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ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013

Ginecol Obstet Mex 2013;81:389-402
Artculo original
El papel de la tomografa computada en la identifcacin del sndrome de
congestin plvica
Gaspar Alberto Motta-Ramrez,
1
Eloise Ruiz-Castro,
2
Vernica Torres-Hernndez,
3
Ricardo Arturo Herrera-
Avils,
4
Carlos Rodrguez-Trevio
5
RESUMEN
Antecedentes: el sndrome de congestin plvica es un padeci-
miento an no entendido del todo, de ah que suscite controver-
sia. Es causa, incluso, de 40% de las visitas al mdico, que afecta
a mujeres en edad reproductiva que experimentan sntomas
inespecficos, como: dolor plvico caracterstico de ms de seis
meses de evolucin y dispareunia de difcil tratamiento, incluso
con narcticos que resultan insuficientes para su control.
Objetivo: reconocer la anatoma vascular del hueco plvico
e identificar las caractersticas del sndrome de congestin
plvica demostrables por tomografa computada.
Material y mtodo: estudio descriptivo, observacional, trans-
versal y retrospectivo efectuado en el Hospital ngeles del
Pedregal, en el Departamento de Radiologa e Imagen con
pacientes en quienes los estudios de imagen reportaron hallaz-
gos clave para reconocer al sndrome de congestin plvica. Se
incluyeron todas las mujeres con hallazgo incidental de dilata-
cin anormal de la vena gonadal, lo que permiti sugerir como
posibilidad diagnstica el sndrome de congestin plvica.
Resultados: se obtuvieron 17 casos (0.9%) de pacientes con
sndrome doloroso abdominoplvico a quienes se realiz to-
mografa computada multicorte a 3 mm, con extensin desde
las bases pulmonares hasta la snfisis del pubis. El predominio
de la vena gonadal izquierda lo condiciona la disposicin ana-
tmica de la vena gonadal izquierda. Durante la fase arterial
se identific la opacificacin de la vena gonadal en 11 de las
pacientes (65%) circunstancia que se correlaciona con el
flujo venoso retrgrado por incompetencia valvular. En los
hallazgos por tomografa computada del sndrome de con-
gestin plvica tambin se identificaron 12 pacientes (70%)
con sndrome doloroso abdominoplvico.
Conclusiones: el sndrome de congestin plvica representa
un padecimiento poco comn, que el mdico radilogo no
considera porque no la conoce, y los diagnsticos clnicos de
envo no dan datos clnicos que sugieran ese padecimiento,
pero si se tiene en cuenta que la bibliografa refiere que es el
origen incluso de 40% de las visitas al gineclogo, quiz haya
ms casos que incrementarn su prevalencia.
Palabras clave: sndrome de congestin plvica, vena ovrica
y gonadal, causas de dolor plvico crnico, vrices plvicas.
ABSTRACT
Background: Pelvic congestion syndrome is a condition not
yet fully understood, hence provokes controversy. It is cause
of up to 40% of visits to the doctor; affecting women of
reproductive age who experience non-specific symptoms
such as characteristic pelvic pain with more than six months
of evolution and difficult to treat dyspareunia in which even
narcotics are insufficient for control.
Objective: To recognize the vascular anatomy of the pelvic
cavity and identify the characteristics of pelvic congestion
syndrome demonstrable by computed tomography.
Material and Methods: A descriptive, observational, cross-
sectional and retrospective study at Hospital Angeles del
Pedregal, in the Department of Radiology and Imaging with
patients who reported imaging studies with key findings to
recognize the pelvic congestion syndrome. All women with
incidental finding of abnormal dilation of the gonadal vein
were included, allowing to suggest pelvic congestion syndro-
me as a possible diagnosis.
Results: There were 17 cases (0.9%) of patients with
abdominopelvic pain syndrome who underwent multisli-
ce computed tomography to 3 mm, with extension from
the lung bases to the pubic symphysis. Predominance
of left gonadal vein is conditioned by the anatomical
arrangement of the left gonadal vein. During the arterial
phase opacification of the gonadal vein was identified in
11 patients (65%), a circumstance that correlates with
retrograde venous flow valve incompetence. In computed
tomography findings of pelvic congestion syndrome were
also identified 12 patients (70%) with abdominopelvic
pain syndrome.
Conclusions: Pelvic congestion syndrome is a rare condition
that radiologists do not consider because they dont know
it and the clinical diagnoses give no clinical data to suggest
this condition. But if one takes into account the literature,
it refers to it as the origin of up to 40% of the visits to the
gynecologist, and there may be more cases that will increase
its prevalence.
Keywords: Pelvic congestion syndrome, ovarian and gonadal
vein, causes of chronic pelvic pain, pelvic varicose veins.
390 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
1
Mdico radilogo, adscrito al Hospital Militar Regional de To-
rren, Coahuila y del Departamento de Radiologa e Imagen,
Hospital ngeles del Pedregal.
2
Mdico residente de tercer ao de Imagenologa Diagnstica
y Teraputica,
3
Mdico radilogo.
4
Mdico ginecoobstetra, director del Hospital Militar Regional
de Torren, Coahuila.

5
Mdico radilogo, jefe del Departamento de Radiologa e
Imagen, Hospital ngeles del Pedregal.
RSUM
Antcdents: Syndrome de congestion pelvienne est une
condition pas encore entirement compris, donc provoque
la controverse. Cest parce que mme 40% des visites chez
le mdecin, qui affecte les femmes en ge de reproduction
de lexprience des symptmes non spcifiques tels que des
douleurs pelviennes caractristique de plus de six mois et
difficile traiter la dyspareunie, mme avec des narcotiques
qui sont insuffisants pour contrler.
Objectif: Reconnatre lanatomie vasculaire de la cavit
pelvienne et didentifier les caractristiques du syndrome
de congestion pelvienne dmontrable par tomodensito-
mtrie.
