ISAPRES: ANLISIS DE RECIENTES FALLOS DE PROTECCIN DE LA CORTE SUPREMA IMPLICANCIA Y NUEVAS REFORMAS AL SISTEMA Sr.

Ulises Nancuante Almonacid Abogado -Profesor instituto Salud Pblica Universidad Andrs Bello Profesor Hctor Snchez Rodriguez Director Instituto de Salud Pblica Universidad Andrs Bello 9-01-2013

CONTEXTO Recientemente1, la Corte Suprema dict una treintena de sentencias2 en que, por un lado, acogi los recursos de proteccin presentados ordenando dejar sin efecto las alzas de precio de los planes de salud y por otro, prohibiendo que a futuro se vuelvan a efectuar reajustes de precio respecto de esos mismos afiliados que presentaron los recursos. Desde ya cabe sealar que idnticos fundamentos para rechazar el alza de precios fueron utilizados en la sentencia Rol N 6909-2009. No son, en consecuencia, una novedad. Lo realmente novedoso es que ahora, ha dicho que a futuro tampoco se pueden efectuar alzas en razn de los mismos fundamentos. Este dictamen es la culminacin de un proceso que se viene desarrollando en los ltimos aos en el sistema de ISAPRES el cual tiene su origen en un creciente descontento de las personas por la forma en que las Isapres traspasan directamente los mayores costos a sus afiliados y no se hacen cargo de desarrollar sistemas y modelos que permitan modular su crecimiento; por otro lado este descontento se produce por la no aceptacin del modelo de fijacin de precios que rige al sistema, el cual se basa en tablas de riesgo en que se traspasa a las personas el mayor costo de su riesgo( principalmente mujeres y tercera edad).

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7 de enero 2013. Entre otros, los roles N 8327-2012 y 8478-2012.

Ambos elementos han provocado en los ltimos 3 aos que cerca de 100.000 afiliados al sistema de Isapres hayan presentado reclamos judiciales, ya sea al Tribunal Constitucional o a los tribunales de justicia. El ao 2010 el mencionado Tribunal Constitucional dictamin en forma categrica que no caban dentro del ordenamiento jurdico constitucional el sistema de fijacin de precios de las Isapres en base a tablas de factores de riesgo, ya que no era aceptable la discriminacin por razones de edad y sexo. Los tribunales de justicia , por su parte, han acogido este pronunciamiento y casi todos los fallos de los ltimos dos aos han ratificado esta doctrina y han resuelto a favor de los afiliados. Finalmente con las ltimas sentencias de la Corte Suprema se agudiza la crtica situacin del modelo de precios de las Isapres con el consecuente riesgo de mayor judicializacin del sistema.

El Gobierno hace un par de aos tuvo una verdadera oportunidad de enfrentar soluciones de fondo al sistema de salud, a partir de propuestas de reformas presentadas por la mayora de una comisin transversal que nombr el Presidente de la Repblica para analizar el sistema de salud en su conjunto. Estas propuestas abordaban soluciones para diversos problemas del sistema de salud en su conjunto, relacionados con la equidad en el financiamiento y acceso, con la eficiencia en la gestin de los recursos financieros y de los servicios de salud principalmente pblicos, abordando adems el marco de incentivos para modular el crecimiento de costos, pero tambin redefiniendo en la base, la participacin del sector privado en la gestin del financiamiento de salud para que este sector se insertara en el sistema de salud desde la perspectiva de la Seguridad Social para contribuir a solucionar los problemas de salud de la poblacin.

Sin embargo hubo falta de convencimiento en el Gobierno y en las Isapres hubo una franca oposicin a estos cambios, subestimando ambos, el impacto del fallo del tribunal constitucional en la judicializacin del sistema privado de salud.

