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MIRADAS Y DILOGOS EN TORNO A LA ACCIN COMUNITARIA

;
(2003): Teora y prctica de la psicologa comunitaria. La tensin entre comuni' dad y sociedad. Buenos Aires. Paids. (2004): Introduccin a la psicologa comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos. Buenos Aires. Paids. QUINTAL DE FREITAS, M.F. (1994): Prcticas en comunidad y psicologa comunitaria, en MONTERO, M. (coord.): Psicologa socia comunitaria. Guadalajara. Mxico. Universidad de Guadalajara, pp. 139-166. RAPPAPORT, J. (1977): Community psychology: Vales, research and action. New York. Holt. SNCHEZ, A. (1996): Psicologa comunitaria: Bases conceptuales y mtodos de intervencin. Barcelona. EUB. SNCHEZ, M. (1995): Provecto docente. Universidad de Gerona. SERRANO-GARCA, L; LPEZ, G. (1994): Una perspectiva diferente del poder y el cambio social para la psicologa social comunitaria, en MONTERO, M. (coord.): Psicoioga Socia comunitaria. Guadalajara. Mxico. Universidad de Guadalajara, pp. 167-209. SPINK, P. (1999): Psychology and Civil Society - remembering Gramsci. XXVI Interamerican Congress of Psychology. VILLASANTE, T (1993): Aportaciones bsicas de la IAP a la epistemologa y metodologa. Documentacin social: Investigacin accin participativa, 92, pp. 23-41. WIESENFELD, E. (1994): Paradigmas de la Psicologa Social Comunitaria Latinoamericana, en MONTERO, M. (coord.): Psicoioga socia comunitaria. Guadalajara. Mxico. Universidad de Guadalajara, pp. 47-74. (1998): Paradigms of community social psychology in six Latin American nations. Journa of community psychology, 26 (3), pp. 229-242. YEICH, S. (1996): Grassroots organizing with homeless people: A participatory research approach. Jouma of Social Issues, 52 (l),pp. 111-121.

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Accin comunitaria para la salud

Nuria Codern i Bov Profesora de Educacin para la Salud y Metodologa. EU Creu Roja (UAB)

Introduccin
Este captulo revisa las tendencias y debates en torno al concepto de accin comunitaria para la salud, centrndose en las nuevas ideas y maneras que han ido apareciendo en estos ltimos treinta aos y en los debates generados hasta la actualidad. Adems, se ilustra con experiencias desarrolladas en diferentes pases. La accin comunitaria ha captado la atencin de los planificadores de salud, tcnicos y ciudadanos activistas, llegando a ser una parte importante en el desarrollo de su discurso de salud. Aunque hay un consenso sobre la importancia de la accin comunitaria como mecanismo generador de bienestar, podemos encontrar un abanico de significados y diferentes maneras de cmo favorecerla.

Agradecimientos Agradezco a Montse Petit el empeo y nimo que me ha dado en todo el proceso de desarrollo del captulo. A Roser Prez y Cristina Rodrguez por sus valiossimos comentarios. A los tcnicos del Plan comunitario de Roquetes (Barcelona), Comisin tcnica de salud, Equipo de Atencin Primaria de Roquetes, y al Equipo de Salud Comunitaria del Distrito de Nou Barris de la Agencia de Salud Pblica de Barcelona, por explicarme su experiencia comunitaria y prestrmela para ilustrar el captulo.

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Marco general de la accin comunitaria para la salud

Uno de los acontecimientos del pasado siglo en el campo de la salud ha sido, sin ninguna duda, la reformulacin del concepto de salud. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pasa de definir la salud como la no enfermedad a definirla como un estado de completo bienestar fsico, mental y social (OMS, 1948). Definir, por un lado,Ja_aaliid_eJx3s_individuos como un estado positivo y no centrado en la enfermedad y, por otro, aceptar queja_salud de la persongT tiene que ver con lo biolgico, lo psicolgico y lo social tiene repercusiones significativas a nivel mundial. Por una parte, repercute, en la hegemona deHnc^dlo biomdico centrado en la dimensin fsica de la persona v en la, intervencin orientada al paciente. Por otra parte, repercute, en el reconocimiento de la estrecha relacin que existeentre los determinantes fsicos v_ sor ciales (condiciones de vida, recursos econmicos, entorno fsico, sistema sanitario y estilos de vida) y la salud generando una visin donde la sociedad y sus actores son llamados a intervenir (Morel, 2000). Estos cambios constituyen la clave para una comprensin holstica e integral de la salud, y el avance en nuevas estrategias dirigidas a conseguir ms salud y bienestar en la vida de las personas. En este contexto, la OMS en 1986 celebr en Ottawa la Primera Conferencia Internacional de Promocin de la Salud e impuls la 'promocin de la salud, ns^cnrrin Ja ^'^"'Fncin comunitaria, como estrategias fundamentales para desarrollar la salud. Esta conferencia dio lugar a la que hoy se conoce como la Carta de Ottawa que defina la promocin de la salud como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla (Carta de Ottawa, 1986). Para desarrollar la promocin de la salud, la Carta de Ottawa contemplaba cinco reas de accin prioritarias (vase el cuadro 1), entre ellas fortalecer la accin comunitaria para la salud mediante la participacin comunitaria. La participarin mmuniraria ae defina como el conjunto de procesos^ por los que los individuos^ las familias asumen responsabilidades para su propia bienestar y para los de la comunidad, aumentando la capacidad de desarrollo propio y de la colectividad (Carta de Ottawa, 1986). As pues, la participacin comunitaria, en el contexto de la promocin de la salud, consistira en

Cuadro I . reas de accin prioritarias para la promocin de la salud

REAS DE ACCIN PRIORITARIAS

".

Establecer una poltica pblica saludable. * Crear entornos que apoyen la salud. Fortalecer la accin comunitaria para la salud para la promocin de la salud. Desarrollar las habilidades personales. * Reorientar los servicios sanitarios.

Fuente: Carta de Ottawa, 1986.

la aportacin de los ciudadanos en el proceso de definicin de los problemas, la toma de decisiones y en las actividades encaminadas a promover la salud, considerndola fundamental para los procesos de desarrollo comunitario. Adems dla participacin comunitaria., la OMS consider el desarrollo ole la Atencin Primaria_de Salud' (Declaracin de Alma Ata, 1978) y de la educacin para la salud2 cmo dos estrategias bsicas para la promocin de la salud. Sin embargo, pronto se pusieron de manifiesto las diferentes maneras de entender y hacer la participacin comunitaria, desarrollndose con ms nfasis los procesos de cambio de conducta individual (estilo de vida) mediante la educacin para la salud, dirigida a grupos, organizaciones y a la propia comunidad (Frankish y otros, en Springett, 2001).

1. La Atencin Primaria de Salud fue promovida por la OMS y queda recogida en la Declaracin de Alma Ata de 1978. Se defini como el primer nivel de atencin de salud de las personas, orientada a las necesidades de la comunidad, de carcter participativo e intersectorial. Las actividades que ha de incluir la Atencin Primaria son: educacin para la salud, promover la nutricin adecuada, agua potable y un saneamiento bsico, atencin matemo-infantil, inmunizacin, prevencin y control de las enfermedades endmicas, tratamiento bsico de los problemas de salud y provisin de medicamentos esenciales. Los profesionales bsicos de los equipos de atencin son los profesionales de la medicina y enfermera. La Conferencia de Ottawa vuelve a reforzar el papel de la atencin primaria en el desarrollo de la promocin de la salud. 2. La educacin para la salud es un concepto estrechamente vinculado a la promocin de la salud y segn la OMS este trmino se utiliza para designar las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente y que suponen una forma de comunicacin destinada a mejorar la salud individual y de la comunidad.

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En el periodo que va de los aos 1980 a 1995, la mayora de los programas comunitarios para la salud de los diferentes pases se desarrollaron dentro de este encuadre (Colomer y Hernndez 2001) y a grandes trazos presentaban las siguientes caractersticas: Acciones educativas con objetivos de mantener conductas saludables, prevenir enfermedades transmisibles, tratar enfermedades especficas y realizar pruebas de deteccin precoz. El nfasis en las acciones preventivas reflejaba un enfoque medicalizado en que se segua entendiendo la salud ms como ausencia de enfermedad que como resultado de las interacciones entre los determinantes de la salud. Aprendizaje individual y/o grupal de conocimientos sanitarios orientados a factores de riesgo y comportamientos de riesgo a travs de la educacin para la salud. Acciones comunitarias desarticuladas o sin tener en cuenta los distintos componentes para un desarrollo global de la salud en la comunidad. Limitacin de la participacin comunitaria. Los actores de la comunidad (equipos de salud locales, ciudadana y entidades/asociaciones), tenan poca influencia en las decisiones sobre el contenido o el enfoque de las intervenciones. . Acciones lideradas e implementadas exclusivamente por profesionales. En esta lnea, las experiencias ms comunes en los pases han sido: Programas en las escuelas de promocin de salud de alimentacin saludable, salud bucodental, higiene personal o ejercicio fsico; prevencin de enfermedades transmisibles y prevencin de factores de riesgo como consumo de drogas, especialmente el consumo de tabaco. Mayoritariamente estos programas han sido diseados por tcnicos, con escasa participacin de madres, padres y nios en el diseo de las actividades o en la evaluacin de las mismas. Adems, estos programas no han respondido necesariamente a necesidades especficas de los participantes (Suelves, Romero, Snchez-Turet, 2000; OPS, 2003). Programas desde Atencin Primaria de la Salud de promocin y prevencin como embarazo no deseado, hbitos txicos, enfermedades de transmisin sexual entre otros. Realizados por profesionales de medicina y enfermera y dirigidos al individuo, colectivos de riesgo o personas enfer-

mas. Asimismo, escasa participacin de la comunidad en la identificacin de los problemas y diseo de programas. Programas y campaas realizados desde la Administracin local o entidades de promocin de conductas saludables y prevencin dirigidos a la comunidad en general. Durante la dcada de los noventa pese a los logros alcanzados, todava existan muchos problemas y desafos que amenazaban la posibilidad de desarrollo de la salud y eran frecuentes los debates a nivel mundial sobre la efectividad de la promocin de la salud, el modelo de desarrollo de la educacin para la salud y la baja participacin de los integrantes de la comunidad en la responsabilidad de su salud. La falta de equidad y las desigualdades en salud se incorporan como ejes de anlisis en el debate. Se evidencia cada vez ms que en los grupos de poblacin donde hay grandes desigualdades sociales entre los individuos, los niveles de salud y bienestar (fsico, cognitivo y psicosocial) son inferiores que en las comunidades donde las diferencias son menores, destacndose el papel fundamental que desempea la falta de equidad como un factor determinante de la salud (OPS, 2003; Wallerstein y Freudenberg, 1998). En el ao 1997 se celebra en Yakarta (Indonesia) la Cuarta Conferencia de Promocin de la Salud que supuso un nuevo impulso para este enfoque. Esta conferencia favoreci e impuls, de manera prioritaria, la reflexin y evaluacin de las estrategias planteadas hasta este momento, reconsiderndose los factores determinantes de la salud y desarrollndose nuevas estrategias para el siglo XXI (Declaracin de Yakarta, 1997). Las conclusiones ms importantes que se obtuvieron fueron: Segn la OMS, la promocin de la salud es un elemento indispensable para el desarrollo de la salud. Esta estrategia tiene que dirigirse hacia la transformacin colectiva de los determinantes de la salud y la meta final es prolongar las expectativas de salud y la equidad entre grupos y pases. La promocin de la salud tiene que dar respuesta a los cambios en los determinantes de la salud. La Declaracin de Yakarta describe la pobreza como la gran amenaza para la salud. En ella se reconocen ejes de desigualdades como la clase, el territorio, el origen geogrfico, el gnero, la edad, que generan una distribucin desigual de la salud.

