UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ANESTESIA ANALGESIA Y REANIMACIN

PREACONDICIONAMIENTO ISQUEMICO EN CIRUGIA CARDIACA - BIOQUIMICA

Mdico Residente de Primer ao: JOSE LUIS SAYAN HUAMAN

Hospital Nacional Dos de Mayo 2014

NDICE
INTRODUCCIN DEFINICION FISIOPATOLOGA PRECONDICIONAMIENTO ISQUMICO CLSICO

BIOLOGA DEL PRECONDICIONAMIENTO ISQUMICO CLSICO

CONSIDERACIONES FINALES BIBLIOGRAFIA

Introduccin
El campo de la ciruga cardaca ha progresado significativamente; la capacidad para llevar a cabo los procedimientos cardacos estaba limitada por la incapacidad para apoyar la circulacin y para ofrecer una adecuada proteccin frente a un infarto. La ciruga cardaca como una profesin se hizo posible gracias a la capacidad de traducir la investigacin experimental en el mbito clnico. Dos importantes conceptos permitieron la viabilidad de la ciruga a corazn abierto : 1 ) el desarrollo de soporte circulatorio mecnico y 2) nuestra comprensin de la proteccin miocrdica En 1986, Murry et al. demostro un nuevo concepto en proteccin miocrdica , PRECONDICIONAMIENTO ISQUMICO (PCI ). IPC se refiere al fenmeno de inducir la tolerancia del corazn frente la lesin por isquemia -reperfusin mediante breves periodos controlados de isquemia antes de un insulto isqumico prolongado. Este estudio expuesto en corazones de perros sometidos a cuatro perodos cortos de isquemia y reperfusin que resulta en una reduccin del 75 % en el tamao del infarto despus de una isquemia posterior a los 40 minutos insulto isqumico. Ello tambin demostr que la IPC no era un resultado de la apertura de colaterales. Las observaciones de Murry revelaron adems que la efectos protectores del IPC estn abrumados por un prolongado y sostenido insulto isqumico 3 h de duracin. Sus hallazgos indican que los retrasos del IPC ms bien evita por completo la muerte celular . A raz de este descubrimiento, el IPC ha demostrado su efecto beneficiosos en varias especies diferentes de animales , as como en los seres humanos .

DEFINICION
PRECONDICIONAMIENTO ISQUEMICO CLASICO Desde que fuera descripto por primera vez hace ya 16 aos, el precondicionamiento isqumico clsico o temprano ha sido intensamente estudiado para determinar las condiciones necesarias para su desarrollo y se sabe que: 1. En cuanto a la proteccin que brinda: a) siempre protege contra el infarto; b) existe controversia respecto de sus propiedades para proteger contra las arritmias y el atontamiento; c) es probable que la proteccin se extienda a otras consecuencias adversas tales como la induccin de apoptosis, la disfunci n endotelial y la agregacin plaquetaria; d) finalmente, el desarrollo de la proteccin no guarda relacin alguna con la presencia y la extensin del flujo colateral. 2. En lo que respecta a los lmites temporales del fenmeno: a) se debe sobrepasar un umbral para que se desarrolle la proteccin; b) sus efectos son efmeros y no se extienden ms all de las 2 o 3 horas. 3. En cuanto a su particular biologa: a) se desarrolla en todas las especies animales en las que ha sido estudiado; b) existen metabolitos gatilladores, mediadores y efectores finales

responsables de su desarrollo; c) es controvertida su existencia en miocardios patolgicos (diabetes, hipertrofia);

d)

existen

evidencias

contradictorias

respecto

de

la

existencia

de

precondicionamiento isqumico clsico en el miocardio humano.

FISIOPATOLOGIA 1. Proteccin por precondicionamiento isqumico clsico

Aunque clsicamente el precondicionamiento fue estudiado en el contexto de la necrosis miocrdica (infarto), la isquemia y la reperfusin pueden ocasionar otras situaciones indeseables tales como la depresin de la funcin contrctil y la precipitacin de episodios arrtmicos. Luego de la primera descripcin de la proteccin contra el infarto muchos autores encontraron que el

precondicionamiento pareca proteger, en algunos modelos, contra el atontamiento y las arritmias. Esto result de inters clnico por cuanto las arritmias son la principal causa de mortalidad temprana en pacientes que sufren de infarto agudo y porque la funcin contrctil residual es determinante del pronstico a corto y mediano plazo de quienes logran sobrevivir. La proteccin contra el infarto ha sido constatada en todas las especies estudiadas hasta el momento y constituye el punto final de la proteccin por precondicionamiento. Los primeros trabajos en perros demostraron que el infarto disminua con isquemias de 40 y 60 minutos pero no protega cuando el tiempo se extenda a 90 minutos. En estos experimentos apareca evidencia de necrosis a los 20 minutos de isquemia en los corazones normales en tanto que en el miocardio de los animales protegidos la necrosis se observaba recin a los 40 minutos de isquemia; parece que el precondicionamiento ofrece un tiempo extra de 20 minutos. De esta observacin se desprende un concepto

fundamental: el precondicionamiento protege contra el infarto "retardando" pero no "evitando" la muerte celular.

