Curso de Atencin a la Emergencia

Obsttrica
Instructor: Dr. Jaime Velsquez Mamani
Estados hipertensivos del
embarazo
Describir las complicaciones mdicas mas frecuentes
que amenazan la vida de la gestante:
Desrdenes hipertensivos
Clasificar los desordenes hipertensivos
Formular un plan para el diagnstico y tratamiento con
la nemotecnia LUZ.
Objetivos
2009: 1,218 defunciones maternas. Razn de Mortalidad Materna de 62.8
Causas de las defunciones
maternas, 2009*
28.4%
17.2%
16.4%
4.2%
4.5%
3.1%
2.4%
2.4%
2.4%
17.5%
1.5%
Preecl ampsi a-Ecl ampsi a
Neumona
Hemorragi a postparto
Septi cemi a
Aborto
Al teraci ones pl acentari as
Trauma obsttri co
Embol i a pul monar
Otras causas obsttri cas di rectas
Otras causas
Se Ignora
Distribucin porcentual de muertes maternas, por
causa de la defuncin. Estados Unidos Mexicanos
2009*
Fuente: DGE/SSA
Defunciones notificadas
*Hasta el 30 de julio del 2010
Para la mayora de las mujeres, la maternidad es una experiencia
positiva y satisfactoria, una experiencia de vida, que en ocasiones
se convierte en experiencia de muerte.
Epidemiologa
1. Durante el ao 2004, en Mxico, se report la mortalidad materna en
62.6 muertes maternas por cien mil nacidos, mas frecuente en
primparas, multparas aosas y en las mujeres de raza negra. (Nuez-
Sanchez 2010)
2. La HAS ocurre en 6-10%de los embarazos en Mxico, 6-8%en UK y 6-
8%en USA.
3. Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de
morbimortalidad perinatal y materna en Mxico y 2da en pases
desarrollados (Zareian Z, 2004; Villanueva-Egan, 2007)
4. La preeclampsia ocurre en 7%de las mujeres embarazadas; siendo en
70% nulparas y 30% multparas. En la preeclampsia severa se asocia
hasta en un 20% a la microangioptica trombtica y hemlisis
intravascular, conocido tambin como sndrome de HELLP (Nuez-
Sanchez 2010)
Mortalidad materna por EHIE por
grupos de edad 2003-2007
GRUPO DE EDAD FRECUENCIA TASA
MENOR 20 780 52.2
20 a 34 3877 52.4
35 y ms 1417 131.8
Fuente: Direccin General de Informacin en Salud. SSA
Tasa:100,000 nacimientos estimados por CONAPO
Desrdenes Hipertensivos del
Embarazo
5 a 10 % de embarazos
PREECLAMPSIA
5-8%
3-14%
8-12%
Factores de riesgo
FACTOR DE RIESGO RIESGO REPORTADO
NULIPARIDAD 3-6 VECES
ANT . EHIE 7.19 (5.85-8.83)
R: 25-65%
HASC 15-40%
DM 3.5( 2.54-4.99)
NEFROPATAS 25-50%
EMA 2.34 (1.34-2.87)
OBESIDAD 10-15%
EMB.MLTIPLE 2.93 (2.04-4.21)
ETG 10 VECES
MALFORMACION FETAL 1.3 VECES
Modificado de Barton y Sibai
Obstet Gynecol,2008;112:359-72
UP TO DATE SEP 2009
Desrdenes Hipertensivos del Embarazo
Presente en 5 al 10% de gestaciones
Clasificado como
Hipertensin Crnica
Pre-eclampsia-eclampsia
Pre-eclampsia sobreagregada sobre la hipertensin crnica
Hipertensin gestacional
Mignini LE et al. Mapping the theories of preeclampsia: The need
for systematic reviews of mechanism of the disease. Am J Obst
Gynecol 2006, 194, 317-21
Clasificacin de estados
hipertensivos en el embarazo
Preeclampsia
eclampsia
Hipertensin
Crnica
HTC con
preeclampsia
agregada
Hipertensin
Gestacional
Preeclampsia
Eclampsia
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004
Guas Clnicas de IMSS / Deteccin y Diagnstico de EHE 2008
Programa Nacional de Educacin en Hipertensin Arterial (NHBPEP por sus siglas en Ingls National High Blood Pressure Education Program
Working Groups on High Blood Pressure in Pregnancy)
Leve
Severa
Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas en
ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)
HELLP
PREECLAMPSIA Se desarrolla despus de la 20 SDG
Asociacin
Hipertensin
arterial
Proteinuria
> 300mg/24hrs
> 30mg/dl
>140/90
ECLAMPSIA Aparicin de convulsiones en una paciente con
preeclampsia sin que pueda ser causa de otras causas.
Hipertensin Crnica
Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de
la 20 SDG o despus de la terminacin del embarazo.
HAS Crnica acompaada de proteinuria y edema
generalizado.
Hipertensin Crnica con preeclampsia agregada
Hipertensin Gestacional
Elevacin de la tensin arterial despus de la 20 SDG, parto
o puerperio sin proteinas.