Un ao despus a raz de la creciente judicializacin del sistema de Isapres el Gobierno nombra una segunda comisin, ahora poltico tcnica, la cual en base a consensos posibles alcanza un acuerdo slo para reformar a las Isapres siguiendo la lnea de una reforma ms profunda sectorial. El Gobierno a fines del 2011 ingresa un proyecto con las iniciativas acordadas en la referida comisin, en que se establece un plan garantizado de salud para el sistema ISAPRES, un sistema de prima plana que no discrimina por edad y sexo, un fondo compensatorio por riesgo y un IPC de la salud propuesto por el Gobierno en la esperanza que ste fuera un instrumento til para fijar los precios del sistema. Sin embargo en el 2012 durante la tramitacin del referido proyecto de ley, nuevamente el sector privado y sectores de la alianza de gobierno logran detener su aprobacin, perdindose una segunda oportunidad de cambios.

Hoy nuevamente los tribunales le otorgan al Gobierno y al sistema poltico una nueva oportunidad para reformar el sistema de salud con las recientes sentencias de la Corte Suprema, las que amenazan generar una nueva crisis del sistema. Estos cambios sern necesariamente parciales debido al actual contexto poltico, el cual est marcado por el ltimo ao del Gobierno y por las prximas elecciones presidenciales y parlamentarias.

Creemos que en el corto plazo y para resolver la crisis generada, estos cambios posibles slo se podran lograr si se retoma el proyecto original enviado por el Ejecutivo, el cual se bas en los acuerdos que hace un ao fueron consensuados con todos los partidos polticos. No obstante lo anterior, es iluso pensar que en el nuevo contexto poltico no se le incorporarn cambios ms profundos al sistema Isapres.

A pesar de ser cambios parciales y no una reforma global al sistema de salud que d cuenta de los problemas de fondo del sistema, es a nuestro juicio la opcin ms realista desde el punto de vista poltico y creemos que es el camino que se debiera seguir, abordando en un futuro cercano reformas ms profundas.

El informe que se presenta a continuacin aborda el reciente fallo de la Corte Suprema que realmente pone en jaque al sector privado de salud, por lo que hemos considerado hacer un anlisis profundo del mismo y sus implicancias por su relevancia , para lo cual abordaremos en primer lugar un anlisis de la regulacin vigente sobre la materia; en segundo lugar, revisaremos los fundamentos de las sentencias dictadas por la Corte Suprema; y en tercer lugar, revisaremos las consecuencias jurdicas de las sentencias.

I.- LA REGULACIN VIGENTE SOBRE ADECUACIONES DE PRECIOS La Ley regula in extenso el tema de la adecuacin de los precios base3.

1.- Primera regla: las Isapres deben informar a la Superintendencia el precio base de todos sus planes vigentes a enero Antes del 31 de marzo de cada ao, las Isapres deben informar a la Superintendencia el precio base, expresado en unidades de fomento, de cada uno de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de enero del ao en curso y sus respectivas carteras a esa fecha.

En el caso de planes expresados en pesos, para expresar en unidades de fomento los precios base de esos planes, las Instituciones de Salud Previsional deben utilizar el valor que dicha unidad monetaria tenga al 31 de diciembre del ao anterior.

2.- Segunda regla: las Isapres deben informar, en el mismo plazo, la variacin que introducirn a los precios base Junto con informar el precio base vigente a enero de todos sus planes, las Isapres deben indicar en cunto variarn los precios base de los contratos cuya anualidad se cumpla en julio de ese ao y hasta junio del ao siguiente.

Artculos 197, 198 y 199 del DFL N 1, de 2005, de Salud.

3.- Tercera regla: las variaciones que informen tienen un mnimo y un mximo Las variaciones que informen las Isapres no pueden exceder en 1,3 veces el promedio ponderado de precios base ni ser inferiores a 0,7 veces dicho promedio. El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se calcular sumando las variaciones de precio de cada uno de los planes cuya anualidad se cumpla en los meses sealados, ponderadas por el porcentaje de participacin de la cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de estos contratos. En ambos casos, se considerar la cartera vigente al mes de enero del ao en curso. Lo anterior significa, por ejemplo, que si el promedio ponderado de la variacin es 10%, no pueden adecuar un precio base en ms de un 13%, ni en menos de un 7%. Y surge aqu un efecto importante: cuando una Isapre vara los precios base, lo debe hacer respecto de TODOS los planes de salud.