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Con respecto a la evaluacin de las estrategias planteadas en la Conferencia de Ottawa, cabe destacar cuatro elementos bsicos para el desarrollo de la promocin de la salud. Primero, el abordaje integral3 es ms eficaz que los enfoques que slo utilizan una va. Segundo, que el uso de diferentes escenarios facilita la aplicacin de estrategias integrales. Entre otros, los mercados, escuelas, hospitales, lugar de trabajo junto con comunidades y ciudades. Tercero, la participacin comunitaria es esencial para la promocin de la salud. La poblacin debe ser sujeto activo de la actividad y de los procesos de adopcin de decisiones. Por ltimo, el aprendizaje, el acceso a la educacin y a la informacin son esenciales para conseguir una participacin efectiva. Adems, en la Conferencia de Yakarta se establecieron cinco prioridades de actuacin para la promocin de la salud para el siglo XXI (vase el cuadro 2), entre ellas redefina la estrategia de fortalecer la accin comunitaria de la Carta de Ottawa de la siguiente manera: ampliar la. capacidad de las comunidades y empoderar al individuo. En cierto modo, se puede decir que la crtica a la baja participacin y responsabilidad de las personas en los procesos de atencin a la salud cuajaron, querindole dar mayor importancia, por un lado, a la accin que realizan las comunidades y, por el otro, al empoderamiento o capacitacin de las personas para transformar los determinantes y, as, mejorar la salud.
Cuadro 2. reas de accin prioritarias para la promocin de la salud

En este contexto, la Declaracin de Yakarta define la accin comunitaria para la salud (community action for health), como los esfuerzos colectivos de las comunidades para incrementar su control sobre los determinantes de salud y en consecuencia para mejorar la salud. Tambin define el empoderamiento para la salud (empouierment of health) como: f . . . ] proceso social, cultural, psicolgico o poltico mediante el cual los individuos y los grupos sociaks son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, disear estrategias de participacin en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones polticas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades. No solamente abarca las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades bsicas para la vida y las capacidades de los individuos, sino tambin las acciones para influir en las condiciones sociales y econmicas subyacentes y en los entornos fsicos que influyen sobre la salud. No cabe duda de que las aportaciones de la Declaracin de Yakarta han tenido impacto en esta ltima dcada con cambios de orientacin en las intervenciones para la promocin de la salud, desarrollndose a nivel mundial y desde distintos mbitos (mbito local, Atencin Primaria, entre otros) acciones orientadas a la capacitacin de la comunidad. Algunas experiencias novedosas en esta ltima dcada, seran: * Intervenciones comunitarias de promocin de la salud integradas en planes comunitarios o de desarrollo comunitario. Es importante destacar diferentes aspectos: . La participacin de los equipos de salud en los planes de desarrollo comunitario favorece una comunicacin directa con ciudadanos, profesionales de diferentes sectores y entidades. * Permiten realizar diagnsticos de salud ms cercanos a las necesidades y problemas de los ciudadanos. . Favorecen la toma de decisiones de los ciudadanos con relacin a programas, servicios de salud o actividades preventivas, entre otros. * Favorecen el trabajo intersectorial necesario para hacer un abordaje global de la salud. Red de escuelas promotoras de la salud (health promoting school): sta es una iniciativa de la OMS, para capacitar a las personas en las habilidades de la vida (Ufe skills)*. Una escuela promotora implica al profesional

REAS DE ACCIN PRIORITARIAS * Promover la responsabilidad social para la salud. Incrementar las inversiones para el desarrollo de la salud. Expandir la colaboracin para la promocin de la salud. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo. Garantizar una infraestructura para la promocin de la salud.

Fuente: Declaracin de Yakarta, 1997.

3. Entendemos que cuando la OMS habla de abordaje integral se refiere a que la utilizacin de las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son indispensables para el xito de la promocin de la salud.

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de la salud y de la educacin, a los profesores, estudiantes, familias, lderes de la comunidad en la tarea de promover la salud en un territorio concreto. Proyecto ciudades saludables: este proyecto va en la lnea del anterior, mediante el que se pretende situar la salud en la agenda de la ciudad y contempla la participacin de diferentes actores (polticos, diferentes administraciones, servicios de salud, servicios sociales, ciudadanos, etc.). Se puede decir, en cierto modo, que en la actualidad, el discurso de la accin comunitaria y la participacin a nivel mundial como estrategias para el desarrollo de la promocin de la salud se ha incorporado en los planificadores, los profesionales de la salud e incluso en los polticos, pero con visiones y prctica diferentes. En este contexto, por un lado, encontramos un enfoque utilitarista de la participacin comunitaria, en que los ciudadanos colaboran en programas de salud que han sido desarrollados desde un mbito externo a ellos y su participacin parece ser slo un instrumento para facilitar la ejecucin del programa y mejorar sus posibilidades de tener xito (Khassay y Oakley, 1999). De esta manera la participacin comunitaria se convierte en el objetivo de la accin comunitaria para la salud. En esta lnea utilitarista, encontramos programas donde los ciudadanos colaboran en la realizacin de actividades de salud como informar sobre la importancia de relaciones sexuales seguras, recogida de jeringuillas en un territorio, etc. El segundo enfoque enfatiza el empoderamiento o capacitacin de ios ciudadanos. En este caso, la participacin comunitaria es una herramienta a travs de la cual la comunidad va adquiriendo responsabilidades en el diagnstico, en el diseo de estrategias y desarrollo de programas (Nelson y Wright, 1995). Por lo tanto, el objetivo de la accin comunitaria es la capacitacin de la comunidad y del individuo para poder transformar la realidad en la que viven. En esta lnea estaran los programas donde se contempla la participacin en todo el proceso de diagnstico de salud, diseo de actividades y evaluacin.

