UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: PROPEDUTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA PARA LA ELABORACIN DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FSICO

TRUJILLO PER 2008

AGENDA

PRIMERA UNIDAD:

TCNICAS DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FSICO

PRIMERA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

LA HISTORIA CLNICA. SU ESTRUCTURA LA ANAMNESIS. ANAMNESIS DIRECTA E INDIRECTA. IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS. FILIACIN Y PERFIL DEL PACIENTE.

ACTIVIDADES: 1. Comentario del Profesor sobre la estructura de la historia clnica, remarcando en la anamnsis y su importancia clnica. Mencionar situaciones donde se emplea la anamnsis indirecta. Desarrollo de Glosario de terminologa mdica que abarca los tems de la revisin por regiones y sistemas. Comentar sobre la importancia de la filiacin y perfil de un paciente. Los alumnos se tomarn mutuamente, trabajando en parejas, los datos de filiacin y su perfil correspondiente segn las guas precisadas anteriormente.

2. 3. 4. 5.

SEGUNDA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

MOLESTIA PRINCIPAL. ENFERMEDAD ACTUAL

ACTIVIDADES: 1. 2. Comentarios y orientaciones del Profesor sobre esta etapa de la anamnesia, no mayor de treinta (30) minutos. Revisin de una historia clnica realizada y anlisis de forma como se confeccion la enfermedad actual.

3.

4.

Los alumnos en parejas se interrogarn mutuamente sobre los sntomas que hubieran presentado anteriormente, ubicndolos como enfermedad actual. Evaluacin de la prctica a travs de la lectura de los informes realizados.

TERCERA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

ANTECEDENTES PATOLGICOS. ANTECEDENTES FAMILIARES. REVISIN POR SISTEMAS

COMPETENCIAS:

El alumno al finalizar la prctica ser capaz de realizar el interrogatorio directo sobre los antecedentes patolgicos, familiares y la revisin de datos por regiones o sistemas, obteniendo informacin que reflejan fielmente la realidad del paciente.

ACTIVIDADES: 1. 2. 3. El Profesor debe resaltar la utilidad de esta informacin en el estudio de los problemas de salud del paciente. Orientaciones por el Profesor para obtener datos en esta etapa. Se continuar con el interrogatorio en parejas y redaccin del informe correspondiente con los datos obtenidos para ser presentados en la reunin de grupo.

CUARTA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

SIGNOS VITALES. TEMPERATURA, PULSO, PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA

COMPETENCIAS:

El alumno al finalizar la prctica ser capaz de:

1. 2.

Determinar la temperatura oral y axilar de un adulto, considerando las normas tcnicas correspondientes. Medir la frecuencia del pulso radial.

3.

4. 5.

Medir la presin arterial sistlica y diastlica, mtodo palpatorio (Riva - Rocci) o auscultatorio, de ambos miembros superiores de un adulto en: decbito dorsal, sentado y de pie. Determinar correctamente la frecuencia respiratoria de un adulto. Conocer los valores normales y enunciar las variaciones fisiolgicas en el adulto de los signos vitales arriba mencionados.

ACTIVIDADES: 1. 2. Comentario, explicacin y demostracin por el Profesor de las tcnicas por emplear. Determinar la temperatura oral y axilar de su compaero con las tcnicas correctas y tiempo adecuado de permanencia. Cul es la temperatura promedio del grupo de alumnos? Cules son los valores normales? Diferencias entre temperatura oral y axilar. Variaciones de la temperatura (fisiolgicas): - Con el ritmo circadiano normal. - Con el reposo y el ejercicio intenso. - Con la ingesta de lquidos fros y calientes. Determinar la frecuencia del pulso radial de su compaero con las tcnicas correctas y el tiempo adecuado para su determinacin. Qu variaciones encuentra en apnea inspiratoria y en apnea espiratoria? Cules son los valores normales? Determinar la presin arterial mxima y mnima de su compaero con la tcnicas e instrumental adecuados. Valores normales para el grupo: - Variaciones: En decbito dorsal, sentado, de pie. En pierna y brazo del mismo lado y en brazos opuestos con el ejercicio. - Errores: Uso de mango ajustado o flojo; grande o pequeo Con el brazo con ropa. Con ropa que ajusta la raz de la arteria humeral. Determinar correctamente la frecuencia respiratoria de su compaero. Con el reposo y el ejercicio.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

MATERIAL:

Termmetro, estetoscopio y tensimetro.