Matriel et mthodes: Une tude descriptive, dobservation,
transversale et rtrospective lhpital Angeles del Pedregal,
dans le dpartement de radiologie et dimagerie chez les
patients qui ont signal des tudes dimagerie reconnatre
les principales conclusions du syndrome de congestion pel-
vienne. Nous avons inclus toutes les femmes avec dcouverte
fortuite dune dilatation anormale de la veine gonadique,
ce qui suggre que le diagnostic possible de syndrome de
congestion pelvienne.
Rsultats: Il ya eu 17 cas (0,9%) des patients prsentant
un syndrome de douleurs abdomino-pelviennes qui ont subi
une tomodensitomtrie multicoupe 3 mm, avec lexten-
sion de la base des poumons la symphyse pubienne. La
prvalence de la gauche veine gonadique quelles conditions
la disposition anatomique de la veine gonadique gauche.
Au cours de lopacification de la phase artrielle a t iden-
tifi gonadique EN11 veineuse des patients (65%) qui est
en corrlation avec circonstance veineuse rtrograde flux
insuffisance valvulaire. Dans les rsultats de tomodensito-
mtrie de syndrome de congestion pelvienne galement
identifi 12 patients (70%) avec un syndrome de douleur
abdomino-pelvienne.
Conclusions: Syndrome de congestion pelvienne est une
affection rare, que le radiologue ne voit pas parce que je ne
sais pas, et envoys diagnostics cliniques donnent pas de
donnes cliniques pour suggrer cette condition, mais si vous
considrez la littrature se rfre est lorigine mme de
40% des visites chez le gyncologue, il peut y avoir plus de
cas qui permettront daccrotre sa prvalence.
Mots-cls: syndrome de congestion pelvienne, de lovaire
et de la veine gonadique, les causes de la douleur pelvienne
chronique, varices pelviennes.
RESUMO
Antecedentes: Sindrome de congesto plvica uma doena
ainda no totalmente compreendido, portanto, provoca
controvrsia. porque at 40% das visitas ao mdico, que
afeta mulheres em idade reprodutiva apresentam sintomas
inespecficos, como dor plvica caracterstica de mais de seis
meses de idade e difcil de tratar dispareunia, mesmo com
entorpecentes que so insuficientes para controlar.
Objetivo: Reconhecer a anatomia vascular da cavidade plvica
e identificar as caractersticas da sndrome de congesto pl-
vica comprovada por tomografia computadorizada.
Material e Mtodos: Estudo descritivo, observacional, trans-
versal e retrospectiva no Hospital Angeles del Pedregal, no
Departamento de Radiologia e com os pacientes que relataram
estudos de imagem para reconhecer as principais concluses
da sndrome de congesto plvica. Foram includas todas as
mulheres com achado incidental de dilatao anormal da veia
gonadal, permitindo sugerir como um possvel diagnstico da
sndrome de congesto plvica.
Resultados: Houve 17 casos (0,9%) dos pacientes com
sndrome de dor abdominopelvic submetidos a tomografia
computadorizada multislice de 3 mm, com extenso de bases
pulmonares snfise pbica. A prevalncia de esquerda veia
gonadal que condies a disposio anatmica da veia gonadal
esquerda. Durante a fase de opacificao arterial foi identifi-
cada EN11 veia gonadal dos pacientes (65%), circunstncia
que se correlaciona com a incompetncia da vlvula de fluxo
venoso retrgrado. Em Achados na tomografia computado-
rizada de sndrome de congesto plvica tambm identificou
12 pacientes (70%) com sndrome de dor abdominopelvic.
Concluses: A sndrome de congesto plvica uma doena
rara, que o radiologista no v, porque eu no sei, e mandou
dar diagnsticos clnicos no existem dados clnicos que
sugerem que a condio, mas se voc considerar a literatura
refere-se a a origem at 40% das visitas ao ginecologista,
pode haver mais casos que iro aumentar a sua prevalncia.
Palavras-chave: Sndrome de congesto plvica, ovrio e veia
gonadal, as causas de dor plvica crnica, varizes plvicas.
Correspondencia: Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrez. Correo elec-
trnico: gamottar@yahoo.com.mx
Recibido: 21 de noviembre 2012
Aceptado: mayo 2013.
Este artculo debe citarse como: Motta-Ramrez GA, Ruiz-Castro E,
Torres-Hernndez V, Herrera-Avils GA, Rodrguez-Trevio C. El
papel de la tomografa computada en la identifcacin del sndro-
me de congestin plvica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:389-402.
www.femecog.org.mx y www.nietoedtores.com.mx
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ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
E
l dolor plvico crnico puede llegar a ser incapaci-
tante porque es sumamente agobiante. Afecta sobre
todo a mujeres en edad reproductiva y representa
alrededor de 10 a 40% de las visitas al gineclogo.
1
Lo
padecen 15% de todas las mujeres entre 18 y 50 aos. Es
causa de 15% de las histerectomas y 35% de las laparos-
copias diagnsticas.
2
Sin embargo, en la prctica mdica
habitual es una de las causas menos consideradas. El ori-
gen de este dolor tiene distintos orgenes: puede provenir
de las vsceras abdominales o ser de origen neurognico
o psicolgico, pero incluso en 60% de los casos no se
determina su causa.
Entre las causas ginecolgicas est la enfermedad infa-
matoria plvica aguda, la endometriosis, la adenomiosis,
los miomas,
2
la condicin poliqustica del ovario
3,4
y el
sndrome de congestin plvica.
2
El dolor plvico crnico es el que persiste durante
seis meses o ms,
2
que puede originarse en el abdomen
inferior o la pelvis, que no se asocia de forma exclusiva
con los ciclos menstruales o con la actividad sexual y que
no suele disminuir o desaparecer con analgsicos, incluso
puede llegar a ser resistente al tratamiento con narcticos.
4

El sndrome de congestin plvica es un padecimiento
reconocido a partir del decenio de 1950; algunos estudios
reportan la disfuncin vascular como la segunda alteracin
ms comn despus de la endometriosis;
5
sin embargo,
rara vez se tiene en mente como parte del diagnstico
diferencial en una paciente con dolor plvico crnico.