En ambos modelos se habla de accin comunitaria para la salud, pero con diferentes significados. No obstante, ambos reconocen que hay dificultades para el desarrollo de las prcticas comunitarias y consideran el enfoque biomdico, an muy presente en la prctica actual de la salud, como un impedimento para el desarrollo de estas prcticas (MacDonald, citado por Morgan, 2001). Sin embargo, a nivel mundial y local, la orientacin comunitaria emerge como una opcin clara para conseguir ms equidad en la salud y la calidad de vida de las personas. Adems, muchos expertos reconocen la importancia de la accin comunitaria para la salud, sealando que los cambios de conductas ante la salud se consiguen ms fcilmente mediante la participacin de la comunidad que con un abordaje ms individual (Starfield, 2001).

La accin comunitaria para la salud en el Estado espaol

A continuacin pasamos a describir la trayectoria que ha tenido la accin comunitaria para la salud en el Estado espaol. Se mostrar el desarrollo de la Atencin Primaria orientada a la comunidad (APOC), asimismo, se presentar la accin comunitaria desde otros mbitos de intervencin. La base de la participacin comunitaria en Atencin Primaria est desarrollada por la Ley General de Salud de 1986, que considera la participacin como un derecho de los ciudadanos. Esta ley fue el marco para el desarrollo a nivel autonmico de legislaciones especficas sobre este asunto y supuso un cambio conceptual en cmo los profesionales de salud tenan que contemplar la comunidad en su prctica diaria. Adems, estableci los Consejos de Salud como mecanismo de participacin comunitaria, que posibilitaba la comunicacin entre los representantes comunitarios y la ciudadana (Turabian, 1992). Sin embargo, a pesar de la articulacin normativa, la APOC es an incipiente en nuestro pas. Las razones del poco desarrollo de la APOC son diversas. Una primera razn est relacionada con el mantenimiento de una prctica sanitaria orientada a la enfermedad a nivel individual. Segundo, la poca voluntad por parte de los responsables de la Atencin Primaria de articular recursos y el tiempo necesario para que los equipos de salud puedan dedicar parte de su tiempo a la actividad comunitaria. Tercero, ha existido un exceso de individualismo por parte

4. Segn el glosario publicado en 1997 de la OMS, las habilidades de la vida son habilidades personales, interpersonales, cognitivas, fsicas que permiten a la persona controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad para vivir con su entorno y lograr que ste cambie, por ejemplo, capacidad en la toma de decisiones y la solucin de los problemas o el pensamiento creativo y crtico.

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de los propios equipos, que han olvidado que la mayora de los problemas de salud necesitan para su resolucin la coordinacin con otros servicios y la participacin de la propia comunidad (SCMFIC, 2003). Por ltimo, la poca promocin de los mecanismos existentes que posibilitan los procesos de participacin comunitaria. Concretamente, el Consejo de Salud en la mayora de los casos ha sido un mecanismo participativo muy burocratizado y utilizado para informar a la poblacin de las iniciativas de los servicios de salud (Aguilar, 2001). Sin embargo, vale la pena destacar la tarea que est realizando estos ltimos aos el Programa de Actividades Comunitarias en Atencin Primaria (PACAP) de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar Comunitaria, con el objetivo de promover la APOC atendiendo al criterio de considerar la accin comunitaria para la salud como una intervencin realizada con y para la comunidad, encaminada a incrementar el bienestar social y promover la salud (Aguil, Lpez, Siles y otros, 2002). En este sentido, se han ido poniendo en marcha programas comunitarios con participacin de la comunidad. Tambin, cabe destacar la participacin de equipos de salud en planes de desarrollo comunitario. Su participacin favorece, por un lado, un abordaje integral de la salud. Por el otro lado, compartir proyectos y programas entre todos los recursos comunitarios (vase el cuadro 3). En el mbito local, se han desarrollado programas de educacin para la salud capacitando a la poblacin para que sta pueda tomar decisiones sobre su salud y su comunidad. La mayora de los programas est orientada a la promocin y prevencin de conductas saludables como prevenir el tabaquismo, promover una alimentacin saludable, prevenir relaciones sexuales no protegidas, entre otros. En general, las iniciativas parten de los equipos de salud locales (profesionales de la medicina y enfermera) que dependen de los ayuntamientos y se han dirigido mayoritariamente a las escuelas. Como caracterstica comn de estos programas, es que asumen la participacin comunitaria como objetivo de la accin comunitaria. En este sentido, los participantes colaboran en acciones que han sido planificadas desde la administracin. En el mbito de la comunidad se han desarrollado experiencias comunitarias desde asociaciones o entidades relacionadas con la salud que contribuyen a la capacitacin de las personas en su autonoma. En esta lnea, encontramos los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) en el campo de la salud, llevados a cabo por grupos organizados de ciudadanos que comparten el mismo problema y que capacitan a las personas ejercer un mayor control sobre su propia salud (OMS,

1998). Tambin destacamos, otras entidades que han desarrollado programas con voluntariado para abordar problemas como el contagio de enfermedades transmisibles y el consumo de drogas. En conclusin, el desarrollo de la accin comunitaria para la salud es an un proceso reciente en el Estado espaol. Mayoritariamente, han sido actividades dirigidas a la comunidad, lideradas por los profesionales de salud (profesionales de la medicina y enfermera) y con poca participacin de los ciudadanos. En estos ltimos aos, han ido apareciendo experiencias de participacin comunitaria, desde la Atencin Primaria, u otros sectores, en que el objetivo es la capacitacin de la poblacin para poder transformar las condiciones de vida de la comunidad en la que viven.
Cuadro 3. Experiencias comunitarias en el Estado espaol