QUINTA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: PESO Y TALLA. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE.

COMPETENCIAS:

El alumno al finalizar la prctica ser capaz de:

1. 2.

Determinar el peso y talla de un adulto. Clculo del ndice de Masa Corporal (IMC). Redactar un informe que contenga su apreciacin que en forma general determine en un adulto. Esta apreciacin debe contener: estado general de salud, estado mental; estado nutricional, posicin y marcha.

ACTIVIDADES: 1. 2. 3. Explicacin y demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear. Determinar el peso y la talla de su compaero. Determinar el estado general de salud empleando esta graduacin: bueno, regular y malo, en su compaero. Otra graduacin: sujeto sano; crnicamente enfermo y agudamente enfermo. Comentarios. Determinar en forma general el estado nutricional de su compaero relacionando el peso con su talla, apreciando la cantidad de tejido celular subcutneo y sobretodo el anlisis antropomtrico de la porcin media del brazo (desarrollo muscular). Determinar el estado de hidratacin de su compaero, su aspecto. Determinar el estado de higiene de su compaero, su aspecto. Determinar el estado mental y el grado de colaboracin de su compaero (utilizando los parmetros de la gua). Determinar la postura o actitud de su compaero. Determinar como realiza la marcha su compaero. Puede observarse con los alumnos un paciente y pedirle que realicen una descripcin de su aspecto general para ser discutido en pequeo grupo.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

MATERIAL:

Balanza, tallmetro o cinta mtrica.

SEXTA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

PIEL, PELO, UAS. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO. GANGLIOS LINFTICOS.

COMPETENCIAS:

El alumno al final de la prctica ser capaz de:

1.

2. 3.

Explorar y determinar las caractersticas normales de la piel, pelos y uas de un sujeto sano. Conocer las caractersticas de un anciano. Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas del tejido celular subcutneo de un adulto. Explorar los ganglios linfticos y determinar caractersticas semiolgicas en los territorios: occipital, submentoniano, submaxilar, cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear e inguinal.

ACTIVIDADES: 1. 2. 3. Explicacin y demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear. A travs de las preguntas realizar una revisin de la anatoma y fisiologa correspondiente, previamente. Cada alumno examinar a su compaero y redactar las caractersticas de piel y faneras, siguiendo el esquema de la gua de historia clnica. Asimismo, las anormalidades que pudiera encontrar. Determinar la cantidad y distribucin del tejido celular subcutneo de su compaero. Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas conforme a la gua de los diferentes territorios linfticos arriba mencionados. Examinar con los alumnos a pacientes que presentarn alguna anormalidad concerniente a piel, tejido celular subcutneo y ganglios linfticos. Realizar la evaluacin de las caractersticas semiolgicas de un anciano.

4. 5.

6.

7.

SPTIMA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

EXPLORACIN DE CRNEO, CARA, OJOS, NARIZ Y ODOS.

COMPETENCIAS:

El alumno al final de la prctica ser capaz de:

1. 2.

3.

Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas del crneo, cabello, ojos, nariz y odos. Demostrar que conoce las caractersticas consideradas normales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Manejar correctamente el oftalmoscopio, rinoscopio y el otoscopio.

