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N 014
DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DNI
C.E. / C.I.
N DE RUC
TELFONO / FAX
CELULAR
NMERO DE CURSO
NUM. DE R.D. DE
AUTORIZACIN DEL CURSO
DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)
CARTA PODER SIMPLE O PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA N __________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE ______________
APELLIDOS Y NOMBRES
Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrnico (email) consignado en el presente formulario (Ley N 27444, numeral 20,4 del artculo
20).
NO
Opcional, consigne algn dato relevante que considere debe informar a la Administracin sobre el trmite solicitado
NO
APELLIDOS Y NOMBRES