En otras palabras, no puede la Isapre slo variar el precio de algunos planes y otros no. Por qu? Para evitar que una Isapre, por ejemplo, se concentre en modificar el precio de los planes ms riesgosos y mantener inalterable aquellos que no le produzcan gastos. Lo anterior, adems, permitir que una Isapre distribuya entre todos sus planes el alza de sus costos, de suerte que se d, si se permite decirlo, una especie de solidaridad intra planes. Los planes menos costosos subsidiarn a los ms siniestrosos, lo que permitir aplanar las alzas de todos los planes.

4.- Cuarta regla: las Isapres no podrn ofrecer rebajas Para evitar discriminaciones, en ningn caso las Isapres podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan. Tal regla se justifica por cuanto se detect, en algunos casos, que cuando una Isapre adecuaba sus planes, para evitar que sus afiliados menos riesgosos se incorporen a otra Institucin, junto con enviar la adecuacin hacan que un agente de ventas se contactara con el afiliado para ofrecerle una rebaja del alza informada, mantenindole el mismo precio de antes de la adecuacin, con lo que el alza, en la prctica, slo se aplicaba a los afiliados ms onerosos para la Isapre. Pero, adems, la regla impide que, por ejemplo, si un precio base de un plan determinado se adecua de 2 a 3 unidades de fomento, ese mismo plan pueda ser comercializado a nuevos contratantes al precio anterior; es decir a 2 unidades de fomento. La idea es que no existan distintos precios base para un mismo plan de salud.

5.- La Superintendencia puede dejar sin efecto las alzas y sancionar a la Isapre El inciso penltimo del artculo 198 dispone lo siguiente: Corresponder a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma, pudiendo deja r sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo sealado precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime pertinentes, todo lo cual ser informado al pblico en general, mediante publicaciones en diarios de circulacin nacional, medios electrnicos u otros que se determine.

II.- LOS FUNDAMENTOS DE LAS SENTENCIAS DE LA CORTE SUPREMA Dos son los fundamentos de fondo que la Corte Suprema ha utilizado para resolver del modo que lo hizo: la falta de justificacin de las alzas y la imposibilidad de utilizar los mismos fundamentos en futuras alzas de los mismos afiliados que recurrieron. 1.- La falta de justificacin de las alzas4 Antes de analizarlo, cabe tener presente que el mximo Tribunal NO dice que la facultad contenida en la Ley sea inconstitucional5; lo que considera arbitrario (y en consecuencia contrario a la Constitucin) es la falta de justificacin de los aumentos de precios hechos por las Isapres. Dijimos ms arriba que los mismos argumentos sobre falta de justificacin de las alzas ya fueron utilizados por la Corte Suprema, al menos, desde el ao 2009. No son, en consecuencia, una novedad6.

a.- Razonabilidad en los fundamentos: cambios efectivos y verificables de los precios Sostiene la Corte que la facultad legal de revisin que poseen las Isapre para adecuar los precios, exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisin responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan7.

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Para el anlisis de los fundamentos, utilizaremos la sentencia Rol N 8327-2012.

No podra decirlo, pues la declaracin de inconstitucionalidad de las leyes es una atribucin que le compete exclusivamente al Tribunal Constitucional.
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Sentencia Rol N 6909-2009. Considerando 3.

b.- No basta aludir a cifras y criterios generales para fundamentar el alza. Se debe demostrar o justificar el alza de modo cabal, pormenorizado y racionalmente A la Corte no le parece que satisfaga la exigencia de razonabilidad una carta que se circunscribe a afirmar con cifras y criterios generales que los costos de la institucin recurrida para otorgar las prestaciones a que est obligada han aumentado, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con los solos antecedentes que se invocan por quien est obligado a brindar por contrato que reviste caractersticas de orden pblico y jerarqua constitucional, las prestaciones de un bien como la salud8.

c.- La facultad de revisin de las Isapres es excepcional; por tanto su ejercicio debe ser restrictivo Sostiene la Corte que la interpretacin y aplicacin restrictiva de las circunstancias que justifican una revisin objetiva se apoya en el carcter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situacin en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institucin a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratacin.