1,5

El sndrome de congestin plvica se caracteriza por
dolor plvico crnico y una semiologa particular vincula-
da con la dilatacin de los vasos venosos plvicos, con o
sin refujo. Para su diagnstico es necesario el hallazgo de
vrices plvicas, pero no toda mujer con vrices plvicas
tiene el sndrome.
6
El sndrome de congestin plvica es ms frecuente
en mujeres multparas y se caracteriza por dolor plvico
crnico, opresivo, localizado sobre todo en uno de los
cuadrantes inferiores del abdomen, ms comnmente en
el lado izquierdo, con sensacin de peso permanente, que
aumenta con las maniobras de Valsalba, al estar de pie,
con el ejercicio, y al fnal del da; empeora en los das del
ciclo, disminuye con el reposo. Es causa de dismenorrea,
dispa reunia en las primeras 24 horas postcoito, hemorragia
uterina anormal y disuria. Estos sntomas se asocian con
venas varicosas en la pelvis femenina y regiones atpicas,
como la vulva y los glteos. Estos vasos dilatados surgen
del fujo anmalo (lento o reverso) en las venas ovricas,
lo que semeja un varicocele femenino.
7
Las varicosidades ovricas las describieron por
primera vez Richet en 1857
4,8
y Aran en 1858;
8
sin em-
bargo, no fue sino hasta dcadas despus, a mediados del
decenio de 1930, que se encontr la asociacin con el
dolor plvico crnico y las varicosidades ovricas, dato
que fue por primera vez mencionado por Cotte, hasta
ser confirmado por Taylor en 1949,
4
quien utiliz por
primera vez el trmino sndrome de congestin plvica,
1

que fue adoptado despus por Allen y Masters en 1955,
y desde entonces se reconoce como un cuadro clnico
en continuo estudio.
9
Signos y sntomas
Las caractersticas clnicas del dolor en el sndrome de
congestin plvica son: bilateral, generalmente de predo-
minio unilateral, caracterizado como dolor premenstrual,
menstrual, postcoito y perineal, con tendencia a agravarse
durante el embarazo
1,10
o por el aumento de la presin
intraabdominal al inclinarse o levantar peso, caminar o la
bipedestacin prolongada. Es continuo, acompaado de
sensacin de pesantez, reagudizacin vespertina, con el
ejercicio fsico, que disminuye con el decbito y empeora
en los ltimos das del ciclo.
La exploracin fsica puede poner de manifesto dolor
en ambos anexos, dolor a la movilizacin uterina, aumento
del tamao del tero, dolor en el fondo de saco posterior
sin induracin ni masas. Otras pacientes pueden referir
urgencia vesical y dispareunia, sensacin de plenitud en
los miembros inferiores, dolor lumbar, nusea y clico
abdominal difuso.
2,3
Algunos artculos mencionan historia
familiar de venas varicosas.
2
Los signos que pueden evidenciarse son las vrices
vulvares que se extienden hacia el perin, la porcin media
de la pierna o el sistema safeno, as como hipersensibili-
dad a la palpacin profunda del punto ovrico. Incluso,
se menciona que el hallazgo de dolor en el punto ovrico,
antecedentes de dolor postcoital, pueden tener 94% de
sensibilidad y 77% de especifcidad para el sndrome de
congestin plvica.
2
Tambin puede encontrarse dolor a
la movilidad manual del cuello uterino que puede estar
edematizado y tener apariencia azulosa.
2
Las mujeres con sndrome de congestin plvica se
deprimen con frecuencia y se muestran ansiosas, en parte
debido a la difcultad de encontrar el origen de los sntomas.
2
392 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
Nicholson
2
refere que la congestin venosa del sndro-
me de congestin plvica es causada por estrechamiento
y estrs puro de la superfcie interna de la vena ovrica,
que distorsiona el endotelio y las clulas del msculo liso.
stas reaccionan liberando sustancias vasodilatadoras que
incluyen transmisores neuropeptdicos, como la sustancia
P y neurocininas A y B, que participan en la regulacin de
las emociones y, como parte integral de las vas del sistema
nervioso central, relacionadas con el estrs psicolgico.
El sndrome de congestin plvica debe sospecharse
en toda paciente con cuadro de sndrome de dolor plvico
crnico y vrices plvicas, con dolor acclico asociado con
las actividades fsicas y de gran importancia el compo-
nente de dispareunia intra y postcoital de larga duracin.
6

El mdico tratante debe tener en mente esta afeccin en
pacientes en quienes no se logra identifcar una causa de
dolor plvico crnico porque esa es una de sus principales
manifestaciones.
10
El objetivo de esta revisin es recono-
cer la anatoma vascular del hueco plvico e identifcar
las caractersticas del sndrome de congestin plvica
demostrables por tomografa computada.
MATERIAL Y MTODO
Estudio descriptivo, observacional, transversal y retros-
pectivo efectuado en el Hospital ngeles del Pedregal, en
el Departamento de Radiologa e Imagen en estudios con
hallazgos clave para reconocer al sndrome de conges-
tin plvica. Se incluyeron 32,400 casos atendidos entre
julio de 2006 y julio de 2012 (seis aos; mensualmente
se realizan 450 estudios de tomografa computada ab-
dominoplvica; es decir, 5,400 estudios al ao y 32,400
estudios en los seis aos). De esos casos estudiados, se
identifcaron los que se realizaron especfcamente por
sndrome doloroso abdominoplvico, con sospecha de
origen plvico, con exclusin de los casos en los que se
identifcaron: apendicitis y diverticulitis como etiologas
del sndrome doloroso abdominal (1,800 estudios).