Respecto de la proteccin contra la disfuncin contrctil postisqumica destaca el hecho que dos aos antes del descubrimiento del precondicionamiento Neely y Grotyohann comprobaron, en ratas, que la funcin contrctil mejoraba luego de una isquemia si previamente se realizaba un perodo de hipoxia de 10 a 15 minutos. Asimakis fue el primero en comprobar que, adems de proteger contra el infarto, el precondicionamiento mejoraba la funcin contrctil postisqumica luego de someter al corazn a una isquemia global de 40 minutos. Estudios posteriores coincidieron en que el precondicionamiento en corazones aislados mejoraba algunos ndices mecnicos, como la presin ventricular desarrollada y el producto presin/frecuencia, aunque otros autores no encontraron resultados similares en el mismo modelo experimental. En contraste con estos resultados obtenidos en corazones aislados, existe consenso generalizado acerca de que in vivo no existe proteccin contra el atontamiento tal y como fuera demostrado en cerdos y perros anestesiados y en conejos concientes. Muchos autores consideran que la recuperacin contrctil luego del precondicionamiento es un efecto secundario propio de la capacidad del fenmeno de retardar la muerte celular. El anlisis de los efectos del precondicionamiento sobre las arritmias inducidas por la isquemia y la reperfusin es tanto o ms controvertido que la proteccin contra el atontamiento. Shiki y Hearse fueron los primeros en estudiar la capacidad antiarrtmica del precondicionamiento y determinaron la existencia

del mismo en el corazn de rata, aun cuando los perodos utilizados resultaban arritmognicos en s mismos. Posteriormente, otros autores coincidieron con estos resultados, por lo cual existe evidencia abrumadora respecto de que el precondicionamiento, en la rata, reduce la incidencia de extrasstole, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. En el corazn aislado de ratones, conejos y cobayos as como en ovinos concientes hay desarrollo de proteccin antiarrtmica. Con los cerdos ocurre algo particularmente interesante; si bien algunos autores han sealado que existe cardioproteccin contra las arritmias, la mayor parte de los estudios coinciden en sealar que el precondicionamiento no slo no protege sino que resulta incluso proarrtmico (aumenta la incidencia de arritmias, acelera el inicio de la fibrilacin y disminuye el umbral fibrilatorio durante la isquemia prolongada). Un aspecto a destacar es que el efecto antiarrtmico del fenmeno no parece estar ligado a la capacidad de retardar la muerte celular, por cuanto el precondicionamiento no altera la relacin entre la severidad de la arritmia y la duracin de la isquemia precedente. Esto significa que el precondicionamiento realmente disminuye la incidencia y severidad del episodio arrtmico pero no retrasa su produccin. Histricamente, todos los trabajos de investigacin se abocaron a dilucidar los mecanismos por los cuales exista una proteccin endgena contra el infarto, las arritmias y el atontamiento. Sin embargo Gottlieb (1996) y Hata (1998) describieron las propiedades antiapopttica y antiagregante plaquetaria del precondicionamiento que se suman as a una caracterstica no demasiado

explorada como lo es la capacidad de preservacin de la funcin del endotelio vascular, descripta por primera vez por DeFily en 1993. Respecto de la proteccin contra la apoptosis (muerte celular determinada genticamente) esta particular propiedad del precondicionamiento ha sido descripta nicamente en conejos y en ratas y poco se sabe de los mecanismos involucrados (los canales de potasio dependientes de ATP y la subfraccin epsilon de la proteinkinasa C podran estar involucrados) y del desarrollo de la proteccin en otras especies animales. El hallazgo ms reciente, y menos explorado, es la capacidad de inhibir la agregacin plaquetaria producto de la lesin vascular que produce la isquemia, efecto que se ha descripto en perros anestesiados y a trax abierto. Los mecanismos antiagregantes no estn del todo comprendidos, pero la inhibicin del estrs oxidativo y el metabolismo asociado al xido ntrico podran participar de esta particular proteccin conferida por el precondicionamiento clsico. Respecto de la preservacin de la funcin endotelial, la capacidad del precondicionamiento de ejercer tal efecto es controvertida. Si bien las primeras observaciones de DeFily y Chilian a travs de la visualizacin directa de las arteriolas epicrdicas por microscopia intravital demostraron que el precondicionamiento preservaba la funcin vasodilatadora en perros, ms tarde Bauer no observ lo mismo. Sin embargo, los ltimos estudios en perros, ratas y humanos parecen coincidir en favor de la accin protectora del precondicionamiento sobre el endotelio.

2. Biologa del precondicionamiento isqumico clsico La bien documentada habilidad del precondicionamiento clsico para limitar el tamao del infarto, el grado de atontamiento y la produccin de arritmias

severas genera una pregunta obvia: cmo es que un episodio de isquemia breve y reversible genera una serie de eventos celulares que hace al cardiomiocito ms resistente a un subsecuente y ms prolongado episodio isqumico? Una amplia variedad de estudios han evaluado y descartado la posibilidad de que el precondicionamiento fuese una simple proteccin resultante del mantenimiento del balance entre la oferta y la demanda de oxgeno durante el episodio isqumico prolongado. El precondicionamiento isqumico no depende ni del flujo colateral ni del grado de extensin del mismo . Ms bien, los estudios sobre precondicionamiento sugieren que en su desarrollo estn involucrados fenmenos de unin ligando -receptor. En trminos simples, la isquemia precondicionante genera la liberacin de una sustancia (gatillador) que acta sobre un receptor, el que a su vez desencadena una serie de eventos intracelulares (mediadores) que finalmente generan la sntesis o translocacin de una protena responsable de la proteccin (efector final). Sin embargo, la identificacin definitiva del receptor, del efector final y en particular de las vas intermediarias demostr no ser demasiado sencilla, aunque como veremos se han realizado considerables avances al respecto.

A. Generacin del mensaje intracelular 1: gatilladores de la protecci n por precondicionamiento isqumico clsico Los gatilladores o triggers del precondicionamiento isqumico clsico pueden agruparse en dos grandes divisiones: a) endgenos (sustancias liberadas como consecuencia de la isquemia y reperfusin cardaca);

b) exgenos. Los primeros pueden ser subdivididos en triggers dependientes o

independientes de receptores. -A1. Gatilladores dependientes de la interaccin ligando-receptor Adenosina La isquemia genera la liberacin de adenosina y que sta protege contra la isquemia. En 1991 el grupo de Downey describi por primera vez en conejos que la liberacin de adenosina durante los episodios de isquemia-reperfusin y la estimulacin de los receptores adenosnicos del miocardiocito podan gatillar el precondicionamiento contra el infarto. a) La inhibicin de los receptores A1 y A3 de adenosina elimina la proteccin contra el infarto en los conejos. Los receptores A2 parecen no participar del precondicionamiento. b) El pretratamiento con agonistas de los receptores A1 mimetiza la reduccin del infarto obtenida con el precondicionamiento. c) La proteccin por precondicionamiento puede ser obtenida con inhibidores del transporte de nuclesidos (dilazep y draflazine) y por acadesine, un regulador de la adenosina que mantiene elevados los niveles locales de la sustancia. A pesar de que la evidencia previamente mencionada es producto de trabajos experimentales en conejos, la participacin de la adenosina fue demostrada tambin en perros y cerdos en los que la infusin intracoronaria de R-fenilisopropil-adenosina (R-PIA, agonista A1) limit el tamao del infarto in vivo en tanto que antagonistas A1 bloquearon el desarrollo de proteccin. Evidencia adicional relacionada con la accin gatilladora de la adenosina es el hecho de

que el incremento de los niveles intersticiales mediante la infusin de dipiridamol sea capaz no slo de brindar proteccin sino tambin de disminuir el umbral de desencadenamiento del precondicionamiento en conejos y perros anestesiados. Respecto de la participacin de la adenosina en el

precondicionamiento del miocardio humano, Yellon demostr en tiras de msculo auricular humano que la proteccin obtenida por precondicionamiento contra la muerte celular por hipoxia era bloqueada por un antagonista del receptor A1 (8-p-sulfofenil-teofilina) y mimetizada por el agregado de R-PIA a la preparacin. Al momento existe consenso respecto de rol iniciador de la adenosina en todas las especies estudiadas, con excepcin de la rata. Receptor a1 adrenrgico Una hiptesis alternativa de seal gatilladora de precondicionamiento isqumico temprano es la correspondiente a la observacin de que la liberacin de catecolaminas aumenta durante los episodios de isquemia-reperfusin precondicionantes en el miocardio de rata. Es probable, entonces, que la liberacin de noradrenalina y la posterior activacin del receptor a 1 adrenrgico pudiera estar involucrada en la cardioproteccin obtenida por precondicionamiento contra el infarto. La administracin exgena de

noradrenalina y fenilefrina en reemplazo de los perodos precondicionantes es capaz de otorgar el mismo nivel de cardioproteccin que el

precondicionamiento, en tanto que la deplecin de los niveles de catecolaminas mediante el tratamiento con reserpina o la infusin de un antagonista a1 inhibe el desarrollo de proteccin. Similares resultados se han obtenido en corazones de conejos in vivo . Sin embargo, es probable que la liberacin de agonistas neurohumorales tales como la noradrenalina no sea suficiente para

precondicionar in vivo y slo sean efectivos cuando se administran exgenamente en cantidades apropiadas. Esto parece ser as por cuanto varios autores coinciden en sealar que los receptores a1 no estn involucrados en la proteccin por precondicionamiento en la rata y en el conejo. Sin embargo, no puede dejar de mencionarse que es probable que pudieran cardioproteger merced a su capacidad de activar directamente a la protena kinasa C (una protena mediadora del precondicionamiento, como veremos msadelante)