ORIGEN DE LA INICIATIVA Atencin Primaria de salud

ACCIN COMUNITARIA PARA LA SALUD Programa comunitario de LaTorreta/La Roca. En estos momentos se est desarrollando un diagnstico comunitario con participacin de ciudadanos, entidades y servicios pblicos. A Roquetes fem salut (En Roquetas hacemos salud) (Barcelona). Actividades de promocin y prevencin de salud en el barrio. El equipo de Atencin Primaria participa, entre otros, como un recurso ms de la comunidad. Programas dirigidos a los escolares como Bon dia esmorzem (Buenos das, desayunamos), Pase, y Decideix! (Decide!), entre otros. SOM-NIT, Sexo con seso (Cruz Roja), programas realizados por jvenes agentes de salud con formacin especfica que se desplazan al territorio para ofrecer informacin a los jvenes, para que puedan tomar decisiones propias. GAM para familiares de personas afectadas de la enfermedad de Alzheimer; parlisis cerebral, sndrome de Down... GAM para personas afectadas de fibromialgia, accidentes vasculares cerebrales, ostomizados, prkinson, entre otros.

Plataforma de entidades

Administracin local

Entidades ciudadanas

Varios

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Caractersticas de la accin comunitaria para la salud

Este apartado ilustra cules son los elementos o ejes bsicos que ha de tener la accin comunitaria para la salud. Las caractersticas bsicas se definen a travs del lugar de la intervencin, origen de la iniciativa, los objetivos, los protagonistas de la accin y la forma de hacer accin comunitaria.

quiere llegar. Tambin es necesario que, antes de iniciar los diferentes programas, los objetivos se discutan conceptualmente y se llegue a consensos entre los participantes. Esta tarea facilitar la elaboracin del proyecto (Rebollo, 2005).

Actores implicados en la accin comunitaria

Los actores de la accin comunitaria son variables segn el contexto, pero los principales agentes son: Tejido asociativo y ciudadana: son las asociaciones de vecinos, entidades del territorio, vecinos y ciudadana no organizada. La accin comunitaria para la salud se da por y con las personas de la comunidad, y a stas se les reconoce la capacidad de ser sujeto y protagonista de acciones y decisiones de su comunidad para la mejora de su propia realidad. Profesionales de los servicios pblicos: son los tcnicos y profesionales que conocen la realidad sobre la que se ha de intervenir, los protagonistas y las dinmicas existentes en el territorio, principalmente son los equipos de salud de Atencin Primaria o equipos de salud locales. Es conveniente apuntar que, en un contexto de proceso de desarrollo comunitario local, los equipos de salud de Atencin Primaria o equipos de salud locales han de participar en este proceso como un recurso ms de la comunidad. Por otra parte, y segn las caractersticas de la accin, los profesionales de la salud de la comunidad se coordinarn con los servicios sociales y educativos. Adems, hay que considerar otros profesionales de servicios/recursos como los centros de da, residencias asistidas, servicios de salud mental, salas de venopuncin, etc., que sin duda tienen un gran papel como expertos en el conocimiento de colectivos especficos. Administraciones: las administraciones pblicas articulan la legislacin para que se puedan desarrollar la accin comunitaria para la salud y son las que disponen de recursos econmicos, humanos, tcnicos y materiales para favorecerlas. En el caso espaol, son la administracin local, de sanidad y la administracin autonmica.

Lugar de la accin comunitaria

La accin se desarrolla en la comunidad. Segn la OMS, la comunidad no es slo el territorio geogrfico, sino que comunidad implica la existencia de un colectivo de personas, que comparten un espacio fsico, cultura, valores y normas, y que estn organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Adems, hay una conciencia de identidad como grupo, se comparten necesidades e intereses comunes y el compromiso de satisfacerlas.

Origen de la iniciativa
La accin comunitaria para la salud puede estar impulsada desde diferentes actores de la comunidad. En el captulo anterior hemos visto cmo los equipos de Atencin Primaria, el tejido asociativo, la administracin local u otros, pueden ser impulsores, a partir de los cuales irn generando espacios de participacin de los ciudadanos, elemento imprescindible en la accin comunitaria.

Objetivos de la accin comunitaria para la salud

Los objetivos de la accin comunitaria para desarrollar la promocin de la salud tienen que estar, por un lado, orientados a la transformacin de las condiciones de vida de las personas que viven en un territorio y que contribuyen a mejorar la salud. Por otro lado, capacitar en salud a la comunidad. Esto implica un proceso educativo por parte de todos los participantes de la accin comunitaria (ciudadanos, entidades o profesionales, entre otros) y es mediante esta interrelacin que se conoce y se define el papel que puede tener cada actor en la accin comunitaria y, adems, entre otros, se potencia el trabajo en red. Es importante resaltar que los objetivos se han de identificar con claridad, ya que se corre el peligro de empezar hacer acciones sin tener en cuenta dnde se

Formas de hacer de la accin comunitaria para la salud

Definiremos diferentes ejes metodolgicos que caracteriza*! formas de hacer la accin comunitaria para la salud.

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Implica capacitar a las personas y a la comunidad para asumir ms control sobre los determinantes de salud (personales, econmicos, sociales, fsicos). Supone hacer participar a la comunidad en todo el proceso de toma de decisiones. Implica colaboracin intersectorial5, articulacin de redes, vnculos de corresponsabilidad, definicin de papeles y mecanismos e instrumentos de participacin. Basada en la proximidad de los actores en el territorio y generada en la cotidianidad, en el da a da. La accin comunitaria no se planifica desde entes alejados del territorio, sino que es un proceso emergente e ntimamente ligado a la realidad social. Es un proceso educativo, de aprendizaje en la participacin, en la reflexin y en la capacidad de anlisis crtico de la realidad. Los tcnicos son facilitadores de estos procesos de transformacin y por eso es imprescindible que estn capacitados para poder desarrollarlos.