La poblacin susceptible de estudio fueron los casos en
los que por protocolo establecido, por sndrome doloroso
abdominoplvico, con sospecha de origen plvico se de-
mostraron cambios en la vasculatura plvica caractersticos
del sndrome de congestin plvica y que resultaron ser 17
casos (0.05% del total de estudios realizados en seis aos,
0.3% de los estudios realizados en un ao por sndrome
doloroso abdominoplvico de causa no defnida). En los
1800 estudios efectuados slo por sndrome doloroso
abdominoplvico, y en los que no se identifcaron causas
comunes del mismo, como la apendicitis, diverticulitis
y otras causas de sndrome doloroso abdominal, result
en 0.9%
En todos los casos se identifcaron y midieron ambas
venas gonadales desde su origen hasta el hueco plvico.
Tambin se identifcaron y midieron las estructuras vas-
culares plvicas; sobre todo se estudiaron ambos anexos
y el cuerpo uterino. Luego de la identifcacin y medicin
se catalogaron los hallazgos con base en las diferentes
variables clnicas y diagnsticas de las vrices plvicas y
su asociacin con el sndrome de congestin plvica. Se
conjuntaron cuatro diferentes grupos segn los hallazgos
diagnsticos encontrados y la presencia o ausencia de
dolor plvico sugerente de sndrome de congestin plvica
modifcado de las referencias 6 y 9 y a la graduacin de
varicosidades plvicas, segn De Schepper.
11,12
Criterios de inclusin: pacientes femeninas con sn-
drome doloroso abdominoplvico con sospecha de origen
plvico, con valores de creatinina srica menores de 2
mg/dL y sin antecedentes de reaccin a los compuestos
yodados.
Edad: los lmites fueron 18 y 69 aos.
Criterios de exclusin: pacientes con valores de crea-
tinina srica mayores de 2 mg/dL, con antecedentes de
reaccin a los compuestos yodados, sin antecedentes de
reaccin durante el estudio, estudios incompletos o con una
tcnica inadecuada en relacin con el protocolo establecido
de tomografa computada abdominoplvica, dolor abdomi-
noplvico por apendicitis, diverticulitis, etc.
Criterios de eliminacin: pacientes que no cumplieron
con los criterios de seleccin de la poblacin.
RESULTADOS
En el Hospital ngeles del Pedregal se identifcaron, en
seis aos, 1800 estudios de tomografa computada por sn-
drome doloroso abdominoplvico, con sospecha de origen
plvico y que con base en las caractersticas morfolgicas
del sndrome de congestin plvica detectables por TAC
se obtuvieron 17 casos (0.9%). Las pacientes acudieron al
servicio de Urgencias del Hospital ngeles del Pedregal
por sndrome doloroso abdominoplvico a quienes se
realiz TAC multicorte a 3 mm, extendindose desde las
bases pulmonares hasta la snfsis del pubis, lo que inclu-
393
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
y las areas abdominoplvica, multifsica simple, con
contraste endovenoso y en fase arterial, a los 30 segundos
de introducido el contraste, y fase venosa, al minuto y
medio de introducido el contraste, con reconstrucciones
multiplanares y 3D. Figura 1
Los 17 estudios de TAC por sndrome doloroso abdomi-
noplvico con sospecha de origen plvico se demostraron
como hallazgo incidental a la vena gonadal aumentada de
tamao desde su origen, de manera uni o bilateral, con
predominio de la vena gonadal izquierda (5 bilaterales, 3
de predominio izquierdo, 1 de predominio derecho y otra
sin predominio; y 12 unilaterales de las que todas fueron
izquierdas). El predominio de la vena gonadal izquierda
est condicionado por la disposicin anatmica de la vena
gonadal izquierda; el nico estudio donde la vena gonadal
derecha se observ dilatada especfcamente se explica por
el clipaje de la vena cava inferior. (Figuras 2 a-e)
Durante la fase arterial se identifc la opacifcacin
de la vena gonadal en 11 de las pacientes (65%) y ello
se correlaciona con el fujo venoso retrgrado debido a
incompetencia valvular. Se identifc, adems, el refor-
zamiento uterino posterior a la aplicacin del medio de
contraste endovenoso en cinco pacientes (30%), sin lograr
defnir su correlacin con el fujo venoso retrgrado o
por la comunicacin entre las venas varicosas bilaterales.
Figuras 3 a-d
Se encontraron 12 pacientes (70%) con sndrome
doloroso abdominoplvico en estudio y en las que se
identifcaron los hallazgos por TAC del sndrome de con-
gestin plvica. Hubo 5 pacientes (30%) sin evidencia
clnica del sndrome doloroso abdominoplvico y en las
que se identifcaron los hallazgos por TAC del sndrome
de congestin plvica. En esas 5 pacientes, 2 (12%) con
antecedente de cncer cervicouterino y de cncer de
ovario, respectivamente; 3 (18%) con masas anexiales que
correspondieron a quiste hemorrgico en dos de los casos
y a masa anexial benigna de contenido lquido
Se identifcaron los antecedentes patolgicos de las 17
pacientes y se encontr que en 7 pacientes (41%) se reco-
nocieron masas anexiales de tipo benigno, de contenido
lquido, del tipo quiste hemorrgico en 4/7. Figuras 4 a-d
En 5 pacientes (30%) se encontraron los siguientes
antecedentes personales patolgicos: una (6%) cncer
de ovario y clipaje de la vena clavia inferior, otra (6%)
histerectoma total y otra ms (6%) cncer cervicouterino;
una paciente con edema periportal y 2 ms con variantes
anatmicas vasculares retroperitoneales. El resto de las
pacientes no tuvo antecedentes patolgicos. Cuadro 1
En 2 pacientes (12%) haba el antecedente personal
patolgico de evento quirrgico vascular que condicion
la modifcacin de la anatoma vascular intrabdominal
retroperitoneal y, por lo tanto, plvica: el sealado en una
paciente (6%) con el antecedente de cncer de ovario y
clipaje de la vena cava inferior y otra paciente (6%) con
puente venoso bifemoral con trombosis de la vena cava
inferior. Figuras 2 a-e y 6 a-d
Las causas ginecolgicas descritas como: endome-
triosis, adenomiosis y ovario poliqustico asociadas con
el sndrome de congestin plvica no se consideraron.
