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Universidad Ricardo Palma

Facultad de Medicina Humana

Hospital Nacional Dos de Mayo

INTRODUCCIN A LA CLNICA
Alumna: Gallegos Toribio, Roco Tutor: Dr. Ramn Flores Valdeiglesias

2014-I LIMA - PERU

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
Paciente no grave, con edad aparente de 45 aos que presenta facies dolorosa e hiperpigmentada

II. ANAMNESIS
1) FILIACIN:
Nombre: L. Y. Q. A. Edad: 53 aos Fecha de Nacimiento: 01/05/1959 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Jauja, Junn Lugar de procedencia: Lima (desde hace 27 aos) Domicilio Actual: AAHH Rmac de Campoy Lt 15 San Juan de Lurigancho Grado de Instruccin: Primaria completa Ocupacin: Ama de casa, comerciante (bodega de abarrotes) Estado civil: viuda Religin: Catlica Idioma: Espaol Persona responsable: Hijo (C. S. Q.) Fecha de ingreso: 30/03/2014 Modo de ingreso: Emergencia Sala: San Andrs Cama: 27 Fecha de historia clnica: 01/04/2014

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 das Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntomas y signos principales: Cefalea, disartria, parestesia (del miembro superior derecho)

Relato Cronolgico:

Paciente refiere que inici su enfermedad hace 3 das presentando cefalea de inicio insidioso, localizacin frontal con irradiacin a la regin occipital, de tipo opresivo, con una intensidad de 5/10, de duracin de 15-30 minutos, de forma intermitente varias veces durante el da, que aliviaba al tomar pastillas (natifl, quitadol), sin sntomas asociados. Asimismo, present una tos seca que aliviaba al tomar bebidas calientes y emporaba al hablar mucho, asociado a un dolor de garganta con odinofagia, que la paciente lo asocia a una gripe. Niega nuseas, vmitos, sensacin de alza trmica.

El da de su ingreso, se exacerb la cefalea a una intensidad de 8/10, no alivia al tomar pastillas, empeora con la tos y se asocia a tinnitus al realizar movimientos bruscos de la cabeza. Asimismo, se agreg parestesia progresiva del miembro superior derecho, con una sensacin de calor intenso en las palmas de ambas manos, hiperpnea y disartria; motivo por el cual acude al servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo siendo hospitalizada.

Funciones Biolgicas:
Apetito: normal Sed: normal Orina: amarillo claro, 3 a 4 veces al da, aproximadamente 1 L Deposiciones: marrn, slida, 1 vez al da Variacin de peso: niega Sueo: normal Sudor: niega

3) ANTECEDENTES

1) Personales
a. Generales
Vivienda: Material de construccin: noble Servicios bsicos: agua, luz y desage N de habitantes: 3 N de dormitorios: 2 Crianza de animales: niega Ventilacin: buena

Vestimenta: Adecuada para la estacin y ocasin, conservada y en buen estado de limpieza. Alimentacin: Protenas: Carne: carnes rojas 1 vez por semana, consumo de aves (pollo) 4 5 veces por semana Huevo: 1 vez a la semana Leche: 1-2 veces por semana Menestras: 2 veces a la semana

Hidratos de Carbono: Harina: consumo diario Azcares: consumo diario Tubrculos: consumo diario

Cereales: Arroz: consumo diario Avena: 3-4 veces por semana Grasas: 2 veces a la semana

Frutas y verduras: 1-2 porciones al da Agua: 5-6 vasos al da

Hbitos Nocivos: Tabaco: niega Alcohol: niega Drogas: niega Caf: 1 vez cada 15 das T: 2 veces a la semana

Ocupaciones anteriores: niega Viviendas anteriores: Chorrillos - no refiere direccin (durante 1 ao, hace 25 aos) Viajes realizados: Pichanaki, Jauja (2011)

b. Fisiolgicos
Pre Natal: Control pre natal: Desconoce

Natales: Tipo de parto: Eutcico

Post Natales: Lactancia: Desconoce Ablactancia: Desconoce

Desarrollo psicomotor: Primeros pasos: Desconoce Primeras palabras: Desconoce Control de esfnteres: Desconoce Crecimiento y desarrollo: Normal

Escolaridad (Rendimiento): ptimo Actividad Sexual: 1ra relacin sexual: 16 aos N de parejas: 3 Frecuencia (semana): 2 veces a la semana Preferencia sexual: heterosexual ltima relacin sexual: 40 aos Uso de anticonceptivos: niega