EMBARAZADAS
CON CIFRAS
TENSIONALES
ELEVADAS
TA > 140/90
EDAD
GESTACIONAL < 20
SEMANAS
SIN PROTEINAS
HIPERTENSION
CRONICA
CON PROTEINAS
HIPERTENSION
CRONICA
COMPLICADA CON
PREECLAMPSIA
EDAD
GESTACIONAL > 20
SEMANAS
SIN PROTEINAS
HIPERTENSION
GESTACIONAL
CON PROTEINAS
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
LEVE
PREECLAMPSIA
SEVERA
ECLAMPSIA
Etiologa
Es desconocida.
Los factores mas aceptados son:
a) Factores Placentarios:
Defecto en la placentacin
Fallo en la penetracin de las A. Espirales que
facilitan el intercambio uteroplacentario,
teniendo como consecuencia el fallo a
responder a estmulos presores.
b) Factores Inmunolgicos:
Alteracin funcional de la placenta y del rin debido a
depsitos del complemento e inmunoglobulinas en sus
vasos.
c) Factores Maternos:
Edad Mayor de los 40 aos
Grupo tnico (Poblacin Negra)
Antecedente de HAS Crnica
Enf. Renal Crnica
Diabetes
Obesidad
Embarazo Gemelar
Sx. Antifosfolpido.
Etiologa
Estadio 1 Estadio 2
Mala implantacin Hipertensin
Placentaria
Stress oxidativo Proteinuria
Mala Trombocitopenia
Adaptacin
Inmunolgica Alt. PFH
DISFUNCION
ENDOTELIAL
EDEMA
PROTEINURIA
TONO
VASCULAR
COAGULOPATIA
ISQUEMIA
HIPERTENSION
AUMENTO
PERMEABILIDAD
Fisiopatologa
Edema
Cefalea
Fosfnos
Convulsin
Epigastralgia
Dolor en HD
Ruptura
Heptica
HELLP
Liberacin de tromboplastina
(microcogulos y vasoconstriccin)
Compromiso de la circulacin tero placentaria
Microinfartos
en SNC
Dao Renal
(Endotelosis)
Prdida de
protenas
en orina
Disminucin de
la presin
coloidosmtica
Infarto Heptico Trombosis Intravascular
Destruccin
de Plaquetas
Anemia
Microangioptica
(Hemlisis)
Distensin
de la
capsula
Elevacin de
transaminasas
SNC
Visin borrosa Dolor cabeza
Escotomas
Estado mental alterado
DCH
Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho
Nasea
Vmito
DHC
Elevacin de transaminasas
TA
160/110 2 ocasiones con una diferencia de 6 horas
PLT
MENOR 100,000
PROT
5 GR O MS 24HRS
OLIGURIA
MENOS 500 ml 24hrs
RCIU
SEVERO
EDEMA PULMONAR
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
SNTOMAS DE ALARMA PARA
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Nausea, vmito, cefalea.
Epigastralgia o dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen
Trastornos de la visin
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad
Clnica
HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al
menos de 6 horas
PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o
30mg/dl en muestra aislada. Desaparece despus del parto.
Clnica
Edema Generalizado (no imprescindible): En cara y manos de
carcter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse
y en su grado ms extremo,
Filtrado Glomerular:
Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina bajos.
Se produce edema extracelular debido a la hipoproteinemia y a
la lesin vascular.
Debido a la disminucin del aclaramiento del acido rico se
produce la hiperuricemia, al igual que la retencin de sodio.
Preeclampsia Leve
1. >140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos 2
tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una con la paciente
en reposo.
2. Proteinuria: >300mg en una coleccin de orina de 24hrs o
reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos
muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de 7 das.
Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas en ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)
Preeclampsia Severa
Si uno o mas de los siguientes criterios est presente:
1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs
2. Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen
cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar
3. Oliguria: <500ml en 24hrs
4. Creatinina srica >1.2mg/dl
5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o
visin borrosa)
6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hdrica) (Estrada A, et al 2003)
7. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
8. Disfuncin heptica con elevacin al doble de la TGO o de la TGP
9. Trombocitopenia (< 100.000)
10. CID
11. RCIU
** The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guas clnicas de IMSS / Deteccin y Diagnstico de EHE 2008 sealan que es
una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia.
* > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas en ingls Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist)
ECLAMPSIA
Crisis convulsiva que no pueden atribuirse a otra causa.
Se considera una variante atpica de la preeclampsia que consiste en:
Hemolisis microangioptica,
Elevacin de las enzimas hepticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L,
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl )
Trombocitopenia (<100.000)
Sx. De HELLP
Enfermedad inconstante en presentacin clnica.
Tratamiento eficaz terminacin del embarazo.
Clasificar la EHE.
Valorar el estado clnico general de la paciente.
Tratamiento de la Preeclampsia
Preeclampsia leve: manejo ambulatorio con toma de TA diario
y vigilancia clnica.
