ingreso per cpita ms alto de Amrica Latina y el Caribe en buena parte de las dcadas de los sesenta y setenta, las condiciones de salud, expresadas en este caso por la tasa de mortalidad infantil, eran superadas por pases de menor ingreso relativo. Para 1994 el pas haba sufrido las consecuencias de los desequilibrios macroeconmicos de la dcada de los ochenta y comienzos de los noventa. Sin embargo, tal como lo demuestra el grfico 1, otros pases de menor grado de desarrollo econmico 19
presentaban mejores condiciones de salud expresadas en trminos de la tasa de mortalidad infantil. Es posible que en la comparacin con otros indicadores de salud esta situacin sea diferente. Sin embargo, este tipo de comparacin no est disponible en las fuentes consultadas.
Tabla 3
CLASIFICACIN DE LA MORTALIDAD POR GRADO DE PREVENCIN Y GRUPOS DE EDADES. VENEZUELA, 1996

(Porcentajes)
Poblacin general Altamente prevenible Moderadamente prevenible Poco prevenible Total 23,30 49,06 27,64 100,00
Menores de 1 ao 85,23 1,57 13,21 100,00
1-4 aos 5-14 aos 73,73 8,89 17,38 100,00 30,96 22,49 46,54 100,00
15-44 aos 20,95 50,34 28,71 100,00
45-64 aos 9,95 51,86 38,19 100,00
65-74 aos 7,91 57,61 34,48 100,00
Fuente: Gonzlez, 1998.
Grfico 1
MORTALIDAD INFANTIL Y PIB EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1994

L a ln e a c o n tin u a r e p r e s e n ta la r e c ta d e r e g r e s i n 98
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BOL
M o r ta lid a d
T asa de
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PER N IC GUA RD GUY ECU ES PAR BEL HON SUR COL
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MEX VEN SVI PAN GRE S LU TRI DOM CHI SKI URU ANT BAR ARG BAH
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- .9 5 2 7 7 2 220 D la r e s per c p ita 11790
De manera similar a las condiciones de salud, las coberturas del sistema, al menos en las relacionadas con actividades prioritarias y altamente costo-efectivas, expresan dficits sustanciales. Alrededor de 1990 la cobertura de servicios materno-infantiles de Venezuela era superada por todos los pases de la Regin excepto por la cobertura de los siguientes pases: Hait, Ecuador, Paraguay, Bolivia, Guatemala, Nicaragua, El Salvador y Per (Gonzlez 1999). Todos estos pases presentan un desarrollo relativo inferior al de Venezuela.
B.
Condiciones de salud y crecimiento econmico
A pesar de que el desempeo del pas con relacin a las condiciones de salud ha sido incompatible con su nivel desarrollo econmico, el mejoramiento de las condiciones de salud se ha sostenido, al menos en lo que se refiere a la salud materno-infantil. El grfico 2 expresa que la tendencia de disminucin de la tasa de mortalidad infantil se ha mantenido inalterable en el perodo 20
N 111
1960-1995, independientemente de la gran disminucin del ingreso per cpita del pas experimentada desde principios de los ochenta. Sin embargo, es conveniente alertar que lo experimentado por la tasa de mortalidad infantil en modo alguno debe considerase como representativo de otras condiciones de salud a pesar de que las tasas de mortalidad neonatal, postneonatal y materna se comportan de la misma manera. Por otra parte, debe destacarse que la ltima cifra de mortalidad infantil reportada correspondiente al ao 1999 tiene un valor de 19,1 muertes por cada 1000 nvr, la cual representa una disminucin de ms de 4 puntos con respecto al valor de 1996. Sin embargo, debe sealarse que varios estados del pas ya presentan la estabilizacin de algunas de las tasas de mortalidad materno-infantil. Otras evidencias sealan que tasas especficas de mortalidad, como por ejemplo las relacionadas con la nutricin, han experimentado aumentos significativos en las dos ltimas dcadas (Garca 2000).
Grfico 2
MORTALIDAD INFANTIL Y EVOLUCIN ECONMICA EN VENEZUELA, 1960-1995

L a d if e r e n c ia e n tr e la s ln e a s d e r e g r e s i n ( + + + ) n o e s s ig n ific a t iv a ( p < 0 . 0 5 ) 80 T a s a d e m o r ta lid a d
60 in f a n til p o r 1000 n vr
40
20
0 1960 A os 1982 1995
C.
Condiciones de salud y factores externos al sistema de salud
Las deficiencias del desempeo del sistema de salud han sido probablemente suplidas por la influencia de otros sectores, especialmente lo relacionado con la educacin de las mujeres, el saneamiento bsico y la disminucin de la tasa de fertilidad. El grfico 3 presenta la relacin entre la escolaridad femenina y la tasa de mortalidad infantil en pases de Amrica Latina y el Caribe. Venezuela se encuentra sobre la lnea de regresin. Igual sucede en el caso de la cobertura de servicios de agua. Sin embargo, existen evidencias que sealan que el factor ms determinante en el mejoramiento de los indicadores de mortalidad materna e infantil (que representan la mayor proporcin de mortalidad prevenible en el pas) no es el ingreso per cpita. El grfico 4 seala que la tasa de mortalidad infantil es ms baja que el valor esperado para la cobertura de servicios materno-infantiles en el sector salud.
21
Grfico 3
MORTALIDAD INFANTIL Y EDUCACIN EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1990s

L a ln e a c o n t in u a r e p r e s e n ta la r e c ta d e r e g r e s i n 100
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5 1 .3 A o s d e e s c o la r id a d fe m e n in a 9 .5
Grfico 4
MORTALIDAD INFANTIL Y SERVICIOS DE SALUD EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1990s