Ninguna paciente estaba embarazada. No se encontraron
condiciones agudas que explicaran el dolor abdominal.
Ningn caso se asoci con trombosis de las venas gona-
dales o plvica.
Se midi el origen de la vena gonadal izquierda en su
origen y se encontr que el promedio de dilatacin fue
Figura 1. Adaptada de la referencia 23.
394 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
Figura 2. a-e. TAC de la paciente, de 69 aos, con antecedente de primario ovrico y de clipaje de la vena cava inferior que condiciona
el sndrome de congestin plvica. Con base en esto se clasifc como grupo clnico I, grado III, imgenes de TAC en fase venosa que
muestran: 2a, a la vena gonadal derecha dilatada en su origen con dimensiones de 1.9 cm; 2b, la dilatacin de la vena gonadal izquierda
de 0.7 cm en su origen; 2c, importante dilatacin de la vena iliaca derecha como dimetro de hasta 2.1 cm con opacifcacin del plexo
venoso ovrico derecho y 2d, dilatacin y tortuosidad del plexo venoso ovrico izquierdo. Obsrvese en 2e, el clip en la vena cava inferior.
395
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
de 0.8 cm, lo que se correlaciona con los datos descritos.
La vena gonadal derecha tuvo un promedio de 0.7 cm.
Cuadros 2a y b
En 16 (94%) pacientes se identifc anormalidad en
el dimetro de la vena gonadal izquierda unilateral o
bilateral.
El estudio demostr que si se visualiza a la vena go-
nadal izquierda aumentada en su dimetro, mayor de 0.6
cm, se encontrar tortuosidad e irregularidad en los plexos
venosos del hueco plvico. Figura 5 a-d
Con base en el grupo clnico, la distribucin de los pa-
cientes fue: grupo I, 6 pacientes (34%), ninguna paciente
en el grupo II, grupo III, 10 pacientes (60%) y grupo IV,
1 paciente (6%).
De acuerdo con la graduacin de varicosidades plvicas
la distribucin fue: grado I, 4 pacientes (24%), grado II, 7
pacientes (41%), y grado III, 6 pacientes (35%).
El grupo clnico ms comn fue el III (pacientes con
dolor plvico sugerente de congestin plvica y dilatacin
de venas ovricas u otras venas plvicas vistas en estudios
de imagen seccional) con una graduacin de varicosidad
plvica de II (dilatacin de la vena ovrica izquierda o del
plexo ipsilateral y, adems, dilatacin del plexo venoso
uterovaginal izquierdo). Figura 1 y Cuadro 2 a y b
DISCUSIN
La fsiopatologa del sndrome de congestin plvica an
no es entendida completamente. Algunos autores creen que
la incompetencia de las venas implica varicosidades pro-
gresivas de las venas ovricas, del ligamento ancho y plexo
pampiniforme, asociado con refujo venoso y dilatacin,
que posteriormente da lugar a dolor crnico. Tambin se ha
observado mayor asociacin con mujeres multparas, lo que
podra sugerir que la dilatacin de las venas ovricas durante
el embarazo para compensar el incremento, incluso de 60
veces, del torrente sanguneo normal de una mujer, puede ser
una probable causa de incompetencia venosa.
7,13-14
Tambin
Figuras 3. a-d. Paciente del estudio 8, 35 aos de edad, grupo clnico I, grado II; 3 a y b: imgenes axiales de TAC en fase arterial, con
refujo venoso entre la vena gonadal izquierda, con medicin en el hueco plvico de 0.8 cm y el plexo venoso ovrico izquierdo; 3c y d,
mediciones de las venas gonadales derecha e izquierda, en fase venosa, de 0.6 y de 1.0 cm, respectivamente.
396 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
Figuras 4. a-d. Paciente del estudio nm. 11, de 25 aos, grupo clnico IV, grado II, imgenes de TAC en fase venosa que muestran: 4a,
la vena gonadal izquierda dilatada en su origen con dimensiones de 0.9 cm; 4b, dilatacin de la vena gonadal izquierda extendida hasta el
hueco plvico, con opacifcacin del plexo venoso uterino ipsolateral; 4c, opacifcacin del plexo venoso uterino izquierdo que delimita la
imagen de conglomerado vascular a la izquierda de la lnea media, lo que condiciona asimetra en el mapa vascular y quiste hemorrgico
derecho y 4d, asimetra, dilatacin y tortuosidad del plexo venoso uterino izquierdo.
Cuadro 1. Agrupacin segn los hallazgos diagnsticos y la presencia o ausencia de dolor plvico sugerente de congestin plvica;
modifcado de las referencias 6 y 9.
Grupo 1 Pacientes con sntomas de dolor plvico sugerente de congestin plvica, incluidos los vasos venosos plvicos dila-
tados con aclaramiento reducido al medio de contraste, pero no necesariamente refujo ovrico venoso antergrado.
Grupo 2 Pacientes con vrices vulvares y refujo venoso ovrico, con o sin dolor plvico sugerente de congestin plvica.
Grupo 3 Pacientes con dolor plvico sugerente de congestin plvica y dilatacin de venas ovricas u otras venas plvicas
vistas en estudios de imagen seccional.
Grupo 4 Pacientes asintomticas pero con vrices plvicas o refujo de vena ovrica a la venografa u otros estudios
diagnsticos.
Cuadro 2. Graduacin de varicosidades plvicas segn De Schepper.
12
Grupo 1a Dilatacin de la vena ovrica izquierda o del plexo ipsilateral.
Grupo 1b Dilatacin de la vena ovrica derecha o del plexo ipsilateral.
Grupo 2 Se agrega dilatacin del plexo venoso uterovaginal izquierdo
Grupo 3 Se agrega dilatacin de la vena ovrica derecha y del plexo venoso uterovaginal derecho
397
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
se han sugerido como causa las infuencias hormonales,
en virtud de su prevalencia en mujeres premenopusicas.