Gineco- obsttrico: Menarquia: 13 aos F.U.R: 50 aos Rgimen catamenial: 4/30 das Frmula obsttrica: G6 P5,0,0,4

Peso de los hijos al nacer: normal Complicaciones en el parto o embarazo: niega

c. Patolgicos:
Enfermedades de la Infancia: No refiere Enfermedades de la adolescencia, juventud: Niega Enfermedades de la Adultez: Niega

d. Especiales
Inmunizaciones: completas segn calendario de vacunizacin Transfusiones: niega Intervenciones quirrgicas: ninguna Hospitalizaciones: niega Alergias: ninguna

Accidentes: niega

2) Familiares:
a. Ascendentes:
Padre: Falleci por cncer de prstata, no recuerda edad Madre: Artrosis, fibrosis pulmonar y cncer de rin, no recuerda edad

b. Descendentes:
1ra Hija: no padece ninguna enfermedad, 32 aos 2da Hija: no padece ninguna enfermedad, 27 aos 3er Hijo: no padece ninguna enfermedad, 25 aos 4to Hijo: no padece ninguna enfermedad, 20 aos

c. Colaterales:
Esposo: Falleci por tumor cerebral, 43 aos Hermanos: Vivos: 1 hermano, 3 hermanas (no padecen de ninguna enfermedad) Fallecidos: 1 hermana, por cncer de cuello uterino

III. EXAMEN FSICO


1) FUNCIONES VITALES
Frecuencia Cardaca: 60 latidos/min Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min Temperatura: 36.3 C (axilar) Presin arterial: 108/60 mmHg (sentada; brazo derecho)

2) SOMATOMETRA
Peso: 58 kg Talla: 1.45 m IMC: 27.6 Peso Ideal: 52.5 kg

3) ASPECTO GENERAL
Paciente en aparente regular estado general, regular estado de nutricin e hidratacin. Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. De tipo constitucional normosmico, con una posicin sentada y activa. Buen grado de colaboracin en el examen fsico.

4) EXAMEN GENERAL
1) Piel De color triguea, de temperatura tibia, textura lisa, hmeda y con elasticidad normal. Se observaron mculas hipercrmicas de forma redonda, bordes regulares y definidos distribuidos de forma difusa en la cara externa de ambos antebrazos y espalda. Presencia de 6 mculas eritematosas (nevus rubes) de forma redonda, bordes regulares y definidos distribuidos de forma difusa en la espalda. Presenta mculas ligeramente hipercrmicas de forma redonda, de bordes regulares e indefinidos, con una distribucin difusa, localizadas en el tercio medio de la cara posterior de la pierna izquierda.

2) Faneras a. Uas: Manos: Lecho ungueal de color rosado, de consistencia conservada, lnula presente. Llenado capilar menor a 2 segundos. No presenta lesiones. Ortejos: con lminas engrosadas. No presenta lesiones.

b. Sistema Piloso: Cabello: Cinotrico, de color negro, buena cantidad e implantacin. En regular estado de higiene. Cejas: De color negro, regular cantidad, conserva cuerpo y cola Vello axilar: muy escaso Vello pubiano: Cintrico, de color negro con distribucin ginecoide

3) Tejido Celular subcutneo Cantidad y distribucin normales.

4) Sistema Linftico No se palpan ganglios occipitales, preauriculares, retroauriculares, submandibulares, submentonianos, cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares, axilares, trocleares, inguinales.

5) Aparato Locomotor a. Examen seo: Inspeccin: No se observan deformaciones Palpacin: No se palpan deformaciones

b. Examen articular: Inspeccin: No se observan deformaciones ni sinovitis Palpacin: No se palpan deformaciones, sinovitis ni crujidos.

c. Examen osteomioarticular: Fuerza muscular: conservada Articulacin del hombro, codo, mueca, cadera, rodilla y tobillo: extensin, flexin, aduccin, abduccin, rotacin interna y externa con rangos articulares normales en movimientos activos y pasivos

d. Examen de manos: Se palpan ligeras nodulaciones en las falanges distales

e. Examen de pies: No se observan lesiones

f.

Examen de columna: Presencia de escoliosis a nivel de T9-T10.

