10/3/2011

LESIONES
EN ABDOMEN POR FRACTURAS DE PELVIS

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA

UNIVERSIDAD ANHUAC 7 A | Patricia Montiel Rojas

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA NDICE INTRODUCCIN

10 de marzo de 2011

ANATOMA DE LA PELVIS.. 1-3.

DESARROLLO FRACTURA DE PELVIS . 4 - 10 o CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. LESIONES ABDOMINALES POR FRACTURAS DE PELVIS o Hemorragia retroperitoneal... 11- 13 o Lesiones genitourinarias 13- 19 Lesiones ureterales Lesiones vesicales Lesiones uretrales o Lesiones en aparato digestivo .. 19- 21 Laceracin de recto y colon.

CONCLUSIONES 22 BIBLIOGRAFA. 23 ARTCULOS 24

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OBJETIVOS:
Este trabajo nos permitir conocer qu es una fractura de pelvis, cmo se clasifica y cules son los rganos afectados cuando esta ocurre, adems de los riesgos que correr el paciente de perder la vida a causa de estas lesiones.

INTRODUCCIN
ANATOMA DE LA PELVIS La pelvis es una cavidad situada en la parte inferior del tronco la cual est limitada por 4 huesos dos iliacos (a los lados y delante) y por el sacro y el cccix por detrs los cuales estn articulados entre s. .

El sacro es un hueso mediano y nico en forma de pirmide que est formado por la fusin de las 5 vrtebras sacras, el cul presenta una cara anterior cncava donde se encuentran los agujeros sacros y una cara posterior convexa donde se encuentran la cresta media, la cresta sacra lateral y la cresta sacra medial y los agujeros sacros posteriores.

El coxal es un hueso formado por la unin de tres huesos: ilin, isquion y pubis los cuales al tener ncleos de osificacin individuales se van uniendo conforme al crecimiento para formar el hueso coxal, se le considera una lmina rectangular torcida con dos caras cuatro bordes y cuatro vrtices.

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Se encuentra reforzada por ligamentos los cuales le dan fuerza y firmeza a las estructuras seas que lo conforman estos ligamentos son: LIGAMENTOS 1. ILIOLUMBAR 2. SACROILIACO POSTERIOR 3. SACROILACO ANTERIOR 4. SACRO ESPINOSO 5. SACRO TUBEROSO UNIN Une el proceso transverso de L5 con el ilion. Une al sacro con ilion posterior Une las alas sacras con ilion por anterior. Une el sacro con la espina isquitica Une el sacro con la tuberosidad isquitica

Y los msculos que la cubren principalmente son: el psoas iliaco, obturador interno, piramidal de la pelvis, elevador del ano e isquiococcgeo, iliococcgeo, puborectal, coccgeo y diafragma urogenital. La pelvis se divide en: PELVIS FALSA (mayor): es la continuacin directa de la porcin inferior del abdomen y est formada por las crestas iliacas y las vrtebras sacras superiores. PELVIS VERDADERA (menor): Se divide en o Anterior: Cresta pectnea del pubis Lateral: Lnea inominada del ilion. Posterior: Promontorio del sacro.

o o

La pelvis aloja diversos rganos del cuerpo tanto del aparato gastrointestinal como el urogenital con su correspondiente circulacin y estos son:

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Se encuentra irrigada por:

IRRIGACIN

1. A. ilaca comn: A.I Externa e A.I.Interna (hipogstrica)

2. A. ovrica

3. A. sacra media

4. A. mesentrica

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DESARROLLO
FRACTURAS DE PELVIS

La fractura de pelvis es considerada una de las ms importantes en traumatologa debido a su alta mortalidad y el dao a otros sistemas, adems de ser caracterstica de los pacientes politraumatizados, por lo que es de gran importancia su manejo rpido, su estabilizacin oportuna y el uso de un equipo multidisciplinario. La fractura de pelvis es de recurrencia aparentemente baja (1 a 2% del total de fracturas) y se presente en pacientes jvenes, en edad laboral por un accidente de alta energa (accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura, aplastamiento) que compromete su vida teniendo una mortalidad de 10 al 20% y se aumenta hasta el 50 % cuando adems hay dao a otros rganos. Se clasifican segn Tile por el modelo de la AO: TIPO A: o Estables porque no se compromete el anillo plvico. o Son fracturas sin desplazamientos o arrancamientos seos a nivel de la espina ilaca, tuberosidad isquitica, la snfisis del pubis o del sacro o cccix. o No requieren tratamiento quirrgico solo reposo por cuatro semanas.

AI:
Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica

A2:
Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento

A3:
Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA TIPO B: o o

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Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. En compresiones laterales de la pelvis por traumatismos directos sobre el trocnter mayor o el hueso ilaco, (impactacin de las ramas ilio /isquiopubianas) disminuyendo el volumen de la pelvis.

B2:

B1:
Libro abierto, rotacin externa.

Compresin lateral, rotacin interna.

B3
Bilateral

B2.1: Ipsilateral
B2.2: Contralateral (asa de balde)

TIPO C: o o Inestabilidad rotacional y vertical. Implica disrupcin del piso pelviano incluyendo el complejo sacroilaco, los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberoso, la lesin anterior puede ser la snfisis, ramas ileoisquiopubianas, o ambas.

C1:
Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyuncin sacroilaca. C1.3: Fractura del sacro.

C2:
Bilateral

C3:
Asociado a fracturas del cotilo

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Diagnstico Se debe saber la historia de la lesin para as tener una idea del dao al cual nos estamos enfrentando, se tiene que usar la clnica usando la inspeccin, palpacin y la evaluacin radiogrfica. Si hay sospecha de fractura plvica tenemos que evaluar si hay asimetra de la pelvis, heridas asociadas: en la regin perineal, si existe uretorragia, sangre en introito vaginal y hematomas subcutneos masivos, como la lesin de Morel-Lavalle.

En el examen fsico de un paciente politraumatizado debe evaluarse la presencia de inestabilidad plvica con maniobras dirigidas a ello, como la compresin lateral a la altura de ambas alas ilacas, la compresin anteroposterior a nivel de ambas espinas ilacas anterosuperiores y la compresin anteroposterior a nivel de la snfisis del pubis. Tambin se deben checar los pulsos y la sensibilidad para descartar alguna lesin en las races L5, SI y el plexo lumbosacro. Siempre est indicado el tacto rectal y el vaginal para buscar heridas de las mucosas. En la evaluacin radiogrfica se tienen que partir en pedir en todos los pacientes una radiografa anteroposterior de pelvis porque alrededor del 80% de las fracturas de pelvis se pueden diagnosticar con una AP.

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Informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la lnea iliopectinea, la lnea ilioisquitica, el labio anterior del acetbulo, el labio posterior del acetbulo. Permite sospechar inestabilidad, permite adems lesiones de pared, columna anterior y fracturas transversas de acetbulo. Aire en la radiografa simple, en lugares no habituales puede ser til.

De entrada: Proyeccin cefalocaudal a 60. Permite ver estado de la articulacin sacroilaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilacas y pubis, arrancamientos seos en espinas citicas, tuberosidad isquitica y sacro, fractura del sacro y asimetra del anillo pelviano.

De salida: Proyeccin caudocefalica a 45. Permite ver migracin superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o distasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetras de los agujeros sacros y alteracin de las lneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento ceflico del complejo posterior.

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PARA ACETBULO: Alar: Hemipelvis lesionada en rotacin externa a 45. Se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetbulo.

Obturatriz: Hemipelvis lesionada en rotacin interna a 45 Se observa el agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetbulo.

TAC:

Simple y en 3D. Es costoso y demora mucho, lo que la hace inoperante en una emergencia. Excelente mtodo para detectar lesiones del complejo sacroilaco, al poder observar cortes milimtricos desde L5 a cccix. Entrega imgenes especiales del complejo posterior de la pelvis. Permite la reconstruccin de la pelvis y acetbulo en tres dimensiones. Diagnostica fracturas ocultas del sacro. Brinda informacin completa de fracturas acetabulares y cuerpos libres intraarticulares. Permite planificar tcnica quirrgica y evaluar la calidad de la reduccin operatoria

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA FAST Considerado como una herramienta bsica en los pacientes con fractura de pelvis.