A juicio de la Corte, de este modo se salvaguardan: los legtimos intereses econmicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y se protege la situacin de los afiliados, en la medida que la revisin de los precios slo resultar legtima por una alteracin objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan.9

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Considerando 4. Considerando 5.

d.- No es suficiente alegar aumentos de precios ni incremento en la frecuencia de uso de las prestaciones La Corte seala que la facultad revisora de la Isapre debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable del valor econmico de las prestaciones mdicas, en razn de una alteracin sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenmenos inflacionarios o a la injustificable posicin de que la variacin pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema , pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilizacin10.

e.- No basta que la Isapre se cia al procedimiento establecido en la Ley Por otro lado, la Corte sostiene que el alza hecha por las Isapres si bien enmarcada en el artculo 197 del DFL N 1 de Salud, no corresponde a una aplicacin razonable y lgica de la aludida facultad, pues no se fund en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello11.

f.- La necesidad de asegurar la equivalencia de las obligaciones Finalmente, la Corte seala que es arbitrario revisar los precios sin que se haya demostrado en los trminos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razn de variacin sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estndar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya nica virtud pudo vlidamente obrar12.

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Considerando 6. Considerando 7. Considerando 8.

2.- La prohibicin de utilizar los mismos argumentos en futuras alzas La segunda decisin de las sentencias de la Corte Suprema es que las Isapres debern abstenerse de alzar el precio base del plan de salud de los afiliados recurrentes, el cual no podr ser afectado en el futuro por alzas anuales unilaterales de las Isapres sustentadas en la causa que ha sido declarada contraria a las garantas constitucionales del afiliado, esto es, la adecuacin del precio del referido plan de salud sin atender a los trminos de los artculos 197, 198 y 199 del Decreto con Fuerza de Ley N 1 del Ministerio de Salud de 2005, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N 2.763 de 1979 y de las Leyes 18.933 y 18.469.

Y esto s que es una novedad. En efecto, la mayora de votos de la Corte (no la unanimidad), ha ordenado expresamente que una ley de la Repblica que le podr o no gustar a unos y a otros- no debe recibir aplicacin en el futuro, a pesar de que se trata de una ley vigente que no se ha modificado ni derogado y que, por mandato de ella misma, debe obligatoriamente ser cumplida por las Isapres y fiscalizado su cumplimiento por la Superintendencia de Salud. Como bien lo seala el voto disidente en este aspecto de la Ministro Mara Eugenia Sandoval, los artculos 197 y 198 del D.F.L. N 1 del ao 2005 del Ministerio de Salud facultan a las Isapres para revisar anualmente los contratos de salud pudiendo modificar el precio base de los mismos con las limitaciones establecidas en las disposiciones citadas, todo ello sin perjuicio del respectivo control jurisdiccional . Una cosa es que se estime que los fundamentos del alza no son suficientes, pero otra muy distinta es dejar sin aplicacin una ley; esto ltimo slo le corresponde hacerlo al Tribunal Constitucional cuando deroga una norma, o el propio legislador, que es el que la ha creado cuando dicta una ley en ese sentido; pero no es de competencia de los jueces hacerlo.

Por qu, entonces, la mayora de votos de la Tercera Sala de la Corte Suprema resolvi de este modo? Los argumentos son los siguientes:

1 Declarada ilcita o arbitraria constitucionalmente una conducta, no es razonable que sta se reitere en el tiempo en relacin con las mismas personas a quienes vincula la determinacin jurisdiccional, puesto que los efectos relativos de las sentencias judiciales estn relacionados, precisamente, con la situacin de hecho del proceso judicial y las partes que han concurrido a la misma13.

