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Plamena Dimcheva Ivanova

Escuela Sanitaria Tcnico Profesional de Navarra (ESTNA). Trabajo realizado en Laboratorio Protsico Dental Pamplona, con Federico Porras Fernndez como responsable.

Frula tipo Michigan

Segundo Accsit de la IV edicin de los Premios Gaceta Dental en la categora Fin de Estudios de Grado Superior de Prtesis

Resumen
Se presenta en este artculo una breve descripcin de las consideraciones generales de las frulas oclusales. A continuacin se exponen las diferentes indicaciones que pueden tener las frulas oclusales en el tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular (ATM). Finalmente, se describe con especial atencin la confeccin de una frula tipo Michigan.

miento con frulas oclusales es el tratamiento de eleccin en la gran mayora de los casos, ya que han demostrado su alta efectividad teraputica (entre el 70 y el 90% de los casos) y presenta un carcter reversible y no invasivo (1, 2).

Concepto
La frula oclusal es una estructura de material generalmente acrlico (resina) que se coloca interoclusalmente. Se utiliza en tratamientos de patologa de la ATM para aliviar los sntomas y las consecuencias sobre las superficies masticatorias de los dientes, provocadas por el apretamiento excesivo o por el roce entre los dientes superiores e inferiores (3). El objetivo de las frulas, como afirm Clark en 1984, es estabilizar y mejorar tanto la funcin de las articulaciones como del sistema estomatogntico, reducir la actividad muscular anormal y proteger los dientes de la atricin y de sobrecargas traumticas adversas (4). Las frulas de uso ms frecuente son la frula tipo Michigan y la frula de reposicionamiento anterior. Frula tipo Michigan La frula tipo Michigan o tambin llamada mo-relajante, de relajacin muscular, de estabilizacin o de descarga est

Introduccin
Desde hace varias dcadas se utilizan las frulas oclusales para el tratamiento de pacientes con alteraciones funcionales en la ATM. El empleo de la frula oclusal ha cobrado una importancia cada vez mayor en el tratamiento de la disfuncin temporomandibular (DTM). Segn muchos autores es frecuente encontrar a pacientes que presentan patologa en la ATM. Varela M. (2005) (1) seala que aproximadamente un 75% de la poblacin presenta, al menos, un signo de DTM (ruido articular, limitacin o desviacin en la apertura) y que un 33% presenta algn sntoma (dolor articular o muscular en la zona preauricular). Muchos pacientes con DTM que son tratados con frulas oclusales muestran una disminucin significativa en los niveles de dolor. El trata-

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indicada en casi todos los tipos de DTM y sobre todo en pacientes que sufren, principalmente, bruxismo. El mecanismo de accin es todava desconocido pero existen varias hiptesis: Relajacin muscular. Se reduce la actividad muscular y en especial la actividad parafuncional. Cuando disminuye la actividad muscular se reduce el dolor migeno. Esta disminucin reduce a su vez las fuerzas aplicadas a las ATM y otras estructuras del sistema masticatorio. Al descender la carga soportada por dichas estructuras, los sntomas asociados disminuyen (2). Efecto placebo. el simple hecho de llevar puesta la frula acta como un mecanismo de bio-retroalimentacin que, por un lado, hace consciente al paciente para no emitir un hbito parafuncional y, por otro, constata que ya tiene un tratamiento que le va a solucionar el problema (5). Reposicionamiento condleo. Cuando la frula est colocada en boca, los cndilos se encuentran en su posicin musculoesqueltica ms estable al tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme y simultneo (2). Aumento de la dimensin vertical. Se ha demostrado que los aumentos de la dimensin vertical disminuyen la actividad muscular y los sntomas temporalmente (6). El objetivo que tiene la frula tipo Michigan es estabilizar la relacin cndilo-mandibular y controlar los sntomas agudos, combatiendo la contractura muscular, la inflamacin articular, el edema intracapsular y la sintomatologa clnica aadida (5). Se puede utilizar como terapia nica o inicial antes de realizar otros tratamientos ms complejos o no reversibles. La frula tipo Michigan es la ms utilizada hoy en da, y el procedimiento lo veremos posteriormente en el artculo. Las frulas de descarga pueden ser preparadas tanto para el maxilar superior como para el inferior, de manera que proporcionan una relacin oclusal considerada ptima para el paciente. Gracias a las guas caninas y gua anterior se proporciona una disclusin en los dientes posteriores durante los movimientos excntricos. La frula tipo Michigan, que se confecciona para el maxilar superior, suele ser ms estable y ms resistente ya que cubre ms tejidos, con lo cual es menos probable que se rompa. Suele ser ms cmoda para el paciente, ya que la lengua no tiene sensacin de que un cuerpo extrao ha invadido su espacio. Otra ventaja que tiene la frula tipo Michigan es la posibilidad de obtener contactos en todas las relaciones esquelticas. Las principales ventajas de la frula mandibular son: que al paciente le resulta ms fcil hablar con la frula colocada y que es menos visible en algunos pacientes, lo que hace la frula ms esttica (2, 7). Frula de reposicionamiento Frula de reposicionamiento anterior o tambin llamada frula de adelantamiento. Este tipo de frulas fuerzan la mandbula a una posicin adelantada, como consecuencia el cndilo se adelanta y se apoya en el disco articular en posicin de reposo (8).

Utilizacin de las frulas

Las frulas oclusales pueden ser indicadas en las siguientes circunstancias: Tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular. Muchos estudios han demostrado que una frula oclusal puede ser beneficiosa en la reduccin del dolor que se experimenta en la DTM. Las frulas oclusales muestran una disminucin significativa en los niveles del dolor, pero no se conoce el mecanismo por el cual se produce el alivio en la sintomatologa de la DTM. En desplazamientos discales se pueden emplear frulas de adelantamiento. Este tipo de frulas parecen muy efectivas en la reduccin del dolor, pero no son tan efectivas en la reduccin de los ruidos articulares. El dolor con origen muscular tratado con frulas disminuye e incluso se puede eliminar. Las frulas oclusales son indicadas tambin en casos de limitacin de los movimientos mandibulares y de la apertura bucal, aunque son ms eficaces cuando la causa de la disfuncin es de origen muscular. Prevencin de la prdida de la superficie del diente. Los pacientes bruxmanos necesitan una proteccin para sus dientes y deben usar frula oclusal rutinariamente por la noche. La frula oclusal puede ser una manera muy eficaz de limitar an ms el desgaste dental. Aunque puede producir una reduccin del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los dientes y los msculos masticatorios. Si el bruxismo contina, se puede controlar mediante la observacin de facetas de desgaste creadas en la superficie de la frula. Incluso si la disfuncin contina, la frula puede actuar evitando daos en los dientes. Proteccin de las restauraciones. Es muy probable que los pacientes que tienen bruxismo y han rehabilitado su esquema oclusal, sigan apretando los dientes por la noche despus de la rehabilitacin. Es muy importante que usen una frula oclusal posteriormente a la restauracin, para proteger a sus nuevas restauraciones de los posibles daos causados por el apretamiento. Tambin el uso de frulas oclusales por la noche es de gran importancia en los pacientes que presentan restauraciones sobre implantes, ya que las cargas del apretamiento se trasfieren a la resina y no sobre los implantes (8, 9).

Procedimiento
Existen distintas tcnicas para fabricar la frula, pero eso no debe influir en el resultado del tratamiento. Veremos el procedimiento para la confeccin de una frula superior de tipo GACETA DENTAL 212, marzo 2010 3

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Michigan con la tcnica de espolvorear con resina transparente y verter lquido autopolimerizable sobre el modelo, para un paciente joven con bruxismo nocturno (figura 1). Realizamos el vaciado de las impresiones con escayola tipo piedra (figura 2). Los modelos obtenidos los montamos en un articulador semiajustable, con un registro previo del arco facial (figura 3). Por medio del arco facial, el modelo superior es montado en relacin con el crneo. A continuacin, realizamos el montaje del modelo inferior en relacin cntrica. Ajustamos los parmetros de la inclinacin de la trayectoria condlea y el ngulo de Benett con los registros de las posiciones de lateralidad y protrusin. Con la ayuda de un paralelizador hacemos el diseo de la frula, que debe ajustar perfectamente a los dientes proporcionando estabilidad y retencin. El contorno de la frula debe superar por vestibular en 2 mm los bordes incisales y las cspides de los dientes posteriores para tener suficiente retencin. Para facilitar el repasado posterior marcamos con un hilo de cera los contornos de la frula y bloqueamos con cera las zonas retentivas (figura 4). Una vez que est preparado, pasamos a aplicar separador tanto en el modelo superior como en el inferior (figuras 5 y 6). A continuacin, aumentamos la dimensin vertical teniendo en cuenta que la frula debe tener un grosor de unos 2 mm en sectores posteriores (figuras 7 y 8). Ya tenemos el modelo preparado para cargar con resina. Aplicamos capas finas de polvo y sobre ellas echamos gotas del monmero, empezando siempre por la cara palatina (figuras 912). La transparencia del material nos permite ir controlando el espesor. Una vez que hemos aplicado suficiente grosor de resina por palatino seguiremos con las superficies oclusales y los bordes incisales (figuras 13 y 14). Echamos poco a poco y, cada vez que se echa otra capa, vamos cerrando el articulador para comprobar que el antagonista ocluye con todas sus piezas dentarias. Seguimos echando hasta que se rellena todo el espacio que hemos dejado tras el aumento de la dimensin vertical (figura 15). A continuacin aplicamos resina por vestibular (figura 16) y en el sector anterior vamos a prolongar la frula para poder realizar luego la gua anterior y las guas caninas (figura 17). Con la ayuda de un lecron quitamos los excesos (figura 18) y la metemos 20 minutos en una polimerizadora a presin. Una vez polimerizada la frula podemos realizar el repasado con fresas de tungsteno. Con el papel de articular ajustamos los contactos articulando con el antagonista (figura 19) y tallamos hasta que, en relacin cntrica y en mxima intercuspidacin, todas las cspides vestibulares y bordes incisales se encuentran en un contacto simultneo con la frula (figura 20). La superficie oclusal debe ser lo ms plana posible, las cspides mandibulares deben contactar sin dejar improntas. Cuando tenemos esta situacin soltamos los tornillos de fijacin del eje condilar y comenzamos a repasar las guas caninas y la gua anterior. En los movimientos de lateralidad las guas caninas deben producir una disclusin de 1-1,5 mm en los dientes posteriores y anteriores; el nico diente que debe contactar es el canino inferior (figura 21). La gua canina no debe ser excesivamente inclinada, porque al realizar el movimiento de lateralidad la frula se puede desinsertar del lado opuesto, es decir, el movimiento de lateralidad no se debera notar demasiado brusco. Con el papel de articular se realizan movimientos de lateralidad y vamos tallando para aplanar la gua hasta conseguir un movimiento ms suave.

Figura 1. La boca del paciente. Se pueden observar las facetas de desgaste por el apretamiento excesivo.

Figura 2. Los modelos obtenidos.

Figura 3. El paciente con el registro del arco facial.

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Figura 7. Aumento de la dimensin vertical. Figura 4. El modelo aliviado con cera.

Figura 8. Aumento de la dimensin vertical.

Figura 5. Aplicando separador en el modelo superior.

Figura 6. Aplicando separador en el modelo inferior. Figura 9. Aplicando polmero por palatino.

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Figura 10. Aplicando monmero por palatino. Figura 13. Aplicando polmero en oclusal.

Figura 11. Aplicando polmero por palatino. Figura 14. Aplicando monmero en oclusal.

Figura 12. Aplicando monmero por palatino. Figura 15. Articulando con el antagonista.

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Figura 19. Con el papel de articular vamos comprobando los puntos de contacto.

Figura 16. Aplicando resina por vestibular.

Figura 20. El repasado de la frula. Figura 17. Aplicando resina en la zona anterior.

Figura 18. Quitando los excesos para facilitar el repasado posterior.

Figura 21. Gua canina en el movimiento de lateralidad.

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Los movimientos de protrusin tambin deben ser muy suaves, y con la frula debe contactar slo el sector anterior del antagonista (figura 22). De forma similar, con el papel de articular se realizan movimientos de protrusin. Los puntos marcados los tallamos para suavizar el movimiento de protrusin. Una vez ajustados todos los movimientos cntricos y excntricos procedemos a quitar la frula del modelo. Con un disco recortamos por los bordes (figura 23) y sacamos la frula del modelo. Comenzamos quitando las rebabas que se han quedado en los bordes (figura 24). Repasamos la cara vestibular y la palatina para que quede lo menos abultada posible, con el objetivo de causar al paciente las mnimas molestias (figura 25). Dejamos los bordes redondeados (figura 26) y procedemos a pulir con gomas para dejar la superficie lo ms lisa posible para el pulido final. A continuacin vamos a pulir con piedra pmez en una pulidora y daremos el brillo final como de costumbre. La superficie y los bordes de la frula deben estar perfectamente pulidos. Antes de mandar la frula a la clnica comprobaremos una vez ms todos los movimientos y contactos (figuras 2734). El ajuste debe ser perfecto; una vez conseguido esto, podemos mandar la frula a la clnica dental. Al paciente se le coloca la frula y, si hace falta, el dentista termina de ajustar la frula en la boca del paciente. Para un tratamiento eficaz es imprescindible la colaboracin del paciente, sobre todo, en las pocas de un nivel mayor de estrs (figuras 3538).

Figura 22. Gua anterior en movimiento de protrusin.

Figura 24. Quitando los excesos.

Figura 23. Recortando la frula por los bordes para sacarla del modelo.

Figura 25. Repasando la frula por vestibular.

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Figura 26. Redondeando los bordes de la frula.

Figura 29. La frula terminada en movimiento de lateralidad.

Figura 27. La frula terminada.

Figura 30. La frula terminada en movimiento de protrusin.

Figura 28. La frula terminada en movimiento de lateralidad.

Figura 31. La frula terminada en movimiento de protrusin.

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Figura 32. La frula con los puntos de contacto marcados en rojo; gua canina, en verde, y gua anterior, en azul.

Figura 35. La frula en la boca del paciente.

Figura 36. La frula en la boca del paciente en movimiento de lateralidad. Figura 33. La frula terminada y limpia.

Figura 34. La frula terminada y limpia.

Figura 37. La frula en la boca del paciente en movimiento de lateralidad.

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BIBLIOGRAFA
1. Varela M. (2005). Ortodoncia Interdisciplinar. Madrid: Ergon. 2. Okeson JP. (2008). Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. 6 edicin. Elsevier Mosby. 3. Clnica Mirave. Diccionario. http://www.clinicamirave.es/es/ Diccionario/70/F/ . (03.06.2011). 4. Bueno Ros M. (1998). La importancia de las frulas con relajacin muscular (Michigan) en pacientes con bruxismo. Dental Prtesis. 89, 12-41. 5. lvarez Arenal A, Espinosa Marino J, Ibaseta Daz G. (2002). La Frula Oclusal. Tcnica y Sistemtica de Elaboracin. PUES, S. L. 6. Graber TM, Vanarsdall RL Jr, WL Vig K. (2006). Ortodoncia: Principios y Tcnicas Actuales. 4 edicin. Elsevier Mosby. 7. Mallat Calls E. Tratamiento del bruxismo (2001). http://clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/oclusion/oc10.pdf (10.06.2011). 8. Valmaceda E, Gay Escoda C. (2002). Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular. http://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2002_2/or29-2-001.pdf (20.05.2011). 9. Mallat Calls E. (2001). Eficacia de las frulas oclusales en el tratamiento de los TTM (2001). http://clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/oclusion/oc04.pdf (10.06.2011).

Figura 38. La frula en la boca del paciente en movimiento de protrusin.

Conclusin
El tratamiento con la frula oclusal es de primera eleccin en la gran mayora en los pacientes con DTM, ya que tienen un carcter reversible y no invasivo. La frula oclusal puede ser una manera muy eficaz de proteger los dientes naturales o las restauraciones del paciente. Una confeccin precisa y un tallado exacto resultan de gran importancia.

Agradecimientos:
A todo el equipo del Laboratorio Dental Pamplona por permitir la realizacin de este trabajo, por sus enseanzas, consejos y ayudas. A mis profesores por sus ejemplos, estmulos, enseanzas y ayudas. A toda mi familia por su cario, comprensin y apoyo en momentos difciles. A Mariyan (mi novio) por estar siempre a mi lado apoyndome.

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