Bradikinina En 1990, Li fue el primero en mencionar la participacin de la bradikinina en la cardioproteccin contra el infarto. Las concentraciones intersticiales de bradikinina se elevan antes de que se incrementen los niveles de adenosina y est comprobado que la realizacin de precondicionamiento incrementa notablemente los niveles intersticiales de la sustancia durante la isquemia prolongada. El gatillamiento del precondicionamiento por bradikinina tiene algunas caractersticas particulares: en corazones de conejo in vitro , la inhibicin de los receptores B2 con HOE inhibe la proteccin contra el infarto producto de la infusin de bradikinina, pero la inhibicin de la cardioproteccin puede ser evitada si se utiliza un estmulo precondicionante mayor (aumento del nmero de isquemias-reperfusiones) y notablemente el HOE es incapaz de inhibir la proteccin contra el infarto cuando se realiza precondicionamiento isqumico. in vivo la infusi n de HOE s inhibe la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico y, al igual que ocurre in vitro , esta inhibicin puede ser evitada amplificando la intensidad del estmulo precondicionante. En

los cerdos ocurre algo similar. Tal parece que la bradikinina acta como trigger slo cuando el estmulo precondicionante es leve, en tanto que frente a un estmulo ms intenso (aumentando el tiempo de la isquemia precondicionante o aumentando el nmero de ciclos de isquemia-reperfusin) adquieren mayor relevancia otros gatilladores. Esta observacin puede explicarse sobre la base de la existencia de una interaccin cooperativa de varios gatilladores en la que, con la magnitud del estmulo precondicionante, van adquiriendo mayor o menor relevancia diferentes mecanismos inductores de precondicionamiento. Por ejemplo, en cerdos est demostrado que slo la inhibicin conjunta de receptores adenosnicos y bradikinnicos es capaz de abolir por completo el precondicionamiento obtenido luego de un estmulo muy intenso.

Opioides En los ltimos 5 aos se ha prestado especial atencin a la participacin de los opioides en el gatillamiento de precondicionamiento isqumico clsico y est comprobada su intervenci n en ratas, conejos y cerdos. Los receptores

involucrados en la cardioproteccin parecen ser los k y los d aunque existe considerable duda respecto de su intervencin. Sin embargo gran parte de los autores sostienen que los opioides intervienen en el gatillamiento del precondicionamiento y que existe interrelacin entre receptores para opioides y adenosina. Hasta el momento no se sabe bien si la interaccin

adenosina/opioides es en paralelo o est encadenada. Esta ltima posibilidad parece ser la acertada, al menos en conejos, puesto que el

precondicionamiento por fentanilo es abolido si se da con antelacin un inhibidor de los receptores A1.

Prostaglandinas, angiotensina y endotelina Los primeros trabajos respecto de la participacin de los derivados del cido araquidnico en el precondicionamiento mostraron que el bloqueo de la ciclooxigenasa mediante aspirina en ratas y conejos pareca no interferir con el desarrollo de proteccin contra el tamao del infarto. Sin embargo, la recuperacin de la disfuncin contrctil postisqumica es abolida cuando se utilizan inhibidores de la 12- lipoxigenasa en ratas. Recientemente se demostr en cerdos anestesiados que la proteccin contra el tamao del infarto depende, en cierto grado, de la sntesis de prostaglandinas.

-A2. Gatilladores independientes de la interaccin ligando-receptor Radicales libres Durante la isquemia y la reperfusin temprana el desacople oxidativo a nivel mitocondrial genera la liberacin de radicales libres. El contenido intracelular exagerado de los radicales determina una serie de alteraciones

ultraestructurales, tales como la peroxidacin de las membranas lipdicas (alterando la fluidez y la permeabilidad de las mismas) y la alteracin funcional de varias protenas de membrana, en particular aquellas involucradas en el mantenimiento de la homeostasis inica. Afortunadamente, la clula

miocrdica cuenta con una serie de mecanismos compensadores, o antioxidantes, tales como la presencia de superxido dismutasa, catalasa y glutation peroxidasa, a las que se agrega la actividad antioxidante de otros compuestos endgenos, tales como las vitaminas E y C y la cistena. Contraria a esta accin deletrea es la descripcin de la participacin de los radicales

libres en el gatillamiento de la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico clsico. Es notable, en este sentido, que la infusin de un antioxidante tal como la N-2-ercapatopropionil glicina o el agregado de dimetilurea sea capaz de inhibir el desarrollo de precondicionamiento. El mecanismo de accin de los radicales libres como activadores del desarrollo de cardioproteccin no est del todo aclarado, aunque se ha demostrado que podran actuar activando la protena G, la protena kinasa C y los canales de potasio dependientes de ATP. Ms recientemente esta ltima posibilidad aparece como incorrecta y es probable que la activacin del canal de potasio ATP dependiente genere la produccin de radicales libres, los cuales activaran posteriormente a la PKC, a la fosfolipasa o al sistema de las protenas kinasas activadas por mitgenos (MAPKinasas). Es decir que actuaran como mediadores y no como gatilladores de la proteccin.