ACTIVIDADES: 1. 2. Comentario, explicacin y demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear. Cada alumno examinar a su compaero siguiendo las pautas de la gua e historia clnica: sobre crneo, cabello, cara, ojos, nariz y odos, tanto en su parte externa como interna. Asimismo redactar el informe correspondiente. Conocer previamente la anatoma y fisiologa de las regiones a estudiar. Conocer la estructura y manejo correcto del oftalmoscopio.

3. 4.

OCTAVA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

EXAMEN DE BOCA Y FARINGE. EXAMEN DE CUELLO El alumno al final de la prctica ser capaz de:

COMPETENCIAS:

1. 2. 3.

Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas de la boca y faringe de un adulto. Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas del cuello de un adulto. Demostrar que conoce las caractersticas consideradas normales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.

ACTIVIDADES: 1. Explicacin y demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear.

2.

Cada alumno examinar a su compaero la boca, faringe y cuello, y redactar el informe correspondiente.

MATERIAL:

Linterna, baja lengua, estetoscopio.

NOVENA PRCTICA:

Da: .........

TEMA:

EXPLORACIN MAMAS

DE

PARED

TORCICA

COMPETENCIAS:

El alumno al final de la prctica ser capaz de:

1. 2.

Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas de la pared torcica y de las mamas. Demostrar que conoce las caractersticas consideradas normales del trax y mamas en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.

ACTIVIDADES: 1. El Profesor y los alumnos harn una revisin de las bases antomo-fisiolgicas del trax y su contenido y remarcarn la importancia de anatoma topogrfica y los principales puntos de referencia: - ngulo esternal o de Louis. - Stima vrtebra cervical o prominente. - Lneas verticales. - Costillas y espacios intercostales. Usando las referencias realice la proyeccin topogrfica de: - Pulmones con sus lbulos y cisuras correspondientes, - Bifurcacin traqueal. - rea precordial y reas valvulares. Demostracin por el Profesor de las tcnicas de exploracin. Determinar en el trax de su compaero las caractersticas que se exploran en trax: conformacin, tamao, simetra, dolor. Determinar en el trax de su compaero o compaera las caractersticas de las mamas. Forma, tamao, simetra. Superficie, consistencia, dolor. Debe incluir adems; pezn y exploracin de axilas (grupos ganglionares).

2.

3. 4.

5.

6.

Redactar el informe correspondiente y presentar al Profesor.

DCIMA PRCTICA:

Da: .........

TEMA: COMPETENCIAS:

APARATO RESPIRATORIO

1.

2.

3.

Determinar las caractersticas consideradas normales en el adulto, del aparato respiratorio mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Demostrar que conoce las caractersticas consideradas normales del aparato respiratorio en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Demostrar que conoce las tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

ACTIVIDADES: 1. Explicacin y demostracin por el Profesor de las principales tcnicas a emplear: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en la exploracin del aparato respiratorio haciendo hincapi en los principios fsicos que las sustentan, especialmente en las dos ltimas. Cada alumno en el trax de su compaero determinar las caractersticas obtenidas por inspeccin y palpacin y redactar el informe correspondiente. Cada alumno en el trax de su compaero determinar las caractersticas obtenidas por percusin, incluyendo la excursin de las bases pulmonares, y redactar el informe correspondiente. Cada alumno en el trax de su compaero determinar las caractersticas auscultatorias del aparato respiratorio y redactar los hallazgos obtenidos. Aprecie los factores de error. Utilizando la voz hablada y/o cuchicheada, determine las caractersticas correspondientes a la palpacin y auscultacin.

2.

3.

4.

5.

UNDCIMA PRCTICA: Da: ......... TEMA: APARATO CARDIOVASCULAR: CORAZN.

COMPETENCIAS:

El alumno al final de la prctica ser capaz de:

1. 2.

Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas normales del corazn en el adulto. Demostrar que conoce las caractersticas normales del corazn en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.