5) EXAMEN REGIONAL
1) Cabeza a. Crneo Normocfalo, sin tumoraciones ni deformaciones.

b. Cara i) Regin orbitaria Prpados: Apertura palpebral normal. Conjuntiva palpebral de color rosado plido y hmeda. No lesiones. Globos oculares: cntricos y simtricos. Conjuntivas bulbares blancas y hmedas Escleras blancas. Crneas transparentes. Iris de color marrn oscuro. Pupilas cntricas e isocricas, reactivas a la luz y a la acomodacin, reflejo consensual conservado. Conducto lacrimal permeable

ii) Regin nasal Pirmide nasal central. Fosas nasales permeables

iii) Regin auricular Pabellones auriculares simtricos de adecuada implantacin. Conducto auditivo externo permeable.

iv) Regin bucal Labios delgados, simtricos, de color rosado en regular estado de hidratacin. Encas plidas. Mucosa oral de color rosado, hmeda y sin lesiones. Conducto de Stenon permeable. Paladar duro y paladar blando sin lesiones. vula central. Arcada dentaria completa. Lengua de color rosado plido, ligeramente seca, con papilas conservadas. Orofaringe y amgdalas ligeramente enrojecidas.

2) Cuello Forma: cilndrica Tamao: corto Tiroides: no se palpa tiroides Trquea: de posicin central Vasos sanguneos: o o Arterial: no se auscultan soplos, pulso de buena amplitud Venoso: pulso de buena amplitud

3) Examen de mamas Inspeccin: Mamas simtricas, pendulares, sin presencia de lesiones superficiales evidentes, areolas mamarias y pezones hiperpigmentados. Palpacin: No se palpan masas en los cuatro cuadrantes de la mama.

SINDROMES Y/O PROBLEMAS


SNTOMAS:
Cefalea Tos seca Dolor de garganta Odinofagia Tinnitus Parestesia

SIGNOS:
Hiperpnea Disartria

SNDROME DE FARINGOAMIGDALITIS:
Sintomas y signos: Cefalea, tos seca, dolor de garganta, odinofagia

SINDROME POSCONMOCIN:
Sntomas y signos: Cefalea, disartria, hiperpnea

SINDROME MIGRAOSO:
Sntomas y signos: Cefalea, tinnitus, parestesia

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA:


Sntomas y signos: Cefalea, hiperpnea

SINDROME ANMICO:
Sntomas y signos: Cefalea, tinnitus

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR:
Sntomas y signos: Cefalea, parestesia, tinnitus, disartria

ORIENTACIN DIAGNSTICA
SINDROME DE FARINGOAMIGDALITIS:
Faringoamigdalitis aguda Gripe comn (probable)

SINDROME POSCONMOCIN:
Lesin traumtica cerebral

SINDROME ANMICO:
Anemia megaloblstica (por dficit de vitamina B12)

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR:
ACV isqumico, de la arteria cerebral media izquierda, rama superior.

COMENTARIO SEMIOLGICO
Reuniendo los sntomas y signos presentados, el diagnstico ms orientado sera un accidente cerebro vascular (ACV) tipo isqumico, de la arteria cerebral media izquierda, rama superior; que podra estar acompaado de un cuadro agudo de faringoamigdalitis.

Partiendo desde los datos de la filiacin, la paciente tiene ms de 50 aos y est en sobrepeso, ambos factores de riesgo que aceleran la ateroesclerosis, la cual puede llevar a un ACV isqumico de etiologa emblica. El ACV fue de tipo transitorio, puesto que fue un episodio agudo con aparicin de alteraciones neurolgicas de breve duracin (minutos), con recuperacin completa antes de las 24 horas.

El territorio del ACV fue la arteria cerebral media (ACM) izquierda rama superior, ya que esta rama causa hemiparesia faciobraquial contralateral (observada en la parestesia del miembro superior derecho) y afasia de Broca (disartria).

Finalmente sobre la faringoamigdalitis, es muy probable que sea viral, porque las de etiologa viral son de sntomas graduales y en algunos casos puede cursar sin cuadro febril, no suele tener complicaciones y el tratamiento es sintomtico, razn por la cual la paciente refiere que calmaba al tomar bebidas calientes.

En la evolucin del paciente se observ que ahora presenta vrtigo, lo cual sumado a la cefalea y tinnitus, podra tambin significar el planteamiento de un sindrome vertiginoso.