No evidencia de mejora clnica y datos de vasoespasmo.
Preeclampsia severa y eclampsia (LUZ)
Hospitalizacin de inmediato (CAJA ROJA)
Manejo medico
MEDIDAS GENERALES. ABC (reanimacin)
A Vas areas permeables. Cnula de Guedel, abatelenguas
B Ventilacin, verificar campos pulmonares
C Circulacin. Pulsos, frecuencia cardiaca
GRAVES MANEJO MULTIDICIPLINARIO EN TERAPIA INTENSIVA.
LUZ
L : LIQUIDOS
U : SULFATO DE MAGNESIO.
Z : HIDRALAZINA.
Manejo medico
L : LIQUIDOS. (Hidratacin)
Hidratar con sol. Cristaloides 250 ml. en 20 min
Mantener con sol. cristaloide 1000 ml para 8 hrs.
U : SULFATODE MAGNESIO (anticonvulsivante)
Impregnar con 4 a 6 gr. en 250 ml de sol. Glucosada al 5%en 20 min
Mantener con 1 a 2 gr. Por hora. ( en una sol Glucosada 5%de 900 ml
mas 10 amp de sulfato de magnesio pasar en 10 hrs.)
Z : HIDRALAZINA (antihipertensivo)
Iniciar con 5 a 10 mg. en infusin cada 20 min. dosis respuesta
(en una jeringa de 20 ml aplicar 1ml de hidralazina + 19 ml de sol.
fisiologica pasar 5 ml)
Dosis mxima 30 mg.
Nemotecnia LUZ
4 a 6 gramos IV descargados en 15 a 20 minutos, seguido de una
infusin de 1 a 2 gramos/hora
La toxicidad es poco comn cuando la funcin renal es normal
Verifique los niveles de magnesio si
La excrecin urinaria < 30 cc por hora
La creatinina srica est elevada
Sntomas de toxicidad
perdida del reflejo patelar.
somnolencia
frecuencia respiratoria disminuida
frecuencia respiratoria menor a 16 X
Monitoreo de la dosis de magnesio
Normal
Teraputico
Prdida de reflejo patelar
Somnolencia
Depresin respiratoria
Parlisis
Paro cardiaco
mg/dl
1.3 2.6
4 8
8 10
10 12
12 17
15 17
30 35
Niveles de magnesio
Conducta obsttrica
Inductores de la maduracin
-Si el feto es <34 SDG y hay estabilidad materna se debe iniciar
esquema de maduracin pulmonar ya que disminuye la mortalidad
respiratoria fetal considerando una ventana de 24 hrs al termino del
esquema.
-Si el feto es >34 SDG la interrupcin del embarazo una vez estable la
madre es la mejor opcin. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales
incrementaran el porcentaje de xito para parto.
-Los esquemas son:
Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis
Conducta obsttrica
Estado fetal
AMNIOCENTESIS: Madurez Pulmonar
US: Crecimiento fetal, mediciones fetales, cantidad de LA insercin
y grado de madurez placentaria.
PSS: Trazo cardiotocogrfico
PBF: PSS y US con deteccin de datos adicionales del feto en
cuanto a movimientos respiratorios, corporales, etc.)
Traslado Oportuno
El traslado de estas pacientes
es una urgencia
En ambulancia y con personal
mdico y enfermera
acompaante, continuando con
las medidas generales antes
mencionadas.
El embarazo se debe
interrumpir en un plazo no
mayor a seis horas.
Tratamiento definitivo
Hora 0
Estabilizacin y
valoracin inicial
A,B,C
Liquidos
Sulfato de Mg
Hidralazina
Evaluacin
Materno y fetal
Evolucin Clnica
Laboratorio
Gabinete
Seguimiento
- Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las
siguientes 24hrs se vuelve a elevar.
Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardas
(44%)
La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa
disminuye en el 4to da posparto.
Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo
hasta por 3 meses teniendo como objetivo TA < 160/100.
Complicaciones
MATERNAS FETALES
Sndrome de Hellp Nacimiento
prematuro
Hemorragia obsttrica RCI
DPPNI Oligohidramnios
Convulsiones SFA
Coagulacin intravascular diseminada
Evento cerebral vascular
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo
Estado de coma
Prevencin
- Administracin de ASA (100mg) desde los primeros meses de
gestacin ayuda a la disminucin de la incidencia de Preeclampsia.
(JOGC, 2008)
-Ingesta de Calcio (<600mg/da) es recomendable suplementar con
calcio oral (al menos 2gr/d) disminuye la incidencia de
Preeclampsia en embarazadas con factores de riesgo (JOGC, 2008)
L- arginina
Mujeres que continan en la 6ta semana posparto con
hipertensin y proteinuria se debe descartar la posibilidad de
dao renal.
El uso de AMD en el posparto puede causar depresin en las
pacientes, se puede utilizar labetalol, atenolol, nifedipino y
enalapril individuales o combinados.
Planificacin familiar:
El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso
predictivo de repeticin en embarazos subsecuentes.
Seguimiento