CUESTIONARIO DE SALUD BUCAL PARA INFANTES Y NIOS Estimado Padre de Familia:

N Cuestionario

Profesionales de la Universidad San Martn de Porras del rea de Odontologa , desarrollarn un despistaje de caries dental en: , pero antes de desarrollarlo y en caso acepte el consentimiento, es necesario que por favor colabore en brindar la siguiente informacin de salud bucal de su hijo(a). El presente cuestionario tiene por finalidad obtener informacin salud bucal y general de su nio(a) para orientar a su familia a mejorar el cuidado de su salud. Por favor contestar con sinceridad las preguntas que formularemos a continuacin. MARQUE CON UN ASPA (X) O CRUZ (+) LA RESPUESTA DE OPCIONES, Y DESCRIBA EN CASO DE SOLICITARLE INFORMACION NO CONOCIDA. Nombre del Padre/Madre:): ___________________________________________ Edad: _______ Nivel Educativo de la Madre: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior Tcnica ( ) Superior Universitaria ( ) Nombre del nio (a): ________________________________ Edad: _______ Sexo: (M). (F) Aula: _______ Telfono: ______________________________ I. SECCION SALUD GENERAL

DE LA GESTACION DE SU NIO (A) 1 Presento en esta etapa usted alguna enfermedad? ( ( ) No (En caso de respuesta negativa pase a la
Pregunta 3).

) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la

Pregunta 2).

2 3

Cul enfermedad? Tom algn medicamento en el embarazo?

..(DESCRIBA) ( ) No (En caso de respuesta negativa pase a la

Pregunta 5).

( ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la

Pregunta 4).

4 5

Cul medicamento? Su parto fue? DE LA HISTORIA GENERAL DE SU NIO

..(DESCRIBA)
a. d. Normal Prematuro b. e. cesrea A trmino c. f. Frceps Con atraso

Su nio presenta algn problema de salud?

( (

) No (En caso de respuesta negativa pase a la

Pregunta 11).

) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la

Pregunta 7).

Su nio(a) presenta alguna condicin o enfermedad de las listadas?

Convulsiones (a) problema renal (f) Cncer (k)

Hemorragias (b) Diabetes (g) HIV / SIDA (l)

Desmayos Fiebre reumtica (h) Tuberculosis (m)

Epilepsia (d) Hepatitis A (i) Asma (n)

problema cardiaco (e) Hepatitis B (j)

Enfermedades de la infancia Paperas (o) Rubeola (p) Varicela (q) Sarampin (r) Tos convulsiva (s)

8 Est en tratamiento? 9 Est tomando actualmente algn medicamento?

( ( (

) No ) No

( ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a

Pregunta 9.

) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la

Pregunta 10).

10 11

Cul medicamento? Est en control mdico de nio sano?

..(DESCRIBA) ( ( ) No. ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la

Pregunta 12).

12 13 14 22.

II. SECCION SALUD BUCAL Su nio(a) ha recibido lactancia materna? Hasta qu edad dio de lactar? Su nio(a) usa o us bibern?

( ) No (En caso de respuesta negativa pase a la pta. 20) ( ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la pgta19). ..meses ( ) No (En caso de respuesta negativa pase a la pregunta
26.)

( ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la pregunta

21).

15 8 16 9

Hasta qu edad uso el bibern? En qu momento tomaba el bibern?

aos. a. Maana (Pase a la pregunta 26) b. Tarde (Pase a la pregunta 26) c. Noche (Ir a la pregunta 23). a. Solo antes de dormir b. Se despertaba en la noche por otro bibern c. Slo agua d. Leche fresca -de bolsa e. Leche de frmula f. Leche de tarro g. Leche de Soya h. Otro.. a. Nada b. Azcar c. Chocolate/ cocea d. Miel e. Avena ( ) No (Pase a la pregunta 29). ( ) Si (Pase a la pregunta 27). aos.

17 10 18

Si tomaba o toma en la noche, en qu momento lo realizaba? Qu coloco o colocaba en el bibern?

19 11

Adems de la leche u otro le colocaba al contenido :

20 21

Durante los primeros aos de vida uso Hasta cundo uso el chupn?

chupn?

22

En qu momento usaba el chupn?

23 24 25 26 27 28

Chupa o succiona el dedo? Se come las uas? Qu MARCA DE SAL DE COCINA emplea en su hogar? Usa crema dental?

a. b. c. d. ( e. ( ) Si ) Si

a. b. c. ( (

Solo para dormir Solo en el da Tanto de da y noche ) No ) No

(PONER LA MARCA ) f. ( ) No ( ) Si

Qu MARCA de CREMA DENTAL utiliza en la higiene bucal de su nio(a)? (PONER LA MARCA ) Qu cantidad de crema dental pone en el cepillo dental del nio(a)?

29 30

a. ( ) A qu edad le apareci el primer diente? Realiza limpieza bucal en su nio(a)?

b. ( )

c. ( ) ..(DESCRIBA) ( ( ) No (En caso de respuesta negativa pase a pregunta 40). ) Si

31 32

Desde qu edad le realiza la limpieza? Con que frecuencia le cepilla los dientes su nio(a)?

..(DESCRIBA) a. Nunca o a veces b. Diario -1vez al da c. Dos veces al da d. Tres veces al da a. Gasa b. Cepillo c. Pasta de dientes d. Agua e. Otro ( ) No ( ) Si (En caso de respuesta afirmativa pase a la pregunta 41. ..meses. a. b. c. d. Control/ Prevencin Emergencia/dolor Curacin Otro (cadas, etc)

33

Qu emplea el nio(a) en la limpieza de la boca?

34 35

Su nio(a) ha visitado alguna vez al dentista? Hace cuanto tiempo (meses) ha visitado al dentista en el ltimo ao? Cul fue el motivo de su visita?

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III.

SECCION CONOCIMIENTOS

ESCRIBA EN LOS ESPACIOS EN BLANCO SU RESPUESTA

37

Mencione 4 alimentos que causen dao a los dientes Porque es importante cepillarse los dientes?

38

39

Cuntas veces deberan limpiarse los dientes?

40 41 42

Cada cunto tiempo se debe ir a visitar al dentista? A qu edad se debera ir por primera vez al dentista? Qu es el flor? <explique>

a) Nunca b) 1 vez al ao c) cada 6 meses d) No se