L a ln e a c o n tin u a re p re s e n ta la re c ta d e re g re s i n 100
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10 46
P o rc e n ta je d e c o b e rtu ra d e s e rv ic io s m a te rn o -in fa n tile s
9 9 .5
D.
Desempeo del sistema de salud pblico y recursos asignados
Dadas la proporcin de recursos del sector salud con respecto al PIB total y el monto de gasto total per cpita, el desempeo del sistema de salud en Venezuela es inadecuado (Gonzlez 1997). Tal condicin tambin se manifiesta cuando se comparan los recursos disponibles en trminos de recursos humanos. Las limitaciones del sector pblico para una asignacin ms efectiva de recursos y la ausencia de complementariedad de los servicios pblicos y privados pueden son algunos de los factores que pueden explicar esta situacin. 22
N 111
IV. Las reformas en perspectiva
Desde 1987 Venezuela ha ensayado diferentes tipos de reformas para encarar las dificultades de su sistema de salud. Escapa a la intencin de este trabajo analizar en detalle las implicaciones y caractersticas de esas reformas. Esta seccin presentar los aspectos fundamentales de tales reformas y sealar las principales lecciones de su diseo e implementacin.
A.
Sistema Nacional de Salud (1987)
Luego de un intenso debate de varios lustros, el Congreso Nacional de 1987 aprueba la Ley del Sistema Nacional de Salud segn la cual se estableca un perodo de 10 aos para la integracin de las principales instituciones de salud del pas: Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsin Social del Ministerio de Educacin (IPASME), Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), entre otras. A pesar de que la Ley fue aprobada por unanimidad, varias razones influyeron para que su implementacin fuera muy limitada. En primer lugar la Ley fue aprobada en un contexto poltico caracterizado por un debilitada capacidad para imponer visiones centralizadoras de la gestin pblica. Al ao siguiente de la aprobacin de la Ley, Venezuela inici un proceso de descentralizacin abierto y plural en cual no haba mayor cabida para la centralizacin de grandes entes pblicos. De manera que la Ley del Sistema Nacional de Salud se encontr con un contexto poltico 23
mucho ms complejo y con participacin de distintos niveles de gobierno. Ms an, la Ley fue utilizada como contra-argumento a las exigencias de descentralizacin que fueron iniciadas especialmente en el sector salud. En segundo lugar la Ley se concentr en la reestructuracin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) con la creacin de sub-sistemas en distintas reas de competencia. Los aspectos financieros fueron poco desarrollados en la legislacin. Se pretenda una integracin financiera en el mediano plazo sin tomar en cuenta que existan mltiples razones histricas e institucionales que limitaban tal posibilidad. Un tercer aspecto que influy en el resultado final fue que las responsabilidades para la implementacin de la Ley tenan un plazo de cumplimiento que result a todas luces excesivamente largo. Adems, las capacidades tcnicas e institucionales para tal implementacin no estaban desarrolladas con la suficiente profundidad. Finalmente, el cuarto factor en de naturaleza poltica y econmica. La aprobacin de la Ley del Sistema Nacional de Salud es realizada por un gobierno a punto de finalizar su gestin administrativa. Los eventos de 1988 y 1989 que produjeron cambios en los enfoques de poltica econmica y contribuyeron a una reestructuracin del cuadro institucional del pas, especialmente por el desarrollo de la descentralizacin, demostraron que la plataforma tcnico-ideolgica en la cual estaba formulada la Ley, resultaba incoherente con las tendencias presentes en el nuevo contexto del pas. Como resultado de todos estos factores la Ley del Sistema Nacional de Salud tuvo una implementacin limitada. Se produjo la reestructuracin del MSAS para adaptarse a los nuevos planteamientos. Pero ms all de eso la Ley slo sirvi para que los oponentes del proceso de descentralizacin en marcha tuvieran argumentos legales. La eleccin de los gobernadores y alcaldes en diciembre de 1989 y la pugna que se gener entre los actores polticos por el control del proceso, sealaron lo obvio: la Ley del Sistema Nacional de Salud no representaba ninguna alternativa de reforma.
B.
Descentralizacin de los servicios de salud a partir de 1989
Desde finales de 1989 Venezuela inici un proceso de descentralizacin de servicios de salud que ha conducido a la configuracin de un sistema con la participacin de distintos niveles de gobierno. Se ha sealado que en propiedad el pas ha desarrollado un sistema intergubernamental de salud (Gonzlez 1999). La caracterstica fundamental de este sistema es que cada nivel de gobierno es electo por los ciudadanos y, en consecuencia, los gobiernos subnacionales y locales son responsables tanto al nivel central como ante los ciudadanos. La dinmica de este proceso no ha cesado pero su sistematizacin apenas se ha realizado. Un primer esfuerzo por evaluar los impactos del proceso de descentralizacin en el desempeo de las instituciones pblicas estadales se encuentra descrito en Gonzlez (1997). En este trabajo se presenta un marco conceptual y metodolgico para el estudio de los procesos de descentralizacin en el sector salud, especialmente en el caso de Venezuela y, se analizan los cambios en las condiciones de salud en dos tipos de estados (descentralizados y no descentralizados). Los estados descentralizados seleccionados fueron los siguientes: Anzotegui, Aragua, Bolvar, Carabobo, y Falcn. Los estados no-descentralizados fueron: Gurico, Nueva Esparta, y Portuguesa. A pesar de las limitaciones para completar las series histricas requeridas para la evaluacin, en el trabajo se seala que slo en uno de los estados descentralizados se produce el aumento de una de las tasas de mortalidad (de las cuatro evaluadas) luego de la descentralizacin. Los otros 24
N 111
aumentos se producen en uno de los estados no-descentralizados. Sin embargo, el hecho de que las tasas no hayan disminuido luego de la descentralizacin debe asociarse ms bien con el efecto de las variaciones en el desempeo de los servicios. Slo se puede concluir que el proceso de descentralizacin no ha repercutido en un aumento de las tasas. Con relacin al desempeo de los servicios, se detect que los estados descentralizados haban aumentado las coberturas de las consultas de prenatal, infantiles y preescolares. La cobertura de estas consultas haba disminuido en los tres estados no-descentralizados. La cobertura de servicios de planificacin familiar disminuy ms en los estados no-descentralizados que en los descentralizados. Los estados descentralizados aumentaron en mayor proporcin las coberturas de inmunizaciones que los estados nodescentralizados. Con relacin al anlisis de los determinantes del desempeo de las instituciones pblicas de salud, el estudio seala que los estados descentralizados han incluido los programas maternoinfantiles como una prioridad en mayor proporcin que los estados no-descentralizados. As mismo, se reporta una mayor capacidad de los estados descentralizados en las funciones de planificacin y evaluacin que los no-descentralizados. Sin embargo, debe destacarse que estas diferencias han podido estar afectadas por el hecho de que los estados descentralizados han formado parte de programas de financiamiento multilateral lo cual supone un mayor nfasis en estos procesos. Es decir, las diferencias no pueden adjudicarse exclusivamente al proceso de descentralizacin. Un anlisis ms reciente (Mascareo 2000) reporta las innovaciones institucionales desarrolladas por algunos de los estados descentralizados tales como Carabobo, Lara, Zulia, y Sucre. En lneas generales el proceso de descentralizacin de servicios de salud ha contribuido a configurar un sistema de instituciones de gran complejidad a travs de la implementacin de los convenios acordados entre el nivel central y los estados. La transferencia de responsabilidades a los estados ha promovido un mayor inters y preocupacin por mejorar el desempeo de las instituciones, especialmente las Secretaras e Institutos estadales que resultaron de la conversin de las instancias del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), ahora transformado en Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). Sin embargo, un rasgo caracterstico de las primeras etapas del proceso de descentralizacin ha sido la dificultad para establecer lneas de trabajo conjunto entre los niveles centrales, por una parte, y los estados y municipios, por la otra. Finalmente, debe sealarse que el proceso de descentralizacin ha contribuido a desarrollar una mayor preocupacin por los procesos institucionales tanto en la formulacin de polticas y programas, en la asignacin de recursos, y en la incorporacin de sistemas de seguimiento y evaluacin de la gestin pblica en el sector. A pesar de que los avances han sido limitados, esta preocupacin es uno de los ejes ms importantes de la profundizacin de la descentralizacin como reforma clave en el sistema de salud de Venezuela.
C.
Reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (1992)
Para finales de los ochenta la situacin financiera del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) era crtica. En 1989 se calcul que la prdida de valor del Fondo de Pensiones era equivalente al 2 por ciento del PIB de ese ao (Mrquez 1992). Al igual que las instituciones de seguros pblicos de otros pases de la Regin, el IVSS empez a confrontar dficits crnicos especialmente en el financiamiento de la atencin a la salud de la poblacin afiliada. Dichos dficits fueron debidos, entre otras razones, a que los porcentajes de cotizacin no eran compatibles con el tipo y cantidad de servicios prestados. Otros factores como las debilidades gerenciales de las instituciones y la ausencia de controles de usuarios y prestaciones agravaron la viabilidad de estos 25
fondos. El dficit operativo era financiado con recursos provenientes de los fondos de pensiones con lo cual tambin se afect la viabilidad de estos ltimos, especialmente cuando aument la proporcin de pensionados con relacin a los contribuyentes. En el caso del IVSS el Fondo de Atencin Mdica ha sido deficitario desde 1981. El dficit operativo se increment de 3,6 % en 1981 a 44,99% en 1991 (clculos propios de acuerdo a Malagardis 1994). De manera que a principios de los noventa la situacin del Fondo era insostenible: casi la mitad los ingresos eran provenientes de fuentes no relacionadas con las cotizaciones especficas. Adems de esta situacin especfica del Fondo de Atencin Mdica, el IVSS presentaba una disminucin de las reservas tcnicas que impedan reponer el valor de los Fondos a su equivalente de 1978. En este contexto se haca imprescindible la definicin de una reforma del IVSS que estableciera las pautas de viabilidad financiera y la separacin de los fondos (Pensiones, Atencin Mdica, y Paro Forzoso o de desempleo). En octubre de 1992 el Congreso de la Repblica aprueba una Ley de Crdito Pblico para el financiamiento del plan de reestructuracin del IVSS. Por medio de esta Ley el Congreso autoriza al Ejecutivo Nacional para emitir y colocar ttulos de la deuda pblica para financiar la deuda operativa y los gastos de reestructuracin del IVSS as como para recapitalizar el Fondo de Pensiones. Para la implementacin de la transferencia de recursos se constituye un fideicomiso en el Fondo de Inversiones de Venezuela (FIV). Los recursos seran transferidos de acuerdo al cumplimiento del convenio de reestructuracin por parte del IVSS. El contenido del convenio de reestructuracin enfatiza los siguientes aspectos: a. Concentracin del IVSS en las tareas de direccin, coordinacin y supervisin, ms que en la prestacin de servicios. b. Establecimiento de regmenes especiales para la ampliacin de la cobertura, especialmente para los trabajadores por cuenta propia, y a los trabajadores de los sectores agropecuario y pesquero. c. Separacin definitiva (contable y actuarial) de los tres fondos del IVSS. Para ello se requera dotarlos de la personalidad jurdica respectiva y de las transferencias provenientes de los ingresos de las cotizaciones. d. Definicin de las vas de financiamiento que aseguraran la viabilidad de los tres fondos. e. Reestablecimiento del patrimonio del Fondo de Pensiones. f. Modernizacin del seguro de paro forzoso a travs de la reestimacin de la tasa de cotizacin y la incorporacin de los cesantes en programas de reentrenamiento y capacitacin. g. Reorganizacin del Fondo de Atencin Mdica para que se concentre en las funciones de regulacin y supervisin y, al mismo tiempo, promover que los centros de atencin de salud adquieran personalidad jurdica y autonoma funcional. Tambin se propuso el establecimiento de un sistema de baremos de servicios para cancelacin de servicios tanto a prestadores pblicos como privados. A pesar de que la reforma inclua aspectos sobre los cuales exista un aparente consenso dentro y fuera del gobierno, la implementacin de la reestructuracin es un tpico sobre el cual no existe mayor informacin. Podemos inferir que el seguimiento parlamentario de la reforma no fue sistemtico y que algunos de los aspectos tcnicos incorporados en la reforma exigan la realizacin de estudios detallados. Por ejemplo, la definicin de los regmenes especiales y los anlisis actuariales de los fondos son aspectos que an hoy en da estn pendientes. La importancia del anlisis de la implementacin de esta reforma es todava ms prioritaria si pensamos que las 26
N 111
reformas diseadas posteriormente (por ejemplo, la de 1998) fueron tambin modificadas o paralizadas. Ms an, la reforma del IVSS en la actualidad, y que detallaremos en la ltima seccin, contiene grandes similitudes con la reforma de 1992. En general puede sealarse que ni el IVSS ni el gobierno central, ni el Congreso Nacional pusieron el empeo suficiente para aprender de la implementacin de esta reforma. Tal debilidad resultara muy costosa en el mediano plazo. En la prctica la reforma ha quedado diferida en el tiempo por un perodo muy largo.
D.
La Reforma de la Seguridad Social (1998)
Tal como sealamos en el apartado anterior, la ausencia de una implementacin sistemtica de los contenidos de la reforma de 1992 agrav la situacin financiera e institucional del IVSS. La estimacin ms fidedigna de esta situacin es una tarea ardua y poco realizada porque los sistemas de informacin y las fuentes de registros no permiten una adecuada sistematizacin. Puede sealarse, por ejemplo, que los estudios actuariales especficamente del Fondo de Atencin Mdica son prcticamente inexistentes. Un estudio realizado en 1993 (Wilkin 1993) fue basado en los datos disponibles para ese momento. Aparentemente no se dispone de ningn otro estudio actuarial sobre el Fondo de Atencin Mdica en los ltimos siete aos. El agravamiento de la crisis del IVSS y la necesidad de resolver el problema de los pasivos laborales tanto en el sector pblico como en el privado, fueron algunos de los factores asociados a la definicin de una nueva estrategia de reforma a finales de 1998. Dicha estrategia consista en la aprobacin de una Ley Orgnica del Sistema de Seguridad Social Integral y de leyes complementarias dependiendo de los fondos en cuestin (por ejemplo, Ley del Subsistema de Pensiones, Ley del Subsistema de Salud, entre otros). Tal aprobacin se realiz a travs de una habilitacin del Congreso al Poder Ejecutivo, particularmente para las leyes complementarias. En el caso especfico del sistema de salud las limitaciones ms importantes de la reforma son las siguientes: 1. La reforma de 1998 mantiene el fraccionamiento del financiamiento pblico de la salud al reiterar la dualidad entre cotizantes y no cotizantes. La tendencia universal en esta materia es promover sistemas de financiamiento que integren las fuentes de recursos pblicos aunque las prestaciones puedan ser diferenciadas. Ms an, la reforma de 1998 establece un subsidio de los sectores ms pobres a los sectores medios. El artculo 23 del Decreto Ley del Subsistema de Salud garantiza el financiamiento por la va fiscal del Fondo Solidario de la Salud. Los clculos financieros ms conservadores sealan, desde comienzos de la dcada de los noventa, que el Fondo de Atencin Mdica del IVSS es deficitario al menos en un 50%. Preservar el financiamiento fiscal es continuar subsidiando a los sectores medios, especialmente cuando la tasa de cotizacin se mantendra en 6,25% sobre el salario y se elevara a 8,5% apenas el 1 de enero de 2001. De esta manera los sectores vinculados a la economa formal seguirn contando con los recursos del Estado mientras la mayora de la poblacin que se encuentra en la economa informal y que pertenece a los estratos ms pobres (segn clculos conservadores equivalente al 60% de la poblacin) recibir los servicios de un Fondo de Asistencia Social probablemente muy deficitario, habida cuenta que son estos sectores sociales los que ms requieren servicios de salud. 2. A diferencia de su homloga colombiana (la Ley 100 de 1993), la reforma de 1998 fragmenta el comando institucional del sector salud en tres instancias de la administracin central: Ministerio de Hacienda (ahora Ministerio de Finanzas), Ministerio del Trabajo y la Seguridad Social, y Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. La creacin de 27
organismos de supervisin, regulacin y financiamiento en estos entes agudiza la endeble capacidad estratgica y de gestin del sistema pblico de salud. 3. Se introducen indiscriminadamente mecanismos de competencia regulada en el financiamiento y prestacin de servicios pblicos de salud. Estos mecanismos no son compatibles con el grado de desarrollo institucional del sector pblico, especialmente en las reas de informacin, contabilidad de costos, regulacin financiera, y determinacin de prestaciones sanitarias. 4. La reforma de 1998 obvia el proceso de descentralizacin de servicios de salud. Al establecer nuevas estructuras de intermediacin financiera y prestacin, se excluye a los estados y se coarta la posibilidad de construir un sistema intergubernamental de salud acorde con sus xitos y debilidades de los ltimos diez aos. En diciembre de 1998 se elige un nuevo gobierno que ofrece revertir las reformas de la seguridad social, especialmente lo referente a la eliminacin del IVSS (que haba sido aprobada en las Leyes susodichas). El gobierno fue habilitado por el Congreso para reformar y aprobar un gran nmero de Leyes incluyendo las de la seguridad social. En octubre de 1999 el gobierno modific la Ley Orgnica del Sistema de Seguridad Integral (LOSSI) en cuatro aspectos sustantivos, a saber: 1. La conformacin del Consejo Nacional de Seguridad Social (artculo 12). Se elimin la representacin de la Federacin Mdica Venezolana, de los gremios profesionales y de los jubilados y pensionados. Tambin se elimin la inclusin de seis miembros representativos de las organizaciones laborales y empresariales seleccionados de manera paritaria. Se elimin la representacin expresa de la CTV y de Fedecmaras. Los representantes empresariales y de los trabajadores sern seleccionados conforme a la representatividad de sus respectivas asociaciones. 2. Se detallan las caractersticas del Servicio de Registro e Informacin de la Seguridad Social Integral (SEREISSI) y se responsabiliza al IVSS de su direccin. 3. Se aprueba una nueva adscripcin para el Fondo de Solidaridad Intergeneracional (pensiones) y el Fondo Solidario de Salud. El primero se coloca bajo la dependencia del IVSS (en la Ley de 1998 estaba en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). El segundo se coloca bajo la responsabilidad del MDSD, al igual que el Fondo Especial a la Atencin de Enfermedades de Alto Costo, Riesgo, y Largo Plazo. 4. Se revierte la decisin de eliminar el IVSS y se aprueba que se someta a un proceso de reconversin a partir del 1 de enero de 2000. Al mismo tiempo se modifica el rgano de direccin del IVSS. Se crea una Junta Directiva de tres miembros en sustitucin del anterior Consejo Directivo. Todos los miembros de la Junta Directiva sern nombrados por el Presidente de la Repblica a proposicin del Consejo Nacional de la Seguridad Social. A pesar de que la adscripcin del Fondo Solidario de Salud al MSDS es un paso de avance en la integracin inteligente del financiamiento pblico de salud, la persistencia de la dualidad de comando queda expresada en el mantenimiento del IVSS, especialmente cuando se le otorgan facultades para un nuevo proceso de reconversin. Sin embargo, en la prctica, el gobierno no aprob la legislacin adicional necesaria para implementar la reforma. Se traslad a la Asamblea Nacional electa en julio de 2000 esa responsabilidad. La revisin de las reformas fallidas de 1998 y 1999 refuerza algunas de las limitaciones de procesos anteriores. En primer lugar, estas reformas se asumieron desconociendo en gran parte el marco institucional, especialmente en lo referente al IVSS. Es claro que no puede haber un proceso amplio de reforma sin conocer con cierto nivel de detalle la realidad concreta del IVSS. La reforma 28
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de 1998 asumi que era posible eliminar el IVSS sin que se generara una reaccin institucional. La reforma de 1999, por su parte, revierte la eliminacin del IVSS sin un marco general de polticas que presione por la correccin de los errores en el manejo de esta institucin. En segundo lugar, ambas reformas fortalecen la necesidad de explorar consensos de mediano plazo fundados en criterios tcnicos establecidos. En tercer lugar, ambas reformas sealan las debilidades del proceso de toma de decisiones en materia de seguridad social desde la perspectiva del gobierno central. Por los resultados, especialmente en la reforma de 1999, pareciera que no hubo una adecuada estimacin de las implicaciones macroeconmicas, financieras, fiscales, e institucionales de la reforma global. Finalmente, otra de las enseanzas es que la reforma del sector salud puede ser diferente a la que se establezca en el rea pensional. De esta manera se podra haber evitado la parlisis general de la reforma de la seguridad social con sus consiguientes repercusiones especialmente en las reas econmica e institucional. Como resultado de estos dos ltimos intentos, la reforma del sector salud en Venezuela sigue siendo un tpico de especial relevancia. Los problemas estructurales del sector requieren que se realice una reconceptualizacin de las opciones de polticas ms viables y realistas. El contenido de estas opciones de reforma ser detallado en la prxima seccin.
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V. Opciones de reforma en el sistema de salud de Venezuela
La definicin de las opciones de reforma en el sistema de salud de Venezuela debe tomar en cuenta tanto las acciones al interior del sistema de salud como las acciones en otros mbitos de polticas que son especialmente relevantes como por ejemplo: sistema educativo, sistema de servicios bsicos y de saneamiento ambiental, sistema demogrfico, y el sistema econmico. En lneas generales los objetivos de la reforma deben ser el aumento de la cobertura de los servicios prestados especialmente por las instituciones pblicas y la introduccin de mejoras sostenidas en la calidad de la prestacin. La viabilidad y sostenibilidad de la reforma del sector dependen tambin de la influencia de los siguientes factores: (1) estabilizacin del crecimiento econmico con creacin de empleo especialmente en el sector formal, (2) desarrollo en paralelo de reformas de la administracin pblica orientadas al desempeo con la incorporacin de nuevos mecanismos de asignacin de recursos y mejoramiento de la gestin pblica, (3) coordinacin de acciones con el sector privado especialmente en las reas de financiamiento, prestacin de servicios, y produccin de insumos y tecnologas, y (4) consolidacin de la descentralizacin especialmente en los aspectos institucionales y fiscales. A los efectos de caracterizar las reformas se puede sealar tres grandes tipos: financieras, relacionadas con la organizacin general del sistema, y las relacionadas con la prestacin de servicios.
31
A.
Reformas en el financiamiento general del sistema
Las reformas financieras deben apuntar a la coordinacin del financiamiento pblico para garantizar la cobertura universal independientemente de la capacidad de pago. La premisa que fundamenta esta orientacin es el rol indelegable que tiene el sector pblico en la optimizacin de la inversin social especialmente en el sector salud. Para ello es fundamental la coordinacin de las tres fuentes de recursos pblicos ms importantes como son: los recursos fiscales transferidos directamente al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS); las contribuciones de la seguridad social, especialmente las del IVSS; y los recursos fiscales asignados a los estados y municipios como transferencias intergubernamentales (situado constitucional). La coordinacin del financiamiento pblico supone reconocer, en primer lugar, que una proporcin importante de la poblacin econmicamente activa realiza contribuciones a la seguridad social a travs del IVSS o de otras instituciones de seguridad social. Sin embargo, estas contribuciones son insuficientes para compensar los costos de las prestaciones. En el caso especfico del IVSS se ha producido un financiamiento proveniente de los fondos pensionales que han debido ser acumulados. Por lo tanto las contribuciones en realidad son deficitarias. Sin embargo, cualquier esfuerzo de coordinacin no puede desconocer la aspiracin de los sectores que realizan contribuciones para contar con servicios adecuados en trminos de cobertura y calidad. En consecuencia, se impone una revisin exhaustiva del potencial contributivo en relacin con los costos reales de los servicios. Los costos de las prestaciones que no pudieran ser sufragados por la va contributiva podran ser compensados por la va fiscal a travs de convenios o arreglos especficos. En otras palabras, es necesario avanzar hacia la determinacin de un presupuesto global pblico que establezca las posibilidades de financiamiento tanto por la va contributiva como por la va fiscal. Es muy posible que se deba mantener por un largo perodo de tiempo ambos tipos de contribuciones. La manera como se podrn ir reduciendo las contribuciones depender de las capacidades institucionales y polticas y de la utilidad y efectividad de algunos arreglos parciales. Por ejemplo, la separacin del Fondo de Atencin Mdica y su financiamiento depende de los arreglos que se establezcan entre aquellos que financian y reciben servicios, lo cual incluye tanto a los trabajadores como a los empresarios. La estrategia de financiamiento debe evitar la dependencia de los recursos fiscales a menos que ello sea acordado por sus integrantes. La coordinacin del financiamiento pblico supone el reconocimiento y estmulo para la existencia de mltiples regmenes compatibles con los objetivos generales del sistema. Es decir, se pretende que el financiamiento pblico sea discriminado y conocido, aunque ello no implique su unificacin. La consolidacin de un sistema de esta naturaleza debe descansar sobre el conocimiento detallado de los aportes individuales y familiares as como de los servicios recibidos, los costos de estos servicios y los aportes fiscales en el caso que los hubiera. Todo ello puede hacerse sin necesidad de crear nuevas instituciones y sin unificar los fondos pblicos. Las prioridades de asignacin de recursos deber formularse tomando en cuenta las necesidades de salud y los adecuados criterios de costo-efectividad. La responsabilidad del nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social en la coordinacin de estas funciones abarca tanto el seguimiento como la programacin y evaluacin de la inversin pblica.
B.
Reformas de la organizacin del sistema de salud
Las reformas organizativas deben estar relacionadas con la consolidacin de un sistema intergubernamental de salud. Hasta la fecha el proceso de descentralizacin se ha basado en el cumplimiento de los convenios de transferencias entre el gobierno central y los estados. Estos 32
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convenios han sido firmados por 17 estados (sobre un total de 24). Sin embargo, el funcionamiento adecuado de un marco general de descentralizacin debe fortalecerse. Por ejemplo, los presupuestos asignados a cada estado deben elaborarse de acuerdo a pautas ms exigentes en cuanto a la definicin de problemas y prioridades de salud y al seguimiento de las acciones o programas de acuerdo a indicadores de desempeo y eficiencia. Tal requerimiento es fundamental para que las responsabilidades de estados y municipios, as como del nivel central, sean plenamente cumplidas. En lneas generales, la consolidacin del sistema intergubernamental de salud supone la definicin e implementacin de criterios de asignacin vinculados con aspectos poblacionales y epidemiolgicos para poder incorporar las diferencias de cada estado y municipio. Paralelamente se deben fortalecer y optimizar los procesos de planificacin, seguimiento y evaluacin tanto en el nivel central como en los estados. Desde esta perspectiva es crucial que los presupuestos se conviertan en expresin de convenios plurianuales de planificacin de la inversin pblica. Por otra parte, la consolidacin de este sistema intergubernamental de salud implica la conversin del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) en una fundamentalmente coordinadora y estratgica. Para ello el MSDS debe concentrarse en la definicin de estrategias nacionales y estar atento a la efectividad, equidad y eficiencia general del sistema. Desde esta perspectiva el MSDS debe acompaar la gestin de los niveles estadales y locales y coordinar la incorporacin y evaluacin de nuevas tecnologas. Finalmente, debe ser responsabilidad del MSDS la realizacin de una articulacin ms adecuada entre los sectores pblicos y privados de la salud. Esta tarea debe combinar el cumplimiento de las siguientes funciones. En primer lugar, debe establecerse un marco de responsabilidades para garantizar el financiamiento general del sistema de salud. En segundo lugar, debe promoverse el intercambio de experiencias de gestin y de definicin de prioridades en ambos sub-sistemas. Ello puede significar incluso la implementacin de intervenciones conjuntas en reas consideradas como prioritarias. En tercer lugar, ambos subsistemas pueden coadyuvar para facilitar informacin sobre tecnologas y medicamentos, as como en la integracin de esfuerzos en la investigacin y la prestacin de servicios especializados. Finalmente, la accin mancomunada de ambos sectores es crucial para mejorar la informacin de la comunidad con relacin a los riesgos a la salud.
C.
Reformas en la prestacin de servicios
Desde el punto de vista de las prioridades de atencin, Venezuela presenta una combinacin de intervenciones relacionadas con la prevencin de enfermedades infecciosas y nutricionales, as como aquellas relacionadas con enfermedades crnicas. Tal combinacin se debe a que en Venezuela coexisten dos patrones epidemiolgicos. El primero de ellos es caracterstico de los pases en las primeras fases de la transicin epidemiolgica. El segundo es el caracterstico de aquello pases en los cuales se encuentran grupos poblacionales con afecciones compatibles con las del mundo desarrollado. De hecho en Venezuela, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares y los diferentes tipos de cncer han sido las principales causas de mortalidad desde hace ms de veinte aos. Sin embargo, las deficiencias en la atencin de ambos tipos de problemas exigen nuevas estrategias y prioridades. Dentro de las prioridades de atencin para las prximas etapas del sistema de salud de Venezuela se encuentran, en primer lugar, las relacionadas con el rea de servicios maternoinfantiles tales como los programas de suplementacin nutricional, la cobertura de inmunizaciones a la poblacin materno-infantil, la atencin prenatal y el mejoramiento de la calidad de la atencin del parto. En segundo lugar, se debe enfatizar el mejoramiento del control de las enfermedades 33
endmicas como la malaria, dengue, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, y tuberculosis. Algunas de las enfermedades endmicas pueden ser erradicadas del pas si se logra combinar la deteccin precoz con el tratamiento adecuado y la realizacin de actividades de tratamiento preventivo y profilaxis. Tal es el caso de la lepra (ya est en fase de erradicacin), la esquistosomiasis y la oncocercosis. En tercer lugar, deben fortalecerse los programas de control y prevencin de enfermedades crnicas tales como las cardiovasculares, cncer, diabetes, y accidentes. Finalmente, debe tambin enfatizarse la prevencin y control de enfermedades con caractersticas infecciosas que se comportan como crnicas por sus efectos, como es el caso del VIH-SIDA. El principal reto de las nuevas estrategias de prevencin y control es la diversificacin de los espacios de accin. Ello equivale a considerar tambin todo un conjunto de servicios e instituciones fuera del sistema de salud tales como escuelas, medios de comunicacin, asociaciones diversas, organizaciones relacionadas con el saneamiento ambiental, etc. La definicin de servicios y tratamientos debe incluir todos aquellos que pueden ser prestados por estas instituciones, especialmente en lo que se refiere a la informacin y educacin de la comunidad y de los pacientes. Otro reto no menos exigente es la redefinicin de las instituciones de servicios en el sector a travs del concepto de redes autnomas. Tales redes autnomas superan la visin restringida entre servicios ambulatorios y hospitales. Se trata de conformar redes de servicios en los cuales el usuario pueda recibir los servicios de acuerdo al grado de complejidad involucrado. Tal concepto ha estado presente en muchos de los avances recientes, especialmente en algunos pases de la Regin. Sin embargo, el nfasis que queremos colocar est en la capacidad que tendran estas redes para convertirse en las unidades de asignacin de recursos y de prestacin ordenada de los servicios previamente determinados en los procesos de planificacin y presupuesto. En otras palabras, las redes autnomas constituyen el escenario natural para la incorporacin de modalidades experimentales de prestacin y de gestin. Desde esta perspectiva, tanto los sectores pblicos como privados tienen el reto de reorganizar sus cadenas de servicios con el objeto de asignar recursos de acuerdo al desempeo de cada una de estas unidades de prestacin. De esta manera se podra avanzar hacia esquemas de separacin de las funciones de financiamiento y prestacin, especialmente en los mbitos de los estados. Obviamente, la organizacin de redes autnomas supone un gran esfuerzo de reformulacin de las relaciones entre las burocracias y los gremios que interactan en ellas, as como la incorporacin de modalidades de relacin con el sector privado y con otras esferas pblicas (tradicionalmente consideradas externas al sector salud).
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VI. La reforma en el nuevo marco constitucional y poltico
De acuerdo a lo planteado en la seccin anterior, surge con claridad que la implementacin de estas lneas de reforma requerir un proceso de maduracin y de aprendizaje poco explorado por los actores ms relevantes en la dinmica poltica venezolana. Las lecciones de las reformas analizadas en secciones precedentes deber ser asimiladas para poder establecer mejores estrategias y procesos. Esta ltima seccin del trabajo presenta las caractersticas actuales de la reforma del sector salud en Venezuela y analiza los requerimientos de corto y mediano plazo para poder impulsarla. Dentro de los requerimientos de corto plazo se analiza de manera especial la propuesta de reforma elaborada por el Ejecutivo con relacin al IVSS.
A.
La salud en la Constitucin de 1999
La definicin de una propuesta de reforma en el sector salud de Venezuela debe tomar en cuenta las posibilidades y restricciones establecidas en la Constitucin aprobada en diciembre de 1999. Dentro de las posibilidades deben mencionarse las siguientes: a. La Constitucin de 1999 (artculo 83) reconoce a la salud como un derecho social fundamental. Al mismo tiempo seala la obligacin del Estado para garantizarlo como parte del derecho a la vida. Tambin seala que es responsabilidad del Estado la promocin y desarrollo de polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. La decisin 35