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Angiografa Se recomienda en pacientes con evidencia clara de hematomas retroperitoneales para localizar embolizaciones. Permite determinar el lugar del sangrado. Es un procedimiento difcil y no exento de complicaciones y en nuestro medio por sus requerimientos tcnicos no est disponible en la mayora de nuestros hospitales.

Manejo y Tratamiento Evaluacin primaria: Evaluaremos va area con control de columna cervical, ventilacin, circulacin, dficit neurolgico y exposicin del paciente. Evaluacin secundaria de ceflica a caudal: o Revisaremos por parte cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades. o Nos detendremos para hacer una revisin completa de la pelvis buscando lo que ya se describi en el examen fsico. o Colocaremos sonda Foley con mxima precaucin, haremos tacto rectal y vaginal, se iniciara tratamiento antibitico de amplio espectro y se iniciara alimentacin parenteral en los casos que lo requiera.

Se indicara radiografas de pelvis AP, de Entrada, de Salida, Alar y Obturatriz, usaremos tambin TAC y Angiografa si estn disponibles. Con estos elementos haremos diagnstico de inestabilidad pelviana. Se requiere un tratamiento agresivo e inmediato tratndose por lo general quirrgicamente los tejidos blandos y los huesos intra y extra plvicos, estos incluyen: Fijaciones internas y externas, evaluacin cuidados del abordaje quirrgico y la posicin del paciente. (Generalmente operan varios equipos quirrgicos) Hay cuatro pasos importantes en las fracturas de pelvis que deben ser tratadas: La hemorragia con la fijacin externa se disminuye el volumen del sangrado adems de que se disminuye el dolor y favorece el manejo. El tratamiento de esta comienza por la reposicin de volumen, el 60% de los pacientes requieren ms de 4 unidades de suero fisiolgico, Ringer Lactato, Coloides, sangre y derivados,

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cuando se usan ms de 6 unidades de cualquiera de estos se necesitar un aporte adicional de plasma fresco, concentrados de plaquetas y crioprecipitados para evitar coagulopatas. Se realizar una hemostasia cuidadosa mediante clamps. los tejidos blandos: En fracturas expuestas se debe hacer un manejo oportuno para evitar el sangrado. Se realizar aseo repetitivo con suero fisiolgico y se removern los tejidos desvitalizados. las lesiones asociadas. las fracturas: Se trataran mediante fijaciones externas o internas segn sea necesario. Los fijadores externos estn indicados en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinmica. Los fijadores internos estn indicados cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de fijacin esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una funcin satisfactoria indolora.

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LESIONES ABDOMINALES POR FRACTURAS DE PELVIS

Las fracturas de pelvis provocadas por traumatismos de alta energa son muy complejas debido a los rganos que alberga por lo que es frecuente que se acompaen de lesiones del aparato genitourinario, intestinales y vasculares que complican su tratamiento e incrementan la morbimortalidad. HEMORRAGIAS RETROPERITONEALES:

La causa ms comn de hemorragia retroperitoneal es una fractura plvica, la pelvis al estar est en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales sangra mucho cuando existe una lesin en este por lo que debe sospecharse en pacientes que presentan signos y sntomas de choque hemorrgico, esta puede ser masiva y exceder los 2000 ml de sangre. Las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias. Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, segn su localizacin anatmica: 1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatismos abdominales de pncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometido a laparotoma para reparacin quirrgica de las lesiones viscerales o vasculares.

2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porcin retroperitoneal de colon o rotura traumtica del psoas . En estos casos slo ser necesario recurrir a ciruga en algunos casos, si se presenta: hematoma pulstil, hematoma rpidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedculo vasculorrenal.

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3. Tipo III. Zona plvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante ciruga, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia y el riesgo de infeccin secundaria es elevado. Slo en casos de sangrado por lesin en vasos mayores: aorta, ilacas o femoral, est indicada la hemostasia quirrgica.

Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma. Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa adelante o atrs del recto. Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que no vara cuando se cambia de posicin al paciente. En otros casos, despus de algunas horas se observa coloracin en los flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador de hemorragia retroperitoneal .

La disminucin progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteracin constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

Si se sospecha un hematoma plvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavado, a fin de que no se penetre en l accidentalmente ya que podra causar una hemorragia importante y difcil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA Diagnstico

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Radiografas pueden ser tiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis. Datos radiolgicos: oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e leo paraltico se observa tambin desplazamiento de sombras de gas intestinal y vrtebras fracturadas. La arteriografia puede ayudar a establecer el diagnstico de lesin retroperitoneal. La TC abdomino-plvica es la prueba diagnstica de eleccin, aunque tambien la ecografia es muy utilizada. Laparotoma exploratoria que a la vez sirve como teraputico.

En pacientes graves con deterioro del estado, la exploracin debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas plvicas se taponarn por s solos en un tiempo corto y el paciente permanecer estable. La vestimenta neumtica antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografa con embolizacin controlarn una hemorragia plvica o permitirn ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo. El tratamiento va de acuerdo a los rganos afectados es por eso que se hace laparotoma para buscar las lesiones en cada uno de estos y hacer las maniobras necesarias en cada caso. LESIONES URINARIAS

LESIONES URETERALES Las lesiones a la uretra posterior (prxima al diafragma urogenital) son causadas principalmente por fractura de pelvis y en la cual al tacto rectal la prstata est desplazadaEstas lesiones se clasifican segn el grado de la funcin: GRADO I: Hematoma periureteral GRADOII: Laceracin < 50% circunferencia ureteral GRADO III: Laceracin > 50% circunferencia ureteral GRADO IV: Seccin completa < 2 cm devascularizacin GRADO V : Seccin completa > 2 cm devascularizacin

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA DIAGNSTICO:

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Las lesiones ureterales son de difcil diagnstico y pasan desapercibidas por lo que son diagnosticadas hasta que se ven sus complicaciones: hidronefrosis o urinoma. Los datos que nos orientaran a saber que nuestro paciente tiene una lesin en el urter cuando presenta: fiebre inexplicable ausencia de peristaltismoescape de orina por la herida hematuria

Tcnica diagnstica ms usada: Pielograma Intravenoso (PIV) que nos mostrar el trauma del urter porque habr una extravasacin de contraste en el lugar de la lesin u obstruccin proximal. Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensin de la lesin.

TRATAMIENTO: Lo primero que se debe hacer es tomar en cuenta: Grado de la lesin: Las lesiones grado I y II deben ser tratados conservadoramente mediante la colocacin de un tutor ureteral por 3 a 6 meses. Las lesiones grado III y IV se trataran quirrgicamente teniendo en cuenta: 1. Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. 2. Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. 3. Recubrir la zona reparada con epipln si esto fuera posible.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA Localizacin: tercio superior, medio o inferior.

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En las lesiones completas de urter superior se realizara: Urtero-ureterostoma, Sustitucin ureteral con leon , Autotrasplante renal.

En las lesiones completas de urter medio se realizar una urtero-ureterostoma o por medio de la transureterostoma se desplazar el urter lesionado a travs de la lnea media al lado contralateral y despus de realizar una anastomosis trminolateral de ambos urteres. En las lesiones completas de urter distal se har un reimplante ureteral, o una vejiga psoica, un flap de boari o una nefrectoma.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA LESIONES VESICALES

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La mayora de las lesiones vesicales se asocian a fracturas de pelvis, stas se van a dar porque los fragmentos seos de la fractura van a lesionar el tejido por el estallido o violencia del trauma. Estas lesiones se dividen de acuerdo a la Escala OIS de la AAST para el traumatismo vesical en:

Grado I: Hematoma intramural. Desgarro de espesor parcial Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm. Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm. Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm Grado Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm.

Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral

DIAGNSTICO En cualquier paciente con traumatismo plvico se debe de sospechar de una lesin vesical sea cual sea el grado de hematuria. En la clnica encontraremos dolor o distensin abdominal, fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. Se hace una cistografa para confirmar el diagnstico y clasificar el grado de lesin del paciente. Tambin se puede usar como complementario la urografa y una tomografa computarizada.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA TRATAMIENTO -

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Roturas extraperitoneales: Se deben reparar quirrgicamente Si son pequeas y no afecten al mecanismo de esfnter vesical en la zona del cuello se pone una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curacin. Roturas intraperitoneales Exigen una exploracin y reparacin quirrgica rpida. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

LESIONES URETRALES Tan slo el 10% de las fracturas pelvianas se presentan con lesin de uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de los traumatismos vesicales. Casi todas las fracturas plvicas se producen durante las tres primeras dcadas de la vida, con una relacin varn/mujer de 2:1. Los traumatismos que afectan a la uretra posterior (prosttica y/o membranosa) se encuentran asociados casi siempre a fracturas severas de la pelvis sea y a lesiones de otros rganos. CLASIFICACION Se clasifica segn la OIS de la AAST para el traumatismo de uretra:

Contusin: Sangre en el meato uretral con uretrografa normal

GRADO I

GRADO II

Lesin por estiramiento: Alargamiento de la uretra sin extravasacin de contraste en la uretrografa

Rotura parcial: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin, con GRADOIII visualizacin de contraste en vejiga Rotura completa: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin GRADO IV paso del mismo a vejiga, con menos de 2 cm. de separacin uretral Rotura completa: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin paso del mismo a vejiga, con ms de 2 cm. de separacin uretral o extensin hasta prstata o GRADO V vagina

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA CUADRO CLNICO Se debe buscar la trada diagnstica clsica que es la de: o Fractura plvica + uretrorragia + retencin urinaria Se va a presentar un Hematoma perineal La prstata estar elevada al tacto rectal (aparece en el 35% de los casos).

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DIAGNOSTICO La prueba diagnstica de eleccin en pacientes con sospecha de lesin uretral es la uretrografa retrograda la cual se realiza de la siguiente forma: 1. Se introduce (sin lubricante) una sonda de Foley 14 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. 2. Se infla con 1-2 ml de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana. 3. Se inyectan 25 a 30 ml de contraste al 30% con una jeringa de irrigacin y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler) Las roturas parciales ocasionan extravasacin periuretral del contraste La rotura completa se caracteriza por la prdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal.

Pacientes con integridad de la uretra: Se completa la exploracin con una cistografa retrgrada para valorar la posibilidad de lesin a ese nivel. Paciente con lesin uretral: El estudio de la vejiga se realizar mediante cistografa por puncin suprapbica. PIV o TC si el estudio uretro-cistogrfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, nos dar datos como la deformacin en lgrima de la vejiga, en hematomas plvicos, elevacin de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA TRATAMIENTO:

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Se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. La opcin ms fcil es el drenaje mediante cistostoma suprapbica, que se puede realizar con facilidad.

En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstruccin primaria de la misma. Sin embargo, en general la ciruga definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas

Si el paciente est consciente se esperara la miccin espontnea antes de intentar un sondaje uretral. Si est inconsciente y sin datos que indiquen dao de la uretra, se puede intentar el sondaje que abandonaremos ante la menor resistencia. LESIONES EN COLON Y RECTO Las lesiones del colon se dan en traumatismos del mismo y el traumatismo de recto es el 20 % de los traumatismos colo-rectales y estn asociados a fracturas de pelvis. El traumatismo de colon se debe diagnosticar mediante la ecografa, la tomografa axial computarizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnstico (LPD), que permiten evaluar la presencia de lquido intraabdominal, y en algunos casos permiten sospechar la presencia de lesin a nivel del mesenterio intestinal o del colon.