Fases de la accin comunitaria para la salud

La metodologa de la accin comunitaria para la salud depender del contexto, de la capacidad de recursos que se destinen, de experiencias previas en el territorio, etc. Sin embargo, se puede hablar de elementos caractersticos que se repiten en la mayora de las acciones comunitarias y que a continuacin pasamos a describir (Marchioni, 2001; Pindado, 2005; OMS, 1997; Starfield, 2001; Kart y Abramson citados por SMFIC, 2003).

un diagnstico busca en primera instancia compartir visiones sobre la realidad cotidiana y producir consenso partiendo de la reflexin colectiva entre los diferentes actores de una comunidad local. Los objetivos del estudio y diagnstico participativo son identificar los problemas y necesidades en salud, muchos de los cuales estn relacionados con los determinantes fsicos y sociales, contemplando la propia comunidad como fuente de informacin para la definicin y descripcin de stos. Se recogern datos cuantitativos6 y se completar con informacin cualitativa proporcionada por la misma comunidad y por los profesionales que trabajan. En esta lnea, es interesante e importante recoger las necesidades de la salud que la comunidad ha expresado, ya que se ha observado que sus percepciones pueden distar mucho de lo que los profesionales de la salud consideran como importantes. La comunidad dirige su inters ms a problemas cotidianos que viven en su comunidad (venta de drogas en el patio de los colegios, recogida de basuras, violencia en la calle, etc.) que a las prioridades nacionales de salud (enfermedades crnicas, tabaquismo, entre otros). Adems, el estudio y diagnstico comunitario tiene que contemplar el conocimiento y experiencia de los otros recursos o servicios que forman parte de la comunidad (servicios sociales, educativos, entidades, organizaciones no gubernamentales de carcter social, cultural, etc.). -^ Por ltimo, hemos de destacar que la participacin de diferentes actores en el diagnstico comunitario es una oportunidad para conseguir un lenguaje comn y consensuar las necesidades y problemas que afectan a la comunidad.

Diseo de propuestas de intervencin

A partir del diagnstico se toma la decisin de la intervencin que se quiere realizar. En esta fase la participacin de diferentes actores contina siendo una caracterstica bsica. Se pueden distinguir dos tipos de proyectos de accin comunitaria, segn el alcance de la accin:

Estudio y diagnstico participativo

La accin comunitaria se inicia con un estudio y diagnstico de salud comunitario compartido por diferentes actores (profesionales de la salud y ciudadanos, entre otros). Segn Marchioni (2001), el diagnstico comunitario se convierte en un momento clave del proceso de desarrollo de la accin comunitaria porque

5. La colaboracin intersectorial se entiende cada vez ms como un proceso de cooperacin entre los diferentes sectores de la sociedad: sector pblico, privado, sociedad civil.

6. Existen muchos manuales que describen la informacin cuantitativa que se necesita para describir el estado de salud de la comunidad, como, por ejemplo, el libro de Atencin primaria de Martn Zurro y Cano Prez (2003). Por el inters de este captulo nos interesa ms desarrollar la informacin cualitativa.

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Accin comunitaria con un abordaje concreto, con una temtica concreta y/o dirigida a un colectivo concreto. A modo de ejemplo, stos seran programas para promocionar la salud en personas mayores, alimentacin saludable, mejora de accesibilidad de los servicios de salud, entre otros. Accin comunitaria con un abordaje integral, de carcter multidimensional y multitemtico. A modo de ejemplo, programas desarrollados dentro de un Plan local de desarrollo comunitario, donde las acciones comunitarias para la salud forman parte de una mejora de las condiciones de vida de las personas de la comunidad.

Punto de partida. El Centro de Atencin Primaria en salud

El barrio de Roquetes es un barrio de 16.000 habitantes de la ciudad de Barcelona, con una larga trayectoria a nivel reivindicativo y asociativo. El Centro de Atencin Primaria decide crear un proyecto de intervenciones comunitarias7 y se plantea como primera actividad la realizacin de un diagnstico comunitario de salud. Los objetivos fueron detectar y priorizar las necesidades de la poblacin. Asimismo, favorecer la participacin comunitaria, y la del propio equipo de salud, en la deteccin de los problemas de salud percibida8. A partir de estos objetivos, un equipo del centro se encarga de ponerse en contacto con entidades y servicios pblicos del barrio. Paralelamente, se promueve la participacin de los propios profesionales del centro. Se recogen los datos cuantitativos y para generar los datos cualitativos se realizan varias discusiones de grupos con entidades, ciudadanos y profesionales. As, por ejemplo, preguntas que se realizan a los grupos son: cules son los problemas o preocupaciones ms importantes en cuanto a la salud?, qu opinan de los servicios de salud?
Comentario

Organizacin y accin participativa

En una tercera fase, las actividades se orientan, por una parte, al diseo, al seguimiento y evaluacin de las acciones comunitarias. Por otra parte, se articulan mecanismos a nivel operativo para implementar las actividades en el territorio (espacios para realizar las actividades, difusin de las actividades, capacitacin de personas para realizar actividades de educacin para la salud, etc.).

Seguimiento, evaluacin y revisin

En esta fase se realiza el seguimiento conjunto de las estrategias y acciones comunitarias que se estn implementando.

Finalizacin
Evaluacin de los resultados, devolucin a la comunidad y reiniciar el ciclo de accin comunitaria para la salud.

La participacin de diferentes actores en la recogida de datos aportar una informacin muy valiosa sobre los problemas de salud que experimentan en su vida cotidiana y su inters estriba no tanto en la cantidad de informacin recogida, sino el hecho de legitimar a los participantes como protagonistas en su proceso de mejora de salud. En este sentido, la participacin de la ciudadana desde el inicio es fundamental para su proceso de capacitacin de mejora de la salud, a la vez que resulta educativo porque mediante la interrelacin se conocen los diferentes actores desde una posicin ms de igual a igual.