constituyente tambin establece que todas las persona tiene derecho a la proteccin a la salud. Paralelamente la Constitucin consagra el deber que tienen las personas de participar activamente en la promocin y defensa de la salud, as como el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento. De esta manera la Constitucin de 1999 define una relacin compartida entre el Estado y los ciudadanos en el mbito de salud. Tal perspectiva es compatible con las tendencias internacionales que involucran una mayor responsabilidad de los ciudadanos en los asuntos relacionados con el auto-cuidado y disminucin de los factores de riesgo y en el estmulo de los hbitos de vida saludables. b. En el artculo 85 la Constitucin de 1999 incluye la posibilidad de integrar el financiamiento pblico de la salud. Se establece que la integracin abarca tanto los recursos fiscales, como las cotizaciones obligatorias de la seguridad social, y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. Tal integracin no debera ser entendida como fusin ni unificacin de las fuentes de financiamiento pblico. Las modalidades y posibilidades de dicha integracin deberan ser delimitadas en un proceso de reforma compatible con lo enunciado anteriormente. Sin embargo, es evidente que tal posibilidad puede ser un avance significativo con relacin a la situacin actual. A pesar de estos notorios avances con respecto al marco constitucional anterior, la Constitucin de 1999 tambin introduce un conjunto de restricciones que podran debilitar la implementacin de una reforma moderna en el sector. Dentro de estas restricciones es conveniente resaltar las siguientes: a. El artculo 84 seala que la gratuidad ser uno de los principios rectores del sistema pblico de salud. Aparte de la evidente realidad de que ningn servicio pblico es gratuito porque su financiamiento siempre deriva de fuentes directas o indirectas, la inclusin de la gratuidad influir en el desarrollo de visiones de financiamiento de los servicios poco compatibles con las realidades y limitaciones de las finanzas pblicas. Todos los pases, en mayor o menor medida, deben establecer mecanismos que permitan decidir cules servicios sern financiados con recursos pblicos. El financiamiento ilimitado de los servicios de salud es definitivamente irreal y contribuye a introducir ingenuidades en el manejo poltico de las decisiones relacionadas con las finanzas pblicas. b. Tambin el artculo 84 establece que el sistema pblico nacional de salud ser gestionado por el Estado. De esta manera se limita la posibilidad de experimentar mltiples formas de asociacin entre el sector pblico y el privado, especialmente en la prestacin de los servicios. Por otra parte, las modalidades que se han desarrollado bajo el impulso de la descentralizacin en los estados, tanto en el financiamiento como en la prestacin, quedan supeditadas a las caractersticas de la gestin nacional. Este planteamiento colide ciertamente con los esfuerzos descentralizadores del pas y con la gama de posibilidades para incorporar criterios de efectividad y eficiencia en la prestacin de servicios. c. La integracin del sistema pblico de salud al sistema de la seguridad social puede resultar una limitante de la reforma porque obliga a establecer un mbito mucho ms amplio, y por consiguiente, ms complicado desde el punto de vista poltico. La constitucin y organizacin de un sistema de salud integrado al sistema de seguridad social (artculo 84) obvia posibles salidas que no estn en la esfera de la seguridad social. La concepcin de un sistema de salud financiado fundamentalmente por la va fiscal requiere una visin amplia de la seguridad social. Tal visin no es la frecuente en los mbitos de los actores ms relevantes relacionados con la reforma del sector salud.
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d. La inclusin en el artculo 84 sobre la propiedad estatal de los servicios de salud limita algunas posibilidades de cogestin e incluso transferencia de servicios al sector privado. La incorporacin de iniciativas tales como polticas nacionales de formacin de profesionales y la promocin de una industria nacional de produccin de insumos para la salud (artculo 85), en coordinacin con las universidades nacionales, pudieran significar un fortalecimiento de la accin pblica en reas que pudieran ser dejadas al libre desarrollo por parte del sector privado, con su correspondiente efecto la efectividad y eficiencia general del sector. En lneas generales, puede apreciarse que las perspectivas de una reforma moderna en el sector salud de Venezuela conlleva el reconocimiento de que algunos aspectos establecidos en la Constitucin de 1999 requieren una redefinicin a la luz de la realidad general del pas y de sus instituciones. Pudiramos sealar que ser necesario definir algunos consensos paraconstitucionales que permitan darle viabilidad a las reformas descritas en la seccin anterior. En otras palabras, los actores polticos y sociales requerirn el establecimiento de acuerdos bsicos, no necesariamente expresados en la letra y el espritu de la nueva Constitucin, que sustenten la estrategia de reforma en el mediano plazo. La posibilidad de acordar esos consensos para-constitucionales depender fundamentalmente de la capacidad de negociacin de nuevos sectores polticos y sociales en un contexto caracterizado por una gran debilidad para el encuentro y el dilogo. Efectivamente, a la situacin de debilidad institucional que caracteriza la administracin pblica venezolana se suman algunos factores que deben ser enfatizados. En primer lugar, se debe mejorar la capacidad de la administracin central para elaborar polticas coherentes y de conjunto, especialmente en los temas relacionados con la seguridad social. La demostracin de la reforma diferida en 1999 seala la exigencia por una mayor coherencia en el panorama general del gobierno central. En segundo lugar, se preve la fragmentacin de la representacin popular en la Asamblea Nacional, no slo por la presencia de partidos o grupos opositores al gobierno, sino por la presencia de mltiples grupos e intereses incluso en el seno de la representacin gubernamental. En tercer lugar, se estima que el escenario econmico general del pas ser afectado por la recesin econmica y el debilitamiento de las cuentas fiscales. En tales circunstancias la posibilidad de sufragar los costos de la transicin de la reforma ser completamente afectada. Finalmente, si algo atenta contra la sostenibilidad institucional de la reforma es que se opte por una visin compleja e incompatible con las debilidades demostradas en procesos anteriores.
B.
Prioridades de poltica en el corto plazo
La disposicin transitoria sexta de la Constitucin de 1999 establece que la Asamblea Nacional tiene un lapso de dos aos para legislar sobre todas las materias. Por otra parte el artculo 86 seala que el sistema de seguridad social ser regulado por una ley orgnica especial. De tal manera que desde el inicio de las sesiones de la Asamblea Nacional (posiblemente en el mes de agosto o septiembre de 2000) se tendrn dos aos para contar con una nueva legislacin. En el panorama institucional actual de Venezuela tal perodo luce prolongado. Desde el punto de vista prctico debera favorecerse una legislacin que no sea exhaustiva y que seale los lineamientos de reforma que se debern perseguir en el tiempo. Cualquier intento por establecer una legislacin detallada y compleja conspirar contra la viabilidad de la propia reforma. Tambin pareciera que las soluciones deben ser adaptadas a los casos particulares: pensiones, salud, paro forzoso. Debe estimularse la elaboracin de soluciones que sean particulares pero que formen un todo coherente. En el mejor de los escenarios el pas tendra una nueva legislacin en el ao 2001, siempre y cuando exista la coherencia gubernamental y la celeridad del proceso de discusiones. Desde el 37
punto de vista prctico pareciera que las prioridades de poltica deberan concentrarse en dos instituciones: el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, y el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. En el caso especfico del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) es necesario profundizar la implementacin del sistema intergubernamental de salud incorporando cambios sustantivos en los procesos de planificacin, presupuestacin y evaluacin. Para ello debe aprovecharse la coyuntura de la elaboracin del Plan de Salud para el perodo 2000-2006 y la elaboracin del presupuesto del ao 2001. Con relacin al IVSS debe sealarse que las circunstancias determinan que las decisiones que se tomen en esta institucin marcarn el destino de la reforma en el corto y mediano plazo. La decisin tomada en octubre de 1999 estableca la definicin del proceso de reconversin del IVSS. Para ello se deba nombrar la nueva estructura administrativa del IVSS y decretar la ley de reconversin para que ambas decisiones estuvieran vigentes desde el 1 de enero de 2000. El nombramiento de la Junta Directiva apenas se produjo en el mes de mayo. Para la finalizacin de este reporte (mayo de 2001) todava no se ha aprobado el decreto de reconversin del IVSS. Las consecuencias desde el punto de vista institucional y financieros son preocupantes, especialmente cuando el panorama fiscal del pas tiende a complicarse producto de los aumentos salariales, con efectos tambin en los montos de las pensiones, y el creciente endeudamiento del gobierno central. En ese escenario es claro que un objetivo central de la reforma y del proceso de reconversin del IVSS debe ser la separacin de los fondos de manera que se delimite con claridad la viabilidad y mecanismos de financiamiento para cada una de las prestaciones asociadas. Tal premisa supone garantizar la autonoma operativa y financiera del Fondo de Atencin Mdica. Evidentemente la separacin de los fondos conlleva un dficit automtico en el Fondo de Atencin Mdica calculado para el ao 2000 en un porcentaje cercano al 60% equivalente a 540 millones de dlares. La implementacin del programa de reconversin supone la definicin de la estrategia financiera para cada uno de los Fondos (incluyendo el de Atencin Mdica). Para ello se requiere fortalecer el Servicio de Registro e Informacin de la Seguridad Social Integral (SEREISSI) con el propsito de mejorar la afiliacin de empresas y beneficiarios, as como la captacin de recursos para cada uno de los Fondos. El financiamiento de ese dficit y las medidas de saneamiento administrativo y operativo del Fondo exigen que los empresarios y trabajadores acuerden mecanismos expeditos. Dadas las implicaciones fiscales que tal dficit pudiera generar, es imperativo que el gobierno central participe activamente tanto en el proceso de discusiones como en la definicin de alternativas. Paralelamente se debera acometer reformas detalladas en los aspectos gerenciales del Fondo de Atencin Mdica, as como la introduccin de modalidades de asignacin por redes de servicios.
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Conclusin
La experiencia histrica de las reformas del sector salud en Venezuela ensea que la extrema complejidad tcnica y la introduccin de innovaciones sin mayor relacin con las condiciones particulares del pas, no favorecen la sostenibilidad institucional ni garantizan el xito. Por tal razn el caso de la reconversin del Fondo de Atencin Mdica debe ser vista como una oportunidad para avanzar sistemticamente. El desarrollo de cambios institucionales progresivos en el FAM, acompaados por la visin de conjunto que ofrece la descentralizacin de servicios de salud bajo responsabilidad del MSDS, es la combinacin que parece ms viable en el caso de Venezuela. Sin embargo, la implementacin de esta va requiere avanzar en la solucin de los problemas tcnicos asociados especialmente las reas de financiamiento, gerencia, y prestacin de servicios.
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financiamiento del desarrollo

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Regulacin y supervisin de la banca en la experiencia de liberalizacin financiera en Chile (1974-1988), Gnther Held y Raquel Szalachman (LC/L.522), 1989. Ahorro e inversin bajo restriccin externa y focal. El caso de Chile 1982-1987, Nicols Eyzaguirre (LC/L.526), 1989. Los determinantes del ahorro en Mxico, Ariel Buira (LC/L.549), 1990. Ahorro y sistemas financieros: experiencia de Amrica Latina. Resumen y conclusiones, Seminario (LC/L.553), 1990. La cooperacin regional en los campos financiero y monetario, L. Felipe Jimnez (LC/L.603), 1990. Regulacin del sistema financiero y reforma del sistema de pensiones: experiencias de Amrica Latina, Seminario (LC/L.609), 1991. El Leasing como instrumento para facilitar el financiamiento de la inversin en la pequea y mediana empresa de Amrica Latina, Jos Antonio Rojas (LC/L.652), 1991. Regulacin y supervisin de la banca e instituciones financieras, Seminario (LC/L.655), 1991. Sistemas de pensiones de Amrica Latina. Diagnstico y alternativas de reforma, Seminario (LC/L.656), 1991. Existe an una crisis de deuda Latinoamericana?, Stephany Griffith-Jones (LC/L.664), 1991. La influencia de las variables financieras sobre las exportaciones bajo un rgimen de racionamiento de crdito: una aproximacin terica y su aplicacin al caso chileno, Solange Bernstein y Jaime Campos (LC/L.721), 1992. Las monedas comunes y la creacin de liquidez regional, L. Felipe Jimnez y Raquel Szalachman (LC/L.724), 1992. Anlisis estadstico de los determinantes del ahorro en pases de Amrica Latina. Recomendaciones de poltica, Andras Uthoff (LC/L.755), 1993. Regulacin, supervisin y desarrollo del mercado de valores, Hugo Lavados y Mara Victoria Castillo (LC/L.768), 1993. Empresas de menor tamao relativo: algunas caractersticas del caso brasileo, Czar Manoel de Medeiros (LC/L.833), 1994. El acceso de las pequeas y medianas empresas al financiamiento y el programa nacional de apoyo a la PYME del Gobierno chileno: balance preliminar de una experiencia, Enrique Romn Gonzlez y Jos Antonio Rojas Bustos (LC/L.834), 1994. La experiencia en el financiamiento de la pequea y mediana empresa en Costa Rica, A.R. Camacho (LC/L.835), 1994. Acceso a los mercados internacionales de capital y desarrollo de instrumentos financieros: el caso de Mxico, Efran Caro Raz (LC/L.843), 1994. Fondos de pensiones y desarrollo del mercado de capitales en Chile: 1980-1993, Patricio Arrau Pons (LC/L.839), 1994. Situacin y perspectivas de desarrollo del mercado de valores del Ecuador, Edison Ortz-Durn (LC/L.830), 1994. Integracin de las Bolsas de valores en Centroamrica, Edgar Balsells (LC/L.856), 1994. La reanudacin de las corrientes privadas de capital hacia Amrica Latina: el papel de los inversionistas norteamericanos, Roy Culpeper (LC/L.853), 1994. Movimientos de capitales, estrategia exportadora y estabilidad macroeconmica en Chile, Manuel Agosn y Ricardo Ffrench-Davis (LC/L.854), 1994. Corrientes de fondos privados europeos hacia Amrica Latina: hechos y planteamientos, Stephany Griffith-Jones (LC/L.855), 1994. El movimiento de capitales en la Argentina, Jos Mara Fanelli y Jos Luis Machinea (LC/L.857), 1994. Repunte de los flujos de capital y el desarrollo: implicaciones para las polticas econmicas, Robert Devlin, Ricardo Ffrench-Davis y Stephany Griffith-Jones (LC/L.859), 1994. Flujos de capital: el caso de Mxico, Jos Angel Guirra Trevio (LC/L.861), 1994. El financiamiento Latinoamericano en los mercados de capital de Japn, Punam Chuhan y Kwang W. Ju (LC/L.862), 1994.
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Reforma a los sistemas de pensiones en Amrica Latina y el Caribe, Andras Uthoff (LC/L.879), 1995. Acumulacin de reservas internacionales: sus causas efectos en el caso de Colombia, Roberto Steiner y Andrs Escobar (LC/L.901), 1995. Financiamiento de las unidades econmicas de pequea escala en Ecuador, Jos Lanusse, Roberto Hidalgo y Soledad Crdova (LC/L.903), 1995. Acceso de la pequea y microempresa al sistema financiero en Bolivia: situacin actual y perspectivas, Roberto Casanovas y Jorge Mc Lean (LC/L.907), 1995. Private international capital flows to Brazil, Dionisio Dias Carneiro y Marcio G.P. Graca (LC/L.909), 1995. Polticas de financiamiento de las empresas de menor tamao: experiencias recientes en Amrica Latina, Gnther Held (LC/L.911), 1995. Flujos financieros internacionales privados de capital a Costa Rica, Juan Rafael Vargas (LC/L.914), 1995. Distribucin del ingreso, asignacin de recursos y shocks macroeconmicos. Un modelo de equilibrio general computado para la Argentina en 1993, Omar Chisari y Carlos Romero (LC/L.940), 1996. Operacin de conglomerados financieros en Chile: una propuesta, Cristin Larran (LC/L.949), 1996. Efectos de los shocks macroeconmicos y de las polticas de ajuste sobre la distribucin del ingreso en Colombia, Eduardo Lora y Cristina Fernndez (LC/L.965), 1996. Nota sobre el aumento del ahorro nacional en Chile, 1980-1994, Patricio Arrau Pons (LC/L.984), 1996. Flujos de capital externo en Amrica Latina y el Caribe: experiencias y polticas en los noventa, Gnther Held y Raquel Szalachman (LC/L.1002), 1997. Surgimiento y desarrollo de los grupos financieros en Mxico, Angel Palomino Hasbach (LC/L.1003), 1997. Costa Rica: una revisin de las polticas de vivienda aplicadas a partir de 1986, Miguel Gutirrez Saxe y Ana Jimena Vargas Cullel (LC/L.1004), 1997. Choques, respostas de politica economica e distribucao de renda no Brasil, Andr Urani, Ajax Moreira y Luis Daniel Willcox (LC/L.1005), 1997. Distribucin del ingreso, shocks y polticas macroeconmicas, L. Felipe Jimnez (LC/L.1006), 1997. Pension Reforms in Central and Eastern Europe: Necessity, approaches and open questions, Robert Hollzmann (LC/L.1007), 1997. Financiamiento de la vivienda de estratos de ingresos medios y bajos: la experiencia chilena, Sergio Almarza Alamos (LC/L.1008), 1997. La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la teora de la competencia regulada, Mauricio Restrepo Trujillo (LC/L.1009), 1997. On Economic Benefits and Fiscal Requirements of Moving from Unfunded to Funded Pensions, Robert Hollzmann (LC/L.1012), 1997. Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno, Osvaldo Larraaga (LC/L.1030), 1997. www La competencia manejada y reformas para el sector salud de Chile, Cristin Aedo (LC/L.1031), 1997. Mecanismos de pago/contratacin del rgimen contributivo dentro del marco de seguridad social en Colombia, Beatriz Plaza (LC/L.1032), 1997. A Comparative study of Health Care Policy in United States and Canada: What Policymakers in Latin America Might and Might Not Learn From Their Neighbors to the North, Joseph White (LC/L.1033), 1997. www Reforma al sector salud en Argentina, Roberto Tafani (LC/L.1035), 1997. www Hacia una mayor equidad en la salud: el caso de Chile, Uri Wainer (LC/L.1036), 1997. El financiamiento del sistema de seguridad social en salud en Colombia, Luis Gonzalo Morales (LC/L.1037), 1997. www Las instituciones de salud previsional (ISAPRES) en Chile, Ricardo Bitrn y Francisco Xavier Almarza (LC/L.1038), 1997. Gasto y financiamiento en salud en Argentina, Mara Cristina V. de Flood (LC/L.1040), 1997. Mujer y salud, Mara Cristina V. de Flood (LC/L.1041), 1997. Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del sector salud en la Argentina, Hugo E. Arce (LC/L.1042), 1997. Reformas al financiamiento del sistema de salud en Argentina, Silvia Montoya (LC/L.1043), 1997. Logros y desafos de la financiacin a la vivienda para los grupos de ingresos medios y bajos en Colombia, Instituto Colombiano de Ahorro y Vivienda (LC/L.1039), 1997. Acesso ao financiamento para moradia pelos extratos de mdia e baixa renda. A experincia brasileira recente, Jos Pereira Goncalves (LC/L.1044), 1997. Acceso a la vivienda y subsidios directos a la demanda: anlisis y lecciones de las experiencias latinoamericanas, Gerardo Gonzles Arrieta (LC/L.1045), 1997. Crisis financiera y regulacin de multibancos en Venezuela, Leopoldo Yez (LC/L.1046), 1997. Reforma al sistema financiero y regulacin de conglomerados financieros en Argentina, Carlos Rivas (LC/L.1047), 1997.
