Caso Clnico 1

Nombre: M.C Sexo: femenino Edad: 63 aos Habitacin: 722 (UCI) Fecha Ingreso: 10/11/2013

Antecedentes Cncer de mama izquierdo operado Usa Tamoxifeno Fuma 4 cigarrillos al da Historia Cefalea ictal seguida de vmitos, al parecer crisis convulsiva con relajacin de esfnteres y prdida de conciencia. Trada por SAMU a urgencia CSM. Ingresa muy hipertensa, se describe rigidez de nuca. TAC y AngioTAC de cerebro informan HSA F 3-4 Con presencia de sangre en 3, 4 y ventrculo lateral izquierdo con imagen de aneurisma en la bifurcacin de ACM izquierda. Se programa angiografa que describe 3 aneurismas. Sin vasoespasmo. Diagnsticos HSA F 4* Aneurismas pequeos (3) Cncer de mama izq. Operado. Otros: Tabaquismo

*Hemorragia subaracnoidea grado 4: Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No predice vasoespasmo. HSA conlleva secuelas invalidantes y aumento de la mortalidad. HSA es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo donde circula lquido cefalorraqudeo o cuando una hemorragia intracreneal se extiende a dicho espacio. Antecedentes nutricionales (21/11/13) Peso actual: 53,8 kg Peso habitual: 63 kg Porcentaje prdida de peso: 14,6% Talla: 1,65 mts Edad: 63 aos IMC: 19,7 Normal (rango inferior) Peso ideal (IMC 22): 60 kg

HISTORIAL Historial de Exmenes 09/11 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11 21/11 134 139 135 135 137 137 140 137 138 136 136 140 138 3,16 98,5 140 +46 36 11,9 0,53 0,63 Ht <0,3 3,4 -104 -450 35,7 -11,4 -inest 3,9 103 73 -311 29 ----3,9 102 82 -519 29,5 ----3,56 106 99 -1558 29,9 9,6 --Ht 3,99 102,6 96 -1104 31,8 ---N 4,4 107,1 118 -962 31,1 10,2 5,7 0,47 --4,35 102 107 -1522 32 10,2 ----4,4 102,8 116 -751 ----Ht -11 4,1 100,8 107 -192 --10,4 0,61 4,15 100 112 -1199 ----Inest 10,5 3,61 100 100 -------3,81 102,2 103 -279 32,3 10,2 ---4,35

Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HGT (mg/dl) B. Hdrico Hcto (%) Hb (g/dl) BUN (mg/dl) Crea (mg/dl) Presin Art. PCR

-----*No se cuenta con el dato de albumina *Valoren en rojo se encuentran alterados

Frmacos (21/11/13)
Nombre Syndol Ampicilina Acantex Lactulosa Paracetamol Metamizol Quetiapina Nimotop Tipo de medicamento AINE (ketorolaco) Antibitico (-lactmicos) Antibitico (cefalosporinas) Laxante suave, hepatoprotector AINE AINE Antipsictico atpico Vasodilatadores centrales y perifricos Interaccin frmaco-nutriente Los alimentos ricos en grasa retrasan la absorcin oral aunque no modifican la cantidad total absorbida 1/2 hora antes o 2 horas despues de los alimentos Accin anticoagulante, evitar alimentos ricos en vit K Los alimentos no influyen en su accin Pectinas retrasan su absorcin Los alimentos disminuyen la velocidad de absorcin, pero no la cantidad absorbida. Los alimentos aumentan levemente la absorcin de quetiapina. Evitar jugo de pomelo ya que prolonga su efecto hipotensor

09-11 10-11 11-11 12-11 13-11 14-11 15-11 16-11 17-11 18-11 19-11 20-11 21-11

Rgimen Cero Cero Cero Cero Osmolite 1000 (42ml/h) Papilla Liviano Liviano Comn Comn Comn Comn Comn