Un caso prctico
En este apartado se presentar un caso prctico con el objetivo de ilustrar la accin comunitaria para la salud orientada al desarrollo de la promocin de la salud. La base de este caso es una experiencia real, concretamente la experiencia comunitaria en salud del barrio de Roquetes de la ciudad de Barcelona. Sin embargo, se han introducido variaciones con un fin didctico.

7. En el ao 2002 el Centro de Atencin Primaria de Roquetas crea la Comisin de Atencin Comunitaria que plantea el proyecto A Roquetes Fem Salut (En Roquetas Hacemos Salud). Su primer planteamiento es realizar un diagnstico de salud del barrio. 8. Como necesidades se entienden aquellos factores, estados, procesos de la comunidad cuya ausencia impide que se alcance bienestar individual y colectivo. Esto incluira aspectos como la calidad de atencin de los servicios sanitarios, la prestacin de servicios sociales, el entorno seguro, calidad de la vivienda, factores de riesgo como el tabaquismo, entre otros. La necesidad percibida es aquello que los individuos de una comunidad manifiestan que quieren o los problemas que creen que necesitan respuesta.

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La integracin del diagnstico de salud en el Plan de desarrollo comunitario

Durante la realizacin del Diagnstico de salud, el barrio inicia un Plan de desarrollo comunitario, con un diagnstico comunitario y participativo, promovido por la plataforma de entidades del barrio (entre ellas la asociacin de vecinos y ciudadana del barrio). Se incorpora a dos profesionales comunitarios para facilitar el proceso participativo. El equipo de salud que est desarrollando el diagnstico de salud decide integrarlo dentro del Plan comunitario. Tambin se incorporan en el Plan, otros recursos como el equipo de salud local y profesionales del servicio de salud mental. Comentario Para tener una idea ms global de las necesidades y dinmicas del barrio, es muy interesante integrarse en un Plan de desarrollo como un recurso ms de la comunidad. Esta decisin puede hacer aumentar el alcance de la accin comunitaria para la salud, porque existen ms mecanismos estables de comunicacin con la comunidad y, a la vez, se generan unas sinergias que seran difciles de conseguir individualmente.

existen mecanismos participativos, el diagnstico facilitar la tarea de presentacin y priorizacin de los problemas. En los programas de desarrollo comunitario generalmente existen las comisiones tcnicas formadas mayormente por tcnicos (comisin tcnica de salud, de educacin, etc.) y comisiones constituidas por vecinos. Estos mecanismos facilitarn la presentacin de los resultados y el debate posterior para poder llegar a un consenso final. Adems, estas comisiones permiten que durante todo el proceso de la accin comunitaria los actores negocien significados sobre qu es importante para la mejora de su bienestar, a la vez que se van legitimando los papeles de cada actor.

Elaboracin y puesta en marcha de programas comunitarios orientados a la salud

Las comisiones de trabajo definen proyectos, objetivos y las tareas a realizar. La comisin tcnica se orienta ms al desarrollo especfico en trminos de salud y la comisin vecinal en desarrollar aspectos ms operativos, es decir, en cmo poder realizar las actividades. A modo de ejemplo, describiremos un proyecto de promocin de la salud diseado desde las diferentes comisiones que se llama Els remis de l'via (Los remedios de la abuela)9. Este consiste en recoger consejos prcticos y tiles en relacin con los problemas de salud ms frecuentes que viven las personas de la comunidad. A partir de este trabajo de recogida se pretende reflexionar y analizar consejos que pueden resultar tiles para resolver problemas de salud leves. Se trabajar mediante un taller intergeneracional entre jvenes, padres, madres, abuelos y abuelas, y un taller de aprendizaje con nios y nias en la escuela. En este proyecto participan diferentes entidades del barrio, entre otros el Plan comunitario, una enfermera del equipo del Centro de Atencin Primaria, una enfermera del equipo de salud comunitario del local de la asociacin de abuelos del barrio, la mesa de salud y diversas asociaciones de padres y madres de diferentes escuelas. Para poder realizar el seguimiento en todo el proceso de implementacin del proyecto, se constituye un grupo motor formado por tcnicos (dos enfermeras, un tcnico del plan comunitario) y vecinos.

Resultados del diagnstico de salud

Despus de la recogida de datos, los problemas que se priorizan dentro del diagnstico de salud son, entre otros, la adiccin de las drogas en los adolescentes, la soledad de las personas mayores y el dficit de recursos personales para resolver o vivir la enfermedad. La comunidad de nuevo es invitada a participar en el proceso iniciado, para determinar las intervenciones ms relevantes. Se convoca a vecinos, entidades y servicios pblicos. Para esto los datos se presentan de una forma clara con el fin de estimular al debate y el anlisis. Finalmente, se priorizan problemas de huesos y musculares, falta de conductas saludables y la falta de autocuidado. Comentario Esta parte del proceso es difcil. Quin va a tomar la decisin de priorizar los problemas de intervencin? Cmo se llegar a tomar la decisin? Hay que valorar este tema. En este ejemplo, al estar el diagnstico de salud integrado en el Plan de desarrollo comunitario facilita las respuestas a estos interrogantes. Si

9. Este proyecto se present en junio de 2004, dentro del proyecto En Roquetas hacemos salud.

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Por ltimo, se pone en marcha el proyecto. ste es de carcter emergente, durante la implementacin de la accin comunitaria aparecen nuevas situaciones, objetivos y maneras de hacer que se van integrando en el proyecto10.
Comentario

Su desarrollo es desigual debido a la interaccin de intereses entre los diferentes actores que han de llevar este proyecto a trmino y con un debate abierto entre los ciudadanos, tcnicos y polticos sobre los objetivos para la transformacin de la realidad y las estrategias de intervencin comunitaria.

