Revista Sept Dic

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Agosto - Diciembre 2013-Volmen 25- Nmero 3
Anestesia en Mxico
Editoriales Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa
Editorial invitado Dr. Ignacio Varela Maldonado
Investigaciones Originales Dosis bajas de efedrina combinada con tcnica de cebamiento con cisatracurio. Mejoran condiciones de intubacin orotraqueal?
Comparacin de la posicin del tubo orotraqueal colocado con medida estndar versus auscultacin bilateral Comportamiento del gasto cardiaco en la hemodilucin aguda con hidroxi- etil- almidn 6% (HES 130/0.4): Estudio comparativo con polimerizado de gelatina al 3.5%.
Artculos de revisin Conflicto de intereses en autores de artculos mdicos

Anestsicos halogenados y proteccin miocrdica
Caso clnico Manejo anestsico intraparto extratero en un feto, con diagnstico prenatal de obstruccin congnita de la va area Bloqueo peridural torcico para toracotoma en pediatra
Anestesia en Mxico
2 4
CONTENIDO
Editoriales
Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa
Dr. Enrique Hernndez-Cortez
Editorial Invitado
Dr. Ignacio Varela-Maldonado
Investigaciones Originales
Dosis Bajas de Efedrina Combinada con Tcnica de Cebamiento con Cisatracurio. Mejoran Condiciones de Intubacin Orotraqueal?
Dra. Adriana Elizabeth-Gmez / Dra. Lucero Dalia Garca-Posada / Dr. Vctor Manuel Lpez-Garcs
5 12
Comparacin de la Posicin del Tubo Orotraqueal Colocado con Medida Estndar Versus Auscultacin Bilateral
Dra. Nora Hilda Rodrguez-Rrodrguez/ Dra. Cynthia del Carmen Daz-Vzquez/ Dr. Dionisio Palacios-Ros, Dra. Belia Ins Garduo-Chvez / Dra. Norma Guadalupe Lpez-Cabrera/ Dr. Eloy Crdenas-Estrada.
Comportamiento del Gasto Cardaco en la Hemodilucin Aguda con Hidroxi- Etil- Almidn 6% (HES 130/0.4): Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%.
Dr. Jos Luis Carranza-Corts/ Dra. Guadalupe Hernndez-Lerma
18
Artculos de Revisin
Conflicto de Intereses en Autores de Artculos Mdicos
25 33
Anestsicos Halogenados y Proteccin Miocrdica

Dr. Mario Villarejo-Daz
Casos Clnicos
Manejo Anestsico Intraparto Extratero en un Feto, con Diagnstico Prenatal de Obstruccin Congnita de la Va Area.
Dr. Gustavo Gonzlez-Cordero/ Dra. Fernanda Iveth Garca-Hopkins/ Dra. Belia Ins Garduo- Chvez/ Dra. Norma Guadalupe Lpez-Cabrera / Dr. Dionicio Palacios-Ros
40
Bloqueo Peridural Torcico Para Toracotoma en Pediatra

Dra. Mara de Jess Castellanos-Acua /Dra. Sara Paulina Miranda-Brambila / Dr. Ramn Alejandro Ros-Navarro.
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F de erratas
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Editorial
Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa

Dr. Enrique Hernndez Cortez
Editor en Jefe. Anestesia en Mxico
Anestesia en Mxico 2013; 25(3):2-3
La culpa es una imputacin que se le asigna a alguien por una conducta que gener una cierta reaccin. El sentimiento de culpa es uno de los mayores problemas que invaden nuestras vidas, desde pequeos nos aturden con l termino culpa, caminamos por la vida de adultos sintiendo y pensando en una probable culpa por hechos de muy diversa ndole, aprendemos de la vida a base de obligaciones y responsabilidades, que fcilmente genera sentimientos de culpa. En la vida profesional cuando las cosas no marchan bien, tambin expresamos sentimientos de culpabilidad. Trabajamos bajo presin y con temor a la culpa, y en cierta medida nos obligamos a no cometer el mnimo error, para evitar luego sentimientos de culpa, de un acto error en anestesia. El error en medicina sirve para aprender lo que no se debe hacer, algunas veces puede aprenderse tardamente del error, actualmente el error se castiga cuando se demuestra irresponsabilidad por parte del actuario o negligencia profesional. Hoy en da el error pas a ser una cuestin de tica y responsabilidad legal, muchas veces el mdico puede ocultar la culpa, pero cada da es ms complicado y delicado ocultar la culpabilidad, falsear la informacin transferir la culpabilidad a segundas personas. El temor al error ha promovido entre los profesionales de la salud, un mayor miedo a la prctica clnica, especialmente cuando una falla por pequea que sea, es la diferencia entre el error y el xito. Muchas veces el error es propio a un sistema, que inevitablemente involucra la seguridad del paciente. Evitar el error humano es muy complejo, es comn que afirmemos que el error en la mayora de las veces es imposible de evitar. Aceptamos que la medicina es proclive al error y es comprensible poner toda nuestra atencin para evitarlo, sin embargo es inherente a toda actividad humana. Es difcil para la sociedad aceptar que el error puede ocurrir en cualquiera de las especialidades mdicas, y mucho ms difcil para un individuo enfermo o sano que se somete a una intervencin quirrgica, en donde el mnimo error pueda afectar el resto de su vida.
La forma ms prctica y moderna es abordar el tema mediante la seguridad del paciente, transformar el error en actitudes, valores, normativas y practicas seguras, que obliguen a disminuir al mximo la posibilidad de cometer un error en anestesia. Por ejemplo, en un proceso mdico cualquiera, la administracin de un medicamento, tiene un cierto grado de inseguridad, intrnseca y extrnseca para el paciente, intrnsecamente desarrolla un choque anafilctico, que lo puedo llevarte a la muerte. El error humano en medicina ha sido motivo de mltiples estudios, cuando se analizan los errores relativos a la administracin de medicamentos por el personal de salud, se enlistan los principales factores que pueden contribuir al error mdico, por ejemplo: el estrs, la fatiga, la desatencin, las prisas, fallas en la identificacin de los medicamentos, confusin, impericia, errores en la 1 comunicacin, falla de equipos, etc. El 5% de todos las errores por medicamentos ocurren en unidades del pre, y postoperatorio, en donde predomina la actividad de enfermeras y anestesilogos en el quirfano, se ha estimado que por cada 133 medicamentos relacionados con anestesia, ocurre un error en su aplicacin, y el 1% de estos errores pone en peligro la vida del paciente. En anestesia el error por la administracin de un frmaco se ha estimado que tiene una incidencia de 7.5% - 12%, la ruta de administracin incorrecta ocurri en 14.1%, el error por comunicacin se dio en 3.9%, con una morbilidad del 4.7%, muerte en 0.3%. El 50% de los errores en la administracin de un medicamento en anestesia se presenta por errores en la preparacin o etiquetado de las jeringas. Entre 1990 y 2001, los errores en anestesia en E.U.A, significaron el 3% de las demandas ocurridas en este periodo. La edad peditrica fue la ms afectada, los dos medicamentos ms comunes involucrados como causa de morbilidad, fueron los relajantes musculares y los vasopresores2,3.
Editorial
Otro ejemplo de error en anestesia, son los instrumentos mdicos con deficiencia en su funcionamiento, aquellos que no trabajan de acuerdo con la norma establecida vigente, y que pueden producir o desencadenar errores fatales. (Maquina de anestesia no revisada antes de cada ciruga, monitor de signos vitales deficiente o un 4 laringoscopio sin pilas o focos, etc.). Este tipo de eventos ocurren ms frecuentemente en pacientes con ASA 1-2, siendo los problemas de va area los ms comunes 43%, cardiovasculares 24%. El 29% de los incidentes que ocurrieron produjeron un dao severo, que requiri de la asistencia mdica en las unidades de cuidados intensivos. Un paciente antes de recibir ciruga, se somete a todo tipo de requisitos y normas, cuya funcin principal es garantizar que se han puesto en evidencia la mayora de los posibles riesgos del paciente, que garanticen cero eventos adversos o errores en anestesia. Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender por lo menos tres acciones complementarias. Prevenir los eventos adversos en anestesia al mximo, darlos a conocer, mediante escritos de carcter mdico en las revistas mdicas, el reporte oportuno de los errores, es la mejor forma de aprender de ellos y as modificar las rutinas establecidas, mitigar sus efectos cuando ya se produjeron, ya que es el ltimo eslabn en donde puede aplicarse una medida preventiva, de otra manera el error humano florecer sobre cualquier 5 actividad clnica del mdico. Wilson y su grupo de colaboradores. Sugieren algunas recomendaciones generales para disminuir la administracin errnea de medicamentos, como revisin cuidadosa de las ampolletas/frascos antes de extraer o administrar el medicamento. Optimizar las etiquetas de las jeringas y tener estndares de medicin. Etiquetar todas las jeringas, manejo meticuloso de las drogas peligrosas y parecidas, etiquetndolas con un color universal para cada una de ellas, ejemplo cloruro de potasio con una etiqueta roja. La codificacin de los medicamentos en anestesia ha sido descrita por varios autores y la FDA propuso cdigos estndares para todos los frmacos de prescripcin, como una medida de cuidado. Por supuesto que mejorar la comunicacin del equipo quirrgico, es fundamental. El Instituto de medicina en E.U.A ha estimado que cada ao se produce errores en la administracin de
medicamentos en 1.5 millones de americanos y que el costo para los sistemas de salud es de ms de $3.5 billones de dlares.6 Cometer un error no es equivocarse, es no querer aprender a superar el error, y ensear la forma ms correcta para no cometer el mismo error. Quiz sea el mejor tiempo para un cambio de paradigma.
Referencias 1. Whizar-Lugo VM. Calvo-Soto P. Administracin errnea de frmacos en la cavidad epidural; un problema real. Anestesia en Mxico 2008;20:1-4. 2. 3. 4. 5. Bowdle TA, Drug administration errors from the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2003;67:11-13. Montero-Velzquez DE. Aspectos mdico-legales en anestesiologa. Mxico DF: Editorial Prado, 2010: 237. NOM-006-SSA3-2011 para la prctica de la anestesiologa. Anestesia en Mxico 2013;25:51-59. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW. The quality in Australian health care study. Medical J Australia 1995;163:458471. 6. Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. Washington DC. National Academy Press; 2000.
Editorial
Editorial Invitado
Dr. Ignacio Varela Maldonado
Anestesia en Mxico 2013; 25(3):4
La anestesiologa es la especialidad mdica dedicada a la atencin y cuidados especiales de los pacientes durante las intervenciones quirrgicas u otros procesos que puedan resultar molestos o dolorosos en el que se usan frmacos para bloquear la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente. Abarca el manejo pre-trans y post operatorio de los eventos quirrgicos y es un acto mdico controlado, sea en todo o en parte del cuerpo del paciente y puede ser con o sin compromiso de conciencia; la participacin del Anestesilogo en el acto mdico es cada vez ms amplia y compleja. La Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa A.C. es la mxima organizacin gremial en Mxico que agrupa a los mdicos dedicados al ejercicio de esta noble y querida especialidad mdica. Se integra por 62 Colegios, Sociedades y Asociaciones. Su misin es promover el fortalecimiento gremial, el desarrollo cientfico, as como el bienestar de sus miembros que beneficie a nuestros pacientes. Su visin es ser una organizacin que garantice altos niveles de ejercicio profesional de la especialidad en beneficio de los pacientes a travs de la actualizacin mdica continua y la interrelacin con instituciones gubernamentales y privadas. Nuestros valores superiores de la organizacin son la seguridad, tica, unin y dignidad. Nuestra actividad gremial y nuestra especialidad debe ser tambin fiel reflejo de la sociedad actual que exige tolerancia, democracia, pluralidad en el pensamiento y en el actuar, ver por las mayoras, pero tambin escuchar y atender a quienes no compartan nuestro pensamiento, anhelos e ideales.
Nos toca ver actualmente como los programas de enseanza de la Anestesiologa en la formacin de los futuros Anestesilogos no son equitativos y por lo mismo nuestros pacientes no tienen siempre acceso a niveles mnimos de calidad, atencin y de conocimientos. Nuestra organizacin debe ser vista por todos como la organizacin gremial que pugna por el bienestar de todos sus integrantes, que contribuya al desarrollo acadmico de sus miembros y logre con ello tener mayor credibilidad y confianza que le permita mantener y acrecentar el reconocimiento de nuestra sociedad. La Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa A.C. lucha tambin por extender beneficios a sus integrantes como lo es su mutualidad siendo la nica que otorga un beneficio econmico para quien de sus integrantes fallezca, siendo este beneficio otorgado por la unidad, cario y trabajo de sus compaeros. Siempre luchar por lograr beneficios para sus integrantes, y es la unin de todos lo que permitir tener xito en sus objetivos. Recordad que EL TRABAJO TODO LO VENCE y ese es nuestro objetivo; unidad en la diversidad del pensamiento como forma de lograr nuestra propia felicidad.
Dr. Ignacio Varela Maldonado

Vicepresidente de la FMCA AC.
Dosis Bajas de Efedrina Combinada con Tcnica de Cebamiento con Cisatracurio. Mejoran Condiciones de Intubacin Orotraqueal?
1
Adriana Elizabeth-Gmez, 2 Lucero Dalia Garca-Posada, 3Vctor Manuel Lpez-Garcs Residente del 3er ao de Anestesiologa, Hospital de Alta Especialidad, UMAE 1, IMSS. Len, Guanajuato. 2Mdico adscrito al servicio de Anestesiologa y profesor adjunto del curso de Anestesiologa, Hospital de alta especialidad, UMAE 1, IMSS. Len Guanajuato. 3 Mdico anestesilogo asesor externo.
adrieli.lopez@gmail.com
Resumen Antecedentes: Durante la anestesia general uno de los momentos de mayor estrs para el paciente es el periodo de intubacin orotraqueal, la laringoscopia e intubacin orotraqueal son un estimulo muy agresivo, importante y doloroso, que se puede acompaar de hipertensin, taquicardia, incremento de la presin intracraneal e intraocular y puede estar asociada con isquemia miocrdica en individuos susceptibles. Mtodo: Estudio clnico, controlado, aleatorizado. Se estudiaron 123 pacientes asignados a 3 grupos de 41 pacientes cada uno, (grupos CE, CNE y NCNE). El grupo CE (dosis de cebamiento ms efedrina), CNE (dosis de cebamiento no efedrina) y NCNE (no dosis de cebamiento ni efedrina); todos recibieron midazolam, fentanilo y propofol; los pacientes del grupo CE recibieron dosis de cebamiento con cisatracurio, dosis de efedrina seguidos de una dosis de intubacin con cisatracurio, 3 minutos despus de la dosis de cebamiento; en el grupo CNE recibieron dosis de cebamiento con cisatracurio y la dosis de intubacin con cisatracurio; en el grupo NCNE, solo se administro dosis de intubacin con cisatracurio. Se realizo laringoscopia, 60 segundos despus de la dosis de intubacin y se considero exitosa cuando la intubacin endotraqueal se logro en 20 segundos. Se calificaron las condiciones de intubacin logradas en 60 segundos, de acuerdo a la escala de Cooper. Resultados: El grupo CE presento condiciones excelentes de intubacin en el 78% (n=32) de los pacientes, comparado con el 14.6% (n=6) del grupo CNE (P=0.000) y el cero % del grupo NCNE (P=0.000). Conclusiones: La tcnica de cebamiento con efedrina, previa a la dosis de intubacin proporciona condiciones adecuadas de intubacin en un tiempo de latencia de 60 segundos, brindando adems estabilidad hemodinmica.
Abstract Background. During general anesthesia, one of the moments of greatest stress for the patient is the period of orotracheal intubation, laryngoscopy and orotracheal intubation is a very aggressive stimulus, important and painful, that can be accompanied by hypertension, tachycardia, and increased intracranial and intraocular pressure and may be associated with myocardial ischemia in susceptible individuals. Method: Clinical controlled, randomized study, 123 patients were assigned to 3 groups of 41 patients each, (CE, CNE and NCNE groups). The CE groups (doses of priming plus ephedrine), CNE (priming dose not ephedrine) and NCNE (not dose of priming or ephedrine); all were given midazolam, fentanilo and propofol; the CE group patients received doses of priming with cisatracurium, doses of ephedrine followed by a dose of intubation with cisatracurium, three minutes after the priming dose; in the CNE group they received doses of priming with cisatracurium and intubation with cisatracurium; NCNE group were, only administered doses of intubation with cisatracurium. We performed laryngoscopy, 60 seconds after the dose of intubation and was considered successful when the endotracheal intubation was achieved in 20 seconds. Intubation conditions achieved in 60 seconds were graded, according to the Cooper scale. Results: The group CE presented excellent intubation conditions in 78% (n=32) of the patients, compared to 14.6% (n=6) CNE group (P=0.000) and 0% in the NCNE group (P=0.000). Conclusions: The technique of priming with ephedrine, prior to the intubation dose provides adequate intubation conditions in a latency time of 60 seconds, providing, in addition, hemodynamic stability.
Introduccin Los bloqueadores neuromusculares (BNM) actan fijndose a los receptores colinrgicos nicotnicos de la unin neuromuscular. Existen dos tipos de bloqueadores musculares; despolarizantes y no despolarizantes. Los bloqueadores musculares no despolarizantes (BNMND) se dividen en dos familias farmacolgicas, bencilisoquinolinas y aminoesteroides. El inicio de accin de cada uno de los bloqueadores musculares vara de acuerdo a sus caractersticas qumicas y farmacocinticas. Se define el tiempo de inicio de accin como al tiempo transcurrido entre el final de su administracin endovenosa y la obtencin de la depresin mxima de la respuesta muscular al estimulo nico. La dosis de un bloqueador neuromuscular necesaria para conseguir su efecto es decir; la disminucin de la fuerza de la contraccin muscular del 50%, 90% o 95%, se 1 expresa como DE50, DE90, DE95 . Se ha definido como dosis de intubacin a dos dosis eficaces para el 95% de la poblacin (2DE95). Esta es la dosis requerida para producir 95% de supresin de la primera respuesta (T1) mecanomiogrfica (MMG) del abductor pollicis a la estimulacin directa supra mxima del tren de cuatro (train of four -TOF) del nervio ulnar. El tren de cuatro (TOF) es la prueba para medir el porcentaje de bloqueo neuromuscular, se utiliza un estimulador neural perifrico. La prueba se inicia con una medicin basal antes de administrar el BNMND para determinar la corriente necesaria para obtener contraccin muscular. Usualmente se requiere 20 mA para un adulto. La prueba se contina hasta registrar un TOF de 2/4. El objetivo deseado por la administracin de un BNM es conseguir condiciones de intubacin excelentes. Se han propuesto diversas escalas para valorar las condiciones de intubacin, en estas se califica la relajacin mandibular, la posicin de las cuerdas vocales, presencia de movimientos diafragmticos y la reaccin a la intubacin, estas escalas se emplean cuando no se cuenta con TOF. El cisatracurio es un frmaco, bloqueador neuromuscular no despolarizante, con una duracin de accin intermedia; tiene una gran ventaja ya que sufre un metabolismo por la va de Hoffman, lo que permite la utilizacin del frmaco en pacientes hepatopatas o nefropatas. A diferencia del atracurio, cisatracurio no
produce liberacin de histamina con las dosis clnicas 2 empleadas. Esta observacin indica que el fenmeno puede ser estereoespecfico. La DE95 del cisatracurio (dosis requerida para producir 95% de supresin de la respuesta a la estimulacin del nervio) en adultos es de 0,05 mg/kg. El tiempo para obtener un mximo bloqueo neuromuscular a dosis equipotentes tras la administracin de cisatracurio es de ms de dos minutos, 3,4 lo cual es ms prolongado que con atracurio. En este sentido la succinilcolina un bloqueador neuromuscular despolarizante (BNMD) contina siendo el modelo de BNM de inicio de accin rpido y corta duracin; el ideal para induccin de secuencia rpida, incluso en comparacin con rocuronio, as lo demuestra 5 un metanlisis de la revista Cochrane en 2008. El problema del uso de la succinilcolina aparece con la prolongacin del bloqueo en fase II, y con la presencia de efectos adversos como fasciculaciones musculares, mialgias, hipercalemia, bradiarritmias, aumento de la presin intraocular, intracraneal e intragstrica, anafilaxia, hipertermia maligna y espasmo de los msculos maseteros. Por lo tanto no es adecuado en situaciones como desordenes neuromusculares, quemaduras, traumatismo craneoenceflico, accidente cerebro vascular, traumatismo medular, herida ocular o enfermedad renal. Por todas estas contraindicaciones, se sugiere el uso de los BNMND, usando varias tcnicas para intubacin de secuencia rpida, tales como, el principio de sincronizacin, combinacin de relajantes, altas dosis de de BNMND, agentes inhalantes para aumentar el efecto del BNMND, el uso de anestsicos endovenosos con BNMND para aumentar el BNM y el 6,7 principio de cebamiento. Aun con dosis habituales no se logra obtener un inicio de accin tan corto como los BNM de accin corta como el rocuronio o la succinilcolina.4 Adems se presenta prolongacin de los ndices de recuperacin de la placa neuromuscular siendo sta la gran limitante para las 8 intervenciones quirrgicas de corta duracin. El principio de cebamiento se introdujo en 1985 por Schwarz y Metha, estos estudios sugirieron que el bloqueo neuromuscular podra ser notablemente acelerado si la dosis de intubacin del BNM fuera precedida por una dosis de impregnacin del mismo medicamento administrada unos minutos antes, Schwarz sugera una dosis de cebamiento de 0.015 mg/kg de vecuronio (aproximadamente 30% de la DE95), Metha y cols. Ofrecan una dosis de 0.015mg/kg de
pancuronio (aproximadamente 25% de la DE95).9 10 Schmidt y colaboradores, realizaron un estudio, demostraron que la combinacin de una dosis de cebamiento de 0.015 mg/kg de cisatracurio seguida de una dosis de intubacin 3 minutos despus de 0.85mg/kg acorta significativamente el inicio de accin en el msculo larngeo. El inicio de accin de los BNM est en relacin con la velocidad en que el agente logra ingresar a la hendidura sinptica, hecho que se ve influenciado por el gasto cardiaco y la perfusin muscular. En trminos de acortar el tiempo de inicio de los relajantes 11 neuromusculares. La efedrina es un simpaticomimtico dbil de accin indirecta que produce mayor vasoconstriccin y menor constriccin arteriolar. Causa redistribucin central de sangre, mejora el retorno venoso (precarga), aumenta el gasto cardiaco y restituye la perfusin. La dbil accin beta recupera la frecuencia cardiaca y simultneamente mejora el retorno venoso. Se observa una elevacin de la tensin arterial ms como resultado de estos sucesos y no como causa. Existe constriccin arteriolar 1 leve, pero el efecto neto de la mejora del retorno venoso y de la frecuencia cardiaca es el incremento del gasto 12,13 14 cardiaco. Kim y colaboradores. En su estudio demostraron que 70 g/kg de efedrina previa a la dosis de 100 g/kg de vecuronio, disminuyo su inicio de accin. Albert15 y colaboradores, en otro estudio reportaron que una dosis baja de efedrina (70 g/kg) previa induccin, con una dosis de intubacin con cisatracurio de 0.015 mg/kg obtuvo condiciones de intubacin excelentes en el 86.6% de los pacientes, comparado con un 40% en el grupo que recibi slo la dosis de intubacin. Sin embargo la laringoscopia y la intubacin orotraqueal al ser un estimulo doloroso, se relacionan con taquicardia e hipertensin.14 Gopalakrishna y colaboradores.16 compararon el efecto de efedrina en diferentes dosis (75, 100, 150 g/kg y placebo) sobre las condiciones de intubacin y las condiciones hemodinmicas durante una intubacin orotraqueal rpida, previa induccin con propofol, fentanilo y rocuronio; este estudio arrojo como resultado, que el uso de efedrina a dosis de 75 g/kg a 100 g/kg, mejoro significativamente las condiciones de intubacin, presin arterial media (TAM) y la frecuencia cardiaca (FC). Yigal y15 y colaboradores han estudiado la combinacin 11 de efedrina con rocuronio , utilizando diversas dosis de efedrina y cisatracurio, los resultados mostraron una mejora significativa en las condiciones de intubacin,
logrando la intubacin endotraqueal en porcentajes variables. Aunque existes diversos estudios con esta tcnica de BNM con diferentes frmacos, aun no est determinada la dosis mnima efectiva de intubacin con cisatracurio en combinacin con la tcnica de cebamiento y efedrina. Como anestesilogos una prioridad es asegurar la va area de nuestros pacientes, lo que hace importante el contar con un frmaco que nos brinde la seguridad de una intubacin endotraqueal exitosa, atraumtica y en el menor tiempo posible; para esto es importante la aplicacin de tcnicas novedosas, en busca de garantizar la mayor seguridad del paciente. El propsito de este estudio fue mejorar las condiciones de intubacin utilizando dosis bajas de efedrina, junto con la tcnica de cebamiento con cisatracurio. Material y mtodos Se realizo un estudio clnico controlado, aleatorizado, previo consentimiento informado; siendo aprobado por el comit de tica y la divisin de investigacin en salud, del hospital donde se realizo el estudio. Fueron incluidos hombres y mujeres entre 18 y 65 aos, ASA I y II con un ndice de masa corporal (IMC) mximo de 29 kg/m2; no se incluyeron pacientes con antecedente de enfermedad neuromuscular, alergias a los frmacos utilizados, pacientes con valoracin de va area difcil, enfermedades renales y hepticas. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron reaccin alrgica durante la induccin anestsica y los que decidieron abandonar el estudio por razones personales. Se estudiaron 123 pacientes divididos en 3 grupos de 41 pacientes cada uno, (CE, CNE y NCNE). Tabla 1. Los pacientes fueron asignados a uno de los tres grupos por medio de tablas de nmeros aleatorizados. Una vez ingresado el paciente a quirfano se inicio monitoreo tipo I; electrocardiograma (EKG), oximetra de pulso (SpO2), presin arterial no invasiva (PANI) y TOF, ste ltimo fue colocado en el nervio cubital, para observar la respuesta motora, del musculo aductor del pulgar ya fuera derecho o izquierdo. Se administro una precarga con solucin cristaloide a 10 ml/kg y oxigeno suplementario con mascarilla facial a cinco l/min, durante cinco minutos. Posteriormente se inicio la induccin anestsica de acuerdo al grupo correspondiente, que se describe en la tabla. Tabla 1
Tabla 1. Distribucin de los grupos