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Regulacin y supervisin de conglomerados financieros en Colombia, Luis Alberto Zuleta Jaramillo (LC/L.1049), 1997. www Algunos factores que inciden en la distribucin del ingreso en Argentina, 1980-1992. Un anlisis descriptivo, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1055), 1997. Algunos factores que inciden en la distribucin del ingreso en Colombia, 1980-1992. Un anlisis descriptivo, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1060), 1997. Algunos factores que inciden en la distribucin del ingreso en Chile, 1987-1992. Un anlisis descriptivo, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1067), 1997. Un anlisis descriptivo de la distribucin del ingreso en Mxico, 1984-1992, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1068), 1997. Un anlisis descriptivo de factores que inciden en la distribucin del ingreso en Brasil, 1979-1990, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1077 y Corr.1), 1997. Rasgos estilizados de la distribucin del ingreso en cinco pases de Amrica Latina y lineamientos generales para una poltica redistributiva, L. Felipe Jimnez y Nora Ruedi (LC/L.1084), 1997. Perspectiva de gnero en la reforma de la seguridad social en salud en Colombia, Amparo Hernndez Bello (LC/L.1108), 1998. Reformas a la institucionalidad del crdito y el financiamiento a empresas de menor tamao: La experiencia chilena con sistemas de segundo piso 1990-1998, Juan Foxley (LC/L.1156), 1998. www El factor institucional en reformas a las polticas de crdito y financiamiento de empresas de menor tamao: la experiencia colombiana reciente, Luis Alberto Zuleta Jaramillo (LC/L.1163), 1999. www Un perfil del dficit de vivienda en Uruguay, 1994, Raquel Szalachman (LC/L.1165), 1999. www El financiamiento de la pequea y mediana empresa en Costa Rica: anlisis del comportamiento reciente y propuestas de reforma, Francisco de Paula Gutirrez y Rodrigo Bolaos Zamora (LC/L.1178), 1999. El factor institucional en los resultados y desafos de la poltica de vivienda de inters social en Chile, Alvaro Prez-Iigo Gonzlez (LC/L.1194), 1999. www Un perfil del dficit de vivienda en Bolivia, 1992, Raquel Szalachman (LC/L.1200), 1999. www La poltica de vivienda de inters social en Colombia en los noventa, Mara Luisa Chiappe de Villa (LC/L.1211P), Nmero de venta: S.99.II.G.10 (US$10.0), 1999. www El factor institucional en reformas a la poltica de vivienda de inters social: la experiencia reciente de Costa Rica, Rebeca Grynspan y Dennis Melndez (LC.L.1212-P), Nmero de venta: S.99.II.G.11 (US$10.0),1999. www O financiamiento do sistema pblico de sade brasileiro, Rosa Mara Mrques, (LC/L.1233-P), Nmero de venta: S.99.II.G.14 (US$10.0), 1999. www Un perfil del dficit de vivienda en Colombia, 1994, Raquel Szalachman, (LC/L.1234-P), Nmero de venta: S.99.II.G.15 (US$10.0), 1999. www Polticas de crdito para empresas de menor tamao con bancos de segundo piso: experiencias recientes en Chile, Colombia y Costa Rica, Gnther Held, (LC/L.1259-P), Nmero de venta: S.99.II.G.34 (US$10.0), 1999. www Alternativas de poltica para fortalecer el ahorro de los hogares de menores ingresos: el caso del Per. Gerardo Gonzales Arrieta, (LC/L.1245-P), Nmero de venta: S.99.II.G.29 (US$10.0), 1999. www Polticas para la reduccin de costos en los sistemas de pensiones: el caso de Chile. Jorge Mastrngelo, (LC/L.1246-P), Nmero de venta: S.99.II.G.36 (US$10.0), 1999. www Price-based capital account regulations: the Colombian experience. Jos Antonio Ocampo and Camilo Ernesto Tovar, (LC/L.1243-P), Sales number: E.99.II.G.41 (US$10.0), 1999. www Transitional Fiscal Costs and Demographic Factors in Shifting from Unfunded to Funded Pension in Latin America. Jorge Bravo and Andras Uthoff (LC/L.1264-P), Sales number: E.99.II.G.38 (US$10.0), 1999. www Alternativas de poltica para fortalecer el ahorro de los hogares de menores ingresos: el caso de El Salvador. Francisco Angel Sorto, (LC/L.1265-P), Nmero de venta: S.99.II.G.46 (US$10.0), 1999. www Liberalizacin, crisis y reforma del sistema bancario chileno: 1974-1999, Gnther Held y Luis Felipe Jimnez, (LC/L.1271-P), Nmero de venta: S.99.II.G.53 (US$10.0), 1999. www Evolucin y reforma del sistema de salud en Mxico, Enrique Dvila y Maite Guijarro, (LC/L.1314-P), Nmero de venta: S.00.II.G.7 (US$10.0), 2000. www Un perfil del dficit de vivienda en Chile, 1994. Raquel Szalachman (LC/L.1337-P), Nmero de venta: S.00.II.G.22 (US$10.0), 2000. www Estudio comparativo de los costos fiscales en la transicin de ocho reformas de pensiones en Amrica Latina. Carmelo Mesa-Lago, (LC/L.1344-P), Nmero de venta: S.00.II.G.29 (US$10.0), 2000. www Proyeccin de responsabilidades fiscales asociadas a la reforma previsional en Argentina, Walter Schulthess, Fabio Bertranou y Carlos Grushka, (LC/L.1345-P), Nmero de venta: S.00.II.G.30 (US$10.0), 2000.www
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Riesgo del aseguramiento en el sistema de salud en Colombia en 1997, Humberto Mora Alvarez, (LC/L.1372-P), Nmero de venta: S.00.II.G.51 (US$10.0), 2000.www Polticas de viviendas de inters social orientadas al mercado: experiencias recientes con subsidios a la demanda en Chile, Costa Rica y Colombia, Gnther Held, (LC/L.1382-P), Nmero de venta: S.00.II.G.55 (US$10.0), 2000.www Reforma previsional en Brasil. La nueva regla para el clculo de los beneficios, Vincius Carvalho Pinheiro y Solange Paiva Vieira, (LC/L.1386-P), Nmero de venta: S.00.II.G.62 (US$10.0), 2000.www Costos e incentivos en la organizacin de un sistema de pensiones, Adolfo Rodrguez Herrera y Fabio Durn Valverde, (LC/L.1388-P), Nmero de venta: S.00.II.G.63 (US$10.0), 2000.www Polticas para canalizar mayores recursos de los fondos de pensiones hacia la inversin real en Mxico, Luis N. Rubalcava y Octavio Gutirrez (LC/L.1393-P), Nmero de venta: S.00.II.G.66 (US$10.0), 2000. www Los costos de la transicin en un rgimen de beneficio definido, Adolfo Rodrguez y Fabio Durn (LC/L.1405-P), Nmero de venta: S.00.II.G.74 (US$10.0), 2000.www Efectos fiscales de la reforma de la seguridad social en Uruguay, Nelson Noya y Silvia Laens, (LC/L.1408-P), Nmero de venta: S.00.II.G.78 (US$10.0), 2000. www Pension funds and the financing productive investment. An analysis based on Brazils recent experience, Rogerio Studart, (LC/L.1409-P), Nmero de venta: E.00.II.G.83 (US$10.0), 2000. www Perfil de dficit y polticas de vivienda de inters social: situacin de algunos pases de la regin en los noventa, Raquel Szalachman, (LC/L.1417-P), Nmero de venta: S.00.II.G.89 (US$10.0), 2000. www Reformas al sistema de salud en Chile: Desafos pendientes, Daniel Titelman, (LC/L.1425-P), Nmero de venta: S.00.II.G.99 (US$10.0), 2000.www Cobertura previsional en Chile: Lecciones y desafos del sistema de pensiones administrado por el sector privado, Alberto Arenas de Mesa (LC/L.1457-P), Nmero de venta: S.00.II.G.137 (US$10.0), 2000.www Resultados y rendimiento del gasto en el sector pblico de salud en Chile 1990-1999, Jorge Rodrguez C. y Marcelo Tokman R. (LC/L.1458-P), Nmero de venta:S.00.II.G.139 (US$10.00), 2000.www Polticas para promover una ampliacin de la cobertura de los sistemas de pensiones, Gonzalo Hernndez Licona (LC/L.1482-P), Nmero de venta: S.01.II.G.15 (US$10.0), 2001.www Evolucin de la equidad en el sistema colombiano de salud, Ramn Abel Castao, Jos J. Arbelaez, Ursula Giedion y Luis Gonzalo Morales (LC/L.1526-P), Nmero de venta: S.01.II.G.71 (US$10.0), 2001.www El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica, Fernando Herrero y Fabio Durn (LC/L.1527-P), Nmero de venta: S.01.II.G.72 (US$10.00), 2001.www Alternativas de poltica para fortalecer el ahorro de los hogares de menores ingresos: el caso de Uruguay, Fernando Lorenzo y Rosa Osimani (LC/L.1547-P), Nmero de venta: S.01.II.G.88 (US$10.00), 2001.www Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas, Marino J. Gonzlez R. (LC/L.1553-P), Nmero de venta: S.01.II.G.95 (US$10.00), 2001.www
El lector interesado en nmeros anteriores de esta serie puede solicitarlos dirigiendo su correspondencia a la Unidad de Estudios Especiales de la Secretara Ejecutiva de la CEPAL, Casilla 179-D, Santiago, Chile. No todos los ttulos estn disponibles. Los ttulos a la venta deben ser solicitados a la Unidad de Distribucin, CEPAL, Casilla 179-D, Santiago, Chile, Fax (562) 210 2069, publications@eclac.cl. www: Disponible tambin en Internet: http://www.eclac.cl
Nombre:..................................................................................................................................................... Actividad:.................................................................................................................................................. Direccin:.................................................................................................................................................. Cdigo postal, ciudad, pas: ......................................................................................................................
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eformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