Oxido ntrico En 1995 Lochner y colaboradores trataron de caracterizar algunos de los eventos que generan el gatillamiento del precondicionamiento y encontraron que la realizacin de un esquema de precondicionamiento de 3 perodos de isquemia y reperfusin de 5 minutos cada uno produca elevaciones cclicas en el contenido intracelular de nucletidos tales como AMPc y GMPc. Esta observacin, junto al bien conocido hecho de que la actividad del xido ntrico sintetasa est elevada luego de isquemias breves, sugiri la posibilidad de que el xido ntrico actuara como trigger o gatillador del precondicionamiento isqumico. Sin embargo, la participacin del xido ntrico como trigger o mediador del precondicionamiento clsico es controvertida. Algunos estudios

han demostrado que la proteccin contra las arritmias es independiente de los niveles de xido ntrico y lo mismo parece ocurrir respecto de la accin contra el tamao del infarto y la mejora de la funcin contrctil postisqumica. Sin embargo otros autores han encontrado que la utilizacin de sustancias que donan xido ntrico o el agregado de inhibidores de la sntesis pueden, respectivamente, mimetizar o abolir la proteccin por precondicionamiento contra las arritmias. Independientemente de las controversias respecto de la intervencin del xido ntrico como elemento gatillador de la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico clsico, la participacin de esta sustancia como mediador o intermediario est prcticamente descartada.

B.

Generacin

del

mensaje

intracelular

2:

mediadores

del

precondicionamiento isqumico clsico

El mecanismo por el cual los agonistas o triggers antes mencionados interactan con el miocardiocito para generar el mensaje intracelular que desencadena el precondicionamiento comprende el acoplamiento de los respectivos receptores a un complejo sistema de cascada de eventos an no bien establecidos y del cual participan la protena G, las fosfolipasas A, C y D, la protena kinasa C, la tirosina kinasa y el sistema de protenas kinasas asociadas a mitgenos (ERK, JNK y p38).

Protena G y fosfolipasas A, C y D La participacin de la protena G158 en el mecanismo de precondicionamiento se funda en evidencia obtenida en experimentos en los que se utiliz toxina

pertusis para inhibir la proteccin contra el infarto, y en los hallazgos que mencionan que tanto el receptor de adenosina como el de los opioides se

encuentran (en conejos, perros y cerdos) acoplados a la protena G en el mecanismo de cardioproteccin. Sin embargo en las ratas es probable que la protena G no intervenga en el desarrollo de la proteccin contra el infarto y las arritmias. El acoplamiento receptor-protena G desencadena una cascada de activacin cuyo paso inicial es la induccin de las fosfolipasas A, C o D que lisan fosfolpidos de membrana incrementando los niveles de diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP3). Si bien la cintica de activacin de estas fosfolipasas difiere ligeramente entre ellas, todas aparecen como componentes crticos del precondicionamiento isqumico temprano.

Protena kinasa C El paso siguiente a la induccin de las fosfolipasas cardacas es el incremento en la actividad de la protena kinasa C (PKC) por accin del DAG. La activacin de la PKC es considerada un paso imprescindible y necesario para el desarrollo de precondicionamiento isqumico clsico, y muchos autores consideran que es el mediador comn de muchas de las vas involucradas en el desarrollo de cardioproteccin. En una serie experimental en conejos se demostr que algunos inhibidores de la PKC, tales como la estaurosporina y la polimixina B, evitaban el precondicionamiento contra el infarto, en tanto que la infusin de agonistas, como el acetato de forbol miristato, resultaban en cardioproteccin. La participacin de la PKC en la cascada de seales intracelulares involucra la activacin y posterior translocacin de la misma. Esta afirmacin parece ser respaldada por estudios de inmunofluorescencia y por el

particular hecho de que la utilizacin de colchicina, un inhibidor potente de la actividad microtubular, inhibe el precondicionamiento en el corazn de conejo. De todas formas, no existe evidencia directa de la presencia fsica de la PKC en la membrana celular luego del precondicionamiento, aunque en el corazn aislado de la rata se encontr translocacin hacia la membrana celular y se cree que la protena podra permanecer en esa localizacin por lo menos durante una hora. Esta ltima observacin estara vinculada con el efecto "memoria", ntimamente relacionado con la fugaz duracin del

precondicionamiento isqumico clsico. De todas formas, la translocacin de la PKC hacia la membrana celular sigue siendo controvertida como mecanismo intermediario. Una explicacin probable es que la mayor parte de los trabajos han focalizado la atencin en la actividad total de protena kinasa C y no estudiaron detenidamente la posibilidad de que slo una o algunas de las isoenzimas de PKC sufran translocacin durante el precondicionamiento. Ping, en 1997, identific 11 isoenzimas diferentes en el corazn de conejo y de

todas ellas slo los tipos e y h se translocaban en el precondicionamiento. Posteriormente se comprob en ratas que tambin exista una translocacin limitada a las formas a, d y e, en tanto que en el perro166 slo la isoenzima a parece estar involucrada. Estudios ms recientes coinciden en sealar a la isoenzima e como la nica responsable de mediar el precondicionamiento clsico en ratas y conejos.