2
Contra ambas teoras est el hecho de que en ltimas fe-
chas se ha demostrado el sndrome de congestin plvica
relacionado con pacientes nulparas.
7,15
El dimetro normal de las venas ovricas es de 3.1
mm. Durante el embarazo, el fujo en las venas ovricas
aumenta 60 veces, lo que genera dilatacin de stas. ste
es el mecanismo que se ha propuesto como responsable
de la insufciencia venosa que genera los sntomas. Inclu-
so 13-15% de las mujeres tienen ausencia congnita de
vlvulas en las venas ovricas. Se trata de una afeccin
reconocidamente subdiagnosticada, lo que lleva a las pa-
cientes a mltiples consultas con distintos especialistas.
Figuras 5. a - d. Paciente del estudio 14, de 37 aos, grupo clnico I, grado II, con imgenes axiales y reconstruccin tridimensional de
la vena gonadal izquierda que se demuestra desde su origen; 5a, con variante anatmica de la vena renal izquierda caracterizada como
bifurcacin temprana asociada a 5b, dilatacin y tortuosidad en su segmento ms distal con 5c, opacifcacin parcial del plexo venoso
izquierdo; 5d, reconstruccin tridimensional de la vena gonadal izquierda en su totalidad.
398 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
Esto se debe, fundamentalmente, a que se requiere una
alta sospecha clnica y a que los mtodos no invasivos
no han sido lo sufcientemente certeros en diagnosticar
esta afeccin. La tomografa computada y la resonancia
magntica no permiten la evaluacin funcional del fujo
en las venas ovricas y el diagnstico se basa slo en
las venas dilatadas, que frecuentemente se encuentra en
mujeres asintomticas.
6,7,10,12
Es necesario recordar que el drenaje venoso de las venas
ovricas ocurre va el plexo ovrico que se comunica con
el plexo uterino, va el ligamento ancho. La vena ovrica
nace del plexo ovrico como un tronco nico o mltiple
que asciende a lo largo del psoas mayor y que se une a
su contraparte antes de entrar a la vena cava inferior o la
vena renal izquierda. Hay que tomar en cuenta que las
vlvulas estn ausentes en la porcin craneal de la vena
ovrica izquierda en 15% de las mujeres, y en 6% de las
mujeres est ausente en el lado derecho. Esta tendencia se
aprecia aumentada en mujeres multparas.
10,12
Los patrones radiolgicos del sndrome de conges-
tin plvica son venas uterinas y ovricas dilatadas con
disminucin del aclaramiento del medio de contraste. La
observacin de refujo venoso durante la venografa transu-
terina no es una condicin necesaria para este diagnstico y
el sistema de puntaje usado en las venografa transuterinas
incluye variables como: dimetro de las venas ovricas,
distribucin de los vasos y retraso en la depuracin del
medio de contraste.
16,17
Como en los hombres, la vena gonadal izquierda se
afecta con ms frecuencia debido a su anatoma en ngulo
Figuras 6. a - d. Paciente del estudio 17, 43 aos, grupo clnico I, grado III, con antecedente quirrgico de colocacin de puente venoso
bifemoral, con imgenes axiales que demuestran: 6a, trombosis crnica de la vena cava inferior y a la vena gonadal izquierda desde su
origen en la vena renal izquierda, con dilatacin y tortuosidad en su totalidad de hasta 1.3 cm, 6b, con dilatacin del plexo venoso uterino
izquierdo de hasta 1.4 cm; 6c, dilatacin del plexo venoso uterino derecho de hasta 1.1 cm y 6d, permeabilidad del puente venoso bifemoral.
399
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
recto con la vena renal izquierda, que facilita el refujo. La
vena ovrica izquierda drena en la vena renal izquierda
en donde forma un ngulo de 90. La vena gonadal dere-
cha drena con ms frecuencia en la vena cava izquierda
en un ngulo de 45. Ambas venas ovricas tienen, ha-
bitualmente, un sinnmero de tributarias, incluidas las
comunicaciones con el plexo venoso plvico y las venas
ilacas internas; la comunicacin con la vena mesentrica
inferior es rara. En el caso de la vena renal derecha puede
verse afectada si la unin a la vena cava inferior es anma-
la.
7
Entre las variantes anatmicas que pueden ocasionar
este sndrome est el sndrome del cascanueces, un pade-
cimiento congnito en el que la vena renal izquierda se
comprime entre la aorta y la arteria mesentrica superior.
2
Ningn caso se asoci con trombosis de las venas go-
nadales o trombosis plvica. Esto es importante porque
en la bibliografa se seala que esta afeccin favorece la
trombosis venosa espontnea.
18
Estudios de imagen
Tavernier y Lange describieron el mtodo venogrfco
para el diagnstico del sndrome de congestin plvica
en 1965.
4
Posteriormente se publicaron los criterios
venogrfcos de Beard, en 1984,
3
que son los siguientes:
dimetro de la vena ovrica mayor a 10 mm, hinchazn de
las venas uterinas, congestin del plexo ovrico, llenado de
las venas plvicas a lo largo de la lnea media y de vrices
vulvovaginales y de la pierna.
4

Con base en los criterios de Beard, la venografa selecti-
va de la vena renal y ovrica permanece como el patrn de
referencia para el diagnstico del sndrome de congestin
plvica,
1
aunque se utiliza no slo para confrmar el diag-
nstico, sino que tambin evala la anatoma venosa y la
dinmica del fujo, e incluso se utiliza para la preparacin
previa a la embolizacin.
1,3

Este estudio es capaz de mostrar venas ovricas dilata-
das e incompetentes de forma exquisita, pero es invasivo
y costoso y, en cambio, ese diagnstico puede sugerirse
de forma ms amigable y prctica por estudios de imagen
seccional.