Suero Deposiciones Residuos (ml) Vmitos (ml) Lactulosa Suero fisiolgico 250 cc 80cc/h (-) aire (-) (-) Suero fisiolgico 250 cc 80cc/h (-) 160 300 biliosos (-) Suero fisiolgico 250 cc 80cc/h (-) 60 (-) (-) Suero fisiolgico 1000 cc + 2g KCl 80cc/h (-) 10 (-) (-) (-) (-) (-) 750 (550 liq) 50 (-) (-) (-) (-) 470 pap (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 300 alim (-) (-) 100 alim 200 alim (-) (-) (-) (-) (-) (-) 15 ml/8h 15 ml/8h 10cc/12h 10cc/12h 10cc/8h 10cc/8h

Suero fisiolgico 80 cc/h + 3g KCl

Suero fisiolgico 60cc /h + KCl 2g

Control Ingesta La paciente present muy poco apetito y sintomatologa nauseosa hasta el da 18/11, en donde continuaba presentando vmitos. El 19/11 mejor su tolerancia alimentaria consumiendo 960 kcal y 61 gramos de protenas. El 20/11 se alcanz una ingesta de 1600 kcal y 82 gramos de protenas.

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO Paciente normopeso segn IMC de moderado riesgo nutricional asociado a patologa de base. Otros: Anemia Se considera de moderado riesgo nutricional, ya que a pesar de haber tenido una gran prdida de peso, la paciente se encuentra actualmente con una buena tolerancia alimentaria va oral.

OBJETIVOS Favorecer la ingestin y digestin de nutrientes Favorecer la recuperacin del peso corporal Contribuir a mejorar la calidad de vida

CALCULO DE REQUERIMIENTOS Energa Mantencin del peso: 28 x 53,8 kg = 1506 kcal 1500 kcal Recuperacin del peso: 30 x 53,8 kg = 1614 kcal 1600 kcal Mantencin del peso mnimo aceptable: 28 x 60 kg = 1680 kcal Harris Benedict: 655,1 + (9,6 x 53,8kg) + (1,8 x 165 cm) (4,7 x 63 aos) = 1172 kcal 1172 kcal * 1,2 * 1,3 = 1758 1760 kcal

Se utilizarn 1700 kcal como promedio para favorecer la recuperacin del peso y alcanzar el peso ideal (IMC=22), ya que adems la paciente est cerca de convertirse en adulto mayor (31,6kcal/kg). Protenas P15% 255 kcal 63,75g 1,18 g/kg >50% AVB Carbohidratos CHO55% 935 kcal 234g 4,3 g/kg Azcares simples <10% = <42,5 gramos IG<55 CG<20 Lpidos L30% 510 kcal 57 g 1 g/kg <10% AGS <1% AGtrans 10% AGMI 10% AGPI *w6/w6 = 170 kcal = 17 kcal = 170 kcal = 170 kcal = 5/1 <18,9 <1,9g 18,9g 18,9 g w6: 15,75g w3: 3,15g

Requerimiento hdrico 30 ml/kg * 53,8kg = 1614 1600 ml/da

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICA Rgimen Blando Liviano, normocalrico, normoproteico (50%AVB), normoglucdico de bajo IG y CG, normograso con seleccin. Lquidos segn balance, volmenes totales normales, parciales disminuidos, 4 comidas + 2 colaciones.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS Blando: Para favorecer la ingestin y deglucin de alimentos al ser de fcil disgregacin. Adems facilita la masticacin. Liviano: Para evitar la irritacin del tracto gastrointestinal y prevenir o disminuir la formacin de gases. Normocalrico: Para cubrir los requerimientos energticos y favorecer un incremento saludable de peso. Normoproteico: De alto valor biolgico para favorecer la mantencin de las reservas proteicas musculares y grasas, adems de contribuir a restablecer las reservas de hierro (si no se logra restablecer los valores del hemograma en el corto plazo sugerir la suplementacin con hierro). Normoglucdico: De bajo IG y CG para favorecer la mantencin de glicemias estables. Completar la distribucin de la molcula calrica. Normograso con seleccin: Favorecer una adecuada distribucin de grasas para evitar desequilibrios en el perfil lipdico. Aportar la energa necesaria y mantener las reservas energticas. Lquidos segn balance: Para mantener la hidratacin adecuada de la paciente y no alterar los electrolitos plasmticos. Volmenes totales normales, parciales disminuidos: Para cubrir los requerimientos y favorecer la ingestin de alimentos a lo largo del da. Favorecer la normoglicemia.

PAUTA ALIMENTARIA Pauta actual (20/11)

Porciones Energa Alimento 2 Cereales 280 2 Verd. Gral 60 1 Verd. Libre 10 2 Frutas 65 3,5 Huevos / Carne BG 227,5 2 Lact Grasas 220 2 Lact Medias 170 3 Lact Bajas 210 1 Aceites 180 0,3 Alim Ricos Lp 52,5 8 Azcar 160 Total 1635 Requerimiento 1700,4 Adecuacin 96,2 CHO 60 10 2,5 30 3,5 18 18 30 0 1,5 40 213,5 233,8 91,3 Lpidos 2 0 0 0 7 12 6 0 20 4,5 0 51,5 56,7 90,9 Protenas 6 4 0 2 38,5 10 10 21 0 1,5 0 93 63,8 145,8

Pauta Sugerida
Alimento Porciones Energa Cereales 4 560 Verd. Gral 2 60 Verd. Libre 2 20 Frutas 3 130 Carne BG/pescado 2 130 Lact Medias 1 85 Lact Bajas 3 210 Aceites 2 360 Alim Ricos Lp 0,3 52,5 Azcar 4 80 Total 1687,5 Requerimientos 1700,4 Adecuacin 99,2 CHO 120 10 5 45 2 9 30 0 1,5 20 242,5 233,8 103,7 Lpidos 4 0 0 0 4 3 0 40 4,5 0 55,5 56,7 97,9 Protenas 12 4 0 3 22 5 21 0 1,5 0 68,5 63,8 107,4

Minuta
Alimento Leche descremada Cacao en polvo Pur de durazno Agregado dulce (mermelada) Agregado salado (quesillo) Galletas de soda Yogurt Reineta al limon Pur florentino Zanahoria Lechuga Palta Aceite de oliva Jalea diet Leche descremada Cacao en polvo Pur de frutilla Agregado dulce (mermelada) Agregado salado (quesillo) Galletas de soda Lomo a la plancha Arroz Lechuga Tomate Aceite de oliva Jalea diet Compota de manzana Total Aporte Pauta Adecuacin gramos/ml Energa (Kcal) 200 72 5 0 130 56,9 25 40 30 30,9 30 126 175 92,75 80 84,08 150 154 50 21,55 50 6,5 30 48,3 20 176,78 100 0 200 72 5 0 100 30 25 40 30 30,9 30 126 50 72,4 100 129 50 6,5 120 25,2 20 176,78 100 0 100 59 1678 1687,5 99 CHO (g) 9,6 0 18,4 10 1,5 20 14,08 0,72 32,8 5,7 1,16 2,2 0 0 9,6 0 8,9 10 0,8 20 0,3 29,9 1,6 5,9 0 0 15,2 218 242,5 90 Lp (g) 0 0 0,1 0 1,035 3,5 0 2,01 1,07 0,1 0,11 4 20 0 0 0 0,37 0 1,35 4,2 1,8 0,28 0,11 0,4 20 0 0,36 61 55,5 110 Prot (g) 6,62 0 0,91 0 3,75 2 5,6 15,44 4,5 0,52 0,65 0,59 0 0 6,62 0 0,61 0 3,75 2 11,5 2,69 0,65 1,02 0 0 0,19 70 68,5 102

Desayuno 8:00

Colacion 10:00

Almuerzo 13:00

Once 16:00

Cena 19:00

Colacion 22:00

Monitoreo Revisar electrolitograma, hemoglucotest y balance hdrico a diario Revisar variaciones de peso a diario Revisar Control de ingesta a diario Revisar hemograma, creatininemia cada 10 das Solicitar albuminemia Preguntar sintomatologa y tolerancia al paciente