Tirosina kinasa En los ltimos tiempos se ha prestado particular atencin a la intervencin de la tirosina kinasa en la cascada de eventos mediadores del precondicionamiento.

Las primeras evidencias al respecto surgieron en trabajos realizados en conejos en los que la utilizacin de antagonistas selectivos de la tirosina kinasa (TK), tales como el lavendustin A y la genistena, abolan la proteccin contra el infarto. En el mismo trabajo se demostr tambin que ambos antagonistas inhiban la accin del PMA, un activador directo de la TK, con lo cual los autores demostraron que la actividad de la tirosina no forma parte del complejo de receptor de membrana sino que constituye ms bien un paso posterior del proceso de cascada de activacin. En particular, la activacin de la TK correspondera al evento intracelular que sigue a la activacin de la PKC. La concatenacin de eventos observados en el conejo parece no ser igual en otras especies en las que la activacin de la TK parece formar parte de una va alternativa que "bypasea" o complementa la activacin de la PKC. As parece ser en el miocardio porcino en el cual la inhibicin aislada de la PKC o de la TK no es suficiente para abolir el precondicionamiento isqumico clsico. Sin embargo, cuando se inhiben la PKC y la TK en conjunto, la proteccin por precondicionamiento desaparece por completo, lo cual sugiere la existencia de dos vas paralelas de cardioproteccin. Lo mismo parece ocurrir en las ratas y en los perros, especies en las que la inhibici n de la PKC o la TK en forma aislada no es capaz de abolir por completo la accin cardioprotectora del precondicionamiento isqumico.

Protenas kinasas activadas por mitgenos La activacin de protenas kinasas activadas por mitgenos (MAPK) podra constituir el paso siguiente a la activacin de la TK y de la PKC. Tres subfamilias de MAPKinasas (ERK, JNK y p38) parecen estar involucradas en el

precondicionamiento isqumico. Todas estas MAPKinasas se activan como consecuencia de la fosforilacin por accin de las MAPKinasas kinasas (MAPKK, probablemente en el caso de la p38 se trate de la TK) y una vez que han sido activadas se translocan en el interior celular, probablemente al ncleo. Independientemente de la probable participacin de las diversas subfamilias de MAPkinasas en la cascada de eventos mediadores del precondicionamiento isqumico. C. Responsables o efectores finales de la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico clsico La pregunta fundamental sigue siendo: cmo es que esta compleja secuencia de acontecimientos intracelulares involucrada en el precondicionamiento determina finalmente la cardioproteccin y cul o cules son los efectores finales de la misma? Una vez descripto el precondicionamiento isqumico fueron postuladas, y sucesivamente descartadas, varias explicaciones probables, de manera que an hoy, a pesar del grado de adelanto en el conocimiento del fenmeno, no se sabe con certeza qu es lo que precondiciona. La mayor parte de los autores coinciden en sealar que el efector final es el canal de potasio dependiente de ATP (KATP). Sin embargo otras alternativas, tales como los efectos sobre el metabolismo del glucgeno y el balance energtico, la participacin del intercambiador Na+/H+, la sntesis de protenas protectoras, la accin de las heat shock proteins sobre el citoesquleto y la down regulation del factor de necrosis tumoral alfa (TNFpodran participar del efecto cardioprotector por precondicionamiento isqumico clsico.

Metabolismo del ATP, lactato y glucgeno Los primeros trabajos demostraron que el precondicionamiento no slo disminua el tamao del infarto sino que adems reduca la demanda energtica, en trminos de consumo de ATP y creatina fosfato, durante la isquemia prolongada. Esta observacin fue realizada por primera vez por Murry en corazones de perro y fue confirmada en trabajos posteriores con cerdos mediante tcnicas de resonancia magntica nuclear. Debe destacarse, sin embargo, que independientemente de los efectos del precondicionamiento sobre el consumo de ATP, la recuperacin funcional medida en trminos de presin desarrollada siempre fue superior en los miocardios precondicionados respecto de los controles. Este dato sugiere que la preservacin de los fosfatos de alta energa no es un prerrequisito para el logro de la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico. El miocardio precondicionado tambin ha mostrado una menor acumulacin de metabolitos isqumicos, tales como el lactato, al mismo tiempo que los niveles de glucgeno estn disminuidos. Tales modificaciones metablicas fueron propuestas como mecanismo de

cardiopreteccin. Sin embargo otros autores encontraron, en distintas especies, que disminuyendo el contenido de lactato no se obtena proteccin durante la isquemia y que era posible obtener proteccin total sin deplecin de glucgeno. Otros efectos, como la reduccin de la acidificacin intracelular y la disminucin en el contenido de sodio y calcio, podran intervenir en la proteccin contra el infarto por cuanto la activacin de enzimas potencialmente deletreas depende del pH y de la concentracin intracelular de calcio. Si bien es probable que estos efectos sobre el metabolismo y el balance energtico contribuyan con la accin cardioprotectora del precondicionamiento, lo ms probable es que slo

formen parte de un mecanismo de cooperacin en el desarrollo de la proteccin.

Sntesis de protenas "de novo" Algunos de los primeros estudios sobre los mecanismos probablemente involucrados en el incremento de la tolerancia a los efectos de la isquemia ofrecida por el precondicionamiento mencionan la expresin de varios genes y protenas relacionados con el estrs. Por ejemplo, Das y colaboradores demostraron que las isquemias repetitivas promovan la expresin de por lo menos 15 a 20 nuevas protenas. Sin embargo no se pudo establecer si tales protenas estaban involucradas en la rpida induccin de la cardioproteccin o si se trataba tan slo de un epifenmeno. Asimismo algunos autores demostraron un aumento en el contenido de ARNm para protenas de shock en el corazn de conejo Heads encontr, en conejos, que el episodio de precondicionamiento produca un incremento en el contenido de ARNm para hsp60 y hsp70. Estos resultados parecieron demostrar que la proteccin por precondicionamiento isqumico dependa de la induccin de la sntesis de protenas de novo. La sntesis de protenas de novo inducida por isquemiareperfusin podra estar regulada a dos niveles: a nivel de la traduccin (ARNm-protena) o de la transcripcin (ADN-ARNm). Sin embargo, Thornton y colaboradores demostraron que no exista regulacin de la transcripcin o de la traduccin en conejos anestesiados a trax abierto. Este autor utiliz cicloheximida (un inhibidor de la sntesis de protenas por unin al ribosoma y posterior detencin de la elongacin del pptido, bloqueando as el proceso de traduccin) y actinomicina D (un inhibidor de la transcripcin que bloquea el

movimiento de la ARN polimerasa, deteniendo as la sntesis de ARN) y demostr que ninguna de las dos sustancias evitaba la proteccin por precondicionamiento isqumico clsico contra el infarto. Por el contrario, los ltimos trabajos respecto de la participacin de la sntesis de protenas de novo en la cardioproteccin dependiente de precondiconamiento isqumico

coinciden en sealar, tanto en el miocardio de conejo como en el de rata, que la sntesis de protenas citoprotectoras est involucrada en la proteccin contra el infarto y que, ms precisamente, el proceso est regulado a nivel de la traduccin (ARNm-protena). Esta ltima afirmacin se sustenta en la observacin de que la cicloheximida es capaz de inhibir por completo el precondicionamiento isqumico, lo que no sucede con la actinomicina D. De todas formas persisten considerables dudas respecto de la participacin de la sntesis de protenas de novo en el mecanismo de cardioproteccin por precondicionamiento isqumico clsico.

Heat shock protein 27 (HSP27) y citoesqueleto Algunas evidencias sugieren que el precondicionamiento podra involucrar cambios en el citoesqueleto. La activacin de protenas kinasas, p38, ERK y JNK, ya fueron mencionadas como posibles vas intermediarias en el desarrollo de la cardioproteccin. La participacin de la MAPK p38 podra sugerir, al mismo tiempo, que el citoesqueleto est tambin involucrado en el mecanismo de cardioproteccin, por cuanto la activacin de la MAPK p38 determina la fosforilacin del residuo de serina de la hsp27 mediante la activacin

de la MAPKAPK2. La isoforma fosforilada de la hsp27 puede actuar como un capuchn final estabilizando los filamentos de actina y, al mismo tiempo, podra promover la polimerizacin de esta protena citoesqueltica Factor de necrosis tumoral a Uno de los hallazgos ms recientes en relacin con los efectos

cardioprotectores del precondicionamiento es la observacin, en conejos, de una down regulation en las concentraciones sricas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) in vitro e in vivo. Algo similar parece ocurrir en humanos: la inyecci n de anticuerpos monoclonales anti TNFredujo significativamente la extensin del dao tisular irreversible en el infarto agudo de miocardio, lo que sugiere una intervencin deletrea del TNFen situaciones de isquemia y reperfusin. De todos modos, an no se puede considerar que exista una relacin causa/efecto definitiva entre el TNFy el precondicionamiento isqumico clsico o temprano. Canales de potasio dependientes de ATP Desde que fueran descriptos por primera vez por Noma, en 1983, en la membrana de miocardiocitos de cobayo, los canales de potasio dependientes de ATP (KATP) han adquirido creciente relevancia como estructuras involucradas en los fenmenos de

cardioproteccin contra el infarto, el atontamiento y las arritmias. Nuestro laboratorio tiene mucha experiencia al respecto y ha determinado, en animales concientes, el papel fundamental de la activacin de estos canales durante la reperfusin. En el miocardio existen dos tipos de canales diferentes: los canales KATP sarcolemales y los canales KATP mitocondriales que, a su vez, presentan caractersticas y propiedades muy diferentes. Por ejemplo, el pinacidil y la glibenclamida actan sobre ambos subtipos en tanto que el