2 Que la materia sometida al conocimiento de los tribunales con motivo del ejercicio de la accin constitucional de proteccin dice relacin con un contrato de salud previsional celebrado entre un cotizante y una Institucin de Salud Previsional. Es en relacin con ese contrato de salud que se ha declarado que el alza anual efectuada unilateralmente por la Isapre vulnera las garantas constitucionales del afiliado, de modo que, segn se ha dicho, tal proceder resulta arbitrario, por lo que no es posible que se efecte nuevamente ante iguales supuestos de hecho. No resulta admisible que la Isapre reitere esa misma conducta, puesto que la proteccin otorgada por la jurisdiccin es permanente y no transitoria14.

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Considerando 12. Considerando 13.

III.- LAS CONSECUENCIAS JURDICAS DE LAS SENTENCIAS

1.- Primera consecuencia: la prohibicin de alzar los precios slo se aplica a los recurrentes A diferencia de lo que se ha informado profusamente en la prensa, la prohibicin de alzar a futuro los precios slo beneficiar a los afiliados recurrentes a quienes se les aplica la sentencia, pero no tiene efectos generales para todo el sector privado de salud. Lo anterior por cuanto, en nuestro pas, las sentencias slo producen efectos entre las partes que litigaron y no se hace extensible a otras personas, aun cuando se encuentren en la misma situacin. As lo dice el artculo 3 del Cdigo Civil: Art. 3. Slo toca al legislador explicar o interpretar la ley de un modo generalmente obligatorio. Las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria sino respecto de las causas en que actualmente se pronunciaren. .

2.- Segunda consecuencia: el riesgo de aumento de Recursos de Proteccin La segunda consecuencia, que deviene de la anterior, es que los afiliados a quienes se les suban los precios de sus planes, podrn tener una mayor disposicin a presentar recursos de proteccin en contra de sus Isapres, a objeto de que la Corte Suprema resuelva para ellos del mismo modo que lo hizo en los 30 casos analizados. Los Tribunales Superiores de Justicia no daran abasto para conocer y resolver ms de 1 milln de recursos.

3.- Tercera consecuencia: el riesgo de congelamiento de precios Suponiendo, por un momento, que todos los afiliados a Isapres recurrieran y obtuvieran idnticas sentencias, en los hechos se producira un congelamiento de precios de los planes de salud, a pesar de que exista una ley que faculta a las Isapres a subir esos precios.

4.- Cuarta consecuencia: en teora, se podrn alzar los precios siempre y cuando se utilicen otros argumentos Tericamente, las Isapres podrn seguir proponiendo alzas de precios en la medida que utilicen otros argumentos que los que, hasta ahora, han esgrimido. En efecto, las sentencias de la Corte Suprema reconocen la validez de la ley en esta materia; pero exige, adems, que se justifique el alza. El problema surge porque, de entrada, la Corte no admite como fundamentos del alza un aumento debido a fenmenos inflacionarios o a la injustificable posicin de que la variacin pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema, pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilizacin15. Surge la pregunta: si no se puede argumentar el alza con el incremento del valor de las prestaciones ni con el aumento en la frecuencia de uso de las mismas, entonces qu parmetros objetivos utilizar? La Corte, como vimos, dice que debe existir una variacin sustancial de los costos. Cundo existe esa variacin sustancial? O dicho de otro modo, cul es el parmetro aceptable para la Corte?

5.- Quinta consecuencia: el problema con el prximo proceso de adecuacin Vimos al inicio de este informe el procedimiento que contempla la actual ley para adecuar los precios. Uno de los elementos centrales es que se deben considerar TODOS los planes de salud para obtener el promedio y el alza se debe aplicar a TODOS los afiliados a un mismo plan de salud. Vimos, tambin, que la ley no admite rebajas para unos afiliados y no para otros, en la medida que se encuentren en un mismo plan. Si lo hacen, se debe aplicar la rebaja a todos. Entonces, si las Isapres excluyen del clculo a los 30 afiliados que ganaron en la Corte, la Superintendencia de Salud podra multarlas por no considerarlas en el clculo; y si los consideran pero, al momento de aplicar las alzas, los excluyen para cumplir las sentencias de la Corte Suprema, los dems afiliados a esos planes podran alegar que esa rebaja debiera aplicrseles a ellos tambin.