Grupo CE Midazolam 0.03 mg/kg Dosis de cebamiento cisatracurio 0.01 mg/kg Grupo CNE Midazolam 0.03 mg/kg Dosis de cebamiento cisatracurio 0.01 mg/kg 2.5 minutos Fentanil 0.004 mg/kg Efedrina 0.07 mg/kg Propofol 2 mg/kg Fentanil 0.004 mg/kg NaCl 0.9% volumen equivalente a la dosis de efedrina Propofol 2 mg/kg Fentanil 0.004 mg/kg a la dosis de efedrina Propofol 2 mg/kg Cisatracurio 0.15 mg/kg Grupo NCNE Midazolam 0.03 mg/kg NaCl 0.9% volumen equivalente a la dosis de cebamiento
Los pasos previos se realizaron en un mximo de 30 segundos Cisatracurio 0.14 mg/kg Cisatracurio 0.14 mg/kg
Despus de 60 segundos de la dosis de intubacin se realizo laringoscopia directa; considerndose exitosa al lograr la intubacin orotraqueal en un mximo de 20 segundos. Durante el intervalo de tiempo entre la dosis de cebamiento y la dosis de intubacin el paciente continuo con O2 suplementario, y con vigilancia estrecha para signos de incomodidad como ptosis palpebral, diplopa o dificultad respiratoria; bajo monitoreo y registro de la funcin neuromuscular por medio del TOF, realizando la primera medicin, previa a la administracin de la dosis de cebamiento, la segunda toma, inmediatamente despus de administrar la dosis de cebamiento y cada 20 segundos hasta administrar la dosis de intubacin, posteriormente cada 10 segundos, se registro el porcentaje de BNM alcanzado a los 60 segundos de la dosis de intubacin, momento en que se realizo la laringoscopia e intubacin orotraqueal. Se registro (FC) y (PANI), realizando una toma basal al ingreso del paciente a quirfano, cada minuto durante la induccin y posterior a la intubacin orotraqueal, cada minuto por cinco minutos. Las condiciones de intubacin fueron valoradas de acuerdo a la escala de Cooper, por el mdico anestesilogo que realizo el procedimiento. El mantenimiento anestsico se realizo bajo ventilacin mecnica controlada (modo presin o modo volumen), con la administracin de fentanilo, cisatracurio (en caso de que el procedimiento quirrgico lo amerite) y/o halogenado, en monitoreo continuo de EKG, FC, PANI y SpO2. Anlisis estadstico El tamao de la muestra se calcul en base al artculo de Yigal Leykin 17 y colaboradores. Con un error alfa de 0.05, una potencia del 80%, una tasa de asignacin entre los grupos del 15% y de dos colas, se obtuvo un total de 41 pacientes por grupo. Se utilizo el programa estadstico SPSS, utilizando las pruebas de Mantel-Haenszel y Chi 2,
en cuanto a la calidad de intubacin al compararlo entre los grupos. Se utilizo anlisis de varianza (ANOVA) para comparar el porcentaje de relajacin muscular alcanzado en 60 segundos (TOF) y para comparar los cambios hemodinmicos entre los grupos. Resultados Se observo un predominio del sexo femenino 66.6% (Figura. 1y 2), la edad promedio fue de 38.31 aos, con un peso promedio de 72.1 kg, talla promedio de 1.62 m, y 2 un IMC promedio de 27.3 kg/m ; (Tabla 2) quienes fueron sometidos a intervencin quirrgica electiva, siendo de predominio la ciruga general y dentro de esta, la colecistectoma laparoscpica ocupo el primer lugar con el 36.5% del total de intervenciones. (Figura 3.)
Figura 1. Distribucin por gnero
Tabla 2. Distribucin de datos demogrficos
Figura. 2. Proporcin por evento quirrgico
Ciruga Urolgica Otorrinolaringologa Ciruga General
En relacin al porcentaje de actividad neuromuscular, el cual fue medido mediante el TOF, que se registro a los 60 segundos posterior a la dosis de intubacin, se pudo observar que fue significativamente menor en el grupo CE, con un 57.05%, comparado con un 70.2% en el grupo CNE y un 78.17% en el grupo NCNE, lo cual se relaciona con el xito de la laringoscopia. (Tabla 3) (Figura 6.) Es importante mencionar que al comparar el porcentaje de bloqueo neuromuscular despus de la dosis de cebamiento, la diferencia entre el grupo NCNE vs CE y NCNE vs CNE mostro significancia estadstica (P=<0.05) y al comparar el grupo CNE vs NCNE no hubo significancia estadstica (P=>0.05), en las tomas posteriores a la dosis de intubacin, se obtuvo significancia estadstica (P<0.05) al comparar los grupos NCNE vs CE, NCNE vs CNE y CE vs CNE; al igual que en la toma posterior a los 60 segundos de la dosis de intubacin, donde el grupo NCNE vs CE, NCNE vs CNE y CNE vs CE, mostraron significancia estadstica (P< 0.05). Esto demuestra que la administracin de dosis de cebamiento + dosis de intubacin estadsticamente disminuye el porcentaje de actividad neuromuscular al igual que combinndolo con efedrina, en comparacin con la administracin solamente de la dosis de intubacin, sin embargo clnicamente al correlacionarlo con las condiciones de intubacin mediante la escala de Cooper, el grupo CE obtiene mejores condiciones de intubacin sobre el grupo CNE.
Figura 6. Relacin del porcentaje de BNM
Al ser valoradas las condiciones de intubacin posterior a 60 segundos de la dosis de intubacin, segn la escala de Cooper, se observo una diferencia significativa en relacin al grupo CE que presento condiciones excelentes en el 78% (n=32) de los pacientes, comparado con el 14.6% (n=6) del grupo CNE y el 0% del grupo NCNE. 2 Obteniendo un valor de chi (P=0.0001) estadsticamente significativo (Figura 4.)
Figura 4. Condiciones de Intubacin. P= 0.0001
De acuerdo a la calificacin segn la escala de Cooper que obtuvieron los pacientes por grupos, se aprecio una diferencia significativa, el grupo CE obtuvo una calificacin promedio de 8.3, comparado con el grupo CNE con calificacin promedio de 5.7 y por ltimo el grupo NCNE con calificacin promedio de 2.5, siendo estadsticamente significativo entre los grupos (P=0.0001), y al comparar los grupos CE vs NCNE, CE vs CNE y CNE vs NCNE (P< 0.05).
Tabla 3. TOF: Tren de cuatro, DC= dosis de cebamiento, DI= dosis de intubacin.
Tof Grupo CE CNE NCNE Valor de P Basal Media 112 111.3 111.4 0.802 Porcentaje posterior a DC Media 93.68 93.46 106.5 0.0001 Porcentaje posterior a DI Media 77.59 83.59 88.68 0.0001 Porcentaje posterior a 60 seg. DI Media 57.05 70.2 78.17 0.0001
Los valores hemodinmicos basales, no presentan significancia estadstica entre los tres grupos. La TAM y la FC presentan una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos, en la toma al minuto 1, 2, 3, 4 y 5; no se observo una diferencia estadsticamente significativa, en la TAM a los 10 minutos, entre los grupos, al igual que para FC a los 10 minutos. Sin embargo esto no
resulta clnicamente significativo ya que la diferencia de la TAM y FC en las mediciones al minuto 1, 2, 3, 4 y 5, no es mayor al 20% respecto a las tomas basales. No se registro la presencia de efectos secundarios posteriores a la administracin de la dosis de cebamiento, tal como ptosis palpebral, diplopa o dificultad respiratoria; adems ningn paciente present cambios electrocardiogrficos durante el periodo de estudio. Se considero laringoscopia exitosa, al lograr la intubacin orotraqueal en un lapso de 20 segundos, por lo que, en el grupo CE fue exitosa en el 100% (n=41) de los pacientes, comparado con el 70.7% (n=29) del grupo CNE y 58% (n=24) del grupo NCNE. Obteniendo un valor de Chi2 estadsticamente significativo (P=0.0001) Discusin En este estudio se prueba la hiptesis, que dosis bajas de efedrina combinadas con tcnica de cebamiento disminuyen el periodo de latencia del BNM, obteniendo condiciones ptimas para intubacin a los 60 segundos posteriores a la dosis de intubacin; esta tcnica resulta segura ya que no se observaron signos de debilidad muscular y/o dificultad respiratoria. A diferencia de Yigal Leykin, que obtuvieron condiciones excelentes de intubacin segn la escala de Cooper, donde solo se administro la dosis de intubacin de cisatracurio; en nuestro estudio ningn paciente del grupo NCNE obtuvo condiciones excelentes y solo el 4.8% obtuvo buenas condiciones en este grupo. Sin embargo al comparar el xito de intubacin en una laringoscopia no mayor a 20 segundos, los resultados fueron muy similares en ambos casos, los grupos de estudio lograron intubacin exitosa en el 100% de pacientes y muy notable la diferencia con el grupo control donde solo se administro la dosis de intubacin; nuestro estudio tuvo xito de intubacin de 58% mientras que el grupo control de Yigal, obtuvieron el 64% de intubaciones exitosas en el grupo control. En cuanto a la TAM, Yigal reporto una disminucin significativa con respecto a la toma basal en las tomas a los 4 y 5 minutos en el grupo con efedrina y cebamiento y el grupo con dosis de cebamiento, y a los 3, 4 y 5 minutos en el grupo con dosis de efedrina y el grupo sin dosis de efedrina ni dosis de cebamiento; nuestro estudio reporta una disminucin de la TAM en todos los grupos de estudio con significancia estadstica en las tomas al minuto 1, 2, 3,
4 y 5, respecto a la toma basal, adems de observar una disminucin de la FC con significancia estadstica al minuto 1, 2, 3, 4 y 5, a diferencia del estudio de Yigal, que no reporto disminucin de en la FC . Al igual que el estudio de Yigal, no se reportaron signos de bloqueo neuromuscular (ptosis palpebral, diplopa o dificultad respiratoria) posterior la dosis de cebamiento, as como tampoco se reporto la presencia de arritmias durante el periodo de estudio. A pesar de que el presente estudio se utilizo una dosis de cebamiento mayor (0.010 mg/kg), que en otros estudios (0.005 mg/kg), no se aprecia una diferencia significativa en los resultados. Esto puede ser debido al mal mantenimiento del frmaco; cisatracurio mismo que debe mantenerse en refrigeracin desde su produccin hasta su administracin, aunque para este estudio el medicamente se mantuvo en refrigeracin, durante el transporte del medicamento hasta el hospital y durante su almacenamiento, el medicamento en quirfano permanece a temperatura ambiente, lo cual puede afectar su efectividad. Otra hiptesis que puede explicar las diferencias son las caractersticas tnicas, y nutrimentales de nuestra poblacin, respecto a la poblacin europea, esto puede afectar la distribucin y concentracin plasmtica del frmaco; dada la proporcin de masa magra en la poblacin europea que es mayor, por el contrario nuestra poblacin tiene una mayor proporcin de grasa corporal. Finalmente la efedrina resulta muy eficaz evitando la hipotensin secundaria al propofol y acelerando el inicio de accin del BNM, esto por el aumento del gasto cardiaco que produce; la dosis es suficiente para promover un aumento sostenido del gasto cardiaco con ausencia de taquicardia e hipertensin respecto al valor basal. Esto explica el dbil efecto simpaticomimtico de la efedrina, que produce constriccin venosa a un grado mayor que la constriccin arterial, causando redistribucin de la sangre de forma centralizada, mejorando el retorno venoso, y por lo tanto, el aumento del gasto cardiaco. La leve accin beta y alfa 1 que tiene en cuanto al incremento de la FC y la PAM son observadas con dosis ms altas. Por lo tanto la efedrina adems de disminuir el tiempo de latencia del cisatracurio, evita la frecuente hipotensin secundaria a la administracin de propofol como inductor anestsico, manteniendo as una TAM estable que brinda la seguridad de preservar el flujo sanguneo en los rganos diana. Con estos datos se plantea la necesidad de realizar un estudio utilizando esta
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tcnica en pacientes de ciruga de urgencia considerados con estomago lleno, para avalar su seguridad. Conclusiones De acuerdo a nuestros resultados el uso de dosis de relajante muscular cisatracurio a dosis de cebamiento mas la dosis de intubacin, no consigue obtener condiciones excelentes de intubacin a los 60 segundos. Se sugiere entonces que la combinacin de dosis de cebamiento mas efedrina logren un inicio de accin significativamente menor con optimas condiciones de intubacin, sin presentar efectos secundarios a la dosis de cebamiento y conservando estabilidad hemodinmica posterior a la administracin de efedrina.
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Comparacin de la Posicin del Tubo Orotraqueal Colocado con Medida Estndar Versus Auscultacin Bilateral
2 3 Nora Hilda Rodrguez-Rrodrguez, Cynthia del Carmen Daz-Vzquez, Dionisio Palacios -Ros, 4 5 6 Belia Ins Garduo-Chvez, Norma Guadalupe Lpez-Cabrera, Eloy Crdenas-Estrada. 1 2 Mdico adscrito al departamento de anestesiologa, Residente de 3er. ao de anestesiologa, 3Jefe del departamento de anestesiologa, 4 Jefa de enseanza del departamento de anestesiologa, 5Mdico adscrito al 1-5 departamento de anestesiologa, 6Asesor Metodolgico y Estadstica, Centro de Investigacin y Desarrollo en Ciencias de la Salud Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Av. Francisco I. Madero poniente s/n y Av. Gonzalitos, Col. Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo Len. norah_mx@yahoo.com.mx. 1
Resumen Objetivo: Verificar que la utilizacin de la medida estndar 20/22 centmetros (Mujer/Hombre), de profundidad del tubo orotraqueal, tiene mayor precisin que la auscultacin bilateral del trax, corroborada por radiografa. Mtodos: Se evalu la colocacin del tubo orotraqueal en 44 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos. Grupo A con 22 pacientes en quienes se posicion el tubo orotraqueal a 22 centmetros en hombres con tubo estndar, el grupo C con 22 pacientes en quienes se coloc el tubo orotraqueal con medida estndar 20 centmetros en mujeres. En ambos grupos se emplearon imgenes radiogrficas para verificar la posicin del tubo orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con respecto al nivel de la carina. Resultados: Se observ que la distancia media, a los incisivos en centmetros (profundidad) en el grupo A es de 21.1 1.03, en el grupo C, de 20.7 0.98. La diferencia no fue estadsticamente significativa. En cuanto a la distancia del extremo distal del tubo y la carina, la media en el grupo C fue de 3.23 0.78; y en el grupo A fue de 3.5 0.80, reportando una p no significativa. Conclusin: Se demostr que tanto la profundidad de insercin del tubo con medida estndar como la auscultacin bilateral del trax son mtodos eficaces y equivalentes para corroborar la correcta posicin del tubo orotraqueal. Palabras clave: Anestesia, intubacin traqueal, tubo endotraqueal, auscultacin, radiografa torcica.
Abstract Objective: Verify that the use of the standard size 20/22 centimeters (female or male), depth of orotracheal tube, has greater precision than bilateral auscultation of the thorax, corroborated by x-ray. Methods: We evaluated the orotracheal tube placement in 44 patients, which were divided into two groups. Group A with 22 patients in whom the orotracheal tube was positioned to 22 cm in men with standard pipe, Group C with 22 patients in whom the orotracheal tube was placed with a standard measure of 20 cm in women. Radiographic images were used in both groups to check the position of orotracheal tube, measuring the distal end of the tube with respect to the level of the carina. Results: It was observed that the average distance, to the incisors in cm (depth) in Group A is 21.1 1.03, in Group C, of 20.7 0.98. The difference was not statistically significant. As for the distance from the distal end of the tube to the carina, the average in Group C was 3.23 0.78; and in the Group A was 3.5 0.80, reporting a nonsignificant p. Conclusion: It showed that both the insertion depth of the pipe with standard measure as bilateral auscultation of the thorax are effective and equivalent methods to verify the correct position of the orotracheal tube. Key words : anesthesia, tracheal intubation, endotracheal tube, auscultation, thoracic radiography.
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Introduccin La intubacin orotraqueal es el procedimiento que permite permeabilizar y proveer hermetismo a la va area, de manera que permita administrar oxgeno y agentes anestsicos, diversas modalidades de ventilacin, incluyendo presin positiva. La intubacin orotraqueal protege al pulmn de los riesgos de la broncoaspiracin. sta es realizada por profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. La rpida confirmacin de la ubicacin correcta del tubo traqueal, es una de las tareas ms importantes que enfrenta el anestesilogo y su valoracin deber basarse en la informacin obtenida de los monitores en combinacin con una cuidadosa evaluacin clnica. Por aos, la auscultacin bilateral del trax ha sido considerada como el estndar de oro para la confirmacin de la correcta posicin del tubo 1,2,11 orotraqueal. En caso de que el tubo orotraqueal se encuentre mal posicionado, puede comprometer la vida del paciente. En el adulto, el extremo distal del tubo debera situarse aproximadamente a cuatro centmetros por encima de la carina, de forma que la movilizacin de dos centmetros arriba o abajo con la flexo-extensin del cuello pueda suceder sin riesgo. Cuando se progresa demasiado, el tubo orotraqueal entra dentro del bronquio principal derecho y produce una combinacin de atelectasia e hiperinsuflacin de ambos pulmones, dependiendo de las posiciones del orificio distal y de los orificios laterales. El tubo orotraqueal puede tambin alojarse inadvertidamente en el esfago o en las partes blandas del cuello.2,5,9,14 La confirmacin de la posicin correcta del tubo orotraqueal tras la intubacin se realiza inicialmente por mtodos clnicos (visualizacin de la expansin y auscultacin de bilateral del trax y el abdomen). La radiografa de trax y en casos dudosos la fibroscopa confirman definitivamente la posicin de la punta del tubo orotraqueal. La radiografa de trax servir para verificar la posicin del tubo (debe quedar a nivel de la 2. vrtebra torcica, uno a dos centmetros por encima de la carina). La posicin correcta del tubo orotraqueal con relacin a la carina es por lo tanto muy importante.3,5 Durante dcadas, los mdicos han cuestionado la eficacia de las pruebas utilizadas para confirmar la colocacin del tubo orotraqueal1,4 ; y en nuestros pacientes nunca se ha evaluado uno de los primeros pasos en la intubacin, que es la decisin de la longitud de insercin del tubo
orotraqueal. 18,24 La mala posicin del tubo orotraqueal es una de las complicaciones que pone en riesgo la vida del paciente; tras la intubacin exitosa, el control radiolgico detecta errores en la posicin en 20% de los casos; si a esto agregamos el que los mtodos clnicos de confirmacin de la posicin del tubo (auscultacin, observacin de la movilidad de los hemitrax) se consideran imprecisos, se halla justificado el control radiolgico de rutina. Este examen no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimacin puede retrasarse la confirmacin de la posicin; por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clnicos y de las recomendaciones acerca del examen fsico, entre las que se incluye que al pasar las cuerdas vocales el manguito inflable solamente se avance dos y medio a 16,20,24 cuatro centmetros. En base a los descrito anteriormente, en el presente estudio se decidi evaluar con radiografa de control para corroborar la posicin correcta del extremo distal del tubo con respecto a la carina, que consiste en colocar el tubo orotraqueal a una medida estndar de 20 cm. en mujeres y de 22 cm. en hombres con un tubo de medida estndar versus solo con la corroboracin de la auscultacin sin tener visible la numeracin. Material y mtodos Estudio observacional, transversal, comparativo, prospectivo y no ciego, en la poblacin de pacientes que requirieron intubacin orotraqueal para ciruga electiva en el Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico de Septiembre a Diciembre del 2012, se estudiaron a 44 pacientes. Con muestra calculada en datos obtenidos a travs artculos previos, con la frmula de comparacin de dos grupos basados en una variable categrica. Con registro ante el comit de tica y bajo consentimiento informado y firmado se dividieron en dos grupos, y por medio de una tabla de nmeros aleatorios, se determin el grupo al que pertenecera cada paciente, a los cuales se les administr la medicacin preanestsica e induccin anestsica requerida individualmente; en quirfano se procedi a la monitorizacin del paciente registrando los signos vitales y posterior a la induccin anestsica. En
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el grupo A (n= 22) se posicion el tubo orotraqueal por medio de auscultacin bilateral del trax; el grupo C (n= 22) se coloc el tubo orotraqueal con medida estndar 20 cm en mujeres y 22 cm en hombres, con tubo orotraqueal; en ambos grupos se emplearon imgenes radiogrficas para la verificacin de la posicin del tubo orotraqueal, midiendo el extremo distal del tubo con respecto al nivel de la carina. Se utilizo tubo orotraqueal No. 7.0, 7.5 y 8.0 de acuerdo a cada paciente. Todos los pacientes se intubaron bajo laringoscopa directa; Con la radiografa se medi la posicin del extremo distal tubo orotraqueal y la carina para ambos grupos. Las variables fueron registradas en la hoja de captura de datos para la evaluacin estadstica correspondiente. Es importante mencionar que en caso de que fuese o bs e r va d o e n l a ra d i o g raf a d e t rax , m a l posicionamiento del tubo orotraqueal, posterior de obtener los datos de estudio, se procedera a recolocar correctamente el tubo orotraqueal con la finalidad de prevenir complicaciones respiratorias. En este estudio de investigacin no se realiz ninguna maniobra de experimentacin que pusiera en peligro la vida de los pacientes. Los criterios de inclusin son pacientes de ambos gneros, programados para ciruga electivas que requieran anestesia general, con clasificacin ASA I, II y III, de 19 a 75 aos de edad. Los criterios de exclusin son la negativa de participar en el estudio, pacientes para ciruga de urgencia, clasificacin ASA IV, edad menos de 19 aos y mayor de 75 aos, pacientes embarazadas, pacientes con obesidad mrbida, y con va area difcil. Los criterios de eliminacin fueron va area difcil no prevista y pacientes que durante el estudio presenten cualquier condicin o complicacin mdica que requiera de otro dispositivo para el rescate de la va area. El anlisis estadstico se llevo a cabo mediante el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation) y SPSS v.15 (IBM Corporation, NY). Se valor la normalidad de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, aplicando pruebas paramtricas buscando significancia estadstica (p < 0.05). Aplicando Prueba de t student para dos muestras independientes. Se determino un alfa de 0.05. Resultados Las caractersticas demogrficas y los principales resultados se muestran en (Cuadro 1). Respecto a la edad se obtuvo una media para el grupo A de 47.3 16.4 aos de edad, sin encontrar diferencia
estadstica significativa, para el grupo C fue de 41.4 8.7 aos. La distribucin de gnero fue para el grupo A de 12 masculinos (55%) y 10 femeninos (45%) para el grupo C fue de 8 masculinos (36%) y 14 femeninos (64%). La media segn el peso en kilogramos, fue para el grupo A una media de 70.8 13.3; y en el grupo C con una media de 74.6 13.0 con una P no significativa (NS). En cuanto a la estatura en metros, el grupo A presento 1.64 0.08; en el grupo C una media de 1.63 0.07, no significativa (NS). Con respecto al ndice de masa corporal (IMC), el grupo A fue de 25.9 3.6; el grupo C la media fue de 27.7 4.1. P no significativa. (NS). El riesgo anestsico ASA (American Society of Anesthesiologists I-VI) se observ en el grupo C: ASA I 10 pacientes (45.4%), ASA II 12 pacientes (54.5%); en el grupo A: ASA I 6 pacientes (27.2%), ASA II 12 pacientes (54.5%) y ASA III 4 pacientes (18.1%) El nmero del tubo orotraqueal utilizado en el grupo C: no. 7.0 en 10 pacientes (45%), no. 7.5 en 5 pacientes (23%) y no. 8.0 en 7 pacientes (32%); por otro lado, en el grupo A: no. 7.0 en 5 pacientes (23%), no. 7.5 en 6 pacientes (27%) y no. 8.0 en 11 pacientes (50%). La media de la distancia a los incisivos en centmetros (profundidad), en el grupo C de 20.7 + 0.98 y en el grupo A de 21.1 1.03; la cual no fue significativa (NS). (Cuadro 1) La media de la distancia a la carina en centmetros, respecto al extremo distal del tubo orotraqueal, en el grupo C es de 3.23 0.78 y en el grupo A es de 3.50 0.80, reportando una p no significativa (NS). Adems, se analiz la comparacin de los dos grupos en todos los aspectos, sin reportar diferencia significativa a favor de alguno, como se expresa en los siguientes resultados: Respecto a la distancia en los incisivos en centmetros (profundidad), para el grupo C de 14 femeninos la media fue de 20.0 0 centmetros versus 10 femeninos del grupo A con una media de 21.5 1.0 centmetros, sin encontrar diferencia estadsticamente significativa. En relacin a los pacientes masculinos, para el grupo C de 8 pacientes la media fue 22.0 0 centmetros vs 12 pacientes del grupo A con una media de 22.0 0 centmetros, sin diferencia estadsticamente significativa. En relacin a la distancia del extremo distal del tubo orotraqueal con respecto a la carina, para el grupo C de 14 femeninos la media fue de 3.2 0.7 centmetros vs 10 femeninos del grupo A con una media de 3.4 0.5 centmetros, sin encontrar diferencia estadsticamente significativa. Los pacientes masculinos, para el grupo C de
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Cuadro 1. Caractersticas demogrficas y variables principales

Variable
Edad (aos)
Grupo
A C A C A C A C A C
Datos
47.3 16.4
Valor de P
NS 41.4 8.7 M =12 (55%) F=10 (45%) NS M =8 (36%) F = 14 (64%) 70.8 13.3 NS 74.6 13.0 1.64 0.08 NS 1.63 0.07 25.9 3.6 NS 27.7 4.1 ASA 1=6 pacientes (27.2%) ASA II=12 pacientes (54.5%) A ASA III=4 pacientes (18.1%) NS
Genero (M/F)
Peso en kg
Estatura en metros
IMC
ASA
ASA 1 =10 pacientes (45.4%), ASA II= 12 pacientes (54.5%) No. 7.0=5 pacientes (23%),
No. 7.5 en 6 pacientes (27%) No. 8.0 en 11 pacientes (50%) NS No.7.0 en 10 pacientes (45%)
Tubo orotraqueal Nmero

C
No.7.5 en 5 pacientes (23%) No. 8.0 en 7 pacientes (32%)
Distancia a nivel de los incisivos

(cm)
A C A C
21.1 NS 20.7 3.50 0.80 NS 3.23 0.78
distancia a la carina con respecto al extremo distal del tubo orotraqueal (cm)
Discusin La intubacin orotraqueal es un procedimiento habitual en anestesiologa, cuidados intensivos y urgencias. Lo realizan profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. Tras realizar una intubacin orotraqueal, son dos las preguntas que se deben plantear y dar contestacin a la mayor brevedad posible: La primera, si el tubo orotraqueal est en la
trquea o en el esfago; debido a que la intubacin esofgica desapercibida puede tener consecuencias catastrficas (estallido gstrico, lesiones por hipoxia, muerte). La segunda pregunta es si se ha realizado una intubacin selectiva de un bronquio o si se puede producir por la movilizacin del cuello, y las complicaciones por intubacin endobronquial son entre otras barotrauma, 1,6 atelectasia y edema pulmonar por presin negativa. Dependiendo del medio en el que el anestesilogo o profesional de la salud se encuentre (extrahospitalario, quirfano, cuidados intensivos) dispondr de diferentes mtodos de confirmacin: las marcas en centmetros del tubo orotraqueal, la valoracin visual de la elevacin simtrica del trax, la auscultacin de los ruidos respiratorios, la radiografa de trax, la capnografa o la fibroscopa flexible son, posiblemente, los mtodos ms usados para contestar a una u otra pregunta.6,7,8 Evron y colaboradores, consideran posicin correcta del tubo orotraqueal la localizacin del extremo distal del tubo y la carina entre dos y medio cm y cuatro cm. La colocacin correcta del tubo orotraqueal con relacin a la carina es por lo tanto muy importante. En el adulto, la punta del tubo orotraqueal debera situarse aproximadamente cuatro cm por encima de la carina, de forma que la movilizacin de dos cm arriba o abajo con la flexo-extensin del cuello pueda suceder sin riesgo. Instituciones como American Heart Association y European Resuscitation Council y los principales libros de texto sobre anestesiologa recomienda la auscultacin bilateral del trax para diagnosticar y prevenir la intubacin endobronquial. Brunel y colaboradores, sin embargo, hallaron que el 60% de las intubaciones endobronquiales en pacientes en cuidados intensivos tenan lugar a pesar de que el murmullo vesicular era igual en ambos hemitrax en el examen fsico. Incluso la auscultacin continua no puede detectar la intubacin endobronquial en 79 casos reportados en el Australian Incident Monitoring Study. Otras pruebas clnicas para verificar la posicin correcta se han vuelto por ello 1 habituales. Evron y colaboradores, sugieren que slo utilizando el nivel de profundidad en centmetros de la colocacin del tubo, predice mejor una posicin correcta con un 88% de sensibilidad. Mientras que otros autores, siguen considerando a la auscultacin bilateral del trax como el estndar de oro para detectar una mala colocacin endobronquial. La mala posicin del tubo orotraqueal se puede presentar an tras la intubacin exitosa. El
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control radiolgico detecta errores en la posicin en 20% 1, 8 de los casos. En el Australian Incident Monitoring Study, mencionan que entre las pruebas nicas, la mejor para descartar la intubacin endobronquial involuntaria con la mxima sensibilidad es la observacin de la escala en centmetros impresa en cada tubo orotraqueal. La sensibilidad de esta sencilla prueba es un 23% mayor que la de la auscultacin pulmonar. Cuando se combinaron las tres pruebas, es decir, la auscultacin bilateral, la observacin y la palpacin de movimientos torcicos asimtricos y el empleo como referencia de la escala en centmetros del tubo orotraqueal, la sensibilidad fue mayor que la observacin sola de la escala en centmetros. Ellos consideran que la profundidad del tubo para la posicin correcta es de 20 cm en mujeres y 22 cm en hombres, de 19 a 75 aos de edad.1,8,10 La Universidad mdica del Hospital General de Viena recomienda que los mdicos con poca experiencia deban confiar ms en la profundidad de la insercin del tubo que en la auscultacin para detectar la intubacin endobronquial involuntaria. Pero tambin para los profesionales ms expertos es mejor insertar tubos hasta los 20-21 cm en las mujeres y 22-23 cm en los hombres, especialmente cuando el fuerte ruido ambiente dificulta la auscultacin (como en situaciones de urgencia o en el traslado en helicptero). No obstante, la mxima sensibilidad y especificidad para descartar la intubacin endobronquial, se logra al combinar la profundidad del tubo, la auscultacin pulmonar y la observacin de movimientos del trax simtricos.1,2 En este estudio hemos observado que al momento de colocar el tubo orotraqueal, bajo laringoscopa directa, tanto la profundidad en centmetros de insercin del tubo (20 cm en mujeres y 22 cm en hombres), como la auscultacin bilateral del trax son tcnicas eficaces y confiables para corroborar la posicin correcta del tubo orotraqueal en el adulto. Conclusiones Al comparar la colocacin del tubo orotraqueal bajo la tcnica descrita por la literatura de acuerdo a centmetros establecidos, tanto en hombres como en mujeres versus por auscultacin bilateral del trax no se encontr diferencia en cuanto a una y otra tcnica en la correcta colocacin del tubo. De acuerdo a los resultados se rechaza la hipptesis alterna, ya que la colocacin del tubo orotraqueal con
medida estndar en centmetros, no ofrece mayor precisin que al colocarlo bajo auscultacin bilateral del trax, por lo que ambos mtodos ofrecen una alternativa para la correcta colocacin del tubo y asegurar la ventilacin de ambos campos pulmonares.
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Comportamiento del Gasto Cardiaco en la Hemodilucin Aguda con Hidroxi- Etil- Almidn 6% (HES 130/0.4): Estudio Comparativo con Polimerizado de Gelatina al 3.5%.
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Jos Luis Carranza-Corts. 2Guadalupe Hernndez-Lerma Profesor Investigador Tiempo Completo. Hospital Universitario. Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Mxico. 2 Ex Residente del Tercer Ao de Anestesiologa. Hospital Universitario. Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. ocarranza90@gmail.com
Resumen.
La hemodilucin isovolmica aguda (HIA), es un procedimiento para ahorro de sangre homloga, el cual presenta adaptaciones fisiolgicas positivas como incrementar el gasto cardiaco (Qt), que mantiene el balance entre aporte y demanda de oxgeno. El objetivo principal fue conocer la eficacia y seguridad del almidn 130/0.4, comparndolo con el polimerizado de gelatina al 3.5%, en la HIA. Material y Mtodo. Se realiz un ensayo clnico controlado en 14 pacientes, se consider como estndar de oro al grupo que se administr polimerizado de gelatina, y la maniobra comparativa para el grupo al que se infundi almidn 130/0.4. Se analizaron las variables de eficacia que fueron el Qt, DO2, VO2, O2ER, RPT y PVC, en cinco fases, y las variables de seguridad (TP y TTP) en dos fases, mediante t de student con p< 0.05. Resultados. Se observo un incremento en el Qt, posterior a la hemodilucin, que se mantuvo durante todo el procedimiento, con valores mayores para el grupo almidn, sin diferencias estadsticamente significativas. Las resistencias perifricas totales mostraron disminucin en sus valores, siendo mayor para el grupo almidn, en las fases T3 y T4, con diferencias estadsticamente significativas, p< 0.05. Conclusiones. De acuerdo a los resultados, se considera que el almidn 130/0.4, es un coloide que representa eficacia y seguridad para ser utilizado en los procedimientos de HIA. Palabras Clave : Hemodilucin, Gasto cardiaco, Poligelina, HES 130/0.4
Abstract.
Acute isovolemic hemodilution (HIA) is a procedure for saving homologous blood, which presents positive physiological adaptations as increasing the cardiac output (Qt), which keeps the balance between supply and demand of oxygen. The main objective was to know the efficacy and safety of starch 130/0.4, comparing it to the polymerized gelatin to 3.5%, in the HIA. Patients and methods. This controlled clinical trial was made in 14 patients. It was considered as a gold standard the group that was administered polymerized gelatin, and the comparative group that was infused starch 130/0.4. Variable efficacies were analyzed, the Qt, DO2, VO2, O2ER, RPT and PVC, in five stages, and the variables of safety (TP and TTP) in two phases, using "t" of student with p < 0.05. Results. It was observed an increase in the Qt, after hemodilution, which was maintained during the entire procedure, with values higher to group starch with no statistically significant differences. Total peripheral resistances showed decrease in their values, being higher for the starch group, in T3 and T4 stages, with statistically significant, p<0.05. Conclusions. According to the results, starch 130/0.4, is considered a colloid that represents effectiveness and safety to be used in the procedures of HIA. Key words: Hemodilution, Cardiac output, Poligeline, HES 130/0.4
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Introduccin.
La hemodilucin isovolmica aguda (HIA), se define como la reduccin del hematocrito por desaparicin de la masa eritrocitaria y la sustitucin simultnea de sta, por productos exentos de clulas.1 Se ha propuesto a la HIA como un recurso para: a) conservar la sangre; b) evitar la transmisin de enfermedades y los accidentes de reacciones transfusionales asociados con la administracin de sangre homloga; c) eliminar los cambios bioqumicos adversos que ocurren durante el almacenamiento de la sangre, y d) mejorar la perfusin de los tejidos mediante las alteraciones reolgicas 2 beneficiosas de la sangre diluida. La viscosidad de la sangre va en relacin con el incremento del hematocrito, lo que se traduce clnicamente en la serie roja. Los factores que influyen en la viscosidad de la sangre incluyen el calibre del vaso, el nmero de leucocitos y trombocitos, la morfologa y la conglomeracin de eritrocitos as como la viscosidad 3 plasmtica. Se definir como hemodilucin al proceso mediante el cual se disminuye el nivel de hematocrito hasta en un 10%, con relacin de 3 gramos de hemoglobina. Descrito por Fontana JL y Cols.4 Quienes reportaron resultados con un incremento en la tasa de extraccin de oxgeno hasta en 44%, manteniendo la saturacin venosa mixta de oxgeno igual o mayor de 60%, con valores en el lmite superior de ndice cardaco, presin capilar pulmonar, y presin venosa central (PVC) respectivamente. Cabe sealar que en dicha serie de pacientes no hubo aumento en la titulacin srica de lactato. Al finalizar la intervencin quirrgica y transfundir la sangre autloga se normalizaron los valores hemodinmicos. Se han descrito adems otros mecanismos compensadores durante la HIA que favorecen al hematocrito disminuido como lo es administrar 1 fracciones inspiradas de oxgeno al 100% (FIO2): , irrestricto a la normovolemia, que garantizar la presin parcial de oxgeno en valores superiores a los 200 mm Hg, favoreciendo la utilizacin del oxgeno al ser transportado adecuadamente a toda la economa. Para llevar a cabo la HIA, se han empleado diferentes soluciones de reemplazo, como soluciones cristaloides o coloides (dextranos, las gelatinas, albmina y recientemente las soluciones que contienen en su estructura qumica almidones). 5-7
El Hidroxi-Etil almidn (HES 130/04), es otro coloide de reciente introduccin en Mxico, con vasta experiencia clnica en Europa. Con propiedades fisicoqumicas como un peso molecular de 130,000 Da, un grado de sustitucin de 0.4. Lo que traduce clnicamente el no acumularse en el plasma despus de mltiples dosis, a diferencia de otros almidones de mayor peso molecular. La excrecin se incrementa por va renal, con menor efecto sobre la coagulacin. Adems de surtir un efecto de expansor de volumen del 100%, una vida media promedio intravascular de cuatro a seis horas. Olivier Langeron y 8, colaboradores publicaron un estudio en donde reportaron el efecto del HES 130/0.4 sobre la coagulacin en pacientes intervenidos de ciruga ortopdica mayor. Dichas propiedades fisicoqumicas descritas anteriormente hacen del HES 130/0.4 un coloide atractivo para ser utilizado en los procedimientos de HIA. Logrando mejores resultados que las gelatinas por su mayor porcentaje de difusin en el espacio intravascular, obteniendo un mejor comportamiento y resultado en las variables hemodinmicas y en la oxigenacin sistmica.
Planteamiento del Problema.

La HIA es un procedimiento utilizado para el ahorro de sangre homloga en las intervenciones quirrgicas, en las cuales se sospeche que existirn prdidas hemticas mayores del 20% del volumen sanguneo total. La reaccin fisiolgica de la hemodilucin isovolmica conlleva a un aumento en el gasto cardiaco, al descender las resistencias vasculares sistmicas por disminucin de la viscosidad sangunea, e incremento del retorno venoso al corazn derecho. El incremento del gasto cardiaco va a depender directamente del tipo de solucin de reemplazo que se utilice, siendo ms sostenido con el empleo de soluciones coloides que con soluciones cristaloides. El estudio de las propiedades fsico-qumicas de las soluciones coloides del grupo del HES 130/0.4, ha mostrado que presenta ventajas que otro tipo de coloides como las soluciones de gelatina, esto puede ser porque se ha demostrado una mayor duracin en el espacio intravascular, lo que garantiza que el gasto cardiaco pueda mantenerse durante ms tiempo, en la fase del postoperatorio inmediato. Aun cuando hay tendencias claras de la mejor eficacia del HES 130/0.4, en el manejo de pacientes candidatos a
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hemodilucin isovolmica, no se conocen experiencias clnicas con este almidn en Mxico. El objetivo general de este estudio fue el determinar eficacia y seguridad del HES 130/0.4, y el polimerizado de gelatina al 3.5% en pacientes sometidos a HIA.
Material y Mtodos.
Se realiz un estudio comparativo, de impacto, longitudinal, prospectivo, prolectivo, unicntrico, ciego simple, homodmico, tipo ensayo clnico controlado. La muestra fue seleccionada basndose en los criterios de inclusin, exclusin y de eliminacin. Se incluyeron a 14 pacientes (N=14), los cuales cubrieron los criterios de inclusin, dividindose en dos grupos de 7 pacientes cada uno. El grupo 1 corresponde a los pacientes a los cuales se les administr polimerizado de gelatina al 3.5%. El grupo 2 corresponde a los pacientes a los cuales se les administr hidroxietilalmidn 130/0.4. Los criterios de Inclusin fueron: pacientes con estado fsico (ASA), I-II. Con edad comprendida entre 20 y 65 aos, ciruga electiva en la cual se sospech prdidas hemticas mayores del 20% del volumen sanguneo total. Con niveles mnimos de hemoglobina y hematocrito de; 12 gr/dL, y 36%, respectivamente y con pruebas de tendencia hemorrgica normales. Se consider como criterio de eliminacin, a los pacientes que presentaron prdidas hemticas mayores del 40% del volumen sanguneo total, con la alta posibilidad de retransfundir la sangre autloga al paciente. Mtodo: El inicio del estudio comenz en la consulta preanestsica, en donde fue valorado el paciente, y se solicit el consentimiento por escrito para realizar el procedimiento. El muestreo del paciente fue aleatorizado mediante tmbola. Tcnica anestsica: se utilizo una tcnica anestsica balanceada, con citrato de fentanilo y sevoflurano. Como agente inductor se utiliz midazolam sdico a razn de 0.300 mg/kg, citrato de fentanilo 0.003 mg/kg, lidocana simple al 2%, 2 mg/kg, y como relajante neuromuscular bromuro de vecuronio a razn de 0.100 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia fue a base de halogenado Sevoflurano- a dosis respuesta, ms fentanilo y 0.005 mg/kg/hora, y bromuro de vecuronio a razn de 0.30 mg/kg cada 40 minutos. Posterior a la intubacin endotraqueal, se coloc un catter central, a travs de la vena subclavia derecha va percutnea, por
donde fueron tomadas muestras de sangre venosa seriadas para analizar gases en sangre, y monitorizar la PVC. Se canaliz la arteria radial izquierda previa prueba de Allen, por donde se tomaron muestras de sangre arterial, para determinar los gases en sangre y por donde adems se realizar la flebotoma, y la monitorizacin de la presin arterial media directa (PAMd). Por medio del principio de Fick, se realizaron los clculos siguientes: Contenido arterial de 02 (Ca02)= Hb x 1.34 x Sat02. + Pa02 x .0031=valores normales 15 a 20 vol. %. Contenido venoso de 02 (Cv02)= Hb x 1.34 x Satv02 + Pv02 x .0031= valores normales 11 a 15 vol. %. Diferencia arterio-venosa de 02 (Da-v02)= Ca02- Cv02= valores normales de 2 a 5 vol. %. Superficie corporal (SC)= peso x 4+ 9 / peso + 90 = m2. Gasto cardiaco (Qt) =125 x SC / 8.5 x Da-v02 = 4 a 6 Litros/ min. Disponibilidad de O2 (DO2)= Qt x Ca02 x 10= 750 a 1250 ml/min./m2. Consumo de O2 (VO2)= Qt x Da-v02 x 10 = 200 a 300 ml/min./m2. Tasa de extraccin de O2 (02ER)= V02/ D02 x 100= 20 a 30 Vol/ %. Resistencias perifricas totales (RPT)= 79.92 x PAMd/ Qt = 1250 Dinas / cm3. Adems de otras variables como la frecuencia cardiaca (FC), hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), y volmenes urinarios por hora, tambin fueron analizadas. Todas las variables mencionadas se analizaron en cinco fases que son: Basal T1; que es posterior a la intubacin endotraqueal; posthemodilucin T2; que es posterior a la flebotoma. T3; que es durante el transoperatorio; T4; que es posterior a la transfusin sangunea, y T5; que es dos horas despus de finalizar el acto quirrgico. El procedimiento de la hemodilucin isovolmica se lleva a efecto posterior a la intubacin y a la cateterizacin del paciente, y fue mediante la siguiente frmula: PSP= VST (70 ml/kg) x (Hto I - 25 )/ Hto I = mL. Donde: PSP= prdidas sanguneas permisibles. VST= volumen sanguneo total. Hto I= hematocrito inicial. 25 = nivel de hematocrito disminuido. ml = es el resultado de los mililitros que se van a extraer a travs de la flebotoma.
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Para el grupo control que fue el del polimerizado de gelatina al 3.5%, se administr en la siguiente proporcin; 1 ml de sangre extrada/1.2 ml de polimerizado. Para el grupo de estudio al cual se infundi HES 130/0.4 fue en la siguiente proporcin; 1 mL/ 1 mL de sangre extrada. El planteamiento para retransfundir la sangre extrada por la flebotoma fue con los siguientes criterios: a) al finalizar la fase sangrante de la intervencin quirrgica, y b) cuando los niveles de hematocrito desciendan por debajo de 20%. La reposicin de las prdidas insensibles fue a razn de 4 mL/kg/h., y la exposicin al trauma de la siguiente forma; trauma leve; 2-4 ml/kg/h, trauma moderado; 6-8 ml/kg/h., y trauma severo; 10-12 ml/kg/h. para esta reposicin y los volmenes urinarios por hora se administr solucin de Ringer lactado en relacin de 1 mL/1 mL. Las prdidas hemticas se repondrn con el coloide correspondiente en una proporcin de 1 mL/1 ml de sangre perdida. La evolucin del postoperatorio inmediato fue en el rea de la unidad de cuidado postanestesica, hasta su recuperacin. Las variables de eficacia fueron analizadas en cinco fases, y las variables de seguridad en dos fases, mediante T de student, con p< 0.05, para la comparacin de las medias y varianzas de las dos poblaciones independientes.
partir de T3, siendo mayor la diferencia entre ambos grupos en T5, que corresponde a dos horas de finalizar el procedimiento quirrgico. A pesar de estas diferencias, no existen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. Estos registros se representan en la figura 1.
Figura 1: Gasto Cardiaco. p<0.05
Resultados.
Las variables antropomtricas reportan lo siguiente: edad: grupo 1: X= 47.71 +/- DE 8.38; grupo 2: X = 43 +/- DE 10.29, sin diferencias estadsticamente significativas. Peso: grupo 1: X = 56.86 +/- DE 5.84; Grupo 2: X = 63.29 +/- DE 10.32. El estado fsico (ASA), para ambos grupos fue: 71.42% ASA I; 28.58% ASA II. La flebotoma realizada fue la siguiente: Grupo 1: X = 1252 ml +/- DE 231; grupo 2: X=1225.7 +/- DE 257. No existen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. La reposicin de la solucin de reemplazo para ambos grupos, fue a razn de 1 mL/ 1 mL de sangre extrada. El sangrado transoperatorio en ambos grupos fue repuesto con la solucin coloide correspondiente, a razn de 1 mL/1mL de sangrado, y fue el siguiente: grupo 1: X = 1128 +/- DE 372; grupo 2: X = 1128.5 +/- DE 579, sin diferencias significativas. El gasto cardiaco tiene el siguiente comportamiento: Se observo un incremento ms acentuado para el grupo 2, a
Disponibilidad de oxgeno: se observa un descenso en los valores a partir de la fase de posthemodilucin, en comparacin con los valores basales, con un incremento entre ambos grupos en T4 y T5, sin llegar a presentar diferencias estadsticamente significativas (Figura.2).
Figura 2: Disponibilidad de oxgeno (ml/min/m2). p<0.05
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Consumo de oxgeno: Existe un incremento a partir de T2 para ambos grupos, siendo mayor para el grupo 2, en todos los tratamientos evaluados, sin alcanzar diferencias estadsticamente significativas. Tasa de extraccin de oxgeno: Se aprecia incrementos para ambos grupos desde T2 hasta T5, siendo mayor para el grupo 1, sin evidenciar diferencias estadsticamente significativas. En las resistencias perifricas totales existe un descenso en sus valores en ambos grupos, siendo ms apreciable este d e s c e n s o p a ra e l g r u p o 1 , co n d i fe re n c i a s estadsticamente significativas en T3 y T4. Presin venosa central: Existe incremento despus de T1, con valores superiores, que se mantienen hasta T5 para en el grupo 2, sin diferencias significativas. Estas variables de la oxigenacin sistmica estn representadas en la tabla 1.
Tabla 2: Variables de eficacia. t de student p<0.05
Tabla 1: Oxigenacin sistmica. t de student. p< 0.05
Frecuencia cardiaca: Existe un comportamiento similar en ambos grupos, durante las fases de estudio, sin repercusin estadstica entre los grupos. Presin arterial media: Se observa un comportamiento estable en ambos grupos, no existen diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. El registro de hemoglobina reporta diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en T3, presentando mayor disminucin de estos valores para el grupo 2. En los valores del hematocrito un descenso para ambos grupos despus de la fase posthemodilucin, con valores ms bajos para el grupo 2, sin diferencias estadsticamente significativas. Todas estas variables se presentan en la tabla 2.
En las variables de seguridad. En los valores de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina, se reporto un comportamiento similar para ambos grupos, respetando los rangos que se consideran normales, sin diferencias estadsticamente significativas. Los volmenes urinarios para ambos grupos fueron mayores a 2 mL/kg/hora, sin diferencias estadsticamente significativas En el cuadro 1 se presenta las indicaciones quirrgicas de la poblacin de estudio. En nuestro estudio se analizaron como variables de seguridad; el tiempo de protrombina y de tromboplastina, al inicio de la intervencin quirrgica y a las 24 horas de postoperatorio, reportndose dentro del rango y sin evidenciar diferencias estadsticamente significativas. Un paciente del grupo 2, se le transfundi dos unidades de paquete globular, a las 24 hs del postoperatorio, lo que representa un ahorro de sangre homloga para este grupo de 85.72%, y para el grupo 1 del 100%.
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Discusin.
La HIA mejora la distribucin del flujo sanguneo a los tejidos. La presin de oxgeno (P02), hstica se mantiene en msculo, hgado, pncreas, intestino delgado y rin, con un hematocrito del 25%, y la distribucin de las cifras de P02 a lo largo de los tejidos es ms homognea a medida que disminuye el hematocrito al 20%. El aumento del Qt es resultado del mayor volumen de expulsin. Dicho gasto est determinado por tal volumen y por la frecuencia cardiaca, la cual permanece invariable durante la HIA. El aumento del volumen de expulsin se debe al incremento del retorno venoso, a la resistencia disminuida a la eyeccin ventricular izquierda y a la 4 contractilidad aumentada. La HIA es una tcnica de ahorro de sangre, que cada da gana ms adeptos, por las siguientes razones: El efecto reolgico ocasionado por la flebotoma y la administracin de las soluciones de reemplazo. Este efecto que resulta fisiolgico positivo, tiene como sostn principal, el incremento del gasto cardiaco como resultado de la disminucin de la viscosidad sangunea, la disminucin del trabajo del ventrculo izquierdo, mejor identificado como poscarga, y el aumento importante del retorno venoso al corazn derecho, efecto conocido como precarga. La disminucin de la masa eritrocitaria por efecto de la flebotoma y de las soluciones de reemplazo, favorece el transporte de oxgeno por unidad de tiempo, es decir que aunque exista disminucin del contenido arterial de oxgeno, al descender la hemoglobina, esta es mejor utilizada. El ahorro de sangre homloga es ocasionado por menor prdida de elementos formes de la sangre durante el transoperatorio, toda vez que estos elementos se modifican y producen sangre diluida como efecto de estas soluciones. 9-12 Estos conceptos son reforzados por otros autores, quienes reportan en un estudio, que la HIA produce un incremento en el ndice cardiaco, la disponibilidad del oxgeno se mantiene, con un aumento en el consumo de oxgeno y en la tasa de extraccin de oxgeno. En nuestro estudio encontramos un comportamiento similar en ambos grupos de pacientes, con una disminucin en la disponibilidad de oxgeno (DO2) despus de la hemodilucin, como consecuencia de la cada del contenido arterial de oxgeno (CaO2), sin embargo el
consumo de oxgeno (VO2) y la tasa de extraccin de oxgeno (O2ER) se incrementaron como reflejo de un gasto cardiaco ptimo. Spahn DR, y su grupo de trabajo , realizaron un estudio en pacientes de la tercera edad, a los cuales se les practico hemodilucin isovolmica en donde administraron como solucin de reemplazo HES al 6%. Reportan comportamiento hemodinmico adecuado, con incremento en ndice cardiaco, VO2 y O2ER, y disminucin en la DO2 y resistencias vasculares sistmicas. Estos resultados demuestran que a pesar de que los pacientes son de la tercera edad, y de que existe un proceso de desgaste fisiolgico, hay una adecuada respuesta fisiolgica a la hemodilucin isovolmica, cuando se utilizan como soluciones de reemplazo a los almidones. La poblacin de nuestro estudio refiere un comportamiento hemodinmico adecuado, siendo ms notables las diferencias, a pesar de que no son significativas, en el grupo al cual se le administro el almidn 130/0.4. La calidad de este coloide fue superior al polimerizado de gelatina al 3.5%, como se puede observar en el comportamiento del gasto cardiaco y de la presin venosa central, sobre todo en la fase T5, que fue dos horas de concluir el acto quirrgico. Esto puede reflejar la mayor duracin del almidn en el espacio intravascular, lo cual resulta benfico para el paciente, al mantener una buena presin oncotica y facilitar la redistribucin de lquidos. El efecto de los almidones sobre la coagulacin ha sido reportada 8, en estos estudios se demuestra, que no existe un compromiso patolgico de los almidones sobre la coagulacin. Con respecto al tiempo de protrombina y de tromboplastina, al inicio de la intervencin quirrgica y a las 24 horas de postoperatorio, entre ambos grupos no existen diferencias significativas, con un comportamiento dentro del rango de seguridad. Esto demuestra que a la dosis que se utilizaron existe seguridad. Los autores concluyen que el HES 130/04, tiene una eficacia comparable a otros almidones de mayor peso molecular, y que el efecto sobre los factores de coagulacin es menor, disminuyendo los re q u e r i m i e n t o s d e s a n g re a l o g n i c a e n e l transoperatorio. 14 Standl T y colaboradores , realizaron un estudio
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comparativo de tres almidones de diferente peso molecular. Los hallazgos fueron los siguientes; el grupo HES 130/0.4 report un pronunciado y ms rpido incremento sobre la tensin de oxgeno tisular, en comparacin con los otros dos almidones. Existen otros estudios clnicos del HES 130/0.4, sobre las repercusiones sobre los factores de coagulacin, Haisch 15 G y su grupo de trabajo , presentan un estudio en pacientes bajo ciruga mayor abdominal, en donde se infunden adems en otro grupo, gelatina al 4%. Los autores refieren que no hubo diferencias entre los grupos, y que el efecto del HES 130/0.4 sobre la coagulacin es similar al producido por las gelatinas. Finalmente llegamos a concluir, que nuestro resultados demuestran que existe eficacia y seguridad en la administracin de almidn de 130/04, para los procedimientos de hemodilucin isovolmica, con diferencias entre ambos grupos, que a pesar de que no existe significancia estadstica, si puede representar relevancia clnica. Una limitante del estudio es el tamao de nuestra muestra la cual fue pequea, esta limitante nos impide hacer recomendaciones amplias, sin embargo estos resultados pueden servir de referencia, si se desea realizar un estudio con una mayor poblacin, adems de contemplar al HES 130/04, como un coloide que cubre los requisitos para ser utilizado en la HIA.
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Artculos de Revisin
Conflicto de Intereses en Autores de Artculos Mdicos

Director de la Revista Anestesia en Mxico
Resumen
El conflicto de intereses se da en todas las sociedades del mundo. Representa un obstculo para el desarrollo cientfico y es frecuente que se falsifiquen los datos de investigacin o se mienta en su elaboracin. Existe conflicto de intereses cuando las compaas trasnacionales anteponen su inters sobre una sociedad que demanda un producto o cualquier insumo para su salud, o cuando al paciente se le oculta informacin sobre un determinado medicamento. Muchas veces l paciente forma parte de la propia investigacin, y es muy probable que el paciente no sepa que es vctima de una investigacin mdica. Los autores de los reportes de investigacin clnica, tienen la obligacin moral de comunicar al editor de la revista, que existe algn tipo de inters personal en su publicacin y es mandatorio del director editorial publicar el conflicto de intereses en la primera pagina o por el contrario omitir dicha publicacin. Finalmente el lector debe tratar de identificar en las publicaciones, cuando existe un verdadero conflicto de intereses.
Abstract
Conflict of interest happens in all societies of the world. It represents an obstacle to scientific development, when it lies or research data is faked. There is an interest transnational companies, give or preference to their own interest or information is hidden to the patient. Sometimes the patient forms part of the research, even though it is very likely that the patient does not know that he is the objective of a medical research. The authors of the research reports, have the moral obligation to inform the editor of the magazine, that they have some kind of personal interest in its publication and it is mandatory for the editorial director to publish the conflict of interests on the first page or, on the contrary, ommit such publication. Finally the reader must try to identify in the publications, when there is a true conflict of interests.
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Introduccin.
En 1978 se reunieron por primera vez y de manera informal, un pequeo grupo de editores de revistas mdicas, conocido ms tarde como el grupo de Vancouver, en dicha reunin se establecieron las guas para el formato de los manuscritos enviados a las revistas medicas, incluyendo las referencias bibliogrficas desarrolladas por la Biblioteca Nacional de Medicina y publicadas por primera vez en 1979. Actualmente el grupo de Vancouver ha evolucionado tanto, que por su importancia, se ha convertido en el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (CIERM), el cual se rene anualmente para continuar elaborando y trabajando para universalizar la informacin cientfica medica. Pero el CIERM pronto amplio gradualmente su mbito de trabajo e incluyo los principios ticos relacionados con la publicacin en revistas biomdicas. Los requisitos tambin se establecieron para ayudar a los autores y editores en su mutua tarea de crear y distribuir informes precisos, claros y fcilmente accesibles de los estudios biomdicos. En los ltimos veinte aos, la profesin mdica ha sufrido grandes cambios, que han derivado de la globalizacin y hechos generalizados a nivel mundial, entre los cuales podemos citar. 1) La globalizacin del conocimiento y de la informacin. 2) Mayor ejercicio de los derechos ciudadanos y de los pacientes. 3) Revisin renovada de la autonoma e independencia de la profesin mdica. 4) Mayor control del acto mdico y de la investigacin biomdica. Significa que el mbito de la atencin clnica, la docencia y la investigacin han cambiado radicalmente y actualmente se consideren los aspectos ticos de la profesin, tan importantes y determinantes como los aspectos cientficos y tcnicos. En marzo del 2009 la WAME lanz una declaracin de poltica actualizada llamada Conflicto de intereses en revistas mdicas. En donde seala los temas que las revistas deben abordar, al establecer sus propias polticas de conflictos de intereses (CI).
Definicin de conflicto de intereses.

Existe un CI en aquellas circunstancias en que el juicio profesional en relacin a su inters primario, como puede ser el bienestar del paciente para el clnico, o la validez de la investigacin para el investigador, o el inters educativo o asistencial, se ve influenciada
indebidamente o en exceso por un inters secundario, puede ser un provecho econmico o un afn de notoriedad, prestigio personal o el reconocimiento y promocin profesional. Existe conflicto de intereses cuando un autor o la institucin del autor, revisor o editor, tienen relaciones econmicas o personales que influyen inapropiadamente sobre sus acciones. Estas relaciones son conocidas tambin como compromisos 1 dobles, intereses o lealtades que compiten. Tambin se define como un conjunto de condiciones, en las que la opinin de un profesional tiene un inters (como el bienestar de los pacientes o la validez de la investigacin) y tiende a estar indebidamente influenciado por un inters secundario (como financiero o ganancia).2 Ejemplos de esta naturaleza los hay en todo el mundo, en diferentes escalas y grados de notoriedad. La confianza del pblico en el proceso de revisin por pares y la credibilidad de los artculos publicados depende, en parte de cmo se maneje el CI al escribir, revisar por pares, y tomar decisiones editoriales. En la actualidad existen diversas situaciones en donde el mdico se ve involucrado en actividades de investigacin cada vez ms frecuentes, pero muy alejado del inters primario de la medicina, se olvida del bienestar del paciente como objetivo primario. Las grandes compaas farmacuticas se ven estrechamente involucradas en el CI, son patrocinadores de una mala conducta, de un juicio profesional equivocado, fomentan la mala prctica de la tica del profesional, y desvan al mdico de su inters primario. La medicina es una actividad donde confluyen mltiples intereses, por lo que la posibilidad de CI es una posibilidad real, frecuente y de carcter universal. 3 La aceptacin de obsequios, que van desde una simple pluma de escribir, hasta aparatos electrnicos, viajes e invitaciones costosas de diferente ndole, son algunos de los regalos de las instituciones comerciales, muy estrechamente relacionadas con el ejercicio de la medicina, propician la vulnerabilidad del mdico, especialmente si se trata de un galeno joven. Ante esta oleada de regalos, el mdico se ver expuesto a situaciones que lo pueden conducir a una situacin de un verdadero CI, no siempre es fcil mantener una absoluta neutralidad e imparcialidad cuando se reciben invitaciones u obsequios de valor. Algunos mdicos promueven o recetan, o usan determinados medicamentos en su prctica cotidiana, que obedecen a
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medicamentos con los cuales existe un vnculo comercial, obteniendo as un doble beneficio al prescribir dichos productos. El potencial de CI puede existir, sea que un individuo crea o no, que la relacin afecta su juicio cientfico. Las relaciones econmicas como el empleo, consultoras, propiedad de acciones, honorarios, etc., son ejemplos fcilmente identificables y los que tienen mayor probabilidad de minar la credibilidad de la revista, los autores y la ciencia misma. Sin embargo el CI puede ocurrir por otras razones, como las relaciones personales, competencia acadmica o pasin intelectual. El CI en las publicaciones mdicas, se ha definido como una condicin donde el juicio o accin, que debera estar determinado por un inters o valor primario establecido por principios profesionales o ticos, podra estar influenciado por un inters secundario. El CI ms comn en nuestro medio y en todo el mundo, es la relacin financiera con compaas farmacuticas en forma directa o a travs de relaciones familiares. 4 En los artculos de revisin puede ser ms difcil detectar sesgos, principalmente en los informes de investigacin originales. Todo lo anterior conduce a cuestionarnos seriamente la validez de la informacin cientfica que manejamos en la actualidad, especialmente la que proviene de estudios clinicos vinculados directa o indirectamente con instituciones comerciales. La importancia del llamado CI en la investigacin mdica, amenaza seriamente su calidad y confiabilidad, pudiendo tener consecuencias negativas, como lo son, minimizacin de efectos colaterales, aumento de la mortalidad, mala calidad de la investigacin, probabilidad de favorecer a la industria farmacutica, o publicacin sesgada. La total autonoma e independencia y transparencia del acto mdico y todas sus actividades anexas debe quedar siempre bien resguardadas, garantizando el sano desarrollo de la profesin mdica, de la generacin y difusin del conocimiento cientfico y de una adecuada relacin con los pacientes. Una maniobra para tratar de evitar al mximo este tipo de CI, es el que han adoptado algunas sociedades mdicas cientficas, organismos reguladores de la actividad mdica, han considerado incluir cdigos de tica. Que en su contexto dice. Les est prohibido a los mdicos aceptar y recibir cualquier ndole de pagos que pueda significar conveniencia comercial en la atencin
profesional, como por ejemplo de farmacias pticas, laboratorios, productores de aparatos ortopdicos prtesis o similares. Tambin se incluyen CI en aquellas personas que tienen un puesto de investigacin o un puesto clnico financiado por las empresas que venden medicamentos o insumos relacionados. Las creencias polticas o religiosas, representan un fuerte compromisos con una visin poltica en particular o con una fuerte conviccin religiosa, para una publicacin determinada. El ejemplo claro en este rubro, son los testigos de Jehov quienes defienden en extremo religioso el uso de algn tipo de solucin parenteral, antes que recibir sangre humana en su cuerpo, o cuando un mdico de una determinad institucin est directamente afiliado a la institucin, que a primera vista puede tener un inters particular en una determinada publicacin. Cuando se trata de un empleado de una institucin afiliado tambin a la compaa que fabrica el medicamento o el insumo o dispositivo.
Cuadro 1: Algunas recomendaciones para el control de conflicto de intereses.5,6
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El paciente como vctima de conflicto de intereses Es necesario reconocer que la relacin mdico paciente, sea dentro de un mbito totalmente clnico, con una relacin de confianza, en la cual el mdico tiene el poder sobre el paciente. Es importante entender que el paciente y la sociedad le endosan el papel de confianza, en el sentido de que el profesional mdico defender prioritariamente el bienestar del paciente y obtendr el mejor conocimiento mdico, el principio tico de vulnerabilidad, supone que el rol del ms fuerte (mdico) es proteger al ms dbil (paciente) y no aprovechar de su condicin de poder. Es aqu donde concurren vulnerabilidad y justicia. El objetivo central es salvaguardar la salud del enfermo, como valor primario, lo que se traducir en proteger la veracidad de la investigacin y sus productos aplicados al paciente. El mdico siempre debe poner en primer lugar los intereses del paciente. Siendo la medicina una actividad laboral donde confluyen mltiples intereses econmicos. El CI es una posibilidad real y frecuente, desde la aceptacin de obsequios, viajes, invitaciones a congresos fuera y dentro del pas, con el propsito de conducir al mdico a una situacin para tomar una decisin mdica que favorezca los intereses prioritarios de una casa comercial. Basta con mencionar algunos de los ms frecuentes, como recomendar un instrumento en particular o un material necesario para un paciente, la prescripcin de un frmaco de un laboratorio especfico, con la que el mdico tiene algn vnculo comercial, obteniendo un doble beneficio al prescribir dichos productos. El acudir a un determinado laboratorio, para realizarse algn examen fsico, de las que ellos mismos son socios o son la parte interesada, usar una prtesis determinada, la derivacin de pacientes hacia su propio centro de atencin, o a un centro donde el mdico tiene intereses comerciales. Un mdico tambin se ve amenazado por situaciones de CI cuando desarrolla actividades econmicas paralelas al ejercicio de su profesin y que pueda verse favorecido, en cualquier forma por el ejercicio simultneo de ambas actividades. Particularmente cuando el profesional de la salud trabaja en alguna institucin pblica y ejerce adems la medicina privada. Bajo estas circunstancias el paciente recibe una atencin mdica que no siempre puede ser la mejor, en virtud de dicha atencin mdica que va dirigida con un doble propsito, ganancia secundaria y atencin deficiente al paciente.
La investigacin financiada por instituciones farmacuticas puede ocultar ciertos problemas de salud y minimizar los efectos colaterales de una determinada droga, con tal de que salga al comercio o sea autorizado por gobiernos o instituciones correspondientes. El CI puede estar asociado con otras fuentes de financiamiento d e l a i nve st i ga c i n , i n c l u ye n d o o rga n i s m o s gubernamentales, organizaciones benficas sin fines de lucro y organizaciones privadas. Posible inters de los autores en escritos mdicos Cada vez ms, los estudios de investigacin reciben financiamiento de empresas comerciales, fundaciones privadas o gobiernos estatales y federales, por lo que los resultados de dichas investigaciones pueden influir hasta el punto de descartarla. Es recomendable que los autores o por lo menos el autor principal de cualquier manuscrito mdico enviado para su publicacin, tiene la responsabilidad de revelar todas las relaciones econmicas y personales que puedan provocar un sesgo en su investigacin. Los autores deben declarar explcitamente si existe o no posible CI. Se recomienda que se haga en el manuscrito, en la pgina destinada a la notificacin de CI, que sigue a la portada, mencionando los detalles de la misma. De igual manera es obligacin de los investigadores, informar a las personas que participan en el estudio, y el posible CI generado por la investigacin. En cualquier escrito mdico los autores deben describir la funcin de los patrocinadores del estudio, en virtud de los sesgos que puedan introducirse cuando los patrocinadores se ven involucrados directamente en la investigacin, tambin pueden ser anlogos a los sesgos metodolgicos de otro tipo. En el caso de publicar una investigacin con francos intereses creados, el editor est obligado a solicitar a los autores del estudio, firme una declaracin redactada bajo las siguientes condiciones, Tuve acceso a todos los datos del presente estudio y asumo plena responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de su anlisis, pero la decisin final queda en manos de los editores, los cuales pueden decidir no considerar publicar el mencionado reporte mdico, cuando no queda claro la participacin del organismo patrocinador del estudio. Cuando un autor recibe la materia prima de la investigacin, se siente comprometido a reportar los
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resultados en beneficio de los intereses del producto que se investiga, pero adems es posible, que la compaa lo soborne llevndolo a cursos y congresos fuera y dentro del pas o en su defecto lo tome como un speaker con recompensas por honorarios. Diversos estudios demuestran que los mdicos que aceptan regalos, servicios, financiamiento para estudios, pueden comprometer la objetividad de su juicio profesional, y subsecuentemente en las decisiones de los cuidados de los enfermos. Otro aspecto importante a considerar es la presencia de algn protagonista en el proceso de la investigacin, autor, revisor, rbitro y editor, con alguna compaa farmacutica, directa o a travs de lazos familiares inmediatos. Existe CI en un determinado manuscrito, cuando un participante de la investigacin mdica, o de la redaccin del escrito mdico, tiene relacin con actividades que puedan influir en sus juicios de forma inapropiada, independientemente de si su juicio fue o no afectado. (Cuadro 1) Conflicto de inters en los informes de investigacin o en el mbito editorial Todo el mundo tiene un CI de algn tipo. Tener un inters en competencia no es en s mismo malo, tampoco implica un delito. Sin embargo, constituye un problema cuando los intereses en competencia podran afectar indebidamente, las propias responsabilidades en el proceso de los informes mdicos o publicacin especificas. Si el CI no se gestiona con eficacia y tica profesional, puede llevar a los autores, revisores y editores a tomar decisiones que, consciente o inconscientemente, tienden a servir con sus interese a la industria, en detrimento de sus responsabilidades ticas y morales en el proceso de publicacin, lo cual distorsiona la actividad cientfica. Este tipo de CI es especialmente peligroso para el conocimiento cientfico ya que erosiona y destruye la confianza para con el principal elemento, al que muchas veces no se toma en consideracin, y que llama, paciente. Frecuentemente la investigacin mdica, se ve amenazada cuando un mdico percibe un ingreso econmico proveniente de la industria, sin hacerlo patente al momento de su reporte cientfico. El investigador incorpora a pacientes a un proyecto de investigacin determinado, sin que el paciente este informado de los beneficios econmicos que obtendr el
mdico, como producto de la investigacin, vlido aun en aquellos proyectos en donde el paciente firma un consentimiento informado, y en donde se le explican los alcances de dicho proyecto, lo cual constituye una falta de tica y honestidad para con el paciente. El paciente es utilizado como experimento, desconociendo los efectos secundarios que puede producir el medicamento a corto y largo plazo, y por supuesto desconociendo los intereses primarios del mdico que lo realiza. Tan solo en las revistas de JAMA y New England Journal of Medicine en el 2004, se encontr una correlacin entre CI y obtencin de resultados favorables al financiamiento, sin que ningn miembro del comit editorial, pudiera sospechar tal condicin perversa y de deshonestidad acadmica. En el ao 2000 en los E.U.A. La industria farmacutica invirti 15.7 billones de dolores en promocin y marketing, dirigido principalmente a gastos por actos de promocin entre los mdicos. 7 Warner y Gluck entre 1992 y el 2002 refieren haber registrado ms de 28% de publicaciones con algn tipo de CI no reconocidos pblicamente. 8 Todo ello conduce a cuestionarnos seriamente la validez de la informacin cientfica que manejamos en la actualidad, especialmente si la investigacin que proviene de estudios clinicos vinculados directa o indirectamente con las instituciones comerciales. La presencia de CI en la investigacin mdica amenaza seriamente su calidad y confiabilidad. En el campo editorial existe la posibilidad de sesgar el estudio, los resultados, la discusin o las conclusiones, en razn de los posibles vnculos existentes entre alguno de los miembros de la revista y las instituciones comerciales. La maniobra necesaria en este caso para evitar CI, es someter los trabajos a un comit editorial y revisin por pares, quienes sern los primeros en detectar cualquier cambio o sesgo evidente por sutil que sea la informacin. El segundo juez debe de ser el propio lector, quien tambin tiene la responsabilidad de enjuiciar crticamente la informacin que lee. De todos los posibles CI, el producido o generado por el dinero es probablemente el que ms suspicacia genera, y es el que primero viene a la mente por cualquier persona que sospeche tal situacin. La declaracin de estos vnculos es obligatoria, y el investigador tiene la obligacin moral de especificarlo en su reporte de investigacin. (Cuadro 1) Si ya se produjo el CI, el
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segundo paso es reconocerlo plenamente y publicarlo abiertamente, con la finalidad de que el lector este enterado. Las relaciones entre la industria y el mdico en el conflicto de intereses Hoy en da es poco frecuente encontrar una investigacin, en donde no est participando la industria farmacutica, con algn tipo de apoyo al investigador, un problema actual es cundo considerar un obsequio de la industria farmacutica, como una potencial causa de CI y por lo tanto declarable. La cuanta del regalo finalmente es lo de menos, aceptar regalos constantes es entrar a un sistema de corrupcin por parte de un tercero, sobre todo si est de por medio la investigacin. Siempre que un mdico recibe un obsequio de parte de la industria farmacutica, cabe preguntarnos, Cul es el propsito del regalo de la industria a un mdico?, debemos aceptar que la industria, por definicin, debe intentar rescatar sus inversiones en el mercado y para ello recurren lcita o ilcitamente a herramientas de publicidad o difusin que no siempre coinciden con los principios que rigen el ejercicio de la medicina. Por lo tanto cuando la industria entrega un regalo al mdico puede constituir una forma de influencia no deseable en el quehacer del mdico, si bien es cierto que en la mayora de las veces esto no ocurre intencionalmente, diversos anlisis llevan a pensar que indirectamente ocasionarn distorsiones en la actitud de los mdicos que puedan entorpecer la 9 correcta funcin que deben desarrollar. Clasificar el producto regalo, como proponen algunos autores, de acuerdo a la cuanta, conduce a una abstraccin que hace fcilmente vulnerable su evaluacin. Stelfox y colaboradores, estudiaron a un grupo de investigadores quienes afirmaron la tesis de que los bloqueadores del calcio son seguros en el tratamiento de la hipertensin arterial. Luego se confirmo que estos investigadores estuvieron ligados financieramente a la industria farmacutica que los fabrica. El 96% de los autores tenan algn tipo de relacin financiera. Las categoras analizadas de las relacin entre mdico y la industria, fueron fondos para viajes, honorarios por charlas, soporte de programas de educacin, financiamiento de la investigacin y finalmente empleo. Lo cual pone de manifiesto el compromiso de los 10,11 informes de investigacin y la industria. Convirtiendo
a los reportes cientficos en una dudosa investigacin. Los autores de escritos mdicos, deben de dar cuenta de su propio CI financiero, relacionado con la investigacin, o cualquier otro inters relevante. Las revistas y los lectores deben exigir a los autores, una aclaracin y descripcin de todas las fuentes de financiamiento y s la institucin que financio el proyecto particip adems en la recoleccin de los datos, en el anlisis e interpretacin y comunicacin de los resultados. Los revisores de revistas deben pedir, si existe un CI con el contenido o los autores de un manuscrito determinado, de ser as deben de ser eliminados del proceso de revisin, en general es mejor evitar a revisores de la misma institucin en donde se realizo el estudio, a menos que la institucin sea tan grande que los autores y los revisores no san colegas institucionales. Los editores no deben tomar ninguna decisin editorial o estar involucrados en el proceso editorial, si tienen un familiar o amigo cercano en la investigacin, los editores deben de abstenerse de tomar una decisin para la aceptacin del trabajo en su publicacin. Un editor tambin puede ocasiones un CI si un manuscrito es presentado desde su propio departamento acadmico o propiedad de sus propios compaeros de trabajo u hospital. 12 Las compaas farmacuticas a menudo gastan miles de dlares en la compra de reimpresiones de artculos individuales de revistas, cuando los resultados son positivos para sus medicamentos, y utilizan estas reimpresiones como una forma de marketing. La mayora de las revistas se estn enfocando en los autores de los reportes clnicos, pidindoles una declaracin de posibles CI, mediante un cuestionario sobre el tema, y de existir se declara en el propio artculo, para darlo a conocer a sus lectores. Los editores que realizan el juicio final sobre los manuscritos, no deben tener relaciones financieras con ninguno de los temas o materias que se ponen a su consideracin. El conflicto de inters y la globalizacin de la medicina Los mdicos tratamos a los pacientes, usando las mejores evidencias que nos muestra la ciencia universal de la medicina, usamos nuestra mejor experiencia y aplicamos el principio hipocrtico, de primum non nocere lo primero es no daar. El investigador trata de
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Artculos de Revisin
contestar a las preguntas formuladas en sus hiptesis sin que las trasnacionales metan las manos en sus resultados o anticipen conclusiones inexistentes, pero en algn momento del proceso de investigacin, alguien puede meter las manos sobornando la confianza del investigador, con la finalidad de poner al mercado lo antes posible un medicamento que no ha terminado el proceso normal de investigacin. Los procesos de investigacin de medicamentos son extremadamente largos y costosos, primero deben de pasar por un proceso de investigacin en animales o conejillos de indias, despus en cierto tipo de humanos sanos personas que rentan su cuerpo para ser utilizado como banco de experimentacin y finalmente en humanos con alguna enfermedad en particular, o en la fase IV de investigacin de un medicamento. Este proceso es largo y extremadamente costoso para la industria farmacutica, por lo tanto tendr cierta urgencia en recuperar lo invertido durante muchos aos. Mientras que el dinero de las trasnacionales contaminan y destruyen toda evidencia cientfica posible especialmente cuando se involucra la academia con la industria farmacutica, bajo este concepto la industria destruye los objetivos primarios del enfoque medico cientfico. Las compaas farmacuticas gastan miles de millones de dlares en educacin y en entretenimiento de los mdicos de todo el mundo, obstaculizando al desarrollo cientfico a cambio de miles de millones de dlares que recibe la industria farmacutica todo ello finalmente bajo el apoyo y el permiso de los mdicos convirtindolos en cmplices de la investigacin. Muchos autores tienen estrechos vnculos con las compaas farmacuticas y con frecuencia fueron impulsados por las empresas a escribir artculos fraudulentos. En otras ocasiones la investigacin se puede ver acelerada cuando existen fuertes intereses econmicos, aun cuando la seguridad de los medicamentos sea incompleta, y pasa a segundo trmino o cuando el proceso de investigacin, por su naturaleza sea muy lento costoso y dure aos, antes de autorizarse por los gobiernos para salir al mercado. Durante el tercer milenio la medicina nos muestra un panorama distinto, vivimos el milenio imperial de la llamada globalizacin. Ramonet 13 afirma que no es
otra cosa que una conquista trasnacional de mercados. Mxico y muchas naciones ms se han visto envueltos en el proceso de la globalizacin, las barreras han casi desaparecido y la influencia extranjera es palpable da con da en casi todos los mbitos sociales. Los sistemas de comunicacin, cada vez ms fciles y baratos de adquirir, permiten estar en contacto instantneo con los diferentes sucesos que ocurren en cualquier parte del mundo, por muy apartado que se encuentre de nuestro medio. Un acontecimiento social que ocurre en Asia, frica, Europa o Amrica del sur, puede tardar solo unos segundos para llegar a cualquier continente. Las facilidades de transporte hacen que la poblacin pueda desplazarse hacia otras regiones en cuestin de horas. El internet y las redes sociales, han puesto de manifiesto el acercamiento de naciones y continentes. La simplificacin de las importaciones lleva a disponer en el mercado de los ltimos adelantos tecnolgicos para satisfaccin de los usuarios, las estrategias del mercado internacional adelantan y aseguran las ventas, de productos que aun no han salido al mercado popular, a travs de estrategias comerciales difundidas gracias a los medios de comunicacin como la internet, la televisin comercial y a las redes sociales existentes hoy en da. Por supuesto que la medicina no podra escapar a la globalizacin, un ejemplo claro es la infraestructura tecnolgica mdica que ha permitido la posibilidad de hacer tcnicas anestsicas y quirrgicas hasta antes imposibles de imaginar. La ciencia y la tecnologa han aumentando no solo la sobrevida de la raza humana, sino tambin han modificando el concepto tradicional de fecundidad. Las grandes compaas farmacuticas buscan mdicos que sean factibles de sobornar, con la finalidad de que trabajen para los intereses particulares de la industria farmacutica, el trabajo puede ser de muy diversas maneras y formas, aceleran los resultados de estudios clnicos y promueven tal o cual medicamento. En una revisin en JAMA, encontr 11 estudios que fueron patrocinados por la industria farmacutica, los cuales fueron comparados con los resultados de estudios no patrocinados, los estudios que fueron patrocinados mostraron casi cuatro veces ms probabilidad de encontrar resultados favorables a la industria patrocinadora. 14 En el estudio de Thomas Langer y col, reportaron en el 2012, la influencia de los mdicos sobre el conflicto de
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Artculos de Revisin
intereses, reportando que el porcentaje de personas involucradas con conflicto financiero de intereses va del 15 35% al 87%. Esto bien puede ser aplicado a otros pases, y no demuestra si no la penetracin de la industria farmacutica en la actividad del mdico de carcter universal. Finalmente y con el propsito de transparentar la participacin de la industria farmacutica y su participacin en la investigacin mdica, la firma de contratos con los investigadores debe basarse en el compromiso de su imparcialidad e independencia en los resultados de los estudios, y de que comuniquen al publico los resultados positivos o negativos, de manera prioritaria deben de comprometerse a no exigir la comunicacin de resultados parciales de estudios de investigacin clnica, hasta que las diferentes fases de los mismos se hayan completado. Es importante que en los mismos contratos, se deba hacer constar el beneficio del paciente como el inters primario de este tipo de relacin financiera.
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Artculos de Revisin
Anestsicos Halogenados y Proteccin Miocrdica

Dr. Mario Villarejo-Daz Profesor de Farmacologa y Anestesia Facultad de Medicina, UNAM.
Anestesia en Mxico 2013;25(3):33-39
RESUMEN Todos los anestsicos inhalatorios tienen efectos depresores cardiacos que disminuyen la demanda de oxigeno miocrdico y con ello pueden mejorar el balance de oxigeno miocrdico durante la isquemia. La evidencia experimental ha demostrado que mediante efectos indirectos los agentes anestsicos voltiles brindan proteccin cardiaca. Tambin los anestsicos inhalatorios ofrecen proteccin mediante una accin directa contra la isquemia y el dao miocrdico. La implementacin de estos efectos durante la anestesia clnica puede proporcionar una accin preventiva o teraputica contra la disfuncin cardiaca isqumica durante el periodo perioperatorio. Un meta anlisis reciente demostr que desflurano y sevoflurano reducen la mortalidad postoperatoria y la incidencia de infarto al miocardio despus de ciruga cardiaca, con ventajas significativas en trminos de liberacin de troponina miocrdica postoperatoria, necesidad de soporte inotrpico, tiempo de ventilacin mecnica, as tambin como en la reduccin en el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y promedio de estancia hospitalaria. La ms reciente gua del Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn recomienda el uso de agentes anestsicos halogenados durante la ciruga no cardiaca para el mantenimiento de la anestesia general en pacientes con riesgo de infarto al miocardio Palabras clave: Anestsicos, inhalacin, Desflurano, Isoflurano, Sevoflurano.
ABSTRACT All volatile anesthetics have cardiac depressant that decrease myocardial oxygen demand and may thus improve the myocardial oxygen balance during ischemia. Recent experimental evidence has clearly demonstrated than, in addition to these indirect effects, volatile anesthetic agents also directly protect from ischemic myocardial damage. Implementation of these effects during clinical anesthesia can additional tool for treatment or prevention of ischemic cardiac dysfunction during the perioperative period. A recent meta-analysis showed than desflurane and sevoflurane reduce postoperative mortality and the incidence of myocardial infarction following cardiac surgery, with significant advantages in terms of postoperative cardiac troponin release, need for inotropic support, and time on mechanical ventilation, as well as in time spent in the intensive care unit and overall hospital stay. The most recent American college of Cardiology/American heart Association Guidelines recommend the use of volatile anesthetic agents during non-cardiac surgery for maintenance of general anesthesia in patients at risk for myocardial infarction (MI). Key words : Anesthetics, inhalation, Desflurane, Isoflurane, Sevoflurane.
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Objetivos Las metas de esta presentacin son demostrar que: 1. El precondicionamiento isqumico (PCI) en animales y el pre condicionamiento anestsico (PCA) en humanos, ofrecen cardioproteccin contra los eventos isqumicos del corazn. 2. El PCA por anestsicos halogenados es una accin farmacolgica independiente de las acciones anestsicas de estos agentes. 3.El PCA es una forma de precondicionamiento farmacolgico (PCF) de los anestsicos halogenados contra la isquemia y la disfuncin miocrdica. 4. La evidencia clnica disponible sugiere la inclusin de un anestsico halogenado en el plan anestsico del paciente con enfermedad coronaria y en aquellos con riesgo de infarto al miocardio (IM). 5. Desflurano o Sevoflurano constituyen una buena eleccin en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a ciruga no cardiaca y en aquellos con riesgo de isquemia miocrdica en el perioperatorio. 6. Desflurano y Sevoflurano brindan proteccin miocrdica significativa contra la isquemia y mejoran la funcin miocrdica en el posoperatorio de pacientes sometidos a ciruga de arterias coronarias y en el bypass cardiopulmonar. 7. Los anestsicos intravenosos, principalmente Propofol, no ofrecen proteccin cardiaca significativa en humanos. Introduccin Desde hace varios aos se acepta que todos los potentes anestsicos inhalatorios tienen efectos depresores sobre el corazn. Sin embargo, la disminucin en la demanda del consumo de oxgeno que producen estos agentes, puede mejorar el balance de oxgeno miocrdico durante la isquemia. (Esta es la base que fundamenta en parte, el mecanismo indirecto que dio origen ms tarde al concepto de proteccin miocrdica) Por otro lado, durante el mantenimiento de la anestesia (en estado estable) a 1 CAM y en ausencia de estimulacin quirrgica, los anestsicos halogenados muestran efectos muy similares a nivel cardiovascular, particularmente sobre la frecuencia cardiaca y la presin arterial. A concentraciones equipotentes de 1 CAM y sin
estimulacin quirrgica, todos los anestsicos halogenados (desflurano, isoflurano y sevoflurano) disminuyen la presin arterial, principalmente a travs de disminuir la resistencia vascular sistmica, mientras mantienen el gasto cardiaco. Sin embargo, el halotano disminuye la presin arterial mediante la disminucin del gasto cardiaco. (Esta es la causa por la cual todos los anestsicos halogenados producen hipotensin arterial, pero a diferencia de los teres halogenados como el desflurano, isoflurano y sevoflurano que causan vasodilatacin, el halotano produce hipotensin a travs de disminuir el volumen de sangre expulsado por el ventrculo izquierdo) Por otro lado, los niveles profundos de anestesia (superiores a 1 CAM) y la anestesia prolongada pueden aumentar la frecuencia cardiaca. La figura 1 muestra los efectos a nivel cardiocirculatorio de los anestsicos halogenados a 1 y 1.5 CAM.
Figura 1. Umbral cardiocirculatorio de los anestsicos halogenados
Porcentaje de ritmo cardiaco a 1 CAM (media, SD)
Minutos despus de la configuracin del vaporizador Aumento de 1 CAM a 1.5 CAM

Modificado de Ebert et al, Anesthesiology 1995: 83:88-95.
La estimulacin quirrgica aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial con todos los anestsicos halogenados. Debido a que la CAM por definicin, solamente impide o bloquea la respuesta a la incisin de la piel en el 50% de la poblacin, durante la anestesia general balanceada se emplean agentes coadyuvantes como los analgsicos opioides o se aumenta la concentracin (CAM) del anestsico. (Esta es la razn por la cual la mayor parte de los anestesilogos utilizan analgsicos potentes como el Fentanyl durante la ciruga con la finalidad de disminuir la concentracin de los anestsicos halogenados, concepto que tambin se define como anestesia multimodal). La CAM-BAR expresa la concentracin del anestsico que impide o bloquea (hasta un 98%) las respuestas cardiocirculatorias a la estimulacin quirrgica. La CAM y la CAM-BAR disminuyen con la adicin de N2O y la administracin de fentanyl (por ejemplo 3 g/kg/IV).
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(Durante la anestesia con desflurano es importante recomendar a los anestesilogos que la dosis de fentanyl debe ser cuando menos 3 g/kg/IV. 10 minutos antes del inicio de la ciruga, esta dosis en adultos y en nios mayores de cinco aos impedir en la mayora de los casos que el paciente presente hipertensin o taquicardia en respuesta a la ciruga) La CAM-Awake o CAM-despierto define la concentracin del anestsico que proporciona amnesia (equivalente al 33% de la CAM), y esta concentracin marca el inicio de la analgesia. (Esta concentracin de CAM-despierto es la concentracin mnima que debe ser utilizada para obtener el beneficio de la amnesia y analgesia, concentraciones menores que la CAM-despierto carecen de utilidad teraputica) La CAM para todos los anestsicos disminuye con la administracin de potentes analgsicos opioides (fentanyl, remifentanyl, etc.). El xido nitroso, la clonidina y otros frmacos depresores del SNC, tambin disminuyen la CAM. Otras condiciones fisiolgicas (edad, embarazo) tambin producen modificaciones de la CAM. El cuadro 1 muestra la CAM, la CAM despierto, la CAMBAR y la concentracin del anestsico que debe seleccionarse en el dial del vaporizador equivalente a la CAM-BAR.
Cuadro 1. Cam, Cam despierto y Cam bar de anestsicos halogenados. Pacientes con edad de 30 a 55 aos
Aunque la proteccin cardiaca es una evidencia clnicamente aceptada para todos los anestsicos halogenados, a la fecha, no se ha definido con exactitud la concentracin anestsica mnima (CAM) con la cual los anestsicos halogenados proporcionan proteccin miocrdica (CAM-PMC). (Como se ver ms adelante la proteccin miocrdica que brindan los anestsicos halogenados se presenta con diversas concentraciones de estos agentes, desde concentraciones del CAMdespierto o ms bajas hasta concentraciones superiores al CAM-BAR).
Antecedentes de PCI y PCA En 1986 Murry y colaboradores1 demostraron que la oclusin breve de 5 minutos, de la arteria coronaria circunfleja izquierda previa (40 minutos antes) a la oclusin, reduce en un 75% el infarto al miocardio. Este fenmeno lo llam precondicionamiento isqumico (PCI). Sin embargo, el PCI en humanos no es factible porque un episodio isqumico puede reducir la reserva cardiaca y exacerbar la sintomatologa. 2 En 1988, Warltier y colboradores demostraron que el pretratamiento con halotano o isoflurano mejora la funcin ventricular sistlica en perros despus de 15 minutos de oclusin de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. En 1997, Cason y colaboradores3 informan que la administracin previa de isoflurano disminuye el tamao del infarto en conejos e introducen el concepto de precondicionamiento anestsico (PCA). Desde entonces una gran cantidad de estudios en animales y en humanos han confirmado que la administracin de anestsicos halogenados antes de la isquemia protege significativamente contra la isquemia subsecuente y la lesin por reperfusin, con una mejor recuperacin de la funcin contrctil despus de la isquemia, as, como una reduccin del tamao del infarto. Tambin los analgsicos opioides pueden conferir proteccin de forma independiente y complementar las acciones protectoras de los anestsicos halogenados. El precondicionamiento con remifentanyl y probablemente con fentanyl, confiere cardioproteccin por sus acciones sobre los receptores de opioides delta y kappa. La morfina muestra acciones sobre los canales de KATP mitocondriales y sobre los receptores de opioides que incrementan el PCA que produce el isoflurano. Sin embargo, los anestsicos intravenosos, sobretodo el propofol, el etomidato y la ketamina no brindan proteccin cardiaca en forma significativa en animales ni en humanos. (Este aspecto es muy importante de resaltar como la ventaja ms significativa que tienen los anestsicos halogenados sobre los anestsicos intravenosos particularmente la anestesia intravenosa con propofol TIVA) 4 Por otro lado, el reporte de Reiz y colaboradores en 1983, en donde se informa que el isoflurano es un poderoso vasodilatador coronario que podra causar robo coronario en pacientes con enfermedad coronaria, ha
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quedado en el olvido, particularmente porque se demostr que en ese estudio, no se control estrictamente la funcin hemodinmica y que probablemente la reduccin del flujo coronario fue resultado de hipotensin. Adems, Reiz y colaboradores no utilizaron en sus pacientes analgsicos opioides (un procedimiento estndar en ciruga cardiaca). Mecanismos de la isquemia miocrdica El curso de los efectos en el tiempo de la isquemia en el tejido cardiaco es bien conocido. Durante la isquemia miocrdica hay una marcada reduccin de la funcin contrctil resultado de la disminucin de la produccin de ATP a los pocos segundos despus del inicio de la isquemia. El flujo de iones de potasio es responsable de las alteraciones del segmento ST. En minutos, se desarrolla una acidosis intracelular asociada con un incremento del calcio y el inicio del edema celular. Ms tarde, las lesiones celulares se vuelven irreversibles. La ultra estructura de la clula se altera y las macromolculas (creatinkinasa-mioglobina y troponinas) son liberadas. El aumento en la concentracin de calcio citoslico y mitocondrial juega un papel central en el dao a las clulas y sus membranas. La figura 2 muestra los cambios y consecuencias del flujo de cationes durante la isquemia y la reperfusin.5
Fig.2. Cambios y consecuencias del flujo de cationes durante la isquemia y la reperfusin
Mecanismo de accin del PCI y PCA

Los anestsicos halogenados protegen al corazn y tal vez a otros rganos vitales mediante varios mecanismos que son comunes en el PCI y el PCA, e incluyen varias vas endgenas de transduccin de seales cuya va final comn es el control del calcio citoslico y mitocondrial a travs de los canales de KATP presentes en el sarcolema y las mitocondrias.5
Fig. 3 Principales vas y seales del PCI y PCA Fig. 3 Principales vas y seales del PCI y PCA
En la cascada de eventos que concurren en el PCA participan los siguientes mediadores: las protenas inhibidoras ligadoras del nucletido de guanina, la generacin de especies reactivas de oxgeno (ERO), los receptores tipo 1 de adenosina (A1), la proteincinasa C (PKC), la sintetasa del xido ntrico, la inhibicin de mediadores inflamatorios como la Interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), as como la ciclooxigenasa 2 (COX-2). El estimulo isqumico causa la liberacin de mediadores de estrs como adenosina, bradicinina, norepinefrina y opioides. Los mecanismos del PCI envuelven varios tipos de detonadores gatillo y mediadores, tal como se observa en la Fig. 3. En el PCA, Los anestsicos halogenados actan modulando las protenas G, estimulando la proteincinasa (PKC) y otras cinasas intracelulares o de manera directa induciendo las mitocondrias para generar especies reactivas de oxgeno (ERO) que incrementan la actividad d los canales de KATP a travs de ms de una va. Los anestsicos halogenados tambin pueden abrir en forma directa los canales de KATP. Es probable que los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina (KATP) tanto del sarcolema como de las mitocondrias 5 acten como efectores finales.
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Los anestsicos halogenados, particularmente desflurano y en menor grado isoflurano pueden estimular los receptores adrenrgicos y generar la liberacin de catecolaminas (accin simpaticomimtica) y con ello contribuir a los efectos benficos del PCA. De hecho, el desflurano a travs de su accin simpaticomimtica, puede producir mayor proteccin contra la hipoxia al causar mayor liberacin de catecolaminas en el tejido cardiaco que otros anestsicos halogenados.(5)(6) Esto puede explicar las diferencias en los resultados clnicos entre desflurano vs sevoflurano y particularmente entre anestsicos halogenados vs anestsicos intravenosos (propofol) ya que estos agentes no tienen acciones simpaticomimticas. Como se ha demostrado (ver ms adelante), los pacientes que reciben anestesia con desflurano requieren de menor soporte de inotrpicos, menor tiempo de ventilacin mecnica y tiempos ms cortos en la UCI que aquellos que reciben anestesia con sevoflurano o propofol.6-9 (La accin simpaticomimtica del desflurano parece ser la base farmacolgica que explica las diferencias entre este agente y sevoflurano y especialmente contra propofol. La liberacin de catecolaminas puede explicar la menor necesidad de inotrpicos y soporte ventilatorio en los pacientes que recibieron desflurano durante el bypass cardiopulmonar) Durante el PCA los anestsicos halogenados, tambin causan disminucin de los neutrfilos y de la agregacin plaquetaria en la pared vascular (precondicionamiento endotelial?) y de esta manera contribuyen al mecanismo cardioprotector.5 El umbral de proteccin cardiaca representa entonces, la suma de la actividad de varios mediadores. La participacin multimodal de todos estos mediadores tanto en el PCI como en el PCA constituye la base fundamental de la proteccin cardiaca. Evidencia experimental y clnica En el PCI la aplicacin breve de un periodo de isquemia subletal condiciona una respuesta adaptativa que conduce a una mejor y mayor proteccin contra un periodo posterior de isquemia letal. A diferencia del PCI el PCA no requiere de un periodo previo de isquemia. El PCA depende de la concentracin del agente anestsico y del tiempo de aplicacin del agente anestsico administrado. Como se mencion anteriormente, el PCA es generado
por una cascada multimodal de eventos en donde participan mecanismos farmacolgicos no relacionados con las acciones anestsicas de los agentes halogenados, por lo que tambin se le llama precondicionamiento 6 farmacolgico (PCF). Dos ventanas o fases de proteccin han sido descritas: Una ventana o fase temprana o precondicionamiento clsico (PC) que persiste durante una o dos horas y una ventana o fase tarda o precondicionamiento tardo (PT) que aparece despus de 24 hrs y persiste hasta 72 hrs. A pesar que el precondicionamiento temprano y tardo comparte muchas caractersticas, probablemente envuelven diferentes vas de sealizacin que aun no han sido aclaradas. Los canales de potasio dependientes de ATP en las membranas mitocondriales, las especies reactivas de oxgeno la cascada de apoptosis celular, el xido ntrico y la sobrecarga de calcio intracelular parecen jugar un papel central en el precondicionamiento. Los anestsicos voltiles, in vivo, disminuyen los neutrfilos y la adhesin plaquetaria en la pared vascular (precondicionamiento endotelial). In vitro, tambin causan una reduccin de la muerte celular (apoptosis) inducida por citocinas, ambos fenmenos pueden explicar en parte la proteccin del PCA. El precondicionamiento endotelial mediante anestsicos halogenados puede proteger todos los rganos, no slo el corazn, y pueden hacerlo durante un tiempo prolongado (hasta un mes). Por otro lado, los anestsicos halogenados mediante el PCA producen activacin de los canales de KATP, y pueden proteger el corazn al producir vasodilatacin coronaria e incrementar la circulacin colateral. El isoflurano confiere proteccin independiente de la circulacin colateral, lo que contrasta con el estudio de Reiz y col. (ver antecedentes del PCA) en concentraciones que exceden la CAM. La evidencia experimental en varias especies de animales (ratas, conejos, perros, etc.) y en tejidos aislados, as como en estudios en humanos ha demostrado el beneficio de los efectos de cardioproteccin mediante el 5,6 PCI o el PCA. Los protocolos de PCA han sido conducidos en pacientes sometidos a ciruga cardiaca, principalmente en bypass de arterias coronarias. Como la isquemia miocrdica es una parte integral de este tipo de ciruga, ello permite hacer una secuencia del fenmeno
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precondicionamiento/isquemia/reperfusin en protocolos randomizados de estudios clnicos. Tal como se muestra en la figura 4.

Figura 4. Nivel de dao miocrdico: Anestsicos halogenados contra propofol
Desflurano y sevoflurano preservan mejor la funcin miocrdica despus de bypass cardiopulmonar, con menor evidencia de dao miocrdico y una mejor funcin miocrdica en el posoperatorio comparado con un 7,8 rgimen de anestesia intravenosa (TIVA). Existe una clara evidencia de que los anestsicos halogenados a diferencia de los anestsicos intravenosos (propofol, ketamina, etomidato), son capaces de proteger al miocardio contra los daos de la isquemia 5,6 reversible e irreversible. Varios estudios multicntricos han demostrado que los pacientes anestesiados con desflurano o sevoflurano, muestran una reduccin en la mortalidad posoperatoria y una menor incidencia de infarto al miocardio despus de ciruga cardiaca, con ventajas significativas en el posoperatorio en trminos de necesidad de soporte con inotrpicos, tiempo de ventilacin mecnica, tiempo de estancia en la UCI y promedio de estancia hospitalaria.8,9 Tambin, se ha demostrado con desflurano y sevoflurano que los pacientes muestran una mejor funcin miocrdica y proteccin contra la isquemia, como lo demuestran la disminucin del pptido natriurtico cerebral (marcador de disfuncin miocrdica) y los valores ms bajos de troponina I, la cual es un indicador 9,10 de necrosis miocrdica.
Los nuevos anestsicos halogenados desflurano y sevoflurano, que muestran una captacin y eliminacin ms rpidas gracias a su bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas, pueden representar una buena eleccin para reducir el dao miocrdico cuando se anticipa dao 6-8 iatrognico durante la ciruga. La Figura 5 muestra los resultados de un estudio multicntrico aleatorio controlado en pacientes sometidos a ciruga de arterias coronarias bajo anestesia comparativa desflurano contra propofol.
Fig. 5 Prevencin de dao miocrdico por anestsicos halogenados
Conclusiones La proteccin miocrdica que brinda el PCA es una evidencia clnicamente demostrada y aceptada. Desflurano y sevoflurano proporcionan proteccin cardiaca significativa contra la isquemia, dao por reperfusin y disfuncin miocrdica durante la ciruga de arterias coronarias y el bypass 9,10 cardiopulmonar. Los analgsicos opioides como el fentanyl y el remifentanyl complementan el PCA y continan siendo un estndar en ciruga cardiaca. La anestesia intravenosa con propofol (TIVA) no ofrece proteccin cardiaca significativa. La ms reciente gua del Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn11 recomienda el uso de un agente anestsico halogenado durante la ciruga no cardiaca para el mantenimiento de la anestesia general en pacientes con riesgo de infarto al miocardio.
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Casos Clnicos
Manejo Anestsico Intraparto Extratero en un Feto, con Diagnstico Prenatal de Obstruccin Congnita de la Va Area
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Gustavo Gonzlez-Cordero, 2Fernanda Iveth Garca-Hopkins, 3Belia Ins Garduo- Chvez, 4Norma Guadalupe Lpez-Cabrera, 5Dionicio Palacios-Ros. 1Mdico adscrito al departamento de anestesiologa, 2Residente del 3er ao de anestesiologa, 3Mdico adscrito al departamento de Anestesiologa, 4Mdico adscrito al departamento de anestesiologa, 5Jefe del departamento de Anestesiologa. Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Monterrey Nuevo Len. fefit@hotmail.com
Resumen El diagnstico temprano de malformaciones congnitas en el feto, permite hacer el diagnostico oportuno, con la finalidad de preparar un equipo multidisciplinario al momento del nacimiento del producto. EXIT es un procedimiento intraparto fuera del tero con la finalidad de asegurar la va area del recin nacido. EXIT ha permitido disminuir la morbimortalidad de situaciones como, obstruccin de la va area superior, tumores del cuello, etc. preservando la circulacin feto-placentaria, hasta poner en buenas condiciones al recin nacido. Cada hospital puede establecer sus propias reglas dependiendo de los recursos de cada uno de ellos.
Abstract Early diagnosis of congenital malformations in the fetus, allows to make the diagnosis, in time in order to prepare a multidisciplinary team at the time of the birth of the product. EXIT is an intrapartum procedure outside the uterus in order to secure the upper airway of the newborn. EXIT has allowed to reduce the morbidity and mortality of situations such as the upper airway obstruction, tumors on the neck, etc, preserving the fetus-placental circulation, to put the newborn in good condition. Each hospital can establish their own rules depending on the resources of each of them.
Introduccin El diagnstico prenatal con ecografa de alta resolucin, ha permitido diagnosticar y tratar patologas en el feto, que en pocas anteriores era imposible diagnosticar, la alta morbimortalidad de la mayora de las malformaciones congnitas terminaba con la muerte del producto. La ciruga fetal se considera una ciruga de alto riesgo en la que se involucran la madre y el feto, as que solo se realiza cuando el beneficio del producto, justifica el riesgo anestsico y el quirrgico.1 La obstruccin congnita de la va area superior es una urgencia por el riesgo de asfixia neonatal, puede ser tratada mediante ciruga fetal o mediante el control de la va area con intubacin endotraqueal o traqueosatoma, y luego semanas ms tarde una segunda intervencin para tratar la obstruccin en forma definitiva. El tratamiento intraparto extrauterino (EXIT), se refiere a un procedimiento realizado durante la cesrea, preservando la circulacin feto-placentaria, mientras se lograr el aseguramiento de la va area del feto, en aquellas situaciones en donde se ha hecho el diagnstico de obstruccin de la va area intrauterina con anterioridad.
Se presenta el caso de una embarazada con producto de 38 semanas de gestacin, y manejo de la va area, en un RN con diagnstico de obstruccin de la va area intrauterina, bajo procedimiento de EXIT.2 Reporte de un caso Paciente femenina de 21 aos de edad, primer embarazo con 38 semanas de gestacin, antecedentes anestsicos negados, peso 88 kg, talla1.64 centmetros, ndice de masa corporal (IMC) 32.7, estado fsico ASA II, sometida a procedimiento de EXIT, para manejo de va area e intubacin traqueal, en feto con obstruccin congnita de la va area. Se decide administrar anestesia general con anestesia epidural continua a la madre. Antes de la cesrea el cardiotocgrafo monitorizo el ritmo cardiaco y la contractilidad del producto, reportando datos normales para el feto. Medicacin preanestsica con metoclopramida 10 mg y ranitidina 50 mg, por va intravenosa. Se administraron 500 ml de solucin de Ringer lactato previo a la aplicacin de anestesia.
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Se coloca a la paciente en decbito lateral y se procede a realizar asepsia de la regin lumbar. Se localiza el espacio epidural mediante la tcnica de prdida de la resistencia con aguja de Tuohy No.18, se administraron 60 mg de lidocana al 2% con adrenalina 1:200 000, como dosis de prueba, la cual es negativa. Posteriormente se administro en el espacio peridural lidocana al 2% con adrenalina (400 mg), se inserta catter epidural con direccin ceflico. El tero se desplaza a la izquierda, mediante la Cua Crawford y se mantiene hasta el 4 nacimiento y corte del cordn umbilical. Se procede a hacer induccin de anestesia general en secuencia rpida, con fentanilo 2 g/kg, tiopental 3 mg/kg, atracurio 0.5 mg/kg y succinilcolina 1 mg/kg. Se mantiene la anestesia con isoflurano a 1.5%, O2 al 100%, se intuba a la paciente con un tubo endotraqueal nmero 7 con globo, sin complicaciones. La ciruga se inicio sin complicaciones y despus de la histerotoma, se procedi a liberar parcialmente al feto, (figura 1). El monitoreo de la madre tipo I, mostro en todo momento normalidad, (saturacin de oxgeno 100%, presin arterial en 110/70, y frecuencia cardiaca de 90). Con el RN parcialmente fuera del tero (figura 2) se procede a hacer laringoscopia e intubacin traqueal del RN, con 1.5 mg de atracurio intramuscular, la cual fue realizada por un segundo anestesilogo, quien recibi el producto, sin cortar el cordn umbilical, para mantener una oxigenacin aceptable. Se logro intubar al RN al primer intento, Se inicia la asistencia ventilatoria del feto. A continuacin, se libera totalmente al feto, permitiendo su ventilacin. Con el RN bajo control se pinza el cordn umbilical, y se traslada a la unidad de cuidados intensivos neonatales. El intercambio de gases fetal durante el procedimiento EXIT fue adecuada, demostrada por la gasometra de la arteria umbilical normal. Posteriormente se administra oxitocina a la madre 20 UI en infusin venosa, seguida de metilergonovina 0,2 mg por va intramuscular. Solucin de Ringer lactato 1000 ml. Al trmino de la ciruga se administro 1.5 mg de morfina epidural para analgesia posoperatoria.3 Discusin: Las indicaciones para un procedimiento de EXIT incluyen, masas del cuello en el feto, los cuales distorsionan la anatoma de la va area y resultan en una va area difcil o dificultad en la laringoscopa, tumores mediastinales
los cuales pueden resultar en comprensin cardiaca, hernia diafragmtica congnita, oxigenacin extracorprea, obstruccin congnita alta de la va area y sndrome de atresia de laringe, originalmente fue descrito para acceder a la va area de aquellos fetos que tenan alguna patologa en trquea cervical y requeran atencin especial al nacer, pero recientemente los procedimientos de EXIT en la va area, se han realizado en fetos con severa retrognata o micrognatia con un ndice de maxilar inferior de menos de una quinta parte del percentil asociado a polihidramnios. Los hemangiomas son las tumoraciones congnitas ms frecuentes en recin nacidos, sobre todo en prematuros con una incidencia de 2.5%, de estos tumores los ms importantes a tratar son aquellos que comprometan la vida del paciente, sobre todo los que comprometen la va area.4 Para el diagnstico temprano de malformaciones congnitas, la ecografa es una herramienta excelente para hacer un escaneo detallado del feto. Aunque se recomienda hacerlo entre las 18-22 semanas de gestacin, para evaluar al feto y hacer diagnostico de anomalas fetales. La ecografa nos da un diagnstico por imagen en obstetricia, pero cuando es necesario informacin adicional, la imagen por resonancia magntica (IRM) puede ser de excelente ayuda. En la evaluacin fetal el uso de la IRM tiene mltiples aplicaciones. Las principales estn dirigidas a evaluar patologas comunes del sistema nervioso central (SNC) y de la va area, como el sndrome de obstruccin congnita de las vas areas superiores (SOCVAS). El beneficio de contar con un diagnstico prenatal temprano reside en la posibilidad de preparar un equipo multidisciplinario de especialistas, para esperar en forma programada el nacimiento por cesrea de un feto con malformaciones serias de la va area, preparar todas las posibilidades necesarias al nacimiento para controlar la va area fetal en forma inmediata, que de otra manera puede terminar en la muerte del RN, como es el caso de la obstruccin congnita de la va area. Literalmente la maniobra de EXIT significa, tratamiento intraparto, fuera del utero, el cual permite la actuacin de hasta 45-60 minutos, tiempo til necesario para obtener un control adecuado de la va area, ya sea mediante intubacin traqueal, mascarilla larngea, traqueostoma, mientras se mantiene la circulacin tero-placentaria vigente garantizando la oxigenacin del
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producto.5 En centros altamente especializados en donde se reciben casos semejantes al descrito en este caso clnico, el paso siguiente al nacimiento del producto es la intubacin y aseguramiento de la va area, mediante un broncoscopio neonatal, sin embargo no es posible contar con un instrumento de esta naturaleza en todos los hospitales con servicios materno-fetales. Durante el procedimiento del EXIT, se requiere de una buen relajacin de la cavidad uterina, permitiendo el acceso incluso prolongado al RN, lo cual se logra con una alta concentracin de anestsicos inhalados en la madre, aumentando la concentracin de estos gases inhalados dos o tres veces a la concentracin anestsica mnima requerida, sin embargo con esta maniobra se aumenta el riesgo de relajacin y sangrado de la cavidad uterina o bien una disminucin del flujo sanguneo al producto. En el presente caso conseguimos que el tero estuviera adecuadamente relajado con el isoflurano a concentraciones de 1,5 CAM. La efedrina es considerada como el estndar de oro para los casos de hipotensin arterial y puede ayudarnos preservar el flujo sanguneo tero placentario. Se recomiendo una presin arterial media de la madre por arriba de 65 mm Hg para garantizar el flujo al producto.6 El manejo de este caso clnico fue siguiendo los pasos que marca la maniobra de EXIT en la literatura mundial. (Cuadro 1) Una vez que el producto estuvo parcialmente liberado del tero, pero sin su extraccin total, (figura 1) con la cabeza fuera del tero y el cuerpo dentro del mismo, se procedi de primera intensin asegurar la va area mediante laringoscopa convencional, para evitar la morbilidad de la traqueostoma. (Figura 2) Sin embargo en todo momento estuvo presente un cirujano pediatra para realizar la traqueostoma en caso de no lograr la intubacin convencional, adems de contar con anestesilogos con experiencia en intubacin difcil en pediatra. En cuanto se pudo colocar el oxmetro digital en una de las extremidades del RN, se logro medir la saturacin de oxgeno y el ritmo cardiaco. Despus de asegurar la va area se procedi a cortar el cordn umbilical y terminar con las maniobras de reanimacin del RN, como canalizacin de una vena, control de la temperatura, limpieza etc. El RN fue trasladado a la unidad de cuidados neonatales (UCN) para su ventilacin mecnica.
Finalmente se administro la combinacin de 20 UI de oxitocina en solucin Ringer lactato con 0.2 mg de metilergonovina intramuscular. Se le retiro el tubo endotraqueal a la madre al final del procedimiento anestsico y se monitorizo constantemente durante el 7 postoperatorio inmediato.
Cuadro1. Indicaciones del procedimiento de EXIT
Indicaciones ms frecuentes del procedimiento de EXIT en el feto
Masas tumorales cervicales Masas pulmonares
Masas mediastinales Sndrome congnito de obstruccin de la va area superior Oclusin reversible de la traqueal en maniobras de diagnstico
Linfagiomas, teratomas, hemangiomas, neuroblastoma Secuestro broncopulmonar, adenomatosis congnita Teratomas, linfangiomas Atresia de trquea, atresia larngea
Conclusiones El procedimiento de EXIT permite obtener acceso a la va area fetal, mientras se mantiene la circulacin y oxigenacin a travs del cordn umbilical, en aquellos casos en los que es difcil o imposible controlar la va area con un manejo postnatal estndar. La maniobra de EXIT sigue evolucionando y ahora existe mayor sobrevida a RN con patologa neonatal, que antes eran considerados como fatales. El diagnstico temprano de estos casos, es lo que permite la planeacin del tratamiento oportuno por el equipo mdico. Es imprescindible tener a la mano varias alternativas para controlar la va area fetal, y estar coordinados en todo momento con el equipo, obstetras, anestesilogos, neonatologos, cirujanos y pediatras, sin olvidad el equipo especializado de enfermeras quirrgicas e intensivistas. Las principales recomendaciones para la realizacin del EXIT es la seguridad materno-fetal.
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Figura 1. Procedimiento EXIT
Figura 2. Intubacin del RN con obstruccin de la va area superior
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Bloqueo Peridural Torcico Para Toracotoma en Pediatra

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Mara de Jess Castellanos-Acua. 2Sara Paulina Miranda-Brambila. 3 Ramn Alejandro Ros-Navarro. Mdico adscrito y profesor titular de anestesiologa peditrica. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. 2,3Residente de 2. Ao de la subespecialidad en anestesiologa peditrica. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Resumen El bloqueo epidural torcico actualmente se considera el estndar de oro para el manejo del dolor perioperatorio, despus de toracotomas en el adulto. Tiene mltiples ventajas y mnimas complicaciones comparadas con otras tcnicas. Son pocos los casos reportados en la literatura acerca de su uso en pediatra. Describimos el caso clnico de una femenina de 8 aos, 25 kg con antecedente de presentar tos, y disnea debida a grandes esfuerzos. Aproximadamente dos meses de evolucin, a la exploracin fsica con pectus excavatum, motivo por el cual se le realiza una tomografa axial computarizada de trax, en la cual se muestra una tumoracin mediastinal retroesternal. Se programa para una tumorectomia por toracotoma. La combinacin de una anestesia general con bloqueo epidural torcico, es una excelente opcin para el manejo anestsico de las toracotomas en nios, ya que permite disminuir los requerimientos anestsicos en el transoperatorio con mnimos efectos adversos, proporciona estabilidad hemodinmica, permite una rpida recuperacin debido a que se conserva la mecnica ventilatoria y brinda un adecuado control del dolor postquirrgico. La asociacin del anestsico local con opioide en el transoperatorio y postoperatorio y 24 horas despus proporciona gran control de la aferencia dolorosa en este tipo de pacientes. Palabras clave: Anestesia regional, nios, epidural torcico. bloqueo
Abstract Thoracic epidural blockade is currently considered the gold standard for the management of pain perioperative, after adult thoracotomies. It has many advantages and minimal complications compared to other techniques. There are a few cases reported in the literature about its use in pediatric patients. We describe the case of an eight years old female, 25 kg, with antecedents of cough, and dyspnoea due to great efforts. Approximately two months after, a physical examination showed pectus excavatum, that is why a CT scan of the thorax was performed. The CT showed a retrosternal mediastinal tumor. She was programmed for lumpectomy by thoracotomy. The combination of general anesthesia with thoracic epidural blockade, is an excellent choice for thoracotomies on children anesthetic management, enabling to reduce anesthetic requirements in the capability with minimal adverse effects, provides hemodynamic stability, allows a rapid recovery since ventilatory is preserved and provides an adequate postoperative pain control. The Association of local anesthetic with opioid in the intraoperative and postoperative and 24 hours after provides great control on the pertinence of painful in this type of patients. Palabras clave: Regional anesthesia, children, thoracic epidural blockage.
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Introduccin El uso de la anestesia regional en el paciente peditrico se ha incrementado notablemente en los ltimos aos, ya que nos proporciona grandes ventajas, se considera una tcnica verstil, que ha ampliado sus accesos, ya que el dolor continua siendo un problema en pacientes de ciruga mayor, como es la ciruga torcica y abdominal alta. Se le considera la piedra angular para tratamiento del dolor en ciruga torcica, previene el dolor antes de que se produzca el estmulo quirrgico. Se ha propuesto el uso del bloqueo peridural torcico, este proporciona control del dolor perioperatorio y postoperatorio, adems de satisfaccin al paciente y disminucin en la escala del dolor, es una herramienta del anestesilogo para controlar el dolor moderado a severo. Anteriormente se le consideraba peligrosa, pero actualmente es segura si se siguen reglas de aplicadas a 4 5 los procedimientos anestsicos. , En el nio debe acompaarse de anestesia general, por lo que se le llama tcnica mixta o combinada y se necesita de la cooperacin por parte del paciente, y el nio no la tiene, puede representar un riesgo que al momento de aplicar el bloqueo el nio se mueva y podamos lesionar sus dbiles y pequeas estructuras. Mediante la tcnica mixta o combinada el nivel analgsico obtenido se acerca bastante al ideal, produce un efectivo alivio del dolor post estmulo. Tiene gran estabilidad hemodinmica y 12 mnimos efectos adversos.
Consideraciones anatmicas. La anatoma de la regin torcica es similar a la lumbar pero con algunas excepciones:
Anatoma de la regin torcica, similar a la lumbar, con algunas excepciones El cordn espinal ocupa la mayora del canal espinal en el rea torcica, por lo que se tiene solo un pequeo margen de error una vez que la aguja alcance el espacio peridural . El rea torcica es ms larga y los espacio interespinosos son ms estrechos a causa de las largas y oblicuas apfisis espinosas entre T2 y T9, por esas diferencias es necesario que el filo de aguja sea posicionada en ngulo en direccin ceflica, requiere que la insercin de la aguja sea oblicua y en direccin rostral (ngulo de 45 a 60), en relacin a la piel. 6 Los espacios interespinosos a nivel torcico son estrechos. Entre T10 y T12 la angulacin es menor y la orientacin de la aguja es bastante similar a los niveles lumbares La estructura del espacio epidural torcico es ms laxa, lo que no ocurre en la regin lumbar. As la resistencia ofrecida por los diferentes tejidos al avanzar la aguja puede no ser bien percibida por lo que se deben extremar los cuidados. El ligamento interespinoso es delgado lo que dificulta el control del movimiento de la aguja durante esta progresin hacia el ligamento amarillo. 5 La presin del espacio peridural es diferente en cada grupo de edad, los infantes tienen ms estrecho el espacio y el catter puede ocupar casi todo el espacio, si se aplica la solucin rpidamente, pero aun cuando se inyecte lento, la presin es mayor que la del adulto. 6 La distancia de la piel al espacio peridural torcico se correlaciona con la edad y peso del paciente. A los 6 meses a un ao es de aproximadamente 1mm/kg de peso al nacimiento es de 10 mm . 6 La duramadre est cerca del ligamento amarillo a nivel torcico.
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Descripcin del caso Femenina de 8 aos de edad, con antecedente de presentar tos y disnea de grandes esfuerzos de aproximadamente dos meses de evolucin. Pectum excavatum desde el nacimiento, motivo por el cual se le realiza una Tomografa Axial Computarizada (TAC) de trax en donde se evidencia una tumoracin mediastinal retroesternal de gran tamao. (Figura 1). Motivo por el cual se decide programar a la nia para toracotoma. Previa visita anestsica y consentimiento informado, ingresa paciente a quirfano, medicada con midazolam 100 g /kg , se inicia monitorizacin tipo I, (Electrocardiografa, pulsioximetra, presin arterial) reportando cifras basales de tensin arterial de 103/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 83/min, frecuencia respiratoria de 20/min, se coloca mascarilla facial con oxgeno a 2 L, se administra induccin con fentanil 2 g/kg, propofol 2 mg/kg, besilato de atracurio 0.5 mg/kg, bajo laringoscopia directa Cormarck 1, se intuba con sonda orotraqueal nmero 6.0 al primer intento, sin complicaciones. Mantenimiento con sevoflurano al 1.5% y oxgeno 100%. Se realiza monitorizacin tipo II. Una vez intubada, se coloc en decbito lateral, localizando nivel T6-T7, se introduce aguja Touhy 17 hasta espacio peridural con tcnica de prdida de resistencia, se introduce catter ceflico, peridural, sin eventualidades, se realiz dosis de prueba y luego se administr dosis con ropivacana 10 mL al 2% mas buprenorfina 25 g. Se mantiene con rangos de frecuencia respiratoria de 62/min, frecuencia respiratoria de 14/min, tensin arterial 90/63 (72) mm Hg, saturacin de oxgeno de 99%. Se administr metamizol 15 mg/kg y se dej infusin peridural con ropivacana 2% ms fentanilo 25 g para control de dolor postquirrgico. La paciente egreso extubada a la unidad de cuidados intensivos para recuperacin postquirrgica. Aldrete 9, con un ndice de dolor de 3.
Figura 1. Resonancia Magntica. Muestra un corte con una tumoracin retroesternal de gran tamao
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Discusin
Muchos factores pueden influir en la eleccin de una anestesia regional, especialmente cuando se trata de regiones altas, que pueden ir desde, consentimiento informado, edad del paciente, condiciones generales, presencia de enfermedades concomitantes como respiratorias y cardiacas, sitio de dolor, equipo y personal hospitalario, de manera importante la experiencia del personal de anestesiologa entre otros. La mortalidad en pediatra por anestesia regional, es muy baja aproximadamente 1:1000 y se relaciona principalmente con inyecciones intravasculares, convulsiones y puncin dural. 9 El dolor secundario a toracotoma, es considerada como uno de los ms intensos, frecuentemente se usan opioides endovenosos para tal propsito, pero los efectos secundarios de los opioides fuertes, no permiten una ventilacin adecuada, preservar la funcionalidad pulmonar en toracotomas es fundamental, varios 7 14 reportes , muestran que la funcin respiratoria se mejora despus de la instalacin de un bloqueo peridural torcico, incluyendo una baja respuesta metablica al trauma (bajos niveles de epinefrina, norepinefrina, hormona adrenocorticotrpica, cortizol, prolactina, etc.,) lo cual disminuye la morbimortalidad. La combinacin de una anestesia general con bloqueo epidural torcico, es una excelente opcin para el manejo anestsico de las toracotomas en nios, ya que permite disminuir los requerimientos anestsicos en el transoperatorio con mnimos efectos adversos, representa una excelente alternativa a los analgsicos 10 sistmicos, particularmente til, cuando los analgsicos no opioides estn contraindicados en el nio, proporciona una remarcable estabilidad hemodinmica en el nio menor de ocho aos de edad, lo cual evita la administracin de volumen de precarga o potentes vasoconstrictores, permite una rpida recuperacin debido a que se conserva la mecnica ventilatoria y brinda una profunda analgesia postoperatoria y adecuado control del dolor postquirrgico, con unas condiciones psicolgicas ideales para la recuperacin del nio y su familia, brindando un nio calmado, alerta y cooperador.8 La asociacin del anestsico local con opioide en el transoperatorio y postoperatorio, 24 horas despus proporciona gran control de la aferencia 1 dolorosa en este tipo de pacientes. El hecho de utilizar menos cantidades de drogas que afecten el sensorio, el tiempo de recuperacin de la ventilacin espontnea o el
despertar permiten recuperaciones ms rpidas.3 Al acortamiento del tiempo de despertar, por una reduccin en el consumo de halogenados administrados (reduccin del CAM), a lo cual le sumamos el beneficio adicional de contar con una recuperacin libre de dolor, podemos entonces mostrar beneficios comparativos con otras tcnicas.2 En estas condiciones, son menores los requerimientos de analgsicos en el postoperatorio inmediato y tardo. Frecuentemente, el nio recupera la tolerancia oral antes de referir dolor, lo que permite una rpida realimentacin y planes de analgesia 11 postoperatoria por va oral. La anestesia regional por bloqueo espinal o caudal ha sido usada como tcnica nica en el prematuro, para la reparacin de hernia inguinal, mostrando pocos episodios de apnea e hipoxemia, y bradicardia en relacin a los nios que reciben anestesia general. Los opioides endovenosos frecuentemente terminan en el paciente con soporte ventilatorio, neumona e hipoxemia. Este ltimo punto es particularmente importante en medios hospitalarios con pocos recursos de equipo ventilatorio. La anestesia regional es un mtodo efectivo y seguro en el nio, especialmente cuando se aplica como complemento de 13 la anestesia general.
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Anestesia en Mxico 2013; 25(3):48
F de erratas
Tabla 1: Utilizacin de soluciones de reemplazo: Experiencia del autor.

Ao de publicacin, autores y Revista
1990; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico 1991; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico 1996; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico. 1997; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico. 1998; Carranza y Cols. Revista TRAUMA. 1998; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico. 1999; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico.
Solucin de reemplazo utilizada

Polimerizado de gelatina 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% VS Ringer Lactado Polimerizado de gelatina al 3.5% + Ringer Lactado Gelatina Succilinada al 3%. Polimerizado de gelatina al 3.5% + Dobutamina .
Instrumento de Medicin
Hemoglobina y hematocrito Hemoglobina y hematocrito Gasometra arterial Gasto Cardiaco Gasometra arterial Gasto Cardiaco Gasto Cardiaco
Observaciones
Niveles finales aceptables Niveles finales aceptables Equilibrio V/Q* Mejora en el grupo de polimerizado de gelatina 3.5% Acidosis metablica compensada. Gasto cardiaco en niveles ptimos. Gasto Cardiaco en niveles supraptimos en grupo Dobutamina .
En relacin al nmero de la revista Anestesia en Mxico, mayo-agosto 2013, volumen 25, Nmero 2. Sobre el artculo titulado. Soluciones de Reemplazo en Odontologa: Una Revisin. Informo del error cometido al ttulo del mismo. Lo correcto es: Soluciones de Reemplazo: Una Revisin. Las siguientes tablas fueron involuntariamente omitidas, y corresponden al mismo artculo.
Tabla 2: Utilizacin de soluciones de reemplazo: Experiencia del autor.

Ao de publicacin, autores y Revista. 2000; Carranza y Cols. Revista TRAUMA. 2000; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico. 2000; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico 2003; Carranza y Cols. Revista ZZZ. 2004; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico 2004; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico. 2006; Carranza y Cols. Revista Arg. Anest. 2013; Carranza y Cols. Anestesia en Mxico; En Prensa. 2013; Carranza y Cols. Tesis de recepcin Solucin de reemplazo utilizada Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Hidroxi -etil-almidn al 10%. Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% Polimerizado de gelatina al 3.5% VS Hidroxi-etil-almidn al 6%.130/0.4 Hidroxi -etil- almidn al 10%. 200. + grupo control. Instrumento de Medicin. Gasto Cardiaco Observaciones Gasto Cardiaco en niveles ptimos Acidosis metablica compensada. Niveles ptimos del Gasto cardiaco. Gasto Cardiaco estable. Acidosis metablica compensada en fase transoperatoria. Gasto cardiaco en niveles ptimos. Gasto Cardiaco en niveles ptimos. Gasto Cardiaco mas uniforme en el grupo almidn. Gasto cardiaco superior en grupo almidn.
Gasometra arterial
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco Gasometra arterial.
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco y
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rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Agosto - Diciembre 2013-Volmen 25- Nmero 3

Artculos de revisin Conflicto de intereses en autores de artculos mdicos

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Anestsicos Halogenados y Proteccin Miocrdica

Bloqueo Peridural Torcico Para Toracotoma en Pediatra

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Por mi culpa, por mi culpa, por mi culpa

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

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Dr. Ignacio Varela Maldonado

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Tabla 1. Distribucin de los grupos

Figura 1. Distribucin por gnero

Tabla 2. Distribucin de datos demogrficos

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Figura. 2. Proporcin por evento quirrgico

Ciruga Urolgica Otorrinolaringologa Ciruga General

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Anestesia en Mxico 2013; 25(3):12-17

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Cuadro 1. Caractersticas demogrficas y variables principales

Tubo orotraqueal Nmero

No.7.5 en 5 pacientes (23%) No. 8.0 en 7 pacientes (32%)

Distancia a nivel de los incisivos

21.1 NS 20.7 3.50 0.80 NS 3.23 0.78

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Planteamiento del Problema.

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Figura 2: Disponibilidad de oxgeno (ml/min/m2). p<0.05

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Tabla 2: Variables de eficacia. t de student p<0.05

Tabla 1: Oxigenacin sistmica. t de student. p< 0.05

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Conflicto de Intereses en Autores de Artculos Mdicos

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Definicin de conflicto de intereses.

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Cuadro 1: Algunas recomendaciones para el control de conflicto de intereses.5,6

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Anestsicos Halogenados y Proteccin Miocrdica

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Porcentaje de ritmo cardiaco a 1 CAM (media, SD)

Minutos despus de la configuracin del vaporizador Aumento de 1 CAM a 1.5 CAM

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