diazxido y el 5hidroxidecanoato (5HD) parecieran actuar mucho ms selectivamente sobre los canales mitocondriales, y el HMR 1098 y 1883 bloquea nicamente las estructuras sarcolemales. La utilizacin de estas drogas ha permitido delinear, en parte, el papel correspondiente a cada Gran parte de la controversia puede provenir de los diferentes objetivos finales o end-points de cardioprotecci n evaluados; los autores que han estudiado el infarto coinciden en sealar que es el canal KATP mitocondrial el que est involucrado en la proteccin contra el infarto, en tanto que otros autores consideran que el canal sarcolemal es el responsable de la proteccin contra la disfuncin contrctil postisqumica y las arritmias. Sin embargo, en el perro ambos canales parecen complementarse y participar del precondicionamiento isqumico contra el infarto. Esta ltima observacin podra estar agregando un componente interespecie debido a que los trabajos ms controvertidos acerca de la participacin de uno y otro canal provienen de estudios en ratas y conejos. Un factor adicional que podra agregar confusin es la supuesta especificidad de las drogas utilizadas para el estudio de los KATP. La glibenclamida, un conocido bloqueante de los canales KATP, fue la primera droga utilizada para determinar la participacin de estos canales en la proteccin contra el dao por isquemia y reperfusin, tal como lo sealan los trabajos con perros anestesiados realizados por el grupo de Auchampach. Posteriormente, este grupo sera el primero en mencionar la participacin de los canales KATP en el precondicionamiento isqumico. Respecto de los mecanismos involucrados en la cardioproteccin como consecuencia de la activacin de los canales KATP, se debe sealar que los primeros trabajos postularon que la activacin de estos canales llevaba a un

mayor acortamiento en la duracin del potencial de accin

lo cual

necesariamente determinaba un menor ingreso de calcio al interior celular, atenuando el riesgo de sobrecarga del ion y el consumo excesivo de energa, todo lo cual favoreca la sobrevida celular luego de un episodio isqumico sostenido. Este resultado inicial sealaba al canal KATP sarcolemal como la estructura involucrada en la cardioproteccin. Sin embargo, muchos autores encontraron luego que no exista relacin alguna entre el grado de acortamiento del potencial de accin y la proteccin por precondicionamiento isqumico. En este punto, cabe destacar que las controversias respecto de los cambios en la duracin del potencial de accin y de cardioproteccin pueden deberse a los diferentes end point s analizados por los diversos autores. La mayor parte de los trabajos que sealan que el acortamiento del potencial de accin, y en consecuencia el canal sarcolemal, no participa del

precondicionamiento estudiaron infarto una particular consecuencia de la isquemia en la que los canales sarcolemales parecen no intervenir. Se ha sugerido que la cardioproteccin contra el infarto depende de la activacin de los canales KATP mitocondriales, en tanto que los sarcolemales estaran involucrados en la proteccin contra las arritmias y el atontamiento. Los canales KATP mitocondriales participaran de la cardioproteccin por precondicionamiento contra el infarto por al menos tres mecanismos fisiolgicos distintos: a) el volumen mitocondrial, determinado por el balance entre el influjo y el eflujo de sales desde la matriz, sera ajustado o estabilizado por la activacin del canal para optimizar la produccin de energa (o quizs disminuir la prdida energtica) durante episodios de isquemia y reperfusin; b) la activacin del

canal KATP enlentecera la entrada de Ca2+ durante la isquemia y la reperfusin merced a la despolarizacin del potencial de membrana mitocondrial, evitando as el dao por sobrecarga del ion; c) la activacin del canal podra determinar la generacin de radicales libres mitocondriales, los cuales contribuiran con los eventos iniciales de la cardioproteccin. Independientemente de las controversias respecto del papel gatillador y/o efector de los canales KATP se debe destacar que la mayor parte de las publicaciones sostienen que estos canales son las estructuras ltimas y responsables efectores de la accin cardioprotectora del precondicionamiento.

CONSIDERACIONES FINALES Al cabo de 16 aos de investigacin del precondicionamiento isqumico gran parte de la cascada de transduccin de seales ha sido identificada y existe un aceptable grado de coincidencia respecto de los principales gatilladores endgenos (adenosina, bradikinina, opioides, radicales libres) involucrados en la cardioproteccin por precondicionamiento isqumico; aunque, como ya fuera explicado, la importancia relativa de cada uno de los mecanismos parece ser especie dependiente. Tambin existe un grado considerable de consenso respecto del papel de las protenas kinasas, como la PKC y la tirosina kinasa, si bien an no se ha dilucidado si las mismas actan en paralelo o en forma secuencial. Por otra parte, la importancia de la participacin de otros elementos de la cascada de activacin, como las MAPKinasas y los canales de potasio dependientes de ATP, no est completamente determinada, y el efector final del precondicionamiento isqumico no ha sido identificado hasta el momento. Un mejor entendimiento del papel de los diferentes elementos involucrados en

la concatenacin de los procesos intracelulares involucrados en el desarrollo de la cardioproteccin por precondicionamiento tendr, como consecuencia futura, la vital y potencial utilizacin del fenmeno en la prctica clnica a travs de frmacos que mimeticen su accionar y permitan prevenir las consecuencias de un evento coronario agudo en pacientes con elevado riesgo cardiovascular.

BIBLIOGRAFIA
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