ACTIVIDADES: 1. 2. Revisin anatmica funcional del corazn y al finalizar esquematizar los eventos del ciclo cardaco. Revisin de la anatoma topogrfica correspondiente dando importancia a los puntos de referencia ms importantes. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear: inspeccin con palpacin; percusin y auscultacin. Cada alumno determinar en su compaero las caractersticas semiolgicas encontradas por inspeccin y palpacin en el rea precordial, especialmente en el rea del impulso apical. Cada alumno determinar en su compaero, por la percusin, las caractersticas y extensin de la matidez cardiaca. Explore y determine las caractersticas encontradas a la auscultacin en el rea precordial y ms precisamente en los focos de mxima auscultacin del as vlvulas cardiacas. Redacte los hallazgos encontrados en un informe que despus entregar al profesor. Determine si es posible encontrar normalmente otros ruidos en un sujeto normal. Verifique con su Profesor. Anote los resultados.

3. 4.

5.

6.

7.

DCIMO SEGUNDA PRCTICA: TEMA:

Da: ......... APARATO CARDIOVASCULAR: ARTERIAS Y VENAS PERIFRICAS. El alumno al final de la prctica ser capaz de: Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas de los principales sistemas arteriales y venosos que proporcionan informacin tanto del estado como de la funcin cardiovascular.

COMPETENCIAS: 1.

2.

Demostrar que conoce las caractersticas consideradas normales del corazn en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.

ACTIVIDADES: 1. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

En primer lugar se har una revisin anatmica de los principales sistemas arteriales y venosos: Haga una breve revisin de la anastomosis porto-cava. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear en la exploracin del pulso arterial y pared arterial; sus caractersticas semiolgicas. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear en la exploracin del pulso venosos yugular y la estimacin de la presin venosa yugular. Cada alumno examinar en su compaero las caractersticas semiolgicas del pulso arterial radial y determinar el estado de la pared arterial siguiendo las pautas de la gua. Determinar los principales pulsos arteriales de las arterias en mencin. Cada alumno examinar en su compaero las caractersticas semiolgicas del pulso venoso yugular. Redacte el informe. En su mismo compaero, haga la estimacin indirecta de la presin venosa a nivel de las venas yugulares. Redacte los hallazgos caractersticos. En su compaero determine las caractersticas normales de las venas superficiales de los miembros superiores e inferiores, as tambin en trax y abdomen. Redacte el informe correspondiente. Da: ......... EXAMEN DEL ABDOMEN El alumno al final de este perodo ser capaz de Determinar las caractersticas semiolgicas normales del abdomen mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Demostrar que conoce las caractersticas normales del abdomen en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Revisin de las bases antomo-fisiolgicas del abdomen y su contenido y remarcando en los principales puntos de referencia y la proyeccin topogrfica correspondiente, cuando el abdomen ha sido dividido en: - 9 regiones: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, flancos, zona umbilical; fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio.

DCIMO TERCERA PRCTICA: TEMA: COMPETENCIAS: 1.

2.

ACTIVIDADES: 1.

2. 3.

4.

5. 6. 7. 8.

4 cuadrantes: superiores e inferiores, derecho e izquierdo. Condiciones que debe reunir el explorado como el explorador para el examen del abdomen. Demostracin por el profesor de las tcnicas a emplear en la exploracin del abdomen, recomendando el orden habitual y explicar las razones: 1 Inspeccin, 2 Auscultacin, 3 palpacin y 4 auscultacin. Cada alumno explorar y determinar en su compaero las caractersticas semiolgicas de un adulto normal a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Determine las caractersticas del hgado; tamao, su borde y movimientos. Determine el examen fsico las caractersticas detectables bazo. Explorar ambos riones. Exploracin del abdomen en la posicin de pie.

DCIMO CUARTA PRCTICA: TEMA: COMPETENCIAS: 1. 2.

Da: ......... EXAMEN DEL RECTO Y GENITALES El alumno al final de este perodo ser capaz de Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas normales del ano, recto y genitales. Demostrar que conoce las caractersticas normales del ano, recto y genitales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.