En esta fase del proceso es importante enfatizar diferentes aspectos de la accin comunitaria para la salud: La importancia de desarrollar acciones de promocin de la salud con el fin de mejorar el bienestar de las personas que viven en la comunidad. Estas acciones se realizan con y para la comunidad. La consolidacin de mecanismos participativos porque favorece que la ciudadana participe en la toma de decisiones, a la vez que facilita un trabajo intersectorial y transversal. El proceso educativo que se va generando para todos los participantes, con un aprendizaje en el saber participar, el saber negociar, el saber trabajar, entre otros.

Referencias bibliogrficas
AGUILAR IBEZ, M.J. (2001): Participacin comunitaria en salud: mito o realidad? Madrid. Daz Santos. AGUIL PASTRANA, E.; LPEZ MARTN, M. SILES ROMN, D.; LPEZ FERNNDEZ, L.D. (2002): Las actividades comunitarias en Atencin primaria en Espaa. Un anlisis a partir de la Red del Programa de Actividades Comunitarias (PACAP). Atencin Primaria, 29 (1), pp. 26-32. ASTRAY, L. (coord.) (2004): Cmo iniciar un proceso de intervencin y participacin comunitaria desde un centro de salud? De la reflexin a las primeras intervenciones. Barcelona. SemFYC. <http://www.semfyc.es/uploads/entrades/ entrada/13 6865 Alecomendaciones.pdf>(V/2006) BLANCO, I.; GOMA, R. (ed.) (2002): Gobiernos locales, y redes partipativas. Barcelona. Ariel. COLOMER, C.; HERNNDEZ, J.C. (2001): Participacin comunitaria, en COLOMER, C.; LVAREZ-DARDET, C.: Promocin de la salud y cambio social. Barcelona. Masson. HAWE, R; DEGELING, D.; HALL JANE (1993): Evaluacin en promocin de la salud. Gua para trabajadores de la salud. Barcelona. Masson, pp. 38-41. KHASSAY, H.M.; OAKLEY, P. (1999): Community involvement n healtk development: a review of the concept and practice. Geneva. World Health Organization. MARCHIONI, M. (2001): Comunidad, participacin y desarrollo. Madrid. Popular. MARTN ZURRO, A.; CANO PREZ, E (2003): Manual de Atencin Primaria. Madrid. Elsevier. (5.a ed.) MINISTERIO DE SANIDAD (1986): Ley General de Sanidad: Ley 1411986, de 25 de abril. MOREL, J. (2000): Salud Comunitaria. Poticos sociaes en Europa, 8. Ed. Hacer. Barcelona.

Conclusiones
Este captulo ha mostrado cmo la promocin de la salud es considerada como una nueva estrategia para el desarrollo de la salud y, adems, que la accin comunitaria es un principio fundamental de este enfoque. Esto significa una nueva manera de hacer donde las personas de la comunidad son protagonistas de los procesos de mejora de la salud. La accin comunitaria es un proceso de empoderamiento, a la vez que un medio para transformar la realidad. Mediante procesos educativos va capacitando a los diferentes actores en expresar sus necesidades, plantear preocupaciones, disear estrategias de participacin en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones polticas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades.

10. En el ao 2006, el proyecto Els remis de l'via sigue en marcha. Se han recogido los consejos y estn elaborando el libro Consells de Pvia (Consejos de la abuela), que se utilizar para realizar los talleres.

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MORGAN, L.M. (2001): Community participation in health: perpetual allure, persistent challenge. Health Policy and Planning, 16 (3). Oxford University Press, pp. 221-230. NELSON, N.; WRIGHT, S. (eds.) (1995): Power and participatory development: theory and practice. London. Intermedate Thecnology Publication. OPS (Organizacin Panamericana de Salud) (2003): Escuelas Promotoras de la Salud. Fortalecimiento de la Iniciativa Regional: Estrategias y Lneas de Accin 2003-2012. Washington D.C.. OPS. (Serie Promocin de la Salud, 4.) ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (1986): Ottawa. Charter for Health Promocin. Ginebra. OMS. (1998): Promocin de la salud. Glosario. OMS. (1997): Declaracin de Yakarta sobre la Promocin de la Salud en el siglo XXI. OMS. PINDADO, F. (2005): Gobierno local y participacin ciudadana, en MART, J.; PASCUAL, J.; REBOLLO, O. (coords.): Participacin y desarrollo comunitario en medio urbano. IEPALA Editorial/Cimas, p. 37. (Construyendo ciudadana, 7.) REBOLLO, O. (2005): Introduccin, en MART, J.; PASCUAL, J.; REBOLLO, O. (coords.): Participacin y desarrollo comunitario en medio urbano. IEPALA Editorial/Cimas, p. 11. (Construyendo ciudadana 7.) SCMFIC (2003): Aproximado al coneixement de la comunitat en Atenci Primaria. 2.a ed. Grup de treball en Atenci Primaria Orientada a la Comunitat de la Societat catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. SPRINGETT, J. (2001): Appropriate approaches to the evaluation of health promotion. Critica/ Public Health, vol. 11, 2, p. 140. STARFIELD, B. (2001): Atencin Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologa. Barcelona. Masson S.A. Fundaci Jordi Gol i Gorina. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. SUELVES, J.M.; ROMERO, R.; SNCHEZ-TURET, M. (2000): Prevencin del abuso de drogas en la escuela secundaria tras la reforma educativa. Implantacin de diversos programas en la ciudad de Barcelona. Gac Sanit, 14 (2), pp. 131-138. TAULA DE SALUT VEINAL (2004): A Roquetes Fem Salut. Pa comunitari de Roquetes, Comissi Tcnica de Salut. Equip Comunitari. La Gaceta de Roquetes, 4.

TURABIAN, J.L. (1992): Apuntes, esquemas y ejemplos de participacin comunitaria en la salud. Madrid. Daz de Santos, pp. 109-114. WALLERSTEIN, N.; FREUDENBERG, N. (1998): Linking health promotion and social justice: a rationale and two cas stories. Health Educational Research, 13 (3), pp. 451-457.

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