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Para el tratamiento de estas lesiones se deben iniciar antibiticos de amplio espectro contra aerobios y anaerobios (p.ej. metronidazol-aminoglucsido, clindamicina-aminoglucsido) porque la flora normal del intestino al estar este perforado saldr hacia el peritoneo y podra provocar una peritonitis, bacteremia y choque. La sutura primaria es el mtodo de eleccin actual en el manejo de las lesiones de colon nodestructivas. Las heridas deben desbridarse cuando tienen los bordes necrticos. Las heridas de recto son poco frecuentes pero, a diferencia de las lesiones de colon poseen una alta morbi-mortalidad (hasta de 50%), 10% de estas lesiones son secundarias a traumatismo cerrados entre estos las fracturas plvicas. La evaluacin secundaria exige que se practique un tacto rectal para ver el tono del esfnter del recto.

En el paciente con fractura de pelvis se debe realizar una rectoscopia rgida para descartar perforacin del recto. La radiografa simple de pelvis permite identificar fracturas asociadas y la presencia de cuerpos extraos.

Las lesiones del recto se clasifican segn segn la OIS de la AAST:

Grado III : Desgarro mayor del 50% de la

Grado IV : Desgarro completo con

al perin.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA TRATAMIENTO

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Como en cualquier paciente traumatizado las prioridades de manejo estn dadas por el ABC de la reanimacin. Las lesiones de recto asociadas a fracturas de pelvis son un caso complejo debido a la alta incidencia de sangrado masivo a partir de la fractura plvica y la necesidad de establecer un control rpido y prioritario del sangrado mediante el uso de la angiografa y embolizacin selectiva del o los vasos sangrantes, el uso de la estabilizacin temprana de la fractura mediante los aros externos (control del dao) y luego el manejo de la lesin ano-rectal asociada en forma diferida. Manejo segn el grado: Lesiones grado I y II : Con o sin reparo y no se requiere derivacin de la materia fecal, lavado del mun rectal o colocacin de dren presacro. Lesiones grado III- V : Colostoma derivativa, lavado distal y reparacin de la herida. En ciertos casos es posible hacer nicamente cierre primario sin derivacin o lavado distal.

UNA LESIN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA CONCLUSIN:

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Como vimos a lo largo del trabajo las fracturas de pelvis son un problema grave y complejo debido a que adems de su gran incidencia que se da actualmente ms por el gran nmero de accidentes automovilsticos, alberga las lesiones de todos los rganos que esta contiene, tambin tenemos que tener en cuenta que generalmente el paciente que tiene este tipo de fracturas es politraumatizado por lo que su tratamiento oportuno, inmediato y especializado es de gran prioridad en el servicio de urgencias de traumatologa y en cualquier hospital para la vida del paciente. Tambin tenemos que tener en cuenta y nunca olvidar que en el tratamiento de esta lesin la administracin del ABCDE y la imagenologa pueden ser la gran diferencia entre la vida y la muerte de nuestro paciente, tambin como ya vimos esta fractura sangra mucho por lo que tenemos que parar esta hemorragia mediante el uso de compresores y fijadores externos, adems tenemos que usar las mejores tcnicas para el diagnstico de lesiones asociadas a esta fractura y poder tratarlas correctamente y lo ms antes posible para evitar complicaciones y an peor que nuestro paciente muera.

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BIBLIOGRAFA Harry B. Skinner. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. Editorial Manual Moderno. Mxico.2000 Pp 125 130 Olalde H, Viveros A FRACTURA DE PELVIS Revista Mexicana de ORTOPEDIA Vol. 9, Nm. 1 Enero-Diciembre 2007 Espinar E. Traumatologa. CLASIFICACIN DE FRACTURAS DE PELVIS. Barcelona: Masson, 2000 Pp 125 130 Bler L. TCNICA DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. 8. ed. Barcelona: Ed. Labor, 2002 Pp 200 -220 Lelivre J, Leivre JF. TRAUMATISMO RECTAL. 6 ed. Barcelona: Toray-Masson, 2000 Salter, R. TRANSTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. 3 edicin, Masoon, Mxico 2005 http://centros.uv.es/web/fracturas/D40/data/PDF767

Pelvic Fracture With Complete Urethrovaginal Complex Avulsion.[Report]

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma_de_colon_y_recto.pdf

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ARTCULOS