7
Para la confrmacin del diagnstico de sndrome de
congestin plvica se requiere observar las venas de la
pelvis engrosadas (ms de 5 mm), con fujo pobre en su
interior, y pruebas imagenolgicas dinmicas. La veno-
grafa es el patrn de referencia para el diagnstico del
sndrome de congestin plvica, con el gran inconveniente
de que es un examen invasivo. La venografa puede ser
transuterina o transfemoral selectiva.
19
Los hallazgos a la venografa que sugieren congestin
plvica son: dimetro de la vena ovrica de 10 mm en su
punto ms ancho, ingurgitacin venosa uterina, congestin
moderada o intensa del plexo ovrico, llenado de venas
cruzando la lnea media o llenado de las varicosidades
vulvares o del muslo. La coexistencia de ms de uno de
los factores anteriores se considera una prueba importante
de apoyo al diagnstico.
16,19
La venografa transuterina puede realizarse de manera
ambulatoria. La tcnica consiste en el paso de un cat-
ter especial a travs del cuello uterino y traspasando el
miometrio. Enseguida se realiza la inyeccin del medio
de contraste y se toman placas a los 20 y 40 segundos.
19
En la mayora de los casos las vrices plvicas y el
sndrome de congestin plvica no se diagnostican con
los mtodos convencionales de exmenes ginecolgicos
como el ultrasonido abdominal o transvaginal.
El ultrasonido transvaginal convencional es poco sensi-
ble, pero es seguro, no invasivo y barato. Sus limitaciones
surgen, en parte, debido a la posicin supina que adquieren
las pacientes en las valoraciones convencionales, adems
que dichas pacientes requieren una valoracin dinmica;
es decir, deben evaluarse con la maniobra de Valsalva, y
an mejor, en posicin de pie ms Valsalva; combinados
siempre con la valoracin doppler, que permite valorar el
fujo venoso plvico.
20
Hobbs, en su revisin de 1990, encontr que un n-
mero importante de vrices visibles a la venografa no
se diagnosticaban por ultrasonido.
20
Park y su grupo, con
ultrasonido doppler, examinaron las vrices plvicas, el
fujo reverso en las venas plvicas y las alteraciones del
fujo en la maniobra de Valsalva (lo que implica insuf-
ciencia valvular), encontraron un grado de consistencia
razonable entre los hallazgos de la venografa y los que
usaron doppler vaginal.
21
Sin embargo, se reporta 17% de falsos positivos; ade-
ms, en 90% de las pacientes no es posible visualizar la
vena ovrica derecha. No obstante, para nuestro medio el
ultrasonido doppler es el examen diagnstico ms impor-
tante porque es ms asequible y ayuda a encontrar otras
enfermedades plvicas asociadas, como: endometriosis,
masas anexiales, etc. Su especifcidad para el diagnstico
de sndrome de congestin plvica an permanece en
duda, por lo que si hay alta sospecha diagnstica debe
400 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Motta-Ramrez GA y col.
Cuadro 3. Hallazgos segn la metodologa de estudio radiolgico o de imagen seccional.
US Venas ovricas dilatadas
Varices plvicas
>5 mm
Flujo invertido demostrado por Doppler
Mtodo no invasivo
Disponible
Facilita la deteccin de otras entidades
patolgicas
Dependiente del operador
TC Venas ovricas dilatadas
Vrices plvicas tortuosas
No es operador dependiente
Es factible que demuestre la anatoma
vascular y el factor etiolgico del sndrome
de congestin plvica
La posicin supina puede condicionar
subestimar el tamao de las venas
RM Venas ovricas dilatadas
Vrices plvicas demostrables por su
hiperintensidad en la secuencia T2
No es un mtodo invasivo
Puede no usar contraste
La resonancia magntica venosa identifca
al sistema venoso plvico en tan solo 1
seg de detencin respiratoria
Quiz claustrofobia en algunos pacientes.
La posicin supina puede condicionar
subestimar el tamao de las venas
Venografa Venas dilatadas
Refujo venoso
Patrn de referencia
Puede realizarse simultneamente con
la embolizacin
Mtodo invasivo que implica el uso de
contraste intravenoso
evaluarse siempre la posibilidad de otros estudios com-
plementarios.
La resonancia magntica, al igual que el ultrasonido
doppler, es actualmente la modalidad con mayor acepta-
cin para el diagnstico de las vrices plvicas vinculadas
con el sndrome de congestin plvica. Las secuencias eco-
gradientes de gadolinio T1 aumentado con reconstruccin
tridimensional muestran alteraciones estructurales y anor-
malidades de fujo de las vrices plvicas.
22
La resonancia
magntica tiene la ventaja de que no es invasora y est
libre de radiacin ionizante, de all que en algunos centros
sea el mtodo diagnstico de primera lnea para confrmar
vrices plvicas asociadas con sndrome de congestin
plvica.
7,15,22
La resonancia magntica con contraste de fase
permite la evaluacin morfolgica y funcional.
El ultrasonido puede sugerir el diagnstico cuando se
identifcan las venas uterinas y periuterinas dilatadas
7
e,
incluso, se considera el estudio de primera lnea por su
accesibilidad y bajo costo, ante la sospecha clnica de este
padecimiento. Otra ventaja es su habilidad para explorar en
posicin de bipedestacin, o mientras la paciente realiza
la maniobra de Valsalva para acentuar el llenado venoso,
justo como en la exploracin de los pacientes masculi-
nos.
2,4
Sus criterios diagnsticos son venas dilatadas y
plexos venosos tortuosos, fujo sanguneo lento o reverso
y venas arcuatas dilatadas en el miometrio, comunicando
entre venas varicosas bilaterales.
Un hallazgo referido es la demostracin de cambios
poliqusticos ovricos hasta en 56% de las pacientes, an
cuando no haya hirsutismo o amenorrea, o que demues-
tre funcin endocrina anormal.
2,3,4,6
Adems, el estudio
puede mostrar incremento en el rea seccional del tero
y engrosamiento endometrial, que puede observarse en el
sndrome de congestin plvica pero que puede confun-
dirse con adenomiosis.