ACTIVIDADES: 1. Revisin de las bases antomo-fisiolgicas del perineo y del recto y de sus relaciones urogenitales y osteoplvicas tanto en el hombre como en la mujer. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear en el examen o tacto rectal. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear en el examen de genitales tanto masculinos como femeninos. Realice el examen del recto segn la Gua. Explore los genitales masculinos y luego femeninos siguiendo el esquema de la Gua.

2. 3. 4. 5.

DECIMO QUINTA PRCTICA: TEMA:

Da: ......... EXPLORACIN DE COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES El alumno al final de este perodo ser capaz de Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas normales de la columna vertebral. Demostrar que conoce las caractersticas normales de la columna vertebral de un adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Explorar y determinar las caractersticas semiolgicas normales de las extremidades superiores e inferiores de un adulto. Demostrar que conoce las caractersticas normales de un adulto, respondiendo las preguntas que le formule el Profesor.

COMPETENCIAS: 1. 2.

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4.

ACTIVIDADES: 1. 2.

3.

4.

5. 6.

Revisin de las bases antomo-fisiolgicas de la columna vertebral y del ngulo costo-lumbar Revisin de las bases antomo-fisiolgicas de las extremidades superiores e inferiores, remarcando en la importancia de los elementos constituyentes para la correspondiente valoracin clnica. Asimismo, har la revisin anatmica de una articulacin en general. Demostracin por el Profesor de las tcnicas a emplear en el examen fsico de la columna vertebral, regin costolumbar y extremidades. Cada alumno explorar en su compaero o en un paciente designado por el Profesor las caractersticas de la columna vertebral, regin costo-lumbar, segn la Gua y redactar el informe correspondiente. Realice el examen del recto segn la Gua. Explore las extremidades de su compaero y redacte el informe correspondiente, haciendo uso de la Gua.

DECIMO SEXTA PRCTICA: TEMA: COMPETENCIAS: 1.

Dia:...... EXAMEN NEUROLGICO El alumno ser capaz al terminar este perodo de: Valorar el estado de conciencia de un paciente utilizando las escalas pertinentes (Glasgow ), pudiendo identificar las causas que pueden llevar a una alteracin de conciencia. Evaluar la bipedestacin, marcha, actitud de un paciente. Explorar adecuadamente la funcin motora de un paciente; movimientos activos (prueba de juramento, mingazzini, barr), movimientos pasivos (tono muscular) y movmientos reflejos ( superficiales y OT ). Precisar las anormalidades e identificar el sustrato anatmico de la lesin probable. Explorar adecuadamente la funcin sensitiva: superficial y profunda, utilizando las tcnicas correctas. Explorar la coordinacin esttica y cintica de un paciente, precisando las anormalidades que se pudieran encontrar. Explorar en bsqueda de presencia de signos menngeos ( Kerning, brudzinsky ). Explorar adecuadamente los pares craneales, utilizando las tcnicas apropiadas, identificando las anormalidades que pudieran encontrarse. Exploracin de las funciones nerviosas superiores: lenguaje, praxia y gnosia. Revisin Del sustratoanatomo-fisiolgico de la conciencia, vas motoras, sensitivas, reflejos, coordinacin, pares craneales, etc. Demostracin por parte del docente de las tcnicas del examen neurolgico. Cada alumno explorar en su compaero las tcnicas de exploracin neurolgica, siendo verificado por el docente y realizar el informe correspondiente. Trabajo en grupo sobre las definiciones de alteraciones neurolgicas concernientes a cada item (hemiplejia, hemiparesia, sndrome de neurona motora, dismetra, parlisis facial, etc.)

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8. ACTIVDADES: 1.

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LECTURA RECOMENDADA:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prior & Silberstein Suros J. Seidel y col. Bates B Mazzei E Morgan W

Propedutica Mdica Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Exploracin fsica. Propedutica Mdica Semiologa y Fisiopatologa Propedutica Mdica