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Considerando 6.

6.- Sexta consecuencia: el problema con el proyecto de ley en actual tramitacin 1.- Actualmente se tramita en el Parlamento, un proyecto de ley 16 que pretende establecer reglas respecto de las prestaciones de salud que deben otorgar las Isapres (Plan Garantizado de Salud) y crear el llamado IPC de la Salud, entre otras materias.

2.- Pues bien, el inciso primero del nuevo artculo 198 que se pretende incorporar al DFL N 1, de 2005, de Salud seala: Artculo 198.- Para efectos de la modificacin de precios del Plan Garantizado de Salud y de la cobertura de los Subsidios por Incapacidad Laboral, anualmente el Instituto Nacional de Estadsticas deber calcular, respecto del Sistema de Instituciones de Salud Previsional, y para el mismo perodo, indicadores de la variacin de los precios de las prestaciones de salud, de la variacin experimentada en la frecuencia de uso de las mismas y de la variacin del gasto en subsidios por incapacidad laboral. Para el clculo de estos indicadores, la informacin a considerar corresponder al perodo definido en el reglamento a que alude el inciso siguiente, el que no podr ser superior a cinco aos.. Como se aprecia, precisamente los indicadores de variacin se refieren a las materias que la Corte nos ha dicho que no son suficientes: variacin de los precios de las prestaciones de salud y variacin experimentada en la frecuencia de uso de las mismas. Recordemos que respecto de la frecuencia de uso, la Corte Suprema ha llegado a decir que resulta injustificable que la variacin de precios de los planes de salud pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema, pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilizacin .

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Boletn N 8105-11

3.- A continuacin, el proyecto seala en un nuevo artculo 198 bis que se agrega al citado DFL N 1, que un Panel de Expertos con carcter de asesor calcular anualmente ndices referenciales de variacin de los precios del Plan Garantizado de Salud, de la cobertura de los Subsidios por Incapacidad Laboral, basados en los indicadores elaborados por el Instituto Nacional de Estadsticas. Al efecto, el Panel evaluar la varianza estadstica de los indicadores presentados por el Instituto Nacional de Estadsticas, las condiciones existentes en el mercado, las variaciones en la productividad y los cambios tecnolgicos en el sector, de modo que los ndices resultantes reflejen las variaciones de precio que, bajo condiciones de eficiencia, Isapres representativas de las diversas realidades del mercado aplicaran al Plan Garantizado de Salud y a la cobertura de los Subsidios por Incapacidad Laboral.

4.- En consecuencia, existe el riesgo cierto que de aprobarse el proyecto en los trminos indicados, la Corte Suprema igualmente podra sostener que esas variaciones son ndices referenciales y que las Isapres igualmente estn obligadas a justificar concretamente y de acuerdo a su realidad las alzas que propongan.

IV ALGUNAS CONCLUSIONES. 1. Ser necesario revisar el IPC de la salud para que, el que se apruebe, pueda dar cuenta de los fundamentos del fallo de la Corte Suprema; de lo contrario, los tribunales podran nuevamente dejar sin efectos las alzas, con lo que todo seguira igual que hoy. 2. Se debe ser categrico en las normas para la fijacin de precios, de forma tal que no haya discriminacin por edad y sexo. 3. La Institucionalidad que regule la fijacin de precios y determine un ndice de precios debe ser slida tcnicamente y que gane prestigio en el tiempo. 4. Se deben crear incentivos para evitar incrementos de precios excesivos y para que las Isapres controlen en forma inteligente sus costos, ojal modificando sus modelos de compra. 5. Para lograr lo anterior, no es de menor importancia el tamao del plan garantizado de salud en que se debe compatibilizar este objetivo con el de evitar una migracin de poblacin del sistema.