6
Sin menospreciar los estudios anteriores, las ventajas
de la imagen seccional de la TAC y resonancia magntica
en este padecimiento son la posibilidad de demostrar las
causas posibles de este sndrome (por ejemplo, el sndrome
de cascanueces) entre otros.
Los hallazgos en estudios de tomografa computada
son: venas ovricas dilatadas e incompetentes y plvicas
prominentes. La incompetencia se determina cuando la
vena ovrica se opacifca de forma completa durante la
fase arterial; es decir, se opacifca al mismo tiempo que
las venas renales, lo que representa fujo venoso retr-
grado debido a incompetencia valvular. Una vena renal
se reporta como dilatada cuando su dimetro excede al
considerado normal; sin embargo, este dato resulta an
ambiguo, dado que el tamao de una vena ovrica vara
entre cada paciente, y mientras en algunos estudios se
seala un dimetro entre 3 a 4 mm, en otros puede ser de
6 o 10 mm.
2,4
En general, se acepta como dilatada cuando
el dimetro es de 7 mm o mayor. De hecho, en los estudios
realizados en pacientes sanas, ninguna de ellas se report
con venas ovricas dilatadas sin refujo.
7
Otro criterio
es la demostracin de cuatro o ms venas parauterinas
tortuosas ipsilaterales, al menos una mayor de 4 mm,
401
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013
Sndrome de congestin plvica
y dimetro de vena ovrica mayor de 8 mm.
1,4
La reso-
nancia magntica se demostr como altamente sensible
(88%) aunque de baja especifcidad (67%).
1
Demuestra
que las venas varicosas con artifcio de vaco de seal en
T1, comnmente hiperintenso en T2, aunque puede ser
hipointenso o hiperintenso, dependiendo de la velocidad
del fujo sanguneo. Las secuencias de eco de gradiente
muestran alta intensidad de seal.
2,4
Tanto en la TAC como en la resonancia magntica pue-
de apreciarse la extensin de las vrices hacia el ligamento
ancho o los plexos venosos paravaginales.
4
En las pacientes con dolor plvico crnico es indis-
pensable considerar las causas (que no corresponden al
sndrome de congestin plvica) como: endometriosis,
adherencias plvicas, anormalidades urolgicas, colon
espstico y alteraciones psicosomticas. El ultrasonido
transbdominal identifca las venas ovricas con una di-
ferencia insignifcante entre ellas, incluso de 0.2 cm de
dimetro permite establecer, apropiadamente, el diag-
nstico de sndrome de congestin plvica. El dimetro
promedio venoso ovrico es de 4.9 mm 1.5 mm que
identifca de 7.9 mm 2.3 mm en los casos de sndrome
de congestin plvica.
Otro hallazgo por ultrasonido son las varicosidades ov-
ricas y plvicas, as como vasos del plexo venoso plvico
dilatados, alrededor del ovario y del cuerpo uterino con
un fujo caudal retrgrado en la vena ovrica.
20,21
Los hallazgos por tomografa computada del sndrome
de congestin plvica consisten en el fujo venoso retrgra-
do de venas ovricas dilatadas e incompetentes, desde la
vena renal izquierda, en la fase arterial y venas varicosas
alrededor del ovario y del cuerpo uterino.
La identifcacin de vasos venosos plvicos con di-
metro mayor de 0.5 cm es indicativa de varicosidades
plvicas y si es mayor de 0.8 cm sugiere sndrome de
congestin plvica. Antes el diagnstico confrmatorio
del sndrome de congestin plvica se estableca, median-
te mtodos invasivos, como la venografa transuterina, la
canulacin venosa vulvar y la venografa retrgrada. Hoy
en da es factible realizar la venografa ovrica confr-
matoria y la embolizacin en el mismo procedimiento.
19
La principal desventaja de la imagen seccional para el
diagnstico de sndrome de congestin plvica radica en la
posicin supina de la paciente, lo que puede condicionar la
subestimacin de la patologa venosa por el pobre llenado
de las vrices.
2,4
Hay que recordar que puede encontrar-
se una vena ovrica dilatada por otras causas. Pueden
observarse venas ovricas dilatadas e incompetentes en
47% de las mujeres asintomticas y en 63% de mujeres
sanas posparto.
7
Por lo anterior, y como recomendacin,
cuando estos hallazgos coexistan en un caso aislado, es
poco probable que se asocien con el sndrome de conges-
tin plvica.
7
CONCLUSIONES
En el Hospital ngeles del Pedregal se defnieron 17 casos
con patologa vascular venosa plvica, con criterios de
sndrome de congestin plvica que representaron 0.05%
del total de estudios realizados en seis aos, 0.3% de los
estudios efectuados en un ao por sndrome doloroso ab-
dominoplvico de causa no defnida. En los 1800 estudios
realizados slo por sndrome doloroso abdominoplvico, y
en los que no se identifcaron causas comunes del mismo,
tales como: apendicitis, diverticulitis, etc., como etiologas
del sndrome doloroso abdominal, result en 0.9% con
hallazgos tomogrfcos de sndrome de congestin plvica,
que refejan el que esta entidad patolgica sea poco comn y
controversial y que representa un diagnstico por exclusin.
El sndrome de congestin plvica es un cuadro clnico
poco comn, que el mdico radilogo no considera porque
no lo conoce, y los diagnsticos clnicos de envo no dan
datos clnicos que sugieran el padecimiento, pero si se tiene
en cuenta que la bibliografa refere que es el origen de
incluso 40% de las visitas al gineclogo siempre debiera
tenerse en mente.
El sndrome de congestin plvica es una causa reco-
nocida en la bibliografa mundial de dolor plvico cr nico.
Aunque sigue siendo poco diagnosticado, las vrices plvi-
cas son un posible factor etiolgico para el dolor plvico,
como consecuen cia de la disminucin mecnica del fujo
sanguneo, o refujo ante la dilatacin venosa plvica.
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