Unidad de Estudios Especiales

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Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

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El sistema de salud: organizacin, recursos y desempeo

Organizacin del sector salud

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

los objetivos de este trabajo.

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Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

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II. Caractersticas de los servicios y del financiamiento del sector

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

Recursos humanos e institucionales

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17,137,604 17,590,455 18,061,453 18,542,449 19,025,296 19,501,849

19,972,039 20,441,298 20,909,727 21,377,426 21,844,496 22,311,094

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

CEPAL - SERIE Financiamiento del desarrollo

GASTO PBLICO DE SALUD DE VENEZUELA (1995-2000)

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

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III. Desempeo del sector salud de Venezuela

Condiciones de salud y coberturas

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

CLASIFICACIN DE LA MORTALIDAD POR GRADO DE PREVENCIN Y GRUPOS DE EDADES. VENEZUELA, 1996

Menores de 1 ao 85,23 1,57 13,21 100,00

15-44 aos 20,95 50,34 28,71 100,00

45-64 aos 9,95 51,86 38,19 100,00

65-74 aos 7,91 57,61 34,48 100,00

Fuente: Gonzlez, 1998.

MORTALIDAD INFANTIL Y PIB EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1994

PER N IC GUA RD GUY ECU ES PAR BEL HON SUR COL

- .9 5 2 7 7 2 220 D la r e s per c p ita 11790

Condiciones de salud y crecimiento econmico

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MORTALIDAD INFANTIL Y EVOLUCIN ECONMICA EN VENEZUELA, 1960-1995

0 1960 A os 1982 1995

Condiciones de salud y factores externos al sistema de salud

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

MORTALIDAD INFANTIL Y EDUCACIN EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1990s

T asa de M o r ta lid a d in fa n til

BRA GUA RD HON ES N IC GUY ECU PAR

SLU ANT SVI DOM

MORTALIDAD INFANTIL Y SERVICIOS DE SALUD EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE, 1990s

Tasa de m o rta lid a d in fa n til

GUA ECU PAR

P o rc e n ta je d e c o b e rtu ra d e s e rv ic io s m a te rn o -in fa n tile s

Desempeo del sistema de salud pblico y recursos asignados

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IV. Las reformas en perspectiva

Sistema Nacional de Salud (1987)

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas

Descentralizacin de los servicios de salud a partir de 1989

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Reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (1992)

Reformas del sistema de salud en Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas