FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE ADMINISTRACIN PRIVADA- PERSONA JURDICA Dirigido a la Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos

Personales

I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURDICA

1. Datos del titular del banco de datos personales

Nombres/ Razn Social: N de Documento: DNI: CE: Datos del representante Nombres del representante: Apellidos del representante: N de Documento: DNI: Pasaporte: CE: Pasaporte: RUC:

Adjuntar el documento que acredita la representacin.

2. Direccin a efectos de la notificacin

Calle: N Distrito: Referencia: Regin: Direccin de correo electrnico 1: Direccin de correo electrnico 2: Of. / Dpto. Provincia:

3. Ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin Sealar el lugar donde podrn dirigirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de sus datos personales: Nombre de la oficina o dependencia: Calle: Distrito: N Of. / Dpto

Provincia:

Regin:

Referencia: Direccin de correo electrnico 1: Direccin de correo electrnico 2:

Telfono:

II.- REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES

1. Identificacin y finalidad del banco de datos personales Nombre: Sistema de tratamiento: Automatizado Detalle la finalidad: No automatizado Automatizado y No automatizado

Finalidades y usos previstos: Marque en el recuadro o recuadros correspondientes:

Recursos humanos Prevencin de riesgos laborales Gestin clientes Prestacin de servicios de solvencia patrimonial y crdito Cumplimiento/incumplimiento obligaciones dinerarias Servicios financieros y de seguros Gestin de listas de clientes Anlisis de perfiles Publicidad y prospeccin comercial Fines estadsticos, histricos o de econmica y contable de

Gestin polticos

de

miembros

de

partidos

Gestin de listas de miembros de sindicatos Gestin de listas de asociados Actividades asociativas, culturales,

recreativas y deportivas Actividades profesionales Educacin Investigacin en temas de salud Historias clnicas Gestin y control sanitario Video vigilancia Seguridad y control de acceso a

cientficos Prestacin de servicios de

edificios Otro tipo de finalidad detallar:

comunicaciones y telecomunicaciones Comercio electrnico

2. Tipos de datos personales sometidos a tratamiento Marque en el recuadro o recuadros correspondientes:

Datos de carcter identificativo:

Nombres y apellidos N DNI N RUC N de Pasaporte Direccin del domicilio Telfono Direccin de correo electrnico

Imagen Voz Firma Firma electrnica Otros detallar:

Datos de caractersticas personales:

Estado civil Fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Profesin

Edad Otros detallar:

Datos econmicos- financieros y de seguros:

Crditos, prstamos, avales Datos bancarios Historial de crditos Informacin tributaria Seguros Hipotecas Deudas

Tarjetas de crdito Bienes patrimoniales Planes de pensiones/ jubilacin Beneficios Sociales Otros detallar: recibidos de Programas

Datos de carcter social:

Pertenencia a clubes o asociaciones Aficiones y hbitos personales Caractersticas de vivienda Otros detallar:

Datos sensibles: Origen tnico Caractersticas fsicas Informacin relativa a la salud fsica o mental Vida sexual Vida afectiva o familiar Convicciones religiosas Convicciones polticas Convicciones filosficas o morales Ingresos econmicos Afiliacin sindical Huella Otros datos de carcter biomtrico

detallar:

3. Origen y procedimiento de obtencin de los datos personales Seale la fuente de la recopilacin de los datos personales: El titular del dato personal o su representante legal Fuentes de acceso al pblico Entidad privada Entidad pblica Otros detallar:

Seale el soporte utilizado para la obtencin: Papel Soporte informtico/ magntico Va telemtica Otros detallar: Seale el procedimiento de obtencin de los datos personales: Formularios Transmisin electrnica Transmisin fsica Encuestas Telemarketing Entrevistas personales Referencias comerciales Otros detallar:

4. Ubicacin fsica del banco de datos personales Calle: Distrito: N Of./Dpto

Provincia: Referencia: Telfono: Persona de contacto: La ubicacin corresponde a un tercero? Existen ubicaciones alternativas o secundarias? En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar: Calle/ N/ Of. / Dpto. Distrito S S

Regin:

No No

Provincia

Regin

III.- TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES

La entrega de datos personales por parte del titular del banco de datos personales al encargado no se considera transferencia de datos personales.

1. Transferencia de datos personales a nivel nacional Realiza comunicaciones de datos personales a nivel nacional? S No

En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es: Onerosa Gratuita

Marque las categoras de receptores: Organizaciones o personas directamente relacionadas Empresas del grupo empresarial Entidades Aseguradoras Entidades Prestadoras de Salud (EPS) Centros de salud (clnicas, hospitales y postas mdicas) Asociaciones Administradoras de Fondo de Pensiones (AFP) Partidos polticos Entidades Financieras Registros Pblicos Centrales de riesgo Seguro Social Prestaciones de servicios de telecomunicaciones Empresas dedicadas a la publicidad o marketing Entidades religiosas Colegios profesionales Instituciones educativas Sindicatos

Oficina de Normalizacin Previsional (ONP)

Programas sociales Otras entidades pblicas

Organismos no gubernamentales (ONG) Otros detallar: Fuerzas Armadas y Polica Nacional Administracin tributaria 2. Transferencia de datos personales a nivel internacional (flujo transfronterizo) Realiza comunicaciones de datos personales a nivel internacional? En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es: Onerosa Gratuita S No

Indique los pases y las categoras de receptores: Pases destinatarios Categora de receptores (Ver categoras de receptores del
numeral 1 del punto III)

En caso de que el pas destinatario no cuente con un nivel de proteccin adecuado, el emisor del flujo transfronterizo de datos personales asume la responsabilidad de garantizar la responsabilidad de que el tratamiento de los datos personales se realice conforme a lo dispuesto en la Ley N 29733 y su reglamento.

IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD

Dispone de un documento de seguridad? S No

Tiene documentado los procedimientos relacionados con el acceso y el tratamiento de la informacin? S Existe un responsable de seguridad? S No No

Realiza un control peridico del cumplimiento de las polticas de seguridad?

No

En caso la respuesta sea afirmativa, indicar cada cunto tiempo se realiza el control:

En virtud de lo sealado, SOLICITO la inscripcin del banco de datos personales a la Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales al amparo de lo establecido en el artculo 34 de la Ley N 29733- Ley de Proteccin de Datos Personales- y de los artculos 76, 77, 78, 79 y 81 del Reglamento de la Ley de Proteccin de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N 003-2013-JUS.

Adjunto en un CD el archivo del formulario llenado en PDF, previamente descargado desde el Portal Institucional del Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos.

Declaro que los datos que anteceden son ciertos, siendo responsable quien los proporciona de su correccin y calidad.

Fecha:

01/01/2013

Firma:

_____________________________

Nombre: DNI: