PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Captulo Primero. Fracturas. Estudio Ge eral. !

e"i ici# $ Co cepto La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, asos, ner ios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terap!uticas. "al es as#, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a eces in alidantes, no nacen directamente del dao seo en s# mismo, sino del compromiso de las partes $landas directa o indirectamente in olucradas en el traumatismo. La fractura pel iana, con rasgo cotilo#deo, como fractura de pel is propiamente tal, no implica pro$lemas; la complicacin gra e, tanto terap!utica como en sus secuelas, deri a del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos erte$rales, de la $ase del crneo, etc., son otros tantos e%emplos pertinentes. &sta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y fisiopatolgica, no de$e ser ol idada, porque cada uno de estos distintos aspectos in olucrados en la fractura de$en ser cuidadosamente considerados y e aluados en toda fractura, por simple que ella pare'ca. (na definicin conceptual de fractura ser#a: "un iolento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos ecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad". Factores de estudio e u "racturado "odo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, de$e ser o$%eto de un estudio muy comple%o, que comprende los siguientes aspectos: )e cada uno de estos factores, sin e*ceptuar a ninguno, dependen importantes hechos cl#nicos que se proyectan al diagnstico, pronstico y tratamiento. ETIOLOGIA %. Causas predispo e tes &stn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistencia f#sica del hueso, de tal modo que traumatismos de m#nima cuant#a, son capaces de producir su fractura. &ntre ellas tenemos: %.% Causas "isiol#&icas a. +steoporosis senil. $. +steoporosis por desuso ,parapl!%icos, secuelas de polio, etc.-: en que los segmentos esquel!ticos han de%ado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este est#mulo osteogen!tico es d!$il o ine*istente. c. +steoporosis iatrog!nica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos cortico#deos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos erte$rales o cuello de f!mur. .e han descrito cuadros similares de$idos a largos tratamientos con drogas anticon ulsi antes, gastrectomi'ados, s#ndromes de mala a$sorcin, etc. %.' Causas patol#&icas Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, pro ocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto ,disostosis hiperparatiroidea, displasia fi$rosa poliosttica, etc.- o en un hueso determinado ,quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.-. &n todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteol#tica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo m#nimo ,fractura en hueso patolgico-. &*isten por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fciles y ello o$liga a considerar esta posi$ilidad, so$re todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente le e en relacin al dao seo, o en personas de edad a an'ada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados ,osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.-. '. Causas determi a tes .on aqu!llas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia f#sica del hueso y !ste se fractura. &s importante considerar este hecho, porque si la fuer'a traumtica fue de tal magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tam$i!n pudieran ha$er sufrido lesiones las partes $landas ecinas, y de hecho con frecuencia as# ocurre: fracturas pel ianas con lesiones esicales; de crneo con dao cere$ral, fracturas erte$rales con dao de m!dula espinal; lesiones asculares, neurolgicas perif!ricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso. La ariedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuer'as distintas y simultneas.

&n general se reconocen: /. Traumatismos directos: perpendiculares al e%e del hueso: pro ocan una fractura de rasgo hori'ontal ,0igura 1-; si ocurre en segmentos con dos huesos ,pierna o ante$ra'o-, am$os rasgos se encuentran sensi$lemente a un mismo ni el. "raumatismo directo con fle*in del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un eh#culo, por e%emplo. &l rasgo de fractura es comple%o y suele e*istir un tercer fragmento ,fractura en ala de mariposa- ,0igura 2d-. 1. Traumatismo i directo: la fuer'a acta en forma tangencial, pro ocando un mo imiento for'ado de rotacin del e%e del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fi%o al esqu#, se atasca y el cuerpo gira so$re su e%e, pro oca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. "raumatismo indirecto por aplastamiento: en ca#das de pie. 0recuente en huesos espon%osos comprimidos entre dos fuer'as antagnicas ,calcneo, cuerpos erte$rales , por e%emplo,0igura 1-. "raumatismo indirecto, por iolenta traccin muscular: pro ocan fracturas por arrancamiento, con separacin de los fragmentos ,rtula, ol!cranon-. 3o son raras de encontrar en epil!pticos, electroshoc4, atletas ,0igura 1-. E!A! &s un factor que modifica todo el cuadro cl#nico de una fractura: s#ntomas, signos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano. 5s#, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con id!nticos caracteres, se constituye en una patolog#a distinta en cada una de las etapas sealadas. /. E el i(o: La fractura posee caracter#sticas que le son muy propias: +curre en un hueso con un gran componente fi$rocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecnicas ,fle*in, rotacin, etc.-; por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos ,fracturas en tallo erde-. &l hueso posee un enorme potencial osteogen!tico, por lo que los pla'os de consolidacin son cortos. &l esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes esttico6 dinmicas; por ello el nio es capa' de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los e%es, separacin de los fragmentos, etc., que ser#an intolera$les en el adulto, se corri%an en forma perfecta en el curso de algunos aos. 7or lo mismo resulta de e*cepcin la necesidad de emplear m!todos quirrgicos para resol er situaciones que el organismo del nio resuel e en forma natural. &l retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones iciosas, etc., son e*cepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea $ueno. &n los nios las fracturas pueden erse complicadas por el compromiso de los cart#lagos de crecimiento, pro ocando su cierre asim!trico y generando posteriormente una des iacin iciosa del segmento, al continuar el crecimiento ,por e%emplo, codo6 aro como secuela de la fractura supracond#lea de codo en el nio-. 1. E el adulto) &l pro$lema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes: La e*istencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, de$a inferirse que el traumatismo de$i ser iolento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posi$ilidad de que haya lesiones de otros rganos o #sceras, y ello de$e ser in estigado. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia des iaciones importantes de los fragmentos seos fracturados, a eces muy dif#ciles de corregir o de esta$ili'ar, y ello o$liga con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su correccin. 7otencialidad osteogen!tica: de$e ser considerada como $uena, y de all# que no de$iera ha$er entorpecimientos intr#nsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. 2. E el a cia o: "am$i!n aqu# la situacin cam$ia. La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre e*iste, hace que las fracturas se produ'can con relati a facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del f!mur, de los cuerpos erte$rales, son $uenos e%emplos de ello. La capacidad osteogen!tica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmo ili'aciones con yeso o largas estad#as en cama, contri$uyen a acentuar los factores negati os que son propios en fractuados de esta edad. 5trofia muscular, rigide' articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y de$en ser cuidadosamente considerados. "odo ello hace que el pronstico ital y funcional en el anciano fracturado de$a ser considerado con reser as. CLASIFICACIONES !E LAS FRACTURAS

Las fracturas de$en ser clasificadas desde diferentes puntos de ista; cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el %uicio diagnstico, pronstico y terap!utico. /. .egn el grado de compromiso seo 1. .egn la direccin del rasgo 2. .egn la des iacin de los fragmentos Factores de estudio e u "racturado. Clasi"icacio es de las "racturas. %. Se&* el &rado de compromiso #seo a. Fracturas i completas: fracturas en tallo erde propias del nio, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de huesos sometidos a e*igencias de fle*o6e*tensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra e'. .e o$ser an en deportistas, atletas, etc. $. Fracturas de ras&o * ico. c. Fracturas de do+le ras&o se&me tarias co "ormaci# de tres "ra&me tos #seos : frecuentes en la ti$ia. &n ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia e oluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el gra e dao ascular producido en uno o en am$os rasgos de fractura. d. Multi"ra&me taria: esquirlosa, conminuta, por estallido ,0igura 8-. Corresponden a fracturas con arios o inconta$les rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteog!nesis reparadora. &llo e*plica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis. Factores de estudio e u "racturado. Clasi"icacio es de las "racturas. ,. Se&* la direcci# del ras&o -Fi&ura ,. a. Fractura tra s/ersal: pro ocada por un golpe directo, perpendicular al e%e del hueso. 9eneralmente sin gran des iacin de los fragmentos, de fcil reduccin y esta$le, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico de$a ser considerado como fa ora$le ,0igura 2a-. $. Fracturas de ras&o o+lcuo : pro ocadas por un mecanismo de fle*in, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular ,fracturas en ala de mariposa- ,0igura 2$, c y d-, ,0iguras : y ;-. .uelen ser dif#ciles de reducir, inesta$les y cuando el hueso comprometido es la ti$ia ,hecho muy frecuente-, pueden e olucionar con retardo de consolidacin. &n general se constituyen en fracturas de tratamiento dif#cil. c. Fracturas de ras&o 0elicoidal: muy frecuentes en ti$ia y hmero. .on de muy dif#cil reduccin, notoriamente inesta$les, de rasgos agresi os: cortantes y pun'antes, y de ellas es facti$le esperar compromiso de asos ,arteria femoral en fractura de la difisis del f!mur-, de ner ios ,ner io radial en la fractura de la difisis humeral- o de la piel ,fractura de la difisis ti$ial-. 0ractura de la difisis femoral, helicoidal, de e*tenso rasgo. )escenso del fragmento distal. &s una fractura de dif#cil reduccin y mantencin, dada la accin de las masas musculares de los aductores. <ecanismos de fractura. ,a- 0ractura por golpe directo: rasgo hori'ontal. ,$- 0ractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal. ,c- 0ractura por aplastamiento: segmentos de fractura enca%ados uno dentro del otro. ,d- 0ractura por arrancamiento: segmentos de fractura despla'ados por traccin muscular. Factores de estudio e u "racturado. Clasi"icacio es de las "racturas. ,. Se&* la des/iaci# de los "ra&me tos a. Si des/iacio es: fractura de rasgo nico y hori'ontal. $. Co des/iacio es: !stas pueden ser laterales, con angulacin de los e%es ,en aro o algo- en rotacin, con impactacin de los fragmentos ,fractura de Colles-. Con ca$algamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral. "odos estos despla'amientos estn determinados, ya sea por la fuer'a del impacto o por la accin de las fuer'as musculares ,por e%emplo fracturas diafisiarias del hmero, del f!mur, cla #cula o cuello del f!mur-. =esulta importante considerar la potente accin de las fuer'as musculares en la des iacin de los distintos segmentos seos, cuando de$en reali'arse manio$ras ortop!dicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos despla'ados. 5 menudo, la accin muscular se constituye en un o$stculo formida$le y dif#cil de encer; dificulta o impide la reduccin y contencin de los e*tremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin quirrgica. :. .egn sea la u$icacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su ep#fisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas ocurridas en estos ni eles tengan caracter#sticas fisiopatolgicas tam$i!n muy diferentes, lo que determina que la sintomatolog#a, e olucin cl#nica y tratamiento de cada una de ellas sea tam$i!n diferente. a. Fracturas epi"isiarias: se presentan en la masa del hueso espon%oso de la ep#fisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una a$undante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se enca%an uno dentro del otro. 0racturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentati as de reduccin, cuando sean necesarias, de$an ser reali'adas con precocidad; despu!s de slo algunos d#as, los fragmentos suelen estar slidamente fi%os, de tal modo que su reduccin ortop!dica puede ser imposi$le ,por e%emplo, la fractura de Colles-. &n resumen, las caracter#sticas del hueso epifisiario y la pro*imidad directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caracter#sticas muy especiales: /. 9eneralmente son encla adas. 1. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin ,fracturas intra6articulares-. 2. La consolidacin es muy rpida. :. &l dao directo o indirecto de las partes $landas peri6articulares de la articulacin ecina, lle a consigo el riesgo de la rigide' articular ,fracturas de codo y rodilla, por e%emplo-. $. Fracturas meta"isiarias: poseen caracter#sticas anatmicas que le confieren aspectos interesantes: /. &s una regin sea muy $ien irrigada. 1. &st su%eta a la accin de potentes masas musculares. 2. )a paso, en una ecindad muy estrecha, a grandes asos y gruesos troncos ner iosos; no son raros los casos en que los elementos asculares o ner iosos se encuentran fi%os al cuerpo seo por $andas aponeurticas, tendinosas, etc. 7or ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y de$en ser cuidadosamente considerados en el e*amen del fracturado, as# como en su tratamiento: :. .on fracturas de consolidacin rpida. ;. Los fragmentos seos sufren a menudo amplios despla'amientos, traccionados por las fuer'as distractoras de las masas musculares ,por e%emplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero-. 8. .on de dif#cil reduccin e inesta$les. Con frecuencia son de indicacin quirrgica. >. .e constituyen en una amena'a de lesin directa ,compresin, contusin o desgarro- de los grandes asos adyacentes ,por e%emplo, la fractura de la metfisis inferior del f!mur que lesiona la arteria femoral o popl#tea; la fractura de la metfisis superior de la ti$ia, que lesiona el tronco de la arteria ti$ial posterior-. &stos hechos de$en ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el e*amen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es a$solutamente imperioso. c. Fracturas dia"isiarias: se producen en 'onas no siempre $ien irrigadas, su%etas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos ,f!mur y hmero- pueden adquirir caracter#sticas muy especiales: /. Con frecuencia los fragmentos seos e*perimentan grandes despla'amientos. 1. .on de dif#cil reduccin. 2. 5 menudo son inesta$les. :. 5mena'an la integridad de troncos asculares ,arterial humeral, femoral o popl#tea- o ner iosos ,radial en la fractura del hmero-, o de la piel ,fractura de la ti$ia-. ;. &n determinados huesos, despro istos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis ,tercio inferior de la ti$ia o c$ito, por e%emplo-. &n resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado, caracter#sticas anatomopatolgicas, u$icacin dentro del hueso, grado de despla'amiento, etc., se constituyen en hechos cl#nicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatolog#a, pronstico y determinacin terap!utica. SINTOMATOLOGIA Los s#ntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la e*istencia de una fractura son siete: /. )olor. 1. ?mpotencia funcional. 2. )eformacin del segmento. :. 7!rdida de los e%es del miem$ro. ;. &qu#mosis. 8. Cr!pito seo. >. <o ilidad anormal del segmento. <ientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatolog#a completa.

&n general son de sintomatolog#a escasa las fracturas de huesos espon%osos ,escafoides carpiano, !rte$ras-, las fracturas epifisiarias de rasgos finos ,fisuras-, o aqu!llas no sometidas a tracciones musculares o sin despla'amientos ni e*igencias mecnicas ,crneo-; por estas circunstancias, pueden pasar inad ertidas; el diagnstico se hace en forma tard#a, el tratamiento se retrasa y la e olucin de la fractura se complica. &n cam$io, son de sintomatolog#a ruidosa, indisimula$le, las fracturas diafisiarias de las e*tremidades sometidas a e*igencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y s#ntomas descritos. %. !olor &s el s#ntoma ms frecuente y constante; en la prctica cl#nica no hay fracturas indoloras. .e manifiesta como un dolor generali'ado a una e*tensa 'ona, pero es muy preciso, locali'ado y e*tremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura ,one finger pain-; all# es perdura$le en el tiempo y puede ser muy rele ante para indicar la e*istencia de una fractura. .in em$argo, de$e tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos espon%osos ,escafoides carpiano-, fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen e*presarse por dolor tan tenue y poco rele ante que con facilidad inducen a engao. 0racturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao seo, de$en despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropat#a que altera el ni el de la sensi$ilidad dolorosa. '. Impote cia "u cio al Constituye un signo importante para el diagnstico; sin em$argo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es m#nima, compati$le con una acti idad casi normal. 7resentan impotencia funcional relati a, fracturas de huesos espon%osos, con escasas e*igencias mecnicas ,escafoides carpiano-, algunas fracturas epifisiarias encla adas ,cuello del hmero, maleolo peroneo o ti$ial-, difisis del peron!, fractura de cuerpos erte$rales, especialmente dorsales, etc. 0rente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, de$e ser planteada la posi$ilidad de una fractura y la necesidad de una radiograf#a es o$ligatoria. 7or el contrario, presentan impotencia funcional a$soluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a e*igencias esttico6dinmicas ,ti$ia, f!mur, pel is, etc.-; fracturas encla adas del cuello del f!mur o trans ersales de difisis ti$ial con integridad del peron!, que permiten una estad#a de pie y aun un cierto grado de posi$ilidad de caminar, de$en ser considerados como casos e*cepcionales. ,. !e"ormaci# del se&me to 7roducida por el edema post6traumtico y hematoma de fractura. .uele ser de aparicin preco' y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes $landas; el aumento de olumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cu$iertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del to$illo, de la ep#fisis inferior del radio, por e%emplo. 1. P2rdida de los e3es 7roducida por las des iaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuer'a misma del impacto. .on muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares, determinando despla'amientos tan caracter#sticos que llegan a ser patognomnicos; por e%emplo: fractura del cuello del f!mur, de cla #cula, e*tremo superior del hmero, metfisis inferior del f!mur. &ste hecho de$e ser considerado cuando se procede a la reduccin ortop!dica y esta$ili'acin de fracturas de este tipo. (na causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la esta$ili'acin de los fragmentos, radica %ustamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos comprometidos. 4. E5umosis 7roducida por la hemorragia en el foco de la fractura, as# como en el desgarro de las partes $landas adyacentes. "iene dos caracter#sticas que la diferencian de las equ#mosis producidas por un golpe directo: a. .on de aparicin tard#a: horas o d#as despu!s de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. .on rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales ,mal!olo peroneo, por e%emplo- y ms tard#as en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pel ianas ,equ#mosis perineales- o de $ase de crneo ,equ#mosis retro6 auriculares, far#ngeas o peri6oculares-. $. 5parecen en sitios no siempre correspondientes a la 'ona de la fractura. .on t#picas las equ#mosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del $ra'o hasta el codo o por la cara lateral del tra*; o las equ#mosis peri6oculares, retro6auriculares o far#ngeas de las fracturas de la $ase del crneo. .on diferentes los caracteres de las equ#mosis producidas por golpes directos ,hemorragias por ruptura de asos su$cutneos-: son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. 6. Cr2pito #seo 7roducido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda perci$ida por el enfermo, o simplemente audi$le, captada por el enfermo o el m!dico.

.on dos las condiciones que permiten que haya cr!pito seo: a. @ue los e*tremos de fractura se encuentren en #ntimo contacto entre s#. $. @ue haya posi$ilidad de despla'amiento entre ellos. 3o hay cr!pito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente encla adas ,fractura de Colles, por e%emplo- o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados ,fracturas diafisiarias con despla'amiento de fragmentos: hmero o f!mur, por e%emplo-. Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas ,el otro es la mo ilidad anormal del segmento seo-. 3o procede intentar in estigarlo, por el riesgo impl#cito de pro ocar, con la manio$ra misma, el despla'amiento de los fragmentos que qui's se encontra$an $ien reducidos y encla ados, transformando as#, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos despla'ados y qui's de dif#cil reduccin y contencin. "ampoco de$e ser ol idada la posi$ilidad de dao ascular, neurolgico o de piel producido por el despla'amiento pro ocado. 7. Mo/ilidad a ormal Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el despla'amiento de los fragmentos de fractura. &l riesgo que este despla'amiento seo lle a consigo, al lesionar asos, ner ios o tegumentos cutneos ,fractura e*puesta-, o$liga a tomar precauciones e*tremas en la mo ili'acin y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las e*tremidades. E resume .on siete signos y s#ntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado. )e ellos solamente dos son patognomnicos: cr!pito seo y mo ilidad anormal del segmento comprometido. Aay ciertas des iaciones que por lo t#picas y constantes llegan a ser patognomnicas. &%emplo, la des iacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles. Aay ciertas equ#mosis que por su u$icacin tan caracter#stica, tam$i!n llegan a ser consideradas como patognomnicas: peri6oculares, retro6auriculares o far#ngeas en las fracturas de la $ase del crneo. (n accidentado que presente aunque sea uno de los s#ntomas o signos sealados, o$liga a pensar en una posi$le fractura y ello a su e' o$liga a un correcto e*amen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele lle ar a errores de diagnstico muy gra es, que el enfermo paga con su salud y el m!dico con su prestigio. E8AMEN RA!IOGRAFICO &n la inmensa mayor#a de los casos, la anamnesis y el $uen e*amen f#sico permiten sospechar fundadamente el diagnstico; el e*amen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. .in em$argo, la e*igencia de reali'ar un correcto estudio radiogrfico es a$soluta. /. Confirma la e*istencia de la fractura. 1. ?nforma de las caracter#sticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el e*amen cl#nico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura ,o$l#cuos, trans ersales, espiro#deos, etc.-, angulacin, aca$algamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiograf#a informa con e*actitud. 2. &n lesiones en que el diagnstico es e idente ,lu*acin del hom$ro o cadera, por e%emplo-, la radiograf#a puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troqu#ter o del re$orde cotilo#deo. :. Aay un aspecto m!dico6legal in olucrado. 7uede resultar muy dif#cil para el m!dico %ustificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la e*istencia de una fractura, que lle a un diagnstico y a un tratamiento equ# oco. 0racturas maleolares del to$illo, de escafoides carpiano, aplastamientos erte$rales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de en%uiciamientos legales, muy desagrada$les. Co clusi# &s una $uena prctica cl#nica que, ante la ms le e sospecha de una fractura, se e*i%an $uenas radiograf#as; el no hacerlo implica un gra e error de procedimiento. Co dicio es 5ue de+e cumplir el e9ame radio&r:"ico =esulta e idente que la radiograf#a se constituye en el principal elemento semiolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la e' en fuente de gra es errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas e*igencias de procedimiento. /. Las radiograf#as de$en ser de e*celente calidad t!cnica. )e$en ser desechadas placas manchadas, mal re eladas, de poca o e*cesi a penetracin. Lesiones gra es de columna o pel is pueden pasar inad ertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay e*ceso de gases intestinales. 1. &l foco de fractura de$e encontrarse en el centro de la placa; de$en e*igirse radiograf#as $ien centradas. 2. &l segmento seo de$e radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s#; algunas fracturas e*igen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia ,fracturas de escafoides, calcneo, pel is, etc.,0iguras > y B-. &s preferi$le prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. &l riesgo y gra edad del error son inmensos.

Fi&ura 7 0ractura de rasgo o$licuo en ti$ia de un nio. +$s!r ese como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se o$ser a. ?mportancia de practicar el estudio radiogrfico en dos planos. Fi&ura ; 0ractura del maleolo peroneo. ?mportancia de e*igir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas. &n la radiograf#a 57, no es posi$le o$ser ar el rasgo de fractura, que resulta e idente en la proyeccin lateral. /. La placa radiogrfica de$e incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente de$iera e*igirse que apare'ca la articulacin pro*imal y la distal. (na fractura diafisiaria del c$ito, que no muestre el codo, por e%emplo, puede hacer que pase inad ertida la lu*acin radio6humeral ,lu*o6fractura de <onteggia-; una fractura de /C2 distal de ti$ia, cuya radiograf#a no muestra todo el peron!, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los e%emplos pueden multiplicarse hasta el infinito. &rrores de procedimiento de este tipo, son responsa$les de gra #simos errores de diagnstico y tratamiento. 1. &n determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inad ertidos, aun en radiograf#as t!cnicamente correctas. &l procedimiento radica en repetir la radiograf#a, $uscando otros planos de incidencia, o inmo ili'ar el segmento, como si la fractura e*istiese en la realidad y repetir el e*amen /D a /; d#as despu!s. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de rea$sorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de e*istir, ser e idente ,por e%emplo: fractura de escafoides carpiano-. 2. .e de$e e*igir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiograf#a correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso espon%oso de la ep#fisis, y las partes $landas aparecen tenuemente marcadas; una radiograf#a con gran penetracin de los rayos ,dura-, hace desaparecer la som$ra de las partes $landas, y la 'ona e*tra6esquel!tica aparece densamente o$scura; una radiograf#a de poca penetracin, en cam$io, muestra muy marcadas las partes $landas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores t!cnicos se pueden hacer aparecer, tanto como $orrar, callos seos en e olucin. :. 7or ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. "ales son por e%emplo: radiograf#as de rodilla, con posicin for'ada en alguismo o arismo e*agerado ,ruptura de ligamentos laterales-; o de columna cer ical, en fle*in o e*tensin ,su$6lu*aciones-; o de to$illo, con la articulacin en e ersin o in ersin for'ada ,ruptura de los ligamentos ti$io peroneos anterior y posterior y laterales del to$illo-. Ries&os de los ra$os 8 3adie ignora la accin noci a de la radiograf#a so$re los te%idos que la reci$en, so$re todo cuando la e*posicin es frecuente y prolongada. .i $ien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los e*menes con encionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin e*cesi a persiste y el m!dico no la de$e ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscop#a para el control de reducciones, si se considera que una radiacin e*cesi a tiene efecto acumulati o en el seno de los te%idos, y su accin, al persistir por arios d#as, se a sumando a la accin de las sucesi as e*posiciones. )escamacin epitelial, ausencia de ellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos ciru%anos han pagado por su imprudencia. 5 ello ha de agregarse que la radioscop#a, aun con amplificador de imagen y pantalla de tele isin incorporada, como m!todo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se e*pone a cometer los ms lamenta$les errores. Como procedimiento diagnstico de$e ser formalmente proscrito. &s casi irresisti$le la tentacin de controlar reducciones o esta$ilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temi$les. &l procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiograf#a es rpido, fiel y permanece como documento de control. Tomo&ra"a a9ial computada 5l ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnstica e*traordinariamente alioso, so$re todo en reas en las cuales, por su comple%a constitucin anatmica, las proyecciones posi$les con la radiolog#a simple no logran una informacin completa de la erdadera posicin de los fragmentos seos. 3ue os procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una e*actitud a$soluta en su informacin !IAGNOSTICO &n la inmensa mayor#a de los casos, es posi$le un diagnstico certero o por lo menos con un alto porcenta%e de e*actitud, con una $uena anamnesis y un correcto e*amen f#sico; ni siquiera requiere el mo er al enfermo, ni al segmento lesionado. La o$ser acin cuidadosa, la aloracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran apro*imacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. &n estas circunstancias se de$e actuar con prudencia:

a. 3o mue a al enfermo en forma $rusca. $. 3o mue a el miem$ro lesionado; si ello es imprescindi$le, proceda con sumo cuidado. 3o ol ide que puede ser usted el culpa$le de pro ocar despla'amientos de los segmentos seos: lesiones asculares, neurolgicas ,medulares en fractura de columna-, lesiones de los segmentos cutneos ,fractura e*puestacon frecuencia han sido pro ocados por ol idar estas recomendaciones. &l estudio radiogrfico, que de$e ser reali'ado lo antes posi$le, en la mayor#a de los casos no hace sino que confirmar un diagnstico cl#nico e idente o una sospecha ra'ona$le. PRONOSTICO "oda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, de$e ser considerada como de mal pronstico $asal; ol idar este concepto elemental lle a con frecuencia a restarle la de$ida importancia a una fractura considerada con ligere'a como sin gra edad. &llo puede inducir a descuido en el mane%o del enfermo y, como regla, los resultados son malos. 3o pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis o$edecen a esta causa. .on arias las circunstancias que %ustifican esta inquietud: /. "oda fractura implica un per#odo de inmo ili'acin determinado, que conlle a el riesgo cierto de rigide' articular a eces in enci$le, atrofia muscular, etc. 1. =esulta imposi$le predecir el tiempo que ha$r de mantenerse el tratamiento. 2. "ampoco resulta posi$le asegurar que haya una correcta consolidacin, as# tampoco el tiempo en que ella se producir. :. )esde el punto de ista legal, por el solo hecho del largo pla'o de me%or#a que implica, tiene el carcter de "lesin gra e" y ello puede tener implicancias %udiciales muy gra es e insospechadas. 5dems de estos hechos que determinan una gra edad $asal, hay circunstancias que agregan un mal pronstico a cualquier fractura; de$en ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas terap!uticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agra antes no e*isten. Circunstancias que sealan un especial mal pronstico: /. &dad a an'ada. 1. 0racturas e*puestas. 2. 0racturas que de$en ser inter enidas quirrgicamente. :. 0racturas con compromiso ascular o neurolgico. ;. Con compromiso articular ,intra6articulares-: calcneo, platillos ti$iales, por e%emplo. 8. Con compromiso de masas musculares importantes. >. Aay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente gra es, en general por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del /C2 inferior de la ti$ia, /C2 distal del c$ito, cuello del f!mur. B. 0racturas en hueso patolgico. &s una $uena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comien'o amena'an con generar complicaciones, ad ertir de este hecho al enfermo o familiares responsa$les. 7uede resultar muy dif#cil e*plicar el porqu! de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hu$o una ad ertencia pre ia. TRATAMIENTO &l m!dico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: /. Tratamie to de suma ur&e cia: se reali'a en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deporti os, en el hogar, etc. 5ll# tiene la o$ligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios elementales en el mane%o de un fracturado, y ms que nunca su actitud de$er ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del mane%o adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el e itarle sufrimientos intiles, pre enir complicaciones que pueden ser muy gra es, y que pueden deri ar en la p!rdida de un miem$ro, en la instalacin de una paraple%#a o incluso en la p!rdida de la ida. 7or lo tanto, la responsa$ilidad que el m!dico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y de$e estar preparado para ello. 1. Tratamie to de simple ur&e cia: se reali'a generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especiali'ado, pero que permite un correcto e*amen cl#nico, cam$io del sistema de inmo ili'acin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensa$les: hidratacin, transfusin, etc., o algn e*amen ya ms especiali'ado: hemograma, hematocrito, radiograf#a, etc. "odo ello depender del ni el t!cnico6profesional del centro m!dico en el cual el enfermo fuera reci$ido. &n esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el m!dico puede cumplir con los siguientes o$%eti os: a. & aluar el estado ital. $. Correcta e aluacin diagnstica de la lesin y de sus posi$les complicaciones: asculares, neurolgicas, iscerales, cutneas, etc.

)eterminacin de conducta a seguir: hospitali'acin, traslado urgente, etc., segn sea la situacin del enfermo. d. =eali'acin de ciertas medidas terap!uticas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la aloracin del estado del paciente. 2. Tratamie to de"i iti/o: se reali'a en un hospital $ase o en un ser icio especiali'ado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer o$%eti o, cual es el tratamiento definiti o. <ientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es reali'ado por m!dicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definiti os, en la tercera y ltima etapa el mane%o del enfermo queda a cargo de un especialista. Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo m!dico de$e poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas. Factores de estudio e u "racturado. Tratamie to. Tratamie to de suma ur&e cia &s aquel que se reali'a en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este conte*to es que hay que actuar. O+3eti/os 5ue de+e ser cumplidos .al ar la ida del accidentado, detectando con rapide' la e*istencia de otras lesiones que por su gra edad amenacen la ida del enfermo. E#a a!rea permea$le. Control de hemorragias masi as. 7re enir un estado de shoc4 inminente. Compro$ar la e*istencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una paraple%#a ,fractura de columna-. Compro$ar el posi$le compromiso ascular o neurolgico perif!rico. Compro$ar la e*istencia de lesin enceflica con e olucin progresi a. =esuelto este primer o$%eti o de significado ital, corresponde cumplir con los siguientes o$%eti os dirigidos ahora concretamente a la lesin misma: Calmar el dolor. ?nmo ili'ar en forma correcta el segmento lesionado. "raslado urgente. Procedimie tos a se&uir a. 5nalg!sicos inyecta$les si el equipo de primeros au*ilios los lle a consigo: <orfina: D.D/ gr ?.<. o 3efersil: / amp. ?.<., 3o algina: / amp. ?.<., etc. $. ?nmo ili'acin inmediata: . /. Eelpeau para todas aquellas lesiones ,fracturas o contusiones- que se e*tienden desde la cla #cula hasta el /C2 superior del ante$ra'o. 1. 0!rula ante$raquio6palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan /C2 medio del ante$ra'o, mueca, mano y dedos. 2. <aterial usado: f!rula de cartn, peridico plegado arias eces y dndole una forma de canaleta ,le confiere rigide'-, ta$lillas de madera, cartn corrugado ,de en ases industriales- o de yeso, que todo equipo de primeros au*ilios de$iera lle ar consigo. :. 0!rula r#gida para lesiones del miem$ro inferior: ta$la de madera li iana, esqu#, remo, tallo delgado de un r$ol pequeo, f!rula de "homas y, por ltimo, en el caso de no contar con ningn elemento til, f#%ese el miem$ro lesionado al miem$ro sano con endas, correas, etc. 3o de$en ser ol idadas ciertas recomendaciones prcticas importantes: ;. 3o permitir que el enfermo se mo ilice por sus propios medios; de hacerlo, de$e ir acompaado por una persona responsa$le. 8. &n enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn moti o permitirles ponerse de pie, despla'arse por s# mismos, o sentarlos para su traslado. )e$en ser transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si de$en ser o$%eto de un cierto grado de mo ili'acin, de$en ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin comprometida: /. Re&i# cer/ical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir una le e hipere*tensin del cuello. Eenda%e sua emente compresi o con una toalla enrollada en torno al cuello, endando enseguida para fi%arla. .e constituye en ocasiones en un e*celente fi%ador de la columna cer ical traumati'ada y posi$lemente fracturada.

c.

&n atenciones ya ms profesionali'adas, el uso del collar o cuello de 0iladelfia est ampliamente difundido, garanti'ando mucho me%or la inamo ilidad del segmento cer ical. 1. Re&i# lum+ar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lum$ar; si se traslada en dec$ito entral, con realce a ni el esternal y pel iano. >. 5note el hom$re del enfermo, datos so$re los alores itales detectados, hora de la atencin, estado general, ni el de conciencia, especificacin de analg!sicos suministrados, so$re todo si se trata de opiceos ,morfina-. B. .i le es posi$le, trate de informar al hospital ms pr*imo de la llegada de los enfermos, nmero de ellos, gra edad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. Tratamie to de simple ur&e cia .e reali'a ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede $rindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir situaciones de gra edad y, por ltimo, programar la e acuacin en me%ores condiciones. O+3eti/os 5ue se de+e cumplir Aospitali'acin, si ello fuese necesario. &*amen cl#nico completo, $uscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna, torcicas, a$dominales, neurolgicas perif!ricas, asculares, etc. &studio de los alores itales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia, etc., $uscando descartar un estado de shoc4 incipiente o ya producido. .e retiran las inmo ili'aciones pro isorias, generalmente inadecuadas ,cartones, ta$lillas de madera, etc.y se sustituyen por inmo ili'aciones adecuadas: yeso, f!rulas, traccin continua, etc. .i la fractura es e*puesta, se procede a su tratamiento quirrgico , er el tema so$re "fracturas e*puestas"-. 5$rir ficha cl#nica. Correccin de las alteraciones itales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones, o*igenoterapia, instalar #as enosas adecuadas, sonda gstrica, esical, etc., si el caso lo requiere ,politraumati'ado-. +rdenar traslado a hospital $ase o ser icio especiali'ado, segn el caso lo requiera. La urgencia del traslado ser determinada por el %efe del equipo, segn sea la gra edad de las lesiones. .i se ha colocado inmo ili'aciones de yeso, de$e pro eerse las medidas tendientes a e itar edemas compresi os durante el traslado. &n tales condiciones puede proceder: a. 0!rula de yeso. $. Feso almohadillado. c. Feso cerrado, que de$e ser a$ierto y entre6a$ierto de inmediato; miem$ro ele ado. 5compaar de una historia completa, radiograf#as e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Tratamie to de"i iti/o &l ser icio que reci$e a estos enfermos que requieren de un tratamiento especiali'ado, de$e necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto: 7ersonal m!dico especiali'ado. 7ersonal param!dico muy $ien entrenado. ?nfraestructura adecuada para enfrentar cualquier pro$lema t!cnico y las complicaciones que puedan deri ar: a. ?nstrumental quirrgico $sico completo. $. <uy $uen apoyo radiolgico. c. La$oratorio cl#nico. d. "ransfusin. e. Cuidados intensi os. &l m!dico que asume la responsa$ilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, de$e considerar cuidadosamente estos factores y %u'garlos con un estricto sentido de !tica profesional; el no hacerlo as#, puede lle arlo a asumir una responsa$ilidad que est por so$re sus naturales posi$ilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de reci$ir una atencin m!dica deficiente, ya sea por incapacidad t!cnica, falta de recursos m!dicos, por inadecuada infraestructura del ser icio, etc. 0rente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y !tico reconocer las limitaciones e*istentes y tomar la determinacin de e acuar al enfermo a un centro me%or dotado. La dignidad del profesional que as# acte, le%os de quedar deteriorada, ser o$%eto de dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. &mpearse en pretender acciones que so$repasen los l#mites propios y del am$iente, slo lle a a desastres. ?ngresado el enfermo al ser icio de la especialidad, de$en ser cumplidos los siguientes o$%eti os:

=econocimiento cl#nico y radiolgico completo. & aluacin e*acta de la condicin $iolgica del paciente. Gu'gar con todos estos antecedentes ya definidos, qu! conducta se a a seguir: a. "ratamiento ortop!dico. $. "ratamiento quirrgico. c. )eterminar el momento oportuno en que se a a reali'ar el tratamiento definiti o, sea ortop!dico o quirrgico. d. )eterminar cul t!cnica se a a seguir. e. )eterminar el equipo que a a actuar. &sta lista formida$le de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en con%unto por todos los miem$ros del ser icio, pre ia aloracin de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. &*periencia, $uen criterio, capacidad t!cnica del equipo, mayor o menor rique'a de la infra6estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a seguir. Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y dramticas en el mane%o del enfermo. O+3eti/os del tratamie to de"i iti/o .on cuatro los o$%eti os que de$en ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: =educcin de los fragmentos. Contencin de los fragmentos. ?nmo ili'acin ininterrumpida. =eha$ilitacin funcional. "odos poseen igual importancia y trascendencia en el mane%o del fracturado. &l resultado final depender del cumplimiento de cada uno de ellos. 7ara conseguir el cumplimiento de estos cuatro o$%eti os, el m!dico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: =educcin manual seguida de inmo ili'acin de yeso. "raccin continua. =educcin quirrgica ,osteos#ntesis-. La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad de circunstancias, muy ariadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes: /. )el enfermo: edad, se*o, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de tra$a%o o profesin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del enfermo. 1. )e la fractura misma: hueso comprometido, u$icacin de la fractura, tipo de fractura, posi$ilidad de reduccin y esta$ili'acin, compromiso articular, compromiso neuro ascular, estado del hueso. 2. )el m!dico y su am$iente: capacidad t!cnica, e*periencia, equipo de ayudantes ,anestesista, transfusor-. :. ?nfraestructura hospitalaria: pa$elln as!ptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado, etc. Cuando se enfrenta a esta formida$le lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisin terap!utica, se e*plica cun dif#cil puede resultar a eces determinar qu! procedimiento escoger como el ms adecuado. .i a esto agregamos que por so$re todos ellos est pesando poderosamente el criterio particular del m!dico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es dif#cil dictaminar normas aplica$les a todos los casos en general. La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un $uen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y e*igencias. 7ocas eces el conocimiento del tema, la e*periencia, el $uen criterio y la penetracin psicolgica del m!dico se pondrn ms en %uego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terap!uticas tan trascendentales. TRATAMIENTO ORTOPE!ICO Corresponde a una reduccin manual seguida de inmo ili'acin con yeso. &l o$%eti o radica en conseguir la reduccin, contencin e inmo ili'acin en forma incruenta, y de$e ser considerado como el me%or entre todos los procedimientos terap!uticos. Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortop!dico de una fractura generalmente presenta muchas ms dificultades t!cnicas, que el hecho de practicar una osteos#ntesis; o$liga a un esfuer'o continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos; no pocas eces resultan necesarios cam$ios de yeso, nue os controles, etc.; pero el esfuer'o que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, de$e darse por $ien empleado, si consideramos que con ello estamos e itando a nuestro enfermo una patolog#a agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor 6en todo sentido6 que la fractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.

Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formida$le, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuer'o que se haga para e itar una inter encin quirrgica est so$radamente $ien empleado. .ecuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortop!dica: /. 5nestesia. 1. =educcin. 2. Control radiogrfico de la reduccin o$tenida. :. 7reparar el miem$ro para ser enyesado. ;. Colocar el yeso. 8. 3ue o control radiogrfico. A estesia =esulta a$solutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. &l sufrimiento del enfermo es intolera$le, de consecuencias fisiopatolgicas much#simo peores que las posi$les deri adas de la anestesia; la musculatura no se rela%a, el enfermo se defiende, el m!dico se e*aspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los alaridos en los pa$ellones de reduccin de fracturas de$en ser slo un recuerdo penoso del pasado. A estesia esco&ida /. 9eneral. 1. "roncular ,Hulem4amf-. 2. &pidural, espinal. :. 0ocal. )epender del tipo de enfermo, grado de confia$ilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad, se*o, antecedentes patolgicos ,card#acos, pulmonares-, tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc. A estesia "ocal ?ndicaciones: a. 5usencia de anestesista competente. $. 0racturas recientes, con hematoma focal an en estado l#quido. c. 7acientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar incierto. d. 0rente a emergencias, en que el paciente de$er ser e acuado. e. &nfermos adultos, tranquilos, sedados ,morfina, ansiol#ticos- y confiados. 3o recomenda$le en nios menores. T2c ica a. 5seo minucioso de la 'ona. $. ($icacin del sitio de la fractura. c. ?nyeccin de 1D62D cc de dimeca#na al 1I en el foco. d. Compro$acin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de sangre con %eringa. e. ?nyeccin lenta de la solucin anest!sica. f. &sperar sin apuro, que la analgesia se produ'ca ,/D a /; minutos-. Reducci# Consiste en la manio$ra que pretende de ol er al miem$ro fracturado su longitud, e%es, formas similares al del homnimo sano. 3o siempre resulta fcil, as# como tampoco en todos los casos de$e ser as# e*igido. +portunidad: idealmente de$ieran reducirse las fracturas tan pronto sea posi$le; an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente despla'a$les y reu$ica$les, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shoc4 traumtico y emocional discurren y desaparecen con rapide'. &llo es toda6 #a ms aconse%a$le en fracturas cuyos fragmentos se fi%an con rapide', y en los cuales pasados algunos d#as solamente, las manio$ras ortop!dicas resultan poco e*itosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos ti$iales, son $uenos e%emplos de estos casos. 3o ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconse%a diferir la reduccin e inmo ili'acin definiti a. Circunstancias que aconse%an diferir la reduccin e inmo ili'acin definiti a: a. &nfermos en estado de shoc4. $. Con patolog#a agregada ,infarto del miocardio, insuficiencia card#aca gra e, neumon#a, etc.-. c. 0racturas complicadas de e*posicin de foco, de quemaduras, e*tensas heridas ecinas ,escalpe, a conga%o-. d. 0ractura de algunas horas de e olucin, con gran edema post6traumtico. e. &*tensas flictenas. f. Cuando no haya posi$ilidad de un control radiogrfico inmediato. La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:

 Eal a de yeso. Feso a$ierto. "raccin continua. Grado de reducci# e9i&i+le &n forma ideal de$iera o$tenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineacin y e%es correspondientes al hueso en estado normal. &llo suele ser dif#cil y en no pocas eces imposi$le; sin em$argo el cumplimiento de este o$%eti o es de estricte' relati a a factores como la edad. E el i(o: en per#odo de crecimiento acti o ,hasta los /D /1 aos-, ciertos despla'amientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podr#an tolerar. 7equeas yu*taposiciones de los e*tremos de fractura, angulaciones moderadas ,hmero-, separaciones ,difisis humeral y femoral-, no de$en constituirse en pro$lema so$re todo en nios de corta edad. E el adulto: no de$en tolerarse: a. 5cortamientos en huesos de las e*tremidades inferiores. $. =otaciones a*iales, e*cepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado. c. 5ngulaciones de los e%es, principalmente en fracturas de ti$ia; se pueden tolerar en forma moderada en hmero y f!mur, so$re todo si son en recur atum. d. .eparaciones de fragmentos que e*ceden un ;DI del contacto de las superficies de fractura. e. 5ngulaciones antiest!ticas ,cla #cula-. Auesos como la t y de$en agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inacepta$les las des iaciones de los e%es a*iales ,rotacin- y las angulaciones. &n cam$io, huesos como la cla #cula o peron!, permiten 6den6tro de ciertos l#mites6 des iaciones que en otros huesos resultar#an inacepta$les. 7ero, como norma general, el m!dico de$e hacer un esfuer'o por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. E el a cia o: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas des iaciones, sean antiest!ticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a eces procedimientos anest!sicos riesgosos, desencla ar fragmentos enca%ados, etc., que no se %ustifican si se considera los menguados $eneficios o$tenidos frente a los riesgos a que se e*ponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, encla adas, son $uenos e%emplos de ello. &n resumen, no resulta fcil, en la materia de este cap#tulo, sentar normas generales; nue amente el m!dico de$er emplear su $uen %uicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Jasten, como gu#a de procedimientos, las normas generales e*puestas. Compresi# de tro del $eso &n fracturas recientes, reducidas e inmo ili'adas de inmediato, de$e pro eerse la posi$ilidad de la compresin del miem$ro dentro del yeso. <edidas para e itar el pro$lema: /. Colocar yeso so$re una delgada capa de algodn ,yeso almohadillado-. &llo o$liga a un control permanente del m!dico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se produce pese al almohadillado. 1. Feso a$ierto de uno a otro e*tremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del enda%e, de$iendo aparecer en el fondo, la piel desnuda. 2. Feso a$ierto y adems entre6a$ierto, sellando la a$ertura con una cu$ierta de algodn para pre enir el edema de entana. .e completa el enda%e con enda de g!nero o gasa. :. Eal a de yeso, muy $ien modelada y fi%a con enda de g!nero. Co trol radio&r:"ico post<reducci# &l control radiogrfico reali'ado inmediatamente despu!s de la reduccin e inmo ili'acin, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garant#a de esta$ilidad de los e*tremos seos. Aay fracturas eminentemente inesta$les ,difisis de radio y c$ito, difisis humeral, difisis de ti$ia, por e%emplo- que con facilidad se despla'an aun dentro del yeso muy $ien modelado. &l edema post6traumtico inicial, rpidamente es rea$sor$ido una e' inmo ili'ada la fractura; el yeso de%a de ser continente y los fragmentos se despla'an. Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan so$re los fragmentos seos y los despla'an. "odo ello hace que haya o$ligacin de hacer controles radiogrficos cada die' d#as apro*imadamente, con el o$%eto de compro$ar fehacientemente que la primiti a $uena reduccin se sigue manteniendo. &l control se a distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha esta$ili'ado. ?gualmente se ha$rn de reali'ar nue os controles radiogrficos despu!s de cada cam$io de yeso. La seguridad que da la esta$ilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilmente induce a engao. Compro$arlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con des iaciones inacepta$les, lle a a un desastre.

TRATAMIENTO =UIRURGICO &s a$solutamente cierto que el me%or m!todo de tratamiento de una fractura es el ortop!dico o incruento; pero no es menos cierto que e*isten circunstancias, de la ms ariada naturale'a, que o$ligan o aconse%an emplear el m!todo quirrgico. &l ciru%ano que emplea el m!todo operatorio, de$e estar compenetrado #ntimamente de los siguientes hechos: @ue est generando una patolog#a nue a, que el enfermo no ten#a, y que es de ele ado riesgo. )e$e poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. )e$e poseer un perfecto dominio de las t!cnicas quirrgicas. )e$e actuar en un am$iente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia a$solutamente garanti'ada, equipo de cola$oradores de alta competencia. )e$e sa$er muy $ien que toda inter encin quirrgica so$re el foco de fractura, se constituye en un factor ad erso al proceso de osteog!nesis reparadora. @ue el o$%eti o de toda inter encin so$re un foco de fractura ,osteos#ntesis-, no es otro que o$tener un estado mecnico de $uena reduccin y esta$ilidad; pero que en la cicatri'acin del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteo$lasto. ?gnorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede lle ar a su enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miem$ro, perder la e*tremidad entera o la ida del enfermo. !es/e ta3as de la reducci# 5uir*r&ica /. .e somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sa$e cundo y cmo comien'a, pero nunca cundo y cmo termina. 1. La accin quirrgica lle a indefecti$lemente a un dao grosero de partes $landas y que son parte ital en el proceso de reparacin sea; desperiosti'acin del hueso, desinsercin de masas musculares, fuentes importantes de asculari'acin sea; dener acin del foco de fractura, e acuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones ad ersas pro ocadas por el ciru%ano. 2. ?ntroduce cuerpos e*traos ,material de osteos#ntesis, suturas, etc.-. :. &l ciru%ano transforma una fractura cerrada en una e*puesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son a$solutamente impredeci$les. .i todos los aspectos anteriores lle an impl#cito el retardo de consolidacin, la infeccin agregada es garant#a a$soluta de una pseudoartrosis infectada. )e todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, !sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor. 5nte una pseudoartrosis infectada, el ciru%ano no est en condiciones de asegurar: a. .i la fractura consolidar o no. $. 3i en cunto tiempo ello a a ocurrir. c. .i se a a sal ar la e*tremidad. d. F a eces, ni siquiera, si el enfermo sal ar con ida. 5 pesar de esta serie formida$le de peligros y o$stculos, hay fracturas en las cuales el ciru%ano se e o$ligado a afrontar el riesgo quirrgico. ?ndicaciones a$solutas de reduccin quirrgica Corresponden a fracturas en las que e*isten circunstancias que impiden en forma a$soluta cumplir con los o$%eti os del tratamiento de las fracturas: /. Fracturas 5ue o se puede reducir ortop2dicame te: moti os: a. )espla'amiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica in enci$le de las masas musculares ,e%emplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, ol!cranon-. $. ?nterposicin de partes $landas: msculos, tendones, etc. &%emplo: fracturas de difisis del f!mur, hmero, radio o c$ito. c. )espla'amiento persistente de fragmentos intra o yu*ta6articulares, antiguas o recientes. &%emplo: fracturas de cndilos femorales, platillos ti$iales, ca$e'a del radio. d. )espla'amientos de pequeos fragmentos. &%emplo: fractura del troqu#ter, mal!olo ti$ial. 1. Fracturas 5ue o se puede co te er) hay fracturas que por la conformacin del rasgo ,espiro#deas- o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inesta$les que con seguridad fracasan todos los intentos de reduccin y contencin ortop!dica. &%emplos claros son: fracturas espiro#deas de la difisis ti$ial, fractura del c$ito con lu*acin radio6humeral ,lu*o fractura de <onteggia-, fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del ante$ra'o. &n ellas es a$solutamente leg#tima la indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. .i las condiciones e*igidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo de$e ser deri ado a otro ser icio. 2. Fracturas e9puestas: tienen una indicacin quirrgica a$soluta y rpida, no en cuanto a resol er con la operacin el "pro$lema fractura"; el o$%eti o es otro: resol er el "pro$lema herida", de tal modo que sea pre enida la infeccin, que la herida cicatrice por "primera intencin" y la fractura e*6puesta sea transformada en una fractura

cerrada. 5 partir de ese momento, el pro$lema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio terap!utico propio de una fractura cerrada. :. Fracturas complicadas de lesio es eurol#&icas> /iscerales o /asculares : la accin quirrgica a dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo general, de inmediato en la solucin del pro$lema seo ,osteos#ntesis-. La fractura de la metfisis inferior del f!mur con lesin de la arteria femoral, o de la metfisis superior de la ti$ia con compromiso de la arteria ti$ial posterior, o de columna, con dao medular, son e%emplos de este tipo de pro$lemas. ;. Fracturas co &ra/e compromiso articular : requieren correccin quirrgica, considerando que el dao seo, de las superficies articulares, etc., o$liga a una reduccin perfecta y esta$le para conser ar una $uena funcin articular. &%emplo: fractura con hundimiento de platillos ti$iales. &l dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que de$e ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo puede ser un e%emplo. 8. Fracturas e 0ueso patol#&ico: aqu# la indicacin quirrgica tiene dos moti os: a. =esol er el pro$lema del foco seo patolgico: cureta%e, quistes seos, osteos#ntesis, reseccin del foco de fractura, artroplast#as prot!sicas, sustitucin sea, etc. $. +$tener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un diagnstico correcto. >. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis de$e ser considerada como un fenmeno fisiopatolgico terminal, no modifica$le, que determina una gra e alteracin funcional. &l tratamiento consiste en actuar quirrgicamente so$re el foco pseudoartrsico y modificar la situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nue as condiciones, que garanticen la formacin de un callo seo normal. &ntre el grupo de fracturas de indiscuti$le resolucin ortop!dica y aqu!llas de indicacin quirrgica o$ligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin terap!utica o quirrgica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda #ndole: tipo de fractura, hueso comprometido, am$iente quirrgico, capacidad t!cnica, situacin econmica y social, tipo de tra$a%o, tendencia ms o menos inclinada a la cirug#a del m!dico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposi$le determinar, para ellas, normas fi%as de procedimiento. .on fracturas de indicacin terap!utica relati a a todas esas y muchas otras circunstancias, y que de$ern ser aloradas en cada caso en particular. La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un $aga%e instrumental impresionante: 7lacas de longitud aria$le. "ornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso. Cla os intramedulares. Cla o6placas de las ms di ersas formas, ngulos y tamao. 7rtesis totales y parciales. ?nstrumental que haga posi$le el uso y colocacin de los elementos de osteos#ntesis: separadores, palancas, motores, $rocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formida$le pero imprescindi$le. La tecnolog#a al respecto sigue e*tendiendo sus e*igencias hasta el infinito, pero $ueno es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han pro$ado ms all de toda duda que, cuando estn $ien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los me%ores resultados" ,+K3eill .herman-. Jueno tam$i!n es recordar que cualquier t!cnica quirrgica de osteos#ntesis, por perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por o$%eto mantener una reduccin esta$ili'ada para que el proceso fisiopatolgico de la osteog!nesis reparadora, con el osteo$lasto como unidad funcional insustitui$le, forme un callo seo slido y definiti o. Gams la funcin propia del hueso, sostener la rigide' del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, cla os, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. +l idar este principio elemental de t!cnica de tratamiento lle a con seguridad a$soluta a un fracaso. &l material de osteos#ntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin, terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los cla os se do$lan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reinter encin se impone y todo puede terminar en un desastre. &n resumen: el ciru%ano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no de$e ol idar: a. @ue est empleando un procedimiento de riesgo. $. @ue pueden ha$er complicaciones deri adas de la cirug#a. c. .i no cuenta con los recursos t!cnicos, infraestructura adecuada, tecnolog#a y e*periencia slida, de$e considerarse inha$ilitado para reali'ar el tratamiento y su o$ligacin es diferir al enfermo. TRACCION CONTINUA TRANSES=UELETICA Corresponde al tercer m!todo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miem$ro inferior. &n general se emplea como un m!todo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definiti a, sea ella ortop!dica o quirrgica; as# resulta muy poco frecuente que sea usado como m!todo de tratamiento definiti o.

O+3eti/o &s el contrarrestar con una traccin e%ercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. )e este modo se consigue un cierto grado de inmo ili'acin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del aca$algamiento. I dicacio es &stn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la reali'acin del tratamiento definiti o: /. )e parte del enfermo: malas condiciones generales: .hoc4. )ia$etes gra e descompensada. ?nfarto del miocardio. ?nsuficiencia card#aca descompensada. ?nfecciones pulmonares agudas. Aeridas infectadas, flictenas. 0ractura e*puesta. &*tensa p!rdida de piel. @uemaduras. 9randes edemas. 1. )e parte del am$iente: ?nfraestructura deficiente. ?nseguridad de la asepsia. 5usencia de especialistas. .ituaciones especiales de catstrofes. +portunidad inadecuada: pre io a fines de semana, festi idades, etc. 2.)e parte del m!dico: ?ne*periencia. 0alta de conocimientos de la especialidad. 5usencia de cola$oracin: ayudantes, anestesista, etc. "an pronto estas circunstancias, que desaconse%an o impiden la reali'acin del tratamiento definiti o, hayan de%ado de actuar, se procede a reali'ar el tratamiento definiti o, sea ortop!dico o quirrgico segn la indicacin. Sitio de la tracci# Ear#a segn el sitio de la fractura y el o$%eti o que se persiga con ella: %.Para miem+ro superior .u empleo es e*cepcional y en la prctica se reduce al mane%o de algunas racturas de la difisis humeral ,traccin olecraneana- ,0igura L-. Fi&ura ? "raccin continua trans6olecraneana. ?ndicada en fracturas de la difisis humeral. .uspendida en "arco Jal4anico". Fi&ura %@ "raccin transesquel!tica, supra6cond#lea. 1. 7ara miem$ro inferior: son 2 los sitios empleados a. Met:"isis i "erior del "2mur -Fi&ura %@.) I dicaci# : fracturas del /C2 superior o difisis femoral que el m!dico ha determinado tratar en forma prolongada o definiti a con traccin continua. I co /e ie tes) &*ige una t!cnica ms comple%a y e*perimentada. ?mplica el peligro de herir con la agu%a de transfi*in el paquete sculo6ner ioso que corre en forma posterior al f!mur, pudiendo generar: o Aematoma periarterial ,pseudo6aneurisma-. o 0#stula arterio enosa. o ?nad ertencia de que la agu%a no ha transfi*ionado el hueso y se efecte la traccin de partes $landas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida ,trom$osis y gangrena-. La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posi$ilidad quirrgica so$re el f!mur: encla ado intramedular, prtesis, etc. +. Tu+erosidad a terior de la ti+ia I dicaci# : de$e ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del f!mur, a cualquier ni el. Ae ta3as:

 0cil de reali'ar. .in riesgo de la lesin de elementos no$les. .i se llegara a contaminar, no implica la imposi$ilidad de actuar quirrgica6mente so$re el f!mur. I co /e ie tes: que e%erce la traccin a tra !s de las partes $landas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendr#a importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado ,uno o ms meses-. c.Tra scalc: ea Sitio: a tra !s del calcneo; la agu%a entra y sale a dos tra eces de dedo $a%o el !rtice del maleolo peroneo y ti$ial, respecti amente. I dicaci# : fracturas de la ti$ia. Ries&o: infeccin del trayecto de la agu%a, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de gra e pronstico. Peli&ros de la tracci# co ti ua ?nfeccin sea, en el trayecto de la agu%a ,osteomielitis-. .eparacin de los fragmentos seos por e*ceso de peso ,distasis-. Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla ,la*itud cpsulo ligamentosa-. =etardo de la consolidacin ,fractura de ti$ia-. Ma& itud del peso de tracci# La frmula de traccionar con un peso equi alente a /C/D del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay arios factores que de$en ser tomados en cuenta: Aueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. 0ortale'a de las masas musculares. 3o es lo mismo traccionar un f!mur de un hom$re musculoso, que el de una mu%er. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo iolento, con gra e contusin o desgarro de las masas musculares hacen que !stas pierdan su potencia normal. .egn sea el o$%eti o que se persigue con la traccin. 5s#, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un aca$algamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir despla'amientos importantes. &l m!dico que ha instalado una traccin continua de$e sa$er: a. @ue est usando un procedimiento que implica riesgos. $. )e$e controlar todos los d#as: Los elementos de la traccin. 7osicin del enfermo. &stado de la herida de transfi*in. +rientacin de la traccin. &stado de las cuerdas. "olerancia del enfermo. METO!OS E8TRAOR!INARIOS !E TRATAMIENTO !E LAS FRACTURAS Con %usta ra'n de$en ser rotulados como "e*traordinarios", porque sus indicaciones son e*cepcionales y su uso de$e estar reser ado e*clusi amente al especialista. 3o son m!todos nue os; por el contrario, su uso data de arios decenios y el entusiasmo por ellos ha$#a deca#do, y nue amente re i en, en parte porque nue as concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nue os procesos t!cnicos lo hacen ahora ms facti$le. Fi3aci# e9ter a Consiste en la transfi*in de los segmentos seos fracturados, con pares de agu%as gruesas, y que se fi%an posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos r#gidos por medio de sistema de tuercas compresi as ,fi%adores e*ternos-. La solide' de los tutores metlicos es transmitida a los segmentos seos, que quedan fi%os y esta$ili'ados en la posicin de reduccin correcta. I dicacio es a. 0racturas e*puestas con e*tensas p!rdidas de piel. $. 0racturas e*puestas infectadas. c. 0racturas operadas, con heridas amplias, tallado de colga%os, etc., que o$ligan a un control isual de las lesiones.

.u tecnolog#a es dif#cil, las complicaciones frecuentes y el aparata%e t!cnico es de ele ado costo, y slo de$e ser usado por indicacin del especialista y $a%o su control personal y directo. Tratamie to "u cio al de las "racturas -se&* Sarmie to. &st $asado en un antiguo postulado antomo6fisiopatolgico, segn el cual el foco de fractura reducido por m!todos ortop!dicos, tiende a esta$ili'arse por la accin compresi a generada por la presin del hematoma de fractura, en el compartimiento herm!tico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. &l periostio, e*tensas inserciones musculares y aponeurticas, mem$ranas interseas, contri$uir#an a esta$ili'ar los fragmentos en su posicin. &n estas condiciones, la inmo ili'acin con yeso podr#a ser reducida en el tiempo, permitir#a yesos ms cortos li$erando articulaciones pro*imales, la recuperacin funcional se har#a ms rpida y los resultados, segn el autor, ser#an ampliamente fa ora$les. Corresponde a un m!todo de tratamiento ortop!dico de indicaciones e*cepcionales, que requiere de un agu'ado criterio para su aplicacin y que de$e estar reser ado slo para el especialista a e'ado. COMPLICACIONES !E LAS FRACTURAS )e$en ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura. "odas ellas implican un ele ado riesgo, en que estn en %uego alores tan altos como p!rdida de funcin de la e*tremidad o de la ida, sin contar con los sufrimientos f#sicos, ps#quicos y de tiempo a que o$ligan, hasta su recuperacin. Complicacio es i mediatas a. S0ocB traum:tico )eterminado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; de$e considerarse que fracturas como de difisis femoral o pel is, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a /, 1 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shoc4 hipo ol!mico. $. Lesio es eurol#&icas 7or compromiso de troncos ner iosos, sea por la contusin que pro oc la fractura o directamente por los e*tremos seos despla'ados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el ner io. .on clsicos los e%emplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico popl#teo e*terno en fractura del cuello del peron!. Lesin de la m!dula espinal en fractura de columna. c. Lesio es /asculares (na arteria puede sufrir lesiones de di ersa naturale'a. Cualquiera que sea, el compromiso ascular de$e ser detectado preco'mente y resuelto de inmediato. ?gnorar la complicacin o descuidar su e olucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo6aponeurtica ,necrosis isqu!mica de Eol4man- o gangrena del segmento distal al dao arterial. &spasmo arterial traumtico: sea por la contusin que pro oc la fractura, por los e*tremos seos despla'ados o por un tercer fragmento proyectado so$re la arteria. Contusin arterial: con trom$osis por ruptura de la #ntima, que genera adems un espasmo que agra a an ms el pro$lema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina d!ficit ascular distal con gangrena de la e*tremidad. 7seudo6aneurisma ,hematoma pulstil-, f#stula arterio enosa. .on clsicos e%emplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del f!mur, despla'ando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria ti$ial posterior por fractura de la metfisis superior de la ti$ia, despla'ada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra6cond#lea del hmero. d. Fractura e9puesta @ue lle a impl#cito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura. Complicacio es tardas a. E "ermedad trom+oem+#lica &n cierto tipo de enfermos: 5ncianos. )esnutridos. Con patolog#a ascular pre ia. +$esos.

 ?nertes en cama. Con los miem$ros flectados. &n ciertas fracturas: )e los miem$ros inferiores. @ue inducen a la postracin: fractura de pel is, de cuello del f!mur. +. Retracci# is5u2mica de AolBma 7roducida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura ,s#ndrome del compartimiento-, o por presin de los fragmentos seos so$re la arteria. &n todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para pro ocar una gangrena, pero es suficiente para pro ocar una necrosis de las masas musculares del ante$ra'o, especialmente de los fle*ores de la mano y los dedos. &l msculo necrtico es reempla'ado por una cicatri' fi$rosa, e*tensa, retrctil, irre ersi$le y definiti a. )e%a una mano en garra t#pica; contractura en e*tensin o hipere*tensin de las metacarpofalngicas y contractura en fle*in de las articulaciones interfalngicas. c. Atro"ia #sea a&uda de SCdecB Corresponde a un estado patolgico caracteri'ado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que a mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmo ili'ado por largo tiempo. .e presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. 5dems, se acompaa de e identes trastornos trficos: la mano est aumentada de olumen por edema, $rillante, congesti a, dolorosa al ms m#nimo mo imiento; la osteoporosis es acentuada y llega a eces casi a desaparecer de los huesos del carpo. 7ro$a$lemente hay un trastorno simptico6 ascular refle%o, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, !*tasis ascular; el dolor determina la inmo ilidad, se acenta la atrofia sea, !sta genera dolor , el enfermo se niega a intentar ningn mo imiento y se genera el c#rculo icioso que agra a progresi amente el pro$lema. &l cuadro puede iniciarse an con un traumatismo le e, o una fractura de pequea magnitud, mal inmo ili'ada o a$andonada a si mismo. <uy frecuente como complicacin de la fractura de Colles. d. Necrosis #sea a/ascular Corresponde a una complicacin pro$a$lemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos cl#nicos y radiogrficos son tard#os en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despu!s del accidente; ello e*plica que en la historia del enfermo fracturado no apare'ca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos per#odos de e olucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia gra es secuelas por rigideces, atrofias musculares irre ersi$les, etc. 3o son infrecuentes las pseudoartrosis que agra an an ms la e olucin de la fractura. &l te%ido seo pierde su asculari'acin, con muerte celular y necrosis del hueso. )urante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar toda #a el desarrollo de la complicacin. La hiperemia ecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as# en los que han perdido su irrigacin. &n ellos la densidad clcica del te%ido seo se mantiene, toda e' que carecen de asculari'acin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos ,secuestros-, relati amente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto ecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. @ui's sea este el signo ms preco' con que se manifiesta la complicacin. .i el diagnstico es preco', y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede so$re enir la fase de curacin, con re itali'acin del segmento seo por neo6 asculari'acin y despu!s de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad6integrum del hueso afectado. &l no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmo ili'acin, lle an indefecti$lemente a la destruccin del hueso a ascular, rea$sorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. =esulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao ascular de los segmentos seos, practicar radiograf#as con inter alos no superiores a los 2D d#as; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms ele ada que los segmentos seos ecinos, de$e constituirse en un signo de alarma, que no de$e pasar inad ertido. La cintigraf#a sea de$e ser considerada, cuando sea posi$le reali'arla, como un m!todo semiolgico til. 0racturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los e*tremos seos queden des asculari'ados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. 7ero, en fracturas de segmentos seos irrigados por asos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita de$e ser considerada como muy posi$le. &n estas fracturas de$en e*tremarse las medidas para o$tener un diagnstico preco' de la necrosis a ascular: 0ractura del cuello del f!mur. 0ractura del escafoides carpiano.

 0ractura o lu*o6fractura del semilunar. 0ractura del cuello del astrgalo. 0ractura del /C2 distal de la ti$ia. Lu*o6fractura del cuello del hmero. 0ractura del cndilo e*terno del hmero. ?ncluimos la lu*acin traumtica de la cadera. &l pronstico de una fractura complicada por una necrosis a ascular de los segmentos seos, es gra e; su por enir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el per#odo de reparacin es prolongado, la inmo ili'acin tam$i!n lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., de$en ser considerados como ine ita$les. &l tratamiento es aria$le dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. ?nmo ili'aciones prolongadas, in%ertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o prot!sicas, etc. , son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran en ergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la e*tremidad. Alteracio es de la co solidaci# .on dos los estados que pueden entorpecer la e olucin del proceso reparati o de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. .on dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatolog#a, e olucin, pronstico y tratamiento. Retardo de la co solidaci# Corresponde a un proceso de osteog!nesis reparati a normal en cada una de sus diferentes etapas e oluti as, pero en el cual la elocidad con que estas etapas se an sucediendo, es ms lenta que lo normal. &*isten factores que disminuyen la elocidad del proceso, pero !ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su e olucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparati o, la consolidacin llegar a esta$lecerse en forma definiti a y normal. &s por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera de$e ser considerado como un fracaso $iolgico; el considerarlo as#, en forma precipitada, puede lle ar a adoptar conductas terap!uticas agresi as que con frecuencia desem$ocan en un desastre. &l que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cam$io un proceso terminal, cual es la cicatri' fi$rosa definiti a e irre ersi$le, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes. Causas de retardo de co solidaci# La lista de factores que pueden ser responsa$les de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al mane%o m!dico del enfermo: ?nmo ili'acin inadecuada: yesos cortos: por e%emplo: ante$raquio palmar para fractura del /C2 distal del c$ito ,no impide el mo imiento de pronosupinacin-, yeso suelto, etc. ?nmo ili'acin interrumpida por cam$ios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. ?nfeccin del foco de fractura: fracturas e*puestas ,accidentales o quirrgicas-. ?mportante p!rdida de sustancia sea. ?rrigacin sangu#nea insuficiente ,fractura del /C2 inferior de la ti$ia, del /C2 inferior del c$ito, del escafoides carpiano-. "raccin continua e*cesi a y prolongada. &dad a an'ada. ?nter enciones quirrgicas so$re el foco de fractura ,desperiosti'acin y osteos#ntesis-. Cuerpos e*traos en el foco de fractura ,placas, tornillos, alam$res, secuestros, etc.-. )e todas estas circunstancias, slo la inmo ili'acin inadecuada, interrumpida, qui's sea la nica que, por s# sola, es capa' de generar una pseudoartrosis; las dems, de e*istir, slo lograrn alterar la elocidad del proceso osteogen!tico de reparacin sea ,retardo de consolidacin-; pero si, pese a todo, se persiste en la inmo ili'acin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se reali'ar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas. 7ero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est e olucionando con un retardo de consolidacin, hay a$andono de la inmo ili'acin ,retiro preco' del yeso por e%emplo- o !sta se mantiene en forma deficiente ,yeso que$rado- o poco continente, o se interrumpe una y otra e' ,cam$ios de yesos-, etc., el proceso de reparacin se detiene, el te%ido osteoide de neo6formacin in oluciona a te%ido fi$roso y el proceso desem$ocar con seguridad en una pseudoartrosis. S tomas del retardo de la co solidaci# )olor en el foco de fractura al apoyar o mo er el segmento seo.

 <o ilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. &n fracturas de los miem$ros inferiores ,de carga-, sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo e*presa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando so$re algodn". =adiolgicamente hay: descalcificacin de los e*tremos seos, el canal medular ,op!rculo- no est cerrado, el contorno de los e*tremos seos permanece descalcificado ,no hay fi$rosis marginal- y se suelen encontrar som$ras de calcificaciones en partes $landas en torno al foco de fractura ,callo seo incipiente-. &l tiempo de e olucin no es un #ndice seguro para catalogar la e olucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 1, 2, : ms meses ,fracturas de ti$ia o escafoides carpiano por e%emplo-, pero el proceso de consolidacin e*iste y llegar a formar un callo seo despu!s de uno o arios meses si la inmo ili'acin se mantiene. Tratamie to ?dentificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est! pro ocando y manteniendo la complicacin: a. Corregir la inmo ili'acin inadecuada: yeso corto, incontinente o que$rado, etc. $. "ratar la infeccin, si la hay. c. Corregir el estado nutriti o. d. &stimular la acti idad funcional de la e*tremidad hasta donde ello sea posi$le. e. =etirar cuerpos e*traos ,secuestros-. f. 7ero por so$re todo, asegurar una inmo ili'acin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Pseudoartrosis &s la falta de consolidacin definiti a de una fractura. &l fenmeno que aqu# se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatri' definiti a del foco de fractura, por medio de un te%ido fi$roso no osificado; el proceso es irre ersi$le y definiti o . &l te%ido cicatricial, fi$ro$lstico en s# mismo, es normal y constituye una e*celente cicatri' fi$rosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hu$o integracin osteo$lstica que le confiriera al te%ido cicatricial fi$roso, la solide' propia del te%ido seo, indispensa$le para cumplir con su funcin espec#fica. Causas de pseudoartrosis) 0alta de inmo ili'acin perfecta e ininterrumpida. .eparacin e*cesi a de los fragmentos seos. ?nterposicin de partes $landas ,masas musculares-. ?nsuficiente asculari'acin de los segmentos seos comprometidos. 0ractura de hueso patolgico. &n general son causas poco frecuentes y suscepti$les de correccin. &n resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detecta$les y muchas de ellas suscepti$les de ser pre istas y e itadas; de$e insistirse, sin em$argo, que en la mayor#a de los casos est presente e influyendo de manera decisi a la mo ilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas e*cepciones de casos e*tremos, slo agra an las condiciones cl#nicas ad ersas determinas por la ausencia de una inmo ilidad perfecta e ininterrumpida. S tomas de la pseudoartrosis )eri an del estado fisiopatolgico del proceso: 0oco de fractura indoloro o con poco dolor. <o ilidad anormal en el foco de fractura, indolora. 0alta de seguridad y esta$ilidad en la posicin de apoyo. Radiol#&icame te =ecalcificacin y esclerosis de los e*tremos seos. &*tremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma con e*a y el otro cnca o, simulando una articulacin cond#lea. Cierre del canal medular. 5usencia de som$ra de osificacin en torno al foco de fractura. .eparacin entre los e*tremos seos. 5 eces engrosamiento de los e*tremos seos ,pseudoartrosis hipertrfica-, por calcificacin de te%ido fi$roso cicatricial. Tratamie to de la pseudoartrosis Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y a dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatri' fi$rosa, rea i ar los e*tremos seos, a$rir el canal medular y con frecuencia se colocan in%ertos seos e*tra#dos de la cresta il#aca ,de alto poder osteogen!tico-. Las t!cnicas descritas para reali'ar estos o$%eti os son numerosas y su e%ecucin es la$or e*clusi a del especialista. &l tratamiento de$e ir seguido de una estricta inmo ili'acin, durante un tiempo prolongado imposi$le

de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definiti os de consolidacin. Concretamente, la inter encin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico id!ntico a la de la fractura primiti a, y as#, empe'ando de nue o todo el proceso, e*tremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. &s muy pro$a$le que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hu$iesen tomado para tratar la fractura primiti a, la falta de consolidacin no se ha$r#a producido. Fi&ura %% ?magen muy caracter#stica de una pseudo6artrosis hipertrfica de la regin su$trocanterana. Fi&ura %' 7seudoartrosis del hmero, ariedad hipertrfica. &stn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miem+ro Superior. FRACTURAS !E CLAAICULA !ATOS ANATOMICOS !E INTERES La cla #cula es un hueso largo, que presenta una do$le incur acin; colocada entre el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una iga trans ersal que mantiene la separacin entre el mun del hom$ro y el tra*, oponi!ndose as# a las fuer'as contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la cla #cula se fractura, los msculos sealados, sin que la cla #cula lo impida, atraen hacia el tra* al mun del hom$ro; de all# el aca$algamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del hom$ro. &n el cuerpo de la cla #cula se insertan poderosos msculos: esternocleido mastoideos que e%ercen su accin so$re el cuello y la ca$e'a; fasc#culos cla iculares del deltoides y del pectoral que actan so$re los mo imientos del $ra'o, que acta so$re la primera costilla ,inspirador-. Cuando la cla #cula se fractura, los fragmentos ya li$res sufren directamente la accin contracturante de los msculos sealados, determinando los despla'amientos caracter#sticos ,0igura /2-. 0ractura de cla #cula despla'ada por traccin del esternocleido mastoideo. ?nmediatamente por detrs y de$a%o del cuerpo de la cla #cula se encuentran la arteria y ena su$cla ias, y los troncos ner iosos del ple*o $raquial que descienden hacia la ca idad a*ilar. La relacin de ecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neuro asculares. .in em$argo, la complicacin neuro ascular es muy poco frecuente, de$ido a que el despla'amiento en los fragmentos se produce ale%ndose de las estructuras neuro asculares. &l !rtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tam$i!n de$e ser recordado en fracturas con acentuado despla'amiento de los fragmentos. CLINICA .e presenta generalmente en adolescentes y adultos % enes; no es infrecuente en nios, en lactantes y aun en reci!n nacidos, a ra#' de manio$ras o$st!tricas. Meca ismos de producci# &n la mayor#a de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo. La cla #cula es comprimida a lo largo de su e%e entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incur aciones cla iculares se e*ageran y, encida su capacidad de fle*in, se produce la fractura. <s raro es el mecanismo por un golpe directo so$re el cuerpo del hueso. &n am$os casos, la fractura compromete el /C2 medio de la cla #cula. Jastante ms raras son las fracturas que comprometen el /C2 distal, generalmente pro ocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; tam$i!n son raras las fracturas que comprometen el /C2 pro*imal, producidas por una ca#da directa so$re el mun del hom$ro. .on acti idades deporti as, atl!ticas o recreati as las que pro ocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, %inetes, patinadores, etc. Si tomatolo&a &l cuadro suele ser muy caracter#stico. 9eneralmente es un nio, adolescente o adulto %o en, con el antecedente de ca#da so$re el hom$ro en una prctica atl!tica, deporti a o recreati a, quedando con dolor e incapacidad funcional. I specci# Aom$ro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hom$ro y la l#nea medio esternal es ms corta que la del lado sano. &l mun se o$ser a despla'ado hacia el plano ms anterior con respecto al hom$ro sano. &l e*tremo seo del fragmento pro*imal de la fractura se muestra prominente $a%o la piel. La prominencia descrita est e*agerada por la acumulacin del hematoma de fractura.

 &quimosis de la fosa su$cla icular que suele e*tenderse hasta la regin pectoral. Palpaci# &s e idente el relie e duro, determinado por los e*tremos de los fragmentos de fractura. <o ilidad de los fragmentos ,signo de la tecla-. Cr!pito seo frecuente; si los fragmentos seos se encuentran separados, el signo no e*iste. !ia& #stico &l antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. .in em$argo, el e*amen radiogrfico resulta imprescindi$le. 3os informa de: a. "ipo de fractura; rasgo nico o mltiple. $. &*istencia de un tercer fragmento y su u$icacin. 3o es infrecuente que este tercer fragmento se u$ique en un plano retrocla icular y en posicin ertical, amena'ando o comprometiendo los asos retrocla iculares. c. ($icacin de los fragmentos, grado de aca$algamiento o separacin. Pro #stico &n la inmensa mayor#a de los casos es muy $ueno; qui's de$iera considerarse que el nico peligro que amena'a a un fracturado de cla #cula, es de un hom$ro, codo y dedos r#gidos; as# se puede encontrar enfermos de este tipo, con. ertidos en semi6in lidos por la e*istencia de estas rigideces. .in em$argo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de cla #cula en una lesin gra e: &l fragmento pro*imal despla'ado puede amena'ar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura e*puesta. &l fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido ,muy frecuente- despla'ados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso so$re los asos su$cla ios, troncos ner iosos del ple*o $raquial, e incluso so$re la cpula pleural. &l m!dico de$e e*aminar cuidadosamente estas posi$ilidades. Los fragmentos de fractura pueden ha$er quedado tan separados uno del otro, que sea imposi$le su reduccin y as# el riesgo de. una pseudo6artrosis de$e ser considerado. (na inmo ili'acin largamente mantenida, so$re todo en pacientes de ms de :; aos, lle a impl#cito el riesgo de una rigide' de hom$ro. (na falta de inmo ili'acin, puede lle ar a una pseudoartrosis. (n callo e*u$erante, hecho frecuente en fracturas que e olucionaron sin inmo ili'acin adecuada, puede constituirse en un agente traumtico so$re asos su$cla ios o troncos ner iosos del ple*o $raquial. Tratamie to =ecu!rdese que la fractura de la cla #cula ,/C2 medio- presenta cinco des iaciones: a. 5ca$algamiento de los fragmentos. $. )es iacin hacia arri$a del fragmento pro*imal ,esternocleido mastoideo-. c. )es iacin hacia a$a%o y atrs del fragmento distal ,peso del miem$ro y contractura de los msculos pectoral y deltoides-. d. )espla'amiento hacia adelante del mun del hom$ro ,pectoral-. e. )escenso del mun del hom$ro ,peso del miem$ro-. &l tratamiento de$iera ser capa' de corregir todas estas des iaciones, inmo ili'ar el foco de fractura y al mismo tiempo de%ar li$re el mo imiento del hom$ro. .e han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos o$%eti os. M2todos de tratamie to m:s e uso /. Eenda%e "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos % enes: a. .uele ser necesario anestesia focal. $. 7roteger generosamente con almohadillado de algodn la cara anterior de cada hom$ro y que se e*tiende al hueco a*ilar. c. &nfermo sentado en un ta$urete. d. Ciru%ano u$icado detrs del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escpulas. e. &n esta posicin, coloca enda%e en ocho, cru'ndolo entre las escpulas; en cada uelta la traccin e%ercida por la enda de$e lle ar los hom$ros hacia atrs y arri$a. )e$e cuidarse de no comprimir los asos a*ilares. &l enda%e se retira y se uel e a colocar, conser ando la traccin, cada 2 a ; d#as. 1. .e rodea el. contorno de cada hom$ro por sendos anillos de algodn, de dimetro grueso; se %untan por detrs, con enda que unen un anillo al otro. .e cam$ia la enda de traccin cada 2 : d#as. 2. .e coloca un Eelpeau con un grueso co%inete de apsitos en el hueco de la a*ila. <ientras se coloca, las endas que cru'an el hom$ro del lado afectado de$en traccionar hacia arri$a y atrs. :. Feso torcico $raquial corto: especialmente indicado en adultos. a. 7aciente sentado en un ta$urete. $. <alla tu$ular al tra*, hom$ro y $ra'o. c. 5lmohadillado $lando en hueco a*ilar.

d. Feso que compromete tra*, hom$ro y $ra'o del lado afectado. e. <ientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escpulas. f. &l ciru%ano moldea el yeso, lle ando el mun del hom$ro hacia arri$a y atrs. &s un procedimiento muy poco usado entre nosotros. ;. .i por cualquier circunstancia el enfermo de$e permanecer en cama ,por otras fracturas, por e%emplo-, no corresponde ninguna inmo ili'acin; $asta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hom$ro caiga li$remente hacia atrs. La reduccin generalmente es perfecta. Cuidados dura te el tratamie to: cualquiera sea el m!todo empleado de$en cuidarse los siguientes aspectos: a. &stado de la circulacin distal ,pulso, temperatura de los dedos y mano-. $. &stado de la sensi$ilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parest!sicas. c. <o ilidad de todas las articulaciones que han quedado li$res: hom$ro, codo y dedos. d. Cuidar que el fragmento pro*imal de fractura no se haya despla'ado $a%o la piel y amenace con comprimirla. e. =eponer enda%e en ocho. 7la'o de inmo ili'acin: mientras ms %o en sea el paciente, el pla'o de inmo ili'acin es ms $re e: f. &n los nios $astan 2 semanas. g. &n los adultos % enes, son suficientes : a ; semanas. Luego se mantiene al paciente con ca$estrillo por /; d#as. Los #ndices de $uena consolidacin son cl#nicos y estn dados por esta$ilidad de los segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son mucho ms tard#os. )esde el mismo instante en que se retira la inmo ili'acin, de$e estimularse el mo imiento de los dedos, codo y hom$ro. &s e*cepcional la necesidad de recurrir a la accin de un 4inesilogo. Tratamie to 5uir*r&ico &s a$solutamente e*cepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: 0racturas e*puestas. 0ractura con arios fragmentos dispersos y amplia separacin de los e*tremos seos. 0racaso en o$tener una reduccin acepta$le en casos de fractura con gran separacin de los fragmentos. Compromiso de los asos su$cla ios: compresin o ruptura. Compresin de los troncos ner iosos del ple*o $raquial. 0ractura del e*tremo distal con gra e lesin de los ligamentos coraco6cla iculares y acromio6cla iculares y ascenso acentuado del e*tremo de la cla #cula fracturada. 7ro$a$lemente esta sea la indicacin de cirug#a ms frecuente en la cla #cula fracturada. 0ractura en hueso patolgico, no tanto para resol er el pro$lema de la fractura como para o$tener una $iopsia. Los procedimientos empleados ar#an, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del ciru%ano: 7laca de compresin. Cla o intramedular ,.teiman, Hirschner, =ush, etc.-. La indicacin quirrgica de$e ser muy %ustificada y usada slo en casos ineludi$les, reali'adas siempre por el especialista. Cicatri' iciosa, quelo#deas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a ni el de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; de$e considerarse que la ms gra e de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi e*clusi amente en fracturas tratadas quirrgicamente. Con frecuencia el traumatlogo es solicitado para inter enir quirrgicamente ,osteos#ntesis- una fractura de cla #cula por ra'ones puramente est!ticas. La contraindicacin de$e ser terminante. La lista formida$le de complicaciones sealadas son suficientes como para disuadir definiti amente al m!dico tratante. 5l enfermo se le de$e e*plicar las ra'ones de esta contraindicacin y lograr la renuncia a su pretensin. FRACTURAS !EL DUMERO 7ara su estudio las di idiremos en tres regiones: /. 0racturas del e*tremo superior del hmero. 1. 0racturas de la difisis humeral. 2. 0racturas del e*tremo distal ,por ra'ones antomo funcionales se discuten %unto a las fracturas de codo-. 0=5C"(=5. )&L &M"=&<+ .(7&=?+= )&L A(<&=+ Corresponde a las fracturas de La ca$e'a humeral )el troqu#ter )el cuello del hmero Las fracturas de la ca$e'a humeral aislada ,ep#fisis pro*imal-

.on muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que ha$itualmente necesitan tratamiento conser ador, para el mane%o del dolor e inmo ili'acin con ca$estrillo y reha$ilitacin. Las "racturas del tro5uter .e refiere $sicamente a la fractura de la gran tu$erosidad de la ca$e'a humeral ,troqu#ter- que da insercin al msculo supraespinoso. .e descri$en tres tipos de fracturas del troqu#ter: 0ractura conminuta con gran compromiso seo. 0ractura sin despla'amiento del fragmento. 0ractura con despla'amiento del fragmento. Fractura del maciEo del tro5uter: 9eneralmente se produce por un iolento golpe directo de la ca$e'a humeral, en una ca#da de lado contra el suelo. &n la mayor#a de los casos compromete todo el cuerpo del troqu#ter, que se fragmenta en dos o ms segmentos y a eces adquiere el carcter de una fractura conminuta. 5 pesar de ello, los fragmentos no se despla'an. &l pronstico es $ueno y la consolidacin es rpida. &l $ra'o se mantiene sostenido por un ca$estrillo por 1 a 2 semanas, cuidando desde el primer momento de e%ercitar mo imientos de fle*in anterior y posterior del hom$ro, rotacin y luego mo imientos de a$duccin controlados y sin que pro oquen dolor. 5l ca$o de 1 a 2 semanas la mo ilidad del hom$ro se empie'a a recuperar y la funcin se hace completa entre / a 1 meses. &l grado de recuperacin as# como el pla'o para conseguirla, depende de: &dad del enfermo; pasados los :; aos el riesgo de limitacin a la a$duccin es progresi o. 9rado de contusin muscular, especialmente del deltoides. 9rado de la potencia de los msculos del hom$ro. +$esidad. 9rado de comprensin y cooperacin del paciente. &n ello %uega un papel trascendente la accin estimulante psicoterpica del m!dico. &stos enfermos de$en estar sometidos a un control muy estrecho. &n la mayor#a de los casos es innecesaria la inmo ili'acin con un enda%e tipo Eelpeau. ?niciar de inmediato la acti idad muscular y articular. Fractura del /2rtice del tro5uter si desplaEamie to : &s una t#pica fractura por arrancamiento. La traccin arranca la $ase de la 'ona de insercin del msculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se despla'a; el pronstico es $ueno y el tratamiento slo requiere de inmo ili'ar el $ra'o en un ca$estrillo por 1 a 2 semanas, cuidando de mantener la mo ilidad del hom$ro en acti idad. Las medidas de reha$ilitacin de$en ser muy controladas en enfermos de ms de :; aos. Fractura del tro5uter co desplaEamie to : 7or la iolencia de la ca#da, la traccin del supraespinoso es e*tremadamente iolenta, la radiograf#a lo muestra so$re la ca$e'a humeral o $a%o el acromion. &l fragmento desprendido de$e ser reducido y fi%ado en su posicin normal. &llo requiere una inter encin quirrgica ,osteos#ntesis- e inmo ili'acin en f!rula de a$duccin. .i el fragmento del troqu#ter queda definiti amente desprendido de la ca$e'a humeral, la accin del supraespinoso queda a$olida y el mo imiento de a$duccin del $ra'o queda fuertemente limitado. Si tomatolo&a Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatolog#a comn. Aay dolor de regular intensidad, limitacin o imposi$ilidad al mo imiento de a$duccin. Los mo imientos de e*tensin anterior y posterior son posi$les. 3o es infrecuente la consulta tard#a, sea porque el dolor es poco rele ante o porque el mo imiento de e*tensin anterior y posterior del hom$ro se conser an, a eces en rangos muy amplios. &l pronstico en general es muy $ueno; la mo ilidad del hom$ro se recupera. &l msculo deltoides, motor principal del mo imiento, se atrofia con e*traordinaria rapide' y su recuperacin suele ser muy lenta y dif#cil. Los e%ercicios de reha$ilitacin de$en ser iniciados tan pronto haya una unin slida del segmento seo fracturado. 0actores ad ersos a la $uena recuperacin: ?nadecuada reha$ilitacin 7asados los :; a ;D aos de edad la reha$ilitacin es progresi amente ms dif#cil. <usculatura con desarrollo deficiente. +$esos. 5rrancamiento seo con despla'amiento del fragmento. )iagnstico tard#o. Fracturas del cuello del 0*mero

"am$i!n denominada por algunos autores como "fractura su$capital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente su$capitales de aqu!llas ocurridas a ni el del cuello anatmico. &n algunos te*tos son tratadas en un cap#tulo comn. Ge eralidades .on fracturas que se producen generalmente en personas mayores de ;D aos. &n la mayor#a de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y $usca apoyo con todo el miem$ro superior e*tendido y apoyado contra el suelo. &l $ra'o se constituye en un largo $ra'o de palanca con apoyo fi%o en la articulacin del hom$ro. 5 esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. 5l mo imiento referido se agrega una torsin interna o e*terna del $ra'o, y el e*tremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido. S tomas .on muy claros e inequ# ocos. .in em$argo suelen no serlo tanto para los enfermos. 7or ello no es infrecuente la consulta tard#a. La aparente le edad del traumatismo, el dolor tolera$le y la mo ilidad parcialmente conser ada por el enca%amiento de los fragmentos, hacen que el paciente atri$uya todo ello a una contusin del hom$ro; no es infrecuente que el m!dico de poca e*periencia piense lo mismo. La consulta se reali'a ante la persistencia de los signos y la aparicin de una e*tensa equ#mosis que desciende a lo largo de la cara interna del $ra'o. )olor, impotencia funcional al mo imiento de a$duccin del $ra'o y equ#mosis tard#a en la cara interna del $ra' o, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo. Radio&ra"a .on necesarias radiograf#as en dos planos: anteroposterior y a*ial. La sola proyeccin anteroposterior no nos informa de la erdadera posicin del e*tremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no enca%ada, en que el fragmento distal est por delante o por detrs del pro*imal. 3o resulta fcil ni con eniente ele ar el $ra'o para conseguir la proyeccin c!falo6caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro6esternal. /. Fracturas por co tusi# : producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara e*terna del hom$ro contra el suelo o al reci$ir una contusin por un impacto directo. &n ellas hay una fractura de rasgo trans ersal, que cru'a el cuello del hmero, en general sin gran despla'amiento de los fragmentos ni deformacin de los e%es; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente enca%adas. La contusin directa contra el e*tremo superior del hmero, suele determinar adems una fractura, a eces con uno o arios rasgos de la masa del troqu#ter. .on fracturas esta$les, de $uen pronstico y para su tratamiento requieren inmo ili'acin relati a del $ra'o en ca$estrillo, Eelpeau o yeso que comprometa desde el hom$ro hasta el codo, sin que impida su mo ilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, de$e cuidarse de mantener acti os los mo imientos de fle*in anterior y posterior del hom$ro, y ya a las 1 a 2 semanas, se inician los mo imientos de a$duccin del $ra'o. .i fuese necesario una inmo ili'acin con Eelpeau, generalmente de$ido al dolor de la fractura, de$e ser retirado antes de los /; a 1D d#as e iniciar los mo imientos del hom$ro. La recuperacin se logra en el curso de / a 1 meses y no de$e esperarse limitacin del mo imiento de la articulacin. 1. Fracturas por aducci# : se produce por ca#da directa, golpeando el hom$ro contra el suelo, quedando el $ra'o en posicin de aduccin. &l rasgo de fractura es sensi$lemente hori'ontal, impactado contra la ca$e'a humeral en su mitad interna, de modo que el ngulo c!falo6diafisiario del hmero se encuentra ms cerrado en /;, 1D ms grados; el e%e del $ra'o se ha des iado en aduccin. &s frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su e%e longitudinal, en un mo imiento de rotacin interna. &n la mayor#a de los casos no es necesaria ninguna manio$ra de reduccin. )esde respetarse el impacto en que se encuentran am$os fragmentos; la esta$ilidad queda as# asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la reha$ilitacin puede iniciarse con relati a rapide'. 7uede $astar la inmo ili'acin con un yeso que descienda desde el hom$ro hasta el codo, sin comprometer su mo ilidad. &l $ra'o se sostiene en un ca$estrillo. .e mantiene esta inmo ili'acin por 2 a : semanas, con e%ercicios pendulares del $ra'o, iniciando los mo imientos de a$duccin despu!s de 1 a 2 semanas. 3inguno de los mo imientos con que se inicia la recuperacin de$en pro ocar dolor. .i en un principio se consider necesaria la inmo ili'acin con un Eelpeau, de$e ser retirada a los /; 1D d#as, y la reha$ilitacin del mo imiento del hom$ro de$e ser fuertemente estimulada. La angulacin de los e%es c!falo6diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el mo imiento de a$duccin del $ra'o, considerando que la des iacin no so$repasa en general ms all de los 1D a 2D grados. <s trascendente que esto, es el ha$er respetado la impactacin de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidacin rpida y una reha$ilitacin preco'. .in em$argo, de$ieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene l#mites:

a. 9ran despla'amiento de los fragmentos. &l e*tremo distal de la fractura est descoaptado en forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del fragmento pro*imal. La reduccin ortop!dica suele ser muy dif#cil, la esta$ilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia e*ige un tratamiento quirrgico. $. 0racturas con acentuada des iacin en aro del segmento distal en pacientes de menos de :D a :; aos. La acentuada des iacin en aro del hmero, se constituye en una fuerte limitante del mo imiento de a$duccin del hom$ro. &llo puede ser poco trascendente en el enfermo de edad a an'ada; en !l adquiere mucho ms alor el enca%amiento de los fragmentos, que garanti'a una consolidacin rpida, y una mo ili'acin preco', aun cuando la a$duccin pueda quedar parcialmente limitada. &sta situacin no de$e ser tolerada en el paciente %o en, en qui!n la limitacin del mo imiento de a$duccin se constituye en una gra e incapacidad. Los fragmentos de$en ser reducidos; las superficies de fractura de$en ser desimpactadas y el hmero se lle a en un mo imiento de a$duccin. =ecuperado el e%e del hueso, se inmo ili'a en un yeso hom$ro6$ra'o p!ndulo, en una f!rula de a$duccin, segn sea el grado de esta$ilidad de la fractura. .e retira el yeso de a$duccin ,toraco6$raquial-, en un pla'o de 2D a ;D d#as y se contina con el $ra'o suspendido de un ca$estrillo. FRACTURAS !EL CUELLO ANATOMICO &l rasgo de fractura se produce en el plano del cart#lago de crecimiento ,disyuncin- en el nio, o en el resto que de !l haya quedado en el %o en o en el adulto. 7or ello son e*traordinariamente raras cuando ya termin el per#odo de crecimiento, en que la ep#fisis qued soldada al resto del hueso; son ms frecuentes en el nio, donde la fuer'a del traumatismo es capa' de producir la disyuncin epifiso6metafisiaria a ni el del cart#lago an persistente. 0ractura del cuello quirrgico ,o su$capital-. .in despla'amiento. )espla'ada. &l despla'amiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna manio$ra reducti a. Jasta una simple inmo ili'acin con un enda%e tipo Eelpeau por espacio de 1 a 2 semanas. .i hu$iese quedado una discreta mala reduccin, !sta se corrige en forma espontnea en el curso del crecimiento. .i hay una des iacin en los e%es c!falo6diafisiarios ,en algo o aro- !sta no e*cede los /;N a 1DN; en estas circunstancias no procede ningn procedimiento de reduccin. .in em$argo, si la deformacin e*cede los 1;N a 2DN, se puede intentar una reduccin manual seguida de una inmo ili'acin tipo Eelpeau. La reduccin quirrgica es de indicacin e*cepcional, en caso de despla'amientos irreducti$les; generalmente estn comprendidos msculos o el tendn del $#ceps entre los fragmentos. La complicacin de la necrosis a ascular de la ep#fisis humeral es e*cepcional. &n el adulto: es e*traordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cart#lago de crecimiento. &n relacin a lo que ocurre en el i(o, hay dos situaciones diferentes: a. &l poder de remodelacin de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de e*istir deformaciones importantes, !stas de$en ser corregidas. $. La capacidad de re asculari'acin de la ep#fisis a tra !s de la l#nea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis a ascular de la ep#fisis, tal cual suele ocurrir con la fractura su$capital del cuello del f!mur. Las dos deformaciones que con frecuencia se o$ser an son el ascenso de la difisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulacin en aro del fragmento distal; no es frecuente el encla amiento de los fragmentos de fractura. .i los despla'amientos descritos son moderados, ale la pena respetar la posicin de los fragmentos y no someterlos a nue os despla'amientos. .e usa un yeso colgante que corrige el ascenso del hmero y el aro. )espu!s de 1 a 2 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miem$ro sostenido por un ca$estrillo. )e$e cuidarse atentamente la acti idad muscular del hom$ro con e%ercicios acti os. Las manio$ras iolentas tendientes a reducir los fragmentos, as# como la reduccin quirrgica, lle an impl#citos el riesgo inminente de una necrosis a ascular de la ep#fisis. La reduccin operatoria queda limitada a despla'amientos e*tremos, con acentuado ascenso incorregi$le del hmero, o con gran separacin de los fragmentos. &l ascenso y la deformacin en aro del hmero limitan el mo imiento de a$duccin; la e*trema separacin de los fragmentos, generalmente mantenida por interposicin de partes $landas, lle an a la pseudoartrosis. &n estas condiciones se plantea la indicacin quirrgica. FRACTURAS !E LA !IAFISIS !EL DUMERO Ge eralidades &n la inmensa mayor#a de los casos se presentan en adultos, en plena acti idad y como consecuencia de acciones iolentas, directamente aplicadas so$re el $ra'o.

9olpes directos, ca#das de lado en que el $ra'o se estrella contra un $orde duro so$re el cual se hace palanca, accidentes automo il#sticos, impacto de $ala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes. &n general la fractura se produce por un trauma iolento y por ello es da$le esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumtico mismo o por el segmento seo fracturado. La lesin del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, o$edecen a algunas de estas causas. .i la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente so$re el codo, o al lan'ar con fuer'a una piedra, etc., de$e hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patolgico ,metstasis, mieloma, quistes, displasia fi$rosa, etc.-. Aariedades a at#micas .on mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de produccin. (n golpe directo so$re el $ra'o pro oca una fractura de rasgo nico y hori'ontal; ser o$l#cuo o espiro#deo, en un mo imiento de rotacin $rusco e intenso; ha$r arios fragmentos en un aplastamiento del $ra'o contra un plano duro ,suelo- o por accin de un proyectil. S tomas Como en toda fractura diafisiaria, es posi$le encontrar casi todos los s#ntomas y signos: dolor, impotencia funcional, mo ilidad anormal, cr!pito, deformacin del contorno del $ra'o, alteracin de los e%es, etc. Con frecuencia el despla'amiento de los fragmentos es e idente, y est determinado, sea por la fuer'a del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en los fragmentos li$res. &l ni el de la fractura, en relacin a los puntos de insercin muscular, es determinante en el despla'amiento de los fragmentos. Tratamie to Aay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: +curren en campos deporti os, accidentes automo il#sticos, ca#das del ca$allo, de la $icicleta, de patines, en el esqu#, etc. .on dolorosas y el $ra'o p!ndulo e*acer$a el dolor; la mo ilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. .e de$e proceder con rapide': /. .i resulta fcil, sacar la ropa y descu$rir el $ra'o fracturado. 1. .i fuese posi$le, inyectar analg!sico intramuscular o endo enoso. .i las condiciones an son me%ores, inyectar anest!sico en el foco de fractura ,no oca#na, dimeca#na-. 2. "raccin en el e%e sua e y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. :. ?nmo ili'ar el $ra'o con f!rulas r#gidas de cartn, ta$lillas de madera o yeso, desde el hom$ro hasta el codo, manteniendo la traccin. ;. .i ello no fuese posi$le, fi%ar el $ra'o al tra* e inmo ili'arlo con un enda%e tipo Eelpeau con endas de g!nero o yeso. 8. &s importante in estigar la e*istencia de una parlisis radial y, de e*istir, de%ar consignado el hecho. >. 5s# inmo ili'ado, en iar a un ser icio de la especialidad. Tratamie to de"i iti/o La difisis del hmero se encuentra en uelta por masas musculares muy $ien asculari'adas, que le aportan al hueso una a$undante irrigacin. La masa muscular y la aponeurosis que la en uel e, se constituyen en un acti o manguito compresi o, que ayuda a fi%ar y mantener la alineacin de los fragmentos; el peso mismo del $ra'o acta como una sua e traccin longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el aca$algamiento si los hu$iera. La reduccin as# conseguida se conser a, gracias al manguito muscular que le es propio al hmero. &llo hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayor#a de los casos no son necesarias comple%as manio$ras de reduccin ni mucho menos estn indicadas la inter encin quirrgica con este o$%eti o. &n estas condiciones, la consolidacin es rpida y cl#nicamente el foco de fractura est $astante firme a la d!cima semana. La inmo ili'acin definiti a se consigue con un f!rula de yeso que desciende desde el acromion por la cara e*terna del $ra'o, rodea al codo y se dirige hacia arri$a por la cara interna hasta la a*ila. <ientras se coloca el yeso de$e mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para conseguir la correccin de la angulacin y del aca$algamiento si los hu$iera. .e fi%a la f!rula con un yeso circular, o con un enda%e elstico sua emente compresi o. &l ante$ra'o se sostiene en un ca$estrillo ,0igura /8-. Feso colgante )e$en iniciarse mo imientos del hom$ro, codo, mano y dedos, desde el primer d#a. &n circunstancias especiales, la inmo ili'acin de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plstico que a$arca desde el $orde inferior de la a*ila hasta encima de la epitroclea. .u%eto con correas circulares permite a%ustar la compresin en la medida que el edema aya desapareciendo ,t!cnica de .armiento-. Cualquiera sea el tipo de inmo ili'acin elegido, se mantiene por un pla'o de 8 a B semanas; se comprue$a firme'a en el foco de fractura, ausencia de dolor y posi$ilidad de mo ili'ar las articulaciones.

&l control radiogrfico reali'ado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidacin; el callo an no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidacin e*iste y llegar a su fin en poco tiempo ms. Los signos cl#nicos de firme'a del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor li$ertad para reali'ar mo imientos simples, tienen una significacin mayor que la imagen radiogrfica. La inmo ili'acin puede ser retirada, el $ra'o queda sostenido por un ca$estrillo y se contina con la acti idad de todas las articulaciones y masas musculares. &l procedimiento terap!utico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayor#a de las fracturas de la difisis humeral. .e consigue la correccin de angulaciones, rotaciones y aca$algamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que qui's despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples m!todos ortop!dicos. La consolidacin es rpida y los resultados funcionales en general son e*celentes. 7equeas angulaciones ,; a /DN- o aca$algamiento ,/ a 1 cm-, o rotacin de los fragmentos, no interfieren en los $uenos resultados est!ticos ni funcionales. Compromiso del er/io radial &s una complicacin relati amente frecuente ,/LI-. .e presenta en fracturas que comprometen la porcin media de la difisis, dada la estrecha relacin entre el ner io y la difisis del hmero; no son raras la lesiones del ner io en fracturas del tercio distal, con despla'amiento, angulacin y aca$algamiento del segmento distal. 5 este ni el, el tronco ner ioso a firmemente aplicado al hueso por los msculos y ta$iques aponeurticos; dif#cilmente puede escapar al despla'amiento seo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reduccin manual del despla'amiento de los fragmentos no logra li$erar al tronco ner ioso de su aprisionamiento %unto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reduccin puede agra arse el dao ya producido. &n otro sentido, la lesin del radial por fracturas del hmero por armas de fuego o por gra es fracturas e*puestas, adquieren una especial gra edad, y con frecuencia la lesin es candidata a una e*ploracin y reparacin quirrgica. &*ceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la lesin del ner io corresponde a una neuropra*ia, de carcter $enigno, de recuperacin espontnea. &l diagnstico de la lesin es fcil y los signos que la identifican son e identes: <ano ca#da. &l mo imiento de supinacin est perdido. "am$i!n lo est el mo imiento de e*tensin de los dedos en las articulaciones metacarpo falngicas y del pulgar. )isminucin de la sensi$ilidad del dorso de la mano, lado radial. La complicacin de$e ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. 3o son pocos los casos en que el m!dico ha sido in%ustamente inculpado como responsa$le de la complicacin; resulta poco menos que imposi$le li$erarse de la imputacin, si ella no fue registrada en forma pre ia a la iniciacin del tratamiento. =esulta aconse%a$le informar de inmediato de la e*istencia de la complicacin y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, de$e pedirse la asesor#a del neurlogo, que confirma y perfecciona el diagnstico. "eniendo presente que en no menos del B;I de los casos la lesin neurolgica se recupera en forma espontnea en un pla'o aria$le de : a /1 semanas, no est indicada la e*ploracin quirrgica preco'. .i transcurrido este pla'o no e*istieran signos cl#nicos ni electromiogrficos de recuperacin, se de$e pensar en la con eniencia de una e*ploracin quirrgica y neurolgica del tronco ner ioso. <ientras la recuperacin se a produciendo, de$e cuidarse que la funcin muscular comprometida sea por una correcta 4inesiterapia, complementada con estimulacin el!ctrica de la funcin muscular. 5s# mismo, de$e cuidarse de la posicin de la mano y dedos, e itando, con f!rula ante$raquio6palmar, la posicin iciosa de la mano. 3o de$e descuidarse el apoyo ps#quico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresin frente a una recuperacin ms lenta de lo que espera$a. I dicacio es 5uir*r&icas de las "racturas de la di:"isis 0umeral .on e*tremadamente raras, y su indicacin de$e ser considerada como e*cepcional; son pocos los ser icios de la especialidad en que toda #a se mantiene como norma la osteos#ntesis como tratamiento de eleccin en este tipo de fracturas. .on mucho ms frecuentes y gra es las complicaciones deri adas del acto quirrgico, que aqu!llas generadas por el tratamiento ortop!dico. =etardo de consolidacin, pseudoartrosis, elementos de osteos#ntesis que se desprenden de los e*tremos seos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los msculos del $ra'o, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. Las indicaciones leg#timas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: ?mportantes des iaciones de los fragmentos, irreducti$les. Casi siempre la causa est en la interposicin de partes $landas. .ignos cl#nicos y radiolgicos e identes, que re elen un acentuado retardo o ausencia de consolidacin transcurridos 1 a 2 meses de un tratamiento correctamente reali'ado, de$en ser o$%eto de una e*ploracin, seguida de fi%acin quirrgica.

 Compromiso del radial que, despu!s de 1 a 2 meses de e olucin, an no manifieste signos de recuperacin. La inter encin a dirigida a resol er el pro$lema neurolgico; la fractura suele estar ya consolidada. &l compromiso tard#o del radial por atrapamiento del tronco ner ioso por el callo seo es e*cepcional. &n el politraumati'ado, el mane%o de las mltiples lesiones de estos enfermos se e grandemente entorpecido por la fractura del hmero, que dif#cilmente puede ser inmo ili'ada por m!todos ortop!dicos. 0racturas del hmero en enfermos agitados, e*citados, con patolog#a ps#quica, alcohlica, etc. &n ellos resulta imposi$le mantener la inmo ili'acin ni la reduccin por m!todos ortop!dicos. 0racturas en hueso patolgico ,metstasis, mieloma, quistes, etc.-. La indicacin quirrgica es do$le: resol er el pro$lema de la fractura con una osteos#ntesis esta$ili'adora, y o$tener material para una $iopsia que determine el diagnstico correcto. LESIONES TRAUMATICAS !EL CO!O GENERALI!A!ES .on arias las consideraciones que o$ligan al m!dico, an no especialista, a tener un muy $uen conocimiento de la patolog#a traumtica del codo: .on e*traordinariamente frecuentes, so$re todo en el nio. &n no pocas ocasiones, las fracturas por e%emplo, adquieren una e*trema gra edad, creando pro$lemas terap!uticos muy dif#ciles de resol er. @ui's sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensi$le a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusin ms simple lle a en s# el inminente riesgo de una rigide' incapacitante, si el tratamiento no es correcto. Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumticas, le es en apariencia, como contusiones, fisuras de la ca$e'a del radio, pequeos arrancamientos osteoperisticos en la ep#fisis, son istas y tratadas por m!dicos no especialistas. .i no hay en ellos un claro concepto, el mane%o del enfermo puede ser defectuoso y la amena'a de rigide' articular es inminente. &n esta articulacin hay una tendencia e*traordinaria a la formacin de adherencias en los repliegues capsulares, sino iales y ligamentos. &l edema peri6articular pro ocado por un traumatismo a eces intrascendente, se organi'a con rapide', constituy!ndose en una masa fi$rosa peri6articular que limitar, qui's en forma definiti a, la amplitud de los mo imientos. Los factores negati os e*presados son an peores, en la medida que concurran otras circunstancias agra antes como: <agnitud del traumatismo y dao articular. 3ecesidad de recurrir a procedimientos quirrgicos. &mpleo de elementos metlicos para conseguir la reduccin o fi%acin de segmentos seos fracturados. &dad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser progresi amente ms dif#cil. 7lan de recuperacin funcional mal conce$ido o peor reali'ado. 7or el contrario, factores como: =educcin y fi%acin esta$le de los fragmentos seos. ?nmo ili'acin de la articulacin en forma perfecta, por el menor tiempo posi$le. =eha$ilitacin inteligentemente planificada, e%ecutada y controlada, constituyen los principios $sicos en el !*ito del tratamiento. CONTUSION SIMPLE !EL CO!O &s un accidente frecuente, so$re todo en nios. .e presenta con dolor, aumento de olumen difuso, limitacin funcional. &l e*amen radiogrfico es normal. 3o de$e ser considerado como un accidente $anal o intrascendente. (n tratamiento descuidado o imprudente, puede lle ar a una limitacin funcional definiti a. Jasta con inmo ili'ar con un yeso cerrado o en una f!rula durante die' d#as; se reinician los mo imientos acti os con suma prudencia, esperando una recuperacin muy lenta. )e ello de$e ser ad ertido el paciente o sus padres. <o imientos for'ados de estiramiento, fle*in o e*tensin articular slo lograrn pro ocar dolor, agra acin del edema peri6articular y el riesgo de rigide' es inminente. La normalidad del mo imiento se consigue en uno o dos meses. EPICON!ILITIS TRAUMATICA "am$i!n conocida como "codo del tenis". &s una lesin muy frecuente, dolorosa, re$elde e in alidante. Con frecuencia se constituye en un pro$lema para el m!dico tratante, dada la re$eld#a de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. &l enfermo de$e ser ad ertido desde el primer momento so$re los siguientes puntos: @ue no es una lesin gra e, en el sentido que ponga en riesgo la funcin de la articulacin.

 @ue es una patolog#a traumtica, en la mayor#a de los casos; es muy re$elde, aun con $uenos tratamientos. @ue o$liga para su me%or#a, a limitar o suspender la acti idad de la articulacin. .in tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no me%ora, y la sintomatolog#a puede perdurar o agra arse durante muchos meses. 3o son infrecuentes las recidi as, so$re todo si el paciente reanuda acti idades iolentas en forma prematura. 7uede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresi a, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inha$ilitar el mo imiento del codo. +curre as# en pacientes en los que por su tra$a%o ,mecnicos, o$reros, dueas de casa, etc.- o por prctica intensa de deportes ,tenis-, reali'an mo imientos de prono6supinacin generalmente con el codo e*tendido. &n ocasiones, el cuadro descrito se inicia $ruscamente a ra#' de esfuer'o f#sico iolento, siempre en un mo imiento de prono6supinacin con codo en semi6fle*in o e*tensin. .e trata, en realidad, de una epicondilitis traumtica aguda, muy dolorosa e in alidante. &l dolor se intensifica al cargar un o$%eto pesado, y so$re todo al reali'ar mo imientos for'ados de prono6 supinacin. .e inicia en la regin e*terna del codo y puede a$arcar desde el epicndilo e irradiarse por todo el $orde e*terno del ante$ra'o, a lo largo de los msculos radiales. Los mo imientos for'ados de prono6supinacin, la presin de la 'ona descrita durante el e*amen m!dico, e*acer$a el dolor. La etiopatogenia no es $ien clara. 7odr#a suponerse que hay lesin crnica, de desgarro o desinsercin parcial de fi$ras msculo6tendinosas de los prono6supinadores y radiales a lo largo de su insercin en la e*tensa 'ona de la cara e*terna del codo y /C2 superior del radio, de$ido a la accin iolenta de prono6supinacin del ante$ra'o contra una fuer'a tena', o $ien por la accin repetiti a del mo imiento a lo largo del tiempo. Tratamie to =eposo de la articulacin del codo, $loqueando el mo imiento de prono6supinacin. Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y re$elde, se llega a la inmo ili'a6cin con yeso por 2D a :D d#as. (ltrasonido o ultratermia. ?nyecciones locales de corticoides. 5ntiinflamatorios. &l tratamiento quirrgico ha sido preconi'ado; su indicacin es e*cepcional, ante casos muy re$eldes a todos los dems tratamientos. .e limita a desinsertar los cuerpos musculares prono6supinadores en toda su e*tensin; se suturan en un ni el ms $a%o, eliminando con ello la tensin a que los msculos se encontra$an sometidos en su insercin normal. FRACTURAS !E CO!O .on aquellas que comprometen algunos o todos los e*tremos epifisiarios que constituyen la articulacin. 5s# comprenden: ?. 0racturas del e*tremo distal del hmero. ??. 0racturas del e*tremo pro*imal del radio. ???. 0racturas del e*tremo pro*imal del c$ito. "odas ellas son muy frecuentes, especialmente en nios, y de$en ser consideradas como de pronstico reser ado, cualquiera sea la magnitud del dao seo. 5unque es e idente que la gra edad de la lesin est en directa relacin con la magnitud del dao seo, no es menos cierto que fracturas pequeas, fisuras, arrancamientos de pequeos fragmentos cond#leos, de apfisis coronoides, por e%emplo, que por su pequea magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. &llo o$liga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir %uicios pronsticos respecto al tiempo de e olucin, as# como el grado de recuperacin funcional de la articulacin. 3o es e*cepcional que pequeas fisuras de la ca$e'a del radio, arrancamientos m#nimos de la apfisis coronoides, o de los cndilos e*ternos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigide' del codo, una miositis osificante, etc. FRACTURAS !EL E8TREMO !ISTAL !EL DUMERO Considerando la u$icacin anatmica del rasgo de fractura, se las di ide en tres grupos principales: /. 0racturas supra6cond#leas 1. 0racturas del cndilo e*terno 2. 0racturas del cndilo interno <agnitud del traumatismo, tipo de ca#da, posicin del codo al caer so$re un plano duro, etc., son factores que determinan una gran ariedad en la orientacin, nmero y e*tensin de los rasgos de fractura y que en la prctica hacen muy dif#cil un intento de clasificacin completa y e*acta. Fracturas supra<co dleas .e pueden distinguir dos tipos principales: a. 0racturas supra6cond#leas de rasgo trans ersal.

$. 0racturas supra6cond#leas con rasgo en " o en F ,intra6articulares-. Fracturas supra<co dleas de ras&o tra s/ersal .e constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms frecuentes en el nio y en el adolescente. )e$en ser consideradas como de e*trema gra edad dada la comple%idad de su tratamiento, riesgo de complicaciones , asculares y ner iosas- y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la ep#fisis o en la funcionalidad de la articulacin. &l nio cae de $ruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no resiste la fuer'a del impacto y se fractura. )olor, aumento de olumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro cl#nico. .e impone, como primera medida, el e*amen radiogrfico de am$os codos en posicin antero6posterior, lateral y o$l#cuas. 5s# se encuentran fracturas supra6cond#leas de dos tipos ,0igura />-: 0racturas por e*tensin. 0racturas por fle*in. Fracturas por e9te si# .in duda, las fracturas por e*tensin son las de mayor frecuencia ,LDI-. &n ellas, el rasgo de fractura es o$l#cuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arri$a; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arri$a y atrs por accin del tr#ceps. &l e*tremo pro*imal, agu'ado y cortante se despla'a hacia adelante y a$a%o. La posicin de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, ner ios mediano, cu$ital o radial. &llo o$liga a un estudio inmediato que descarte el compromiso ascular o ner ioso; si se comprue$a lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y de$e ser reali'ada de inmediato. Fracturas por "le9i# .on mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura o$l#cuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia a$a%o y atrs; el fragmento pro*imal se despla'a hacia atrs y a$a%o, mientras el fragmento distal lo hace hacia arri$a y adelante. La reduccin de am$os tipos de fracturas de$e ser perfecta. )es iaciones en angulacin anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn alteraciones funcionales: limitacin en la fle*in y e*tensin del codo, o limitacin anatmica con deformaciones en algo o aro del e%e $raquio6ante$raquial. Tratamie to &n la inmensa mayor#a de los casos se consigue con medios manuales: /. 5nestesia general. 1. "raccin longitudinal del miem$ro. 2. 7resin manual de atrs hacia adelante o so$re el fragmento distal ,epifisi6sario-, y de adelante hacia atrs en el fragmento pro*imal. :. <anteniendo con firme'a la traccin longitudinal para impedir el ca$algamiento, se lle a el codo a una posicin de fle*in de :;N apro*imadamente. ;. .e corrige el despla'amiento lateral, si lo hay, con compresin manual, manteniendo firmemente la fle*in del codo. 8. 0i%acin del foco de fractura con dos alam$res de Hirschner a percutneos. >. Control radiogrfico. B. Conseguida la correccin perfecta y compro$ada la indemnidad del sistema ascular y ner ioso, la fractura se fi%a con una f!rula posterior $raquio palmar que en uel a los :C; del per#metro del miem$ro. L. Compro$acin permanente del estado de la circulacin e iner acin del ante$ra'o, mano y dedos. /D. Control radiogrfico. //. &l nio de$e quedar hospitali'ado, para un control permanente, durante por lo menos :B horas. Los e%ercicios de los dedos y hom$ro de$en empe'arse desde el d#a siguiente. Complicacio es %. Complicacio es i mediatas &n general no pueden ser e itadas y se refieren a lesin de la arterial $raquial, sea por contusin, espasmo irre ersi$le, ruptura de la #ntima y trom$osis, o seccin de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isqu!mica de Eol4mann. &l fragmento pro*imal, en su despla'amiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del mediano, cu$ital o radial. Lesiones asculares, seguidas de la contractura isqu!mica de Eol4mann pueden ser tam$i!n producidas por colocar el codo en una fle*in for'ada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post6reduccin y que no fue detectado a tiempo. 7or ltimo, lle a tam$i!n a la necrosis isqu!mica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del $ra'o y ante$ra'o ,s#ndrome del comportamiento-.

La compro$acin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen ascular, o$ligan a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin. La gra edad de la lesin ascular o ner iosa que se est generando, la elocidad de su progresin y la irre ersi$ilidad del dao producido, e*plican lo o$ligatorio del control permanente del proceso de e olucin y la urgencia del tratamiento corrector de la complicacin. .i despu!s de ha$er conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de ha$er a$ierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten ,ausencia de pulso radial distal, mano fr#a, plida, dolorosa-, se de$e ir de inmediato a la e*ploracin quirrgica. 7uede encontrarse un hematoma a tensin intra6aponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trom$osis o ruptura del tronco arterial. &l dao ascular de$e ser reparado de inmediato. &s aconse%a$le el concurso de un ciru%ano ascular que posea no slo una t!cnica adecuada, sino que una instrumentacin especiali'ada. '. Complicacio es tardas Consolidaciones iciosas, con des iaciones del e%e, sea en aro o algo ,c$ito aro o algo-. )efecto similar es posi$le, en caso de gra e dao de la placa epifisiaria del hmero. =igide' de los mo imientos de fle*o6e*tensin o prono6supinacin por mal mane%o de los procedimientos de recuperacin. =igide' cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tard#as frecuentes. Pro #stico &n general los resultados finales son e*celentes, siempre que cumplan las condiciones de un $uen mane%o del paciente: )iagnstico correcto y preco'. =educcin perfecta y esta$le de los fragmentos. 7roceso de reha$ilitacin lle ado con mucho cuidado, control permanente del m!dico tratante. 7roscri$ir terminantemente toda manio$ra pasi a para conseguir la fle*in o e*tensin del codo; proscri$ir masa%es y manio$ras tendientes a "romper adherencias". &sperar con tranquilidad y confian'a que la recuperacin de la mo ilidad completa se ha$r de conseguir, slo con e%ercicios acti os, cuidadosos y controlados. Casos especiales &*cepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres cl#nicos que la apartan del esquema descrito: 0racturas irreducti$les. 0racturas inesta$les. 0racturas con compromiso ascular o ner ioso irre ersi$le con manio$ras manuales. 0racturas e*puestas. "odas ellas requieren tratamientos quirrgicos adecuados al tipo de la lesin. "raccin continua desde el ol!cranon. =educcin y esta$ili'acin quirrgica. =eparacin del dao neuro ascular. Fractura supra<co dlea mal co solidada La fractura consolida con el e%e longitudinal del ante$ra'o en aro o en algo. .i la deformacin se comprue$a antes de transcurridas 1 a 2 semanas de e olucin, ca$e la posi$ilidad de una correccin for'ada, ortop!dica. &n cam$io, si la fractura ha pasado el mes de e olucin, la reduccin ortop!dica ser imposi$le. )e$er practicarse la correccin quirrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotom#a correctora, una e' conseguida la consolidacin perfecta y que el proceso fisiopatolgico post6traumtico haya cesado. 9eneralmente se reali'a pasados 8 a /1 meses de ocurrido el accidente. Fracturas supra<co dleas e la edad adulta .on muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy iolentos y an acompaados de erdaderos estallidos de la ep#fisis. &n los casos e*cepcionales en que la fractura supracond#lea sea trans ersal, sin compromiso del resto de la ep#fisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el nio o adolescente. Fracturas supra<co dleas co ras&o i tra<articular -i terco dleas. .on propias del adulto y se producen por ca#da iolenta contra el suelo. La ep#fisis superior del c$ito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la l#nea de fractura que all# se produce los separa en ms o menos grado y genera el rasgo en forma de F o en ", segn sea el grado de o$licuidad del rasgo que compromete la 'ona metafiso6diafisiaria. )e$e ser considerada como una fractura e*tremadamente gra e, y aunque la reduccin de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes. Las circunstancias que generan esta situacin son: )estruccin y fragmentacin de las superficies articulares.

 )espla'amientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del hmero. )if#cil o imposi$le reduccin perfecta de los fragmentos. ?nesta$ilidad de ellos, aun conseguida la reduccin. 9eneralmente el proceso termina con una reduccin quirrgica e*tremadamente dif#cil y cruenta, so$re las partes $landas peri6articulares ,cpsulas, ligamentos, inserciones tendinosas-. &mpleo casi o$ligado de placas, tornillos, etc. 5dherencias e*tensas, firmes, fi%as a los e*tremos seos. =iesgo inminente de generar una miositis osificante. =igide' del codo. La lista de factores negati os es formida$le y %ustifica que el pronstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a funcin del codo se refiere. &l paciente de$e ser ad ertido de ello desde el primer momento. Tratamie to .on dos los procedimientos posi$les a usar: %. Tratamie to ortop2dico Consiste en la reduccin de los fragmentos con traccin manual del miem$ro, seguida de compresin $imanual de am$os cndilos que se encontra$an separados. La reduccin puede llegar a ser perfecta. .e discute cul de$e ser el ngulo en que de$e inmo ili'arse el codo. Aay autores que prefieren una i nmo ili'acin con el codo en e*tensin de //DN apro*imadamente. La inmo ili'acin funcional del codo es en LDN. &l control radiogrfico es o$ligatorio inmediatamente conseguida la reduccin y luego despu!s de colocado el yeso. .e repiten controles radiogrficos despu!s de la primera semana. 3o se de$e confiar en la esta$ilidad aparente de los fragmentos seos; puede ha$er despla'amientos entre ellos pasadas arias semanas. '. Tratamie to 5uir*r&ico "rata de conseguir la reduccin y esta$ilidad de los fragmentos con elementos de osteos#ntesis: placas, tornillos, alam$res de Hirschner, etc. Constituye una operacin dif#cil, agresi a y destructora de partes $landas; no garanti'a la esta$ilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigide' por fi$rosis cicatri'al y rigide' posterior. )e$e quedar reser ada para aquellos casos, e*tremadamente comple%os, en los cuales las manio$ras manuales no han dado resultados en lo referente al $uen grado de reduccin o esta$ilidad de los fragmentos. =esulta trascendente para el !*ito del tratamiento, cualquiera haya sido el m!todo empleado, un tratamiento de reha$ilitacin cuidadosamente planificado, reali'ado en forma perfecta y muy $ien controlado por el m!dico tratante. &n este tratamiento quedan formalmente e*cluidos procedimientos como fle*iones o e*tensiones acti as y for'adas cargas de pesos, masa%es articulares, etc. La recuperacin requiere cuidado, comprensin del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perse erancia, confian'a y control permanente del m!dico tratante. Fracturas del c# dilo e9ter o "am$i!n es una lesin frecuente en la nie' y la adolescencia; muy rara en el adulto. &l rasgo de fractura, o$l#cuo desde el $orde e*terno de la ep#fisis humeral, se dirige hacia a$a%o y adentro, terminando en la superficie articulares de la trclea; separa as# todo el cndilo e*terno del hmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte adyacente de la trclea y parte situada inmediatamente por encima del epicndilo. 5ll# se insertan el ligamento lateral e*terno del codo y los msculos e*tensores del ante$ra'o y mano. )e all# se e*plican los despla'amientos que puede sufrir el cndilo fracturado. &l fragmento despla'ado generalmente es de gran tamao y compromete una parte importante de la mitad e*terna de la paleta humeral. 5 eces la radiograf#a no muestra en su erdadera magnitud el segmento fracturado, ya que !ste, en gran parte, est toda #a constituido por cart#lago. La tomograf#a a*ial computada se constituye en un elemento diagnstico de alta precisin. &l despla'amiento que puede llegar a e*perimentar el fragmento cond#leo depender de la magnitud del traumatismo sufrido. .i la aponeurosis del msculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el despla'amiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reduccin manual puede ser fcil y esta$le. )iferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. &l segmento seo no slo es separado de su lecho de fractura, sino que adems e*perimenta mo imiento de rotacin que lo despla'a fuera de la articulacin. @ueda en una posicin in ertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulacin. Con frecuencia, adems gira en sentido ertical en /BDN; as#, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulacin. &l fragmento es intra6articular y su e*traccin, reduccin y fi%acin e*igen un tratamiento quirrgico. )e$e considerarse adems que la fractura compromete gra emente la estructura articular. &ste hecho, unido a los anteriores, e*plica la gra edad e*trema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.

Tratamie to &s posi$le conseguir una reduccin satisfactoria y esta$le, con la compresin del fragmento contra la ep#fisis humeral, e%ercida entre las dos manos del operador. &l procedimiento falla si han transcurrido arios d#as o hay interposicin de partes $landas. .i se logra la reduccin, !sta generalmente es esta$le; se controla con radiograf#a y se in mo ili'a con una f!rula de yeso por 2 a : semanas. .i el fragmento seo se muestra rotado e in ertido o las tentati as de reduccin manual han fracasado, se de$e proceder de inmediato a la reduccin y fi%acin quirrgica. &l procedimiento quirrgico es e*itoso, aun transcurridos arios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o despla'adas despu!s de un tratamiento deficiente. La recuperacin funcional de$e ser cuidadosa, igilada en forma permanente por el m!dico tratante. &stn formalmente prohi$idas las manio$ras pasi as, iolentas, destinas a conseguir la e*tensin y fle*in for'ada de la articulacin. Fracturas del c# dilo i ter o 7ro$a$lemente corresponde a una de las fracturas ms frecuentes del codo, especialmente antes de los /B aos, edad en que el ncleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la ep#fisis. Los t raumatismos directos o por traccin iolenta de los msculos fle*ores comunes del ante$ra'o y mano, con relati a facilidad desprenden el maci'o condilar interno en su totalidad o slo una parte de !l ,0igura /B-. Fi&ura %; 0ractura de la paleta humeral. 7or impacto del c$ito en la epifisis inferior del hmero, gran separacin de un fragmento seo ,epitrclea-. 5s#, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su despla'amiento, se les puede di idir en cuatro grados: /. 5rrancamiento del !rtice de la epitrclea con un muy pequeo despla'amiento; el segmento seo no ha rotado so$re sus e%es. &l sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo conser a su esta$ilidad. 1. .i el traumatismo ha sido ms iolento y el mo imiento for'ado de algo del ante$ra'o es e*agerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la ep#fisis, y por la traccin iolenta es arrastrado hacia a$a%o; el ligamento lateral interno y la cpsula articular se desgarran, y es esta lesin de partes $landas la que le confiere especial gra edad al accidente. .e genera una sino itis traumtica, el proceso inflamatorio compromete la cpsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de olumen, hemorragia y dolor. .on !stos los factores que se confa$ulan para limitar el mo imiento, retrasan la recuperacin; as# el proceso cicatricial consecuti o implica el riesgo de la rigide' del codo. 3o es raro, adems, que se genere una miositis y periostitis osificante peri6articular. &l tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. &n la mayor#a de los casos, el grado de despla'amiento es pequeo; la cicatri' lo fi%a a la ep#fisis y el codo adquiere solide'. La articulacin se inmo ili'a con una f!rula $raquio6palmar en ngulo de LDN, el ante$ra'o en pronacin y la mueca en fle*in dorsal de unos 2DN por espacio de 2 semanas. &l erdadero pro$lema terap!utico radica en la reha$ilitacin de los mo imientos del codo. .e de$e prescri$ir mo imientos acti os, prudentes, repetidos en arias sesiones diarias; ningn mo imiento de$e llegar a producir dolor. &l enfermo de$e ser claramente instruido so$re las caracter#sticas de la recuperacin en cuanto a la perse erancia en los e%ercicios y en la duracin del tratamiento. )e$e ha$er un control muy frecuente de parte del m!dico. @uedan formalmente proscritos los mo imientos pasi os, masa%es, carga de pesos colgantes, etc. 2. .i la magnitud del traumatismo es an mayor, el arrancamiento de la epitrclea puede ser e*tenso; la articulacin queda ampliamente desgarrada y a$ierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulacin, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la trclea y el c$ito. :. &n un grado m*imo de iolencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulacin es lle ada a un despla'amiento en algo e*tremo y prcticamente tenemos una erdadera su$lu*acin del codo. &n lesiones de este tipo de$e in estigarse el compromiso del ner io cu$ital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos despla'ados. &l tratamiento de las lesiones de estos dos ltimos grados, con frecuencia e*ige una inter encin quirrgica. Las manio$ras manuales dif#cilmente logran e*traer el fragmento epitroclear de su posicin intra articular y reducido a su posicin correcta. La fuer'a y magnitud de las manio$ras reali'adas con ese o$%eto, con frecuencia consiguen daar an ms las partes $landas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el dao del cu$ital. 9eneralmente se opta por la reduccin quirrgica que permite reponer el fragmento seo en su sitio, fi%arlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y ligamentos desgarrados.

.e identifica el ner io cu$ital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposicin anterior del ner io para ale%arlo de la 'ona cruenta de%ada por la fractura. .e inmo ili'a el codo con yeso $raquio6palmar por 1 a 2 semanas; se cam$ia la inmo ili'acin a f!rula a$ierta y se inicia la reha$ilitacin prudente, progresi a, con mo ilidad acti a, que no de$e pro ocar dolor. &l control del m!dico de$e ser permanente. La recuperacin puede demorar meses y de$e contemplarse la posi$ilidad de que no se logre la total recuperacin de los mo imientos. &llo de$e ser ad ertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. LESIONES TRAUMATICAS !EL CO!O FRACTURAS !E LA CAFEGA !EL RA!IO &s otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. &n los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un despla'amiento de la ep#fisis a ni el del cart#lago de crecimiento. )e$e a$andonarse la idea, muy frecuente, so$re todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. &llo es un error. )e$e considerarse con e*tremo cuidado toda fractura de la ca$e'a del radio, aunque no sea sino una pequea fisura o arrancamiento marginal. &l descuido o mal mane%o de lesiones an tan pequeas, que puedan pasar fcilmente inad ertidas a un e*amen radiogrfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la p!rdida de los mo imientos del codo. &l mecanismo de produccin casi siempre es el mismo: ca#da al suelo, apoyando la mano e*tendida con el codo r#gido. La fuer'a iolenta es transmitida a lo largo del radio, cuya ca$e'a choca contra el cndilo e*terno de la ep#fisis humeral. Aay que considerar que la lesin sea, en general, no slo afecta a la ca$e'a del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo e*terno del hmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cart#lago o hundimientos de la superficie sea a ese ni el, inad ertidas en el e*amen radiogrfico. )ado que la magnitud del dao seo es a eces muy pequeo, con facilidad induce a error. )e$e e*igirse radiograf#as de e*celente calidad en posiciones antero6posterior, lateral y o$l#cuas, con el codo en posiciones indiferente, pronacin y supinacin. Cl#nicamente el diagnstico es fcil. (nido al antecedente de la ca#da, hay dolor, especialmente con los mo imientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la presin de la ca$e'a del radio. &n estas circunstancias el e*amen radiogrfico es o$ligatorio. .i se considera la magnitud del dao seo, pueden ser clasificadas en tres tipos cl#nicos diferentes: /. 0ractura por fisura de la ca$e'a radial, pero sin despla'amiento del segmento fracturado. La fisura es a eces tan fina que puede pasar inad ertida. 1. 0ractura marginal con despla'amiento del fragmento. 2. 0ractura conminuta; toda la ca$e'a radial se encuentra comprometida, a eces con los caracteres de un erdadero estallido. Tratamie to Fisura si desplaEamie to La fractura es esta$le, el fragmento se mantiene en su sitio. )ependiendo de las caracter#sticas psicolgicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: &n la primera de ellas, se inmo ili'a el miem$ro superior con un ca$estrillo, con el codo flectado en LDO, por 1 a 2 semanas, permitiendo el mo imiento de dedos, manos y hom$ro. &l codo queda limitado en sus mo imientos. 7asados /D d#as apro*imadamente, se le permite sacar el $ra'o del ca$estrillo 2 a : eces al d#a y se le permite reali'ar e%ercicios acti os de fle*in, e*tensin y pronosupinacin. &n enfermos re$eldes, deso$edientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn las indicaciones, es preferi$le inmo ili'ar con yeso $raquio6palmar por /; a 1D d#as. .e retira el yeso y se inmo ili'a con un ca$estrillo. &n am$as t!cnicas, de$e ha$er un frecuente control del m!dico: por lo menos / a 1 eces a la semana. La recuperacin completa dura / a 1 meses; mientras transcurre este pla'o, se a autori'ando mayor amplitud en los mo imientos y el control cl#nico de$e ser estricto y frecuente. 3o de$e e*traarse que transcurridos arios meses, no se haya logrado toda #a una recuperacin completa de todos los mo imientos. &l paciente de$e ser instruido al respecto. @uedan formalmente prohi$idos mo imientos pasi os, e*tensiones y fle*iones for'adas; as# como masa%es o carga de pesos. Fractura mar&i al co desplaEamie to del "ra&me to 5qu# hay un fragmento de tamao aria$le, desprendido en ms o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra6articular y en ello radica, en parte, el pronstico futuro en cuanto a la conser acin del mo imiento de la articulacin. La conducta terap!utica a a depender del tamao del segmento fracturado y del grado de despla'amiento que haya e*perimentado.

5s#, si el fragmento es pequeo, de menos de /C2 de la masa de la ca$e'a radial, est encla ado y le emente deprimido, no procede ningn tratamiento acti o. .e acta tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmo ili'acin en ca$estrillo o con f!rula de yeso por 2 semanas, inicindose en forma preco' la reha$ilitacin de los mo imientos articulares. 5nte la sospecha de tratarse de enfermos re$eldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no an a o$edecer las instrucciones referentes a que la reha$ilitacin necesariamente de$e ser lenta, prudente y cuidadosa, es me%or inmo ili'ar con un yeso $raquio6 palmar por 1 a 2 semanas, y a partir de ese momento se inicia una reha$ilitacin con codo li$re. &stn proscritos los e%ercicios pasi os, iolentos y agresi os; masa%es articulares, carga de pesos, etc. Fractura co mi uta .i el tamao del fragmento fracturado alcan'a ms de /C2 de la superficie articular y si se encuentra despla'ado, rotado o descendido, las manio$ras de reduccin ortop!dica no lograrn conseguir una reduccin ni una esta$ili'acin adecuadas. La funcin del codo quedar limitada. &s preferi$le en estos casos resecar la cpula radial. &l ligamento anular no queda comprometido por la reseccin, no hay ascenso del radio, y los mo imientos de fle*in y prono6supinacin se recuperan en forma completa. .e inmo ili'a 1 a 2 semanas con f!rula de yeso, y se permiten los mo imientos acti os tan pronto el proceso de cicatri'acin de la herida haya finali'ado. )e$e ha$er un permanente control de los progresos de reha$ilitacin. @uedan proscritos los procedimientos 4in!sicos, masa%es, mo imientos pasi os, pesos colgantes, etc. La recuperacin completa logra o$tenerse en 1 a 2 meses. FRACTURAS !E OLECRANON .on dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actan en forma con%unta: /. Contusin directa por ca#da con apoyo iolento del codo contra el suelo. 1. 7or traccin iolenta del msculo tr#ceps. 7or una u otra ra'n, el ol!cranon se fractura en su $ase y la contractura del tr#ceps se encarga de separarlo de la ep#fisis cu$ital. 3o es infrecuente que si la contusin ha sido iolenta, adems el ol!cranon sufre una fractura mltiple, que complica el pronstico y el tratamiento. &s importante considerar que entre los o$%eti os que de$en ser conseguidos estn: a. Conser ar el mo imiento de fle*in del codo. $. Conser ar el mo imiento de e*tensin, en forma acti a y en contra la gra edad. &llo slo se consigue si hay una slida fi%e'a en la unin de la fractura. 7or ello es que uniones fi$rosas en pseudoartrosis, permiten el mo imiento de fle*in, pero el de e*tensin queda limitado a eces en grado e*tremo. .on dos los procedimientos terap!uticos. Tratamie to ortop2dico &st indicado en situaciones de e*cepcin. =equiere: @ue el ol!cranon fracturado est! #ntegro. @ue no haya sido separado de su lecho de fractura. (na separacin de ms de ; mm necesariamente a a permitir una fi%e'a por te%ido fi$roso, que puede ser un impedimento para los mo imientos acti os de e*tensin, so$re todo si e*igen cierto esfuer'o. .i concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortop!dico; el enfermo de$e ser instruido en los siguientes puntos: @ue el pla'o de inmo ili'acin ser necesariamente largo: ' meses. @ue en estas condiciones el pla'o de recuperacin funcional, para llegar a o$tener una mo ilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son e*cepcionales los casos en que pueda llegar a los /D /1 meses, antes de ha$er conseguido una mo ili'acin completa. 7or estos moti os, el tratamiento puramente ortop!dico es de indicacin e*cepcional. Tratamie to 5uir*r&ico Con el procedimiento quirrgico, se consigue la reduccin y firme esta$ilidad del segmento olecraneano. Los m!todos descritos son muchos, emplendose material firme rea$sor$i$le, alam$res, tornillos, placas, etc. La t!cnica de osteos#ntesis ms empleada es el "o$enque". Consiste en pasar 1 Hircshner paralelos a tra !s del foco de fractura desde el !rtice del c$ito, hacia la difisis, a lo cual se agrega un cercla%e en ,B-; queda una fuerte compresin inter6fragmentaria en el foco de fractura. )e$e considerarse que la articulacin del codo es e*tremadamente sensi$le a los traumatismos, a las manio$ras quirrgicas y a los cuerpos e*traos, especialmente metlicos ,cla os, placas, tornillos, etc.-; desarrolla rpidamente intensos procesos inflamatorios sino iales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatri'acin an creando gra es retracciones de partes $landas, causa de rigideces futuras de muy dif#cil correccin. 7osteriormente a la osteos#ntesis, el codo se inmo ili'a con un yeso en LDN, por espacio de 1D a 2D d#as. .e inicia un tratamiento de recuperacin funcional que de$e ser lento, progresi o, muy prudente, estrechamente igilado por el m!dico.

Cualquier imprudencia o descuido en el mane%o de esta etapa del tratamiento, tendr un resultado seguro: rigide' del codo. &l enfermo de$e ser cuidadosamente ad ertido que la recuperacin ser necesariamente lenta. @uedan estrictamente prohi$idos masa%es, mo imientos pasi os, carga de pesos, etc. FRACTURAS !EL ANTEFRAGO Las fracturas del ante$ra'o son aqu!llas que comprometen la difisis del radio y del c$ito. &l ante$ra'o prolonga la e*tremidad superior hacia la mano y permite espec#ficamente el mo imiento de pronosupinacin; el radio y el c$ito se encuentran unidos por la mem$rana intersea de tal modo, que para permitir una funcin completa de este segmento se necesita una integridad anatmica perfecta de am$os componentes seos ,radio y c$ito- y de las articulaciones radiocu$ital pro*imal y distal. )e$emos considerar que, cada e' que ocurre la fractura de un hueso del ante$ra'o, puede e*istir la fractura del otro o una lu*acin de las articulaciones radiolunar, ya sea pro*imal o distal. Las fracturas aisladas de c$ito o radio son ms $ien infrecuentes. &l mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por ca#da apoyndose con la palma de la mano, fuer'a que aumenta la infle*in de las cur aturas normales de las difisis radial y cu$ital produci!ndose la fractura, que con mayor frecuencia est locali'ada en el tercio medio y distal del ante$ra'o. &l mecanismo directo puede producir una fractura de slo uno de los dos huesos del ante$ra'o, siendo !ste mecanismo ms frecuente en el adulto, por manio$ras de defensa personal. Las fracturas de ante$ra'o en el adulto son ha$itualmente despla'adas y no es infrecuente que sean e*puestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis ,0igura /L-. &l despla'amiento consiste en el aca$algamiento de los segmentos del radio y c$ito por la accin de los msculos del ante$ra'o en el e%e longitudinal, rotacin de los segmentos producida por la accin supinadora o pronadora de los msculos del ante$ra'o, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura. .i la fractura se encuentra por so$re la insercin distal del pronador redondo, el fragmento pro*imal del radio gira en supinacin por la accin del $#ceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. .i la fractura es distal a la insercin del pronador redondo, el fragmento pro*imal queda en posicin neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador cuadrado. CLINICA 7resenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin, mo ilidad anormal, aumento de olumen, equimosis y cr!pito seo, que o$ligan al paciente a consultar a la $re edad. &l e*amen radiolgico en dos planos de$e incluir la articulacin del codo y de la mueca. &*isten dos ariedades de fracturas del ante$ra'o que e*plican dicha necesidad: a. Fractura de Mo te&&ia: consiste en la fractura de la difisis cu$ital asociada a una lu*acin de la ca$e'a del radio. $. Fractura de GaleaEEi: consiste en la fractura de la difisis radial con lu*acin del c$ito a ni el de la articulacin radiocu$ital inferior. TRATAMIENTO &n los nios el tratamiento de eleccin es ortop!dico, reali'ando la reduccin seguida de una inmo ili'acin con yeso $raquiopalmar. La reduccin se reali'a ha$itualmente con anestesia general, codo en fle*in, traccin longitudinal con traccin, corrigiendo as# el aca$algamiento y la angulacin, y luego lle ando la mano en supinacin que corrige la rotacin en pronacin del segmento distal. La inmo ili'acin se mantiene por : a 8 semanas segn la edad del nio y la e olucin de la consolidacin sea. &n las fracturas en tallo erde del tercio distal del ante$ra'o, que ha$itualmente slo se despla'an hacia dorsal, $asta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso $raquiopalmar. &n el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. &l tratamiento ortop!dico queda reser ado a aquellas fracturas sin despla'amiento, seguidas de inmo ili'acin por 8 a B semanas. Las fracturas del ante$ra'o pueden reducirse pero son dif#ciles de contener y no es raro que, lograda una reduccin anatmica, !sta se desplace aun dentro del yeso. 7or otra parte, la inmo ili'acin prolongada puede lle ar a rigideces irre ersi$les del codo. &l retardo de consolidacin y la pseudoartrosis son tam$i!n ms frecuentes en los tratamientos ortop!dicos que en los quirrgicos en el adulto. &l tratamiento quirrgico consiste en a$ordar los focos de fractura, reali'ar una reduccin anatmica y fi%ar los segmentos seos fracturados mediante placas de osteos#ntesis atornilladas. 7ueden usarse tam$i!n cla os de =ush pero dan una menor esta$ilidad y mayor porcenta%e de pseudoartrosis. Complicacio es de las "racturas del a te+raEo La ms frecuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha logrado una reduccin anatmica. La fractura e*puesta. .#ndrome compartamental. =etardo de consolidacin y pseudoartrosis. Callos iciosos y sinostosis radiocu$ital postraumtica que limitan gra emente la pronosupinacin. FRACTURAS !EL E8TREMO !ISTAL !EL RA!IO

GENERALI!A!ES &l e*tremo inferior del radio puede sufrir, por una ca#da con iolento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una ariada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la ep#fisis distal con destruccin de todo el comple%o articular radio6carpiano y radio6cu$ital. )e$er#a considerarse que todo m!dico, cualquiera sea su orientacin profesional, de$er#a estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, esta$lecer un diagnstico correcto, precisar el grado de gra edad y sa$er resol er en forma adecuada, por lo menos, la situacin de emergencia a que o$ligan estas fracturas y poder deri ar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. 7uede ser frecuente que se presente la situacin en la cual el m!dico no especialista se ea en la o$ligacin de afrontar el tratamiento definiti o de muchas de ellas; con un conocimiento $sico de las t!cnicas traumatolgicas, en la mayor#a de los casos, ello es perfectamente posi$le. ANATOMIA &l e*tremo distal del radio est formado por hueso espon%oso, cu$ierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, so$re todo a ni el de la 'ona metfiso epifisiaria. =adiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de 1;O, y en el plano lateral, es de /DO con respecto a las l#neas hori'ontales respecti as. &l !rtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra apro*imadamente a > mm so$re el ni el del !rtice de la apfisis estiloides del c$ito. La articulacin radio6cu$ital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cil#ndricas, de e%e ertical plano y cnca o6con e*o en el sentido antero6posterior, tiene una funcin trascendente en el mo imiento de prono6 supinacin del ante$ra'o; el radio gira en torno al e%e del c$ito, que permanece inm il. FRACTURA !E COLLES 7ro$a$lemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de /DI de todas las fracturas que consultan en la prctica diaria. !e"i ici# &s una fractura de rasgo trans ersal de la ep#fisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres des iaciones que son t#picas: &ncla amiento de la ep#fisis en la metfisis ,fractura enca%ada-. )es iacin dorsal de la ep#fisis, que le da al e%e lateral la silueta de un dorso de tenedor. )es iacin radial de la ep#fisis, que le da al e%e antero6posterior de ante$ra'o y mano, la des iacin en $ayoneta. .iempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radio6cu$ital, y ocasionalmente tam$i!n lo es porque a eces compromete en mayor o menor grado la articulacin radio6carpiana. 5 partir de este esquema semiolgico, puede ha$er ariaciones en cuanto a magnitud de los despla'amientos descritos, as# como de la mayor o menor conminucin de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la ep#fisis, pero en todas ellas, permanece esta$le el esquema semiolgico ya descrito. Se9o $ edad &s mucho ms frecuente en mu%eres que han pasado los :; a ;D aos. Etiopato&e ia &l mecanismo es siempre el mismo: ca#da de $ruces o de espaldas, con apoyo iolento de la mano e*tendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo. La ca#da so$re el taln de la mano genera una fuer'a a*ial que se transmite desde los huesos del carpo contra la ep#fisis radial; el peso del cuerpo genera adems un mo imiento de fle*in dorsal iolento a ni el de la regin carpiana, cuando !sta choca contra el suelo. <ientras el primer mecanismo pro oca la fractura y el enca%amiento de la ep#fisis en la metfisis, el segundo pro oca la des iacin dorsal t#pica de la fractura. &n el paciente de edad a an'ada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de $a%a energ#a, de modo que con frecuencia la lesin sea no a acompaada con gra es lesiones de partes $landas; por el contrario, en el enfermo %o en, la fractura se produce en traumatismos de gran iolencia ,ca#da de altura, por e%emplo-; en ellas se o$ser a gra e dao de los segmentos seos ,fracturas conminutas-, adems de e*tensas lesiones cpsulo6ligamentosas, con acentuados despla'amientos de los segmentos seos. Si tomatolo&a &l cuadro cl#nico es muy t#pico y casi patognomnico: &nfermo generalmente de ms de :D aos. 5ntecedente de ca#da de $ruces apoyando la mano e*tendida contra el suelo. )olor intenso. )eformacin caracter#stica ,0igura 1D-:

a. &n la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano, deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". $. &n la proyeccin antero6posterior, des iacin radial de regin epifisiaria, carpo y mano, clsicamente descrita como des iacin "en $ayoneta". &l e%e longitudinal y medial del ante$ra'o no coincide con el e%e central de la mano ,??? metacarpiano- y dedo medio, cae so$re el e%e del ?E metacarpiano y anular. c. 7rominencia anormal del e*tremo distal del c$ito por acortamiento relati o de la longitud del radio, por el impacto de la ep#fisis radial en la metfisis. La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo ni el que la apfisis estiloides del c$ito. d. &qu#mosis palmar. e. 5umento de olumen de la mueca y mano. f. ?mpotencia funcional por dolor. Radio&ra"a "omada en dos planos; antero6posterior y lateral, confirma las des iaciones de los segmentos seos. 5dems muestra: a. La magnitud del enca%amiento epifisiario en la metfisis. $. &l grado de des iacin dorsal de la ep#fisis. c. Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo hori'ontal, si es multifragmentaria o con estallido de la ep#fisis, grado de compromiso, despla'amiento de fragmentos seos li$res, e*istencia de otras lesiones articulares o esquel!ticas: lu*acin de semilunar, fractura de escafoides, etc. Tratamie to ?dealmente se de$iera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la forma, longitud y e%es de una normalidad a$soluta; sin em$argo ello en general suele ser e*tremadamente dif#cil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del e%e lateral ,dorso de tenedor-, o enca%amiento. 5un cuando ello sea as#, la funcin articular de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin em$argo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteracin est!tica indisimula$le. &l que se presente en enfermos ancianos, con una acti idad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados por el m!dico. .in em$argo, ello no de$e ser tolerado cuando se trata de enfermos % enes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiest!tico dif#cilmente llegar a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias, edad y se*o, es desea$le conseguir, %unto a una $uena funcin, una correcta reduccin. Procedimie to ortop2dico A estesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. A estesia "ocal: por inyeccin estrictamente as!ptica de dimeca#na o no oca#na, directamente en el foco de fractura radial y a ni el de la apfisis estiloides cu$ital. I dicacio es) 0racturas recientes ,menos de /1 horas-. &nfermos tranquilos y confiados. &nfermos instruidos so$re lo que se les a a hacer. Con plena aceptacin del paciente. Co tra<i dicacio es) 0racturas de ms de /1 a 1: horas. &nfermos pusilnimes. Con miedo in enci$le, aterrori'ados o desconfiados. +posicin del enfermo. $. A estesia tro cular -!e HulempBam".: es una e*celente anestesia, pero conlle a cierto grado de riesgo ,puncin pleural, shoc4- y e*ige el dominio de la t!cnica. Co tra<i dicacio es) 5ncianos. Aipertensos. &nfermos pusilnimes, desconfiados o aterrori'ados. c. A estesia &e eral: incuestiona$lemente es la anestesia de eleccin, sin em$argo de$e tenerse en cuenta que lle a impl#cito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad a an'ada, de pasado patolgico ,card#aco, pulmonar- desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente preparados. 7or estas mismas circunstancias de$e considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsa$ilidad del acto anest!sico. Precaucio es)

 &nfermo hospitali'ado. =educcin en pa$elln. <quina de anestesia. &nfermo en ayunas. &*amen card#aco. 5nestesista idneo. .i estas m#nimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferi$le diferir la reduccin o trasladar al enfermo. )e$e tenerse presente las tres principales des iaciones de los fragmentos, porque las manio$ras a reali'ar para la reduccin, de$en ir corrigiendo sucesi amente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden: /. )esencla ar los fragmentos. 1. =educir la des iacin dorsal ,dorso de tenedor-. 2. =educir la des iacin radial ,en $ayoneta-. La reduccin es fcil y su t!cnica es simple. T2c ica de la reducci# /. &nfermo en dec$ito dorsal. 1. <iem$ro superior con hom$ro a$ducido y codo en fle*in de LDO. 2. "raccin a*ial, sua e, sostenida, desde el dedo pulgar, #ndice y medio ,para des iar la mano en sentido cu$ital-. :. Contra6traccin a ni el del /C2 inferior del $ra'o, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un enda%e ancho, fi%o a un anillo sostenido en el muro. ;. )esencla ada la ep#fisis, se reconoce porque se recuper el desni el normal entre la apfisis estiloides del radio en relacin a la del c$ito ,desciende > a B mm-. 8. Aiperfle*in sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la ep#fisis ,no en el carpo- hacia palmar. )esaparece el dorso de tenedor. 7or fuerte que sea aplicada la presin fle*ora, no hay peligro de hiper6reducir el fragmento ,des iacin palmar-. >. Compresin hacia cu$ital, fuerte y sostenida de la ep#fisis radial. &n este momento es fcil compro$ar cmo las des iaciones caracter#sticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms preco' haya sido el procedimiento, ms fcil y perfecta ser la reduccin. B. Compro$acin radiogrfica de la reduccin. .i ella es insuficiente se repite la manio$ra. L. Feso no almohadillado $raquio palmar, muy $ien modelado, con mano ligeramente cu$itali'ada y en fle*in palmar. /D. Feso cerrado o a$ierto. .i se decide de%ar yeso cerrado de$er controlarse antes de /1 horas, in estigando signos de compresin. 5nte cualquier duda de que este control pueda no reali'arse, es preferi$le a$rir el yeso, colocar un enda%e sua e y mano ele ada. )e todos modos, insista en la necesidad de control al d#a siguiente. //. &*prese con claridad a un familiar responsa$le y o%al por escrito, la recomendacin de control inmediato, a cualquier hora del d#a o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresin, que usted de$e ensear a reconocer al paciente o a sus familiares. /1. 5 los tres d#as, nue o control cl#nico y radiolgico. .i la des iacin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nue o. /2. 7rosiga el control cada ; a > d#as. /:. Cam$iar yeso a las 2 a : semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora quedar $a%o el codo ,yeso ante$raquio palmar-. /;. 7la'o de yeso: :68 semanas. Tratamie to de la "u ci# de los dedos @ui's sea la parte ms trascendente del tratamiento. 3o es raro er muecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tam$i!n se en resultados est!ticos perfectos con reducciones e*actas, pero con mueca y dedos r#gidos y sin capacidad funcional. &l tratamiento funcional se inicia al d#a siguiente de la reduccin: /. ?nstruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 1. <o ili'ar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los d#as y arias eces al d#a. 2. ?n itarlo a que realice la$ores que impliquen mo imientos de los dedos ,te%er, $ordar, pelar papas, etc.- y ello todos los d#as y arias eces. :. 7lanificar un horario de tarea de reha$ilitacin: por e%emplo, /D a /; minutos cada hora y e*igir que ello se cumpla. ;. ?nstruya so$re la necesidad de mo ili'ar el hom$ro hasta la a$duccin m*ima. 8. Eigile a su enfermo, al principio o%al todos los d#as, o por lo menos / a 1 eces por semana. 5s# tendr ocasin de corregir t!cnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo.

>. (na e' retirado el yeso, ad ierta que el tratamiento no ha terminado; ms $ien, reci!n empie'a la reha$ilitacin propiamente tal. &*i%a mayor cooperacin an. B. 5delntese al deseo del enfermo y tome una radiograf#a de control. L. 3o ol ide: es cierto que ms ale una mano deformada pero funcional que una mano muy $ien reducida pero r#gida e inser i$le, pero an me%or, es conseguir una reduccin perfecta con mo ilidad normal. Fracturas 5ue o se reduce &s poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte ra'ona$le y prudente no reali'ar ninguna manio$ra correctora. &nfermos de edad muy a an'ada con: a. 0uerte carga de patolog#a card#aca o pulmonar. $. 0racturas muy enca%adas, con pocas des iaciones y ya de arios d#as. c. Con estallido de la ep#fisis. 7or el contrario, en enfermos % enes o relati amente % enes, no de$en ser toleradas des iaciones antiest!ticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin lo ms perfecta posi$le es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta l#cita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario. Osteos tesis percut: ea Corresponde a una ariacin de la t!cnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en fracturas muy inesta$les, conminutas, o en aqu!llas en las cuales se han producido nue os despla'amientos, dentro del yeso, de los fragmentos que ha$#an quedado satisfactoriamente reducidos. .e trata de una t!cnica de tratamiento de indicacin e*cepcional, reser ada para el especialista entrenado y que de$e ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. 3o de$e ol idarse que se trata casi siempre de enfermos de edad a an'ada, con e*igencias la$orales y est!ticas limitadas y en los cuales la amena'a cierta de riesgos anest!sicos es e idente. 7ro$a$lemente sea ra'ona$le su empleo en enfermos % enes, con ele adas e*igencias funcionales y est!ticas, mane%adas en ser icios altamente especiali'ados que garanticen una cuota m#nima de riesgos. Reducci# crue ta $ osteos tesis Aan re i ido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino ,tornillos o placas de pequeos fragmentos-. .us indicaciones son e*cepcionales: a. 0racturas muy inesta$les o irreducti$les. $. 0ractura del e*tremo distal del radio, complicada de lu*acin radiocu$ital inferior ,lu*o6fractura de 9alea''i-. c. 0racturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de lu*acin del carpo. d. 0ractura de la estiloides radial, despla'ada e irreducti$le. Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos % enes, en plena acti idad funcional, con e*igencias est!ticas ra'ona$les. &n personas de edad a an'ada, donde las e*igencias funcionales y est!ticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relati as, y de$ern ser o$%eto de cuidadosas consideraciones. Complicacio es ?nmediata: edema compresi o dentro del yeso. 7reco': rigide' secundaria a edema, inadecuada t!cnica de reha$ilitacin. "ard#a: distrofia simptico6 ascular refle%a ,enfermedad de .udec4-. .#ndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del ner io mediano en su trayecto por el tnel del carpo. 5rtrosis radio6cu$ital inferior. FRACTURAS !EL ESCAFOI!ES CARPIANO GENERALI!A!ES )espu!s de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin em$argo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista de$e enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayor#a muy in alidantes y que o$ligan a tratamientos muy comple%os, de alto riesgo, y de muy larga e olucin, como son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis a ascular del escafoides y la secuela ine ita$le, aunque tard#a, de la artrosis radio6carpiana. 535"+<i5 &l escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trape'oide, constituy!ndose as# en cla e en las articulaciones radio6carpiana, carpo6metacarpiana para el pulgar e intr#nsecas del carpo. &n los mo imientos de a$duccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su mo imiento al trapecio que se desli'a so$re el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las :C; partes de la superficie del escafoides est cu$ierta por cart#lago articular, de modo que la asculari'acin penetra en el hueso a tra !s de dos pequeas reas li$res, una dorsal y otra palmar; en los 1C2 de los casos los asos arteriales discurren por dentro del hueso, de un e*tremo al otro, de%ando al polo pro*imal con r!gimen ascular precario, constituy!ndose en asos terminales.

&ste sistema ascular del escafoides ayuda a e*plicar su conducta $iolgica frente a la fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis a ascular, so$re todo del polo pro*imal. MECANISMOS !E PRO!UCCION Ca#da contra el suelo, apoyando la mano en fle*in dorsal for'ada; a eces suele $astar un mo imiento iolento que lle a la mano en dorsi6fle*in iolenta para pro ocar la fractura, sin necesidad de ca#da contra el suelo. 3o es raro o$ser ar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el m!dico ni siquiera sospechen la e*istencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la mueca. CUA!RO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto %o en, que relata una ca#da apoyando la mano contra el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lle a a la fractura de Colles. 3o es raro que la mano apoye en fle*in palmar for'ada o haya sido iolentada en un fuerte mo imiento de dorsi6fle*in sin antecedente de una ca#da. Los s#ntomas y signos son muy claros: )olor espontneo en la mitad radial de la mueca; se pro oca dolor ms intenso a la presin a ni el del fondo de la ta$aquera anatmica. )iscreta limitacin funcional a los mo imientos de fle*o6e*tensin de la mueca. )olor discreto y p!rdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el #ndice. )olor discreto a la presin a*ial del pulgar e*tendido, contra el carpo. "odos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco rele antes y pueden pasar fcilmente inad ertidos, tanto para el enfermo como para el m!dico. Co clusi# "odo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente, aunque sea en forma aga y discreta tan slo algunos de los s#ntomas descritos, de$e ser o$%eto de un cuidadoso e*amen cl#nico y en !l de$e plantearse de inmediato la posi$ilidad diagnstica de una fractura de escafoides; el e*amen radiolgico correcto es imperati o y la sospecha diagnstica se de$e mantener hasta que, fehacientemente, la radiograf#a demuestre lo contrario. ESTU!IO RA!IOGRAFICO (n diagnstico correcto y confia$le de$e cumplir con ciertas condiciones: /. "!cnicamente perfectas ,0igura 1/-. )e$en ser recha'adas radiograf#as mal re eladas, manchadas, que no incluyan la articulacin de la mueca, todo el carpo y el metacarpo; de$en estar $ien centradas. Fi&ura '% =adiograf#a 57 del carpo. <uestra un e idente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es e*traordinariamente fino; suele no o$ser arse en esta proyeccin y son necesarias nue as proyecciones. 1. )e$en ser tomadas por lo menos en 2 proyecciones: a. 7royeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo agudo so$re la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fcilmente inad ertido. $. 7royeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin o$l#cua y aparece oculto por la so$re6 proyeccin de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fcilmente inad ertida, incluso en casos en que el rasgo sea e idente en otras posiciones. c. 7royeccin o$l#cua: la mano formando un ngulo de :;O con respecto a la placa, en dorsi6fle*in con el pulgar en oposicin respecto al #ndice. &n esta especial proyeccin, el escafoides se u$ica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los dems huesos del carpo. I terpretaci# radio&r:"ica La imagen de$e ser cuidadosamente estudiada: con lu' fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. RASGOS !E FRACTURA &s importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatolgicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes. /. 0ractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. &l /C2 medio del cuerpo del hueso. $. &l rasgo de fractura compromete al /C2 distal. c. La fractura compromete un sector marginal del tu$!rculo escafo#deo. d. La fractura compromete el /C2 pro*imal del escafoides. Considerando slo este aspecto particular, el pronstico a me%orando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posicin ms distal; as#, es de pronstico ms gra e la fractura que compromete el /C2 pro*imal, y de me%or pronstico en cam$io, son aqu!llas que comprometen el /C2 distal.

&n la medida que el rasgo de fractura sea ms distal, el compromiso ascular del hueso a siendo progresi amente menor. &l mayor nmero de pseudoartrosis o necrosis as!ptica, se o$ser a en fracturas que comprometen el /C2 pro*imal o el /C2 medio. 1. 0ractura despla'ada: ya sea con separacin, angulacin o rotacin de los fragmentos. &l tratamiento correcto o$liga a o$tener una reduccin perfecta, sea por m!todo ortop!dico o quirrgico. &s en este grupo donde se o$ser a con mayor frecuencia el retardo de consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis a ascular. 2. 0ractura asociada con lu*aciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del comple%o mane%o de la lesin carpiana. PRONOSTICO &n el me%or de los casos, la fractura del escafoides de$e ser considerada como de gra e pronstico, aun cuando en el LDI de los casos llega a consolidar en forma completa. &s imposi$le predecir el pla'o de consolidacin. &l enfermo de$e ser informado de inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms fa ora$les la inmo ili'acin no ser inferior a 1 meses. .i e*isten condiciones ad ersas ,fracturas despla'adas, que comprometen el /C2 pro*imal, etc.-, de$e ser ad ertido que el pla'o puede ser an mucho ms largo. ?nforme de esta situacin en forma muy clara y an me%or, por escrito. &s imposi$le predecir si la fractura a a consolidar o no. &llo es e idente en fracturas despla'adas, con separacin de fragmentos o u$icadas en el /C2 pro*imal. La inmo ili'acin de$er ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos cl#nicos de consolidacin. )ependiendo de la edad y del pla'o de inmo ili'acin, de$e ser considerada la e*istencia de secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigide' articular de mueca y pulgar, etc. Factores 5ue a&ra/a a* m:s el pro #stico o 0racturas del /C2 pro*imal. o 0racturas con fragmentos despla'ados. o &n personas de edad a an'ada. o 0racturas diagnosticadas en forma tard#a. o 0racturas que requieren tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO Fracturas aisladas si separaci# de "ra&me tos &n un ele ado porcenta%e de casos ,LD6L;I-, las fracturas de escafoides estn dentro de este grupo, y prcticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un pla'o de 1 a 2 meses de inmo ili'acin. a. .i la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hu$iese edema de mueca y pulgar. Coloque una f!rula o yeso a$ierto, ante$raquio palmar, con pulgar incluido. =etire esta inmo ili'acin a los : a > d#as, cuando el edema haya cedido. $. Coloque yeso definiti o, ante$raquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la $ase de la ua, y en posicin de oposicin al #ndice. c. Feso muy $ien modelado, con cuidadosa proteccin de relie es seos: apfisis estiloides del radio, c$ito y pliegue entre pulgar e #ndice. d. &n la palma de la mano, el $orde distal del yeso de$e llegar hasta el pliegue palmar distal. Comprue$e que el mo imiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo6falngicas, sea amplio y fcil. e. Control del enfermo por lo menos cada /D d#as: /. &stado del yeso. 1. Cam$iar yesos sueltos, deteriorados. 2. Eigilar y controlar e%ercicios de los dedos. :. 7sicolgicamente me%orar el nimo del paciente. "iempo de inmo ili'acin: no menos de 8D d#as. "ranscurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiogrfico. .i el paciente muestra $uena capacidad de mo imiento de mueca y pulgar, oposicin entre pulgar e #ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, so$re todo si hay una tranquili'adora e olucin del rasgo de fractura. .e protege la mueca de los e%ercicios iolentos, deporti os, etc., y de$er seguir el control cl#nico cada /D d#as, control radiogrfico a los /; 1D d#as. )e$e reinstalarse un nue o yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. & idente falta de progreso radiolgico en la consolidacin: amplia $recha entre las superficies seas, quiste en la 'ona de fractura, esclerosis de los $ordes, sospecha de necrosis del fragmento pro*imal, son signos inquietantes.

$. )olor persistente en la mueca, limitacin de los mo imientos de oposicin del pulgar, por dolor, so$re todo si son progresi os en los controles posteriores. .e reinstala un nue o yeso por / a 1 meses ms. Los controles cl#nicos de$en ser mantenidos. .e retira el yeso definiti amente a los 2 : meses. .i la sintomatolog#a cl#nica es tranquili'adora, los mo imientos son normales, la oposicin del pulgar es indolora, se de%a sin yeso y se contina el control cl#nico; nue a radiograf#a dentro de los pr*imos 2D d#as. .i persistieran signos cl#nicos ad ersos, de$e contemplarse la posi$ilidad de una inter encin so$re el escafoides; pro$a$lemente se est gestando una pseudoar6trosis y el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin. .in em$argo, es facti$le seguir adoptando una conducta conser adora, y reanudar por uno o dos meses ms la inmo ili'acin, so$re todo si no hay signos e identes de pseudoartrosis o necrosis sea. 3o es infrecuente que la consolidacin se retarde y se constituya al ca$o de :, 8 ms meses de inmo ili'acin ininterrumpida. La e*periencia demuestra que se de$e ser e*tremadamente cauteloso antes de tomar una decisin quirrgica. Fracturas co "ra&me tos desplaEados Constituyen un porcenta%e $a%o del total de las fracturas del escafoides ,;I a BI-. &n general, se siguen las mismas etapas terap!uticas sealadas, considerando que los pla'os sucesi os son an ms dilatados. &l tratamiento se inicia con la reduccin manual del despla'amiento; generalmente la inmo ili'acin con mano en discreta radiali'acin logra reducir y contener los fragmentos seos. .i ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como intolera$le ,separacin e*trema, rotacin, etc.-, de$e contemplarse de inmediato la reduccin quirrgica. &l enfermo de$e ser ad ertido que la e olucin de la fractura o$ligar a una inmo ili'acin y que est dentro de lo posi$le la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea. Fractura de esca"oides asociada co lu9aci# de otros 0uesos del carpo La conducta terap!utica se reali'a primordialmente so$re la lesin carpiana; con%untamente con ella se resuel e la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades sealadas anteriormente. )e$e considerarse que la lesin del carpo constituye un gra e riesgo en la correcta e olucin de la fractura del escafoides y de$e atenderse la posi$ilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin, de una pseudoartrosis o de una necrosis as!ptica del fragmento del escafoides. Co sideraci# de dos circu sta cias especiales /. 0ractura de rasgo inaparente: no es e*cepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de u$icacin o$l#cua en alguno de los planos, que ni aun la radiograf#a t!cnicamente perfecta logre pesquisarla. &l antecedente traumtico es claro y e idente, hay dolor en la 'ona radial del carpo, la oposicin fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se %ustifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiogrfico es negati o. La actitud del m!dico de$e ser la siguiente: a. 3o de$e desechar su sospecha cl#nica. $. ?nmo ili'ar con un yeso ante$raquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. =etirar el yeso y ol er a tomar nue as radiograf#as. d. .i en ellas no hay signos de fractura, se contina el tratamiento, con reposo relati o, calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca. e. .i hu$o fractura, el proceso reparati o normal con osteoporosis, de%a en e idencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inad ertido. f. .e reinstala el yeso y se contina el tratamiento ha$itual. 1. 7seudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren arias circunstancias: a. )olor persistente en regin carpiana. $. +posicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. c. =adiograf#a que muestra ausencia de formacin de callo seo, amplia separacin de las superficies de fractura. d. 0ormacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura. .in em$argo, de$e ser considerada la posi$ilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con discreto dolor y muy relati a impotencia funcional, so$re todo en personas de edad a an'ada o con acti idad muy moderada. &n tales casos, se de$e actuar con suma prudencia en la eleccin del m!todo terap!utico; pro$a$lemente sea suficiente una inmo ili'acin con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una terap!utica antiinflamatoria ,ultratermia, calor local, etc.-. &l pro$lema es diferente con el adulto %o en, con e idente dolor persistente y progresi o, falta de fuer'as para la prehensin y limitacin en los mo imientos. 5qu# se plantea de lleno la indicacin quirrgica. )e todos modos, cada caso de$e ser e*aminado con mucha detencin, y la decisin de$e ser tomada slo despu!s de ha$er agotado los procedimientos ortop!dicos, traspasando todos los pla'os de espera ra'ona$les y con una confirmacin radiogrfica incuestiona$le.

&l o$%eti o del tratamiento quirrgico ha$itual es: eliminar el te%ido fi$roso interpuesto entre los fragmentos seos, y colocar un in%erto seo li$re o pediculado a un fasc#culo muscular, que mantenga la reduccin y la contensin de am$os fragmentos. .e mantiene una rigurosa inmo ili'acin con yeso ante$raquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones cl#nicas y radiolgicas indiscuti$les de consolidacin; este pla'o es largo, y puede e*tenderse a 2, :, ; ms meses. 5rtroplast#a con sustitucin prot!sica de escafoides ,.Panson-: de indicacin e*cepcional, de$e ser planteada cuando se presenta una fragmentacin total del escafoides, necrosis a ascular de un gran fragmento, fracaso de la osteos#ntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto %o en, con sintomatolog#a y limitacin funcional e identes. )e$e considerarse con cuidado la reali'acin de esta sustitucin, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflo%amiento de la prtesis es muy frecuente. &n nuestro medio la e*periencia ha sido sistemticamente mala; qui's frente a situaciones cl#nicas como las sealadas, de$iera preferirse la artrodesis de la mueca. LESIONES TRAUMATICAS !E LA MANO 3os referiremos en este cap#tulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos. &stas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, lu*aciones, fracturas o lu*ofracturas de$ido a accidentes la$orales, dom!sticos deporti os y otros. FRACTURAS !E LOS METACARPIANOS .on frecuentes las fracturas ya sean de rasgo trans ersal, espiroideo u o$l#cuo; la fi%acin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s# por los msculos y fascias impide los despla'amientos importantes de ellos y adems crean una inmo ili'acin espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis. Cl ica Las fracturas de los metacarpianos se producen ha$itualmente por traumatismos indirectos al e%ercerse una fuer'a en el e%e a*ial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la mano y locali'ado en el foco de fractura ,one finger pain-; la mano ha$itualmente se edemati'a rpidamente ,mano en empanada- y aparecen equ#mosis tard#as en la palma y dorso. Los despla'amientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin ha$itualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo correspondiente y presin digital a ni el del foco de fractura. &l acortamiento que ha$itualmente es m#nimo puede ser muy $ien tolerado de%ando una funcin normal; en este caso de$e ad ertirse al paciente que en la est!tica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la ca$e'a del metacarpiano cuando las articulaciones metacar6pofalngicas se flectan ,mano empuada-. Tratamie to Aa$itualmente el tratamiento es ortop!dico, con una inmo ili'acin con yeso ante$raquial ms f!rula digital, para inmo ili'ar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por un per#odo de 2 semanas; de$e indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y mo ili'ar los dedos no lesionados. 5l retirar el yeso de$e insistirse en los e%ercicios con fle*in y e*tensin completa de todos los dedos. &s necesario recalcar la preco' aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no de$e prolongarse la inmo ili'acin ms all de lo necesario e insistir en la 4inesiterapia y fisioterapia ,aplicacin de calor superficial, por e%emplo, mano en agua caliente-. &n lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es e*cepcional y estar#a indicado en aquellas fracturas con despla'amientos importantes dif#ciles de reducir en manio$ras ortop!dicas. Fracturas espirodeas u o+lcuas .e ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agu%as de Hirschner que fi%an los segmentos fracturados pasados en ngulo recto al e%e de los metacarpianos, y fi%ados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. &special mencin requieren la fractura del ;N metacarpiano, y la lu*ofractura de Jennett. Fractura del 4I metacarpia o &l mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en e' de golpear con la mano empuada a tra !s del 1N y 2N metacarpiano, se hace con el ;N, produci!ndose una fractura a ni el del cuello y despla'ndose la ca$e'a del ;N meta6carpiano hacia palmar. .u tratamiento requiere de una reduccin orto6p!dica ,con anestesia local- de la siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflecta el meique de tal modo que la $ase de la falange pro*imal quede por de$a%o de la ca$e'a del metacarpiano, y se e%erce una fuer'a a*ial hacia dorsal a tra !s de la falange que empu%a la ca$e'a del ;N metacarpiano, logrndose la reduccin e inmo ili'ando en esa posicin for'ada por un per#odo de una semana; despu!s se cam$ia a una inmo ili'acin en posicin funcional por dos semanas. Lu9o"ractura de Fe ett

Corresponde a la fractura de la $ase del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se despla'a hacia radial y pro*imal por la traccin muscular del a$ductor corto. .u tratamiento puede ser ortop!dico o quirrgico; el tratamiento ortop!dico consiste en traccin del pulgar y compresin a ni el de la $ase del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso ante$raquial que incluya el pulgar a$ducido; es una fractura inesta$le y puede necesitar una reduccin ms esta$le, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. +tro m!todo es fi%ar la fractura por #a percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmo ili'acin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fi%arla con algn elemento de osteos#ntesis, de los cuales se usan los alam$res de Hirschner o los tornillos 5.+. de pequeo fragmento. &l tratamiento quirrgico es de e*clusi a responsa$ilidad del m!dico traumatlogo ,0igura 11-. ESGUINCES> LU8ACIONES J FRACTURAS !E LOS !E!OS .on muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos , olley$ol, $as4et$ol, etc-. Es&ui ces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas pro*imales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en e*tensin, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten mo imientos laterales, ellos son e*igidos cuando se aplican fuer'as laterales o en hipere*tensin; el dedo se edemati'a, hay aumento de olumen a ni el de la articulacin y puede aparecer equ#mosis tard#a; estos esguinces pueden frecuentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en las inserciones l.culacin, por lo cual el estudio radiolgico es imperioso. Tratamie to Los dedos de$en ser inmo ili'ados en semifle*in con una f!rula digital; !sta puede fi%arse al resto de la mano con un yeso ante$raquial. &l per#odo de inmo ili'acin es de apro*imadamente 1 a 2 semanas; una e' pasado el dolor de$e iniciarse una mo ili'acin acti a, ya que el riesgo de rigide' es espera$le. La articulacin puede permanecer con aumento de olumen por 1 a 2 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia ,calor local, en cualquiera de sus formas-. &l esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tam$i!n muy frecuente. )e$e ser inmo ili'ado con un yeso ante$raquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulacin puede de%ar una su$lu*acin metacarpofalngica con inesta$ilidad de dicha articulacin, que requiere de tratamiento quirrgico. Lu9acio es de los dedos Las ms frecuentes ocurren a ni el de las articulaciones interfalngicas. La falange distal se despla'a hacia dorsal. .on fciles de reducir e%erciendo traccin y fle*in de la falange, aun sin anestesia; de$en ser inmo ili'adas por apro*imadamente /D d#as con una f!rula digital en semifle*in. La lu*acin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuer'a que despla'a el pulgar hacia dorsal ,por e%emplo, pelota'o-. .u reduccin se reali'a con la manio$ra ya enunciada para las lu*aciones interfalngicas y de$e ser inmo ili'ada con yeso ante$raquial, con pulgar incluido, por 2 semanas. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges pro*imales y medias de$en ser inmo ili'adas con f!rula digital en semifle*in, por 2 semanas. Las fracturas cond#leas de las articulaciones interfalngicas pro*imales o distales de$en tener una reduccin anatmica, sino, pro ocan rigide' y des iaciones en los dedos, incapacitantes y antiest!ticas; si es necesario de$en ser reducidas quirrgicamente y fi%adas con tornillos de pequeo fragmento o Hirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin pro$lemas y su inmo ili'acin solo se %ustifica para disminuir el dolor. &l <allet finger consiste en la a ulsin del tendn e*tensor de su insercin en el dorso de la $ase de la falange distal; se produce por una fuer'a que flecta $ruscamente la falange distal quedando el dedo en fle*in a ese ni el e imposi$ilidad de e*tenderla. 7uede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. &l tratamiento puede ser ortop!dico o quirrgico; el tratamiento ortop!dico consiste en mantener la falange distal en hipere*tensin para acercar los e*tremos a ulsionados, manteniendo la interfalngica pro*imal en fle*in, mediante una f!rula digital o yeso digital fenestrado por 2 a : sem anas; de$e controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de inmo ili'acin. &l resultado del tratamiento ortop!dico es a$solutamente incierto. )espu!s de / a 1 meses de tratamiento correctamente reali'ado, al retirar la inmo ili'acin, la falange distal uel e a adoptar la misma posicin primiti a, en fle*in. &l enfermo de$e ser ad ertido de esta e entualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tard#a, / 1 semanas despu!s del accidente. &n estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d! $uenos resultados, y as# se le de$e informar al paciente. &l tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la falange distal, es de indicacin e*cepcional y sus resultados son altamente inciertos. Cuando e*iste un arrancamiento seo, el !*ito del tratamiento ortop!dico es mayor que en la a ulsin simple del tendn e*tensor.

&l hematoma su$ungueal post6traumtico es intensamente doloroso y de$e ser e acuado, ya que esto ali ia el dolor de inmediato; se drena traspasando una agu%a est!ril en condiciones as!pticas a tra !s de la ua , manio$ra que se facilita calentando al ro%o la punta de la agu%a en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a eces slo de algunas gotas de sangre, pero esto $asta para producir el ali io del dolor; se de%a con una curacin simple de proteccin. La onicectom#a es improcedente. FRACTURAS !EL E8TREMO PRO8IMAL !EL FEMUR .on aquellas que ocurren entre la ep#fisis pro*imal del f!mur y un plano u$icado por de$a%o del trocnter menor. )e acuerdo con el ni el de la fractura, se clasifican en: /. 0racturas de la ca$e'a o ep#fisis superior del f!mur: son aqu!llas u$icadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el re$orde del cart#lago de crecimiento. .on de ocurrencia e*cepcional. 1. 0racturas del cuello del f!mur: aqu!llas u$icadas entre un plano inmediatamente por de$a%o del l#mite del cart#lago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del maci'o trocantereano. 2. 0racturas pertrocantereanas: son aqu!llas que cru'an o$l#cuamente el maci'o troncantereano, desde el trocnter mayor al menor. :. 0racturas su$trocant!reas: u$icadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor. FRACTURAS !EL CUELLO !EL FEMUR Earias son las circunstancias que o$ligan a que esta fractura de$a ser conocida en todos sus aspectos, por todo m!dico que tenga la responsa$ilidad de la salud de una comunidad: a. 7ro$a$lemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un ser icio de la especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 8 a B fracturados de cadera en e olucin. $. +curren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 8D aos. c. &l reconocimiento preco' y la adopcin inmediata de medidas terap!uticas $sicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con ele ada frecuencia, del proceder del m!dico en estos primeros d#as despu!s del accidente, depende el futuro y aun la ida del enfermo. Clasi"icaci# Aan sido arios los puntos de ista que han determinado tantas clasificaciones. /. Clasi"icaci# a at#mica: est determinada por el ni el de la l#nea de fractura. 5s# se las clasifica en: a. Fractura su+<capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del $orde del cart#lago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo o$l#cua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del f!mur. .on las ms frecuentes. $. Fractura tra scer/ical -o medio cer/ical. : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura +asi<cer/ical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la $ase del cuello en la cara interna del maci'o trocantereano 0ractura su$capital de cuello del f!mur. &l fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al e*terior ,"ipo ?E de 9arden-. Con frecuencia en este tipo de fractura, la ep#fisis femoral e oluciona hacia una necrosis as!ptica. Si& i"icado a :tomo<cl ico de esta clasi"icaci# : los distintos ni eles de cada uno de estos tres tipos de fractura, an determinando un progresi o dao en la asculari'acin del cuello y la ca$e'a femoral. 5s#, en la medida que el rasgo de fractura a siendo ms pro*imal ,ms cerca de la ca$e'a-, mayor a siendo el nmero de arteriolas cer icales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est u$icado en el plano su$6capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los asos nutricios de la ca$e'a femoral estn comprometidos; la a ascularidad de la ep#fisis es completa y la necrosis a ascular es ine ita$le. La asculari'acin epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrele ante. 1. Clasi"icaci# de PauKels: tiene relacin con la orientacin u o$licuidad del rasgo de fractura, referida a la hori'ontal. a. Fracturas por a+ducci# : aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la hori'ontal un ngulo inferior a 2D grados. $. Fracturas por adducci# : aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la hori'ontal un ngulo superior a ;D grados. &n el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser hori'ontal; en el segundo caso, tiende a ser ertical. Las fracturas por a$duccin son raras; no as# las por adduccin. La terminolog#a "por a$duccin o adduccin" no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la fractura, como lo crey errneamente 7auPels, y se mantiene por ra'ones histricas. Importa cia de la clasi"icaci# de PauKels: la fractura por a$duccin, al presentar el plano de fractura casi hori'ontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, enca%ados; la contractura de los msculos

pel itrocant!reos ayudan al enca%amiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea esta$le. 7or el contrario, en la fractura por adduccin, en que el plano de fractura es casi ertical, las superficies seas pueden desli'arse una so$re la otra por accin de los msculos pel itrocant!reos; a su e', la accin del msculo psoas6il#aco, que se inserta en el trocnter menor, le imprime al f!mur un despla'amiento en rotacin e*terna . &l ascenso, la rotacin e*terna, la falta de encla amiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de dif#cil reduccin e inesta$le; ello determina que la indicacin terap!utica sea quirrgica. 2. Se&* estado de reducci# $ &rado de esta+ilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados ,ni el de la fractura y orientacin del rasgo-, se las ha clasificado en dos grupos: c. 0racturas reducidas y esta$les. d. 0racturas despla'adas e inesta$les. :. Se&* el i/el e relaci# a la i serci# capsular: e. Fracturas i tracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el per#metro c!r ico trocantereano. Concretamente, ienen a corresponder a las fracturas su$capitales y mediocer icales. f. Fracturas e9tracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas $asi6cer icales y pertrocant!reas. ;. Clasi"icaci# de Garde &n resumen, todas las clasificaciones se $asan en tres hechos erdaderamente importantes: a.3i el del rasgo de fractura. $.+$licuidad del rasgo. c. <ayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. &l primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso ascular del cuello y ca$e'a femoral. &l segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de esta$ilidad de un segmento so$re el otro. &l tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posi$ilidad de reduccin esta$le y correcta de los fragmentos de fractura. )e la com$inacin de estos hechos se deduce el criterio terap!utico, sea ortop!dico o quirrgico: encla i%amiento del cuello o sustitucin prot!sica. Si tomatolo&a Los hechos cl#nicos que rodean a esta lesin son muy caracter#sticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro cl#nico son siempre los mismos: g. 7aciente de edad a an'ada: ;D aos o ms. h. Con mucho mayor frecuencia del se*o femenino. i. &n general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la gra edad del dao seo. &s frecuente que no se comprue$e un traumatismo directo so$re la cadera ,ca#da-; corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras camina$a o cuando sosten#a todo el peso del cuerpo en un solo pie. &n estos casos de$e seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico. %. )olor de intensidad aria$le, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del despla'amiento, etc. .e manifiesta en la 'ona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inad ertida. 4. ?mpotencia funcional, en la mayor#a de los casos es a$soluta; pero en fracturas su$6 capitales, no despla'adas y enca%adas, es posi$le la estad#a de pie y aun la deam$ulacin , aunque con ayuda de terceras personas o de $astn. l. <iem$ro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pel i6troncant!reos. m. =otacin e*terna, por accin del msculo psoas6il#aco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de m#nima cuant#a, dif#ciles de detectar en fracturas su$6capitales o medio6cer icales, reducidas y enca%adas; tam$i!n ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. n. Ligera a$duccin del muslo. o. ?mposi$ilidad para ele ar el taln de la cama. &s un signo siempre presente, y de gran alor diagnstico frente a un cuadro cl#nico en que los otros signos sean poco rele antes. <erece destacarse el hecho que, a pesar de ser !sta una fractura en un segmento seo importante, no hay: p. 5umento de olumen del muslo. q. 3i equ#mosis en las partes $landas ecinas. &llo se e*plica porque la fractura del cuello del f!mur casi en todos los casos es intra6articular, generando una hemorragia en la ca idad articular que a#sla el hematoma del medio circundante.

&llo permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocant!rea, e*tra6articular, que presenta gran equ#mosis en las partes decli es de la ra#' del muslo, y aumento de olumen por la accin inflamatoria de la hemoglo$ina li$re en las partes $landas. !ia& #stico .e $asa en los hechos cl#nicos de la anamnesis y del e*amen f#sico: r. &nferma,o- de edad a an'ada. s. "raumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias cl#nicas. t. <iem$ro inferior: /. <s corto. 1. =otado al e*terno. 2. 5$ducido. :. ?mpotencia funcional. ;. 3o le anta el taln del plano de la cama. 8. )olor en $ase del muslo irradiado a la cara interna. La e*istencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos s#ntomas y signos, de$e $astar para plantear de inmediato la posi$ilidad de una fractura del cuello del f!mur. &l diagnstico de$e ser mantenido, hasta que un muy $uen estudio radiogrfico demuestre lo contrario. Estudio radio&r:"ico Corresponde a un e*amen imprescindi$le y de reali'acin urgente. &n la mayor#a de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio e*acto del rasgo de fractura, su orientacin, e*istencia y magnitud del despla'amiento de los fragmentos. ?nforma adems de otros hechos ane*os importantes en el pronstico y tratamiento: e*istencia y magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteol#tica ,fractura en hueso patolgico-, osteoporosis, etc. T2c ica del e9ame : de$e solicitarse: u. =adiograf#a de pel is con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite alorar la longitud real del cuello femoral. . =adiograf#a de la cadera fracturada, en lo posi$le con rotacin interna. P. =adiograf#a de cadera fracturada en proyeccin a*ial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin a*ial no siempre es posi$le por dolor, y con frecuencia no se solicita. 7uede resultar muy dif#cil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del f!mur con la de una fractura en hueso patolgico ,mieloma o metstasis-; las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistingui$les con las de un foco tumoral osteol#tico. La interpretacin radiolgica de$e ser muy cuidadosa y prudente. =esulta aconse%a$le, frente a la ms m#nima duda en la interpretacin del cuadro, el en #o de una $iopsia sea del foco de fractura. Pro #stico La fractura del cuello del f!mur de$e ser considerada como de e*trema gra edad, cualquiera sean sus caracter#sticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las ra'ones son o$ ias: *. La mayor#a de los casos es de indicacin quirrgica. y. .e trata de una inter encin de gran en ergadura. '. .i la inter encin escogida es una osteos#ntesis o si el tratamiento es ortop!dico, implica un muy largo per#odo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. aa. "odo lo anterior se agra a en un paciente senil, con serio deterioro orgnico. $$. La fractura lle a impl#cito un ele ado riesgo de pseudoartrosis o necrosis as!ptica de la ca$e'a femoral. cc. La inter encin quirrgica lle a en uelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por s# solas, tienen riesgo de muerte: Complicaciones intraoperatorias: .hoc4 operatorio. 5ccidente anest!sico. 7aro card#aco. Complicaciones post6operatorias ,en orden cronolgico-: /. 5sfi*ia post6operatoria ,minutos-. 1. .hoc4 post6operatorio ,horas-. 2. 3eumon#a ,/N 6 1N d#a-. :. ?nfeccin de la herida ,2N 6 ;N d#a-. ;. ?nfeccin urinaria ,:N 6 >N d#a-. 8. &scaras ,8N 6 /DN d#a>. &nfermedad trom$oem$lica ,>N 6 /;N d#a-. B. )emencia arterioesclertica ,/DN 6 2DN d#a-. 1. .ecuelas:

/. a. 7seudoartrosis. 1. $. 3ecrosis as!ptica de la ca$e'a femoral. 2. c. 5cortamiento del miem$ro. :. d. 5rtrosis degenerati a de cadera. &l riesgo ital que implica esta lista de posi$les complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolog#as pre ias. Tratamie to &l m!dico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos: 6@uirrgico. 6+rtop!dico. &l a ance en las t!cnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post6operatorio de los enfermos quirrgicos, unido al o$%eti o esencial del tratamiento de estos enfermos Qendash;su posi$le le antada y deam$ulacin preco'Qendash; ha determinado que la indicacin terap!utica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento ortop!dico son e*cepcionales. Tratamie to 5uir*r&ico: histricamente los o$%eti os perseguidos por el tratamiento quirrgico han sido siempre los mismos: a.=pida reha$ilitacin. $.5$andono de lecho. c. )eam$ulacin preco'. Aasta hace 2D aos atrs, el traumatlogo no ten#a otro procedimiento t!cnico que el encla i%amiento del cuello femoral, pre ia reduccin de la fractura. .e consigue as# la inmo ili'acin y contensin de los fragmentos; pero el o$%eti o ideal no esta$a cumplido, toda e' que o$liga$a al paciente a una larga estad#a en cama, hasta que la osteog!nesis reparadora formara el callo seo; pla'o largo, que se e*tiende a 1 2 meses durante los cuales el enfermo de$e permanecer semi postrado en su cama. &l panorama terap!utico cam$i con el ad enimiento de la sustitucin prot!sica que permite, casi en forma ideal, cumplir los o$%eti os perseguidos: reha$ilitar y so$re todo le antar y hacer deam$ular muy preco'mente al enfermo reci!n operado. Procedimie tos 5uir*r&icos ?. &ncla i%amiento del cuello femoral ,osteos#ntesis-. ??. 7rtesis de sustitucin. ???. &*tirpar la ca$e'a femoral ,operacin de 9idlerston-. E cla/i3amie to del cuello "emoral &l campo de sus indicaciones se a estrechando cada e' ms, frente a la sustitucin prot!sica que ofrece la e*traordinaria enta%a de reha$ilitacin, le antada y deam$ulacin preco'. .in em$argo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteos#ntesis de la fractura, considerando que es preferi$le preser ar el cuello y ca$e'a femoral si ello es posi$le, antes que sustituirla por la me%or de las prtesis. I dicacio es 2. 0racturas recientes transcer icales y $sicocer icales en enfermos % enes ,menores de ;D aos- y en $uenas condiciones generales. La indicacin resulta ino$%eta$le si la fractura est reducida, enca%ada y esta$le. :. 0racturas an despla'adas, de rasgo o$l#cuo o ertical, en enfermos % enes y en $uenas condiciones generales. Corresponde a una indicacin muy discuti$le que de$e ser cuidadosamente considerada. 5un en las me%ores condiciones t!cnicas, los riesgos de necrosis a ascular son ele ados. La reduccin de la fractura suele ser e*tremadamente dif#cil, y de$e ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteos#ntesis sea esta$le, con seguridad lle arn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos. Co trai dicacio es de la osteos tesis ;. &nfermos muy ancianos. 8. &nfermos en muy mal estado general. >. 0racturas su$capitales, despla'adas, de muy dif#cil o imposi$le reduccin. Pr#tesis de sustituci# )os de las t!cnicas empleadas en la sustitucin prot!sica de la cadera: ?. Pr#tesis parcial: es aqu!lla en la cual la sustitucin se limita al reempla'o del stago femoral ,ca$e'a y cuello-, de%ando intacto el componente cotilo#deo. I dicacio es) B. 0racturas su$6capitales, despla'adas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas e*pectati as de ida. L. 0racturas transcer icales o $asicer icales, en enfermos de edad a an'ada, con pocas e*pectati as de ida. ??. Pr#tesis total: implica el reempla'o simultneo del componente prot!sico femoral y el cotilo#deo. I dicacio es)

/D. 0racturas su$capitales en pacientes relati amente % enes, en $uenas condiciones generales y larga e*pectati a de ida //. 0racturas en que hay marcados signos cl#nicos y radiolgicos de artrosis degenerati a. /1. 0racturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relati amente % enes, en $uenas condiciones generales y larga e*pectati a de ida. /2. 7seudoartrosis del cuello femoral. /:. 0racaso quirrgico en fracturas del cuello del f!mur, inter enidas con osteos#ntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. /;. 3ecrosis as!ptica de la ca$e'a femoral. La me%or#a de la t!cnica, mayor e*pedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio, cada e' me%or control pre, intra y post6operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los #ndices de mor$ilidad y mortalidad ayan progresi amente descendiendo. )e este modo, la indicacin de prtesis total a a$arcando la casi totalidad de fracturas del cuello de f!mur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. 5 pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad t!cnica seguir siendo un pro$lema de consideracin personal del m!dico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo. E9tirpar la ca+eEa "emoral I dicacio es dd. &nfermos muy ancianos y con a an'ado deterioro orgnico. ee. &n situaciones tales que hagan imposi$le la colocacin de una prtesis o un encla i%amiento ,inadecuada infraestructura, ale%amiento geogrfico, falta de especialista, etc.-, con enfermo ago$iado por dolor e imposi$le de trasladar. ff. 7seudoartrosis muy in alidante por dolor, y sin posi$ilidades de colocar una prtesis. gg. 0racaso de un encla i%amiento del cuello femoral o de una prtesis ,infeccin, desprendimiento de los segmentos prot!sicos, etc.-. &l procedimiento de%a a$ierta la posi$ilidad de reali'ar, posteriormente, una sustitucin prot!sica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconse%en. Co trai dicacio es de cual5uier procedimie to 5uir*r&ico 7uede ocurrir que el ciru%ano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados: /. 7acientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta e idente el riesgo de muerte con el acto operatorio. 1. &*istencia de lesiones infectadas: escaras de dec$ito, quemaduras, osteo6 mielitis, etc. 2. &nfermos con un claro estado de demencia ,agresi os, depresi os, seniles, negati ismo, arterioes6clerticos, etc.-. :. &nfermos que ya se encontra$an postrados en cama o silla de ruedas ,hemipl!%icos, parapl!%icos, par4insonianos, etc.-. ;. "ena' negati a de los familiares a permitir la operacin, a pesar de ha$er reci$ido una clara, completa y honesta e*plicacin de parte del m!dico tratante. &l ciru%ano de$e ser e*tremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones e*presadas, so$re todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. Los progresos en las t!cnicas en los cuidados pre, intra y post6operatorios, estn logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos enfermos a la consideracin de m!dicos e*pertos en e aluacin de riesgo quirrgico ,("?-, antes de negarle la posi$ilidad quirrgica, so$re todo considerando que con ello se les niega la nica posi$ilidad de so$re ida. La responsa$ilidad del m!dico tratante, ante esta situacin, es inconmesura$le, y merece una profunda consideracin. 5 pesar de todo lo e*presado, e*iste una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadas: es la e*istencia de dolor intrata$le. 0rente a este hecho, el m!dico de$e plantear la indicacin quirrgica, aun cuando e*ista la con iccin de un riesgo ele ado de muerte quirrgica. 3o es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la inter encin. &l m!dico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al e*tremo las medidas de cuidados m!dicos para sal ar la ida de su enfermo. La e*periencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra so$re i ir y ol er a una ida acepta$lemente normal. Tratamie to del e "ermo post<operado o del 5ue o se opera O+3eti/os: pre enir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del post6operatorio y de la postracin. 8. <uy $uen cuidado de enfermer#a. >. &s ideal contratar a una $uena au*iliar de enfermer#a, e*perta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicacin e*clusi a.

B. 3o resulta recomenda$le, por inefica', el procedimiento de usar a un miem$ro de la familia para el cuidado del enfermo. L. ?nstruir a un miem$ro responsa$le de la familia, so$re los o$%eti os y t!cnicas indicadas por el m!dico. /D. &*tender este instructi o a la au*iliar que cuidar al enfermo; se sentir muy halagada de compartir la responsa$ilidad con el m!dico. //. 7re enir escaras. /1. )iaria e acuacin intestinal. /2. 5$undantes l#quidos. /:. &%ercicios diarios de funcin muscular y respiratoria. /;. &scrupuloso aseo de espon%a, fricciones alternadas de aselina y alcohol. /8. 7ie'a aireada, $ien calefaccionada. Juen grado de humedad am$iental. />. <uy $uen am$iente afecti o para con el enfermo. 3o permita que se le ago$ie con pro$lemas econmicos, familiares, etc. /B. Control m!dico semanal y ello por ra'ones m!dicas, psico6afecti as y de control de cumplimiento de sus instrucciones. /L. <antener muy $ien informada a la familia de la e olucin de la enfermedad del paciente. FRACTURAS TROCANTEREANAS !EL FEMUR .on tan frecuentes como las fracturas del cuello del f!mur, y ocurren igualmente en personas por so$re los ;D68D aos de edad, con mayor pre alencia en el se*o femenino. CLASIFICACION .e pueden clasificar de acuerdo a la u$icacin del rasgo de fractura en: 0racturas intertrocantereanas. 0racturas pertrocantereanas. 0racturas su$trocantereanas. "am$i!n se pueden clasificar de acuerdo a su esta$ilidad en: &sta$les. ?nesta$les. Las fracturas inesta$les se despla'an por la accin de la musculatura, disminuyendo el ngulo cer icodiafisiario, quedando la cadera en co*a ara, con ascenso del f!mur y en rotacin e*terna; es frecuente que se produ'ca un desprendimiento del trcanter menor por accin del msculo iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria altamente inesta$le. +tra clasificacin que se utili'a actualmente es la clasificacin de "ron'o, que las di ide en ; tipos: "ipo /: 0ractura trocantereana incompleta. "ipo 1: 0ractura trocantereana sin conminucin, con fractura de am$os trocanteres. "ipo 2: 0ractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la ca idad medular de la difisis femoral. "ipo :: 0ractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea hacia medial. "ipo ;: 0ractura trocantereana con o$licuidad in ertida del rasgo de fractura. CUA!RO CLINICO .e trata de pacientes de a an'ada edad, ms frecuente en mu%eres que, por un traumatismo menor ,ca#da so$re la cadera, o tropie'o-, quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha. Con el e*amen f#sico segmentario se comprue$a acortamiento y rotacin e*terna de la e*tremidad. 5paricin de equ#mosis tard#a ,a las horas o al d#a siguiente- en la cara e*terna o interna del muslo; aumento de olumen producido por la e*tra asacin del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes $landas. &stos hechos cl#nicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de f!mur, ya que el acortamiento, la rotacin e*terna y la aparicin de equ#mosis son propias de las fracturas e*tracapsulares. &l dolor es intenso al intentar mo ili'ar la cadera y e*iste imposi$ilidad de le antar el taln del plano de la cama. )e$emos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no despla'adas. Estudio radiol#&ico: es de o$ligacin a$soluta. .e solicitan: radiograf#as de pel is, de la cadera comprometida en posicin 567, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede e*tender a la radiograf#a a*ial ,posicin Lauenstein-. .in em$argo no de$e for'arse la indicacin a e*igir esta proyeccin lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; adems, la for'ada posicin que esta proyeccin e*ige, puede pro ocar el despla'amiento de los segmentos seos. La radiograf#a permite definir el diagnstico, tipo de fractura y e entualmente puede detectar la e*istencia de una fractura en un hueso patolgico. TRATAMIENTO

La fractura trocantereana ocurre en hueso espon%oso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogen!tica, por lo cual ,e*ceptuando las su$trocantereanas- ha$itualmente consolidan en un pla'o de 1 a 2 meses, siendo raras las pseudoartrosis. .in em$argo, la consolidacin ocurre en co*a ara, produciendo incapacidad de la marcha, con co%era, a eces dolor persistente y acortamiento de la e*tremidad . 5 estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmo ilidad, que en los pacientes de edad genera una alta mor$imortalidad, por la aparicin de complicaciones generales ,infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, trom$oem$olismo, deterioro mental, etc.-. &stas fracturas, por ser e*tracapsulares, no alteran la asculari'acin de la ca$e'a del f!mur, y por lo tanto no se complican de necrosis a ascular. )e acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamiento de$e estar dirigido a conseguir la consolidacin de la fractura en $uena posicin y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una mo ili'acin en cama lo ms preco' posi$le e idealmente una deam$ulacin tam$i!n lo ms preco' posi$le. &n general puede plantearse tratamiento ortop!dico o quirrgico. Tratamie to ortop2dico: consiste en una traccin transesquel!tica transti$ial en f!rula de JroPn que se mantiene por 8 a B semanas, con cuidados de enfermer#a y control m!dico riguroso para pre enir complicaciones. &n caso de fracturas no despla'adas se puede instalar una $ota de yeso desrotati a. =equiere de prolongada hospitali'acin y no siempre es posi$le conseguir los o$%eti os deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. 5 pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amena'an con lle ar a la muerte del enfermo. Con frecuencia el tratamiento ortop!dico es la forma ha$itual en el mane%o inicial, en espera de una e aluacin prequirrgica. .e prefiere una traccin de partes $landas, considerando que el tiempo que se ha$r de mantener ser necesariamente $re e. Con ello se ali iar el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiolgicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuel e el tratamiento definiti o. Tratamie to 5uir*r&ico: es el tratamiento de eleccin para estas fracturas. 7ermite una adecuada esta$ili'acin de los fragmentos y una mo ili'acin inmediata en el post6operatorio. )e$er efectuarse una e aluacin m!dica prequirrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirug#a, idealmente dentro de las primeras >1 horas de ocurrida la fractura, con el o$%eto de pre enir las complicaciones generales que suelen ser precoces. <!todos de osteos#ntesis: .lo mencionaremos los ms utili'ados en nuestra prctica quirrgica: Cla o de 3eufeld, Cla o6placa de <c Laughlin, Cla o6placa 5+, Cla os de &nders, siendo en la actualidad el Cla o6placa )A. ,)ynamic Aip .creP- el ms usado. &sta cirug#a consiste en: incisin por #a lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control radiolgico con el intensificador de imgenes; se fi%a la fractura con el cla o6placa: un segmento, el cla o, a introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fi%a a la difisis femoral. &n los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Cla os de &nders. Consisten en arillas, que introducidas desde el cndilo femoral interno, a tra !s del canal femoral, se anclan en la ca$e'a del f!mur, despu!s de ha$er atra esado el cuello femoral. La enta%a del procedimiento es que se reali'a por una pequea incisin, poco sangrante; la instalacin de los cla os es rpida y e*pedita. Cualquiera sea el m!todo de osteos#ntesis escogido, lo ms importante en el post6operatorio ser la mo ili'acin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en: a. 7osicin semisentado ,2D6 :DN-. $. &%ercicios respiratorios ,que de$en iniciarse en el pre6operatorio-. c. &%ercicios pasi os y acti os asistidos de la e*tremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, to$illo y dedos de los pies; es pro$a$le que las primeras :B horas el paciente se que%e de dolor al mo ili'ar su cadera, pero de$e insistirse en la mo ili'acin de to$illos y dedos de los pies, con el o$%eto de e itar fle$otrom$osis. ?dealmente estos e%ercicios de$en reali'arse durante /D mi6nutos cada hora. d. 5l 2O :O d#a de$er sentarse en el $orde de la cama. e. .i es posi$le, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. f. &l apoyo de la e*tremidad slo podr ser autori'ado por el ciru%ano tratante y depender de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los halla'gos quirrgicos, del material de osteos#ntesis empleado, de la esta$ili'acin lograda y del estado de consolidacin. &n fracturas esta$les, de rasgo nico, con una adecuada osteos#ntesis, en un paciente lcido, cooperador, puede autori'arse la deam$ulacin con descarga ,uso de un andador de apoyo- y asistido por el m!dico, el 4inesilogo, o un au*iliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post6operatoria. .i no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la e*tremidad de$e ser diferida hasta que la fractura est! consolidada o en a an'ado estado de consolidacin; ello no ocurrir antes de las 8 a B semanas. La fractura consolidar definiti amente en 1 a 2 meses. &l riesgo de una refractura o de despla'amiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una ca#da y aun slo por la accin de la contractura muscular, de$ido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reinter encin quirrgica.

FRACTURAS SUFTROCANTEREANAS .e diferencian desde el punto de ista cl#nico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. .e en en pacientes ms % enes y su consolidacin tiende a ser mas lenta. &n ellos son ms frecuentes el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis. La inmensa mayor#a se resuel e con una osteos#ntesis FRACTURAS !E LA !IAFISIS FEMORAL Dec0os a atomicos importa tes La difisis femoral se e*tiende desde un plano hori'ontal a 2 cm por de$a%o del trocnter menor, hasta la 'ona espon%osa supra cond#lea. .e encuentra en uelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. &llo le confiere una e*celente asculari'acin que fa orece la rpida formacin del callo seo. 7ero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsa$les, en gran parte, de los grandes despla'amientos que con frecuencia se encuentran, as# como de la dif#cil reduccin e inesta$ilidad de los fragmentos seos. <uy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los asos femorales; los segmentos seos despla'ados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o ena femorales. 7articularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del /C2 inferior de la difisis ,o supracond#lea.s-. La rica irrigacin de la difisis femoral, as# como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa ,/ 1 litros-, generando una $rusca hipo olemia, transformando as# al fracturado en un accidentado gra e, con los caracteres propios de un politraumati'ado. Ge eralidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del f!mur, la lesin es frecuente en enfermos % enes, adultos y nios. 3ecesariamente se requiere de una fuer'a muy iolenta para fracturar la difisis femoral; por ello es da$le sospechar gra es lesiones de partes $landas ,msculos-, aprecia$les despla'amientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones asculares o de troncos ner iosos, o $ien lesiones iscerales o esquel!ticas de otros segmentos ,pel is, columna erte$ral-. Clasi"icacio Fracturas simples: aqu!llas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicacin ascular, ner iosa, hemodinmica o isceral. Fracturas comple3as: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo: fractura de pel is; de columna; iscerales: ruptura heptica o espl!nica; lesiones toraco6pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos enc!falo6craneanos, etc. &n este tipo de fracturas, la complicacin ane*a de$e ser diagnosticada con rapide' y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma. "odos estos enfermos de$en ser considerados como politraumati'ados gra es y su terap!utica de$e ser a%ustada a esta condicin. !ia& ostico &n general no constituye pro$lema. &l antecedente del traumatismo iolento, dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimula$les. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. Procedimie to dia& #stico a. A am esis: referida a antecedentes so$re naturale'a del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posi$ilidad de la e*istencia de otras lesiones ane*as, qui's ms gra es que la fractura misma. $. E9ame "sico completo: Ealores itales. &*amen segmentario: ca$e'a, cuello, tra*, a$domen, pel is y e*tremidades, con el fin de detectar lesiones ane*as. &*amen del miem$ro lesionado. I specci# : $uscando deformacin del muslo, p!rdida de los e%es, aumento de olumen a tensin ,hematoma de fractura o lesin ascular importante-; e*istencia de heridas ,fractura e*puesta-, etc. E9ame /ascular peri"2rico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perif!ricos, dolor, etc. E9ame eurol#&ico: $uscar indemnidad sensiti a en terreno del citico. Radiolo&a: la confirmacin diagnstica de$e ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmo ili'acin pro isoria, conseguida ya sea por una f!rula de Jraun y traccin continua, f!rula de "homas o yeso pel ip!dico, segn sean las circunstancias y posi$ilidades.

La radiograf#a de$e comprender el f!mur en toda su e*tensin; no son infrecuentes fracturas de do$le foco, con lu*acin de cadera. La radiograf#a limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inad ertida la erdadera comple%idad de la lesin. 5nte la menor sospecha de lesin pel iana, el estudio de$e e*tenderse a una radiograf#a de pel is y columna erte$ral. )espla'amiento de los fragmentos: los despla'amientos de los fragmentos seos son frecuentes, determinados por la fuer'a del impacto o por la accin de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su e' las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura. .egn sea el ni el de la fractura y en relacin a las 'onas de insercin de los msculos, las des iaciones de los fragmentos suelen ser muy caracter#sticas: en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento pro*imal se encuentra en fle*in anterior por accin del msculo psoas6il#aco, en a$duccin y rotando al e*terno por accin de los msculos pel i6trocant!reos. &n las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra despla'ado hacia atrs por accin de los msculos gastro6necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popl#tea. &n las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento pro*imal es despla'ado hacia medial por accin de los aductores. Tratamie to &s importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los o$%eti os son distintos. %I "ase) !e suma ur&e cia: se reali'a en el sitio mismo del accidente y el o$%eti o es: a. 5linear el e%e del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posi$le, tam$i!n corregir el aca$algamiento. .e consigue con una traccin sua e, sostenida pero con firme'a; todas las manio$ras de$en ser reali'adas con sua idad, calma y en forma lentamente progresi a. .i as# se procede, el procedimiento es poco doloroso. $. ?nmo ili'ar el miem$ro inferior, fi%ndolo a un stago r#gido ,esqu#, ta$la, etc.- que de$e llegar desde la pared del tra* hasta el to$illo. .i no se cuenta con ningn elemento de sost!n, se fi%a al miem$ro sano, endando el uno al otro en toda su e*tensin. &specialmente til resulta el empleo de la f!rula de "homas; con ella se consigue inmo ili'ar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige el aca$algamiento. c. 5nalg!sicos: idealmente inyecta$les ,morfina-. d. ?mportante es consignar y hacer llegar al m!dico tratante: /. 0echa y hora del accidente. 1. Ealores itales detectados en el momento de la atencin. 2. &*istencia y magnitud de las des iaciones de los e%es ,angulacin, acortamiento, rotacin, etc.-. :. 5lteracin de los pulsos perif!ricos. ;. &stado de la sensi$ilidad. 8. Color y temperatura de los tegumentos del miem$ro afectado. >. <edicacin administrada. e. +rden de traslado urgente a un centro asistencial. 'I "ase) !e ur&e cia: 5qu# los o$%eti os son ms comple%os y las e*igencias m!dicas son mayores. a. &*amen cl#nico completo, procurando detectar alteraciones generales o sist!micas propias de un estado de shoc4. $. 7reparar #as endo enosas para infusin de soluciones hidrosalinas ,suero gluco6salino, =inger6lactato-. c. "ransfusin sangu#nea segn sea el caso. d. 5nalgesia endo enosa. e. &*amen muy cuidadoso del estado ascular y neurolgico del miem$ro fracturado. f. "raccin continua, idealmente transesquel!tica, desde la tu$erosidad anterior de la ti$ia. g. &*amen radiolgico de f!mur; se e*tiende a pel is, columna, tra*, crneo, segn sean las circunstancias ,polifracturado-. h. Aospitali'acin y colocacin de f!rula de Jraun con > a B 4g de peso apro*imadamente. i. )isponer el traslado cuando los alores itales est!n esta$ili'ados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definiti o. &l traslado, en estas circunstancias, no es urgente. ,I "ase) Tratamie to de"i iti/o: los o$%eti os que se persiguen con el tratamiento definiti o no son fciles de cumplir, y de$en quedar reser ados para el especialista. &l m!dico general, con escasa e*periencia, no de$e intentar resol er el pro$lema con ninguno de los m!todos posi$les de usar. 5n ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de pa$elln as!ptico, ser icio de radiograf#a intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco de$e intentar la resolucin del pro$lema, so$re todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post6operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.

La ms elemental prudencia aconse%a, en estas circunstancias, deri ar al enfermo a un ser icio me%or dotado. La reduccin, inmo ili'acin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin definiti a, pueden ser o$tenidos con dos tipos de procedimientos. Tratamie to ortop2dico 7ueden ser reali'ados con tres t!cnicas diferentes: /. =educcin inmediata en mesa traumatolgica, $a%o control radiolgico e inmo ili'acin con yeso pel ip!dico. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy dif#cil y generalmente es inesta$le, so$re todo en fracturas despla'adas del /C2 superior o inferior del f!mur, sometidas a iolentas tracciones musculares. 9eneralmente es un procedimiento usado como una forma pro isoria de inmo ili'acin, cuando procede reali'ar el traslado del enfermo. .in em$argo, no de$e ser desechada del todo, so$re todo si se trata de enfermos % enes y se ha logrado una reduccin y una esta$ili'acin correcta y mantenida. 1. "raccin continua: seguida de un yeso pel ip!dico, una e' que se ha conseguido la formacin de un callo que, aunque no definiti o, asegure la contensin de los fragmentos en #as de consolidacin. &l procedimiento li$era al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. Como el procedimiento o$liga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser reali'ado en ser icios que posean aparatos de rayos porttiles. .i no se cuenta con este ser icio, el tratamiento no se puede reali'ar. 2. "raccin continua mantenida hasta que el callo seo est! slidamente formado. &specialmente usado en enfermos % enes, en que el pla'o de consolidacin es $re e; el foco de fractura de$e estar $ien reducido y esta$le. "am$i!n o$liga necesariamente a un peridico control radiogrfico. Los tres m!todos ortop!dicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente usados hasta el ad enimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el encla ado intramedular de HRntscher. .in em$argo, en todos los ser icios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortop!dico que ya parec#a ol idado definiti amente, est ol iendo a reactuali'arse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. &l empleo del procedimiento ortop!dico de$e ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. ?mplica hospitali'acin prolongada, someterse a procedimientos a eces mal tolerados y de$ido a la inmo ili'acin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a eces definiti as. I dicacio es de tratamie to ortop2dico 0racturas diafisiarias en f!mur en el nio. 0racturas conminutas. ?nfeccin de partes $landas. 3egati a tena' del enfermo o de sus familiares a ser operado. I dicacio es relati/as 0racturas $ien reducidas y esta$les. &nfermos % enes. &nfermos con patolog#a ane*a ,cirrosis heptica descompensada, etc.-. ?nfraestructura quirrgica inadecuada, no e*istiendo posi$ilidad ra'ona$le de traslado. Ciru%ano no especiali'ado, sin e*periencia quirrgica adecuada y sin posi$ilidad de traslado. Tratamie to 5uir*r&ico &s el tratamiento de eleccin en el adulto en los ser icios de la especialidad, al lograr una reduccin anatmica y esta$le, permitiendo una reha$ilitacin preco' y hospitali'acin ms $re e. Aechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han ido inclinando al m!dico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Fracturas de tratamie to 5uir*r&ico) 0ractura con grandes despla'amientos de fragmentos. )e muy dif#cil reduccin. )e contensin imposi$le, dif#cil o inesta$le. 3ecesidad de una rpida reha$ilitacin muscular y articular. 0racturas con compromiso ascular o neurolgico. 0racturas e*puestas. 0racturas en hueso patolgico ,metstasis, mieloma, etc.-. 0racturas en enfermos de edad muy a an'ada en que la postracin implica un gra e riesgo ital. .in em$argo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea ino$%eta$le dadas las condiciones cl#nicas, el m!dico tratante de$e considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: &*celente infraestructura hospitalaria. 7a$ellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran cirug#a traumatolgica.

 <uy $uen apoyo radiogrfico intra6operatorio. &quipo de ayudantes, anestesistas, ser icio de transfusiones. 5poyo irrestricto a .er icio de Cuidados ?ntensi os. .et de instrumental completo para la e%ecucin de las t!cnicas a emplear. &l resto de las fracturas de diferentes ariedades, suscepti$les de ser tratados por m!todos ortop!dicos, pueden ser operadas si no e*isten contraindicaciones de parte del enfermo, del m$ito quirrgico, del ciru%ano, etc. Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del ciru%ano de acceder con prontitud a una rpida reha$ilitacin f#sica. La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado definiti amente, so$re todo despu!s de la introduccin del Cla o de HRntscher y de las placas de osteos#ntesis. M2todos operatorios: la modalidad t!cnica ar#a segn sea la u$icacin de la fractura: /. 0racturas del ;N pro*imal de la difisis ,su$6trocant!reas- requieren del uso de un cla o placa angulada que $usca su%ecin en cuello femoral y difisis. 1. 0racturas del ;N distal ,supra6cond#leas- igualmente requieren de cla o6placa angulada que $usca su%ecin en la regin cond#lea y en la difisis ,placas cond#leas-. 2. 0racturas de los 2C; mediales usan cla o intramedular de HRntscher. &s la indicacin de eleccin en las fracturas de /C2 medio de la difisis, cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos ,placa o cla o endomedular- ofrece una mayor garant#a de esta$ilidad al foco y permite una ms rpida reha$ilitacin f#sica. ?nsistimos, cualquiera sean los m!todos de osteos#ntesis empleados, de$en ser reali'ados $a%o condiciones estrictas e intransa$les: &nfermo esta$ili'ado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran en ergadura. Ciru%ano y equipo quirrgico de reconocida sol encia y e*periencia en cirug#a sea. ?nfraestructura hospitalaria e*celente, en especial en lo que se refiere a garant#as de asepsia, apoyo anest!sico, transfusin y radiolgico. )otacin completa de instrumental especiali'ado. &n general las complicaciones que amena'an a esta cirug#a constituyen un desastre de proporciones incalcula$les: osteomielitis masi a del f!mur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re6operaciones, per#odo de aos de recuperacin, atrofias musculares in enci$les, rigideces articulares in alidantes, son slo una parte de la formida$le lista de complicaciones que siguen a la cirug#a de la fractura de la difisis femoral, reali'ada en condiciones inadecuadas. &l peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortop!dico mal reali'ado, es preferi$le a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada. LESIONES TRAUMATICAS !E LA RO!ILLA RE=UISITOS PREAIOS 7ara la correcta comprensin de este cap#tulo, es fundamental el conocimiento de la anatom#a y fisiolog#a articular de la rodilla. (n traumatismo aplicado so$re la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusin simple, hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo6ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rtula, de platillos ti$iales, de condilos femorales, etc. 7or ra'ones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se com$inen, como consecuencia de la iolencia del traumatismo; ello hace que el diagnstico de cada una de ellas pueda ser e*tremadamente dif#cil. 5s# se e*plica que, frente al cuadro traumtico inicial, el m!dico emplee el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". &s e idente que as# se est encu$riendo el desconocimiento e*acto de la naturale'a de la lesin. CONTUSION !E RO!ILLA Corresponde a la lesin de partes $landas, sin dao espec#fico de alguna de las estructuras de la articulacin. S tomas )olor en todo el contorno articular. 5umento de olumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame articular. &qu#mosis frecuente en el sitio de la contusin. )e$e descartarse, por la anamnesis y el e*amen f#sico, la e*istencia de lesiones espec#ficas. &n contusiones directas en la cara anterior de la articulacin, puede producirse una $ursitis traumtica, con aumento de olumen prerotuliano, dolor y limitacin funcional. La hidartrosis traumtica suele acompaar al s#ndrome y ello producido por traumatismo iolento que llega a comprometer la sino ial ,sino itis traumtica-. Confirmado el diagnstico, el tratamiento e*ige reposo a$soluto de la articulacin, enda%e elstico, calor local, analg!sicos. 9eneralmente el proceso cura definiti amente entre /D a /; d#as. Demartrosis

Corresponde a la e*istencia de sangre dentro de la articulacin; las causas son todas patolgicas, pudiendo ariar desde las ms le es hasta las e*tremadamente gra es. =uptura sino ial por traumatismo. 0ractura intraarticular: rtula, platillos ti$iales, cndilos femorales. &n estos casos, la sangre e*tra#da por puncin muestra gotas de grasa so$renadando la superficie del l#quido hemtico. &*tenso desgarro cpsulo6ligamentoso con ruptura adems de la sino ial. &n estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cpsulo6ligamentoso, que puede ser e*tenso, inunda la ca idad articular, generando la hemartrosis. )esgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sino ial ha$itualmente no se complican de hemartrosis importantes. =uptura de ligamentos cru'ados. "umores de la sino ial. Lesiones pseudotumorales como la sino itis illo nodular. )iscracias sangu#neas ,hemofilia-. Como complicacin en tratamientos anticoagulantes. "odas estas hemartrosis tienen desde el punto de ista cl#nico, la caracter#stica comn de su instalacin rpida. &n fracturas de rtula o platilos ti$iales, por e%emplo, en algunos minutos adquieren un olumen desusado. .on e*tremadamente dolorosas y son las que, generalmente, o$ligan a una puncin articular e acuadora de la sangre intra6articular. &n la hemartrosis post6traumtica, slo significa que un elemento orgnico constituti o de la articulacin est lesionado. &s papel del cl#nico determinar la naturale'a del s#ndrome. Cual sea su naturale'a y mientras !sta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulacin, enda%e sua emente compresi o, calor local, analg!sicos; la puncin e acuadora est indicada en dos circunstancias: a. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que pro oque dolor que puede llegar a ser intolera$le: corresponden a hemartrosis a tensin. Las que ocurren en las fracturas de la rtula o de los platillos ti$iales, son $uenos e%emplos de ello. $. 7uede tener adems un significado diagnstico, cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre e*tra#da, pequeas gotas de grasa. La conclusin es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra6articular ,rtula o platillo ti$ial-. LESIONES !E LOS LIGAMENTOS !E LA RO!ILLA Gunto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos %uegan un rol muy importante en la esta$ilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura lle ar a una inesta$ilidad ya sea aguda o crnica. La esta$ilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasi os, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de la*itud en distintos planos y consecuentemente inesta$ilidad articular, y por otra parte elementos anatmicos acti os representados fundamentalmente por los msculos. )e este hecho ca$e comprender que una rodilla puede ser la*a pero esta$le o, a la in ersa, puede ser inesta$le sin ser la*a. )el punto de ista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: /. (n pi ote central formado por el ligamento cru'ado anterior ,L.C.5.- y el ligamento cru'ado posterior ,L.C.7.-. 1. (n compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno ,L.L.?.-, formado por un fasc#culo profundo y uno superficial, y los ligamentos o$l#cuo posterior y el tendn refle%o del semimem$ranoso. 2. (n compartimiento e*terno formado principalmente por el ligamento lateral e*terno ,L.L.&.-, y los tendones del msculo popl#teo y el tendn del msculo $#ceps. Meca ismo de lesi# Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones : /. <ecanismo con rodilla en semifle*in, algo for'ado, y rotacin e*terna de la ti$ia: puede producir una lesin del L.L.?., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.5. &ste con%unto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de +K)onogue". 1. <ecanismo con rodilla en ligera fle*in, aro for'ado y rotacin interna de la ti$ia que pro ocara una lesin de L.C.5., luego una lesin de L.L.&. y ruptura meniscal interna o e*terna. 2. <ecanismo con rodilla en e*tensin y algo for'ado que pro ocara una lesin del L.L.?. y secundariamente una lesin del L.C.5. o del L.C.7. :. <ecanismo con rodilla en e*tensin y aro for'ado que producir una lesin de L.L.&. y de L.C.7. y L.C.5. ;. &n el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede pro ocar una lesin de L.C.7., o una hipere*tensin $rusca puede pro ocar una lesin pura de L.C.5. &stas lesiones pueden clasificarse en tres grados:

&sguince grado /: simple distensin del ligamento. &sguince grado 1: ruptura parcial del ligamento. &sguince grado 2: ruptura total del ligamento o a ulsin de su insercin sea.

Cuadro cl ico .er importante a eriguar so$re el mecanismo que produ%o la lesin, despu!s del cual el paciente presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensacin de inesta$ilidad o falla a la marcha. 5l e*amen f#sico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semifle*in, impotencia funcional relati a a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de ha$er lesin de ligamentos cru'ados, o sin der.rame en caso de lesin aislada de ligamentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los ligamentos laterales o en el e entual sitio de su ruptura y el signo ms patognomnico de lesin de los ligamentos laterales ser la e*istencia del signo del $oste'o, ya sea medial o lateral, que de$e ser $uscado en e*tensin completa y en fle*in de 2DN. &n caso de lesin de los ligamentos cru'ados, sern positi os el signo del ca%n anterior en caso de lesin de L.C.5., o del ca%n posterior en caso de lesin del L.C.7.; en presencia de una lesin de L.C.5. aguda, el signo del ca%n anterior puede ser negati o y de$er $uscarse simultneamente el signo de Lachman. +tro signo que puede ser positi o en presencia de ruptura del L.C.5. es el signo del %er4 test o pi ot shift. &l estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la e*istencia de fracturas o arrancamientos seos a ni el de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico dinmico en aro y o algo for'ado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para e idenciar la ruptura de ligamentos laterales, o$teni!ndose una apertura anormal de la interl#nea articular interna o e*terna, o un despla'amiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cru'ados. La calcificacin de la insercin pro*imal del L.L.?. producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo femoral interno, lle a el nom$re de enfermedad de 7ellegrini6.tieda. &l diagnstico inicial es muchas eces dif#cil, por el dolor y por lo ha$itual de lesiones com$inadas y asociadas a lesiones meniscales ,frecuente la lesin del L.L.?. y menisco interno, por e%emplo-, pero del punto de ista ligamentario, el cl#nico de$iera tratar de precisar si la lesin afecta a las estructuras perif!ricas del compartimiento interno o e*terno, o si afecta a los ligamentos cru'ados ,el L.C.5. es el ms frecuentemente lesionado, siendo el L.C.7. slo ocasionalmente afectado-. La e olucin natural de una ruptura de ligamentos lle ar a una inesta$ilidad crnica de rodilla, que pro ocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos ,siente que la rodilla "se le corre"-, episodios de hidroartrosis a repeticin, impidi!ndole una acti idad deporti a y aun limitacin en muchas acti idades de la ida sedentaria. Tratamie to &n las lesiones de ligamentos laterales grados / y 1, el tratamiento es fundamentalmente ortop!dico con rodillera de yeso por un pla'o de 2 semanas, y deam$ulacin tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente e%ercicios isom!tricos de cudriceps con el paciente enyesado. (na e' retirado el yeso de$er continuar con fisioterapia y e%ercicios segn lo esta$le'ca la condicin del paciente. &n las lesiones grado 2 con ruptura de ligamentos, la indicacin ser quirrgica mediante sutura o fi%acin con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompaado de inmo ili'acin enyesada y reha$ilitacin preco'. Las lesiones del L.C.5. plantean una contro ersia terap!utica que de$er ser anali'ada para cada paciente, considerando su edad, acti idad general, la$oral y deporti a, y el grado de inesta$ilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.5. puede ser compensada por los elementos esta$ili'adores acti os ,fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquioti$iales-, especialmente en adultos mayores, de acti idad sedentaria. &n caso del diagnstico preco' de una ruptura de L.C.5. aguda en un paciente %o en y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en !ste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la t!cnica artroscpica, tanto para confirmar el diagnstico como para intentar la reinsercin. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. .u patogenia es muy comple%a y su diagnstico est entre los ms dif#ciles. <uy frecuente en hom$res % enes en plena acti idad f#sica y especialmente en deportes que renen caracteres muy t#picos como: elocidad, iolencia, instantaneidad en los cam$ios de mo imiento, especialmente aquellos de rotacin y a$duccin y aduccin de la rodilla. .on e%emplos caracter#sticos la prctica de ft$ol, tenis, esqu#, $a$y6 ft$ol, etc. 7ero hay que tener en cuenta que no slo en estas acti idades suelen ocurrir lesiones meniscales. 3o es infrecuente que tam$i!n ocurran en accidentes dom!sticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapide' estando encuclillada, mo imiento de rpida rotacin e*terna o interna, estando el pie fi%o en el suelo, etc. Etiopato&e ia 7roducida por un traumatismo indirecto e%ercido so$re la rodilla. Las caracter#sticas del accidente casi siempre son las mismas:

/. 1. 2. :.

Jrusco, rpido, casi instantneo. 9eneralmente iolento. 5cta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del traumatismo. .orprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones: a. =odilla en semifle*in; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en algo y con rotacin e*terna; pie fi%o en el suelo. &s el mecanismo ms frecuente y t#pico en la clsica "trancada" del %ugador de ft$ol. $. =odilla en semifle*in, cargando el peso del cuerpo, con pierna en aro y rotacin interna. c. =odilla en hiperfle*in y soportando todo el peso del cuerpo, se pro oca una $rusca e*tensin de la articulacin. &s el caso en que una persona que, encontrndose "en cuclillas", se incorpora $ruscamente, apoyndose en el pie fi%o contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de algo. &s el caso t#pico en que una persona, generalmente mu%er, mayor de edad, que encontrndose en esas condiciones, se incorpora $ruscamente, apoyndose en el pie fi%o contra el suelo. d. =odilla en hipere*tensin for'ada y iolenta. &n el caso del fut$olista que da un puntapi! en el ac#o. &n todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran elocidad, se despla'a en sentido antero6 posterior y rotando hacia afuera o adentro, e%erce una iolenta compresin so$re el platillo ti$ial interno o e*terno, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares. A atoma patol#&ica &s el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. &l tipo de ruptura es aria$le: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco ,casa de $alde-; desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro o$licuo en el cuerpo del menisco, separa una lengReta en el $orde interno; ruptura trans ersal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda irtualmente triturado por la compresin del cndilo femoral. &n el menisco e*terno, la lesin ms frecuente es el desgarro trans ersal y casi siempre a ni el del /C2 medio del cuerpo meniscal. (na forma especial es el desgarro del menisco disco#deo. .e e casi e*clusi amente en el menisco e*terno y corresponde a una alteracin cong!nita, en que la porcin central del menisco no se ha rea$sor$ido en su desarrollo em$riolgico. Si tomatolo&a )e$e considerarse el cuadro cl#nico en dos momentos distintos. Fase a&uda La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente: 5ntecedentes anamn!stico. )olor intenso a eces desgarrante. Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada el fle*in. Claudicacin. 7uede ha$er derrame articular. .i el derrame es rpido en producirse, de$e pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular. &ste cuadro cl#nico es muy similar en todos los casos; lo nico que ar#a es la intensidad de los s#ntomas. E9ame cl ico Claudicacin por dolor. 5umento de olumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame. )olor a la presin digital, sea en la interl#nea interna o e*terna. 3o siempre se consigue practicar un e*amen ms completo por el dolor de la articulacin. Radio&ra"a 9eneralmente es normal, sir e para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos seos por traccin de ligamentos cru'ados, cuerpos e*traos intraarticulares ,osteo6cartilaginosos-, tumores epifisiarios, etc. !ia& #stico &n este momento, en la mayor#a de los casos, slo se logra determinar que se trata de una importante lesin de partes $landas; no resulta posi$le identificar con precisin una lesin determinada ,"rodilla traumtica aguda"-. Tratamie to &l enfermo de$e ser informado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando que ser la e olucin y control posterior lo que permitir la precisin diagnstica. =eposo a$soluto de la rodilla. =odillera de yeso a$ierto, si el dolor fuese intenso. &n la mayor#a de los casos es una e*celente medida, que le puede permitir el caminar despu!s de algunos d#as.

 5nalg!sicos. Calor local. 5nti6inflamatorios. 7uncin articular segn sea la magnitud del derrame. &%ercicios isom!tricos del cudriceps. Control a > /D d#as. +tra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irre ersi$le de la rodilla: )olor intenso. =odilla generalmente flectada. Cualquier intento de e*tenderla o flectarla pro oca dolor intolera$le, generalmente no se logra desatascar la articulacin. &n la mayor#a de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesin meniscal; rara e' el cuadro de$uta con una atascamiento agudo como el descrito. .e puede lograr des$loquear la rodilla con manio$ras manuales: traccin de la e*tremidad y simultneamente manio$ras de rotacin de la rodilla, sea en aro o algo de la pierna, a$riendo el espacio articular correspondiente. &n este momento, a eces, se logra conseguir la fle*in o e*tensin de la rodilla. Las manio$ras de$en ser reali'adas con anestesia general, peri6dural, local y sedacin. .e termina el procedimiento con una rodillera de yeso, a$ierta. Fase cr# ica Lo ha$itual es que corresponda a la continuidad del cuadro cl#nico ya descrito. 5s# el enfermo empie'a a presentar, semanas o meses despu!s, una serie de s#ntomas o signos de la ms ariada naturale'a, que suelen hacer muy dif#cil su interpretacin: 5ntecedente de la lesin de la rodilla. )olor: impreciso, ago, poco u$ica$le en la articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla". ?mpotencia funcional para acti idades de mayor e*igencia f#sica, inseguridad en el uso de la rodilla. ?nesta$ilidad. )errame ocasional. 5 eces sensacin de cuerpo e*trao intra6articular. +casional chasquidos. "odos estos s#ntomas, su$%eti os, se suelen mantener en el tiempo y son moti os de continuas consultas. .#ndrome de cuerpo li$re intra6articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. 9eneralmente $rusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos mo imientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. .e acompaa a eces de un claro chasquido. &l cuadro tiende a repetirse cada e' con mayor frecuencia y facilidad. Considerando el con%unto de estos s#ntomas y signos, es ra'ona$le plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal. E9ame "sico &n general da poca informacin: atrofia del msculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interl#nea articular interna o e*terna. 5lgunos signos semiolgicos son: /. Si& o de Aple$: paciente en dec$ito prono; fle*in de rodilla en LDN, rotando la pierna al e*terno e interno, e%erciendo simultneamente compresin a*ial contra la rodilla desde la pierna y pie. .e ocasiona dolor en la interl#nea articular interna y e*terna segn sea el menisco lesionado. 1. Si& o de Mc Murra$: en dec$ito supino; y rodilla en fle*in de LDN, rotacin de la pierna so$re la articulacin hacia interno y e*terno, e*tendiendo gradualmente la rodilla. 5parece dolor en la interl#nea articular correspondiendo al menisco lesionado. 2. Si& o de Steima : al flectar la rodilla aparece dolor que se despla'a hacia atrs, y hacia adelante cuando la articulacin se e*tiende. 3inguno de estos signos son concluyentes de por s#; pueden ser equ# ocos tanto para asegurar una lesin como para recha'arla. E9:me es compleme tarios /. Artro eumoradio&ra"a: se inyecta un medio de contraste y aire en la ca idad articular. 5s# se logra $aar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan di$u%ados, identificando la integridad del menisco. .i e*istiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco est alterada. .e quiere de una tecnolog#a perfecta y de una muy $uena e*periencia semiolgica, tanto del radiolgico como del m!dico tratante. .i todo ello se cumple, la seguridad diagnstica es ele ada ,BD 6 LDI-.

1. Reso a cia Nuclear Ma& 2tica: el grado de confia$ilidad de$er ser e aluado con la e*periencia que se aya adquiriendo en el estudio de las imgenes. &n un e*amen de reciente adquisicin y de ele ado costo. 2. Artroscopa: como m!todo de diagnstico permite confirmar con casi a$soluta seguridad el diagnstico, as# como de otras lesiones intraarticulares: sino itis, lesiones cartilaginosas, etc. )ada la e*periencia adquirida con la t!cnica, ha$itualmente el ciru%ano a preparado para reali'ar en el mismo acto, el tratamiento definiti o de la ruptura meniscal ,meniscectom#a artroscpica- si la lesin es confirmada. !ia& #stico di"ere cial &l diagnstico e*acto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos semiolgicos actuales, sigue constituyendo un pro$lema de dif#cil resolucin. .on muchos los cuadros cl#nicos que pueden presentarse con s#ntomas y signos muy similares: Aoffitis crnica. +steocondritis disecante. Cuerpos li$res intraarticulares ,condromatosis articular-. .ino itis crnica inespec#fica. )isfuncin su$lu*acin patelofemoral. Lesiones ligamentosas. 5rtrosis degenerati a. .imulacin y neurosis de renta. "umores seos epifisiarios. +tros. Tratamie to Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectom#a. Las consecuencias deri adas de un menisco desgarrado son: 7ersistencia del dolor. ?nseguridad en la esta$ilidad de la rodilla. & entuales $loqueos en el momento ms inesperado. 5trofia muscular del muslo. 9eneradora de artrosis preco'. .in em$argo, la meniscectom#a no est li$re de riesgos; puede ser causa de inesta$ilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos. T2c ica Me iscectoma por artrotoma amplia: Constituye una in%uria quirrgica significati a; acenta el dolor post6 operatorio, dilata la recuperacin funcional, implica riesgo de rigide' articular, etc. &n la medida que la artroscop#a se aya constituyendo en una t!cnica ha$itual, la artrotom#a de la rodilla ser paulatinamente a$andonada. Me iscectoma artrosc#pica: &s la t!cnica en #as de generali'acin. .on mltiples las enta%as: 7ermite una isuali'acin glo$al del interior de la articulacin. 7ermite una reseccin meniscal selecti a, limitando la eliminacin slo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. Con $uenas t!cnicas se logra a eces la sutura del desprendimiento meniscal de la cpsula articular. 7ost6operatorio muy $re e. 7oco doloroso o asintomtico. 3o requiere inmo ili'acin con yeso. =pida incorporacin a las acti idades ha$ituales. =eincorporacin a prcticas deporti as ms preco'. =eha$ilitacin muscular y articular ms $re e y ms preco'. FRACTURAS !E LA RO!ILLA Comprende las fracturas de la rtula, las fracturas de los cndilos femorales, y las fracturas de los platillos ti$iales. Fracturas de la R#tula .on muy frecuentes, y su mecanismo o$edece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin e%ercida por el cudriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mi*to, directo e indirecto. Clasi"icaci# .e clasifican segn el rasgo de fractura en: 0ractura de rasgo trans ersal. 0ractura conminuta. 0ractura de rasgo longitudinal.

 <i*ta. Las fracturas de rasgo trans ersal son las ms frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rtula, separndose los fragmentos fracturados, por la contraccin del cudriceps. &l rasgo puede comprometer el tercio medio ,lo ms frecuente-, el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del !rtice inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas o$edecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rtula, al cual tam$i!n puede com$inarse una fuerte contraccin del cudriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rtula, o como fracturas marginales. La com$inacin de fracturas de rasgo trans ersal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminucin es del tercio inferior de la rtula. Cl ica &l cuadro cl#nico est determinado por el traumatismo. 5l e*amen encontramos una rodilla aumentada de olumen por la hemartrosis ,fractura articular-; si los fragmentos estn separados se palpar una $recha entre am$os. Como hay una discontinuidad del aparato e*tensor, el enfermo no puede le antar la pierna e*tendida. 7uede ha$er equ#mosis por e*tra asacin de la hemartrosis hacia las partes $landas alrededor de la articulacin . &n caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse sangre con gotas de grasa. Radiolo&a Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la fractura. +casionalmente pueden ser necesarias proyecciones o$l#cuas o a*iales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales. Tratamie to "endrn indicacin de tratamiento ortop!dico las fracturas no despla'adas. ?nmo ili'acin con rodillera de yeso por : semanas, seguido de reha$ilitacin con e%ercicios de cudriceps, y e entual enda%e elstico. Las fracturas con separacin de fragmentos sern de indicacin quirrgica, con el o$%eto de reducir los fragmentos y fi%arlos, logrando una superficie articular rotuliana anatmica. La fi%acin se puede reali'ar con cercla%e metlico ,lo ms ha$itual-, con un sistema de o$enque o con tornillos. )e$er repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmo ili'ada por 2 a : semanas. &s muy importante iniciar preco'mente los e%ercicios de cudriceps. &n pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada la patelectom#a parcial o total, para e itar una artrosis patelofemoral. Fractura supraco dilea de "2mur $ de los co dilos "emorales. La fractura supracond#lea de f!mur es una estructura comple%a, dif#cil de mantener reducida por m!todos ortop!dicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso ascular por lesin de la arteria popl#tea. 9eneralmente se produce por un traumatismo de gran energ#a ,accidente automo il#stico, ca#da en una escalera, etc.-, con un rasgo de fractura en la metfisis distal del f!mur, %usto so$re la insercin de los gemelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete sculo ner ioso popl#teo, pro ocando una isquemia aguda de la pierna distal. &l compromiso ascular puede estar determinado por una compresin, contusin o desgarro de la arteria popl#tea. La naturale'a y gra edad de esta lesin ser la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia ascular ,0igura 1>-. ,a- 0ractura supracond#lea de f!mur con compromiso sculo ner ioso. ,$- +steos#ntesis con placa cond#lea. &l estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los despla'amientos, etc. Tratamie to .i la fractura no est despla'ada puede intentarse tratamiento ortop!dico, con traccin transesquel!tica transti$ial en f!rula de JroPn, con rodilla en semifle*in, y luego de : a 8 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. "iene los incon enientes de la inmo ili'acin prolongada y las complicaciones deri adas de ella. &l tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est despla'ada. Consiste en reducir y fi%ar la fractura con una placa cond#lea, en forma de L, atornillada a la difisis femoral. &l apoyo de la e*tremidad no ser autori'ado hasta que la fractura est! consolidada cl#nica y radiolgicamente ,promedio 2 meses-. &n caso de compromiso ascular, de$er instalarse una traccin, con lo cual puede o$tenerse una reduccin del despla'amiento posterior y conseguir una re asculari'acin de la e*tremidad distal; de$er ser seguida de una reduccin y osteos#ntesis. .i la isquemia persiste de$er concurrir el ciru%ano ascular con%untamente con el ciru%ano traumatlogo para reparar la arteria y reali'ar una reduccin y osteos#ntesis esta$le. Fracturas de los co dilos "emorales 7ueden comprometer un cndilo ,fracturas unicond#leas- o los dos cndilos ,fracturas intercond#leas- con un rasgo de fractura en " " " o en " F ", muchas eces asociada a una fractura supracond#lea. 9eneralmente son de indicacin quirrgica.

Fracturas de los platillos ti+iales 7uede ha$er fracturas del platillo ti$ial e*terno, interno o am$os. Las ms frecuentes son las fracturas del platillo ti$ial e*terno, producidas por un mecanismo en algo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral so$re el platillo ti$ial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral ,ca#da de ca$allo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.- ,0igura 1B-. Fi&ura '; 0ractura de platillos ti$iales. ,a- 7latillo ti$ial e*terno. ,$- 7latillo ti$ial interno. ,c- 5m$os platillos. &n las fracturas $itu$erositarias ,de am$os platillos ti$iales-, el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "E in ertida", o de una """ o "F", transformndose en un erdadero estallido de la ep#fisis pro*imal de la ti$ia ,0igura 1L-. Fi&ura '? 0ractura por compresin de la epifisis pro*imal de la ti$ia. &l cndilo femoral e*terno, ha impactado iolentamente so$re el platillo ti$ial. Cl ica 5 consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de olumen de la rodilla por hemartrosis, y, e entualmente, deformacin en algo o aro en los casos de hundimiento del platillo ti$ial respecti o. 5dems, dolor a la presin del platillo ti$ial fracturado, y un pseudo6 $oste'o contralateral dado por el hundimiento del platillo ti$ial. Radiolo&a &l estudio radiolgico 57 y L, ser suficiente en la mayor#a de los casos; a eces son necesarias proyecciones o$l#cuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. &n este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomograf#a a*ial computada o resonancia magn!tica. Tratamie to 5lgunos autores prefieren el tratamiento ortop!dico y otros el tratamiento quirrgico. Tratamie to ortop2dico: indicado en las fracturas no despla'adas y con hundimientos menores ,menos de ; mm-. Consiste en una inmo ili'acin con rodillera de yeso por : a 8 semanas sin apoyo de la e*tremidad, manteniendo e%ercicios acti os isom!tricos de cudriceps. La descarga de la e*tremidad de$er mantenerse hasta que la fractura est! consolidada ,alrededor de 2 meses-. &n fracturas comple%as de los platillos ti$iales, la indicacin tam$i!n puede ser un tratamiento ortop!dico funcional: traccin6mo ili'acin. Consiste en mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se o$tiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se reali'an e%ercicios acti os de fle*in y e*tensin de la rodilla $a%o traccin, por un per#odo de : a 8 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidacin de la fractura. Tratamie to 5uir*r&ico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos ti$iales, con inesta$ilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos. &l hundimiento se corrige le antando el platillo ti$ial, agregando de$a%o in%erto seo espon%oso, cuyo control se puede reali'ar a$riendo la articulacin por una artrotom#a o por isin artroscpica. &llo permite adems compro$ar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos ti$iales. Los fragmentos separados de$ern ser reducidos y fi%ados mediante tornillos o placas atornilladas. 5 eces la conminucin es tal, que no permite una fi%acin esta$le sea con tornillos o placas. Complicacio es Lesiones meniscales o ligamentosas. 5rtrosis. 7or tratarse de una fractura intra6articular, es espera$le una artrosis, aun cuando se haya o$tenido una congruencia anatmica de las superficies articulares por el dao del cart#lago articular. )es iaciones residuales en aro o algo, que en ocasiones pueden ser $astante in alidantes, y progresar con artrosis o inesta$ilidad. FRACTURAS !E LA !IAFISIS !E LA TIFIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La ti$ia, destinada a soportar la carga del peso, tiene e*tensas reas despro istas de inserciones musculares, lo que determina una po$re'a ascular; so$re todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. &l rasgo de fractura del /C2 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agra ando an ms el d!ficit ascular. La metfisis inferior presenta una asculari'acin an ms empro$recida, si consideramos que a ese ni el la arteria nutricia est terminando en su distri$ucin, y a ella no alcan'a la asculari'acin epifisiaria distal. &st recu$ierta por cara antero6interna slo por el tegumento cutneo. &l rasgo de fractura o$l#cuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.

 Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo iolento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, su$yacente. .e desgarra la piel y se fractura el hueso. La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. &n caso de fracturas de rasgo o$l#cuo o helicoidal ,inesta$les-, los msculos e%ercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy dif#cil reduccin y e*tremadamente inesta$les. La mem$rana intersea, fuerte septum fi$roso, fi%o a la ti$ia y peron! desde sus e*tremos superior al inferior, le confiere una fuerte fi%e'a a los fragmentos de fractura, limitndose su despla'amiento a*ial y lateral. .o$re esta concepcin antomo6funcional se sustenta la seguridad de la esta$ilidad rec#proca entre los fragmentos de fractura entre s# y con el peron!. La firme solidaridad conferida a los e*tremos seos por la mem$rana intersea, cuando queda intacta despu!s de la fractura, es lo que le confiere la mayor confia$ilidad al procedimiento terap!utico preconi'ado por .armiento. !EFINICION .e considera como fractura de la difisis de la ti$ia, aqu!lla que ocurre entre dos l#neas imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso6metafisiario pro*imal, y la inferior con el plano difiso6metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este l#mite superior, corresponden a fracturas de la metfisis superior de la ti$ia, o de los platillos ti$iales; cuando ocurren por de$a%o del l#mite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln ti$ial; ms hacia a$a%o ya son fracturas epifisiarias ,to$illos-. CLASIFICACION .e las clasifica desde 2 puntos de ista: /. .egn su locali'acin: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 1. .egn su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por ci'allamiento. por fle*in. por compresin. 2. .egn la anatom#a del rasgo: "rans ersales 6 rasgo nico +$l#cuas 6 rasgo do$le &spiro#deas 6 conminuta Conminutas 6 con estallido :. .egn hayan sido pro ocadas por un traumatismo de: Ja%a energ#a. 5lta energ#a. La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos cl#nicos como edad, dao mayor o menor de las partes $landas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energ#a del traumatismo, posi$le e*posicin del foco de fractura, des iaciones de los fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro cl#nico muy e*acto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronstico y la terap!utica a seguir. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los s#ntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayor#a de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin: )olor intenso. ?mpotencia funcional, aunque el peron! est! indemne. &dema. &qu#mosis. Cr!pito seo con los intentos de mo ili'ar la pierna. 0recuente des iacin de los e%es: angulacin y rotacin del segmento distal. <o ilidad anormal de los fragmentos. Julas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de gra es caracteres.

7or ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a manio$ras semiolgicas, que de$ieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: mo ili'acin de los fragmentos $uscando cr!pito seo, o mo ilidad de los fragmentos. &l e*amen de$e completarse $uscando posi$les lesiones asculares ,signos de isquemia distal-, neurolgicas o compromiso de la piel ,fractura e*puesta de primer grado: lesin puntiforme de la piel-. E8AMEN RA!IOGRAFICO )e$e ser reali'ado de inmediato. E9i&e cias 7laca grande ,2D * :D cm- que permita el e*amen de toda la ti$ia, incluyendo por lo menos una articulacin ,rodilla o to$illo- e idealmente las dos. 7royeccin antero6posterior y lateral. Correcta t!cnica radiogrfica. La semiolog#a radiogrfica permite in estigar: &stado $iolgico del esqueleto. 3i el de la fractura. 5natom#a del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc. Compromiso del peron!. )es iacin de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan terap!utico. )e este modo tenemos con frecuencia: =asgo trans ersal o ligeramente o$l#cuo: propio de fractura por golpe directo, esta$le y de fcil tratamiento ortop!dico. =asgo espiro#deo: producido por un mo imiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fi%o ,o ice ersa-, u$icadas generalmente en la unin del /C2 medio con el distal; de muy dif#cil reduccin, inesta$les; los e*tremos seos suelen encontrarse despla'ados y amena'an perforar la piel. =asgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce ha$itualmente por un traumatismo directo, muy iolento; por ello con mucha frecuencia a acompaada de gra e contusin de partes $landas, e*tensos hematomas, erosiones de la piel o e*posicin de los fragmentos. =asgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento ,0igura 2D-. Fi&ura ,@ &*tensa fractura del tercio distal de la pierna. .e destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. &l riesgo de e*posicin es inminente. 0ractura segmentaria: do$le foco de fractura, pro*imal y distal. &n estos casos es espera$le que uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidacin ,0igura 2/-. TRATAMIENTO 5$ordaremos este aspecto, por ra'ones prcticas, en dos momentos de la e olucin: ?. "ratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. ??. "ratamiento definiti o. Tratamie to de suma ur&e cia Corresponde a un momento cr#tico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. )e$e considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equi ocada que en esos momentos se adopte, dependa la e olucin futura de la enfermedad. &*posicin del foco, compromiso ascular o neurolgico, shoc4, dolores inde$idos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada. Co ducta a se&uir /. 3o mue a al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente. 1. Co%a sua emente, pero con firme'a, el pie y el to$illo y procure, con una traccin a*ial sua e, pero sostenida, corregir el e%e a*ial y la rotacin de la pierna fracturada. 2. ?nmo ilice el miem$ro inferior entero, desde la ra#' del muslo hasta el pie, con cualquier elemento r#gido: ta$la, cartn, esqu#, etc. ?ncluso da $uen resultado un peridico do$lado arias eces y conformando como un canal longitudinal. :. 0i%e todo el miem$ro inferior a la f!rula r#gida ,f!rula de "homas-, con endas, correas, etc. ;. 7or ltimo, si no tiene elementos r#gidos a su disposicin, fi%e el miem$ro fracturado, traccionado, al miem$ro sano. "odo el procedimiento se puede reali'ar sin analgesia pre ia; si procede con calma y seguridad no de$iera pro ocar dolor. .i tiene analg!sicos a su disposicin, selos sin acilar, inyectndolos /; minutos antes de intentar cualquier manio$ra. Otras recome dacio es

 5$rigue al enfermo. 7ierna ele ada. 5ydelo psicolgicamente infundi!ndole confian'a. +fr!'cale a isar a sus familiares. .i le es posi$le, acompelo. )etermine su traslado urgente a un ser icio especiali'ado. .i ha administrado medicamentos ,analg!sicos, sedantes, opiceos, etc.- ind#quelo por escrito. ?nforme por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado de conciencia, compro$acin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada. 7or ltimo, de%e constancia de cualquier otro hecho de inter!s: otras lesiones, estado de e$riedad, p!rdida de conciencia, etc. &n estas condiciones, traslade al enfermo a un ser icio de la especialidad. Tratamie to de"i iti/o @ui's sean pocas las fracturas que han moti ado mayores contro ersias respecto al tratamiento definiti o. La lista de posi$les complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el mane%o de la fractura misma, es inquietante: &le ada incidencia de e*posicin del foco de fractura. 0recuente compromiso de las partes $landas que cu$ren la difisis ti$ial, agra ado por el traumatismo quirrgico de la t!cnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecuti a. 9ran tendencia a la inesta$ilidad de los fragmentos, so$re todo en aquellas fracturas de rasgos o$l#cuos o helicoidales. )ificultad a eces in enci$le para lograr la reduccin correcta. +$ligacin de conseguir reducciones perfectas, so$re todo en el plano lateral , aro y algo del fragmento distal-. Conocida lentitud de los procesos de osteog!nesis reparadora. 0recuente produccin de secuelas post6yeso: edemas residuales casi in enci$les, rigide' de rodilla y to$illo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps, etc. &sta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el m!dico en esta fractura, e*plica que se sigan toda #a planteando di ersos m!todos de tratamiento. 7or un lado, hay quienes preconi'an, y con muy $uenas ra'ones, la e*celencia del m!todo quirrgico ,osteos#ntesis- como tratamiento ideal; hay otros, tam$i!n con e*celentes ra'ones, que preconi'an como ideal el tratamiento ortop!dico. La respuesta correcta al pro$lema de cada enfermo, est en recordar que la decisin terap!utica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y e aluacin inteligente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del m!todo terap!utico ideal: "ipo de fractura. 5natom#a de los rasgos. ?nesta$ilidad de los fragmentos. &stado de la piel de la pierna. &dad del enfermo. &*periencia del equipo de m!dicos tratantes. 3i el de adecuacin de infraestructura hospitalaria ,pa$elln as!ptico, apoyo radiogrfico, e*celencia de instrumental, etc.-. .lo despu!s de ha$er estudiado profunda y refle*i amente cada caso, el m!dico de$er tomar una decisin definiti a y aledera para ese enfermo en forma particular. &n la actualidad hay un con encimiento casi uni ersal en el sentido de que el tratamiento ortop!dico, no quirrgico, ser#a, en la mayor#a de los casos, el ms efica' y el que menos riesgos presenta al enfermo. <!todos no agresi os, usados en forma simple o complementados con t!cnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contensin e inmo ili'acin, con una t!cnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayor#a de los casos, consolidaciones perfectas en pla'os aria$les entre 2 a ; meses. Tratamie to ortop2dico "an pronto como sea posi$le, en general a las pocas horas del accidente, se de$e reducir a inmo ili'ar la fractura. &n este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmo ili'acin son ideales. &n general, si se acta con sua idad, inspirando y ganndose la confian'a del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia ,focal o epidural-.

/. &nfermo sentado con am$as piernas colgando en el $orde de la camilla. &l peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura. 1. <!dico sentado frente al enfermo en un ni el ms $a%o que la camilla. 2. Colocacin de malla tu$ular y proteccin de las prominencias seas. :. Control isual de la correcta alineacin de los e%es de la pierna: e%e lateral, antero posterior y rotacin. ;. Colocacin de las endas enyesadas hasta por encima del to$illo ,primer tiempo-. .e controla y corrige los ngulos del pie, e itando la posicin en equino, en aro o algo; se controla y corrige los e%es de la pierna: rotacin, aro6 algo y ante o recur atum. 8. 0raguado el yeso que inmo ili'a el pie, se prolonga hasta un plano por de$a%o de la rodilla ,segundo tiempo-. >. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos. B. .e e*tiende la rodilla hasta de%arla en una semifle*in; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal ,tercer tiempo-. L. &nfermo hospitali'ado: o 7ierna ele ada. o Control cl#nico permanente. o 5lerta ante los signos de compresin dentro del yeso. o ?niciar de inmediato e%ercicios acti os de mo ili'acin de los dedos del pie, cudriceps y cadera. /D. 5lta cuando: o .e haya compro$ado que no hay edema. o &l control radiogrfico demuestra una correcta y esta$le reduccin. o 3o haya molestias deri adas del yeso. Cuidados posteriores Primera "ase /. &l enfermo puede empe'ar a caminar con apoyo en 1 $astones ,sin apoyo del yeso- desde el d#a siguiente de la reduccin. 1. .i no camina, de$e permanecer en cama, con la pierna ele ada. 2. 5 los > a /D d#as, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna ele ada. :. Controlar la prctica de los e%ercicios de cudriceps, cadera y mo imiento de los dedos del pie. ;. &l estado del paciente y el estado del yeso, de$en ser controlado cada > a /D d#as. 8. 5s# se mantiene por 2 a ; semanas. "ranscurrido este lapso se da comien'o a una segunda fase en el tratamiento. >. 3ue o control radiogrfico. Se&u da "ase "ranscurridas : a ; semanas: /. .e saca el yeso. 5seo de la pierna; e*amen del estado de la piel. 1. Control cl#nico de la esta$ilidad del foco de fractura. 3o de$e ol idarse que es el e*amen cl#nico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin. 2. =adiograf#a: de control sin yeso. :. Colocacin de nue o yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera e'. o "aco de marcha. ;. 3ue a radiograf#a de control, una e' fraguado el yeso. 8. Correccin de des iaciones de e%e si las hu$iera. >. .i el grado de esta$ilidad cl#nico del foco de fractura confiere confian'a en cuanto a su solide', puede autori'arse la marcha con apoyo de $astones. .i as# no ocurriera, no se autori'a la marcha hasta el pr*imo control. &n estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de $astones, se mantiene hasta cumplir 2 meses de tratamiento. Tercera "ase Cumplidas las /1 semanas: /. .e retira el yeso. 1. 5seo y e*amen del estado trfico de la piel. 2. Control cl#nico del grado de solide' y esta$ilidad del foco de fractura. :. =adiograf#a de control. .egn sea de confia$le cl#nicamente el callo seo, complementado por la informacin radiogrfica, se procede: /. =etiro definiti o del yeso. 1. )eam$ulacin controlada con apoyo de $astones. 2. Eenda elstica. :. =eha$ilitacin controlada de mo imientos de rodilla, to$illo, pie y orte%os.

;. =eha$ilitacin controlada de cudriceps. 8. Control cl#nico cada /D, /;, 1D y 2D d#as, hasta su recuperacin completa. >. Control radiogrfico a los 2D y 8D d#as de sacado el yeso. I mo/iliEaci# "u cio al Cumplida la primera fase ,2 a ; semanas- y segn sea de confia$le cl#nicamente el callo de fractura, y dependiendo de la e*periencia t!cnica del m!dico tratante, podr#a iniciarse la segunda fase del tratamiento con una $ota de yeso ,$ota de .armiento-, con apoyo en tu$erosidad anterior de la ti$ia, muy $ien modelada en torno a la $ase de los platillos ti$iales, con apoyo en el contorno rotuliano, de%ando li$re el hueco popl#teo, lo que le permite la li$re fle*in de la articulacin de la rodilla. &n la medida que haya dudas cl#nicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el mane%o de este tipo de yeso, es aconse%a$le decidirse por continuar la segunda y tercera fase con $ota larga, $ien modelada y am$ulatoria. La t!cnica del yeso con "inmo ili'acin funcional", reactuali'ada por .armiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es pri ati a del especialista ya a e'ado en el mane%o de esta modalidad terap!utica. Circu sta cias especiales 5ue complica las "racturas de la ti+ia &n la inmensa mayor#a de los casos, la fractura de ti$ia no presenta hechos cl#nicos que compliquen la e olucin y el tratamiento que hemos descrito. .in em$argo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias ad ersas que o$ligan a modificar el plan terap!utico que hemos sealado: 0racturas e*puestas recientes o antiguas ya infectadas. 0racturas con gran edema de la pierna, $ulas, escoriaciones, quemaduras, etc. 0racturas inesta$les. Cada una de estas circunstancias o$ligan a tomar decisiones terap!uticas ariadas y que son particulares para cada caso en estudio. .u tratamiento es propio del especialista, en un am$iente m!dico6quirrgico altamente especiali'ado. )aremos solamente algunas pautas $sicas de procedimiento. /. Fracturas e9puestas: de$e guiar su procedimiento segn ciertos principios $sicos: a. & itar procedimientos que hagan e*puesta una fractura cerrada ,tratamiento incruento-. $. 5$rir y e*poner ampliamente el foco e*puesto. c. 5seo f#sico y quirrgico del foco. d. 5poner o reducir los e*tremos seos; no ol idemos que no es !se precisamente el o$%eti o de la inter encin. e. Cierre por planos ,e*cepto aponeurosis-. <sculos afrontados, celular y piel. &s una condicin indiscuti$le, que ninguna sutura de$e quedar a tensin. f. ?nmo ili'acin por procedimientos que el m!dico ha$r de seleccionar segn lo aconse%en las circunstancias: /. "raccin continua transesquel!tica ,desde el calcneo-. 1. Jota larga de yeso, con entana frente al foco. .lo se recomienda en fracturas e*puestas de grado ?. 2. 0!rula de yeso, muy $ien a%ustada, en fracturas $ien reducidas y consideradas esta$les. :. 0i%acin e*terna, reser ada a fracturas ampliamente e*puestas ,grado ?? o ???- con p!rdida de sustancia, infectadas, etc. g. Control permanente de la e olucin de la herida y de la fractura. h. 5nti$ioterapia adecuada. i. Cuando las circunstancias propias de la e*posicin hayan desaparecido, se contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. 1. Fracturas co &ra edema> +ulas> erosio es o 5uemaduras . ?nstalar: a. "raccin continua transcalcnea. $. 0!rula de Jraun. c. 7ierna ele ada. d. Control permanente. e. Cuando las circunstancias ad ersas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin y se inmo ili'a con $ota larga de yeso ,mesa traumatolgica-. 9eneralmente de$e ser reali'ada con anestesia general, epidural y control radiolgico. f. 0i%acin e*terna. =eser ada para especialistas que posean una $uena e*periencia en el procedimiento. 2. Fracturas i esta+les: las fracturas de la difisis ti$ial frecuentemente resultan dif#ciles de reducir y de esta$ili'ar. (na alternati a de tratamiento ortop!dico para resol er el pro$lema lo constituye el uso del enda%e enyesado con agu%as de transfi*in sea e incorporadas al enda%e enyesado: a. 5nestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica. $. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfi*iona el segmento pro*imal y el distal de la ti$ia con uno o dos cla os de .teiman de 2 mm. La transfi*in se reali'a 2 a : cm, por lo menos, por encima y por de$a%o del foco de fractura.

Compro$ada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca $ota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los cla os de .teiman, que quedan incorporados al yeso. d. Control de la reduccin de la fractura. e. .i quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del yeso ya fraguado. f. Los cla os se e*traen despu!s de un pla'o de : a 8 semanas. g. .e contina con el tratamiento segn la forma ha$itual. Tratamie to 5uir*r&ico @ui's sea la fractura de ti$ia donde el tratamiento quirrgico ,osteos#ntesis- ha sido ms discutido. La lista de complicaciones directamente producidas por la inter encin es larga; sin duda que de todas ellas, la ms temi$le por sus consecuencias es la infeccin. &s por eso que en casi todos los ser icios traumatolgicos del mundo, se preconi'a como m!todo de eleccin el tratamiento ortop!dico ya descrito, reser ando la t!cnica quirrgica para casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. .in em$argo, el largo tiempo de inmo ili'acin ,m#nimo 2 meses-, la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlle a, hacen que los casos de irreducti$ilidad determinen que la terap!utica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y esta$le, una mo ili'acin articular preco' y una deam$ulacin con descarga ms segura y preco'. I dicacio es 0ractura e*puesta. 0ractura irreducti$le. 0ractura inesta$le. 0ractura con compromiso ascular. 0ractura en hueso patolgico. 0ractura conminuta. &l ciru%ano puede sentir una poderosa tentacin por resol er el pro$lema usando placas, tornillos, cla os intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. &l error es e idente; las dificultades t!cnicas para reducir y esta$ili'ar los fragmentos seos suelen ser insupera$les, constituy!ndose a menudo en una inter encin de gran comple%idad. 5dems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser ele ado y de proyecciones insospechadas. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temi$le: o ?nfeccin de la herida. o +steomielitis del foco de fractura. o =etardo de la consolidacin. o 7seudoartrosis. o )ehiscencia de la herida. &l ciru%ano que afronta la responsa$ilidad de una terap!utica quirrgica en una fractura de ti$ia, no de$e ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas. .i la indicacin quirrgica ,osteos#ntesis- es lida, de$e ser reali'ada $a%o las siguientes condiciones: o Ciru%ano traumatlogo altamente competente en cirug#a sea. o .er icio de cirug#a traumatolgica de e*celencia. o )otado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad. o 5sepsia garanti'ada en todas y cada una de las fases del tratamiento. o ?nstrumental quirrgico completo. 5qu# no se admiten impro isaciones. o .i todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas eces antes de e*poner al enfermo a un riesgo de tan alto ni el. o &l tratamiento de un fractura de la pierna implica tan ele ada responsa$ilidad para el m!dico tratante, que es aconse%a$le sea deri ada a un m!dico especialista. o .i se estima que el tratamiento de$e ser quirrgico, su traslado a un .er icio de la especialidad es perentorio. T2c icas de osteos tesis e las "racturas de pier a &*presin clara de cuan comple%o puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a elegir en la osteos#ntesis de la fractura, es la lista, toda #a incompleta, de las ms di ersas t!cnicas actualmente en uso ha$itual: &ncla ado endomedular con cla o Huntschner. &ncla ado endomedular con cla o Huntschner, $loqueado. 7laca de osteos#ntesis. "ornillos en fracturas o$l#cuas o espiro#deas. Cla os de &nders.

c.

5nte esta ariedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda su%eta al criterio del m!dico tratante, que ha$r de considerar muchos factores antes de tomar su decisin. Con ele ada frecuencia, una conducta ra'ona$le, inteligente y prudente de parte del m!dico tratante, no especialista o con escasa e*periencia, es el traslado del enfermo a un ser icio de la especialidad. &n la mayor#a de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido. LESIONES TRAUMATICAS !EL TOFILLO Corresponden al grupo de lesiones traumticas qui's ms frecuentes de la ida diaria; por ello todo m!dico, cualquiera sea su lugar de tra$a%o, en algn momento, se er o$ligadamente requerido a atender a un lesionado del to$illo. &s posi$le que, en muchas circunstancias, la lesin de$a ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un m!dico con conocimientos y destre'a adecuados, aunque no sea un traumatlogo, de$iera conocer el tratamiento definiti o y correcto de la inmensa mayor#a de estas lesiones. CONSI!ERACIONES ANATOMICAS J FUNCIONALES La articulacin del to$illo queda conformada por los e*tremos distales de la ti$ia y peron!, que estructuran una morta%a dentro de la cual enca%a en forma muy a%ustada, el cuerpo del astrgalo. La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armoni'an en su diseo en forma perfecta. Cualquier despla'amiento lateral de una superficie so$re la otra, aunque sea m#nima ,su$6lu*acin-, rompe la correspondencia entre ellas. La articulacin queda su%eta por los ligamentos laterales: e*tremos peroneo6astragalinos y peroneo6 calcneo e interno, ti$io astragalino o delto#deo, e*tremadamente fuerte. La morta%a ti$io6peronea, por su parte, queda su%eta por los ligamentos ti$io6peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la mem$rana inter6sea. La articulacin ti$io6peronea tiene fundamentalmente dos mo imientos: 0le*in dorsal: en que el pie gira en torno a un e%e trans ersal, se le anta y se acerca a la cara anterior de la ti$ia llegando a un ngulo de 1D a 2DN. 0le*in plantar: el pie gira hacia a$a%o en torno al mismo e%e trans ersal, hasta formar un ngulo de 2D a :DN. +tros mo imientos que e%ecuta el pie, no son, normalmente reali'ados por la articulacin del to$illo: =otacin interna, aduccin o in ersin: la articulacin del to$illo no posee normalmente este mo imiento ; el pie lo e%ecuta girando en torno a un e%e antero6posterior: el $orde interno se ele a y el e*terno desciende. &l pie reali'a este mo imiento a ni el de la articulacin su$6astragalina. 5normalmente, la articulacin del to$illo es arrastrada a este mo imiento por despla'amiento e*agerado ,traumtico- de la articulacin su$6astragalina. =otacin e*terna, a$duccin o e ersin: el pie gira en torno al mismo e%e antero6posterior, pero en sentido in erso: el $orde interno del pie desciende y el e*tremo se ele a. 7ronacin: resulta de un mo imiento comple%o: hay e ersin, a$duccin y fle*in dorsal del pie. .upinacin: igualmente es un mo imiento comple%o: el antepie gira hacia medial en aduccin y fle*in plantar. &l astrgalo es arrastrado a un erdadero mo imiento de tornillo, girando en torno a un e%e ertical; as# le ofrece a la estrecha morta%a ti$o6peronea un dimetro mayor al que !sta puede soportar y con ello pro oca la distasis de la articulacin ti$io6peronea y ruptura de sus ligamentos. TIPOS !E LESIONES !EL TOFILLO @ui's no haya lesin traumtica que tenga a su ha$er un mayor nmero de clasificaciones, cada cual ms comple%a, que slo han contri$uido a hacer an ms confusa la comprensin del pro$lema. )e$en distinguirse dos tipos de lesiones: ?. Lesiones de partes $landas: esguinces. ??. Lesiones esquel!ticas: fracturas maleolares. Lesio es de partes +la das .on aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no re ela lesin sea. .in em$argo, ello no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, de%e de tener gra edad. Lesiones de tipo ??? pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar. Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud aria$le de acuerdo con la iolencia del traumatismo. .egn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos: &ntorsis. &sguinces. Co ceptos E torsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsulo6ligamentosa, sin ruptura de sus fi$ras. &l cuadro es doloroso, produce edema del to$illo y generalmente no hay equ#mosis en el sitio de la lesin.

&s un t!rmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el t!rmino de esguince. &s una medida de $uena prudencia cl#nica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre una u otra lesin, toda e' que la sintomatolog#a no permite siempre una diferenciacin diagnstica. &n el es&ui ce, en cam$io, hay una lesin con desgarro de magnitud aria$le en el aparato cpsulo6ligamentosos de la articulacin del to$illo. )entro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de di erso grado de gra edad; desde aqu!llas en las cuales ha ha$ido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqu!llas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Aay ruptura de los ligamentos e*ternos, internos y aun de parte de la mem$rana intersea. 5s#, se pueden distinguir tres grados: 9rado ? : le es, con ruptura parcial del ligamento e*terno o interno. 9rado ?? : de gra edad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos cl#nicos de su$lu*acin de la articulacin. 9rado ??? : muy gra es. Con signos cl#nicos de desgarro de ligamento interno, e*terno y aun de los ti$io6peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. 7or ello la articulacin ha sufrido lesin gra e en su esta$ilidad; en lesiones de este tipo de$e considerarse como seguro que ha ha$ido en cierto grado una su$lu*acin, sea e*terna o interna, de la articulacin del to$illo, aun cuando el e*amen radiogrfico no logre demostrar la lesin. Meca ismos de acci# /. &l to$illo es lle ado con mayor o menor iolencia en un mo imiento de in ersin o e ersin for'ada. 1. Los ligamentos internos o e*ternos son progresi amente distendidos. 2. .i el despla'amiento prosigue, la resistencia del ligamento es so$repasada, y !ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus 'onas de insercin sea ,lo ms frecuente-; suele arrancar un pequeo segmento seo de la 'ona de insercin, lo cual se detecta en la radiograf#a. :. .i el mo imiento lateral de in ersin o e ersin contina, al desgarro de los ligamentos del to$illo sigue el de la cpsula articular y de las fi$ras de la mem$rana intersea. ;. .i la in ersin o e ersin es lle ada a un grado m*imo, el astrgalo es arrastrado a un mo imiento de rotacin e*terna o interna; al girar ofrece un mayor dimetro trans ersal a la a%ustada morta%a ti$io6peronea. Como consecuencia se a$re la articulacin con ruptura de los ligamentos ti$io6peroneos inferiores, generndose la distasis ti$io6peronea. )esde este instante de$e considerarse que neces)ariamente hu$o un grado de despla'amiento del astrgalo, con los caracteres de una su$6lu*acin. 8. .i el mo imiento de in ersin o e ersin prosigue, puede ocurrir: a. @ue el astrgalo choque contra el maleolo ti$ial y lo fracture ,in ersin del pie-. $. &n su mo imiento de in ersin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra su%eto por los ligamentos; le imprime un mo imiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis ,fractura supra6sindesmal-. c. .i el despla'amiento es en e ersin, el ligamento delto#deo es traccionado, y arranca el maleolo ti$ial, que generalmente se despla'a y gira so$re su e%e. d. .i la iolencia del traumatismo es e*trema, el astrgalo ya sin su%ecin alguna, se despla'a hacia el plano dorsal del to$illo, mientras la ti$ia lo hace hacia el plano entral . &l pie se lu*a hacia atrs, el maleolo posterior de la ep#fisis ti$ial inferior, en su despla'amiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura ,fractura trimaleolar- con lu*acin posterior del pie. e. Con frecuencia ocurre adems la lu*acin lateral interna o e*terna del to$illo. f. 0inalmente, se llega a producir la lu*acin completa y la e*posicin, con ruptura de la piel. "enemos la lu*ofractura e*puesta. Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple ,entorsis- hasta la ms gra e ,lu*ofractura-, en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos l#mites, en la magnitud de la fuer'a productora del traumatismo. Si& os $ s tomas &s importante en la anamnesis a eriguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnstico, as# como la magnitud de los daos: 7eso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. 5cti idad que se desarrolla$a en ese instante: deam$ulacin normal, durante una carrera, o cay con el to$illo torcido desde cierta altura, etc. ?ntensidad del dolor. =apide' del aumento de olumen; su intensidad. 7osi$ilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnstico e*acto. .in em$argo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gra edad real de la lesin. &llo de$e ser tenido en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera atencin de urgencia.

!olor: generalmente intenso; a eces llega a tal grado que pro oca una lipotimia. &l enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aume to de /olume : puede ser instantneo, progresi o y alarmante para el enfermo. .ignifica la e*istencia de un dao orgnico, sea seo o de partes $landas; la magnitud y rapide' en producirse y progresar suele re elar la gra edad de la lesin. E5umosis: empie'a a aparecer dentro de las primeras horas y se e*tiende al to$illo, $orde e*terno del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie ele ado. Palpaci# : dolorosa en toda la e*tensin del to$illo. Sonas especialmente sensi$les en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en 'onas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. ?mportante es identificar la e*istencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis ti$io6peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y e entual compromiso de la morta%a ti$io6peronea. <o ilidad anormal del astrgalo: si el dao de la morta%a ti$o6peronea es importante, con distasis articular, puede llegar a pesquisarse el despla'amiento del astrgalo en sentido lateral medial o e*terno ,peloteo astragalino-. .e fi%a la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuer'a, se $usca despla'ar el astrgalo en sentido lateral. .u identificacin es importante, pero su reali'acin a eces es dif#cil o imposi$le por el dolor de la 'ona traumati'ada. Estudio radio&r:"ico &s imperati o y de$e reali'arse a la mayor $re edad. )educir un diagnstico cierto, $asndose slo en todos estos hechos cl#nicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico. 7or ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es o$ligatorio; su omisin es ine*cusa$le. .e e*igen dos radiograf#as anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al 'enit y otra, con pie en rotacin interna de 1DN con el o$%eto de mostrar la articulacin ti$io6peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. &llo identifica la posi$le distasis articular. La segunda proyeccin es lateral, y muestra posi$les rasgos de fractura maleolares. 3o es infrecuente que fisuras o aun fracturas gra es, sean dif#cilmente identifica$les en un solo plano anteroposterior. &l e*amen radiogrfico sealado puede complementarse con radiograf#a anteroposterior con in ersin for'ada del retro6pie. &l e*amen de$e reali'arse con muy $uena anestesia local o general y la manio$ra de$e ser practicada por el propio traumatlogo. )e resultar positi a, muestra el despla'amiento del cuerpo del astrgalo dentro de la morta%a, y la distasis de la articulacin ti$io6peronea inferior. La confirmacin radiogrfica de que no e*isten lesiones seas, no autori'a para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes $landas, puede llegar a ser de e*trema gra edad. La posi$ilidad, muy frecuente, de una su$lu*acin astragalina, con distasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, de$e ser cuidadosamente considerada en todos los casos. &l pronstico de este tipo de lesiones es gra e y ello de$e ser tomado en cuenta en la decisin terap!utica. Tratamie to ?dentificada la lesin en su erdadera magnitud, de$e procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa /. ?nmo ili'acin del to$illo con $ota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodn ,o soft6 $and-. .e de%a la $ota de yeso a$ierta o entre6a$ierta, no am$ulatoria ,sin taco-; pie ele ado. 1. 5nalg!sicos. 2. Control cuidadoso y continuado de la e olucin. :. &*trema atencin a los signos de compresin por el edema del to$illo y pie, aun cuando el yeso est! entre6 a$ierto. &llo no es garant#a segura en cuanto a pre enir el edema. ;. 5nti6inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relati a, considerando que la inmo ili'acin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en e olucin. (na e*celente prctica, si el enfermo no es hospitali'ado, es instruir al enfermo y familiares de la naturale'a de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. )e$en ser instruidos so$re el modo de proceder en tal emergencia. Juena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. 8. 5nalg!sicos orales. >. ?nstruir al enfermo so$re la posi$le aparicin de equ#mosis en los d#as siguientes. 3o es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los orte%os. Se&u da etapa Fa desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los ; a /D d#as del accidente se retira la $ota de yeso, que fue pro isoria, y se coloca $ota corta de yeso am$ulatoria, con taco de marcha. .e le

mantiene por : a 8 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos !stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y s#ntomas iniciales. .i el m!dico que reali' la primera etapa de emergencia, no es qui!n contine con el tratamiento, %unto con deri ar al enfermo de$e en iar un informe detallado de la apreciacin personal de la posi$le magnitud de las lesiones. &llo ser de utilidad para el m!dico tratante que reci$e el caso. &l control del enfermo enyesado de$e ser permanente; por lo menos cada > a /D d#as, hasta cumplir el per#odo de inmo ili'acin. Tercera etapa "ranscurrido el tiempo de inmo ili'acin, se de$en cumplir los siguientes tiempos: ?dealmente quien retire el yeso de$iera ser el m!dico tratante en persona. .i as# no fuese, es indispensa$le reali'ar un e*amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estu o enyesado. ?nstruir so$re el tratamiento de la piel, posi$lemente reseca por el yeso. ?nformar claramente que el tratamiento no finali'a con el retiro del yeso. @ue ahora se inicia un per#odo de reha$ilitacin cuya duracin es incierta; apro*imadamente durar tanto tiempo como estu o inmo ili'ado. "ranquili'ar respecto a la trascendencia de signos y s#ntomas que ha$rn de aparecer, una e' retirado el yeso. (so de enda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla. 5utori'ar la marcha, por per#odos paulatinamente progresi os. Controlar la e olucin peridicamente, hasta su total recuperacin. Fracturas $ lu9o"racturas del to+illo Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la ida ci il, deporti a, la$oral, etc. @ui's ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del m!dico que reci$e a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturale'a de la lesin, de su mayor o menor gra edad, y del tratamiento que en ese momento de$er reali'ar. Pri cipios +:sicos 5ue de+e co siderarse e el ma e3o de estos e "ermos La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gra edad de los daos sufridos en la articulacin del to$illo. 7or ello, deducir de la magnitud del accidente la gra edad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equi ocados. )e ello se deduce que en toda lesin traumtica del to$illo, por simple que pare'ca, el estudio radiogrfico completo es imperati o. 0rente a toda lesin traumtica del to$illo, la posi$ilidad de una su$lu*acin e*terna, anterior o posterior al astrgalo de$e ser cuidadosamente considerada, aunque la radiograf#a no lo demuestre as#. &l despla'amiento astragalino pudo ha$erse reducido en forma espontnea, pero el dao articular e*iste. &llo es determinante en el pronstico y tratamiento. .i la radiograf#a muestra la e*istencia de fracturas maleolares, la posi$ilidad de que hu$o una su$lu*acin es inminente. .i la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin ti$io6peroneo inferior ,fractura sindesmalo se encuentra por encima de ella ,fractura supra6sindesmal-, de$e considerarse que la su$lu*acin del astrgalo es una realidad. Cuanto ms alta sea la fractura del peron!, en relacin a la sindesmosis, ms intensa de$e ser considerada la lesin ligamentosa ti$io6peronea: ruptura de los ligamentos peroneos e*ternos, ti$io6peroneo anterior y posterior y de la mem$rana intersea. 7or ello, la insuficiencia de la morta%a ti$io6peronea de$e ser considerada como un hecho e idente. La configuracin antomo6funcional de la morta%a ti$io6peronea en relacin al astrgalo e*ige una correspondencia e*acta. &l tratamiento de una lu*ofractura del to$illo o$liga a una reposicin e*acta de la relacin morta%a y astrgalo. Clasi"icaci# =esulta e*tremadamente dif#cil esta$lecer una clasificacin de las lu*o6fracturas del to$illo. 7rue$a de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos : ; clasificaciones distintas, todas ellas $asadas en puntos de ista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el pro$lema, pero s# han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensi$le. Clasi"icaci# de Lau&e <Da se : $asada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de !ste el tipo de lesin y su magnitud. a. 0racturas por a$duccin. $. 0racturas por aduccin. c. 0racturas por rotacin e*terna con distasis ti$io6peronea inferior, en que hay pronacin del pie ,las ms frecuentes-. d. 0racturas por rotacin interna, con supinacin del pie. Clasi"icaci# de Liles<Adams : est $asada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin:

a. )esgarro de los ligamentos del to$illo, secundarios a una su$lu*acin astra6galina momentnea, que se ha reducido en forma espontnea. $. )esgarro de los ligamentos del to$illo, asociado a fracturas maleolares. c. 0racturas maleolares sin despla'amiento de fragmentos. d. 0ractura del to$illo con su$lu*acin e*terna o postero6e*terna. e. 0ractura del to$illo con su$lu*acin interna o postero6interna. f. 0ractura del to$illo con lu*acin anterior de la pierna. Clasi"icaci# de Lille e&er $ Le+er) es, de todas, la ms simple. .e $asa fundamentalmente en las caracter#sticas de la fractura del maleolo peroneo: ni el, grado de despla'amiento, orientacin de la superficie de la fractura. )e estos aspectos se deduce la gra edad de la lesin articular, del compromiso de partes $landas, integridad de la articulacin ti$io peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del to$illo. 5s#, se clasifican las lu*o6fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peron! se encuentra a ni el o por de$a%o de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. 3o hay lesin ligamentosa importante. Aay indemnidad de los ligamentos ti$io6 peroneos inferiores, de la mem$rana intersea, as# como del ligamento delto#deo. Tipo F: corresponde a una fractura espiro#dea del peron!, a ni el de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo ti$ial o ruptura del ligamento delto#deo. )e$e considerarse la posi$le ruptura del ligamento ti$io6peroneo inferior, con la correspondiente su$lu*acin del astrgalo e inesta$ilidad de la articulacin. Tipo C: fractura del peron! por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el /C2 inferior, en el /C2 medio de la difisis o aun a ni el del cuello del peron! ,fractura de <aisonneu e -. )e$e contemplarse esta posi$ilidad, so$re todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico de$e a$arcar todo el esqueleto de la pierna. Las lesiones ligamentosas son e*tensas; hay inesta$ilidad de la articulacin, las su$lu*aciones son frecuentes y hay desgarro de la mem$rana. Si tomatolo&a )olor espontneo, generalmente intenso; se e*acer$a con los mo imientos o tentati as de caminar. &s preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. 5umento de olumen, rpido en aparecer y progresi o. &qu#mosis tard#as, su$maleolares y que a eces descienden a lo largo de los $ordes e*terno o interno del pie. ?mpotencia funcional. ?mportante es cmo el simple esguince, arrancamiento del !rtice de un maleolo, la fractura uni o $imaleolar y aun la su$lu*acin del to$illo, pueden presentar una sintomatolog#a enteramente similar. "3unca est ms e*puesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico seguro, $asndose slo en hechos cl#nicos" ,Tatson Gones-. La e*periencia ensea que en ello hay una gran erdad. 7or ello la radiograf#a es indispensa$le y o$ligatoria. E9ame radio&r:"ico La inseguridad del e*amen cl#nico para esta$lecer un diagnstico correcto o$liga, en forma a$soluta, a reali'ar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. )e$en reali'arse radiograf#as por lo menos en tres planos: 5nteroposterior, con el e%e del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el e%e del pie paralelo al plano de la placa. +$l#cua, con el e%e del pie en rotacin interna, en un ngulo de 1;N con respecto al plano de la placa. &n esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el ha' de los rayos. 5nte la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario o$tener una radiograf#a antero6posterior y otra o$l#cua, con una manio$ra de in ersin for'ada del retropie. La manio$ra de$e ser reali'ada personalmente por el traumatlogo y $a%o anestesia general o local. .i e*iste dao en la integridad del aparato cpsulo6ligamentoso de la morta%a, se consigue el despla'amiento en aduccin del astrgalo. &l no detectar el dao articular induce a un gra e error diagnstico. Tratamie to )e$en considerarse en dos momentos distintos: 6 "ratamiento de urgencia. 6 "ratamiento definiti o. Tratamie to de ur&e cia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatolog#a y el detectar desde el primer momento la gra edad posi$le de la lesin, o$liga a que todo m!dico, no necesariamente especialista, posea un m#nimo de conocimientos referidos al tema y pueda as#, tomar una determinacin correcta. Medidas de ur&e cia a. &nfermo acostado.

$. 5nalgesia inyecta$le, si ello fuese posi$le. c. =etirar cal'ado. d. ?nmo ili'acin pro isoria con f!rula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. e. "raslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de ur&e cia e u ce tro m2dico o especialiEado a. =etiro de la inmo ili'acin de urgencia, si ella resulta inadecuada. $. &studio radiolgico del to$illo. Compro$acin de la magnitud del pro$lema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. =ecam$io de la inmo ili'acin, si ello fuese menester, por una f!rula de yeso o $ota corta almohadillada, pro isoria, a$ierta y entre6a$ierta; pierna ele ada y traslado. d. 5nalgesia inyecta$le, si ello fuese necesario. e. & acuacin, con las radiograf#as e informe escrito, de los halla'gos cl#nicos y tratamientos reali'ados. &n la mayor#a de los casos las medidas sealadas son suficientes para resol er el pro$lema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Aay, sin em$argo, una situacin de especial gra edad que o$liga al m!dico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata. +curre en la lu*ofractura cerrada, con despla'amiento anterior de la ti$ia y posterior del pie; la ep#fisis distal de la ti$ia ca$alga so$re el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lle a en el pla'o de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. 9eneralmente se trata de una fractura $i o trimaleolar; los $ordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su e' la piel que los cu$re, hacen inminente la e*posicin de la lu*ofractura. La reduccin de la lu*ofractura, aunque no sea perfecta, cumple el o$%eto esencial de ol er los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. &l t!rmino del proceso ser o$%eto del especialista. Tratamie to de"i iti/o 7uede ser ortop!dico o quirrgico. O+3eti/os =educir los fragmentos seos despla'ados, a su sitio normal. =educir la su$lu*acin si persiste. )e$e considerarse que !sta pudo ha$er e*istido y que se redu%o en forma espontnea. Conseguir la reduccin de la morta%a ti$io6peronea, de modo que el astrgalo recupere su enca%e perfecto. Los o$%eti os sealados no siempre se pueden alcan'ar con procedimientos ortop!dicos. &l despla'amiento de los maleolos adquiere tal caracter#stica, que o$liga a la reduccin quirrgica. .in em$argo, de$e considerarse que ello ocurre en forma e*cepcional y que el especialista de$e estar seguro que si con el procedimiento ortop!dico logra los o$%eti os sealados, !ste se constituye en el m!todo de eleccin. )e este modo, de$e mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos de$en ser empleados ante la imposi$ilidad o fracaso de un tratamiento incruento. 3ingn tratamiento quirrgico, por eficiente que pare'ca, lograr superar a un $uen tratamiento ortop!dico, si con !l se han logrado los o$%eti os sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una e idente e*ageracin, no carente de riesgos y complicaciones. Fracturas o lu9o"racturas de tratamie to ortop2dico 0ractura uni o $imaleolares sin despla'amiento de fragmentos. 0racturas uni o $imaleolares despla'adas, que fueron reducidas ortop!6dicamente. Lu*ofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. T2c ica del procedimie to de reducci# ortop2dica /. 7aciente en dec$ito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 1. 5nestesia del to$illo: puede usarse anestesia local e intra6articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional ,espinal o epidural- o general. 2. .e coloca la rodilla en LDN con un soporte $a%o el hueco popl#teo ,rela%a los gemelos- y el to$illo en ngulo de LDN. &n caso de lu*acin posterior del pie se efecta una manio$ra "como si estu iera sacando una $ota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el to$illo en LDN, lo que asegura la mantencin de la reduccin. .e apoya la planta del pie en el pecho del m!dico que efecta la manio$ra, quedando li$res sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los despla'amientos laterales; el operador e%erce una compresin $imaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo ti$ial; durante esta manio$ra se pueden efectuar des iaciones en aro o algo for'ado, para reducir los despla'amientos de los maleolos. Aa$itualmente se requiere de una manio$ra en aro for'ado ya que la lu*acin ms frecuente es la posteroe*terna y por lo tanto la manio$ra de reduccin de$e ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en aro. Luego se instala una $ota corta de yeso acolchada manteniendo el to$illo en LDN y con compresin $imaleolar en aro o algo, segn la lesin. :. &l paciente queda hospitali'ado $a%o igilancia por posi$le aparicin de signos de compresin por yeso. ;. =adiograf#a de control: los parmetros radiolgicos de$en ser:

 =estauracin de la morta%a ti$io6peroneo astragalino en el plano antero6posterior en un /DDI. &n el plano lateral, si ha ha$ido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta /C2 en la superficie articular de la ti$ia. &sta norma es ms estricta en pacientes % enes. 8. .i la reduccin ortop!dica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica. Co ti uaci# del tratamie to ortop2dico >. Cam$io de yeso a los > a /D d#as, sin anestesia, repitiendo la manio$ra de reduccin. .e instala $ota de yeso sin taco, no am$ulatoria por 2 a : semanas, y nue o control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. B. Luego se instala $ota corta de yeso con taco por 2 a : semanas, con marcha progresi a, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. .i aparece edema, de$e disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que de$e ser o$ligatorio durante el descanso nocturno. L. 5 las 8 a B semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de reha$ilitacin: mo ili'acin acti a con fle*o6e*tensin del to$illo en agua caliente durante 1D minutos, 1 a 2 eces al d#a. Fracturas o lu9o"racturas de tratamie to 5uir*r&ico 0racturas uni o $imaleolares irreducti$les e inesta$les. Lu*ofracturas uni o $imaleolares irreducti$les o inesta$les. 0ractura del maleolo posterior ,tercer maleolo- que compromete ms de /C2 de la superficie articular, despla'ado e irreducti$le. Lu*ofracturas e*puestas. Las indicaciones terap!uticas e*presadas corresponden a normas generales. =esulta imposi$le determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y ariadas lesiones traumticas del to$illo6 por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo ,edad, se*o, acti idad-, am$iente m!dico, e*periencia o inclinacin terap!utica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definiti a ,tard#a o preco'-, etc. .on slo algunas de las circunstancias que de$en ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. )e$e considerarse que, en la mayor#a de los casos, la determinacin y reali'acin del tratamiento de$e quedar en manos del traumatlogo. 7ueden ser o$%eto de un tratamiento definiti o, por parte de un m!dico no especialista, con una adecuada ersacin en el mane%o de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no despla'adas o lu*ofracturas reducidas y esta$les con manio$ras sencillas. "odos aquellos casos que requieren manio$ras comple%as de reduccin ortop!dica, o que requieren inter encin quirrgica, de$en o$ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. FRACTURAS !EL PIE. FRACTURAS !EL ASTRAGALO Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero su diagnstico inoportuno puede agra ar complicaciones que les son propias. &stas fracturas son producidas ha$itualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiperfle*in dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la ti$ia contra el cuello del astrgalo, que lo fractura. +tro mecanismo que se de$e considerar es una in ersin intensa del pie, que puede pro ocar una lu*acin peritalar del astrgalo, llegando a encontrarlo lu*ado $a%o la piel en la regin dorso lateral del pie. Las fracturas del cuello pueden presentarse: .in despla'amiento de los fragmentos, Con separacin y su$lu*acin del cuerpo, Con enucleacin completa del cuerpo, fuera de la morta%a maleolar. "odas las ariedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis a ascular del cuerpo, que determinar una gra e alteracin antomo6funcional del to$illo. Cl ica &stas lesiones son producidas ha$itualmente por un traumatismo iolento, e%ercido en el pie y to$illo, con los mecanismos ya descritos. &l to$illo y el pie se encuentran tumefactos, con equ#mosis difusa, dolor a la mo ili'acin del pie en pronosupinacin y dorsifle*in; la deformacin aumenta en caso de fracturas despla'adas o de lu*acin del astragalo. &l estudio radiolgico del retropie en proyeccin lateral y antero6posterior demostrar la lesin. Tratamie to &s indispensa$le una reduccin anatmica, ya sea por manio$ras ortop!dicas, o reduccin quirrgica a$ierta lo ms preco' posi$le. 7uede reali'arse una fi%acin con tornillos o agu%as de Hirschner para asegurar la reduccin. Cualquiera sea el m!todo empleado, de$er usarse una inmo ili'acin prolongada, alrededor de LD d#as, sin apoyo, aun en las

fracturas sin despla'amiento, a fin de protegerse de la aparicin de la necrosis a ascular del astrgalo , que a pesar de todo puede llegar a ser ine ita$le. (na condensacin del cuerpo del astrgalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo induda$le de la instalacin de una necrosis sea, que pro$a$lemente qued sellada el mismo d#a del accidente, pero que cl#nica y radiolgicamente aparece slo con el correr de los meses. &s l#cito que el tratamiento de urgencia pueda ser reali'ado por el m!dico no especialista; el tratamiento definiti o es de la incum$encia del traumatlogo. &l enfermo de$e ser deri ado de urgencia a un centro de la especialidad. FRACTURAS !EL PIE. FRACTURAS !EL CALCANEO Ge eralidades. A atoma $ "isiopatolo&a &l calcneo es un hueso cu$o#deo que, colocado $a%o el astrgalo, apoya directamente contra el suelo. =eci$e por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as# como tam$i!n en el momento de una ca#da so$re el taln. La energ#a generada durante la ca#da so$re el taln se proyecta desde el calcneo al astrgalo, que la reci$e a tra !s de las dos superficies de contacto que une a am$os huesos: las articulaciones su$6astragalinas ,o calcneo6astragalinas- ntero6interna y pstero6e*terna. La m*ima presin de la carga reci$ida por el calcneo durante la marcha o una ca#da so$re el taln, es soportada en una proporcin ele ada por la articulacin pstero6e*terna, que est sostenida por un sustentculo seo denso, firme y e*tremadamente resistente. &s el tlamo del calcneo y se constituye en el e%e en torno al cual gira toda la comple%a patolog#a traumtica del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcneo estn centradas en el mayor o menor compromiso del tlamo. La importancia e*traordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el astrgalo, cu$oides y escafoides en la funcionalidad del pie, e*plican la gra edad de su compromiso en las fracturas del calcneo; parte importante del pronstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. &n el diagnstico de fractura del calcneo, de$e quedar a$solutamente identificada la e*istencia y gra edad de este compromiso. La correcta posicin del calcneo en su apoyo contra el suelo, orienta al e%e del pie. &l desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posicin en algo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lle a al pie a una posicin de alguismo e*agerado, causa importante de disarmon#a esttico6dinmica del pie, y gra es secuelas posteriores. La tu$erosidad mayor del calcneo presta insercin al triceps sural. 7or la fractura misma y por la contractura iolenta del msculo, esta apfisis sea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del gemelo; !ste queda relati amente largo, pierde su potencia y se constituye en una gra e alteracin de la marcha, la carrera o el salto. &n el proceso de diagnstico, este hecho de$e quedar determinado con e*actitud. &l calcneo es un hueso espon%oso, ricamente asculari'ado; adems, las fracturas que lo comprometen son impactadas. "odo ello hace que el proceso de consolidacin sea siempre muy rpido. 7or eso, la determinacin terap!utica de$e ser adoptada con rapide', so$re todo cuando se pretende corregir despla'amientos de fragmentos. 7asados tan slo algunos d#as de la fractura, la reduccin ortop!dica de los fragmentos se hace progresi amente dif#cil o imposi$le. &studio cl#nico &s una fractura relati amente frecuente. Meca ismos de acci# &n casi todos los casos se produce por una ca#da de altura con apoyo iolento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energ#a cin!tica es a$sor$ida as# en su casi totalidad por el calcneo; el resto de la energ#a a siendo a$sor$ida por los restantes huesos del e%e longitudinal del esqueleto: astrgalo, ti$ia y platillos ti$iales, f!mur y su ep#fisis pro*imal, columna erte$ral y por ltimo columna cer ical y su cone*in a la $ase del crneo ,articulacin atlo#dea6occipital-. &s importante considerar la posi$ilidad de fracturas en segmentos seos que a$sor$ieron la energ#a de la ca#da, especialmente en 'onas relati amente frgiles: platillos ti$iales, columna erte$ral. .er necesario e*aminar toda la columna erte$ral en caso de una fractura de calcneo pro ocada por una ca#da de altura. La ausencia de dolor erte$ral no es e*cusa para %ustificar la ausencia de e*amen; el enfermo con fractura de calcneo permanece en cama, en dec$ito dorsal y en esa posicin una fractura erte$ral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomtica. 5nte la ms m#nima sospecha de lesin erte$ral, se impone un estudio radiogrfico completo de la columna. &s muy raro que el calcneo sea fracturado por una fuer'a que acte de a$a%o hacia arri$a: e*plosin $a%o la superficie de apoyo, so$re la cual se encontra$a parado el enfermo ,accidente en minas, campo de $atalla, etc.-, son mecanismos e*cepcionales.

S tomas )olor intenso en torno al taln, regin tarsiana y to$illo. 5umento de olumen de todo el cuerpo del taln y to$illo: el dimetro lateral del taln aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares e*terno e interno, as# como las surcos latero6aquilianos. &dema prominente que llena el hueco plantar; equ#mosis plantar, que suele aparecer a los 1 2 d#as de ocurrido el accidente. .i el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna ele ada, la equ#mosis in ade la regin aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. )olor intenso con los intentos de mo imientos de in ersin o e ersin del pie, por compromiso de la articulacin su$astragalina. )olor intenso a la percusin del taln. La articulacin ti$io tarsiana conser a su mo imiento, limitado por el dolor. &n resumen: en todo enfermo que haya ca#do de pie, con apoyo de uno o am$os talones independientemente de la altura de la ca#da, con discreto dolor a la percusin del taln, con le e dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, de$e considerarse la posi$ilidad cierta de una fractura de calcneo. .e impone de inmediato radiograf#a de am$os calcneos y estudio cl#nico de toda la columna erte$ral. 5nte la ms m#nima sospecha de lesin erte$ral, el estudio radiogrfico se e*tiende a las !rte$ras posi$lemente lesionadas. Estudios radio&r:"icos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, e*plican con qu! facilidad puedan pasar inad ertidos en un e*amen radiolgico poco acucioso. .e requieren por lo menos tres proyecciones $sicas; sin em$argo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. /. Pro$ecci# lateral: el pie apoyado plenamente por su cara e*terna contra la placa radiogrfica; el rayo se centra erticalmente $a%o el !rtice del maleolo interno. &l calcneo muestra todo su cuerpo, y la l#nea articular su$6astragalina y calcneo cu$oides se muestran muy n#tidas. La proyeccin lateral permite medir el ngulo de JUhler, que determina el grado de ascenso de la tu$erosidad posterior del calcneo y mide el compromiso de la articulacin su$6astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tlamo calcneo. &l ngulo t$ero6articular de JUhler queda di$u%ado por dos l#neas: una es tangente al $orde superior de la tu$erosidad mayor; la otra une la cpula del tlamo ,cara articular del calcneo- con el punto ms prominente de la apfisis mayor. &n el calcneo normal, el ngulo posterior di$u%ado por am$as l#neas, mide entre 1; y :DN. &n la medida que el alor del ngulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tu$erosidad. 5m$os factores de$en ser considerados como trascendentes en la determinacin pronstica y terap!utica de la fractura. .i el ngulo en referencia llega a medir DN o se hace negati o, significa que el dao de la articulacin su$6astragalina y el ascenso de la tu$erosidad mayor son importantes. 7or estas dos circunstancias, el pronstico de$e ser considerado como muy gra e. 1. Pro$ecci# a9ial -lo &itudi al.: el pie descansa so$re el taln en la placa radiogrfica; y se pro oca una dorsifle*in del pie con ayuda de una enda que tracciona desde de$a%o del arco metatarsiano. &n esta posicin se orienta el e%e de los rayos en un ngulo de :;N dirigido contra la cara plantar del taln y pasando inmediatamente por detrs de am$os maleolos, ti$ial y peroneo. La radiograf#a a*ial muestra as# todo el cuerpo del calcneo en su e%e ntero posterior, sus caras interna y e*terna y la articulacin calcneo cu$o#dea. .e identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese e%e longitudinal, separacin de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. 2. Pro$ecci# a9ial<o+lcua -pro$ecci# de A t0o se . : resulta muy til para identificar con mayor nitide' an la articulacin su$6astragalina, en toda su e*tensin. &l foco est colocado a 2D cm. &l pie se mantiene en dorsi fle*in de 2DN; el pie se mantiene descansando por su $orde e*terno so$re la placa. &l rayo se orienta directamente so$re el !rtice del maleolo ti$ial, en un ngulo de 2DN hacia los dedos y 1;N hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la e*tensin de la l#nea articular su$6 astragalina. La tomograf#a a*ial computada, al dar una imagen tri6dimensional del cuerpo del calcneo, se constituye en el procedimiento diagnstico de ms alto rendimiento. .i el estudio se reali'a con las nue as t!cnicas de la tomograf#a a*ial computada helicoidal, el diagnstico e*acto de esta comple%a fractura es seguro. Clasi"icaci# JUhler esta$leci la clasificacin de las fracturas del calcneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras ms, que en esencia nada nue o aportan a la ya clsica clasificacin de JUhler. "odas ellas, muy seme%antes en su esencia, estn $asadas en dos hechos fundamentales y que sealan el pronstico y plantean el tratamiento. .i hay o no compromiso de la articulacin su$6astragalina ,tlamo calcneo6astragalina de Lelie re-.

 .egn sea mayor o menor el grado de destruccin y despla'amiento de las superficies articulares su$6 astragalinas ,tlamo-. /. Fracturas del calc: eo 5ue o a"ecta la articulaci# su+<astra&ali a ,e*tratalmicas de las clasificacin de 7almer-. &n ellas, la ariedad, u$icacin, orientacin y comple%idad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y segn estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: 0ractura ertical de la tu$erosidad. 0ractura hori'ontal de la tu$erosidad. 0ractura del sustentaculum tali. 0ractura de la e*tremidad anterior del calcneo. "odas ellas corresponden a fracturas de $uen pronstico, de tratamiento simple y que en general, no de%an secuelas funcionales. &n resumen: los modelos de fractura segn las cuatro modalidades sealadas tienen todas en comn: 3o comprometen superficies articulares de apoyo. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos seos de pequeo tamao. Los fragmentos seos generalmente se encuentran enca%ados, o el grado de separacin suele ser muy pequeo. .i la reduccin llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresin manuales. La consolidacin es rpida y en general no de%an secuelas in alidantes. )iferentes pro$lema cl#nicos representan las fracturas del segundo grupo. 1. Fracturas de calc: eo 5ue compromete la i te&ridad de la articulaci# su+<astra&ali a ,fracturas talmicas o yu*ta6talmicas de palmer-. )e acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares su$6astragalinas, del hundimiento y despla'amiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos $sicos: 0ractura del cuerpo del calcneo, sin despla'amiento: corresponde a la fractura pro ocada por compresin directamente ertical, en una ca#da de pie so$re el taln. &l rasgo de fractura que es o$l#cuo, di ide al hueso en dos partes: una ntero interna, que comprende la parte interna de la articulacin su$6astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento pstero6e*terno, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin e*terna de la articulacin su$6astragalina ,fractura por ci'allamiento de 7almer citado por Lelie re-. .i no se produce despla'amiento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin su$6astragalina es m#nimo. &l riesgo de una artrosis gra e es pequeo y el pronstico es $ueno. 0ractura del cuerpo del calcneo con despla'amiento del segmento pstero6e*terno: el rasgo de fractura siempre o$l#cuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento pstero6e*terno que se despla'a hacia afuera lle ando consigo una parte de la superficie articular su$6astragalina ,tlamo-. &ste segmento pstero6e*terno, muy grande y que comprende a eces gran parte del cuerpo del calcneo, suele $ascular; desciende su parte anterior y se le anta su parte posterior. &l cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulacin su$6astragalina suele ser muy importante. La radiograf#a muestra el rasgo de fractura, la separacin de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcneo: ngulo tu$ero6articular de JUhler disminuido. &sta fractura necesita reduccin de los fragmentos y hacer descender la tu$erosidad posterior de modo de de ol er al ngulo tu$ero6 articular su dimensin normal. &l no conseguir esta reduccin implica un gra e compromiso articular, artrosis futura, y disminucin de la potencia contrctil del msculo gemelo. 0ractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular ,tlamo- con fractura e*tensa del cuerpo del calcneo: el astrgalo comprime con tal iolencia al calcneo, que pro oca una fractura por compresin; aplasta la superficie articular ,talmica- y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo ,fractura por estallido-; asciende la tu$erosidad posterior en grado e*tremo ,ngulo tu$ero6articular muy cerrado, y a eces con in ersin negati a-, compromiso e*tenso de la articulacin calcneo6cu$o#dea. &n realidad se trata de una fractura con estallido del calcneo y representa el grado m*imo de compromiso seo y articular. &l pronstico es muy malo y la resolucin terap!utica es quirrgica y generalmente se resuel e con una artrodesis de las articulaciones su$6astragalina y calcneo6cu$o#dea. Pro #stico La fractura de calcneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano algo contracto, artrosis degenerati a, e*ostosis en cara interna o inferior del calcneo, ascenso de la tu$erosidad. .in em$argo, es muy posi$le que muchas de ellas se ayan atenuando en el curso del tiempo, an desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo a iendo desaparecer las molestias que en un principio fueron in alidantes. Aay especialistas de gran e*periencia que consideran que despu!s de tres aos, ninguna fractura de calcneo de%a incapacidad ,9e$auer-. La apreciacin referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terap!utico. 0undamentalmente son dos los hechos determinantes en la generacin de futuras secuelas incapacitantes:

a. 9rado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la su$6astragalina. $. 9rado de ascenso de la tu$erosidad del calcneo: /. 5rtrosis su$6astragalina y calcneo6cu$o#dea: constituye la complicacin ms frecuente, ms gra e y ms incapacitante. La magnitud del dao articular, grado de despla'amiento de los fragmentos, ausencia o imposi$ilidad de reduccin correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. 3o es infrecuente en casos con dao e*tremo, que la anquilosis se produ'ca en forma espontnea o sea necesario pro ocarla quirrgicamente. 1. &l ascenso de la tu$erosidad posterior del calcneo determina acercamiento de los puntos de insercin del msculo gemelo, que queda as# relati amente ms largo; ello determina una p!rdida de la potencia contrctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposi$le. &l msculo, con el tiempo, a adaptndose a esta situacin, recupera su potencia primiti a; el enfermo, por otra parte, se a educando a una nue a manera de pisar, y as# se logra, al fin, una muy $uena compensacin funcional. 2. &l despla'amiento hacia afuera del fragmento pstero6e*terno, no corregido, determina la deformacin en algo del calcneo con aplanamiento de la $ eda plantar ,pie plano algo-; el dolor determinado al pisar, lle a a eces a la contractura espstica de la musculatura intr#nseca y e*tr#nseca del pie, generando el pie plano6 algo contracto. La plantilla ortop!dica tiene efecto fa ora$le en casos de deformacin muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el pro$lema se resuel e con una artrodesis de la articulacin comprometida y osteotom#as correctoras del e%e del pie. :. Con frecuencia, el callo de fractura e*u$erante genera e*ostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formacin de $ursas, callosidades plantares, etc. Tratamie to &l principio que gu#a el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente de la su$6astragalina. Tratamie to de las "racturas 5ue o compromete la articulaci# su+<astra&ali a &n general es un procedimiento simple y no pro oca gra e pro$lema. a. =educcin de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reduccin manual. &*cepcionalmente se requiere compresin mecnica ,compresor de JUhler-. $. ?nmo ili'acin con $ota corta de yeso am$ulatorio por 8 semanas como t!rmino medio. c. 7roteccin con enda%e elstico despu!s de sacar el yeso, para pre enir el edema. d. ?nicio paulatino de la acti idad: deam$ulacin controlada, apoyo de $astones. &l per#odo de recuperacin suele ser largo; generalmente no inferior de 2 a : meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperacin funcional por ello, es muy lenta. &l enfermo de$e ser ad ertido de ello. &s e*cepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirrgicos: osteos#ntesis o artrodesis. Tratamie to de las "racturas co compromiso de la articulaci# su+<astra&ali a .on arios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la su$6astragalina, grado de despla'amiento de la tu$erosidad del calcneo, edad del paciente, tipo de acti idad. &n las fracturas con compromiso de la articulacin su$6astragalina, separacin del fragmento pstero6e*terno y ascenso de la tu$erosidad, no e*iste un criterio unnime respecto a la modalidad de tratamiento. Como norma general la actitud ar#a segn sea la edad del enfermo: &n pacientes % enes, en plena acti idad, se propone la reduccin operatoria de los fragmentos despla'ados, in%ertos seos y larga inmo ili'acin. &n pacientes de edad a an'ada, en acti idad f#sica decreciente, se aconse%a reduccin ortop!dica si procede, reposo en cama, $ota corta de yeso no am$ulatoria y reha$ilitacin preco'. &n las fracturas con estallido del calcneo, ascenso de la tu$erosidad, hundimiento del tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente. FRACTURAS !E METATARSIANOS .on fracturas frecuentes y pueden locali'arse en la $ase, en la difisis o en el cuello del metatarsiano. <uy frecuente es la fractura de la $ase del ;N metatarsiano, producida por la traccin del peroneo $re is al e%ercerse una in ersin for'ada del pie; es una complicacin frecuente del esguince lateral del pie. &n general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos ,ca#da de o$%etos pesados so$re el pie, atrisiones, puntapi! etc.-. &l e*amen cl#nico re ela un pie edematoso, con equ#mosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. (n tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 1N 2N metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual tam$i!n se le denomina fractura de marcha.

Aa$itualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la radiograf#a muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la difisis del metatarsiano, que no es inha$itual que pase inad ertido inicialmente. "ratamiento La gran mayor#a de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una $ota de yeso corta, no am$ulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de : a > d#as segn el caso, una $ota de yeso am$ulatoria con taco por : semanas. Las fracturas del cuello de los metatarsianos, despla'adas, pueden requerir de reduccin ortop!dica o quirrgica con fi%acin con Hirschner. FRACTURAS !E LOS !E!OS !EL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie ,u orte%os- son producidas por traumatismos directos ,golpe o aplastamiento-, afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al ;N orte%o. &l dedo correspondiente se hincha y aparece equ#mosis. La radiograf#a en dos planos del antepie confirma el diagnstico. &s muy frecuente el esguince interfalngico especialmente del ;N orte%o, que ocurre cuando el paciente se le anta de noche a pie descal'o y sufre un golpe con des iacin en algo del dedo, al pasrselo a lle ar contra algn o$%eto. Tratamie to .e inmo ili'an con un enda%e adhesi o al dedo lateral que se encuentra sano, por /; a 1D d#as; es necesario ad ertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. 5 eces puede indicarse una $ota de yeso am$ulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallu*. FRACTURAS !E COLUMNA AERTEFRAL Las fracturas de columna erte$ral presentan diferentes caracter#sticas, dependiendo del segmento afectado. 7or esta ra'n, desde el punto de ista cl#nico, radiolgico, fisiopatolgico y terap!utico, estas fracturas se pueden di idir en aqu!llas que afectan la regin cer ical, torcica, toraco6lum$ar y lum$ar. Cada una de ellas tiene caracter#sticas cl#nicas que las hacen diferentes entre s#. &n forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico. 5un hoy d#a se mantiene igente en parte esta tendencia. 5ctualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. &sto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la fractura es esta$le o inesta$le, ya que en ello est in olucrada la posi$ilidad de lesin neurolgica. FRACTURA J LU8OFRACTURA !E COLUMNA CERAICAL Las lesiones de columna cer ical son de gran importancia, por su gra edad y por las implicancias neurolgicas que ellas conlle an. &stas lesiones neurolgicas pro ocan gra es limitaciones e in alide' en la ida de personas en plena acti idad la$oral. &l costo del tratamiento para las personas, instituciones y pa#ses es e*traordinariamente alto. &l traumatismo raquimedular cer ical es ms frecuente que el dorsal y el lum$ar, de$ido a que es el segmento ms m il de la columna y soporta en su e*tremo superior a la ca$e'a. (n ;DI de los traumatismos de la columna cer ical presentan mor$ilidad neurolgica de diferente gra edad y una mortalidad de alrededor del /DI. &s importante tener en cuenta que de los traumatismos cer icales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un /DI lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cer icales se de$en considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la e olucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definiti a. Los traumatismos de la columna cer ical se distri$uyen en 1DI para C/ 6 C1 y en BDI para C2 6 C>; dentro de este ltimo segmento, las !rte$ras ms frecuentemente comprometidas son C; y C8. Las lesiones de C/ 6 C1 pueden comprometer la ida del paciente y producir tetraple%ia, por lo que son de e*traordinaria gra edad. &stas lesiones de tanta gra edad han lle ado a estudiar e in estigar los mecanismos #ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en &&.((. es de :D casos al ao por cada milln de ha$itantes, nos encontramos frente a un cuadro de e*traordinaria importancia m!dica, social y econmica. Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son % enes y adultos en plena capacidad la$oral, ya que son los que estn e*puestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y la$orales. La lesin medular cer ical es tan gra e, que presenta entre un > y un /;I de mortalidad general y entre un 2; y un ;DI de mortalidad en las lesiones cer icales completas, segn diferentes pu$licaciones. LESIONES !E LA COLUMNA CERAICAL C% < C' &stas lesiones comprometen el 5tlas en ms o menos un ;I y el 5*is en ms o menos un /;I; muy rara e' afecta las masas del occipital.

.i $ien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C/ 6 C1 son potencialmente mortales, por lo que es necesario $uscarlas en todo paciente con "&C o politraumati'ado. &n este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas: <asas cond#leas del occipital ,muy rara-. <asas del 5tlas. 5rco anterior del 5tlas. 5pfisis odontoides del 5*is. Ligamento trans erso. 5rco posterior del 5tlas. Las fracturas del segmento C/ 6 C1, comprometen ha$itualmente por separado al 5tlas y al 5*is. Fracturas del Atlas &l 5tlas se puede comprometer de diferentes formas: 0ractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o am$os lados del arco. .e produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C1; raramente se despla'a. 0ractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente. 0ractura transgleno#dea; se de$e a una compresin a*ial laterali'ada so$re una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular respecti a del 5*is. 0ractura de Gefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del 5tlas. )e este modo, las masas laterales del 5tlas pueden desli'arse hacia lateral so$re la superficie articular del 5*is; se produce as# un despla'amiento de las masas del 5tlas. .i el ligamento trans erso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es esta$le. .i el ligamento trans erso se rompe, las masas laterales se despla'an entre ; y > mm, siendo una seal radiolgica de inesta$ilidad. &l mecanismo lesional es una so$recarga en sentido a*ial so$re las masas del 5tlas. Cl#nicamente puede pasar inad ertido dentro de la sintomatolog#a del "&C, em$riague' o de un politraumati'ado. Cl#nicamente se produce dolor su$occipital a la presin a*ial del crneo y al mo imiento de !ste. &l paciente espontneamente pone el cuello r#gido, contrayendo los msculos esterno6cleidomasto#deo y trapecios. 7uede tam$i!n presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de olumen isi$le prefar#ngeo. =epresenta ms o menos el ;DI de todas las fracturas del 5tlas. Tratamie to 0ractura aislada de arco posterior. Aa$itualmente inmo ili'acin parcial con collar cer ical simple por B a /1 semanas. 0ractura aislada de arco anterior. =equiere de inmo ili'acin ms estricta. 7uede ser <iner a de yeso o halo6yeso por B semanas. 0ractura gleno#dea. "ratamiento ortop!dico, inmo ili'ar 2 semanas con collar 0iladelfia. 0ractura de Gefferson. &sta es ha$itualmente una lu*ofractura, ya que hay despla'amiento de las masas laterales. )e aqu# que sea una fractura inesta$le o potencialmente inesta$le por lesin del ligamento trans erso. &l tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. .i se trata de un politraumati'ado que a a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirrgico. "ratamiento ortop!dico: "raccin de crneo, reduccin y : meses de halo6yeso; si no hay despla'amiento de las masas laterales se puede tratar con miner a o halo6yeso por 2 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energ#a que pro oca gran inesta$ilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmo ili'acin con miner a por 2 meses. &l a$orda%e puede ser anterior o posterior. Fracturas del Odo toides (na clasificacin $ien conocida de estas fracturas es la de 5nderson y )K5lon'o que las di ide en: 0ractura tipo ?: 5 ulsin del e*tremo del odontoide, sin consecuencia cl#nica. 0ractura tipo ??: 0ractura de la $ase del odontoides; su tratamiento es ortop!dico, <iner a o halo6yeso por 2 meses. (n 1DI a a la pseudoartrosis, que de$e ser solucionada quirrgicamente. 0ractura tipo ???: &l rasgo de fractura compromete el cuerpo del 5*is. Consolida prcticamente siempre con tratamiento ortop!dico. &s importante, para elegir el tratamiento ortop!dico o quirrgico, determinar la esta$ilidad de la fractura. )os hechos se pueden pesquisar fcilmente: 0ractura despla'ada o 0ractura que se despla'a en la radiograf#a dinmica, tomada despu!s del s!ptimo d#a de la lesin.

.i la fractura es esta$le, el tratamiento de las lesiones es ortop!dico; si es inesta$le, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. LESIONES !EL SEGMENTO C, < C7 &stas lesiones son las ms frecuentes de la columna cer ical ,alrededor del BDI-. &n su mayor#a, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin $rusco ,mecanismo del "latiga'o"-. &l e*amen minucioso del crneo en un politraumati'ado o en un paciente con "&C, nos dar aliosos elementos de %uicio para hacer diagnstico de lesin cer ical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite a an'ar en el tipo de fractura que sufre el paciente. &l tipo de lesin nos permite sospechar si hu$o despla'amiento en una fractura que, a la radiograf#a, no muestra despla'amiento. &sto nos ayuda a clasificar una fractura en esta$le o inesta$le, concepto de e*traordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. Esta+ilidad /erte+ral La columna normalmente es esta$le, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras $landas, que unen un cuerpo erte$ral con el que sigue. .i la columna reci$e un traumatismo que a ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes $landas. Aay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C2 6 C> es inesta$le, como dao neurolgico, dao importante del comple%o ligamentario, despla'amiento anterior de un cuerpo erte$ral so$re el que sigue por ms de 2,; mm, una angulacin de !rte$ras adyacentes de ms de //N que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco inter erte$ral. .e considera tam$i!n inesta$le cuando e*iste compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo erte$ral, ligamento erte$ral comn posterior, ped#culos y rea posterior del anillo del disco inter erte$ral. &n las lesiones de la columna cer ical $a%a, podemos encontrar diferentes formas de inesta$ilidad: despla'adas, despla'adas y reducidas, potencialmente despla'a$les, con lesin neurolgica de ms de 1: horas de e olucin ,antes puede tratarse de shoc4 medular-. Meca ismo de la lesi# &s muy importante determinar el tipo de mecanismo que produ%o la lesin cer ical, ya que de !ste se puede inferir el tipo de fractura o lu*ofractura que se produ%o y de esto se deduce la esta$ilidad y el tratamiento a seguir. &n la columna cer ical los mecanismos de lesin no son nicos; ha$itualmente son com$inados o mi*tos. &n forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya di%imos, se pueden com$inar: /. 0le*in compresin. 1. 0le*in disrupcin. 2. Aipere*tensin compresi a. :. Aipere*tensin disrupti a. ;. =otacin. 8. Compresin a*ial. 5nalicemos los diferentes mecanismos de la lesin cer ical. Cl#nica de la lesin de columna cer ical &sta lesin se de$e sospechar y $uscar e*presamente en pacientes politraumati'ados y especialmente en aquellos con traumatismo enc!falo craneano y e$riedad, ya que pasa inad ertido en un 1; a 2;I en los ser icios de urgencia, en diferentes casu#sticas. &n estos pacientes se de$e hacer una anamnesis dirigida a sa$er cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. &l e*amen se hace en dec$ito dorsal, en lo posi$le sin mo ili'ar la ca$e'a del paciente. &l traslado se de$e reali'ar con un collar 0iladelfia o en una ta$la de traslado especial, en que se pueda fi%ar la ca$e'a; en am$os casos se de$e reali'ar el estudio radiogrfico simple de C/ a C>; ello no impide reali'ar el e*amen f#sico cer ical ni general. .i no hu$iera collar ni ta$la de traslado, se de$e inmo ili'ar la ca$e'a con una $olsa de arena a cada lado. &n la columna cer ical se de$e e*aminar la musculatura para erte$ral, si est o no contracturada, equ#mosis en cuero ca$elludo, dolor locali'ado o referido, limitacin de la mo ilidad, aumento de olumen, deformidad de apfisis espinosa, des iacin de la l#nea media y rigide' cer ical. E9ame eurol#&ico 7uede encontrarse desde tetraple%ia a nada, pasando por lesin monoradicular, de ple*o cer ical o $raquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresi a. .e de$e alorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el e*amen f#sico y neurolgico, permiten a an'ar en un diagnstico cl#nico.

&l estudio imagenolgico sumado al diagnstico cl#nico, permitir hacerse en la mayor#a de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es esta$le o inesta$le y cul es el tratamiento que se requiere. &l estudio de imagen se inicia con el e*amen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C/ a C> con traccin de los $ra'os o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con $oca a$ierta ,transoral-, que muestra C/ y C1 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C/ a C>. La tomograf#a a*ial computada, la resonancia magn!tica y ms e*cepcional6mente la mielograf#a, nos dan informacin so$re despla'amientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqu#deo, que puedan comprimir la m!dula. &s fundamental determinar el porcenta%e de ocupacin del canal raqu#deo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a reali'ar. La resonancia magn!tica se emplea especialmente para pesquisar elementos $landos que hayan protruido o despla'ado hacia el canal raqu#deo. Tratamie to 7ara disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inesta$ilidad. Tratamie to de lesi# cer/ical si lesi# eurol#&ica Aa$itualmente el tratamiento es conser ador y su primer o$%eti o es pre enir que se produ'ca lesin neurolgica. .i la lesin es ine ita$le y hay despla'amiento, se intentar reduccin cerrada y esta$ili'acin e*terna, para e itar redespla'amientos, antes que se produ'ca la consolidacin sea y la cicatri'acin de partes $landas. &sta cicatri'acin sea y de partes $landas e ita la inesta$ilidad posterior secundaria que conlle a dolor residual e insuficiencia erte$ro$asilar, ms deformidades erte$rales, *ifosantes, artrosis y pseudoartrosis post6traumtica. 5quellos despla'amientos o listesis pueden producir mielopat#a por compresin crnica de la m!dula. Cuando una lesin cer ical con despla'amiento erte$ral o articular es irreducti$le ortop!dicamente, o se trata de lesiones inesta$les que no se esta$ili'an e*ternamente ,por e%emplo, lesin predominantemente ligamentosa-, el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, esta$ili'acin interna con asas de alam$re, placas y tornillos, a lo que se agrega in%erto seo; esta artrodesis transforma una lesin inesta$le en esta$le. &l a$orda%e de la columna cer ical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la e*periencia del ciru%ano. 3o hay un patrn a$soluto para determinar el procedimiento por el cual se de$e a$ordar y fi%ar la columna. "am$i!n se de$e solucionar quirrgicamente una lesin cer ical cuando, ha$iendo hecho tratamiento ortop!dico, !sta se despla'a, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no esta$an presentes en un principio. 5 eces a la fi%acin interna se de$e agregar una inmo ili'acin e*terna con collar, <iner a, halo6yeso o halo6 est, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o a$ierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda mo erse y reha$ilitarse preco'mente. &special atencin se de$e tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin a*ial, en que hay compromiso de la columna media con in asin del canal raqu#deo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. &n este caso se de$e practicar traccin halo6craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y li$erar el canal y la m!dula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente $a%o traccin a un halo6 yeso, que asegure la esta$ilidad erte$ral y la consolidacin del cuerpo erte$ral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capa' de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se de$e ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo erte$ral y los tro'os seos y de disco que estn dentro del canal raqu#deo; se reempla'a el cuerpo erte$ral con un in%erto de cresta il#aca de tres corticales. "am$i!n se puede emplear in%erto de $anco. &ste in%erto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reempla'ado. Tratamie to de lesi# cer/ical co lesi# eurol#&ica &sta situacin es a$solutamente diferente a cuando no hay lesin medular. 5c ha$r#a que preguntarse por qu! se produce la lesin medular. .i se tiene una respuesta erdadera, nos permitir#a intentar e itar las consecuencias de este gra e compromiso neurolgico con medidas de #ndole m!dico. &n este sentido se han enumerado arias teor#as acerca del dao medular, e*tra#das de tra$a%os e*perimentales hechos con animales ,cone%os 6 monos-, pro ocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energ#a. .e estudia el dao y los cam$ios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el o$%eto de $uscar posi$les terap!uticas que disminuyan el dao medular. &ste inter!s de in estigar el trauma raquimedular se de$e al incremento de !ste en los ltimos 2D aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, la$orales, deporti os, etc., que de%an gra es secuelas neurolgicas.

&n &&.((. por e%emplo, se producen :D casos de traumatismo raqui6medular ,"=<- por cada milln de ha$itantes 6 ao. .i esto sucediera en .antiago, tendr#amos /8D a 1DD casos por ao; con los actuales tratamientos la recupera$ilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. 5natom#a patolgica: los cam$ios medulares se producen despu!s de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin ner iosa y a la imposi$ilidad a$soluta de recuperacin medular. &ntre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones micro asculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central ,8 horas-, edema de la sustancia $lanca y finalmente necrosis completa ,1: horas-. )esde la perspecti a fisiopatolgica se o$ser a una secuencia de cam$ios que podemos resumir en lo siguiente: p!rdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio6calcio, 5"7, y meta$licas: acido lctico. 7reco'mente se produce una hiperconcentracin de HV en el espacio e*tracelular, lo que $loquea la conduccin ner iosa y puede producir necrosis celular, con lo que la c!lula pierde gran parte de su HV. &l CaVV por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio e*tracelular ,mil eces ms-, penetra a la c!lula por dao de su mem$rana, pro ocando lesin celular. &n el trauma medular se descri$e adems disminucin del 5"7 y acumulacin de cido lctico rpidamente despu!s del trauma. Las in estigaciones tienden a encontrar una terapia m!dica que e ite estos cam$ios, que alteran el funcionamiento de la mem$rana celular y la hemorragia petequial, que lle an a la isquemia, produciendo una disminucin del flu%o sangu#neo medular en el sitio de la lesin. &*isten arias teor#as que e*plican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. .o$re la $ase de estas teor#as, se han implementado una serie de tratamientos m!dicos para e itar el dao medular. .e de$er#a instalar preco'mente y en forma ideal, antes de / hora del trauma medular. Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hom$re, un efecto significati o. 5ntio*idantes. Eitaminas C y &, .elenio, 3alo*eno que neutrali'an los radicales li$res dainos para la mem$rana celular. 5ntagonistas del Calcio, que e itan la entrada masi a del Calcio a la c!lula y, por lo tanto, e itan el dao celular y de la mem$rana. .e ha usado para esto 3alo*eno. .e han propuesto otros agentes terap!uticos, sin resultado e idente. &l tratamiento traumatolgico del "=< de$e ser reali'ado preco'mente, ya que su pronstico me%ora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tard#a. "am$i!n el pronstico es me%or cuando el dao de la m!dula es parcial. &n pacientes con dao medular completo que lle an ms de 1: horas de e olucin, las posi$ilidades de recuperacin son m#nimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la m!dula tienen grandes posi$ilidades de recuperacin, incluso a largo pla'o , cuando son de$idamente descomprimidas y esta$ili'adas. &s fundamental para el pronstico de los "=<, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Fa di%imos que aqu# se de$er#a reconocer la lesin e inmo ili'ar adecuadamente la ca$e'a del accidentado, con collar 0iladelfia, ta$la especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agra e una posi$le lesin cer ical y medular. .i hay lesin medular con compromiso respiratorio gra e, se de$e intu$ar de inmediato al paciente por #a nasal, para e itar mo ili'ar en hipere*tensin la columna cer ical. Cuando hay un despla'amiento cer ical especialmente con dao parcial y progresi o, se de$e reducir rpidamente la lu*ofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresi a y controlando el resultado con radiograf#as seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 1D 4ilos. .i no se logra la reduccin con la traccin, se de$e ir preco'mente a la cirug#a para reducir y esta$ili'ar la lesin, por #a anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es reali'ar la cirug#a antes de /D horas de transcurrido el accidente. &l o$%eti o de la cirug#a es descomprimir la m!dula. &l me%or medio para descomprimir es esta$ili'ar la lesin; reduciendo los fragmentos despla'ados, rara e' es necesario practicar una laminectom#a, ya que esto aumenta la inesta$ilidad erte$ral. Cuando se trata de fracturas por fle*in y compresin a*ial que, despu!s de ser reducidas por traccin de crneo, de%an fragmentos intrarraqu#deos que comprimen la m!dula, la cirug#a es urgente para retirar estos fragmentos y el a$orda%e se hace por #a anterior. &n estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. &n los casos de fle*in disrupcin con lu*acin articular que no se de%a reducir ortop!dicamente, se a$ordar quirrgicamente por #a posterior, para reducir y fi%ar; y luego e entualmente puede ser necesario un a$orda%e anterior para li$erar la m!dula y artrodesar la columna anterior. &s altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la m!dula, por #a posterior, que requieran de laminectom#a para e*traerlos y descomprimir la m!dula, por lo tanto, la laminectom#a est prcticamente

contraindicada en este tipo de patolog#a; es ms, en casos de compresin a*ial o fracturas por compresin, la laminectom#a agra a el pro$lema, aumentando la inesta$ilidad. 7ara la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico ,planigraf#a simple, "5C o =<-, que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqu#deo, no o$stante el tratamiento conser ador reali'ado pre iamente. =educido y descomprimido el "=<, se de$e esta$ili'ar la columna cer ical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la esta$ilidad con medios e*ternos ,halo6 est, halo6yeso, miner a, collares, etc.-; cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. &n las lesiones medulares incompletas, es ms segura la esta$ili'acin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el despla'amiento, eliminando los pequeos mo imientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La cirug#a, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una reha$ilitacin preco' y a sus cuidadores una mo ili'acin rpida, e itando las complicaciones ha$ituales del dec$ito y la inmo ilidad ,complicaciones pulmonares 6 asculares, escaras, neumonias, etc.-. La eleccin quirrgica puede ser por #a anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y e*periencia del traumatlogo, que de$e elegir los monta%es quirrgicos que permitan una fi%acin esta$le y segura. FRACTURAS !E COLUMNA TORACOLUMFAR &s una de las fracturas ms frecuentes, despu!s de las fracturas de f!mur y de Colles. &stas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en ca#das de altura de pie o sentado ,accidente del tra$a%o-, en aplastamiento ,ca#da de murallas en terremotos-. &n politraumati'ados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energ#a, la posi$ilidad de fractura de la columna de$e ser cuidadosamente in estigada. Las lesiones seas de la columna erte$ral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen caracter#sticas parecidas y su tratamiento y e olucin responde a los mismos principios. Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada e' de mayor en ergadura y frecuencia. La gra edad de la lesin erte$ral est dada principalmente porque en su interior, la columna erte$ral encierra el tallo medular y !ste se puede lesionar, ocasionando gra es secuelas que pueden ser irre ersi$les. 0eli'mente, !stas son de menor frecuencia comparadas con aqu!llas que afectan slo el aparato osteoligamentoso de la columna erte$ral. CLINICA Si& os $ s tomas Aay que sospechar lesin erte$ral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando !ste no es claro y espontneo. &*isten tam$i!n fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energ#a en pacientes osteoporticos, en que $asta una pequea fuer'a en fle*in para producir un acuamiento del cuerpo erte$ral. !olor 5unque puede pasar inad ertido, lo ha$itual es que sea muy e idente, so$re todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signolog#a y la sintomatolog#a son poco espec#ficas, la cl#nica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas. Co tractura muscular &st presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la mo ilidad erte$ral. Si& os eurol#&icos )e$en ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inesta$le. .u identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al re elar inequ# ocamente un dao raquimedular. .ignos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los refle%os osteo6tendinosos, so$re todo si son asim!tricos o progresi os, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas descompresi as de urgencia +tros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensi$ilidad perineal, refle%o anal y $ul$oca ernoso. =esumiendo, hay que in estigar: .ensi$ilidad, <otricidad, =efle%os osteotendinosos, y =efle%os y sensi$ilidad esfintereana. . CLASIFICACION

&s importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud del dao seo resultante, la e*istencia de compromiso neurolgico, sealando as# los factores de los que depende el pronstico, as# como la decisin terap!utica. <uchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatom#a patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un intento de entregar al traumatlogo una gu#a confia$le de los daos erte$rales producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin terap!utica. Clasi"icaci# de !e is -%?;'. "omando referencias de estudios anteriores ,AoldsPorth-, )enis ha creado su clasificacin tomando en consideracin principios natomo6funcionales muy claros, que e*plican el porqu! de los mecanismos patog!nicos que pro ocan las fracturas. 5dems, ha recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como !l, se han dedicado al estudio de este mismo pro$lema. &l resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, e*presada en forma sencilla y de fcil comprensin. Jsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna erte$ral son: fle*in, e*tensin, rotacin, ci'allamientos y compresin a*ial. &s e*cepcional que acten aisladamente, lo ha$itual es que sean arios los mecanismos que hayan actuado en forma simultnea. )e all# se e*plica la comple%idad de su anatom#a patolgica, as# como la di ersidad de sus posi$les complicaciones. Las tres colum as de !e is: para este autor, la esta$ilidad y funcionalidad de la columna erte$ral est sustentada en la e*istencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el comple%o mecanismo con que funciona el "rgano columna erte$ral": /. Colum a a terior: 0ormada por la parte anterior de los cuerpos erte$rales, fuertemente unidos unos a otros por la $anda longitudinal de ligamento comn erte$ral anterior y por la parte anterior del anillo fi$roso del disco inter erte$ral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las !rte$ras adyacentes, as# como al cuerpo del ligamento erte$ral comn anterior. 1. Colum a media: 0ormada por la parte posterior del cuerpo erte$ral, unido y slidamente fi%ado al ligamento erte$ral longitudinal comn posterior y al anillo fi$roso posterior. 2. Colum a posterior: 0ormada por el arco seo posterior: ped#culos, lminas, apfisis trans ersas articulares y espinosas y, adems, el comple%o ligamen6tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares. La configuracin anatmica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en con%unto, por accin del traumatismo. Jasado en esto, )enis esta$lece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin de las fracturas de la columna erte$ral. Esta+ilidad de la colum a "racturada Conci$e dos tipos de fracturas erte$rales de acuerdo al grado de esta$ilidad en que han quedado despu!s del traumatismo. /. Fractura esta+le: &s aqu!lla en la cual el dao erte$ral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por fle*in6compresin. La fractura es esta$le, su contensin es slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior. 1. Fracturas i esta+les: .on aquellas en las cuales e*isten por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por e%emplo, en las fracturas por estallido, en donde e*iste compromiso de la columna anterior y posterior. 7or supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inesta$ilidad ser mucho mayor. .on fracturas de pronstico e*tremadamente gra e y generalmente complicadas por pro$lemas neurolgicos. 7or su inesta$ilidad, o$ligan a la correccin de la des iacin de los e%es del tallo erte$ral, a la esta$ili'acin de las fracturas y a reparar los daos neurolgicos. Grado de las lesio es )e acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, )enis las clasifica en dos grupos: 0racturas con lesiones menores. 0racturas con lesiones mayores. Fracturas co lesio es me ores .on fracturas esta$les, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis trans ersas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms raras del grupo. &n general son todas ellas poco frecuentes, pro ocadas por contusiones directas: pueta'o en el $o*, ca#das de espaldas con golpe directo en la regin lum$ar, o por contractura iolenta de la musculatura lum$ar. Fracturas de lesio es ma$ores .e producen como consecuencia de traumatismos de gran energ#a, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o arios de los pilares erte$rales.

&s tal la ariedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquel!tica de la columna, que se han de$ido clasificar en cuatro distintos grupos. 5 pesar de ello, de$e quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseados: %. Fracturas por "le9i# <compresi# "al e' sean las ms frecuentes y las de menor gra edad dentro de las de este grupo. .e producen por un mecanismo de fle*in6compresin del pilar anterior de la columna. La !rte$ra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiri!ndole a la columna la esta$ilidad propia de este tipo de fractura. &n forma muy ocasional, en angulaciones e*tremas, puede ha$er ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la esta$ilidad sigue sin alteracin. 3o se acompaan de compromiso neurolgico. La tomograf#a a*ial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo erte$ral comprometido: Compresin erte$ral anterior, con fractura de la cara entral de la !rte$ra. 5plastamiento de la cara erte$ral superior, o craneal. 5plastamiento de la cara erte$ral inferior, o caudal. 5plastamiento de am$as caras erte$rales. 5plastamiento de una de las caras erte$rales laterales. '. Fracturas por estallido -Fractura de Furst. =epresentan un 2DI de las fracturas de este grupo. .e producen al soportar una carga e%ercida a lo largo del e%e ertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y hori'onta$ilidad de las caras craneal y entral del cuerpo erte$ral. .e producen por ca#da li$re de pie, en que la contractura muscular erte$ral transforma una columna en un tallo r#gido. La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inesta$le. 5s# es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar iolentamente dentro del canal raqu#deo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. &llo e*plica que, en fracturas de este tipo, se produ'can lesiones neurolgicas en el ;DI de los casos. La radiograf#a lateral as# como la tomograf#a a*ial computada puede mostrar: 0ractura del muro posterior. 0ragmentos seos dentro del canal raqu#deo. )istancia interperpendicular disminuida. 0ractura de cortical interna de las lminas. +cupacin del canal raqu#deo por cuerpos e*traos. 5 ni el de L2, o$strucciones de hasta un 8DI del lmen del canal pueden no pro ocar lesin neurolgica, pero a ni el "/1, un 1;I de ocupacin ya pueden producirla. 5 todo ni el, ocupaciones de un >;I necesariamente presentan lesin neurolgica. ,. Fracturas por "le9i# <disrupci# .on poco frecuentes y se producen por un mecanismo de fle*in so$re un e%e trans ersal a ni el de la !rte$ra lum$ar. &s el t#pico caso pro ocado por el antiguo cinturn de seguridad en su su%ecin a$dominal. &l dao seo compromete las columnas media y posterior. 9eneralmente, la columna anterior resiste la fle*in de la columna y se constituye en el e%e de la $isagra. La comple%idad de los daos osteoligamentosos puede ser aria$le, distingui!ndose arias formas: &l rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo erte$ral, con un rasgo hori'ontal generalmente u$icado en la mitad de su espesor ,fractura de Chance-. Aay compromiso slo de partes $landas. La disrupcin se produce en un plano hori'ontal con lesin del disco, ligamentos inter erte$rales y su$lu*acin de las articulaciones inter erte$rales. La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cpsulo6ligamentosa, disrupcin y su$lu*acin de las articulaciones posteriores. =ara e' hay compromiso por compresin de la columna anterior ,cuerpo erte$ral-. 1. Lu9o"racturas .in duda, corresponden a las lesiones de mayor gra edad entre todas las fracturas de la columna. .on producidas en accidentes de alta energ#a, choque de eh#culos, aplastamientos, ca#das de ele ada altura, etc. 9eneralmente el traumatismo se e%erce iolentamente de atrs adelante o ice6 ersa, teniendo como punto fi%o la regin toraco6lum$ar. &n fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas erte$rales, com$inndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y ci'allamento; por lo tanto, de$e considerrselas desde el primer momento como fracturas inesta$les y plantear la posi$ilidad de tener que ser reducidas y esta$ili'adas. )e acuerdo con el mecanismo que la produ%o, se pueden distinguir tres tipos principales: "ipo 5: por fle*in6rotacin.

 "ipo J: por ci'allamiento. "ipo C: por fle*in6distraccin. =5)?+L+9?5 Con frecuencia, dado el despla'amiento de los segmentos erte$rales fracturados, la radiograf#a muestra claramente el plano de la lu*ofractura. &n la radiograf#a lateral se puede er indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por ci'allamiento y el plano de la lu*ofractura es coincidente con el disco inter erte$ral. &n ocasiones de grandes despla'amientos, los e*tremos fracturados se encuentran despla'ados en cualquier sentido. La tomograf#a a*ial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan alor en el pronstico o en el tratamiento. C+==&L5C?+3 &3"=& L5 L&.?+3 )& L5 C+L(<35 F &L )5W+ 3&(=+L+9?C+ Lesio es me ores co da(o eurol#&ico Como cualquier fractura de la columna, se de$e inmo ili'ar y esta$ili'ar para lograr su consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posi$ilidad de lesin neurolgica. La fractura aislada de la apfisis tras ersa se puede asociar con una lesin del ple*o lum$ar cuando la fractura compromete la !rte$ra L/ o L1; tam$i!n puede comprometerse el ple*o lum$o6sacro, si la fractura compromete las apfisis tras ersas de L: o L; ,0ractura de <algaine-. 0racturas aisladas de apfisis espinosas a ni el de )/1 a L1, pueden asociarse con lesin del cono medula r, como consecuencia directa de la iolencia del traumatismo. Lesio es ma$ores co da(o eurol#&ico Fracturas por "le9i# compresi# : .on las ms frecuentes. La asociacin con lesin neurolgica es e*cepcional ya que lo ha$itual es que se trate de fracturas esta$les. Fracturas por estallido -Furst.: 7resentan un alto porcenta%e de lesin neurolgica, desde d!ficit parcial, unilateral, hasta paraple%ia completa. Fracturas por "le9i# disrupci# -ci tur# de se&uridad. : Cuando el meca6nismo es de gran energ#a, puede ha$er una gra e lesin neurolgica ,paraple%ia- con m#nima traduccin en el estudio radiogrfico. &n general, la lesin neurol6gica es poco frecuente. FRACTURAS J ESTAFILI!A! !E COLUMNA Fracturas me ores: .on todas esta$les. Fracturas ma$ores: Cuando hay una compresin anterior m#nima o moderada, con columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna esta$le, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deam$ulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inesta$ilidad: /. I esta+ilidad mec: ica: &n que la columna muestra angulacin, especialmente *ifosis. La inesta$ilidad mecnica se o$ser a en lesiones por compresin gra e ,ms del ;DI de disminucin del muro anterior- y en las del tipo de cinturn de seguridad. &stas lesiones no producen lesin neurolgica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento o$liga a una inmo ili'acin e*terna por un per#odo suficiente para lograr la consolidacin de las fracturas y su esta$ili'acin. &n algunos casos puede tam$i!n ser necesario la fi%acin interna. 1. I esta+ilidad eurol#&ica: (n nmero importante de las fracturas por estallido no presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurolgicamente inesta$les. 2. I esta+ilidad mec: ica $ eurol#&ica: .e o$ser a claramente en las lu*ofracturas y en las gra es fracturas por estallido, con d!ficit neurolgico. &n !stas puede producirse progresin del dao neurolgico por despla'amiento seo. &l tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular y esta$ili'ar la fractura, con el o$%eto de e itar que apare'ca o se agra e el dao neurolgico y, en las paraple%ias definiti as, fa orecer el inicio preco' de la reha$ilitacin. TRATAMIENTO Jsicamente el tratamiento tiene tres ni eles de acuerdo a la gra edad, esta$ilidad y compromiso neurolgico de la lesin erte$ral: /. Reposo: a. Relati/o: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. $. A+soluto e cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores esta$les. 7or e%emplo, fracturas por fle*in6compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo erte$ral de /D a 1DI.

1. Reposo m:s i mo/iliEaci# e9ter a . &ste tratamiento se reali'a en fracturas mayores, esta$les o inesta$les mecnicas, que se puedan esta$ili'ar e*ternamente; por e%emplo, fracturas por fle*in6compresin con acuamiento cercano al ;DI o en fracturas tipo cinturn de seguridad. 2. Tratamie to 5uir*r&ico: se reali'a en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y esta$ili'acin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando !ste es parcial y progresi o. Cuando la paraple%ia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando !sta es completa, el o$%eti o racional es lograr que la reha$ilitacin sea preco' y me%or reali'ada y no para recuperar neurolgicamente al paciente. COMPLICACIONES .on secundarias a la lesin sea y neurolgica. /. Lesi# de colum a. 7ueden quedar secuelas por deformidad angular, *ifosis torcica o lum$ar, que condiciona inesta$ilidad y dolor crnico. 1. Lesi# eurol#&ica. 7roduce las secuelas ms gra es e in alidantes, en forma de lesiones radiculares ,paresias, paraple%ias-, medular ,paraple%ia-, cola de ca$allo ,secuela esical, esfinteriana-. FRACTURAS !E LA PELAIS CONCEPTO ANATOMO<CLINICO La pel is se encuentra constituida por: )os huesos il#acos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pel iano. "odos estn cu$iertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y e*terna, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pel iano est! intacto y esta$le; cuando segmentos seos quedan li$erados del anillo ,fracturas-, son o$%eto de la accin contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, pro ocando despla'amientos a eces de gran magnitud y de muy dif#cil o imposi$le reduccin o contensin. 7or otra parte, la masa muscular que tapi'a las paredes endo y e*opel ianas, pro een al hueso il#aco de una riqu#sima asculari'acin; los procesos de consolidacin se producen en pla'os e*traordinariamente $re es. &l sacro y el co*is cierran por atrs el semi6anillo formado por la disposicin de am$os huesos il#acos. 5s# dispuestas estas tres pie'as seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas caracter#sticas importantes desde el punto de ista traumatolgico: /. &s elstico; las articulaciones sacro il#acas y la s#nfisis pu$iana, le permiten un cierto grado de fle*i$ilidad para soportar presiones antero6posteriores o laterales. "raspasados los l#mites de tolerancia dados por la fle*i$ilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pel iano se fractura. 1. &l anillo pel iano as# conformado, presenta 'onas de menor resistencia a las fuer'as compresi as: a. Los dos agu%eros o$turadores delimitados por pilares seos delgados, como son las ramas pu$iana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin del anillo seo. $. La s#nfisis pu$iana: los cuerpos pu$ianos se unen por un disco fi$rocartilaginoso que ofrece d!$il resistencia a las fuer'as de distraccin o presin antero posterior. 7or ello son frecuentes las distasis a este ni el. c. Las articulaciones sacro6il#acas, enca%adas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos e*traordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro il#acos posteriores, ofrecen una slida resistencia ante las presiones laterales. Cuando el traumatismo e%ercido logra romper la esta$ilidad de la articulacin sacro6il#aca ,disyuncin-, de$e considerarse que la iolencia e%ercida so$re la pel is ha sido e*trema. Relacio es importa tes del a illo pel/ia o : La estructura sea, slida y resistente, se constituye en un continente protector de rganos y #sceras u$icados en su interior; pero la #ntima relacin entre el continente seo y el contenido isceral se transforma en una amena'a inminente, cuando fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen dentro de la ca idad pel iana. &n esta situacin se encuentran: La e%iga urinaria, u$icada inmediatamente detrs del pu$is; la relacin entre ellos es #ntima, en caso de e%iga llena de orina. (retra mem$ranosa, que atra iesa am$as ho%as de la aponeurosis perineal. &l despla'amiento de los huesos pu$ianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina. Easos arteriales y enosos, de aprecia$le cali$re, que se desli'an directamente aplicados a la superficie sea endo6pel iana de los huesos il#acos: arterias y enas il#acas, arteria o$turatri', etc. .u ruptura genera hemorragias iolentas e incoerci$les. La sangre e*tra asada se ierte li$remente en el espacio pel i6rectal, retroperitoneal y all# fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre, constituyendo uno de los ms gra es pro$lemas cl#nicos en este tipo de fractura.

&l shoc4 hipo ol!mico, anemia aguda, pseudo6a$domen agudo, son las consecuencias directas de esta situacin. CLASIFICACION Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pel iano se pueden di idir en tres grupos ,0igura :D-. ?. 0racturas por arrancamiento, pro ocadas por contractura muscular iolenta. ??. 0racturas o lu*ofracturas del anillo pel iano, de$idas a aplastamiento. ???. 0racturas del sacro y co*is. Fi&ura 1@. Fracturas de la pel/is. ,a- 0ractura del ala il#aca posterior y ramas ilio e isquio pu$ianas derechas. ,$- 0ractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipu$ianas derechas. ,c- 0racturas de las ramas ilio e isquio pu$ianas derecha e i'quierda. d- 0ractura del anillo pel iano anterior. =amas ilio e isquiopu$iana, derecha e i'quierda. FRACTURAS E8PUESTAS !EFINICION J CONCEPTO &s aqu!lla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el e*terior; de este modo, el concepto de fractura e*puesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus te%idos Qendash;el huesoQendash; se encuentra en contacto con el e*terior. Lle a por lo tanto in olucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes $landas ,piel, celular, msculos, asos, ner ios y hueso-, des asculari'acin y des itali'acin con riesgo de necrosis de los te%idos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso ,osteomielitis- que es la complicacin ms temida de la fractura e*puesta. Fi&ura 1, 9ra es heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil ,perdigones-. GENERALI!A!ES .on arias las circunstancias que hacen que la fractura e*puesta sea una de las lesiones ms gra es y comprometedoras de toda la traumatolog#a: &s $astante frecuente. +curre en cualquier parte. .us circunstancias hacen que de$a ser considerada como una "urgencia no deri a$le". +$ligan a un tratamiento inmediato y perfecto. &l !*ito del tratamiento depende, en la mayor#a de los casos, del proceder del m!dico. La responsa$ilidad es pues irrenuncia$le e ineludi$le. &n orden %errquico, casi en todas las circunstancias estn en %uego la ida, la e*tremidad, la funcin y la est!tica. CLASIFICACION Se&* el tiempo tra scurrido $ lu&ar do de se produ3o 0racturas e*puestas recientes o contaminadas. 0racturas e*puestas tard#as o infectadas. 5 medida que transcurren las horas, las posi$ilidades de infeccin an aumentando en forma rpida. 7uede considerarse como fractura e*puesta reciente o contaminada, aqu!lla que tiene menos de 8 horas; el l#mite sealado puede ser mayor ,hasta /1 horas- en fracturas a$iertas, con herida pequea, sin contusin gra e de partes $landas y en aqu!llas en que la herida fue pro ocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso despla'ado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por e%emplo, fractura e*puesta en la nie e. &n fracturas e*puestas con gran destruccin de partes $landas y de piel, des asculari'acin de colga%os, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, de$e considerarse que el pla'o de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 8 horas l#mite. Se&* el &rado de lesi# de partes +la das -clasi"icaci# de Gustilo. &n la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. .e las ha clasificado en tres grados: Grado % La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes $landas ,piel, celular, msculos, etc.-. &l traumatismo es de $a%a energ#a. Grado '

La herida es amplia y la e*posicin de las partes $landas profundas es e idente, pero el dao f#sico de ellas es moderado. &l traumatismo es de mediana energ#a. Grado , La herida es de gran tamao en e*tensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro6 asculares. Los signos de contusin son acentuados, as# como es e idente la des itali'acin y des asculari'acin de las partes $landas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. &s frecuente la e*istencia de cuerpos e*traos en la 'ona e*puesta. &l traumatismo es de alta energ#a. &ste ltimo grupo se ha su$di idido en tres su$grupos: 2a, 2$ y 2c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes $landas comprometidas. &l grado 2c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, de$e ser considerado como una atricin del miem$ro afectado. La consideracin del grado de compromiso de partes $landas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin terap!utica. .e incluyen en este grado las fracturas e*puestas por arma de fuego, las que presentan lesin ascular o neurolgica y aqu!llas que se producen en terrenos altamente contaminados ,ca$alleri'as, esta$los, etc.-. PROCESO !E !IAGNOSTICO 3o es tan o$ io como parece. 7ara que el diagnstico sea completo, de$e considerarse: 5namnesis: de$e ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con a$soluta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la posi$ilidad inmediata de la e*istencia de otras lesiones ,polifracturado o politraumati'ado- puede ser inferida con mucha apro*imacin de estos hechos anamn!sticos. )atos como altura de la ca#da, consistencia y naturale'a del suelo, elocidad del eh#culo que pro oc el atropello, e*istencia de estado de e$riedad, tiempo e*acto transcurrido, etc., son datos de enorme alor m!dico y m!dico6 legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento. &*amen f#sico: de$e ser completo y meticuloso, referido a: a. .ignos itales: pulso, presin, respiracin, temperatura a*ilar, estado de conciencia, coloracin de piel y con%unti as, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posi$ilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumati'ado. $. .egmentario: ca$e'a, cuello, tra*, a$domen, columna y e*tremidades, $uscando la e*istencia de otras lesiones seas, iscerales, enceflicas o asculares. &s frecuente la asociacin con traumatismo enc!falo craneano. c. Locali'ado el segmento fracturado: de$e sealarse magnitud de lesin de partes $landas, e*istencia de colga%os de piel, grado de des itali'acin de piel y colga%os, e*istencia de ruptura de asos importantes, magnitud de la p!rdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e iner acin. &*amen radiogrfico: de$en o$tenerse radiograf#as de $uena calidad, en dos proyecciones, que a$arquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones pro*imal y distal. .i es necesario, se de$e hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tam$i!n otras lesiones seas: crneo, columna, pel is, etc. +tros e*menes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del esta$lecimiento es adecuada, de$e e*tenderse el estudio inmediato a recuento sangu#neo, hematocrito, tipificacin de grupo sangu#neo, aloracin de ni eles de gases en la sangre, etc. .in em$argo, la imposi$ilidad de o$tener datos de este tipo, no de$e impedir el tratamiento adecuado e inmediato. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no deri a$le, y que de$e reali'arse tan pronto el diagnstico est! hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. O+3eti/os .on cuatro los o$%eti os del tratamiento de la fractura e*puesta y que %errquicamente son: /. & itar o pre enir la infeccin. 1. 5linear los e%es del segmento e idealmente reducirlos en forma esta$le. 2. ?nmo ili'ar los fragmentos. :. Cu$rir el hueso con te%idos $landos. .uturar la piel se de$e hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin. &l tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. &n la primera atencin se de$e pretender que la fractura e*puesta e olucione cual una fractura cerrada, li$re de infeccin. .i as# ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, des iaciones a*iales, rotacin, inesta$ilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un pla'o pr*imo, con ele adas e*pectati as de !*ito, a

cualquier procedimiento terap!utico que el caso en particular le aconse%e; en cam$io, si se le entrega una fractura e*puesta infectada, supurando, con lesiones irre ersi$les de partes $landas, e*posicin sea, etc., ningn procedimiento terap!utico ser ia$le ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en una complicacin. )e este modo, el m!dico tratante, sea especialista o no, de$e considerar como cumplida efica'mente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con !*ito los cuatro o$%eti os sealados y en el orden %errquico que se indicaron. "odos los procedimientos terap!uticos que de$ern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista. 5lgunas fracturas e*puestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas ,grado /-, otras ocasionalmente ,grado 1-, pero esto de$e ser alorado de acuerdo a tiempo de e olucin ,ms de 8 horas- o p!rdida e*tensa de piel, e*istencia de otras lesiones de partes $landas. .i no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura e*puesta en cerrada, se de$e de%ar slo cu$ierto el hueso, ha$itualmente con msculo, para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremedia$lemente a la necrosis. La cu$ierta de piel se de%ar para ms adelante, una e' que se hayan hecho otros aseos de la herida y que !sta est! perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin. &sta cu$ierta se de$e lograr lo ms pronto posi$le. Etapas del tratamie to -aseo 5uir*r&ico.. /. &nfermo en pa$elln. 1. 5nestesia: general, raqu#dea, peridural, de ple*o ,Hulemp4amf-, segn lo determinen las circunstancias. Corresponde al ciru%ano, con%untamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad t!cnica, etc., todas circunstancias que de$en ser aloradas con e*tremo cuidado en la eleccin del procedimiento anest!sico. 2. 5seo f#sico: rasurado de la piel; la ado sua e con suero ti$io, si no hu$iera suero se puede usar agua her ida, %a$n, po idona yodada, detergentes, etc. ?ncluye los segmentos seos en el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc.; se de$e e*aminar la ca idad medular. &l la ado se repite una y otra e' hasta que el campo de la herida quede a$solutamente limpio. &s aconse%a$le durante los primeros la ados, ocluir la herida con apsitos y pin'as fi%a6campos, para e itar su contaminacin con la suciedad de la piel, %a$n, pelos, etc. :. &*ploracin de la herida: se de$e e*aminar con cuidado toda la e*tensin y profundidad de la herida, $uscando posi$les lesiones de asos, ner ios, e*posicin articular, etc., que pudieron pasar inad ertidas hasta ese momento. ;. Cam$io de campo operatorio: terminado el tiempo s!ptico se inicia el tiempo considerado as!ptico. .e cam$ian s$anas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una inter encin as!ptica, yodo a la piel; campo de ropa est!ril. 8. 5seo quirrgico: con $istur#, pin'as, ti%eras, se elimina todo te%ido des itali'ado; $ordes de piel, msculos desgarrados. .i el te%ido muscular presenta color negru'co, no sangra, no se contrae al est#mulo de la presin de la pin'a o con suero fr#o, pro$a$lemente est des itali'ado en tal grado que ir a la necrosis; se de$e resecar hasta encontrar msculo ia$le. Los tendones o troncos ner iosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fi%an con seda o hilo metlico a las partes $landas; de este modo no se retraen ,tendones- y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin definiti a. &l la ado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, ; a /D litros. >. "ratamiento del hueso: de$e caer tam$i!n dentro del campo del aseo f#sico y quirrgico. Los pequeos segmentos seos se de%an en su lugar; todo segmento seo adherido a periosteo o msculo de$e ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente asculari'acin. Los grandes fragmentos de$en ser respetados, limpiados, sus $ordes muy sucios se resecan econmicamente con gu$ia, y se a%ustan en su sitio. La eliminacin de fragmentos seos de$e ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin cone*in con las partes $landas. Los fragmentos se reducen y esta$ili'an lo me%or posi$le, de acuerdo con la ariedad de la fractura. B. Cierre de las partes $landas: las masas musculares se afrontan con material rea$sor$i$le muy fino, la aponeurosis no se cierra. .i es posi$le, se sutura piel y celular sin tensin. .i hu$iere p!rdida de piel se de$e de%ar la herida a$ierta y el hueso cu$ierto por msculos. Los te%idos suturados $a%o tensin estn destinados a la necrosis y la infeccin. L. Aeridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas e*puestas de$ieran poder cerrarse; sin em$argo, hay muchas circunstancias que aconse%an de%arlas a$iertas, selladas con apsitos aselinados. 5unque no puedan darse normas r#gidas, se aconse%a no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Aeridas amplias, muy anfractuosas, con te%idos muy mortificados ,grado 1 y 2-. o 9randes heridas y colga%os. o Aeridas con te%idos muy daados, muy sucias y muy dif#ciles de limpiar.

o Aeridas con ms de B a /D horas de e olucin, so$re todo si los te%idos estn muy daados. o Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garant#as de asepsia. &n estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatri'acin por segunda intensin o, me%or an, lograr el cierre de la herida con in%ertos de piel. .e de%an drena%es aspirati os durante las primeras 1: a :B horas, en heridas e*tensas, muy profundas, en que hu$o gran dao de partes $landas y mucha accin quirrgica; se hacen aseos a repeticin a las 1:, :B y >1 ms horas. /D. ?nmo ili'acin de la fractura: son arias las circunstancias que de$en ser consideradas para la eleccin del m!todo de inmo ili'acin: o <agnitud de la herida. o 7!rdida de piel ,herida a$ierta-. o =iesgo de infeccin. o Concomitancia con otro tipo de lesiones ,torcicas, a$dominales, craneanas, etc.-. o 3ecesidad de traslado. )e acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes m!todos: o "raccin continua. o "utores e*ternos. o Feso cerrado $a%o igilancia permanente. o Feso a$ierto o entrea$ierto. La eleccin del procedimiento depender de ariadas circunstancias: o ?nfraestructura hospitalaria. o &*istencia de recursos t!cnicos. o 9ra edad de la lesin. o Capacidad t!cnica del equipo de m!dicos tratantes. .e de$e emplear un inteligente criterio cl#nico para determinar los pasos a seguir en el mane%o del enfermo. .i las circunstancias lo permiten, de$e estimarse como una prudente medida e acuar al enfermo a un ser icio de la especialidad. &s frecuente que el especialista proceda a reali'ar nue os aseos quirrgicos, con el o$%eto de eliminar te%idos que se o$ser an des itali'ados: rea$rir focos que retienen secreciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. 5 eces la e olucin del proceso o$liga a repetir una y otra e' el procedimiento de aseo f#sico y quirrgico, como ya se ha dicho. .egn sea la e olucin, se puede esperar una cicatri'acin por segunda intencin, o proceder a la sutura de la herida ,cicatri'acin por tercera intencin- cuando los signos de infeccin hayan desaparecido en forma completa. <uy frecuente es la reali'acin de in%ertos para lograr, lo ms rpido posi$le, una cu$ierta cutnea adecuada. .er la e olucin del proceso, y so$re todo el criterio cl#nico del m!dico tratante, el que determinar el procedimiento a seguir. &n este aspecto, nadie de$iera guiarse por esquemas o clasificaciones tericas o pre6 esta$lecidas. //. 5nti$ioterapia: el uso de una anti$ioterapia de amplio espectro de$e ser instalada en el momento mismo de la operacin. &l uso de anti$iticos ha ido cam$iando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son: o 7enicilina y deri ados. o Cefalosporinas. o 5minoglicsidos. (sados en forma independiente o com$inados, logran cu$rir gran parte de la gama de los g!rmenes contaminantes ha$ituales. &l enfermo tratado as# en esta primera etapa de su fractura e*puesta, de$e ser o$ser ado en su e olucin y en general trasladado a un ser icio especiali'ado, para que se contine y termine el tratamiento definiti o. &s $ueno refle*ionar so$re la posi$ilidad de hacer una osteos#ntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirrgico. 5ntiguamente se hi'o, resultando en su mayor#a en fracasos, por infeccin y pseudoartrosis, que o$liga$a al retiro de las placas o cla os endomedulares. 7osteriormente se proscri$i el uso de elementos de s#ntesis interna, ms an con el ad enimiento de los fi%adores e*ternos, que sal a$an estas complicaciones. &n el ltimo tiempo, y en centros altamente especiali'ados, se ha uelto al uso de la fi%acin interna en situaciones e*cepcionales, como fracturas producidas en la nie e, limpias, con cortes de la piel netos, grado / y que puedan ser operadas de inmediato. 7or lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura e*puesta no de$e ser tratada con osteos#ntesis interna de inmediato; esto se hace en pla'os definidos por el especialista y cuando la situacin local as# lo aconse%a.

5ctualmente el uso de fi%ador e*terno est muy generali'ado, lo que permite reducir y esta$ili'ar una fractura e*puesta sin in adir con elementos e*traos el foco de fractura; permite adems reali'ar fcilmente nue os aseos en pa$elln, igilar las heridas en las salas de hospitali'acin y corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, reali'ar transporte, seo, etc. &sto permite la reduccin y esta$ili'acin inmediata de una fractura e*puesta. Las nue as t!cnicas de in%ertos miocutneos, miofaciales y musculares asculari'ados, permite cerrar preco'mente las heridas de e*posicin, lo que ha me%orado nota$lemente el pronstico de las fracturas e*puestas. 5 ello se agregan las t!cnicas de sutura ascular microscpica y los colga%os musculares, que han permitido la curacin de gra es defectos de partes $landas en fracturas e*puestas. POLITRAUMATIGA!O Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo iolento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de ida. &sta definicin que implica iolencia, gra es lesiones y especialmente riesgo de ida, diferencia al politraumati'ado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones gra es, no lle a impl#cito un riesgo de ida. &n la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro d!cadas de la ida. Como causa glo$al de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardio asculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad de astadora y destructi a que afecta especialmente a % enes, los miem$ros potencialmente ms producti os de la sociedad. &n &&. ((. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 1DI de%a secuelas in alidantes. )irecta o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los pro$lemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte in olucran gastos en la atencin m!dica y, por otro, en los d#as de tra$a%o perdidos anualmente ,paciente6tra$a%ador6%o en-. La mortalidad calculada al ao 1DDD, entre los /; y los 8: aos, en Chile, es de un total de 2D.1:1 y se distri$uye en: La mortalidad en los pacientes politraumati'ados sigue una distri$ucin trimodal caracter#stica. Primera etapa La muerte so$re iene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es de$ida a laceraciones cere$rales, m!dula espinal alta, tronco cere$ral, lesiones card#acas, ruptura de aorta y de grandes asos. <uy pocos de estos pacientes pueden ser sal ados. &n orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por: Lesio es del sistema respiratorio /. ?nterrupcin de la #a a!rea permea$le por cuerpos e*traos en $oca, laringe, trquea o $ronquios, como placas o prtesis dentarias, mitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la $oca en traumatismos ma*ilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. 1. =uptura trqueo6$rnquica. 2. Aemotra* a tensin. :. 0racturas mltiples de las costillas, con tra* olante, des iacin del mediastino, etc. ;. Contusin pulmonar ,pulmn de shoc4-. Lesio es del sistema cardio</ascular /. Aipo olemia por hemorragia fulminante, sea interna o e*terna. 1. .hoc4 en cualquiera de sus formas etio6patog!nicas: hipo ol!mico, neurog!nico, por insuficiencia card#aca, etc. 2. Aemopericardio con taponamiento card#aco. :. Aemorragia masi a por ruptura de la aorta o de los grandes asos. Lesio es del sistema er/ioso ce tral /. Contusin cere$ral gra e. 1. Aemorragia cere$ral masi a. Se&u da etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o despu!s de algunas horas de producido el traumatismo. .e ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumati'ado, ya que es el per#odo donde se pueden e itar las muertes "pre eni$les" con una atencin rpida y eficiente. &n !sta etapa la muerte so$re iene por un hematoma su$dural o epidural, hemoneumotra*, ruptura de $a'o, laceracin heptica, fractura de pel is o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masi a. "ercera etapa La muerte ocurre arios d#as o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la mor$imortalidad de los pacientes politraumati'ados: 9ra edad de la lesin. 0actores del hu!sped ,patolog#a asociada-.

 "iempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin. Los puntos primero y segundo no son posi$les de modificar por accin directa del m!dico tratante, especialmente el primer punto. &n relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal param!dico especiali'ado y $ien entrenado, con eh#culos de rescate terrestre ,am$ulancia equipada- o a!reo ,helicptero, a in equipado-, y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que !ste sea quien inicie las manio$ras de resucitacin, se logra una disminucin significati a de muertes " pre eni$les". Test, en /LB2, al comparar las estad#sticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especiali'ado, demuestra una disminucin significati a de la mortalidad o$ser ada en la segunda etapa. .o$re el punto cuatro de$emos poner nuestro m*imo esfuer'o. &sto significa contar con un equipo m!dico y param!dico especiali'ado, liderado por un ciru%ano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico ,.er icio de =ayos, La$oratorio Cl#nico- y con un equipamiento terap!utico completo ,incluido .er icio de Cuidados ?ntensi os y 7a$elln @uirrgico- disponi$le las 1: horas del d#a. La atencin del ciru%ano de trauma, l#der del equipo de atencin a enfocada a: & aluar el estado del paciente con precisin y rapide'. =esucitar y esta$ili'ar al paciente, resol iendo los pro$lemas en orden prioritario. )eterminar si los recursos del hospital son suficientes para resol er en forma adecuada los pro$lemas del paciente. =eali'ar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario ,si corresponde- del enfermo. La accin de$e ser considerada en tres momentos diferentes. Los o$%eti os que de$en cumplir en uno y otro, as# como los procedimientos a seguir son diferentes, pero de$en ser considerados igualmente trascendentes para conser ar la ida del paciente, y ello depender de la rapide', decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. POLITRAUMATIGA!O. PRIMERA ETAPA) EN EL SITIO !EL ACCI!ENTE E9tricaci# "!rmino empleado para descri$ir la t!cnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por e%emplo: sacarlo del interior del autom il ,accidente de trnsito-, o de$a%o de los escom$ros ,aplastamiento-. .e de$e tener algunos cuidados m#nimos para no agra ar lesiones ya esta$lecidas, como despla'ar una fractura de columna cer ical no complicada al mo ili'ar un paciente sin inmo ili'acin cer ical, o comprimir estructuras asculoner iosas adyacentes a la fractura de una e*tremidad. 7ara esto, la manio$ra de$e ser reali'ada al menos por dos personas, y de$en contar con los siguientes elementos: collar cer ical tipo 0iladelfia, ta$la espinal corta, ta$la espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmo ili'ado adecuadamente, sin riesgo de agra ar lesiones, especialmente so$re la columna cer ical y en condiciones de ser transportado al centro de atencin. &sta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all# se realice depender la ida o muerte del politraumati'ado. 3o menos del :DI de estos enfermos fallece en este per#odo, inmediato al accidente. &l equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado por un m!dico. &llo de$iera o$ligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la am$ulancia, suficiente como para actuar con $uen conocimiento del pro$lema, rapide', seguridad y decisin. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los pro$lemas gra #simos del politraumati'ado, e*plica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumati'ado, se traslada a un mori$undo y se reci$a un cad er". Procedimie to a se&uir ?nmediata y rpida e aluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de sus lesiones. .eparar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, hist!ricos, etc. @uien dirige el equipo de salud, idealmente un m!dico o enfermera capacitada, de$e sealar a un au*iliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones gra es. )irigir la m*ima atencin a los enfermos realmente gra es. Juscar en ellos: a. .ignos de asfi*ia. $. .ignos de hemorragia gra e e*terna o interna. c. .ignos de shoc4. @uienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensi a. )e acuerdo a la %erarqu#a de las lesiones, en estos enfermos se de$e proceder a: %. Esta+lecer u a /a a2rea permea+le) 7osicin semisentado. .i est conciente se le de%a en dec$ito dorsal con el tronco ligeramente ele ado.

 .i hay fracturas de arias costillas, recostado so$re el lado enfermo. &l hemitra* sano se e*pande con li$ertad y se e ita que el r$ol $ronquial se inunde de secreciones o sangre. .i est inconciente: en dec$ito lateral para e itar aspiracin de sangre o mitos. .oltar ropa, cinturones, corpios, fa%as, etc. 5spirar y retirar cuerpos e*traos de $oca, faringe, laringe: sangre, mitos, prtesis dentarias, etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mand#$ula hacia adelante. .i se tiene en ese momento, se emplea una cnula de <ayo. 7or ltimo, respiracin $oca a $oca; colocacin de cnula endo6traqueal pre ia intu$acin laringoscpica y respiracin asistida con 5m$u. '. Ocluir 0eridas a+iertas de t#ra9) "aponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, etc., fi%ando con tela adhesi a, enda elstica, etc. ,. Restaurar la di :mica circulatoria) &l reconocimiento de un paro cardio6circulatorio de$e ser inmediato: falta de pulso radial, carot#deo o femoral; midriasis y ausencia de mo imientos respiratorios determinan la tr#ada que permite el diagnstico inmediato. Las manio$ras de resucitacin de$en ser instantneas, ya que el riesgo de muerte es inminente. )e$e conseguir: a. =estitucin de la circulacin: o <asa%e card#aco e*terno. $. =estitucin de la respiracin: o =espiracin artificial $oca a $oca. o ?ntu$acin con canla de <ayo. 5m$os procedimientos de$en ser reali'ados en forma simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada entilacin es intil. Con am$os procedimientos, la ida puede mantenerse por un per#odo lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. 1. Co trol de 0emorra&ia e9ter a) )e acuerdo a su magnitud, puede lle ar a una anemia aguda con hipo olemia y shoc4. Compresin digital. "aponamiento con gasa, algodn, pauelo y enda%e compresi o. &le acin de las e*tremidades. Las medidas sealadas son suficientes para cohi$ir hemorragias a eces intensas. &llo hace in%ustificado el uso de torniquetes compresi os. 4. I mo/iliEar "racturas) "oda fractura de e*tremidades de$e ser inmo ili'ada para e itar dolor, pre enir dao secundario de partes $landas ,piel-, asos arteriales o enosos y troncos ner iosos. Las fracturas e*puestas se cu$ren con apsitos est!riles. 5lineacin de los e%es, corrigiendo angulaciones, rotaciones y aca$algamiento, con traccin a*ial sua e sostenida. ?nmo ili'acin: con f!rulas de cartn, ta$lillas de madera, f!rulas de "homas, Eelpeau, etc. 6. Colocaci# del pacie te e posici# correcta) )ec$ito dorsal, con tra* le emente le antado, si est conciente. )ec$ito lateral, so$re el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas mltiples de la parrilla costal. )ec$ito entral si hay hemoptisis masi a. )ec$ito dorsal con ligera hipere*tensin dorsal si se sospecha lesin erte$ral. Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales pro$lemas que, en ese momento, amena'a$an la ida del enfermo. POLITRAUMATIGA!O. SEGUN!A ETAPA) TRASLA!O Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el mane%o del politraumati'ado: Prioridad de traslado ?mplica una decisin delicada que de$e ser afrontada con rapide' y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos #ctimas de un accidente colecti o y los medios de traslado son siempre limitados. .e trasladan a la posta u hospital ms cercano: Los enfermos de mediana gra edad: fracturados de las e*tremidades, heridos no complicados, etc. Los enfermos con lesiones e*tremadamente gra es, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden ser efecti os en casos de emergencias que no admiten dilacin. &%emplo: hemorragias masi as por ruptura de gruesos asos arteriales, asfi*ia gra e, etc.

.e trasladan, a un hospital de primera categor#a, al resto de los politraumati'ados que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. &ntre estos de$e seleccionarse segn una inteligente apreciacin de sus condiciones generales: Con gra es lesiones de #a a!rea: polifracturados costales, heridas a$iertas de tra*, heridas de cuello. &nfermos en shoc4. &nfermos en hipo olemia por hemorragia interna o e*terna gra e. "raumatismos enc!falocraneanos a$iertos o cerrados. "raumatismos m*ilo6faciales. 0racturados de columna con lesin neurolgica progresi a. 0racturados de columna con lesin neurolgica ya esta$lecida. 0racturas e*puestas. 0racturas no complicadas. Medios de traslado 3o siempre hay posi$ilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, de$e preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gra edad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las #as, etc. &n orden de preferencia tenemos: Aelicpteros acondicionados para el traslado de enfermos gra es. 5m$ulancia acondicionadas con elementos de atencin m!dica $sica. +tros eh#culos aptos por su estructura, elocidad o disponi$ilidad. T2c ica de traslado &n general, se de$e seleccionar el m!todo que mantenga la posicin escogida como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue estudiado en cap#tulo anterior. <anio$ras sua es. .eguras. =pidas. Controladas por personal au*iliar competente. ?dentificacin de cada paciente que se e aca con datos completos, diagnstico, grado de gra edad de las lesiones y medidas terap!uticas practicadas. .eali'acin adecuada del sitio del accidente. )etener o controlar el trnsito. 5partar a los curiosos. ?dentificar cola$oradores idneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. 3o malgaste su tiempo en menesteres secundarios. 5 ise con la de$ida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de m!dicos, enfermeras, au*iliares, pa$ellones, camas, etc. POLITRAUMATIGA!O. TERCERA ETAPA) INGRESO J TRATAMIENTO EN EL DOSPITAL. !ia&rama "u cio al Llegado el paciente al hospital, se reali'a una t!cnica de seleccin ,triage- y clasificacin de pacientes, $asado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponi$les en el centro de atencin. )e !ste anlisis se pueden desprender dos situaciones: &l nmero de pacientes y la gra edad de sus lesiones no so$repasan la capacidad de atencin de la institucin para proporcionar la atencin m!dica necesaria. 7rimero se atiende a los pacientes que presenten riesgo ital y aquellos con lesiones mltiples. &l nmero de pacientes y la gra edad de sus lesiones so$repasa la capacidad de atencin de la institucin. .e atiende a aquellos con mayor pro$a$ilidad de so$re ida, racionali'ando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo material y personal. Las prioridades se de$en esta$lecer de una manera lgica, $asado en la e olucin integral de los pacientes y especialmente en la e olucin de los signos itales. &l Gefe de .er icio quien, con sus cola$oradores, m!dicos, enfermeras y au*iliares, inician un procedimiento de diagnstico %erarqui'ado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situacin del paciente. &n los ser icios $ien organi'ados, con personal idneo y con un $uen entrenamiento, la dinmica que se inicia con la llegada del enfermo de$e estar tan $ien organi'ada, que cada miem$ro del equipo cono'ca muy $ien su lugar de

tra$a%o, el mane%o de toda la infraestructura, los elementos de tratamiento, su u$icacin y uso, y so$re todo, en forma muy clara y precisa, cul es la particular misin que de$e cumplir en ese momento. &llo hace que en el funcionamiento del equipo, aunque comple%o por la ariedad de acciones, rapide' y precisin del actuar, no se o$ser a desorden, precipitacin, acciones sin o$%eto preciso; todo de$e caracteri'arse por un funcionamiento rpido, preciso, ordenado, eficiente y efica'. "odos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente simultneos y se e*presan aqu# como sucesi as, slo con fines didcticos: & aluacin primaria. =esucitacin. & aluacin secundaria. 5tencin m!dica definiti a. Los puntos primero y segundo son reali'ados en forma casi simultnea y es en !ste momento en el que se puede disminuir el porcenta%e de mortalidad. La atencin en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la mor$ilidad en los per#odos posteriores a su ingreso. POLITRAUMATIGA!O. EAALUACION PRIMARIA .e identifican las condiciones que amena'an la ida, inicindose su tratamiento en forma simultnea. <antenimiento de la #a a!rea permea$le con control de la columna cer ical. =espiracin y entilacin ,Jrithing-. Circulacin con control de la hemorragia. Procedimie to /. &nfermo despro isto de toda su ropa. 1. Cama dura, en dec$ito dorsal, sin almohada. 2. =egistro de alores itales e inscripcin en ho%a especial indicando: Aora e*acta de ingreso. &stado general. Ealores itales. :. =econocimiento %erarqui'ado de las lesiones: 0uncin respiratoria, identificando o$strucciones de las #as a!reas superiores, alteraciones de la dinmica torcica, e*istencia de hemotra*, neumotra*, heridas torcicas a$iertas, etc. 0uncin cardio6circulatoria: pulso, presin arterial, presin enosa perif!rica y central, signos de anemia. ?dentificar hemorragias e*ternas o internas. Lesiones raquimedulares: cer icales, dorsales y lum$ares sea que ya est!n producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en fase de progresin. Lesiones arteriales, especialmente en miem$ros inferiores: 0alta de pulso perif!rico. 7alide'. &nfriamiento. )olor. 5nestesia "en calcet#n", etc. Lesiones iscerales: h#gado, $a'o, riones, e%iga, intestino, etc. Lesiones esquel!ticas: e*puestas o complicadas. Fa diagnosticadas y aloradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto orden de %erarqu#a dado por la gra edad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento. POLITRAUMATIGA!O. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia ital. &n ella se reali'an de inmediato y en forma prcticamente simultnea di ersos procedimientos, todos los cuales persiguen e itar la muerte que, de otra manera, resulta ine ita$le; todas ellas son medidas de primer#sima prioridad. /. 5segurar #a a!rea permea$le: o 5spiracin naso 6traqueal. o Cnula de <ayo. o ?ntu$acin naso6traqueal y respiracin mecnica. 1. &le ar las piernas en un ngulo de :;N. 2. =eposicin de olemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, =inger6lactato. :. Cateteri'acin: o Cat!ter enoso: se elige una o dos enas de cali$re amplio y de fcil acceso quirrgico: mediana $as#lica, safena interna a ni el del cayado femoral. &l cat!ter puede ser desli'ado hasta el tra* y as# nos permite: /. <edir 7.E.C. 1. &ntregar aprecia$le olumen de sangre, suero, etc.

2. "omar muestras para estudio hematolgico, gases, etc. Cualquiera de las #as enosas escogidas es ms que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La e*periencia cl#nica a desestimando progresi amente el uso de los asos su$6cla ios en estas circunstancias. o .onda esical ,0olley- que permite: /. <edir diuresis horaria. 1. )iagnstico de sangramiento en #a urinaria. 2. )iagnstico de lesin o indemnidad uretral. :. "omar muestra de orina. ;. =eali'ar estudio radiolgico de e%iga ,uretrocistograf#a- si el cuadro cl#nico lo aconse%a. o .onda nasogstrica que nos permite: /. 5spiracin del contenido gstrico. o Cat!ter nasal para administrar o*#geno. .i no se consigue administrarlo por esta #a, se de$e ir sin acilaciones a la traqueotom#a y entilacin mecnica. o Cat!ter arterial que permite: /. <edir presin arterial. 1. <uestra de sangre para medir gases. "erminado el proceso de cateteri'acin, se contina con nue as fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. ;. Calmar el dolor. 8. 5segurar la e acuacin de l#quido ,sangre- o aire de ca idades: o Eaciamiento de neumotra* con sonda 3elaton inserta a tra !s del segundo o tercer espacio intercostal en la l#nea medio6cla icular, conectada a un sistema de aspiracin. o Eaciamiento de hemotra*. o "oracocentesis. o "oracotom#a. >. )iagnstico de lesiones iscerales asociadas: o +$ser acin. o Laparotom#a. o "oracotom#a. o "raco6laparotom#a y resolucin del pro$lema producido. B. )iagnstico de heridas torcicas: o ?dentificar si son o no penetrantes. o =esolucin segn sea su carcter. Resume . Es5uemas terap2uticos de las causas pri cipales de "allecimie to del politraumatiEado Primer pro+lema) i su"icie cia respiratoria a&uda O+3eti/o: o$tener una #a a!rea superior li$re, pared torcica esta$ili'ada, aciamiento de ca idades de gas y sangre. 7rimera causa: alteracin de la #a a!rea /. +$struccin: a. 7or aspiracin 666X despe%ar #a a!rea. $. 7or cuerpo e*trao 666X laringoscop#a, traqueotom#a. 1. 7or fracturas: a. 3eumotra* 666X drena%e pleural. $. 3eumo6mediastino 666X drena%e mediast#nico. .egunda causa: alteracin de la ca%a torcica a. 7or herida parietal 666 X e*ploracin quirrgica. $. 7or herida penetrante 666 X cierre pared torcica. c. 7or fracturas costales dolorosas 666 X no ocaini'acin. d. 7or tra* olante 666 X pulmn de shoc4: in estigar gases arteriales. =adiograf#a. "ratamiento 666 X fi%acin interna. "ercera causa: alteracin pulmonar a. 3eumotra* 666X =* 666 X drena%e pleural. $. Aemotra* 666 X =* 666X puncin pleural o drena%e pleural o toracotom#a. c. Aemo6neumotra* 666 =* 666 X drena%e pleural. Se&u do pro+lema) i su"icie cia cardiocirculatoria a&uda O+3eti/o: =eanimacin del shoc4 traumtico e hipo ol!mico con correccin de las lesiones e*anguinantes: /. 5nemia aguda.

1. Contusin card#aca. 2. Aerida penetrante traco6card#aca :. "raumatismo ascular. ;. @uemaduras 8. &m$ol#as masi as =econocer su etiopatog!nia y adoptar medidas terap!uticas. Tercer pro+lema) compromiso del S.N.C. O+3eti/o: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin. a. "&C simple 666 X o$ser acin. $. Contusin cere$ral 666 X o$ser acin, tomograf#a a*ial computada, tratamien6 to m!dico. c. Aematoma intra6craneano 666 X o$ser acin, scanner, craneotom#a. Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del politraumati'ado reci!n ingresado, necesariamente de$e ha$er disminuido en forma importante. .in em$argo, el pro$lema su$siste con el diagnstico y resolucin de pro$lemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. 3o se comien'a mientras la e aluacin primaria no se haya completado e iniciado su resucitacin. Consiste en un e*amen de ca$e'a a pies. .e emplean t!cnicas de inspeccin isual, auscultacin y palpacin e aluando sistemticamente todo el cuerpo regin por regin. Ca$e'a, cuello, tra*, a$domen, e*tremidades y sistema neurolgico se e*aminan indi idualmente. .e toma radiograf#as de columna y tra* tan pronto como sea posi$le; tiene prioridad so$re otras radiograf#as que sean requeridas de acuerdo a nuestra e aluacin secundaria. )iagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o e*tensin se constitu#an en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de una segunda serie de lesiones, que aunque de gra edad no lle an impl#cito un riesgo ital inmediato. /. )iagnstico, control y resolucin de lesiones cardio6circulatorias: o 7resin arterial. o 7ulso: frecuencia y amplitud. o 7resin enosa central. o Cianosis distal. o "emperatura de las e*tremidades, diuresis horaria. o Control completo cada /; minutos y registro en ficha cl#nica. 1. Correccin de la hipo olemia: o "ransfusin sangu#nea. o "ransfusin de plasma. o .oluciones salinas. o .ustitutos del plasma ,)e*trn-. o Control de los ni eles $ioqu#micos: Calcemia, po1, pA, ni eles de hemoglo$ina, pC+1, etc. o .oluciones salinas de ms frecuente uso: =inger6lactato. .olucin salina normal. .uero glucosalino. .uero glucosado. 2. )iagnstico y e aluacin de heridas penetrantes a$dominales: o <antener control continuo de s#ntomas y signos ,e*pectacin armada-, para decidir su resolucin quirrgica. :. Lesiones esquel!ticas: o )iagnstico completo de fracturas, lu*aciones y de sus posi$les complicaciones: 0racturas e*puestas. 0racturas inesta$les ,pel is, f!mur-. 0racturas con compromiso ascular o neurolgico. 0racturas con compromisos iscerales, etc. o 7roceder a su resolucin: "raccin continua. ?nmo ili'acin con yeso: a$iertos, cerrados, f!rulas, tutores e*ternos, etc. +steos#ntesis, etc. ;. Lesiones asculares: o ?dentificar y resol er lesiones arterio6 enosas: secciones, trom$osis, espasmos, contusiones. 8. Lesiones ma*ilo6faciales: o ?dentificar y resol er lesiones de maci'o crneo6facial: 0racturas de los ma*ilares.

 )isyuncin crneo facial. )esgarros de piel de cara, la$ios, lengua, etc. Lu*ofracturas dentarias, etc. >. Lesiones urogenitales: o ?dentificar y resol er lesiones: =enales. E#a urinaria, especialmente !sico6uretrales. 9enitales e*ternos. B. Lesiones de partes $landas: o 6 Aeridas no complicadas, quemaduras. o 6 Lesiones oculares. o 6 Lesiones genitourinarias. o 6 7!rdidas de piel. La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gra edad que se presentan en esta segunda etapa de la e olucin del politraumati'ado. Lesiones de piel, o$st!tricas, etc., de$en tam$i!n ser consideradas en el estudio diagnstico y en el plan terap!utico. 7rocedimientos diagnsticos especiales, como la ado peritoneal ,instalacin de suero fisiolgico a la ca idad peritoneal para posterior recuperacin y anlisis de la$oratorio-, e*menes de la$oratorio y estudios imagenolgicos como radiograf#a y scanner, son reali'adas en esta oportunidad. &sta etapa de e aluacin se puede descri$ir como "tu$os y dedos en cada orificio". Resume . Es5uema terap2utico de las causas pri cipales de las lesio es de se&u da prioridad .e tratan todas las lesiones del paciente como: esta$ili'acin quirrgica de las fracturas, toracotom#as, laparotom#as, etc. "am$i!n se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institucin que le pueda otorgar un ni el de atencin ms especiali'ado, segn sea requerido. &n forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se de$e o$tener la historia m!dica pre ia, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia, medicamentos administrados, patolog#a asociada, comidasC$e$idas de ltimas horas, am$iente y hechos relacionados con el trauma. Fa terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnstico y terap!utico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase ya descrita. &n muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resol ieron las situaciones de emergencia, pero la solucin definiti a an no est resuelta. La lista de pro$lemas por resol er suele ser larga y la magnitud de ellos es formida$le. 0racturas e*puestas, a menudo infectadas. 0racturas complicadas con lesiones articulares ,ctilo-. 0racturas no complicadas pero que requieren tratamiento definiti o. 0racturas pel ianas. Lesiones urolgicas: esicales y uretrales. 0racturas de columna, a menudo inesta$les. 0racturas de columna con lesiones neurolgicas ya irrepara$les ,paraple%ia-. Lesiones de troncos ner iosos perif!ricos. &*tensas p!rdidas de piel ,escalpes-. @uemaduras de segundo y tercer grado. 5mputaciones, con frecuencia infectadas, etc. &sta lista constituye una parte solamente de los pro$lemas que el politraumati'ado sigue teniendo y que requieren solucin. .e inicia, contina y finali'ar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definiti o. &l equipo m!dico de los especialistas respecti os as# contina y pondr t!rmino al tratamiento de este enfermo politraumati'ado, que ha so$re i ido a uno de los cuadros m!dicos ms gra es de la patolog#a traumatolgica actual. Ide ti"icaci# $ tratamie to de las lesio es 5ue puede lle/ar a la muerte del pacie te .e sigue el concepto del 5JC ,e aluacin primaria y resucitacin, de organi'ar las prioridades y organi'ar al equipo tratante-. Aa a2rea co co trol de la colum a cer/ical

/. & aluacin: se de$e determinar de inmediato si la #a a!rea est permea$le o est o$struida. 1. 5dministrar o*#geno en todo paciente politraumati'ado. 2. 7roteger la columna cer ical: sea con inmo ili'acin pro isoria, enda%e compresi o o idealmente con cuello 0iladelfia. La inmo ili'acin de$e ser mantenida hasta que cl#nica y radiolgicamente se comprue$e que hay indemnidad de la columna. :. ?dentificacin del pro$lema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da una $uena informacin de su estado general $sico, y ello determinado por la calidad de la respuesta. o =espuesta er$al positi a y apropiada: indica una #a a!rea permea$le, entilacin intacta y perfusin cere$ral adecuada. o 3o hay respuesta: indica ni el alterado de conciencia. o =espuesta inapropiada: sugiere un compromiso de #a a!rea o entilatorio. .e de$e o$ser ar si hay agitacin ,hipo*ia- u o$nu$ilacin ,hiperapnea-. .e de$e escuchar ruidos anormales ,ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusin parcial de la faringe; ronquera o dosfon#a o$struccin lar#ngea-. Ma e3o de la /a a2rea &le acin del mentn. "raccin del mentn hacia arri$a; no de$e hipere*tenderse el cuello. Le antamiento mandi$ular. "omando los ngulos mandi$ulares con am$as manos y empu%ando la mand#$ula hacia arri$a y adelante. 5spiracin. .angre y secreciones se aspiran con una cnula r#gida. &n caso de gra es traumatismos m*ilo6faciales, en que sospecha una fractura de la lmina cri$osa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasogrstrica; es fcil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la ca idad craneana. Cnula orofar#gea ,<ayo-6nasofaringea. 5l colocarla ha de tenerse la precaucin de compro$ar que la cnula descienda por detrs de la lengua. )e$e tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introdu'ca en el conducto traqueal, o$struyendo la #a a!rea. ?ntu$acin endotraqueal ,orotraqueal6nasotraqueal-. ?dealmente pre ia radiograf#a de columna cer ical lateral. &n caso de sospecha de lesin de columna cer ical, se prefiere #a nasotraqueal ,menor mo ili'acin de columna cer ical-. Cricotiroidotom#a: &n toda ocasin en que no es posi$le del tu$o endotraqueal. Cricotiroideotom#a con agu%a: ,insuflacin a presin de la #a a!rea-; se coloca una agu%a gruesa ,/1 /:- a ni el de mem$rana cricotiroidea, conectndose a una fuente de o*#geno. &l paciente puede ser entilado de esta forma por 2D a :D minutos ,t!cnica de eleccin en menores de /1 aos-. Cricotiroideotom#a quirrgica: ?ncisin y luego en mem$rana cricotiro#dea, se coloca un tu$o endotraqueal ,; a > mm./. Neumotora9 a te si# : La entrada de aire a la ca idad pleural, sin #a de escape, lle a al colapso pulmonar y al despla'amiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Cl#nica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, des iacin de traquea, ingurgitacin de enas yugulares y cianosis como manifestacin tard#a. "ratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a tra !s de una agu%a en el segundo espacio intercostal a ni el de l#nea mediocla icular. &l tratamiento definiti o requiere de la insercin de un tu$o pleural en el quinto espacio intercostal ,a ni el del pe'n- anterior a la l#nea a*ilar media. 1. Neumotora9 a+ierto: .ecundaria a herida penetrante de gran tamao que se transforma en herida torcica "aspirante". &l aire entra a la ca idad pleural desde el e*terior con cada esfuer'o inspiratorio. "ratamiento: .e cu$re la herida con un enda%e est!ril y oclusi o, que cu$ra los $ordes, asegurndolos con cinta adhesi a. 5s# funciona como una l ula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de !ste en la espiracin. "ratamiento definiti o: tu$o pleural y cierre quirrgico de la herida en pa$elln. 2. Demotora9 masi/o: +curre como resultado de la p!rdida de ms de /.;DD cc de sangre en la ca idad pleural. .e de$e a herida penetrante que lesionan los asos sangu#neos sist!micos o pulmonares. "ratamiento: restauracin de la olemia %unto a la descompresin de la ca idad torcica,tu$o pleural nico en ;N espacio intercostal anterior a l#nea a*ilar media-. "oracotom#a: est indicada cuando se o$ser a una p!rdida de olumen persistente ,1DD ccChora-. :. T#ra9 i esta+le: Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de !sta ,tra* olante-, ha$itualmente est asociado a fracturas costales mltiples. La gra edad del tra* inesta$le est directamente relacionada a la gra edad de la lesin parenquimatosa pulmonar. "ratamiento inicial: soporte entilatorio , entilacin asistida-. ;. Tapo amie to cardaco: +curre ha$itualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. .e necesita una pequea cantidad de sangre en la ca idad pericard#aca para restringir la acti idad del cora'n. La e*traccin de olmenes de sangre o l#quido tan $a%os como /; a 1D cc por medio de una pericardiocent!sis, puede tener gran efecto $en!fico en un paciente cr#tico.

Cl#nica: La clsica triada de Jec: ele acin de la presin enosa central, disminucin de la presin arterial, disminucin de los ruidos card#acos ayudan en el diagnstico; sin em$argo, su halla'go puede ser dif#cil en un am$iente ruidoso ,.er icio de (rgencia-. )e$e tenerse presente como un diagnstico diferencial al no presentar el paciente una me%or#a despu!s de las acciones m!dicas pre iamente descritas. "ratamiento: 7ericardiocentesis ,puncin pericard#aca- por #a su$*ifo#dea. &l tratamiento definiti o de$e ser reali'ado por un ciru%ano ascular calificado. Otras lesio es )e$en ser e aluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumati'ados: Contusin pulmonar. Contusin card#aca ,asociado a fractura de esternn-. =uptura artica. Aernia diafragmtica traumtica. =uptura traqueo$ronquial. =uptura esofgica. Circulaci# S0ocB por per"usi# or&: ica i adecuada : &l diagnstico inicial se $asa en el diagnstico cl#nico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia card#aca y respiratoria; disminucin de la circulacin perif!rica ,llene capilar disminuido-, disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental ,conciencia-. La mayor#a corresponde al tipo hipo ol!mico, pudiendo en algunos casos ser cardiog!nicos. S0ocB 0ipo/ol2mico: La respuesta circulatoria inmediata a la p!rdida de sangre es compensatoria y hay una asoconstriccin progresi a del territorio cutneo, isceral y muscular, con el fin de preser ar el flu%o sangu#neo hacia rin, cora'n y cere$ro. La taquicardia es el signo ms preco'. .e diferencian segn la gra edad en: Demorra&ia &rado I ,p!rdida hasta el /;I del olumen sangu#neo-. .ignos: taquicardia discreta, menor de /DD por minuto. Demorra&ia &rado II ,p!rdida del /;62DI del olumen sangu#neo-. &n el adulto representa una p!rdida de BDD a /.;DD cc de sangre. .ignos: o "aquicardia mayor /DD por minuto. o "aquipnea entre 1D a 2D por minuto. o )isminucin de la presin y del pulso ,secundario a un aumento de la resistencia perif!rica-. o 5nsiedad. o )iuresis 1D a 2D mlChora. Demorra&ia &rado III ,p!rdida del 2D a :DI del olumen sangu#neo-. &n el adulto corresponde a 1.DDD cc de sangre. 7aciente gra e. .ignos: o "aquicardia mayor a /1D por minuto. o "aquipnea entre 2D y :D por minuto. o 5lteracin e idente del estado mental ,ansiedad y confusin-. o Ca#da de la presin sistlica. o )iuresis entre ; y /; mlChora. Demorra&ia &rado IA ,p!rdida mayor del :DI del olumen sangu#neo-. 7aciente cr#tico, con riesgo inminente de muerte. .ignos: o "aquicardia mayor de /:D por minuto. o "aquipnea mayor de 2; por minuto. o Ca#da gra e de presin arterial sistlica. o )iuresis m#nima. o )epresin gra e del estado mental ,confusin y letargo-. Aa$itualmente requiere de transfusin masi a y de inter encin quirrgica inmediata. Ma e3o /. E#a a!rea y entilacin adecuada. 1. E#as de acceso ascular: de preferencia dos cat!teres gruesos ,/: /8- perif!ricos. "!cnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta igual o ms olumen que una #a enosa central. ?nmediatamente se toma una muestra para e*menes de la$oratorio, clasificacin y grupo y prue$as to*icolgicas segn el caso. 2. 7erfusin h#drica: con soluciones hidroelectrol#ticas $alanceadas, de preferencia suero =inger Lactato, o suero 0isiolgico. .e administra un $olo inicial de /.DDD a 1.DDD cc en el adulto, 1D mlC4g peso en el nio, tan rpido como sea posi$le, y se e ala la respuesta segn signos cl#nicos pre iamente consignados. La respuesta

o$tenida con este $olo de$e ser cuidadosamente alorada; puede sealar necesidad de continuar o cam$iar el plan terap!utico. o =pida respuesta a la administracin de l#quidos ,hemorragia del tipo ?-. o =espuesta transitoria: satisfactoria respuesta al $olo, pero deterioro al disminuir la elocidad de infusin ,hemorragia del tipo ?? y ???-. Conducta: continuar la administracin de l#quidos o iniciar transfusin de sangre. 7osi$ilidad de inter encin quirrgica urgente. o =espuesta m#nima o ausente: 3ecesidad urgente de una inter encin quirrgica para control de la hemorragia. "ransfusin masi a. :. 7antaln neumtico antishoc4: destinado a aumentar la resistencia perif!rica en forma e*terna. .u uso es contro ertido. ;. <ane%o de la hemorragia en la fractura de pel is: constituye un pro$lema de mane%o e*tremadamente dif#cil. 7uede ser de origen arterial, enoso o mi*to. Las alternati as terap!uticas estn en relacin al grado de gra edad y comple%idad del cuadro pel iano: o =eposicin de olemia. o 7antaln neumtico antishoc4. o 0i%acin esquel!tica con fi%ador e*terno. o 5ngiograf#a y em$oli'acin en sangramiento arterial. o Laparotom#a, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresi o del hematoma retroperitoneal. E/aluaci# Neurol#&ica .e e ala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al est#mulo er$al, al est#mulo doloroso o a la ausencia de respuesta. .e determina adems la simetr#a y reacti idad pupilar. &scala de Coma de 9lasgoP , er ane*o-. &sta$lece la prioridad de la atencin, ya que determina la gra edad del paciente. POLITRAUMATIGA!O. EAALUACION SECUN!ARIA. /. Ca+eEa: dirigido a la e aluacin del trauma ocular, identificando lesiones y agude'a isual. Jsqueda de signos de traumatismo enc!falo6craneano, como heridas en cuero ca$elludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia yCo rinorraquia ,salida de l#quido cefalorraqu#deo, lo que hace diagnstico de "&C a$ierto-. ?dentificacin de la direccin y fuer'a del impacto, lo que nos orientar en la $squeda de lesiones de columna cer ical ,lesiones por hiperfle*in, hipere*tensin, compresin a*ial-. 1. Trauma ma9ilo"acial: frecuentemente asociado a compromiso de la #a a!rea. & aluar lesiones gra es como la disociacin crneo6facial ,fractura de Le 0ort ?, ??, ???-. Consignar la p!rdida de pie'as dentarias. 2. Colum a cer/ical: se de$e sospechar una fractura de columna cer ical en todo paciente con trauma ma*ilofacial cerrado, o trauma en cuero ca$elludo. La columna cer ical de$e ser inmo ili'ada hasta tener una e aluacin cl#nica e imagenolgica definiti a. :. T#ra9: se ree alan las lesiones descritas pre iamente. ;. A+dome : el diagnstico espec#fico de trauma a$dominal complicado no es tan importante, como determinar que e*iste una lesin a$dominal y que !sta requiere de una laparotom#a. La ree aluacin peridica es importante so$re todo en el trauma a$dominal cerrado. Las t!cnicas diagnsticas en el estudio del trauma a$dominal complicado incluyen ,aparte del e*amen cl#nico repetido idealmente por el mismo e*aminador- la radiograf#a simple, el scanner con medio de contraste oral y endo enoso; el la ado peritoneal diagnstico, que tiene su principal indicacin cuando el e*amen cl#nico es equ# oco, poco confia$le o imposi$le de reali'ar. Consiste en instalar /.DDD cc de suero fisiolgico en la ca idad peritoneal, y luego de 2D minutos, o$tener una muestra para estudio de la$oratorio. La/ado perito eal dia& #stico positi/o o 5spiracin de ; cc sangre fresca. o 7resencia de l#quido intestinal. o .alida del suero fisiolgico por sonda esical o pleural. o =ecuento de eritrocitos mayor a /DD.DDD por cc. o =ecuento de leucocitos mayor a ;DD por cc. "rauma cerrado: lesiones ms frecuentes son h#gado, $a'o y rin. "rauma penetrante: lesiones ms frecuentes son h#gado, intestino delgado, colon y estmago. 8. Recto: .u correcta e*ploracin determina: o 7resencia de sangre en lumen intestinal. o 7rstata en posicin alta ,ruptura uretral-. o 0ractura e*puesta de pel is. o "ono del esf#nter anal. >. Sistema &e itouri ario: $squeda de signos de trauma toracolum$ar que orienten hacia una contusin renal ,hematoma perirenal , ruptura arteria renal-. &l hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una prstata flotante, nos ha$la de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la colocacin de

una sonda esical, hasta descartar con una uretrocistograf#a ascendente la indemnidad de la #a urinaria. La hematuria macro o microscpica nos ha$la de lesin renal o de ruptura esical, esta ltima es ms frecuente si el accidentado presenta$a e%iga llena pre io al accidente. B. Fracturas: e aluar la presencia de dolor, deformidad, asimetr#a o impotencia funcional en una e*tremidad, incluida la pel is. Gunto a esto se de$e determinar la indemnidad neuro ascular de la e*tremidad e*aminada. & aluar estado de la columna toracolum$ar. &n caso de fracturas e*puestas, de$e in estigarse so$re las condiciones del accidente, para determinar grado de contaminacin de la lesin. .e de$e completar el estudio con una e aluacin radiolgica completa segn el e*amen cl#nico. L. E9ame eurol#&ico: se e ala el estado motor y sensiti o de la e*tremidad, y se ree ala el estado de conciencia y reaccin pupilar isto en e aluacin primaria. (n neurociru%ano de$e e aluar y tratar los hematomas epidurales y su$durales las fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas istas en el estudio imagenolgico ,.canner-. La e aluacin a tra !s de la &scala de Coma de 9lasgoP , er ane*o- permite determinar la gra edad del traumatismo craneano; tenemos as# que una puntuacin menor o igual a B indica un trauma gra e; entre L y /1 un trauma moderado y entre /2 y /; un trauma menor. POLITRAUMATIGA!O.TRATAMIENTO ME!ICO !EFINITIAO. .e refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la e aluacin secundaria, y que se planifican so$re la $ase de un paciente esta$ili'ado hemodinmicamente. &s el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despu!s del accidente, o si, por la comple%idad de las lesiones, de$e ser trasladado hacia otro centro asistencial POLITRAUMATIGA!O. MANEMO !E LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIGA!O. Fa a fines de /L8D se inicia la e*periencia con el tratamiento quirrgico preco' de las fracturas en el politraumati'ado, demostrando una disminucin significati a del tiempo de hospitali'acin, me%ores resultados funcionales y una disminucin en la incidencia de em$ol#a pulmonar. .e ha demostrado que el me%or momento para someter a estos pacientes a una esta$ili'acin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su me%or estado nutricional y no han sido coloni'adas por g!rmenes hospitalarios multiresistentes. Las enta%as de la esta$ili'acin preco' de las fracturas se resumen en: <o ili'acin preco'. 7re encin de trom$osis. <e%or resultado funcional tard#o. 7re encin de lceras de dec$ito. )isminucin de los requerimientos de analgesia. 7re encin de la em$ol#a grasa. 7re encin del distress respiratorio del adulto. 0acilitacin de los procedimientos de enfermer#a. )es enta%as de la esta$ili'acin preco' de las fracturas: .tress adicional quirrgico. <ayor p!rdida sangu#nea. <ayor riesgo de infeccin sea. 5 pesar de ello, no se han encontrado efectos ad ersos so$re los pacientes, cuando son sometidos a largas cirug#as dentro de las primeras 1: horas de admisin. POLITRAUMATIGA!O. IN!ICES !E GRAAE!A! EN LOS POLITRAUMATIGA!OS. &n todos los ser icios especiali'ados en la atencin de politraumati'ados, se estn estudiando #ndices mensura$les que sean capaces de informar acerca de la gra edad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de apro*imacin la magnitud del riesgo de muerte. &l que se o$tengan conclusiones confia$les, permitir#a cumplir con arios o$%eti os: ?dentificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante ,lugar del accidente-, %erarqui'arlas y as# determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. 5decuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que ha$rn de reci$ir a estos enfermos. +rgani'ar el plan de tra$a%o del equipo, distri$ucin del personal, recursos, etc. Confeccionar planes pilotos en la organi'acin, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumati'ados, clasificados de acuerdo a distintos ru$ros segn sean las lesiones sufridas.

 & aluar los resultados. 5s# es como en los ser icios de trauma, se han puesto en prctica dos sistemas de e aluacin de la gra edad del politraumati'ado. /. NTrauma de ScoreN: esta$lece un punta%e uni ersalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conser acin de la ida: o =itmo respiratorio. o &*pansin respiratoria. o 7resin arterial sistlica. o Llene capilar. o .istema 3er ioso Central ,medido segn la &scala de 9lasgoP-. 1. NI dice de &ra/edad de lesio esN: segn aloracin de cinco secciones corporales posi$lemente comprometidas en el accidente. NTrauma scoreN &n cada parmetro referente al ..3.C., se identifica el punta%e correspondiente al e*amen; la suma de ellos refle%a el compromiso neurolgico segn la ta$la: La suma de los #ndices num!ricos de cada uno de los cinco parmetros in estigados, nos da un #ndice que refle%a la magnitud del dao y la posi$ilidad de so$re ida. &n los ser icios de traumatolog#a en los que se ha aplicado el #ndice ""rauma .core", se ha compro$ado que el LDI de los pacientes con #ndice entre /2 y /8 tienen una e*pectati a de ida superior al LDI; por otro lado, los pacientes con un #ndice de 8 puntos o menos, tienen un LDI de posi$ilidad de morir. 5quel grupo de pacientes que tienen un #ndice entre > y /1 puntos, han sufrido lesiones gra es pero recupera$les, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal idneo, e*perimentado y $ien entrenado. I dice de &ra/edad de las lesio es &st $asado so$re el grado de gra edad y e*tensin de las lesiones, desde un punto de ista anatmico. 5s#, se di ide el cuerpo en cinco secciones: "e%idos $landos. Ca$e'a y cuello. "ra*. 5$domen. &*tremidades y pel is. 5 cada una de las cinco secciones sealadas se le ad%udican ; grados de gra edad: /. Lesin menor. 1. Lesin moderada. 2. Lesin gra e, pero sin amena'a de muerte. :. Lesin gra e con amena'a de muerte, con so$re ida pro$a$le. ;. Lesin muy gra e, con so$re ida dudosa. 7ara el clculo del ?ndice de 9ra edad, se escogen los alores ms ele ados de aquellos tres sistemas ms gra emente comprometidos; cada uno de los #ndices de gra edad se ele an al cuadrado y la suma de los tres #ndices as# o$tenidos dan el "?ndice de 9ra edad". La e*periencia ha demostrado que un #ndice as# o$tenido, que sea igual o superior a 1;, marca una posi$ilidad cierta de muerte de ms de un 1DI; si la cifra o$tenida es de menos de 1D puntos, el riesgo de muerte es de ;I. .i se aplican so$re un determinado enfermo am$os #ndices, se puede predecir con un L;I de e*actitud el pronstico final. La apreciacin es tanto ms e*acta si el enfermo tiene menos de 8D aos de edad, no presenta patolog#as agregadas pre ias al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en cam$io, en enfermos seniles con patolog#as pre ias ,dia$etes, renales, crnicos, desnutridos, etc. Captulo Se&u do. Lu9acio es. Co ceptos Ge erales !EFINICION J CONCEPTO &s la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y esta$le de las superficies articulares. "odo ello la diferencia de la descoaptacin normal que presentan las superficies articulares de la articulacin temporo6ma*ilar, por e%emplo, en el mo imiento de a$rir y cerrar la $oca, en que el despla'amiento de las superficies articulares entre si no es traumtica ni esta$le. "am$i!n, la definicin permite diferenciar la lu*acin de la su$6lu*acin, en que la descoaptacin, siendo traumtica, no es completa. La su$6lu*acin ti$io6astragalina en la fractura trimaleolar del to$illo, es un muy $uen e%emplo de ello.

7recisar estos principios anatomopatolgicos es importante cuando se consideren la sintomatolog#a, el pronstico y el tratamiento. ETIOPATOGENIA .iempre hay una fuer'a f#sica, generalmente iolenta, que es soportada por los e*tremos seos que conforman la articulacin, y que tienden a pro ocar el despla'amiento de una superficie articular so$re la otra. Eencida por la resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin, representados por la cpsula articular, ligamentos y masas musculares, !stos ceden a la fuer'a distractora, se desgarran y los e*tremos seos se despla'an uno so$re el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posicin anormal y la lu*acin queda constituida. )e todo ello se deduce que, en toda lu*acin, necesariamente hay un e*tenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sino ial, msculos, elementos asculares y ner iosos, etc. &llo es determinante de la g!nesis de los pro$lemas consecuti os a toda lu*acin; la dificultades en la reduccin, la inesta$ilidad de lu*aciones ya reducidas, atrofias musculares, rigide' articular, calcificaciones heterotpicas ,miositis osificante-, lesiones neurolgicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatolgicos descritos. )e$e tenerse en cuenta que la iolencia f#sica que acta so$re una articulacin, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los mo imientos de torsin de los e%es, las angulaciones de los segmentos, actan a modo de largos $ra'os de palanca, multiplicando la potencia de la fuer'a que se proyecta so$re los e*tremos seos que conforman la articulacin, pro ocando su despla'amiento. Circunstancias que fa orecen la lu*acin Aay circunstancias que fa orecen una lu*acin: 7recaria contensin entre una y otra superficie articular. La articulacin escpulo6humeral es un $uen e%emplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omplato es pequea, la de la ca$e'a humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptacin, en estas condiciones, es fcil. La*itud cpsulo6ligamentosa: es e idente la facilidad con que una articulacin se lu*a, cuando la cpsula y sus ligamentos son la*os, permitiendo un amplio rango de mo ilidad. La articulacin del hom$ro es un $uen e%emplo de ello. 3o as# la articulacin co*o femoral, que tiene una a%ustada coaptacin de las superficies articulares, con una cpsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. 9rado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sir e a una determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de su%ecin, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirn en factores que fa orecen la lu*aci n: mal desarrollo muscular ,mu%eres, o$esos, ancianos-, agotamiento f#sico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueo profundo, en el estado de e$riedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a fa orecer una lu*acin. Eiolencia e%ercida so$re la articulacin: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente so$re la articulacin, e%erciendo una traccin, angulacin, rotacin, etc., solas o com$inadas, y multiplicando la potencia de las fuer'as por accin de fuertes $ra'os de palanca, representados por los segmentos de los miem$ros traumati'ados. SINTOMAS )olor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se e*acer$a iolentamente al menor intento de mo ili'ar la articulacin. 0rente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e in enci$le, que hace imposi$le todo intento de reduccin. ?mpotencia funcional: que en general es a$soluta. )eformidad: por aumento de olumen, edema ,codo-, p!rdida de los e%es ,hom$ro y cadera-. RA!IOGRAFIA .al o circunstancias especiales, la radiograf#a es esencial en el tratamiento de una lu*acin; no tanto para hacer el diagnstico, que ya es e idente al e*amen cl#nico, como para identificar lesiones seas, secundarias a la lu*acin. &%emplos pertinentes son: 0ractura del troqu#ter en lu*acin del hom$ro. 0ractura del re$orde cotilo#deo en lu*acin posterior de cadera. 0ractura de epitrclea en lu*acin de codo. PRONOSTICO "oda lu*acin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, de$e ser considerada como de pronstico gra e. Earias son las circunstancias que de$en ser consideradas:

 Ri&ideE articular: constituye una amena'a inminente determinada por la fi$rosis cicatricial de los daos sufridos por la ruptura de partes $landas, organi'acin de hematomas intra y e*traarticulares. &l peligro es enorme en articulaciones trocleares ,dedos, codo-, en articulacin de hom$ro y rodilla. Miositis osi"ica te: especialmente frecuente, intensa, irre ersi$le y a eces ine ita$le cuando se trata de la lu*acin de codo. Lesio es eurol#&icas: sea por contusin, traccin o compresin de troncos ner iosos ecinos a los segmentos seos despla'ados. .on t#picas: o Lesin del circunfle%o en lu*acin de hom$ro. o Lesin del citico en lu*acin posterior de cadera. o Lesin de cu$ital en lu*acin de codo. Lesio es /asculares: determinadas por rupturas de asos nutricios de ep#fisis seas lu*adas, desgarros con%untamente con la cpsula articular. &%emplo claro lo constituye la necrosis sea de la ca$e'a femoral, que con frecuencia sigue a la lu*acin de la articulacin. Factores 5ue a&ra/a a* m:s el mal pro #stico )e$en ser considerados arios agra antes del pronstico de la lu*acin, que de por si ya es gra e: Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatmica, presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigide' y miositis osificante. Aom$ro: rigide' y tendencia a la recidi a. )edos: tendencia a la rigide'. Cadera: necrosis a ascular de la ca$e'a femoral. Columna: compresin y seccin medular con tetra o paraple%ia irre ersi$le. Eiolencia del traumatismo. &dad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente. )emora en reducir la lu*acin: en la medida que haya demora de uno o ms d#as, la posi$ilidad de reduccin se a ale%ando, hasta hacerse finalmente irreducti$le; los daos asculares y neurolgicos llegan a ser irre ersi$les; los procesos de cicatri'acin, que conlle an fi$rosis y retraccin articular, determinan una rigide' definiti a y, por ltimo, la contractura muscular hace progresi amente dif#cil o imposi$le la reduccin. TRATAMIENTO La reduccin de cualquier lu*acin constituye un pro$lema de urgencia. )e$en plantearse las siguientes etapas: /. )iagnstico correcto. 1. ?nmediato reconocimiento cl#nico, identificando complicaciones neurolgicas, asculares, seas, etc. 2. &studio radiogrfico. .lo en forma e*cepcional es permitida la reduccin de una lu*acin sin estudio radiogrfico pre io. :. "raslado a un centro m!dico. ;. 5nestesia general o local ,e*cepcional: dedos-. 8. <anio$ras de reduccin sua es e inteligentemente reali'adas. >. ?nmo ili'acin adecuada. B. =eha$ilitacin funcional. RESUMEN "oda lu*acin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia, generalmente no deri a$le. &l diagnstico de$e ser inmediato, as# como el reconocimiento de sus complicaciones. La reduccin de$e ser reali'ada con carcter de urgencia LU8ACION ESCAPULO<DUMERAL ATOS !E LA ANATOMIA !EL DOMFRO Aay en la anatom#a de la articulacin del hom$ro, hechos importantes que ayudan a e*plicar la patogenia, sintomatolog#a, complicaciones y tratamiento de esta lu*acin. 5 modo de recuerdo sealamos algunos hechos $sicos, pero ser#a aconse%a$le un estudio ms aca$ado del pro$lema. &s una articulacin de gran mo ilidad. Aay una gran la*itud cpsulo6ligamentosa, que permite la gran mo ilidad articular. )esproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la ca$e'a humeral muy grande. &llo determina la fcil desesta$ili'acin de la articulacin.

 La cara anterior de la cpsula articular ,muy la*a- est refor'ada por tres ligamentos gleno6humerales, que de%an entre ellos un sector capsular sin refuer'o ligamentoso ,foramen o al de Tei$recht-; por all# escapa la ca$e'a humeral. &l ner io circunfle%o ,motor del msculo deltoides- circunscri$e estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del ple*o es muy pequea. 7or ello su capacidad de elongacin es m#nima. "iene una pequea 'ona de sensi$ilidad cutnea en la cara postero e*terna del /C2 superior del hom$ro y $ra'o. La ca idad gleno#dea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su e' $usca su%ecin la cpsula articular. &s tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete. Los detalles anatmicos referidos ayudan a e*plicar por qu! la lu*acin del hom$ro corresponde al ;DI de todas las lu*aciones. MECANISMO !E PRO!UCCION .on dos los mecanismos que pro ocan la lu*acin: Meca ismo directo: es e*cepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la ca$e'a del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal iolencia que pro oca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin. Meca ismo i directo: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. .e produce la lu*acin estando el $ra'o en a$duccin y so$re todo en rotacin e*terna; en este momento la ca$e'a humeral se encuentra en un #ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular. .i, en esta posicin, se aplica una fuer'a a*ial contra la articulacin, la ca$e'a humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la ca idad articular. Las masas musculares traco6humerales ,pectoral y su$escapular principalmente- se contraen con fuer'a, fi%an y esta$ili'an la posicin anormal. ANATOMIA PATOLOGIA La ca$e'a humeral, al irrumpir con iolencia contra la pared antero6inferior de la cpsula articular y pro ocar su desgarro, determina lesiones e*tensas de sino ial, manguito capsular, ligamentos, rodete gleno#deo, asos, ner ios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son e*tensos, y la hemorragia profusa. "odo ello a a un proceso de cicatri'acin, fi$rosis, retraccin y rigide'. )e$e tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para e*plicarse y poder pre enir sus consecuencias. 5pro*imadamente un 1;I de las lu*aciones se asocian con fracturas del troqu#ter; la iolencia y magnitud del despla'amiento, lesiona por traccin o contusin ramas del ple*o $raquial, especialmente del ner io circunfle%o ,1;I de los casos-. <s raros son el compromiso de la arteria o ena a*ilar o sus ramas circunfle%as. U+icaci# de la ca+eEa 0umeral lu9ada &n el L;I de los casos la lu*acin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. Lu*acin su$6glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre6gleno#dea o su$6 coraco#dea, por contractura muscular. Lu*acin su$6coraco#dea: la ca$e'a est colocada en un plano ms superior, inmediatamente $a%o la apfisis coraco#dea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posi$les. Lu*acin su$6cla icular: la ca$e'a est en un plano an ms ele ado, directamente $a%o la cla #cula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele enca%ar fuertemente a la ca$e'a en el espacio coracosto6cla icular. "am$i!n es una posicin muy rara. SINTOMAS J !IAGNOSTICO &n general el diagnstico es simple; al antecedente de la ca#da, la posicin del $ra'o, enfermo con mucho dolor en el hom$ro, su%etndose el ante$ra'o con el codo flectado, re ela lo que ha ocurrido. Cuadro cl ico &nfermo %o en. Con el antecedentes de una ca#da con el $ra'o en a$duccin y rotado al e*terno. Jra'o fi%o en a$duccin ligera. 5planamiento del contorno del hom$ro; "hom$ro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la ca$e'a humeral $a%o del deltoides, !ste cae ertical hacia a$a%o. )esaparece el hueco delto6pectoral; ahora all# se e y se palpa la prominencia de la ca$e'a humeral. La regin su$6acromial est ac#a; y all# puede introducir sus dedos $a%o el acromion: "golpe de hacha" su$6acromial. <iem$ro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. &l $ra'o aparece algo ms largo, especialmente en la lu*acin infra6gleno#dea.

La signolog#a no ar#a sustancialmente en las tres ariedades de lu*aciones anteriores; es posi$le u$icar la ca$e'a humeral en los sitios a*ilar, su$6coracoidea o su$6cla icular en las ariedades respecti as. &l diagnstico de lu*acin de hom$ro no $asta; de$e in estigarse de inmediato el posi$le compromiso neurolgico o ascular. !ia& #stico del compromiso del er/io circu "le3o &s la complicacin neurolgica ms frecuente y de$e ser in estigada antes y despu!s de la manio$ra de reduccin, de%ando constancia escrita de su e*istencia. )el compromiso motor: el deltoides est parali'ado; pero no es fcil compro$arlo por imposi$ilidad de mo er el hom$ro; la flacide' del msculo parali'ado no es un signo seguro. )el compromiso de la sensi$ilidad: el circunfle%o, ner io esencialmente motor ,del deltoides- presenta una 'ona de sensi$ilidad cutnea a lo largo de la cara postero6e*terna de la regin deltoidea y mitad superior del $ra'o. La p!rdida parcial o total de la sensi$ilidad de esta 'ona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del cincunfle%o es seguro. &l halla'go de$e ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. .i fuese posi$le, de$e pedirse la interconsulta a un neurlogo. La compro$acin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. 5nte el dao del ner io circunfle%o, la lu*acin en s# misma de%a de tener un alor preeminente y el tratamiento de$er ser dirigido con gran dedicacin al pro$lema del msculo dener ado. ?gnorar la e*istencia de esta complicacin y no a$ordarla en forma correcta, determinar la p!rdida irrepara$le de la funcin til del hom$ro ,mo imiento de a$duccin-. E9ame radio&r:"ico ?dealmente de$iera tenerse una $uena radiograf#a del hom$ro, pre ia a la manio$ra de reduccin; sin em$argo, !sta no de$iera ser pospuesta si no es posi$le o$tener una radiograf#a inmediata. O+3eti/os ?n estigar si hay fractura del troqu#ter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico e*acto. TRATAMIENTO Las manio$ras por las cuales se reduce la lu*acin de$ieran ser tan sua es que, en general, no de$iera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. 5s#, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos e*cepcionales: Lu*acin de menos de dos horas. &nfermo %o en. &nfermo tranquilo y confiado. Ciru%ano con una $uena e*periencia traumatolgica. .in em$argo, son tales las enta%as que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al ciru%ano, que es e*cepcional que se intente la reduccin sin ella. &n lu*aciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad a an'ada con muy pro$a$le osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, e*citados, temerosos, etc., o cuando se carece de la de$ida e*periencia, resulta desaconse%a$le el intento de reducir sin anestesia. .on tres los m!todos ms usados para conseguir la reduccin. M2todo 0ipocr:tico .e consigue la reduccin practicando una sua e traccin del miem$ro, colocando la ca$e'a humeral en rotacin e*terna sua e; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se aduce el $ra'o logrando despla'ar la ca$e'a hacia afuera, colocndola a ni el de la glenoides; con un sua e mo imiento de rotacin interna, la ca$e'a es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el mo imiento de rotacin introducen la ca$e'a dentro de la ca idad articular: T2c ica /. &nfermo tendido de espaldas. 1. &l operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo. 2. .e coloca el taln del pie descal'o ,hom$ro derecho6pie derecho; hom$ro i'quierdo6pie i'quierdo-, %unto a la a*ila, entre la pared del tra* y el /C2 superior del hmero, sin presionar con el taln en el fondo de la a*ila. :. "raccin sua e, firme, sostenida. ;. .ua e y lenta rotacin e*terna, que desenca%a la ca$e'a humeral. 8. Cuidadosa aduccin del $ra'o, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as# se consigue despla'ar la ca$e'a hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. &s el momento ms peligroso de la manio$ra. &l taln desnudo, actuando como dinammetro, a indicando el grado de la presin e%ercida. (na fuer'a e*cesi a, en un hueso osteoportico, puede pro ocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.

>. <anteniendo la traccin y la aduccin del $ra'o, mediante una sua e rotacin interna se reduce la lu*acin. Ma io+ra de Hoc0er 7retende mo ili'ar la ca$e'a del hmero haci!ndola seguir una trayectoria in ersa a la que descri$i al lu*arse; si se pone atencin en el despla'amiento de la ca$e'a en cada una de las distintas etapas de la manio$ra de reduccin, se er que con la traccin, rotacin e*terna, aduccin del $ra'o y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la ca$e'a humeral, en sentido in erso, el mismo camino que sigui al lu*arse. Las manio$ras de$en ser e*tremadamente sua es, sostenidas, sin iolencia alguna, a tal e*tremo que es la manio$ra ms adecuada para reducir la lu*acin sin recurrir a la anestesia general. T2c ica /. &nfermo acostado, codo flectado en LDO. 1. Aom$ro en el $orde mismo o un poco por fuera del $orde de la camilla. 2. "raccin sostenida, manteniendo el $ra'o en ligera a$duccin. :. <anteniendo la traccin, hacer rotacin e*terna del $ra'o, en forma muy sua e, firme y sostenida, hasta llegar a los BDN ,casi al plano de la camilla-. &s el momento ms peligroso de la manio$ra. .i la ca$e'a del hmero no est li$re, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la manio$ra es descontrolada y iolenta, la fractura del cuello del hmero es inminente. ;. .iempre manteniendo la traccin y la rotacin e*terna, lle ar el codo hacia adentro ,aduccin del $ra'o- y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la l#nea media, so$re el hemitra*; con esto se despla'a la ca$e'a humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la de%a frente a la $recha capsular. 8. =otar el $ra'o hacia adentro ,circunduccin- y colocar la mano del enfermo so$re el hom$ro del lado opuesto. 9eneralmente es en este momento cuando la ca$e'a se introduce en la ca idad articular, a tra !s de la $recha articular. )e inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la ca$e'a al entrar en su ca idad; los relie es normales del hom$ro se recuperan; desaparece la ca$e'a en el surco deltopectoral, y ahora es posi$le palparla $a%o el acromion. Los mo imientos del hom$ro son normales. )esconf#e al detectar un chasquido fuerte y iolento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin del despla'amiento de la ca$e'a de una posicin a otra: su$gleno#dea y su$cla icular a su$coraco#dea y ice ersa. T2c ica de Stimso <uy poco usada entre nosotros. Consiste en: /. Colocar al enfermo en dec$ito entral. 1. Jra'o colgando, soportando un peso entre ; a /D 4g, y ello mantenido durante /D a /; minutos. 2. .ua es mo imientos de rotacin interna y e*terna, logrando conseguir la reduccin. &s un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una t!cnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo; ello lo hace apto para ser reali'ado en casos de mucha emergencia o cuando el operador care'ca de e*pedicin con las t!cnicas anteriormente mencionadas. Procedimie to post<reducci# La reduccin de la lu*acin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos: Compro$acin de indemnidad del ner io circunfle%o, y que no haya compromiso ascular ,pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia-. =adiograf#a del hom$ro para compro$ar que no ha ha$ido una fractura ,troqu#ter- y que la lu*acin est reducida. ?nmo ili'acin del hom$ro, de modo que impida los mo imientos de a$duccin y rotacin e*terna. &l enda%e Eelpeau es una $uena inmo ili'acin, que se de$e mantener por /D a /; d#as, para iniciar e%ercicios acti os del hom$ro y codo, controlados por el m!dico por lo menos una e' por semana y reali'ados todos los d#as y arias eces al d#a. 3o se autori'a la prctica de acti idades deporti as, atl!ticas, de esfuer'o f#sico, antes de los dos a tres meses. Los pla'os sealados son ms largos y la estricte' en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los :D a :; aos de edad. COMPLICACIONES Lesi# del er/io circu "le3o @ui's sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha llegado a determinar que en no menos de 2DI de los casos es posi$le detectar algn dao del ner io. La lesin est pro ocada por elongacin del ner io que circunscri$e muy estrechamente el cuello del hmero, y siendo relati amente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es muy limitada. La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el per#odo de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresi a del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensi$le a la inacti idad.

&l diagnstico de$e ser reali'ado de inmediato, y en lo posi$le con confirmacin electromiogrfica. ?nforme de inmediato Qendash;por escritoQendash; de la complicacin, al enfermo o a sus familiares. Tratamie to ?nmo ili'acin en yeso traco6$raquial con miem$ro en a$duccin de LDN ,hori'ontal-. .e retira la parte dorsal del segmento $raquial y ante$raquial del yeso. .e in ita al enfermo a reali'ar esfuer'o muscular con el deltoides. Control peridico. 0isioterapia: masa%e muscular, estimulacin el!ctrica, con el o$%eto de e itar la atrofia por desuso. .e retira el yeso slo cuando haya ha$ido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo que sea capa' de sostener el $ra'o ele ado so$re la hori'ontal. Fractura del tro5uter 7asados los :D a :; aos, es posi$le la fractura por arrancamiento del troqu#ter. &n relacin a la posicin en que !ste queda, se distinguen tres tipos: &l troqu#ter ha seguido a la ca$e'a en su despla'amiento y se mantiene en su sitio en forma esta$le. &l troqu#ter se desprende de la ca$e'a y no la sigue en su despla'amiento; hay un espacio que separa am$as superficies de fractura. &l troqu#ter est retra#do por accin muscular y ahora se u$ica $a%o el acromion. Tratamie to 0racturas del tipo ?: reducida la lu*acin, se controla la posicin del troqu#ter; si no hay despla'amiento, se inmo ili'a con un Eelpeau por espacio de tres a cuatro semanas. @uedan prohi$idas las acti idades atl!ticas o deporti as por espacio de tres a cuatro meses. 0racturas de tipo ??: si despu!s de la reduccin de la lu*acin persiste el despla'amiento a*ial del troqu#ter , se inmo ili'a el hom$ro en a$duccin mediante un yeso toraco$raquial. 0racturas tipo ???: el troqu#ter no se u$ica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin quirrgica y fi%acin. &sta indicacin es lida especialmente en pacientes % enes. La compro$acin del m!dico tratante de la e*istencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconse%a imperati amente el traslado de inmediato a un ser icio de la especialidad. La resolucin de las complicaciones es de la e*clusi a responsa$ilidad del especialista. LU8ACION TRAUMATICA !E LA CA!ERA 7ara comprender correctamente la cl#nica referente al tema, de$en ser recordados los siguientes hechos anatmicos: La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y e*tensa gama de mo imientos. La ca$e'a femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, "a presin". &l contacto es tan herm!tico, que se genera dentro de la ca idad articulacin un erdadero ac#o entre las superficies articulares. La ca idad cotilo#dea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y alo%a en su totalidad a la ca$e'a femoral. &l ligamento redondo es un fuerte elemento de su%ecin de la articulacin. Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuer'an la cpsula por delante. 7or atrs la cpsula es la*a y sin refuer'os ligamentosos. .i la cadera est flectada a LDN, la ca$e'a femoral est apoyando en una amplia e*tensin, directamente so$re la cpsula. .i adems el muslo as# flectado, se encuentra en posicin de aduccin ,cru'ado so$re el otro-, prcticamente toda la ca$e'a del f!mur apoya so$re la cpsula posterior, sin apoyo aceta$ular. &l tronco del ner io citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all# puede ser contundido directamente por la ca$e'a femoral en su despla'amiento posterior. Los asos arteriales, nutricios del cuello y ca$e'a del f!mur, discurren en el espesor de la cpsula articular; el desgarro de ella en la lu*acin de la articulacin, compromete en tal grado la asculari'acin de la ca$e'a que puede determinar su necrosis por a ascularidad. ETIOPATOGENIA .iempre es el resultado de un traumatismo muy iolento; estn siempre presentes la elocidad, instantaneidad, con una gran energ#a; el traumatismo suele ser muy comple%o y en !l puede ha$erse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y $uscarlas en todos los casos. 3o es rara la concomitancia con fractura de pel is, fractura de f!mur, de costilla, contusin a$dominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no de$e pasar inad ertido. .on dos los mecanismos productores de esta lu*acin: <ientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cru'ado so$re el otro, reci$e un impacto directo y iolento, de adelante atrs contra la rodilla; la fuer'a se trasmite a lo largo del muslo ,f!mur- y

propulsa la ca$e'a femoral a*ialmente hacia atrs; la ca$e'a femoral se proyecta contra el re$orde cotilo#deo y especialmente contra la cpsula y a$andona la ca idad articular, quedando alo%ada tras ella ,lu*acin posterior o retro cotilo#dea-. 5s# ocurre en el choque frontal en un accidente automo il#stico por e%emplo, en que el acompaante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el ta$lero de los instrumentos; la lu*acin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lle a un muslo cru'ado so$re el otro y a despre enido ,musculatura rela%ada-. &n el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones reci$e el peso de un iolento impacto so$re el dorso al ser aplastado por e%emplo en el derrum$e de la galer#a de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc. &n am$os casos el mecanismo es similar: el f!mur es proyectado en su e%e a*ial contra la pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una fraccin de la ce%a cotilo#dea. +tros mecanismos ya muy raros, los constituyen la a$duccin e*agerada con rotacin e*terna m*ima, o la aduccin e*agerada con rotacin interna. AARIE!A!ES Aay dos modalidades ,0igura ::-: Lu*acin posterior: sin duda que en la inmensa mayor#a son posteriores con respecto al ctilo, pudiendo la ca$e'a quedar alo%ada por de$a%o del ni el del ctilo ,posicin isquitica-, a ni el de !l ,posicin retrocotilo#dea-, o por encima del ctilo ,posicin il#aca-, la ms frecuente. &n general las dos primeras posiciones son transitorias, cam$iando a la posicin il#aca, por la contractura de los msculos pel itroncant!reos. Lu*acin anterior: e*traordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotacin e*terna y a$duccin for'adas y m*imas. La ca$e'a femoral queda u$icada por delante del ctilo, sea en un ni el inferior a !l ,posicin pu$iana- o al mismo ni el ,posicin a$turatri'-. SINTOMAS J !IAGNOSTICO Lu*acin posterior: los signos son caracter#sticos y el diagnstico es, en general, fcil: a. Aom$re adulto %o en. $. "raumatismo iolento, en que han actuado fuer'as a*iales directas o indirectas a lo largo del f!mur, contra la cadera flectada. c. )olor en la ra#' del muslo. d. ?mpotencia funcional total. e. 7osicin iciosa del muslo, que es muy t#pica: /. <uslo aducido. 1. =otado al interno. 2. <iem$ro ms corto. f. La ca$e'a femoral a eces se puede palpar $a%o los msculos glteos. g. &l maci'o troncantereano est ms ele ado en el lado supuestamente lu*ado ,l#nea de =ose6 3elaton-, lo cual es muy dif#cil de detectar dadas las circunstancias. Lu*acin anterior: da una sintomatolog#a in ersa, considerando que la ca$e'a femoral lu*ada se encuentra en un plano anterior al ctilo. a. 5ntecedente traumtico iolento con muslo a$ducido y rotado al e*terno. $. .e e y se palpa la ca$e'a femoral en la arcada inguino6crural o en la regin o$turatri'. c. <iem$ro inferior ms largo. d. <iem$ro inferior a$ducido y rotado al e*terno. Cuadro radio&r:"ico 0rente a la sospecha o e idencia cl#nica de una lu*acin de cadera, idealmente de$iera tomarse una radiograf#a antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi siempre es e idente al e*amen cl#nico, como para erificar si hay o no, fractura del re$orde cotilo#deo. Condiciones que de$e cumplir el e*amen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la t!cnica radiogrfica ha sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos e identes. =adiograf#a de pel is, muy $ien centrada. =adiograf#a de la cadera supuestamente lu*ada, en posicin antero posterior y lateral. &n la inmensa mayor#a de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la ca$e'a femoral est fuera del ctilo y as# el diagnstico es e idente. 7ero no son e*cepcionales los casos en que la ca$e'a despla'ada hacia atrs se u$ica %ustamente detrs del ctilo, con tal precisin, que la radiograf#a frontal puede inducir fcilmente a engao al mostrarla coincidiendo e*actamente so$re la imagen del ctilo. &l e*amen de ciertos hechos de semiolog#a radiolgica permite hacer el diagnstico correcto. (na l#nea ertical $a%ada desde el $orde e*terno del ctilo, de$e de%ar por dentro toda la ca$e'a femoral.

 &l arco c!r ico6o$turatri' ,arco de .henton- de$e ser continuo; cualquier desni el entre am$as secciones ,cer ical y o$turatri'indica la posi$ilidad cierta de que la ca$e'a est lu*ada. .in em$argo, aun cuando el arco de .henton se muestre perfectamente ni elado, la ca$e'a puede estar lu*ada. +$ser e la imagen del trocnter menor. &n la cadera de un adulto, por e*trema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el $orde interno del cuello femoral. .i en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera est lu*ada. Compare el dimetro de la ca$e'a femoral lado sano con la del lado supuestamente lu*ado. La ca$e'a femoral lu*ada aparece ms pequea, al estar ms pr*ima a la placa radiogrfica. TRATAMIENTO Como en todas las lu*aciones, la tentati a de reduccin de$e ser inmediata; en la medida que an transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se an haciendo mayores. La contractura muscular, que a siendo muy poderosa, se constituye en un o$stculo formida$le para conseguir la reduccin; transcurridos algunos d#as, la reduccin ortop!dica puede llegar a ser imposi$le. .i las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos posi$ilidades: & acuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo. 7roceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica. &l procedimiento de reduccin suele ser dif#cil de reali'ar pero de todos modos de$e ser intentado: /. 5nestesia general profunda con rela%acin muscular. 1. &nfermo acostado en el suelo, so$re una colchoneta o fra'adas do$ladas. 2. (n ayudante se carga con todo su peso, apoyndose so$re las espinas il#acas, aplastando la pel is contra el suelo. :. &l m!dico flecta la cadera lu*ada de modo que el muslo quede ertical; la rodilla flectada ,LDN- y el pie entre las rodillas del operador. ;. &l m!dico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, $a%o el hueco popl#teo y con fuer'a, sostenidamente y sin iolencia, tracciona hacia el 'enit. 8. La ca$e'a femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y $ruscamente se introduce en su interior. >. Comprue$e que la reduccin conseguida sea esta$le; empu%e el muslo contra la cadera, en forma sua e; si la articulacin se lu*a, significa que o no se redu%o o es inesta$le. =epita la manio$ra; comprue$e que la lu*acin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin se uel e a lu*ar, significa que es inesta$le, muy pro$a$lemente por fractura de la ce%a cotilo#dea posterior. Euel a a reducir y o$ligadamente de$e fi%ar la articulacin con yeso pelpip!dico con el miem$ro a$ducido o $ien, de$e emplear una traccin continua, transesquel!tica ,8 a B 4g de peso-. .i la lu*acin es esta$le, puede quedar sin yeso ni traccin. C#mo si&ue el tratamie to =eposo a$soluto en cama por no menos de 2D d#as. Cadera inm il por dos a tres semanas; luego mo ili'acin acti a. 7uede colocar $ota corta en rotacin interna moderada. Aay autores que prefieren colocar un yeso pel ip!dico por 2D d#as. &n ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 8D d#as. La inmo ili'acin con yeso pel ip!dico es o$ligatoria por 8D d#as m#nimo, si hay fractura del re$orde cotilo#deo. &n este caso la deam$ulacin no est permitida hasta que haya signos radiogrficos e identes de consolidacin de la fractura. .i el fragmento cotilo#deo fracturado es muy grande o si est despla'ado, de$e ser reducido quirrgicamente. &n este caso el enfermo de$e ser inmo ili'ado con yeso pel ip!dico ,lu*acin inesta$le- y en iado urgentemente a un ser icio de traumatolog#a. Controle radiogrficamente la reduccin de la lu*acin y e*amine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. &*i%a $uenas radiograf#as en proyeccin anteroposterior, lateral y a*ial ,Lauenstein-, si ello es facti$le. C+<7L?C5C?+3&. )& L5 L(M5C?+3 )& C5)&=5 Fractura del re+orde posterior del c#tilo &sta fractura es la causa de que la lu*acin sea inesta$le. &l enfermo de$e ser trasladado, con yeso pel ip!dico, a un ser icio de traumatolog#a. Compromiso del er/io ci:tico &s una complicacin poco frecuente y est pro ocada por la contusin del ner io por la ca$e'a femoral despla'ada hacia atrs. 3o es infrecuente que el dao neurolgico comprometa slo o predominantemente a la rama del citico popl#teo e*terno ,0igura :;-. Lu*acin posterior de la cadera. &n su despla'amiento posterior la ca$e'a femoral se precipita so$re el tronco del ner io citico, lo contunde, tracciona y lo despla'a fuertemente hacia el plano posterior.

La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo de$e ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos ,peroneos y ti$ial anterior-. =esulta til el uso de una f!rula de yeso, almohadillada para pre enir posiciones iciosas del pie y dedos. Necrosis parcial o total de la ca+eEa "emoral @ui's sea la complicacin ms frecuente y ms gra e. +curre como consecuencia de una lesin de los asos nutricios de la ca$e'a femoral, que llegan a ella a tra !s de la cpsula articular. Gunto con el desgarro ocurrido en el momento de la lu*acin, hay desgarro de los asos nutricios; si el dao ascular es suficientemente importante, se corre el riesgo ine ita$le de una necrosis parcial o total de la ca$e'a femoral. &st compro$ado que mientras ms demore la reduccin de la lu*acin, son mayores las posi$ilidades de una lesin ascular irrepara$le; es una de las ra'ones que hace o$ligatoria la reduccin preco' de la lu*acin. La magnitud del dao de partes $landas peri6articulares ,cpsula, ligamentos, etc.-, la falta de una adecuada inmo ili'acin prolongada post6reduccin, inter enciones quirrgicas para practicar osteos#ntesis de fractura cotilo#dea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis a ascular de la ca$e'a femoral. .in em$argo, la complicacin puede presentarse, sin que haya ha$ido ninguno de los factores agra antes mencionados. S tomas $ dia& #stico de la ecrosis a/ascular de la ca+eEa "emoral La precocidad con que se manifiestan los s#ntomas y signos, depende de la magnitud del dao ascular y de la e*tensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun aos despu!s de la reduccin de la lu*acin. &llo aconse%a ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos ,accidente del tra$a%o, por e%emplo-; en estas circunstancias es prudente de%ar e*presa constancia en el informe de alta, de la posi$ilidad que esta gra #sima complicacin pueda manifestarse cl#nica y radiogrficamente hasta 1 a 2 aos despu!s del accidente. S tomas )olor articular progresi o, claudicacin, limitacin de los mo imientos, especialmente los de rotacin interna y e*terna y de a$duccin de la cadera. Radio&r:"icame te )isminucin de la amplitud del espacio articular. Jorramiento de la nitide' del contorno de la ca$e'a femoral. 5lteraciones progresi as de la trama sea de la ca$e'a femoral: 'onas hipercalcificadas, reas ms densas, 'onas osteol#ticas, aspectos microqu#sticos, osteolisis progresi a del cuadrante superior. 5planamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la ca$e'a femoral. Cintigraf#a sea, tomograf#a a*ial computada. La situacin es progresi a e irre ersi$le. &l enfermo de$e ser informado de inmediato de su situacin y en iado al especialista. 9eneralmente el cuadro se resuel e quirrgicamente: operacin de Camera, osteotom#as de centra%e, artrodesis o artroplast#as. Miositis osi"ica te Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no rea$sor$idos en el contorno de la articulacin lu*ada y reducida. .e minimi'a el riesgo de esta complicacin, con la reduccin preco', la inmo ili'acin correcta durante un pla'o adecuado ,/ a 1 meses-. Lu9aci# i /eterada )espu!s de un pla'o de una semana, y a eces menos, la articulacin se a haciendo irreducti$le. Causas Cicatri'acin con fi$rosis de la cpsula articular desgarrada. =etraccin capsular. =elleno de la ca idad cotilo#dea con un hematoma en organi'acin. =etraccin in enci$le de los potentes msculos pelpi6trocant!reos, que fi%an f!rreamente al e*tremo del f!mur en su posicin lu*ada. 5dherencia de la ca$e'a, restos de cpsula, en uelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su con%unto una sola masa fi$rosa, densa, calcificada, adherida a los planos seos y musculares ecinos. Los intentos de reducir ortop!dicamente la lu*acin en estas condiciones an seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de pro ocar la fractura del cuello del f!mur. &l enfermo de$e ser en iado al especialista. )e$e sa$erse que la inter encin quirrgica destinada a resol er esta situacin constituye una operacin formida$le, llena de riesgos y que de$e ser reali'ada slo por especialistas e*tremadamente competentes. SEMIOLOGIA RA!IOLOGICA !E LA CA!ERA NORMAL Cualquiera sea la naturale'a de la patolog#a de la cadera que necesita de un e*amen iconogrfico, !ste de$e cumplir determinados requisitos t!cnicos que de$en ser

conocidos del m!dico tratante y e*igidos al m!dico radilogo. 3o son infrecuentes los errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles t!cnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. )e$e e*igirse: =adiograf#a de pel is. =adiograf#a de la cadera en estudio, en posicin normal ,pie al 'enit-; es decir, sin rotacin interna ni e*terna. )e e*celente calidad t!cnica. Jien enfocada en la 'ona de estudio. Jien ni elada. .in gases ni contenido intestinal. <ientras ms finos sean los detalles que usted desee $uscar y conocer, ms estrictas de$en ser las e*igencias impuestas al e*amen. .e solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconse%a ,7royeccin de Lauenstein-. &s una $uena medida cl#nica consultar con el radilogo so$re la con eniencia de estudios complementarios y la t!cnica a seguir. &n una radiograf#a de pel is normal, correctamente tomada, los detalles semio6lgicos posi$les de o$tener son: L#nea $icrestal hori'ontal. La prolongacin de la l#nea ertical que une las apfisis espinosas, de$e coincidir con la s#fisis pu$iana. La l#nea ertical perpendicular a la l#nea $icrestal, $a%ada desde la apfisis espinosa de la quinta lum$ar, de$e caer en la s#nfisis pu$iana. &l ancho de am$as alas il#acas de$e ser igual. 5m$os agu%eros o$turadores de$en ser iguales y sim!tricos !etalles semiol#&icos de la cadera ormal 5m$as articulaciones de$en ser iguales en posicin, tamao, densidad sea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constituti os de la imagen de am$as caderas. La ertical $a%ada desde el re$orde e*terno de la ce%a cotilo#dea, de$e de%ar por dentro toda la ca$e'a femoral. &n la radiograf#a de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al 'enit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el $orde interno de la regin metafisiaria del e*tremo superior del f!mur ,clcar-. &l arco de .henton di$u%a una l#nea perfectamente cur a e ininterrumpida. &l cuello femoral se e en toda su e*tensin, pero orientado en forma o$l#cua a la placa. .i se requiere e*aminarlo en toda su longitud, se solicita la radiograf#a con cadera rotada al interno. &l trocanter menor en esta proyeccin, apenas so$resale del re$orde interno de la metfisis ,clcar-. LUMFAGO Lum$ago significa slo "dolor lum$ar". "am$i!n se denomina lum$algia o, me%or, "s#ndrome de dolor lum$ar", ya que e*isten mltiples causas que lo producen. &l dolor lum$ar se presenta ha$itualmente desde la segunda d!cada de la ida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. &sto hace que se postule una infinidad de etiolog#as para e*plicar la causa del lum$ago, dando cada especialista un !nfasis diferente a estas di ersas causas. &ste cuadro constituye un pro$lema social y econmico para las personas, los pa#ses e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo la$oral produce, afectando en especial a hom$res y mu%eres en plena produccin la$oral y econmica. &ntre los /B y :; aos de edad, un BDI de la po$lacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lum$ar, que la ha o$ligado a consultar al m!dico. &stad#sticas chilenas y de otros pa#ses, como &&.((. e ?nglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias m!dicas, u$icndose inmediatamente detrs de patolog#as tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. .e calcula en un $illn de dlares el costo anual en &&.((. producto del lum$ago. CL5.?0?C5C?+3 Los lum$agos se pueden clasificar de ariadas maneras, atendiendo a algn aspecto rele ante de su cl#nica. Se&* la caracterstica del dolor a. Lum$ago agudo $. Lum$ago crnico a. Lum+a&o a&udo &s un dolor lum$ar, de aparicin $rusca e intensa. &n general, en relacin a un esfuer'o importante, se acompaa de contractura muscular para erte$ral y rigide' erte$ral. 7ro oca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera en la gran mayor#a de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento mdico. 7uede repetirse arias eces con las mismas caracter#sticas, de%ando lapsos sin dolor, conformando una ariante denominada "lum$ago agudo recidi ante".

+tra forma del lum$ago agudo es el hiperagudo, que se inicia $ruscamente, con gran intensidad del dolor, pro oca incapacidad a$soluta y o$liga muchas eces a hospitali'ar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresi as: opiceos, infiltraciones, anestesia peridural, analg!sicos endo enosos continuos, etc. +. Lum+a&o cr# ico .e caracteri'a por dolor en la regin lum$ar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glteos. &s de comien'o insidioso, muchas eces sin causa conocida. .e asocia a icios posturales, e*ceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones ps#quicas, la$orales, familiares, patolog#as asociadas, infecciosas, del mes!nquima, meta$licas, tumorales, etc. &n muchos de estos casos es necesario un enfoque terap!utico multidisciplinario que comprende m!dicos traumatlogos, reumatlogos, neurlogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psiclogo, 4inesilogo, fisiatra, etc. Se&* la etiolo&a &*isten arios tipos de lum$ago. a. Lum$ago con columna sana ,lum$agos mecnicos o por so$recarga-. $. Lum$ago con columna enferma. c. Lum$ago de causa e*trarraqu#dea. d. Lum$ago secundario a una enfermedad general. a. Lum+a&o co colum a sa a .on la gran mayor#a. .u causa casi siempre es la "so$recarga" de estructuras sanas que, al estar so$recargadas, responden con dolor. La so$recarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de perci$ir esta sensacin. 3o est pro$ado que todas la estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta so$recarga como para que el enc!falo las transforme en sensacin dolorosa. &s muy importante sa$er que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolor: se sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podr#a perci$ir cam$ios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopat#as no son causa por si mismas de dolor lum$ar ,ms $ien ellas son causa de dolor en te%idos ecinos por facilitar esta so$recarga-. La discopat#a produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, pro ocando so$recarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamacin articular a ni el sino ial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lum$ago agudo o lum$ago facetario agudo. 7or el mismo mecanismo, la hiperlordosis lum$ar produce compresin del ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a eces a lu*arse el ligamento interespinoso. 7ara que el dolor se haga conciente, el est#mulo que lo produce de$e tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretacin central cortical y luego una u$icacin perif!rica. &l est#mulo que pro oca el dolor es perci$ido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en ple*os enosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulacin apofisiaria ,sino ial, capsula, periostio-, etc. )e aqu# es recogido por el ner io sinu erte$ral ,de Lush4a- y el ramo primario posterior. &l ner io de Lush4a forma parte de los ner ios espinales, aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simptico, se refle%a penetrando a tra !s del agu%ero de con%uncin al canal raqu#deo, donde da una rama superior e inferior que a a iner ar el ligamento longitudinal posterior, periosteo, duramadre, ple*os enosos, etc. +tro ramo ner ioso, el primario posterior, iner ar#a la cpsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso. &n seguida, la conduccin sigue a tra !s de la m!dula por el sistema ascendente anterolateral, y por la #a polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los msculos para erte$rales, lo que producir#a la contractura muscular que se o$ser a en el lum$ago. &l est#mulo que a por la m!dula llega al tlamo y de all# a la corte'a. 5qu# se ela$ora el dolor y da la caracter#stica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusin que el dolor tiene en la corte'a cere$ral de cada uno. La so$recarga, como causa de dolor lum$ar, se da en forma muy generali'ada en el icio postural, so$repeso y tensin ner iosa. Eicio postural: la 0iperlordosis del icio postural produce so$recarga, ya que la carga que de$e transmitirse por la parte anterior ,cuerpos erte$rales-, lo hace por la parte posterior ,arcos posteriores-, que no est adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el mo imiento. La car&a e compresi# e*plicar#a la inflamacin traumtica de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lum$ar en una columna sana. El e9ceso de peso acta a ni el lum$ar, igual que el icio postural, a tra !s de la hiperlordosis, el a$domen glo$uloso arrastra la columna lum$ar hacia entral, lo que determina la hiperlordosis, y so$recarga las estructuras lum$ares posteriores. La te si# er/iosa produce una contractura muscular mantenida, que so$recarga las estructuras seas y $landas, produciendo dolor. 5dems, el msculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada.

&ste grupo, con dolor lum$ar en columna sana, representa la gran mayor#a de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnstica y terap!utica adecuada. &n general, son pacientes % enes ,1D6:D aos-. La mayor#a de los estudios radiogrficos resultan normales, encontrando slo hiperlordosis. )e modo que no hay correlacin entre la cl#nica y la radiograf#a. +. Lum+a&o co colum a e "erma .e o$ser a en ariadas patolog#as pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes. Espo dilolistesis $ espo dilolisis. &l dolor se inicia en personas % enes, en la segunda d!cada de la ida. &s poco frecuente. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 8O y >O d!cada de la ida, se presenta como artosis de las articulaciones. &n ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cpsulo6ligamentoso y las sino iales, generando una erdadera peri6artritis y una sino itis, que son e*tremadamente dolorosas. Espo dilolistesis de&e erati/a: ha$itualmente a ni el de L:6L;, en personas so$re los 8D aos. Artritis Reumatoidea $ a 5uilopo$2tica. Escoliosis: en pacientes so$re :D aos, ya que en los pacientes ms % enes ha$itualmente no produce dolor. Tumores: los tumores producen dolor. Aay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los pla'os ha$ituales. &*isten muchos tipos de tumores que producen dolor lum$ar. 5qu# tam$ien incluimos lesiones pseudotumorales. Osteopatas meta+#licas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura ,en sacro por e%emplo-. c. Lum+a&o de causa e9tra ra5udea 9inecolgica (rolgica Aepato$iliar 7ancretica <uscular ,miositisd. Lum+a&o secu dario a u a e "ermedad &e eral 5rtritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc. )?593+."?C+ &n su gran mayor#a es cl#nico y no requiere de elementos secundarios para su diagnstico. &n pacientes de la tercera y cuarta d!cada de la ida, el lum$ago tiene claros signos y s#ntomas de so$recarga, como icio postural, e*ceso de peso, stress, etc., lo que %ustifica indicar tratamiento. .i a los /; d#as no me%ora, reci!n se hacen e*menes radiogrficos para descartar otras patolog#as. .i el lum$ago se produce en la segunda d!cada de la ida o de la quinta en adelante, al diagnstico cl#nico hay que agregar el estudio radiogrfico. &sto nos permite descartar la gran mayor#a de las patolog#as de columna, como defectos cong!nitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patolog#a que est pro ocando el dolor. El estudio radio&r:"ico: se inicia con la radiograf#a simple 57 y lateral. .e pueden agregar radiograf#as dinmicas, o$licuas y planigraf#as. TAC -Tomo&ra"a A9ial Computada.: los cortes trans ersales nos permiten er el interior del canal raqu#deo, posi$les estenosis raqu#deas o foraminales, as# como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. Ci ti&ra"a #sea: especialmente indicada cuando se sospecha la e*istencia de metstasis esqu!litica. Mielo&ra"a: consiste en inyectar un medio de contraste intra6tecal para contrastar saco dural y ra#ces ner iosas. Reso a cia ma& 2tica: es importante para identificar masas $landas, que ocupan lugar en el canal raqu#deo o foraminal. TRATAMIENTO &n los lum$agos mecnicos por so$recarga, que son la mayor#a, la pre encin es lo ms importante , e itando el so$repeso, corrigiendo el icio postural y el stress. Aay otras formas de e itar el lum$ago en la ida diaria, como e itar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy $landas, inclinacin en hipere*tensin, o largo rato en fle*in lum$ar, le antar pesos e*cesi os con los $ra'os estirados o sin flectar las rodillas y reali'ar esfuer'os por so$re su capacidad f#sica. Tratamie to del lum+a&o a&udo Comprende $sicamente medidas sintomticas y etiolgicas. Los primeros d#as el tratamiento es ha$itualmente sintomtico. &l principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relati o hasta a$soluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor.

&n la mayor#a de los casos es suficiente el reposo por >1 a L8 horas. .i no me%ora en ese pla'o, o$liga a prolongar el reposo y la pesquisa etiolgica. La causa ms importante del lum$ago agudo por su frecuencia es la so$recarga, que puede presentarse en el am$iente la$oral, deporti o o del hogar. 7or eso el reposo es la medida terap!utica ms importante y $eneficiosa para su tratamiento. 5l reposo se agrega analg!sicos y anti6inflamatorios, oral o inyecta$le. .edantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor al pro ocar ansiedad y fenmenos depresi os. "am$i!n son necesarios tam$i!n en personas con stress mantenido. =ela%ante muscular es fundamental, ya que el lum$ago se acompaa de contractura muscular para erte$ral y !sta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se de$e cortar el c#rculo icioso de dolor, contractura muscular y ms dolor. Calor local, es e*traordinariamente $eneficioso, pudiendo ser superficial ,$olsa de agua caliente, co%#n el!ctrico, $olsa de arena calienteo profundo ,ultrasonido, ultratermia-. Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti6inflamacin y rela%acin muscular, que reporta as# un $ienestar e*traordinario. ?nfiltracin local, con anest!sico local solo, o anest!sico ms corticoides. &sto puede ser muy $eneficioso en el lum$ago agudo. Cors!, que permite la inmo ili'acin de la 'ona lum$ar y, por lo tanto, la mo ili'acin ms preco' del paciente. Con esta pauta terap!utica, la gran mayor#a de los lum$agos agudos me%orarn en menos de /; d#as si la causa es por so$recarga. (n nmero muy inferior de casos o$edece a otras causas que no me%oran en este tiempo, como fracturas, esguinces gra es ,deportes-, enfermedades inflamatorias ,discitis-, infecciones tumorales y pseudo6tumorales, etc. Tratamie to del lum+a&o cr# ico 5qu# es fundamental precisar la causa y tratarla. <uy frecuente en estos casos es la presencia de so$recarga, en que el e*ceso de peso, el icio postural y el stress siguen siendo una de las causas ms frecuentes y de$en ser corregidas. Los fenmenos depresi os aparecen con relati a frecuencia en el lum$ago crnico y en el agudo recidi ante. +tras causas que de$en ser estudiadas, son los tumores primarios y las metstasis; infecciones ,osteomielitis ,estafilococo-, <al de 7ott-, tumores $enignos y lesiones pseudotumorales; granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, osteoma osteoide, hemangioma. &l tratamiento del lum$ago crnico es $sicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la $squeda de la causa. .e de$e hacer !nfasis en: &*amen cl#nico y estudio de icios posturales. =eha$ilitacin muscular y postural. Ja%a de peso cuando hay o$esidad. =eeducacin la$oral. Cuando hay insatisfaccin la$oral se de$e descu$rir y tratar, de lo contrario es muy dif#cil la solucin del dolor lum$ar crnico. (so de fa%as ortop!dicas, slo para el momento agudo o de las recidi as. <uchos pacientes que padecen de dolor lum$ar crnico, presentan mltiples causas que el paciente no reconoce ,alteraciones ps#quicas- o que el m!dico no es capa' de pesquisar. 7or eso, muchos de estos pacientes de$en ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales m!dicos ,cl#nicos y psiquiatras-, asistente social, asistente la$oral y psiclogo. &n el lum$ago, como en cualquier cuadro cl#nico, los hay de fcil diagnstico y tratamiento como el lum$ago agudo del deportista, y otros de dif#cil diagnstico, etiolog#as y tratamiento como el lum$ago crnico del tra$a%ador que $usca una compensacin econmica o est huyendo de un tra$a%o insatisfactorio, o de la duea de casa con pro$lemas familiares y con fuerte componente depresi o. &n estos casos hay que sa$er %erarqui'ar los elementos del diagnstico y del tratamiento y sa$er que hay algunos lum$agos que de$en ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el m!dico tratante es la ca$e'a isi$le del equipo. LUMFOCIATICA &s el "dolor lum$ar irradiado a lo largo del trayecto del ner io citico". "iene la misma connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del ner io crural. La lum$ocitica es un cuadro de relati a frecuencia. 7uede iniciarse en forma $rusca, que es lo ms ha$itual, o insidiosa, con cuadros pre ios de dolor lum$ar puro. &"?+L+9i5 &s producido por la compresin radicular, que limita o impide el desli'amiento de la ra#'. Lo que pro oca finalmente el dolor es el estiramiento de las ra#ces ner iosas, cuyo desli'amiento est impedido por la compresin. "am$i!n la compresin so$re los ple*os enosos perirradiculares produce edema y li$eracin de neurotransmisores del dolor.

&*isten muchas causas que pueden comprimir e impedir el desli'amiento de las ra#ces, como tumores erte$rales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. 7ero la gran mayor#a de las eces es la hernia del ncleo pulposo ,LDI- que comprime la ra#' en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. 9eneralmente la hernia se produce en forma $rusca en los % enes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. ETIOPATOGENIA !E LA LESION !EL !ISCO INTERAERTEFRAL &l inicio $rusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fi$rosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una so$recarga e*agerada, por la cual hace prominencia el ncleo pulposo. &l anillo fi$roso es ms d!$il en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos te%ido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a ni el de L:6L; y L;6./ donde se produce el L8I de las hernias. &n la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colgeno con degeneracin progresi a del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteracin de los mucopolisacridos. Cuando se com$inan fenmenos degenerati os y so$recarga, puede producirse protrusin del ncleo pulposo. 5s#, es el trauma o so$recarga el factor desencadenante en la aparicin de la hernia. Cuando este disco erte$ral est afecto a un proceso degenerati o, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. =adiogrficamente la imagen es similar: cl#nicamente hay dolor lum$ar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tam$ien hay dolor radicular. Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se despla'a hacia atrs, haciendo procidencia, sin que !ste anillo se rompa, se ha$la de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se ha$la de hernia e*truida, si este fragmento se separa se ha$la de hernia secuestrada, que a su e' puede migrar hacia pro*imal, distal, lateral o medial. Estudio cl ico &l dolor es el s#ntoma capital que caracteri'a este s#ndrome. .e inicia en la regin lum$ar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara e*terna y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. 5umenta con el esfuer'o, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas manio$ras que aumentan la presin intra6raqu#dea ,manio$ra de Ealsal a-. 7uede ha$erse iniciado en forma $rusca e intensa, sin una lum$algia pre ia, como ocurre en % enes o adultos % enes que han reali'ado un esfuer'o f#sico intenso, $rusco y en fle*in de la columna ,le antar un peso e*agerado-. .in em$argo, en la mayor#a de los casos, el s#ndrome se inicia con cuadros de lum$algias que se han presentado ya en arias ocasiones con moti o de esfuer'os en que est comprometido la funcin de la columna erte$ral. &n estos casos, el dolor puede iniciarse en forma le e, se a intensificando progresi amente y en medio de una crisis de dolor lum$ar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el s#ndrome. "ampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico atenuado: parestesia $a%o la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara e*terna de la pierna y dorso del pie y dedos. &n el 8DI de los casos el comien'o es insidioso. 3o es ha$itual que los enfermos relaten espontneamente un d!ficit muscular. <s $ien notan tendencia a trope'ar, especialmente si hay compromiso de la ra#' L;, que pro oca una falta motora de los msculos fle*ores dorsales del pie. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente dec$ito lateral, con caderas y rodillas flectadas ,posicin fetal-. &n esta posicin, la ra#' comprometida rela%a su tensin, quedando en una situacin de la*itud que hace que el est#mulo doloroso creado por la tensin, se atene o desapare'ca. E9ame "sico )e$e o$ser arse con cuidado con qu! facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los 'apatos y en qu! forma lo hace y cmo es su marcha ,si es r#gida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un lado-. .on datos de o$ser acin cl#nica de e*traordinaria importancia y que refle%an el grado de conser acin de la capacidad funcional o de equili$rio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapide' en los sindromes de lum$algia y de lum$ocitica. E9ame del e "ermo de pie .e inicia el e*amen con el paciente desnudo y de pie. .e puede encontrar des iacin lateral del tronco ,escoliosis antlgica-, o fle*in anterior, es decir una actitud asim!trica del tronco. La columna est r#gida a ni el lum$ar. &sto se puede o$%eti ar marcando dos puntos a una distancia conocida ,por e%emplo /; cm-, y o$ser ando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal ,signo de .cho$er-. Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del ner io citico. Palpaci#

.e encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o $ilateral. La inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lum$ar. &sto %unto a la contractura muscular, limita en forma importante este mo imiento y cualquier otro que mo ilice la regin lum$osacra. Percusi# 5 ni el lum$osacra pro oca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica. &s llamati o que las lum$ociticas que se originan en el :O espacio y que comprometen por lo tanto la ra#' L;, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica. &l paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso so$re el lado sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en fle*in y el pie en equino ,fle*in plantar-, con el o$%eto de ali iar la traccin so$re la ra#' comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. .i la compresin es de ./ y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor olumen del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetr#a en los pliegues e hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado. La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a ni el de la hernia y puede pro ocar irradiacin dolorosa a la 'ona radicular que est comprometida ,signo del "tim$re de )elitala"-. La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie re ela compromiso de la ra#' ./. 5l intentar hacerlo en el lado afectado, se o$ser ar que el taln cae $ruscamente. Lo mismo sucede al intentar caminar so$re los talones, cuando la ra#' afectada es L; hay ca#da $rusca del antepie ,.teppage-. E9ame co el pacie te se tado .e pueden repetir o compro$ar los signos o$tenidos con el paciente de pie. La fle*in m*ima cer ical pro oca o aumenta el dolor lum$ar ,signo de 3eri-. &n esta posicin, se puede pro ocar la hiperpresin a$dominal e intrarraqu#dea, haciendo que el paciente tosa en forma iolenta; con esto, se acentuar el dolor lum$ar y a eces se reproducir el dolor irradiado en el trayecto del ner io citico, lo que es $astante indicador de una compresin radicular. .e consigue lo mismo al pro ocar una espiracin for'ada, ocluyendo $oca y nari'. Con esto se aumenta la presin intratorcica y a$dominal, lo que a su e' produce aumento de presin intrarraqu#dea por aumento de la presin del l#quido cefalorraqu#deo y de los ple*os enosos peridurales, los que presionan el saco dural y las ra#ces. &s la manio$ra de Ealsal a. &sto mismo lo puede relatar el paciente en la o$tencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuer'o para defecar. E9ame co el pacie te acostado -dec*+ito supi o. .e de$e hacer el e*amen con las rodillas flectadas y una almohada $a%o la ca$e'a. &l signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la manio$ra de "LasYgue", que est casi siempre presente. &n la prctica m!dica cada e' que hay compromiso de L: o L; hay un LasYgue positi o. &l signo se o$tiene le antando la e*tremidad afectada con la rodilla flectada. 3ormalmente la e*tremidad puede flectarse a LDO sin dificultad y slo presentando le e tensin isquioti$ial, lo que hay que diferenciar del signo de LasYgue positi o. (na e' que la cadera est flectada a LDN, se e*tiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico. 3ormalmente, las ra#ces L; y ./ se desli'an li$remente hasta / cm, iniciando este desli'amiento a los 2D :D grados de fle*in de la cadera. .i hay atrapamiento de una ra#' se producir dolor irradiado a lo largo del ner io citico, inicindose !ste entre los 2DO y :DO. &ste es el ".?93+ )& "&7& 7+.?"?E+", de modo que, para que este signo tenga alor en el diagnstico de compresin radicular, de$e cumplir esta caracter#stica. )olores irradiados por so$re estos alores son de dudoso alor, ms an si se o$tiene cerca de los LDO. &l signo tiene mayor alor aun si es contralateral, el que se o$tiene le antando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. 3aturalmente, es poco frecuente de encontrar. &*isten ariantes deri adas de la manio$ra de "epe: una de ellas es $a%ar la e*tremidad una e' o$tenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma for'ada, con lo que reaparecen nue amente el dolor por elongacin del ner io citico. &s la manio$ra de 9oPers6Jragard. &*isten otras manio$ras para elongar las ra#ces. 5duciendo y rotando internamente la cadera se tensa la ra#' ./. 5duciendo y rotando e*ternamente la cadera se tensan las ra#ces L: y L;. Cuando e*iste una ciatalgia sin que apare'can estos signos, y especialmente con LasYgue negati o, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa e*trarraqu#dea. &n dec$ito prono el e*amen es molesto para el paciente, pero se puede corro$orar lo que se pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del ner io citico en ms del 8DI de los casos de hernia del ncleo pulposo. &l dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del ner io en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocant!reo, hueco popl#teo y cuello del peron!. &n esta posicin tam$i!n se de$e $uscar el signo de +KConnell, que se pesquisa con las rodillas en fle*in de LDO, le antando el muslo para hipere*tender la cadera, con lo que se logra elongar las ra#ces del ple*o lum$ar y principalmente ner io crural y ra#ces L2 y L:, pro ocando dolor intenso en caso de lum$ocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L26L:. &ste signo se encuentra positi o en pacientes que presentan cruralgia, situacin que se puede confundir con patolog#a de la cadera.

E9ame eurol#&ico )os son los grandes ru$ros en el diagnstico de la compresin radicular: /. .ignos irritati os, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos anali'ado, y 1. .ignos de d!ficit neurolgico, que son fundamentales en el diagnstico cl#nico, ya que se pueden o$%eti ar $astante $ien, mucho me%or que el dolor. &ste es un s#ntoma y, por lo tanto, su$%eti o e influenciado por mltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de d!ficit se pueden su$di idir a su e' en: sensiti o, motor y de refle%os. &stos signos responden simplemente a inflamacin, edema o compresin de la ra#' afectada. <ane%ando la distri$ucin metam!rica de las ra#ces se puede y se de$e hacer el diagnstico cl#nico de la lum$ocitica. Alteraci# de la se si+ilidad : puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la 'ona metam!rica correspondiendo a cada ra#'. Alteraci# motora: puede presentarse como ausencia de fuer'as ,parlisis- o disminucin de fuer'a ,paresia- de un grupo muscular determinado. Alteraci# de re"le3os: puede presentarse como hiporrefle*ia, arrefle*ia o hiperrefle*ia. 5 su e', esquemticamente cada ra#' presenta caracter#sticas propias de su compromiso. Compromiso radicular Con estos signos, dos para cada ra#', se puede adelantar un diagnstico presunti o, que se puede asegurar o corro$orar con otros signos de mayor comple%idad. 0uer'a del glteo medio. L;. 0uer'a de msculo glteo mayor. ./. 0uer'a de msculos de pantorrilla. ./: hacer caminar al paciente en punta de pie. 0uer'a de los msculos peroneos. L;: hacer caminar al paciente en los talones. 0uer'a del cudriceps. L:. &*tensin dorsal de los dedos del pie. L;. La alteracin motora se encuentra presente entre 8DI y >DI de los casos de lum$ocitica. 5dems de la sensi$ilidad tctil, se de$e e*aminar la dolorosa y la t!rmica. .ensi$ilidad dolorosa: se e*plora pinchando con agu%a o alfiler 'onas sim!tricas de cada e*tremidad inferior, que pueden estar sim!trica o asim!trica y ha$er hipoestesia, anestesia o hiperalgesia. .ensi$ilidad t!rmica: a los cam$ios de temperatura. Cuando la hernia es masi a, sea en el :O ;O espacio, puede producirse el s#ndrome de "cola de ca$allo" con compromiso sensiti o y alteracin !sico6esfinteriana. &l diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es cl#nico, $asado en los signos cl#nicos: Estudio radiol#&ico &s secundario para el diagnstico, pero ineludi$le para plantear el tratamiento quirrgico y descartar o confirmar otras patolog#as ,;I- que causan lum$ocitica. Radio&ra"a simple La A37 no se e con este estudio. 3o hay signos indirectos confia$les como se ha planteado alguna e', como para afirmar su e*istencia. .ir e para descartar otras patolog#as como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayor#a de los casos la radiograf#a simple es normal. &n la radiograf#a lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lum$ar y disminucin del espacio donde se produ%o la hernia. &n la proyeccin frontal se puede o$ser ar escoliosis antlgica. &stos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica. Radiculo&ra"a <al llamada mielograf#a. Aasta la aparicin del "5C era el e*amen ms importante para confirmar el diagnstico cl#nico, ha$itualmente pre io a la cirug#a. &s un m!todo in asi o que utili'a medio de contraste hidrosolu$le, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se hac#a antiguamente cuando el medio de contraste usado era no solu$le. La metri'amida se com$ina muy $ien con el L.C.=. y llena la 'ona lum$ar del espacio intradural y las ra#ces, contrastndolas. Cuando e*iste alguna masa e*tradural, produce una compresin de las ra#ces las "amputa" o las deforma, produciendo una 'ona de falta de llenamiento del saco o de las ra#ces mismas. 7uede producirse un $loqueo completo o incompleto, acodamiento de las ra#ces, etc., pero no es capa' de mostrar hernias que estn muy e*ternas en el canal foraminal o fuera de !l. Tomo&ra"a a9ial computada 5ctualmente es el e*amen ms utili'ado para el diagnstico de la A37 y su posterior cirug#a. )a la u$icacin e*acta de la hernia en cuanto al ni el, el lado, la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o e*truida. "iene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatom#a intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidi adas y agudas. Reso a cia ma& 2tica

&s el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico cl#nico de A37 y su diagnstico diferencial con otras patolog#a que ocupan espacio en el canal raqu#deo y en la foramina. "iene mayor capacidad de discriminacin entre las masas $landas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. Electromio&ra"a .u m*ima utilidad est en ayudarnos a sa$er cuando una radiculopat#a es antigua o reciente o en seguir la e olucin de una ra#' que se ha descomprimido. "am$i!n ayuda en el diagnstico diferencial con polineuropat#a, miopat#as, enfermedad de la placa motora, etc. !IAGNOSTICO &l diagnstico de compresin radicular es claramente cl#nico. La mayor#a de las eces se de$e a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que e*isten otras causas, con las cuales se de$e hacer el diagnstico diferencial. &n los pacientes que consultan por ciatalgia, en el >DI hay antecedentes pre ios de lum$algia. &n el 1DI de los casos la ciatalgia fue el primer s#ntoma; un /DI de los casos tiene otros inicios. Cl#nicamente el diagnstico se $asa en: 5namnesis. &*amen f#sico. &*amen neurolgico. Los e*menes de la$oratorio son elementos secundarios en el diagnstico. .e utili'an cuando: /. La e olucin no ha sido satisfactoria, pese a un $uen tratamiento. 1. 7ara descartar otras patolog#a, cuya sospecha es ra'ona$le. 2. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico :. .i hay una fuerte y ra'ona$le sospecha de que pueda ha$er otra causa que est! pro ocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del sistema ner ioso, alteraciones cong!nitas, ariantes anatmicas, etc. !ia& #stico di"ere cial de la DNP Cualquier lesin que presione una ra#' puede dar el mismo cuadro citico que una A37. Lesiones traumticas tendinosas y musculares. 0racturas erte$rales, lu*ofractura. &spondilolisis. &stenosis lum$ar. &spondilolistesis cong!nita y adquirida. 5rtritis reumato#dea, espondilitis. Jursitis del trocnter mayor. "u$erculosis, $ruselosis. "umores intra y e*tradurales, tumores seos y metstasis pel ianas. 3europat#a dia$!tica. &spondiloartrosis. .#ndrome de Leriche ,arterioesclerosis aorto6il#aca-. 7olineuritis mltiple. &sclerosis mltiple. "a$es. .iringomielia. Lum$ociticas de tipo psicgeno. "odos estos cuadros, en algn momento de su e olucin, pueden dar un cuadro de dolor lum$ocitico que, por supuesto no tiene el carcter metam!rico de la A37. =epresentan no ms all de un ;I de las lum$ociticas por compresin radicular no herniario. TRATAMIENTO La gran mayor#a de las A37 son de tratamiento m!dico. Lo ms importante es el reposo en cama, ha$itualmente en posicin fetal. 5l reposo se agrega analg!sicos, anti6inflamatorios, calor, miorrela%antes, sedantes e infiltraciones. &ste tratamiento tiene !*ito en el LDI de los casos. 5 aquellos que no me%oran en tres semanas, se les somete a e*amen radiolgico y son suscepti$les de tratamiento quirrgico ,hemilaminectom#a, disectom#a a$ierta, cirug#a percutnea o microcirug#a-. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son me%ores que el tratamiento conser ador, pero a largo pla'o se igualan. Aay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masi as que producen s#ndrome de cola de ca$allo o aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor intrata$le, que no responde al tratamiento m!dico. Aa$itualmente se trata de hernias e*truidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la

parte posterior del anillo y se ha e*truido hacia el canal o la foramina. &n esta situacin el tratamiento m!dico es a$solutamente inefica'. &l tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un m$ito de desprestigio, y ello de$ido a los frecuentes malos resultados posteriores a la inter encin. &ste desprestigio es in%ustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay concordancia cl#nico6radiolgica y la cirug#a fue reali'ada en forma perfecta, no hay moti os para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los resultados quirrgicos han me%orado nota$lemente en los ltimos quince aos llegando a ms del LDI de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del B;I de satisfaccin de los pacientes operados a largo pla'o. &sto se cumple en series de las que hay clara certe'a de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos f#sicos son de tensin citica, lo que concuerda con la ".5.C. o la =.<. en forma perfecta, compro$ndose en la cirug#a una A37, en el sitio que se ha$#a diagnosticado cl#nicamente. Los pacientes que se someten a tratamiento m!dico y !ste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. .i en la operacin se encuentra claramente una A37 y no simplemente una prominencia discal, es casi /DDI seguro el !*ito del tratamiento. .i por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo a$om$amiento o protusin discal, las posi$ilidades de !*ito son menores. Aay que insistir que la correlacin cl#nica ,anamnesis, e*amen f#sico, ps#quico y neurolgico- radiogrfica es fundamental, ya que no hay que ol idar que un 2DI de ".5.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos. Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la A37 ha sido malo: /. )iagnstico errado: e*amen poco confia$le. 1. Cirug#a reali'ada a destiempo: muy preco' o tard#a. 2. Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: cirug#a insuficiente, fragmentos herniados ale%ados y no resecados. :. .u$ aloracin del aspecto ps#quico. ;. &rrores en la interpretacin de los e*menes imagenalgicos. Complicacio es de la ciru&a Complicacin s!ptica: infeccin. 7seudomeningocele. 0i$rosis perimedular. )olor persistente. 5racnoiditis. =uptura de la duramadre. ?nesta$ilidad de la columna por dao facetario. "odas estas complicaciones lle an en alguna medida a reinter enciones, que an teniendo una menor posi$ilidad de !*ito. CERAICOALGIAS J CERAICOFRA=UIALGIAS Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s# que se constituyen en frecuente moti o de consulta. 7or ello, su conocimiento, diagnstico y tratamiento de$ieran ser del dominio de todo m!dico que tenga $a%o su responsa$ilidad la atencin de salud de la po$lacin. 3o corresponde, en la mayor#a de los casos, a una patolog#a e*clusi a del especialista neurlogo u ortopedista. &l diagnstico sintomtico es fcil, no as# el diagnstico etiolgico. .on arios los factores que e*plican que el diagnstico no sea siempre fcil o que el tratamiento no sea siempre e*itoso. La anatom#a funcional de la columna cer ical es e*traordinariamente comple%a y est integrada por una gran cantidad de elementos anatmicos: cpsulas, articulares, ligamentos, tendones, msculos, filetes ner iosos, etc. "odos ellos posi$les generadores de dolor, sea por patolog#a, como por causas a%enas a su estructura ,esfuer'os la$orales e*tremos, posiciones antifisiolgicas en el tra$a%o, falta de descanso durante el sueo, etc-. La mantencin de esta sintomatolog#a dolorosa empie'a a generar un estado de angustia que se transforma en un erdadero s#ndrome psicosomtico tensional, que agra a toda la sintomatolog#a, crendose un erdadero c#rculo icioso que hace, por ltimo, muy dif#cil identificar la causa primaria del s#ndrome y determinar la terap!utica adecuada. 5dems, de$e considerarse en el planteamiento diagnstico la posi$ilidad de una e*tensa lista de patolog#as a%enas a la columna cer ical misma, pero que proyectan toda su sintomatolog#a so$re ella. 5s#, el s#ndrome en estudio plantea un pro$lema de muy dif#cil diagnstico y que e*ige del m!dico un estudio muy acucioso y completo. CAUSAS !E !OLOR CERAICAL J !E LA CERAICO<FRA=UIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos: !e ori&e cer/ical Traum:ticas 5gudas: fracturas, su$lu*aciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc. Crnicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis. I "lamatorias ?nfecciosas: tu$erculosa, t#fica, etc. 3o infecciosa: artritis reumato#dea, enfermedad reumtica generali'ada, etc. Neopl:sicas: metstasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc. Lesio es de partes +la das: esguinces capsulo6ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc. Psico&2 ica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. !e ori&e e el ple9o +ra5uial Traum:ticas: en traumatismos enc!falo craneanos, tracciones iolentas del miem$ro superior que pro oca lesin de los troncos del ple*o cer ical y $raquial por estiramiento o compresin contra la cla #cula. Ade opatas cer/icales: tumorales, infecciosas ,tu$erculosa-. "odas las causas indicadas, aisladas o com$inadas, pueden desencadenarse o agra arse por la accin de factores secundarios y que, por ello, de$en ser in estigados: 7osiciones iciosas del cuello en el tra$a%o, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueo. 0atiga, por tra$a%o e*cesi o mantenido sin descanso, tensionante, de gran e*igencia ps#quica y f#sica, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, o$reros de intenso tra$a%o manual, costureras, etc. &stados tensionales intensos y mantenidos. .i $ien es cierto que la mayor#a de los casos son las afecciones artrsicas, la$orales y tensionales las que estn pro ocando y manteniendo la patolog#a en estudio, de$e considerarse con cuidado la posi$ilidad de que e*istan otras patolog#as agregadas, que son las que realmente estn pro ocando la patolog#a. &llo o$liga a e*tremar el estudio en cada uno de los casos sealados. &."()?+ CL?3?C+ &3 L5 75"+L+9?5 )+L+=+.5 )& L5 =&9?+3 C&=E?C5L Distoria cl ica "raumatismos crneo6enceflicos: con frecuencia el estudio cl#nico, neurolgico y radiolgico se dirige al aspecto enceflico y pasa inad ertido un posi$le compromiso erte$ral. &ste, si lo hay, queda sin diagnstico y sin tratamiento. )e enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la columna cer ical: tu$erculosis tifo#dea, stafiloccicas, etc. 3eoplasias que puedan dar metstasis erte$rales: cncer de mama, rin, prstata, etc. "ipo de tra$a%o: tiempo que lo desempea, condiciones am$ientales, posicin de tra$a%o y otras acti idades de la ida diaria. &stado ps#quico: situacin de tensin persistente en el hogar o en el tra$a%o, conflictos familiares, conyugales o la$orales, cam$ios en el carcter, disconfort en la ida familiar o la$oral, etc. Distoria actual .on dos los principales moti os de consulta y que de$en ser in estigados. )olor: se in estiga la locali'acin, irradiaciones, intensidad, duracin, relacin con el tra$a%o, con el cansancio f#sico o ps#quico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparicin o desaparicin en el tiempo la e*istencia de crisis agudas, etc. .ignos de compromiso radicular: irradiaciones, p!rdida de fuer'as de grupos musculares del $ra'o, ante$ra'o y manos. Sonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de quemadura en 'onas cutneas. .#ntomas generales: decaimiento f#sico y ps#quico, agotamiento preco'. &stado angustioso depresi o: cam$ios de carcter, irrita$ilidad inmoti ada, a ersin por el tra$a%o que se desempea, sensacin de frustracin o de mal reconocimiento por la la$or reali'ada, etc. E9ame "sico I specci# : de columna esttica y en mo imiento, rigide', contracturas musculares. Alteracio es de los e3es: *ifosis, lordosis, escoliosis. Palpaci# : 'onas de dolor, contractura de grupos musculares cer icales, dorsales y lum$ares, masas de te%idos $landos ,ganglios, tumores, etc.-. Percusi# : de apfisis espinosas. Auscultaci# : cr!pito articular con los mo imiento del cuello. E9ame eurol#&ico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, p!rdida o e*ageracin de la tonicidad muscular. 0uer'as musculares de $ra'o, ante$ra'o y manos. 5lteraciones de la sensi$ilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. 5lteraciones de los refle%os tendinosos: $icipital, tricipital y $raquio6radial.

E9:me es compleme tarios =adiograf#a simple: anteroposterior, lateral y o$licuas segn sean los caracteres del cuadro cl#nico. "omograf#a a*ial computada y resonancia magn!tica. Cintigraf#a esquel!tica. Cuando hay sospecha de patologia neoplsica. .i el cuadro cl#nico lo aconse%a puede e*tenderse el estudio a: <ielograf#a. 5ngiograf#a. &*menes de la$oratorio cl#nico. Con el estudio cl#nico, complementado con los e*menes de la$oratorio, el m!dico est en condiciones; en la mayor#a de los casos, de esta$lecer un diagnstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronstico y reali'ar un tratamiento correcto. 5="=+.?. )& C+L(<35 C&=E?C5L .in duda, corresponde a la causa ms frecuente que determina el s#ndrome de cer icoalgia o de cer ico$raquialgia, moti o de la consulta del enfermo, despu!s del dolor cer ical. Cuadro cl ico Moti/o de co sulta /. <olestia sensacin de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el tra$a%o, esfuer'o f#sico, carga de pesos, larga estad#a en una posicin for'ada o con la ca$e'a inclinada, mala posicin funcional al escri$ir, leer o dormir, etc. 7rogresi amente en el transcurso del tiempo, se a agregando dolor ocasional, que se a haciendo permanente durante la %ornada de tra$a%o y se intensifica y se e*tiende a toda la regin posterior del cuello, se irradia a la regin occipital, hacia los hom$ros, dolor manifiesto en masas musculares cer icales posteriores, trapecio y msculos interescpulo6 erte$rales. 1. =igide' y espasmos musculares de la regin cer ical, que limitan o impiden el mo imiento li$re de la ca$e'a. 2. ?rradiacin del dolor a los hom$ros, $ra'os, ante$ra'os hasta los dedos, siguiendo a eces en forma muy clara el trayecto de los troncos ner iosos ,cu$ital, mediano, radial-, o ra#ces ,L; a "/-. :. 7arestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, cla adas, etc., referidas generalmente a un rea neurolgica determinada. ;. 0alta de fuer'a: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los msculos fle*ores del ante$ra'o ,$iceps: C8-, e*tensores del ante$ra'o ,triceps: C>-, o los fle*ores de los dedos, con p!rdida parcial o total de la fuer'a de prehensin. )e todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas. Los signos neurolgicos sealados son importantes por su frecuencia y sealan, adems, con $astante e*actitud la ra#' ner iosa comprometida. Cuadro si #ptico del compromiso de las races cer/icales $ sus alteracio es "u cio ales !isco Ni/el eurol#&ico !2"icit motor !2"icit se siti/o C:6; C; )eltoides, $#ceps Cara e*terna del $ra'o C;68 C8 J#ceps, e*tensores de la mano <itad e*terna del ante$ra'o y mueca C86> C> 0le*ores de la mueca )edo medio y carpo C>6)/ CB 0le*ores de los dedos Jorde cu$ital de la mano 8. Compromiso ascular, pro$a$lemente por causa de alteracin de las arterias erte$rales, producida por procesos artrsicos, estreche' del agu%ero erte$ral, por una causa inflamatoria determinada por mo ilidad e*agerada del cuello en una columna deteriorada, irritacin de filetes del simptico, etc. 7uede llegar a producirse un s#ndrome ertiginoso, con sensacin de inesta$ilidad postural, que se acenta con mo imientos de la ca$e'a y cuello. 5unque no es una causa frecuente de consulta, frente a un s#ndrome ertiginoso con las caracter#sticas descritas, de$e ser estudiado el componente !rte$ro6cer ical. &l estudio cl#nico as# reali'ado, permite un diagnstico ra'ona$lemente seguro respecto a la e*istencia del s#ndrome. &*menes complementarios permiten determinar con mayor e*actitud el sitio preciso de la lesin, su e*tensin y su naturale'a etiopatog!nica. 7ermiten determinar el pronstico y sustentar un plan terap!utico. Radio&ra"a simple .e solicita radiograf#a en tres planos: anteroposterior, lateral y o$licuas; en fle*in y e*tensin del cuellos ,radiograf#as dinmicas-. 3os informa de la e*istencia o ausencia de lesiones seas o articulares: 5lteraciones de los e%es ,*ifosis, lordosis e*ageradas, escoliosis-. )isminucin de la altura de los discos inter erte$rales. &*istencia de osteofitos, su magnitud y u$icacin. <s raramente su$lu*aciones erte$rales ,secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados-.

 5lteraciones cong!nitas de los cuerpos erte$rales, fusin total o parcial de cuerpos o apfisis trans ersas, etc. &*istencia de patolog#as seas: fracturas antiguas, tumores ,metstasis, hemangiomas-, espondilitis tu$erculosa, etc. &stado de los agu%eros de con%uncin. 7erfeccionando la informacin radiogrfica simple, se puede solicitar: "omograf#a a*ial computada. Cintigraf#a sea, que logra detectar lesiones pequeas: inflamatorias o tumores ,osteoma osteoide-. =esonancia magn!tica, de e*celente rendimiento al precisar la e*istencia de tumores, lesiones de partes $landas, diferenciando con mucha precisin la naturale'a de la lesin, su e*tensin, sus l#mites, compromiso de rganos ecinos: m!dula, meninges, asos, troncos ner iosos, etc. !ia& #stico Fa reali'ado el estudio cl#nico y neurolgico completos, perfeccionado con los e*menes complementarios, el m!dico se encuentra en posesin de una informacin que, en la mayor#a de los casos, le permite una orientacin diagnstica correcta. La omisin de una $uena anamnesis, de un completo e*amen f#sico y neurolgico, coloca al m!dico en un riesgo inminente de equi ocar el diagnstico. 3o es el desconocimiento de la patolog#a, sino un mal mane%o del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnstico. &l estudio de imgenes en la patolog#a cer ical, es posterior al estudio cl#nico del paciente. Tratamie to &n principio y tericamente, el tratamiento de la patolog#a en estudio es simple. Lo que complica el procedimiento terap!utico est en la posi$ilidad que el paciente no cumpla fielmente las indicaciones del m!dico, no mantenga la confian'a en que el diagnstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la g!nesis del proceso es comple%a pero re ersi$le. 7ara que todo ello se aya cumpliendo con !*ito, es imprescindi$le una e*celente relacin m!dico6paciente. )e parte del m!dico, el enfermo requiere de$ida atencin a la e*presin de los signos y s#ntomas de su afeccin, comprensin a su situacin que puede ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso e*amen f#sico y una solicitud ra'ona$le de e*menes complementarios. Completado el estudio e identificado el diagnstico, le ca$e al m!dico: La misi# de i "ormar a su enfermo con claridad y e*actitud la erdadera naturale'a de su afeccin, usando un lengua%e comprensi$le y muchas eces recurriendo a una ensean'a $sica anatmica6funcional de los elementos pro ocadores de su sintomatolog#a. &llo determina una $uena comprensin del enfermo respecto a la naturale'a de su afeccin, $orra temores supuestos por el enfermo y fortalece la confian'a en su m!dico, en qui!n e una persona comprensi a y realmente interesada en su pro$lema. &sta etapa es fundamental para conseguir !*ito en el proceso terap!utico que se inicia. 3egarle al enfermo una informacin respecto a la erdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la p!rdida de la confia$ilidad, acenta las dudas que el enfermo sigue manteniendo. )e%ar de e*presarle la comprensin por su aflicti a situacin es hacer nacer en !l la sospecha que su cuadro sintomatolgico no ha sido alorado ni comprendido, todo lo cual, en con%unto, crea en el paciente insatisfaccin, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terap!utico, por muy $ien estructurado que haya sido indicado. Reposo "sico $ ps5uico. La prescripcin ser e*igida con mayor o menor se eridad, atendiendo a la gra edad del cuadro y a las posi$ilidades reales de reali'ar el reposo. .e de$e instruir al paciente so$re la actitud postural correcta en su tra$a%o, en el descanso, en el reposo en cama, so$re el uso de una almohada de altura adecuada segn sea la modalidad de postura en el sueo y proscri$ir posiciones ad ersas ,como dormir $oca a$a%o, sin almohadas o de altura inadecuada-. &n pacientes que tra$a%an en empresas o instituciones de altas e*igencias la$orales generadoras de tensiones e*tremas de$e complementarse, sin acilar, la posi$ilidad de licencia m!dica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su resta$lecimiento. 5qu# suele crearse al m!dico un gra e pro$lema del cual no es responsa$le: el per%uicio la$oral para su paciente, al prescri$ir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello redunda en per%uicio del enfermo, que e desme%orado el concepto que de !l se tiene en la institucin en que tra$a%a. Con frecuencia, por este moti o, suelen recha'ar la licencia que se les ofrece y de la cual son leg#timamente acreedores. &l m!dico de$e actuar con suma cautela en este aspecto de su relacin con su enfermo. Calor: $olsa caliente, calentadores el!ctricos mantenidos por per#odos durante el d#a. Uso de collares cer/icales: en caso de dolor intenso, re$elde y so$re todo en pacientes que por ra'ones ine ita$les no pueden de%ar de tra$a%ar. .e suspende el uso de collar tan pronto la sintomatolog#a aya cediendo. Medicame tos: se de$e empe'ar por ad ertir al paciente que los medicamentos que se le prescri$en no son la erdadera solucin del pro$lema. Con ello se des irta la frecuente creencia del enfermo en el sentido que

los anti6inflamatorios, analg!sicos y sedantes tienen la irtud de anular la sintomatolog#a y con ello eliminar las causas de la patolog#a. &s frecuente que, %unto a la que%a que los dolores continan, e*hi$an una $ater#a de medicamentos indicados por el m!dico y por ellos mismos, en un plan de automedicacin. .e recomienda los anti6inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyecta$les, de e*celente accin, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as# como analg!sicos tam$i!n en comprimidos o inyecta$les, repetidos con el fin de $loquear el dolor, que genera la puesta en marcha de un erdadero c#rculo icioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. Seda tes> a siolticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo, o de la impresin que determine en el criterio del m!dico, puede ser til agregar al tratamiento descrito la prescripcin de ansiol#ticos, tranquili'antes y rela%antes musculares. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo acta con tranquilidad, duerme en forma ms apaci$le, y el grado de tensin disminuye, todo lo cual contri$uye a rela%ar su tensin al entrar en un estado de tranquilidad y relati o $ienestar. Re0a+ilitaci# : se inician los procedimientos 4inesiterpicos, cuando el cuadro agudo aya en franca regresin o haya desaparecido el dolor. .e prescri$e en forma concreta, especificando ta*ati amente las acciones requeridas: o (ltratermia. o (ltrasonido. o <asoterapia sua e. o .e prohi$e en este per#odo de reciente recuperacin, toda clase de e%ercicios, mo imientos gimnsticos, etc. &llos constituirn una t!cnica terap!utica de mantencin en el futuro. o La e olucin del tratamiento fisio y 4inesiterpico, adems de ser prescrito personalmente por el m!dico, de$e ser controlado con frecuencia, para corregir alteraciones en la prescripcin o ariar en algn sentido la intensidad o t!cnica empleadas. Tracci# cer/ical: de indicacin e*cepcional. )e$e ser pre enti a en casos de importante compromiso radicular, gra es contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. )e$ern ser siempre manuales, muy cuidadosamente reali'adas y siempre prescritas y controladas por el m!dico. Tratamie to 5uir*r&ico: las indicaciones quirrgicas son e*traordinariamente raras. Cuadros intensamente dolorosos, recidi antes y re$eldes, en los cuales se identifica una causa pro ocadora e idente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en agu%eros de con%uncin, artrosis e*ageradas, su$6 lu*aciones erte$rales, tumores osteol#ticos ,mieloma, metstasis, hemangiomas- u osteo$lsticos ,osteocondromas, osteoma osteoide-. ARTROSIS O !EFINICION &s una enfermedad articular crnica, cuya lesin $sica se encuentra en las alteraciones degenerati as del cart#lago articular. &sta artropat#a de carcter crnico, no infecciosa, y e oluti a, compromete secundariamente el resto de los te%idos que componen la articulacin, apareciendo fenmenos degenerati os especialmente a ni el osteoarticular ,osteofitos- y fenmenos inflamatorios sino iales ,sino itis e hidroartrosis-. .innimos: osteoartritis crnica, osteoartritis degenerati a ,en la literatura anglosa%ona-, artrosis deformante, osteoartritis hipertrfica, artritis senil. CL5.?0?C5C?+3 .e clasifican en artrosis primarias o primiti as y artrosis secundarias. .e denominan primarias aqu!llas que no o$edecen a una causa conocida y, secundarias, las que o$edecen a una causa local determinante. La artrosis puede aparecer como una forma generali'ada, comprometiendo mltiples articulaciones o como una forma locali'ada. &sta ltima, ha$itualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generali'adas son la e*presin de un fenmeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tam$i!n pequeas articulaciones como las interfalngicas distales de las manos ,ndulos de Ae$erden-, la articulacin trapeciometacarpiana y otras. &"?+75"+9&3?5 La artrosis so$re iene por un desequili$rio entre la resistencia del cart#lago y las so$recargas a las cuales es sometida la articulacin. &l cart#lago puede sufrir una alteracin primaria que haga que so$recargas normales lo continen alterando. 7uede tam$i!n ocurrir que sean cargas anormales que, so$repasando la resistencia f#sica, lo desgasten o destruyan. Factores &e erales $ locales pueden fa orecer la aparicin de la artrosis o acelerar su proceso e oluti o: Factores &e erales: edad, o$esidad, herencia, factores climticos, factores la$orales, factores tensionales, alteraciones hormonales y meta$licas.

 Factores locales: so$recargas producidas por alteracin de la fisiolog#a articular normal como es el caso de des iaciones de e%es de las e*tremidades inferiores ,genu aro, genu algo, su$lu*acin de cadera, etc.-. 5fecciones locales de la articulacin como traumatismos ,fracturas articulares-, necrosis a asculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc. A atoma patol#&ica La lesin del cart#lago articular puede di idirse en arias etapas: =e$landecimiento del cart#lago. 5lteraciones de la superficie del cart#lago, o$ser ndose una desfi$rilacin del cart#lago. 5paricin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad 5paricin de 'onas de erosin o desgaste del cart#lago articular con e*posicin del hueso su$condral, que posteriormente se e*tienden a toda la superficie articular. 5 estos cam$ios propios del cart#lago articular se agregan los fenmenos reacti os seos, con aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares o en forma de prominencias agu'adas como picos de loro, y la aparicin de la respuesta sea a la so$recarga con osteoesclerosis u osteocondensacin su$condral. &n los estados ms a an'ados aparecen quistes su$condrales, llamados tam$i!n geodas. 5 este con%unto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sino ial y de los elementos capsulares. &n los estados a an'ados la formacin de grandes osteofitos y alteracin de e%es conforman el cuadro de la artrosis deformante. C(5)=+ CL?3?C+ &s una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia a aumentando en forma proporcional a la so$re ida de la po$lacin general. .in em$argo, recordemos que tam$i!n puede erse en pacientes adultos6 % enes de$ido a causas secundarias ignoradas por el paciente ,como por e%emplo, su$lu*acin de cadera-. &s de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a eces su progresin se acelera, haci!ndose fuertemente sintomtica en los ltimos meses antes de su primera consulta. &l s#ntoma cardinal de consulta es el dolor con las caracter#sticas ya sealadas y la aparicin progresi a de rigide' articular. &l dolor tiene el carcter de un dolor articular mecnico, el cual aumenta con la acti idad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. &l e*amen f#sico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias ,alteraciones de e%es por e%emplo-, e idencias f#sicas de factores condicionantes, y localmente la locali'acin del dolor, la disminucin de la mo ilidad articular, aumento de olumen por la hidroartrosis y las deformaciones caracter#sticas ,ndulos de Ae$erden, genu aro deformante etc.-. RA!IOLOGIA &s $astante caracter#stica, encontrndose: &strechamiento del espacio articular. +steofitos marginales. +steoesclerosis con e$urni'acin del hueso su$condral. @uistes o geodas su$condrales. PRONOSTICO La artrosis de$e ser considerada como una lesin crnica, irre ersi$le y progresi a. 7uede ha$er factores que agra en el pronstico, como por e%emplo: &dad: mientras ms %o en, peor es el pronstico. ($icacin y e*tensin de las lesiones. & olucin, segn la elocidad de progresin. +$esidad. &*istencia de patolog#as determinantes no corregi$les. 5cti idad la$oral que fa ore'ca su progresin . &nfermedades agregadas ,cirrosis, dia$etes y arterioesclerosis-. TRATAMIENTO &l tratamiento se $asa en tres aspectos: m!dico, fisioterpico, y quirrgico. &l tratamiento m!dico est dirigido a mane%ar factores generales, como modificar modalidades de tra$a%o, modificar factores am$ientales, corregir e*ceso de peso, reposo f#sico y ps#quico. &s de gran utilidad el uso de analg!sicos y anti6inflamatorios, acompaados de rela%antes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por #a oral por per#odos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por #a intra articular ,rodilla-. &l uso de calor local superficial ,compresas calientes, $olsa de agua caliente protegida por un pao, $aos termales- y el calor profundo ,ultratermia, ultrasonido-, son de gran eficacia. &n los per#odos menos sintomticos,

los e%ercicios terap!uticos para aumentar la potencia muscular son tam$i!n de gran utilidad ,por e%. e%ercicios de cuadriceps isom!tricos en rodillas artrsicas-. Tratamie to 5uir*r&ico 7uede plantearse como tratamiento pre enti o, paliati o o resoluti o. .u indicacin depender de la u$icacin de la artrosis, de su estado e oluti o, de los factores determinantes corregi$les, de la edad del paciente, de la aceptacin a la cirug#a. Las t!cnicas quirrgicas ms utili'adas son las siguientes: a. Cirug#as conser adoras, es decir, que conser an los elementos anatmicos de la articulacin. .e di iden en: /. Las osteotom#as correctoras de e%es ,genu aro o algo acentuado de rodilla-, osteotom#as de centra%e ,de cadera-, osteotom#as algui'antes o ari'antes, osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo ,osteotom#a pel iana de Chiari-. &n general estn indicadas en pacientes relati amente % enes y en artrosis iniciales o moderadas. 1. Las artrodesis: consiste en fi%ar la articulacin con lo cual la articulacin queda sin mo imiento pero indolora. Cada d#a se usan menos, por la e*istencia de las artroplast#as con prtesis. 2. Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la t!cnica artroscpica. :. +tras t!cnicas como las tenotom#as, neurotom#as y cureta%es seos. $. La artroplast#a o reempla'o articular con endoprotesis: estn especialmente indicadas en pacientes so$re los 8D aos de edad y en artrosis a an'adas. .u indicacin mayoritaria ha sido en cadera y en menor proporcin en rodilla..u e*acta indicacin de$e ser muy $ien e aluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales ,infecciones, enfermedad trom$oem$lica, lu*aciones etc.-, y la e olucin a largo pla'o ,aflo%amientos prot!sicos-. ARTROSIS !E CA!ERA O SINONIMIA +steoartritis, artropat#a degenerati a, osteoartrosis y artrosis deformante, entre otros. &s una de las u$icaciones ms frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que requiere tratamiento quirrgico. La artrosis es un proceso degenerati o que se desarrolla en el cart#lago hialino, que disminuye de grosor por p!rdida de la capacidad de retener agua. &l espacio articular aparece disminuido de altura a la radiograf#a simple. Cuando el cart#lago cotilo#deo y de la ca$e'a femoral an disminuyendo de altura, se a produciendo una esclerosis su$condral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cart#lago hialino. ETIOPATOGENIA 5 medida que la persona en e%ece, la frecuencia de la artrosis de cadera a aumentando. 7ero no es slo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, tam$i!n lo hace el uso y algunas patolog#as locales y generales. La cadera %o en presenta un cart#lago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso, este cart#lago a disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos $rillante y amarillento. &n las superficies de carga se hace menos liso. (na o$ser acin ms detenida descu$re un cart#lago fi$rilar, incluso con pequeos desprendimientos de la superficie. .o$re los ;; aos se pueden o$ser ar ulceraciones y erosiones que de%an al hueso su$condral sin su cu$ierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica conocida, slo de$ido al uso ,en e%ecimiento articular-. La cadera reci$e carga en compresin a ni el superoe*terna del ctilo y de la ca$e'a femoral. &s aqu# donde se o$ser an con mayor frecuencia e intensidad los cam$ios articulares. .e encuentra a este ni el mayor desgaste del ctilo ,'ona hori'ontal-, si se compara con la 'ona ertical en que el desgaste es menos frecuente. CLASIFICACION )esde el punto de ista etiopatog!nico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. Primaria Llamada tam$i!n esencial. &n Chile es la ms frecuente. Aay otros pa#ses en que las causas secundarias a enta%an a las primarias. La causa de la artrosis primaria es el uso y el en e%ecimiento articular. &sto es aria$le segn los indi iduos. .e atri$uye al stress fisiolgico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 8; aos; pero hay que hacer notar que un nmero importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen s#ntomas propios de ella. Cuando una cadera se usa en e*ceso, es pro$a$le que la artrosis apare'ca ms preco'mente y con mayor gra edad. Secu darias La artrosis, en este caso, se de$e a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Factores locales Lu9aci# co &2 ita de cadera. (na de las causas que o$ser amos con mayor frecuencia, es la secuela de lu*acin cong!nita de cadera. &sta enfermedad,ya sea porque no se diagnostic, porque no se trat, porque fue mal o insuficientemente tratada, de%a una lu*acin o una su$lu*acin de cadera que facilita la g!nesis de la

artrosis. La situacin ms frecuente es la su$lu*acin, en que la ca$e'a femoral est insuficientemente cu$ierta por el ctilo, por lo que la carga por unidad de superficie est aumentada. &sto lle a a que preco'mente se tenga dolor y rpidamente haya una disminucin de altura del cart#lago articular en la 'ona de carga. &sto se e con relati a frecuencia en la cuarta d!cada de la ida y su tratamiento de$e tam$i!n ser preco', para e itar el dao articular. La lu*acin de la cadera produce artrosis cuando la ca$e'a est apoyada por so$re la ce%a cotilo#dea o en la superficie del ala iliaca. .i la lu*acin no es apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis. 5lteraciones estticas de la cadera o rodilla, como co*a alga o ara, genu algo o aro, son tam$i!n causa de artrosis, ya que condiciona una distri$ucin anormal de la carga. Factores traum:ticos. Comprometen la superficie articular aceta$ular o ceflica, lle an en forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o lu*ofracturas del acet$ulo y de la ca$e'a femoral no slo son gra es en si mismas, sino tam$i!n por las secuelas que puedan de%ar a futuro. Factores /asculares. .i $ien lo ms frecuente es que las alteraciones asculares produ'can necrosis as!ptica de la ca$e'a femoral, un nmero importante de situaciones en que hay dao ascular ,lu*aciones, cirug#a de fractura del /C2 superior del f!mur- producen a futuro artrosis de cadera. "#pica es la &nfermedad de 7erthes que es producida por insuficiencia ascular que pro oca primero una deformidad de la ca$e'a femoral y luego una artrosis preco'. ?ncluso, hay 7erthes que pasaron inad ertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta d!cada de la ida por la aparicin de artrosis inicial. Factores i "ecciosos. Las artritis pueden de%ar secuelas m#nimas o muy gra es, dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Cuando la lesin ha sido le e, tendremos seguramente la aparicin ms preco' de artrosis, comparada con una cadera normal. La infeccin puede ser inespec#fica, ha$itualmente estafiloccica o espec#fica, ha$itualmente tu$erculosa. Otros "actores locales son la irradiacin, em$ol#a, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. .on causas mucho ms raras. Factores &e erales La causa general ms frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro prcticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta enfermedad, e*iste compromiso tam$i!n de otras articulaciones. 0actores meta$licos: se o$ser a en la gota, ocronosis, dia$etes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. .in em$argo, estos factores no son causa directa de artrosis, sino ms $ien predisponente. ?nsuficiencia renal o transplantados renales. &stos factores se confunden con el consumo e*agerado de esteroides, que producen dao articular en un alto porcenta%e. 0actores constitucionales y hereditarios: se ha o$ser ado que hay familias que tienen predisposicin a la artrosis. &special rele ancia tiene la artrosis primaria idioptica familar, en que la artrosis compromete arias articulaciones en forma simultnea y preco' ,segunda y tercera d!cada de la ida-. =aquitismo. &nfermedad de 7aget. Consumo de corticoides en forma e*agerada y prolongada. .e o$ser a muy frecuentemente en enfermedades del mes!nquima. +tra clasificacin muy usada actualmente es la que se $asa en la locali'acin de los fenmenos de artrsicos en la cadera. .e hace o$ser ando la placa radiogrfica. .e descri$ir cuando se re ise la radiograf#a de la cadera artrsica. SIGNOLOGIA CLINICA !E LA ARTROSIS !E CA!ERA !olor &l s#ntoma e%e de la artrosis de cadera es el ")olor", que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y caracter#sticas propias que hay que sa$er e aluar. &l dolor, en t!rminos generales, es de acti idad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una ariante que es muy caracter#stica. &l indi iduo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est r#gido, en arado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor le e. (na e' que haya dado los primeros pasos esta rigide' y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia aria$le para cada paciente, uel e a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo. &l dolor se u$ica ms propiamente en la regin inguinal, pero tam$i!n se puede sentir en el /C2 superior del muslo o irradiado a la rodilla. +casionalmente el dolor se u$ica slo en la rodilla. Aay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el e*amen cl#nico la rodilla es a$solutamente normal y se descu$re limitacin de la mo ilidad de la cadera. &l dolor puede ser pro ocado o aumentado por los cam$ios de presin atmosf!rica, el fr#o y la humedad. Mo/ilidad articular

&l paciente refiere ha$itualmente que presenta rigide' al iniciar la marcha, que cede con el mo imiento, como si la cadera "entrara en calor", enciendo la contractura muscular. &l paciente tam$i!n puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, su$irse al auto$us, poner una pierna so$re la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones se*uales y su$ir o $a%ar escalas, etc. 7ero mucha eces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de mo imiento, so$re todo si !ste es inicial. Cuando la rigide' es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la mo ilidad; primero se afecta la rotacin e*terna e interna, luego la a$duccin. La fle*in es lo ltimo que se afecta. Casi nunca desaparece. La alteracin de la mo ilidad lle a a posiciones iciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en fle*oaduccin y en rotacin e*terna. <enos frecuente es o$ser ar a$duccin o rotacin interna. Cuando la actitud es en fle*oaduccin se produce un acortamiento relati o de la e*tremidad comprometida, ya que para mantener la posi$ilidad de marcha, el paciente de$e inclinar la pel is le antndola de ese lado, lo que da el acortamiento relati o. .i se pone la pel is hori'ontal ,con las crestas iliacas a la misma altura-, la e*tremidad afectada quedar so$re la sana cru'ndola. Cuando en e' de aduccin se o$ser a a$duccin iciosa, se produce un alargamiento aparente de la e*tremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente. +tros s#ntomas y signos son cru%ido articular, falta de fuer'a, inesta$ilidad su$%eti a y disminucin franca de la capacidad de marcha, que se a incrementando a medida que a an'a el proceso artrsico. Claudicaci# &sta empie'a siendo le e y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensi$le al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura a$ductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigide' en fle*oaduccin de la cadera. Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tard#amente, adaptndose a sus limitaciones de inmo ilidad, dolor y marcha claudicante. <uchas eces se atri$uyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti6inflamatorios, superando las dificultades f#sicas con el uso de $astn. .i $ien estos s#ntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis as!ptica de cadera, especialmente si se presenta en edades ms tempranas ,cuarta, quinta y se*ta d!cada de la ida-. 7or esto es que la radiolog#a es fundamental para confirmar el diagnstico y proponer el tratamiento. &n la artrosis, la radiograf#a simple sigue siendo el e*amen ms importante y til. 3o es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el diagnstico y el tratamiento. +casionalmente, cuando se plantea la posi$ilidad de reali'ar una osteotom#a del tercio superior del f!mur es necesario contar con tomograf#a a*ial computada, o resonancia magn!tica, para u$icar el sitio ms afectado de la cadera. Radio&ra"a simple &l hecho ms rele ante es el compromiso del cart#lago articular, por lo tanto, tam$i!n del espacio articular. .e produce preco'mente adelga'amiento del cart#lago, lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. 5 medida que se a an'a en el proceso degenerati o, an apareciendo signos ms e identes de la artrosis, que podemos di idir en tres grupos. Alteraci# de la "orma La ca$e'a se deforma le emente, se alarga, se aplasta ligeramente y so$resale del $orde del ctilo, o se puede profundi'ar en !l. &mpie'a a aparecer osteofitos en los $ordes del ctilo y de la ca$e'a femoral. Alteracio es de la estructura 5dems de lo ya e*presado en relacin a la disminucin de altura del cart#lago por fenmenos degenerati os, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis su$condral, que en la radiograf#a aparece como una l#nea n#tida ms $lanca ,mayor densidad sea-, en la 'ona de mayor presin y 'onas hipodensas llamadas geodas, tanto en el ctilo como en la ca$e'a femoral. &sta alteracin estructural produce, a ni el de la ca$e'a y del cuello, una distorsin de la arquitectura de las tra$!culas seas. Fi&ura %. Artrosis +ilateral de cadera. .ecundaria a artritis reumato#dea. 7rotrusin aceta$ular. Alteracio es de la relaci# e tre los compo e tes de la cadera &n la artrosis primaria se puede producir p!rdida de la normal articularidad por protrusin aceta$ular, o por laterali'acin y ascenso de la ca$e'a. &sto se produce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. &n la artrosis secundaria puede ha$er una p!rdida parcial o total de la relacin cefalocotilo#dea, a lo que se agregan los fenmenos artrsicos ya mencionados. Con frecuencia, se o$ser a esta situacin en la artrosis, secundaria a su$lu*acin de cadera, en personas de la cuarta d!cada de la ida. 0igura 1. 5rtrosis secundaria a necrosis de ca$e'a femoral.

.e o$ser a pin'amiento del espacio articular, osteofitos superiores e inferiores, gran deformidad de la ca$e'a femoral, con indemnidad del trocanter mayor, que se o$ser a ascendido (na clasificacin muy importante, conocida y utili'ada en la actualidad, es la que considera la u$icacin predominante de los osteofitos y la estreche' del cart#lago articular. )e acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se di ide en: Artrosis superoe9ter a. &s el grupo ms frecuente. .e o$ser a pin'amiento del espacio articular en la parte superoe*terna del acet$ulo con geodas a ese ni el y osteofitos. Co c2 trica. .e o$ser a una disminucin de todo el espacio articular. La ca$e'a sigue siendo esf!rica. Aay efurni'acin en la parte superior, que es la 'ona de mayor carga. I ter a. Aay p!rdida de cart#lago y, por lo tanto, disminucin del espacio articular en su parte interna, manteni!ndose la parte superior del cart#lago o, incluso, aumentando el espacio articular a este ni el. Los osteofitos son escasos y la ca$e'a puede protruirse en el cotilo. I "eroi ter a. &s poco frecuente. .e o$ser a desaparicin del cart#lago a ese ni el. Fi&ura ,. Artrosis +ilateral de cadera. .ecundaria a enfermedad lu*ante. 5 la derecha: su$lu*acin. 5 la i'quierda: lu*acin apoyada en un neo6cotilo. "=5"5<?&3"+ )& L5 5="=+.?. )& C5)&=5 M2dico &n las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conser adoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, $a%a de peso, e%ercicios adicionados y uso de $astn, entre otras. FisioBi 2sico 5l tratamiento m!dico se puede agregar tratamiento fisitrico y 4in!sico, en t!rminos de calor profundo ,ultrasonido- y e%ercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de mo ilidad lo ms normal posi$le, e itando las posiciones iciosas. 3o hay que reali'ar e%ercicios iolentos que aumenten el dolor. La deam$ulacin se de$e mantener en ni eles adecuados a la capacidad f#sica del paciente y al estado de la cadera artrsica. &l cansancio y el dolor son dos parmetros que limitan la distancia que el paciente de$e caminar. Tratamie to 5uir*r&ico Cuando ya se ha so$repasado la posi$ilidad m!dica del tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso quirrgico. )ependiendo de cada paciente, se utili'an diferentes procedimientos quirrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gra edad de la artrosis. RECURSOS TERAPEUTICOS =UIRURGICOS Osteotomas pel/ia as Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el o$%eti o de cu$rir completamente la ca$e'a femoral, con lo que se o$tendr una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una menor carga por cent#metro cuadrado. &ste procedimiento de$e ser utili'ado en forma preco', cuando reci!n se inician los s#ntomas dolorosos, de una artrosis incipiente ,ha$itualmente en su$lu*acin de cadera-, en que el cotilo no cu$re totalmente la ca$e'a femoral. "oda #a no hay dao importante del cart#lago e, idealmente, no de$iera ha$er pin'amiento del espacio articular. Las osteotom#as ms usadas en este momento para o$tener el o$%eti o sealado, son dos: Osteotoma de C0iari .e practica una osteotom#a so$re el cotilo, y la parte inferior se despla'a medialmente. Con esto se logra que la parte superior de la osteotom#a cu$ra la ca$e'a, quedando interpuesta la cpsula entre la superficie osteotomi'ada superior y la ca$e'a femoral. La cpsula posteriormente se transforma en un fi$rocart#lago. &s en realidad una erdadera artroplast#a. &l requisito fundamental para el !*ito de esta cirug#a es su reali'acin preco'. Lo ha$itual es reali'arlo en paciente % enes, en los cuales la prtesis total no est toda #a indicada. Triple osteotoma &s en realidad una reorientacin del cotilo para cu$rir la ca$e'a femoral, y al igual que el Chiari, transformar la 'ona de carga o$licua en hori'ontal, como es en la cadera normal. .e reali'a practicando una osteotom#a a ni el supraaceta$ular, en la rama pu$iana y en la rama isquitica, con lo que el cotilo queda li$re para ser reorientado, practicando luego una osteos#ntesis con alam$res de Hirchner o tornillos. &sta osteotom#a tiene la enta%a de de%ar la 'ona de m*ima carga con cart#lago hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo. "am$i!n se reali'a en personas % enes, e incluso en forma pre enti a, para e itar artrosis a futuro, o progreso de la su$lu*acin. Tectoplastas

.e reali'a en pacientes % enes, an ms preco'mente, con un sentido de pre encin de la artrosis, especialmente en la su$lu*acin. .e coloca en la parte superior y anterior del cotilo un in%erto seo, atornillado, que aumenta la superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga hori'ontal. Osteotomas i tertroca t2reas .e reali'an desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las osteotom#as con 7auPels y <c <urray. Las osteotom#as que se reali'an ms frecuentemente son las intertrocant!ricas que pueden ser en aro o algo. .u o$%eti o inmediato es cam$iar la 'ona de carga de la ca$e'a femoral, donde e*iste dao del cart#lago articular, y as# colocar en la 'ona de mayor presinar cart#lago sano. +tro o$%eti o es centrar la ca$e'a femoral cuando hay incongruencia cefalocotilo#dea, suscepti$le de me%orar. &n la osteotom#a algui'ante no slo se puede algui'ar, sino tam$i!n e*tender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada "osteotom#a algo6e*tensora", que coloca la 'ona de carga en cart#lago sano de la parte interna anterior de la ca$e'a. &sto se logra resecando una cua a ni el intertrocant!reo de $ase e*terna y posterior. &sta osteotom#a, adems, por traccin capsular, pro oca crecimiento de los osteofitos superiores, que tienden a cu$rir la ca$e'a femoral despu!s de algunos aos de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga. La osteotom#a ari'ante tiene el mismo o$%eti o que la anterior, es decir, cam$ia la 'ona de carga de la ca$e'a sacndola de su posicin Znormal[. "iene el gran incon eniente que acorta el miem$ro operado, produciendo o agra ando la claudicacin. &*isten otras osteotom#as, a ni el del cuello femoral, que en nuestro medio prcticamente no se reali'an ,osteotom#a de rotacin del cuello femoral-. Artroplastas de cadera Pr#tesis total ceme tada &s el procedimiento que re olucion el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la d!cada del ;D, pero no es la solucin total ni definiti a, como se crey al comien'o de su aplicacin. <uchos grandes ortopedistas ya lo ha$#an intentado con prtesis de diferente forma y material, .mith, 7etersen, Gudet, <c Hee60arrar, que entre otros, son nom$res ilustres, pre io a la era de las prtesis modernas. 0ue Charnley qui!n, en /L;B, inici la era actual del reempla'o total de cadera, para la artrosis. &l tu o la irtud de hacer una e*periencia para e aluar sus casos antes de pu$licar sus resultados. )ise una prtesis cementada. &ste cemento tiene dos componentes, uno l#quido ,monomero- y otro en pol o ,polimero-, que al %untarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla am$os componentes y los fi%a al cotilo y al f!mur respecti amente. &ste cemento es metilmetacrilato, no es adhesi o, sino que al rellenar la ca idad fi%a los componentes prtesicos. La prtesis est formada por dos componentes: una parte cotilo#dea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia, que ino a solucionar el desgaste rpido de las antiguas prtesis. La ca$e'a femoral la dise Charnley tiene 11 mm de dimetro y su o$%eti o era conseguir una prtesis de $a%a friccin, lo que se logr realmente. &l mismo Charnley puso como l#mite m#nimo de edad para la indicacin de su prtesis los 8; aos. .egn !l, no se de$#a colocar en personas menores, por el riesgo de aflo%amiento. &ste concepto fue corro$orado por la e*periencia, ya que se io que cuando se coloca$a la prtesis en personas ms % enes, es usada por ellas en forma indiscriminada y, as#, el aflo%amiento se produce antes. &n este sentido, es mucho ms eficiente cuando es usada para reali'ar una ida normal propia de una persona mayor de 8; aos. La e*periencia tam$i!n ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy $uen resultado a largo pla'o, cuando la indicacin y, especialmente, la reali'acin quirrgica, es perfecta. &n este momento es ms importante considerar la edad fisiolgica que la edad cronolgica para decidir qu! prtesis usar. &n la actualidad, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan ms de 8; aos. Pr#tesis o ceme tada Como e*iste un nmero importante de personas de menos de 8; aos que presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una lu*acin cong!nita de cadera, necrosis as!ptica de ca$e'a femoral o traumatismo, se ha continuado $uscando una solucin prot!sica para ellos. .e han confeccionado prtesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas in ocadas en el aflo%amiento. .u resultado ha sido muy $ueno en el ctilo, ya que la prtesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflo%amiento que la prtesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lle a en uso. &l componente femoral presenta el incon eniente que un porcenta%e alto de pacientes, alrededor del 2DI, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un pla'o de dos aos, quedando un porcenta%e menor con dolor permanente. Los pacientes que mantienen su dolor de$en ser sometidos a una segunda operacin, ha$itualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. La artroplast#a total de cadera no cementada requiere mayor e*periencia del ciru%ano, ya que su t!cnica es ms e*acta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptacin. 7or esta ra'n, su indicacin es mucho ms e*igente. Pr#tesis 0+rida

&studios a largo pla'o del grupo del 7rofesor Charnley, de ?nglaterra, demostr que el componente femoral se aflo% muy poco a /L aos pla'o. &ste hecho, unido a la e*periencia que el ctilo no cementado ten#a e*celente resultado, lle a mltiples centros de cadera a reali'ar la artroplast#a h#$rida, en que la copa cotilo#dea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. &ste procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prtesis no cementada, no puede asegurarse su !*ito a largo pla'o. .u concepcin terica nos hace pensar que los resultados a largo pla'o sern me%ores que los ya conocidos con los otros tipos de prtesis totales. &n ella se han ido reuniendo las me%ores cualidades de muchas de las prtesis ya e*perimentadas. Artrodesis de cadera +tro recurso terap!utico que se us antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente % enes que presenta$an artrosis secundaria a procesos traumticos ,lu*ofractura de ctilo- o infecciosos, que no permiten otro recurso terap!utico. .i $ien de%a una cadera fi%a, !sta es til especialmente en pacientes que reali'an tra$a%os pesados: agricultor o cargador, por e%emplo. Resecci# de ca+eEa $ cuello "emoral) operaci# de Girldesto e Consiste en resecar la ca$e'a y cuello femoral sin reempla'arla. 7rcticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis espec#ficas ,"JC- o inespec#ficas ,estafiloccicas-. .in em$argo, lo ms comn es que se realice como rescate de prtesis infectada , al retirar la prtesis, se de%a la cadera sin el componente femoral, temporal o definiti amente-. La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene mltiples tratamientos. &sto re ela que no e*iste un procedimiento ideal, ra'n por la cual se de$e $uscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que de$e considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad, gra edad de la artrosis, acti idad f#sica y e*pectati as del paciente, entre otras. "odas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el enfermo, de$en ser cuidadosamente e aluadas antes de tomar una determinacin quirrgica. TRATAMIENTO =UIRURGICO !E LA ARTROSIS !E RO!ILLA La artrosis de rodilla ,gonartrosis- es una de las locali'aciones ms frecuentes de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayor#a de los casos de tipo m!dico. .in em$argo, la cirug#a %uega un rol muy importante y a$soluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis a an'adas. Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son: )es iaciones de e%es. <al alineamiento rotuliano. 7atolog#a meniscal. Cuerpos li$res intraarticulares. "raumatismos y procesos inflamatorios. 9+35="=+.?. .&C(3)5=?5. 5 )&.E?5C?+3&. )& &G&. &s el genu aro la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lle a a la artrosis o la agra a, lo que se e*plica por el estudio $iomecnico de la rodilla. )urante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatolog#a propia de la artrosis. =ecordemos que el e%e normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de ;N de algo, y que el e%e de carga ,e%e mecnico- de$e pasar por el centro de la articulacin, en una l#nea que pasa por la ca$e'a del f!mur al punto medio del to$illo. &l genu algo es mucho me%or tolerado, ya que en la $iomecnica normal de la marcha, el compartimiento e*terno de la rodilla est menos so$recargado. &n general los genu algo mayores de /DN son los que e olucionan a la artrosis. )e lo anteriormente e*puesto, se concluye que la cirug#a pre enti a del genu aro en cualquiera de sus grados y del genu algo e*agerado, de$iera estar indicada para corregir los e%es a alores fisiolgicos. &sto de$e estar en concordancia con la aceptacin del enfermo a la cirug#a, lo que ha$itualmente se produce cuando aparece el dolor. Cl#nicamente el genu aro artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis, deformacin en aro, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. &l estudio radiolgico de$e reali'arse idealmente con una teleradiograf#a para poder estudiar el e%e mecnico de la e*tremidad en apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estudio del e%e anatmico en placas grandes 57 y L. Cuando ya e*isten fenmenos de artrosis acompaados de genu aro, la indicacin precisa es la osteotom#a algui'ante de la ti$ia, con lo cual ali iaremos al paciente de su sintomatolog#a y e itaremos la progresin de la artrosis. &l ideal es reali'ar la osteotom#a cuando e*iste una artrosis inicial, es decir, hay conser acin del espacio articular, pero la e*periencia cl#nica demuestra que, aun en los casos a an'ados de artrosis por genu aro, los pacientes logran ali iarse del dolor en forma muy importante o totalmente. La t!cnica quirrgica ms ha$itual consiste en resecar una cua de $ase e*terna en la metfisis superior de la ti$ia, acompaado de una osteotom#a del peron!, lo que permite des iar la ti$ia hacia el algo. La osteotom#a se fi%a con dos grapas ,t!cnica de Co entry-. Fi&ura 1

9enu aro de am$as rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las superficies articulares femoroti$iales mediales. La consecuencia est a la ista: artrosis degenerati a. &l tratamiento pro$a$lemente ser quirrgico: osteotom#a correctora del e*tremo pro*imal de am$as ti$ias Las rodillas con mal alineamiento rotuliano e olucionan con artrosis de predominio patelo6femoral, por lo cual est indicada su correccin quirrgica ya sea en forma pre enti a o curati a. Cl#nicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al $a%ar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posicin sentado. 7uede acompaarse de cru%ido articular. 5l e*amen f#sico, el dolor aparece al presionar la rtula so$re el f!mur, o pidi!ndole al paciente que contraiga su cudriceps o que flecte su rodilla. &l estudio radiolgico espec#fico de$e hacerse con proyecciones a*iales de rtula en distintos grados de fle*in , 1DN62DN, 8DNy LDN- adems de las clsicas proyecciones 57 y L. La t!cnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla del f!mur, reali'ando una transposicin de la tu$erosidad anterior de la ti$ia %unto con despla'arla hacia adelante, interponiendo un in%erto seo ,efecto <aquet-. &n las artrosis primarias y en las artrosis a an'adas se plantean las siguientes alternati as quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplast#a de rodilla. &l aseo articular, con el ad enimiento de la artroscop#a ,aseo articular artroscpico-, puede ser, en algunos casos, una $uena alternati a, so$retodo en casos de pacientes de edad a an'ada que no desean ser sometidos a una cirug#a mayor. Consiste en retirar e entuales cuerpos li$res, regulari'ar los meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, reali'ar una a$rasin que consiste en rea i ar el hueso su$condral con fresas para producir una cicatri'acin en la superficie articular que e olucione a una metaplasia con formacin de fi$rocart#lago. La artrodesis es una alternati a que de%a la articulacin fi%a sin mo imiento, pero indolora. 3o de$e indicarse en am$as rodillas, ya que la artrodesis $ilateral es incompati$le para ponerse de pie. La artroplast#a total de rodilla est indicada en los casos a an'ados de artrosis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 8; aos. .us resultados estn siendo $uenos en el mediano pla'o, con resultados compara$les a los de las prtesis totales de cadera. )e$e considerarse los riesgos de esta cirug#a: infecciones, enfermedad trom$oem$lica, dificultades t!cnicas y aflo%amientos prot!sicos. La infeccin o$liga al retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente de$e estar en conocimiento de una e entual artrodesis. TRATAMIENTO =UIRURGICO !E LA ARTRITIS REUMATOI!E 3os referiremos en este cap#tulo a dar una isin general slo de las indicaciones de cirug#a ortop!dica en las lesiones producidas en la 5.=. &l diagnstico y tratamiento m!dico de$en ser estudiados en los te*tos de reumatolog#a. La 5.=. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carcter crnico, de etiolog#a an en estudio, erosi a, que destruye pequeas y grandes articulaciones, con tendencia a ser sim!trica, dolorosa, deformante e in alidante. &s anrquica en su compromiso articular, en el sentido que puede comprometer, por e%emplo, una cadera y la otra no, comprometer gra emente am$as rodillas, dando mltiples posi$ilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente por un lado se a adaptando o compensando sus limitaciones funcionales y, por otro, se a in alidando a medida que el compromiso de una o ms articulaciones se a acentuando. &l paciente reumato#deo se encuentra afectado de una enfermedad crnica de larga e olucin, que lo a comprometiendo en di ersos aspectos, con un esqueleto osteoportico producido por su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso pro ocado por su incapacidad funcional. &stos pacientes son, en general, ms l$iles a la infecciones, ps#quicamente inesta$les y muy dependientes del medio que los rodea y de sus m!dicos tratantes, aspectos que de$en ser considerados en la indicacin quirrgica y en la e olucin general del paciente reumato#deo. 7or lo tanto, de$emos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y, adems, de una suma de enfermedades locales que de$en estar permanentemente $a%o el control del "reumatlogo" que se ocupar de su enfermedad general y del tratamiento m!dico de las respecti as enfermedades locales y, del otro lado, cuando la situacin lo requiera, la accin del ciru%ano ortop!dico que solucionar, a tra !s de la cirug#a y las indicaciones ort!sicas, los compromisos locales de la enfermedad general. &l mane%o del paciente reumato#deo es multidisciplinario y en !l cola$oran con el reumatlogo muchos especialistas, como el ciru%ano ortop!dico, el fisiatra, los 4inesilogos, el terapeuta ocupacional, el neurociru%ano, el psiquiatra y el psiclogo, cuya accin coordinada dar los me%ores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. 5 pesar del compromiso poliarticular, la 5.=. tiene en su e olucin predileccin por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. ?nicialmente es frecuente el compromiso de las muecas y manos, aunque en la e olucin puedan aparecer compromiso de los codos y hom$ros. &l compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la e olucin de la enfermedad, siendo estas lesiones ha$itualmente muy in alidantes. &l compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cer ical de$e recordarse, especialmente por la posi$ilidad de una cirug#a con anestesia general con intu$acin, por la e*istencia de una su$lu*acin atlanto6 a*o#dea. 3os referiremos $re emente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos.

La mu(eca reumatodea La mueca se e frecuentemente comprometida por una sino itis reumato#dea que la hace dolorosa, destruyendo la articulacin radiocu$ital inferior que hace que el e*tremo distal del c$ito se su$lu*e. La proliferacin sino ial, %unto con el roce mecnico de los tendones e*tensores de los dedos de la mano so$re este c$ito su$lu*ado hacia dorsal, pro oca la ruptura de ellos y, ha$itualmente, seccionando primero los e*tensores del meique, luego del anular y, ms tard#amente, el e*tensor del dedo medio. )e esta secuencia nace el concepto de reali'ar una cirug#a pre enti a en la mueca cuando se presenta esta sino itis de mueca con su$lu*acin del c$ito antes de que ocurra la ruptura de los tendones e*tensores anteriormente descritos. Ca$e notar, desde el punto de ista cl#nico, que la ruptura de estos tendones e*tensores puede ser a$solutamente indolora, notando el paciente que un d#a no puede e*tender su dedo meique y en un curso aria$le de tiempo transcurrido, no logra luego e*tender su dedo anular, hecho que ha$itualmente lo hace consultar a su m!dico por la incertidum$re que esta situacin contine con los otros dedos de su mano. (na e' ocurrida la ruptura de los tendones e*tensores de$er reali'arse una cirug#a reparati a de ellos, %unto con la sino ectom#a y tenosino ectom#a dorsal y reseccin del e*tremo distal del c$ito. &s ha$itual tener que transponer el e*tensor propio del #ndice para poder lograr una adecuada e*tensin del meique o del anular. &n muecas muy deformadas e incapacitantes est indicado, adems de la sino ectom#a, la artrodesis radiocarpiana que esta$ili'a la mueca y me%ora la capacidad funcional de la mano o e entualmente la artroplast#a con prtesis. La ma o reumatodea Las deformaciones producidas por la 5.=. en la mano son muy frecuentes, comple%as y multifactoriales por el compromiso de sino iales articulares, tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan caracter#sticas de la mano reumato#dea: mano en rfaga cu$ital con su$lu*acin de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la sino itis destructi a, las deformaciones de los dedos como los dedos en "$outonniYre" ,con la articulacin interfalngica pro*imal en fle*in y la interfalngica distal en e*tensin-, dedos en "cuello de cisne" ,con la articulacin interfalngica en e*tensin y la interfalngica distal en fle*in-, el pulgar en S ,similar al $outonniYre, con fle*in de la metacarpofalngica e hipere*tensin de la interfalngica-, que se com$inan indistintamente en los dedos de am$as manos. 5 estas deformaciones puede agregarse un s#ndrome de tnel carpiano, que puede ser la sintomatolog#a de$utante de una 5.=., o compromiso de las ainas sino iales de los fle*ores, produciendo los llamados dedos en resorte que $loquean los dedos en fle*in. &n estos casos la cirug#a o$tiene e*celentes resultados, aunque en muchos casos de$en intentarse tratamientos m!dicos locales. 0igura ; ?magen radiogrfica t#pica de una gra e artritis reumatoidea de am$as manos. La deformacin "en rfaga" de los dedos, y las su$lu*aciones metacarpofalngicas, son hechos caracter#sticos. 5fortunadamente, el a an'ado compromiso anatmico de la mano reumato#dea no siempre a acompaado de un gra e compromiso funcional y es as# como podemos encontrar pacientes que, a pesar de sus serias deformaciones anatmicas, mantienen capacidades funcionales acepta$les. )e este hecho deri a que la indicacin de una cirug#a reconstructi a de$e estar estrechamente ligada a la posi$ilidad de una me%or#a funcional. )el compromiso de cada uno de los elementos alterados, deri ar la indicacin quirrgica, e aluando el dao anatmico, el dao e idenciado de la radiolog#a, y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. 5 ni el de las articulaciones metacarpofalngicas, est indicada la sino ectom#a cuando, a pesar del tratamiento m!dico por un per#odo adecuado, ha$itualmente no inferior a tres meses, persiste la inflamacin por sino itis y no hay e idencias de dao articular a an'ado, es decir, hay conser acin del espacio articular metacarpofalngico. La sino ectom#a pre iene la destruccin articular y la deformacin en rfaga cu$ital. Cuando esta ltima est instalada o hay dao articular, de$er reali'arse una artroplast#a de las metacarpofalngicas que corri%a la deformacin con des iacin cu$ital con o sin prtesis metacarpofalngicas. Las prtesis metacarpofalngicas ms usadas han sido las prtesis de silicona diseadas por .Panson que son fle*i$les y actan como un espaciador de la articulacin metacarpofalngica. Las distintas deformaciones de los dedos tam$i!n pueden tener la posi$ilidad de correcciones quirrgicas, pero es ha$itual er estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional acepta$le que los hace desistir de la cirug#a. .in em$argo, la deformacin del pulgar es altamente in alidante, ya que el pulgar en S con hipere*tensin de la interfalngica les impide reali'ar una adecuada pin'a y, en estos casos, est indicada la artrodesis interfalngica del pulgar con $uen resultado funcional. Otras articulacio es )e la e*tremidad superior, como el hom$ro y el codo, pueden tener indicacin de sino ectom#a, artrodesis o artroplast#a con prtesis. &n el codo reumatoide, cuando hay limitacin de la pronosupinacin con dolor y alteracin de la ca$e'a del radio y articulacin radiocu$ital superior, estar indicada la reseccin de la ca$e'a del radio.

Cadera La co*itis reumato#dea es muy in alidante por el dolor y la rigide' articular, especialmente de la a$duccin y rotaciones, lo que lle a al paciente a la silla de ruedas y, en los casos a an'ados, la imposi$ilidad de a$ducir las caderas les imposi$ilita un adecuado aseo genital. &l compromiso de las caderas es frecuente, pero ha$itualmente se presenta despu!s de un curso prolongado de la enfermedad, siendo muy e*cepcional que la 5.=. de$ute con las caderas. 0recuentemente, el compromiso es $ilateral, pero podemos encontrar compromiso muy a an'ado de una cadera, en cam$io la contralateral est $astante respetada. &l cuadro radiolgico es caracter#stico, encontrndose un esqueleto con grados aria$les de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. .on frecuentes la protrusin aceta$ular, y los signos de necrosis as!ptica de la ca$e'a femoral en sus distintos grados ,grados / a : de 0icat-. La indicacin quirrgica ha$itual es la artroplast#a total de cadera, con e*celentes resultados inmediatos y cuyo de enir a largo pla'o est actualmente en re isin. )e$emos considerar la edad fisiolgica de estos pacientes para la indicacin quirrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso ha$itual de otras articulaciones. Rodilla &l compromiso de las rodillas es muy frecuente y ha$itualmente $ilateral; adems del dolor, la in alide' est aumentada por encontrarse estas rodillas en genu algo, en rotacin e*terna y en semifle*in. &n las etapas iniciales el cuadro cl#nico, puede manifestarse por una sino itis con derrame articular y engrosamiento de la sino ial y, en algunos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual de$uta la enfermedad. &l estudio del l#quido articular es de gran alor diagnstico, %unto con el estudio $ipsico de la sino ial. &n la etapa de sino itis crnica, y pre io al compromiso articular cartilaginoso con conser acin del espacio articular y mo ilidad de al menos LDN, y despu!s del fracaso del tratamiento m!dico reumatolgico por tres meses, la indicacin quirrgica es la sino ectom#a ,a$ierta o por #a artroscpica-, que frenar#a el progreso destructi o local de dicha articulacin temporalmente. &n los casos de genu algo de ms de /DN y en los genu aro ,estos ltimos menos frecuentes en 5.=.- con conser acin del espacio articular, estn indicadas las osteotom#as correctoras de e%es. &n los casos medianamente a an'ados, ca$e la posi$ilidad de hacer un aseo articular artroscpico, que tiene la enta%a de ser una cirug#a m#nimamente in asi a. &n los casos a an'ados, la indicacin es la artroplast#a total de rodilla cada e' ms en uso, al o$tenerse e*celentes resultados funcionales, pero de mayor riesgo quirrgico ,complicaciones de la piel, mayor incidencia de fle$otrom$osis y em$ol#a pulmonar, infeccin que o$liga al retiro de la prtesis-. Pies &l compromiso $ilateral de los pies es muy frecuente, siendo preco' en su aparicin, para ir agra ndose en el curso de la enfermedad. Lo ms caracter#stico es el compromiso del antepie, con una $ursitis dolorosa de la metatarsofalngica del primer dedo, hallu* algus muy marcado, orte%os en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalngicas pro*imales y, en la planta del pie, callosidades a ni el de las ca$e'as de los metatarsianos respecti os ,1N, 2N, :N y ;N-, las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman en un erdadero cal ario el caminar de estos pacientes. &n estos casos, la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose e*celentes resultados en relacin al ali io del dolor y me%or#a funcional de la marcha con la t!cnica del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la correccin del hallu* algus, ms la reseccin de las ca$e'as de los metatarsianos 1N a :N y, e entualmente el ;N, y reseccin de las $ursitis metatarsofalngicas respecti as. &l compromiso del retropie condiciona un pie en algo, con rigide' de la in ersin por el compromiso de la articulacin su$astragalina. &l uso de plantillas correctoras ser de gran utilidad en el mane%o de estos pacientes, tanto para corregir el antepie como el algo del retropie. &n casos a an'ados, la artrodesis su$astragalina puede de%ar un retropie indoloro y en $uen e%e. Colum a /erte+ral &l compromiso principal corresponde a la columna cer ical y especialmente la caracter#stica su$lu*acin atlantoa*o#dea. <s del ;DI de los pacientes con enfermedad a an'ada la presentan, sin em$argo, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicacin quirrgica de otros segmentos, por la posi$ilidad de anestesia general con intu$acin endotraqueal. &l paciente puede referir dolor en la nuca o cer ical y, en casos a an'ados, signos neurolgicos, desde parestesias hacia las e*tremidades superiores, de$ilidad muscular, alteraciones miccionales ,condicionadas por la mielopat#a cer ical-, y por ltimo, tetraparesia o ple%ia. La indicacin quirrgica de una artrodesis C/6C1 se hace presente cuando aparecen signos neurolgicos %unto con la confirmacin de una su$lu*acin atlantoa*oidea. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cer ical sumado a su tratamiento m!dico de $ase. Co sideracio es "i ales

& identemente puede ha$er compromiso de cualquier otra articulacin que de$er ser e aluada en el conte*to de la enfermedad. .e desprende, de lo anteriormente sealado, que por las distintas cirug#as a las cuales un paciente reumato#deo puede ser sometido, el enfrentamiento quirrgico general de estos pacientes de$e ser "un programa quirrgico" e aluado con%untamente con el reumatlogo, y dentro del cual de$emos empe'ar por aquellas t!cnicas que ofre'can los me%ores resultados funcionales y de ali io del dolor para as# dar la mayor confian'a a este paciente reumato#deo afectado de mltiples articulaciones. &l programa de reha$ilitacin en estos pacientes reumato#deos quirrgicos es de suma importancia y el !*ito glo$al de la cirug#a depender, en cierta medida, del !*ito de dicho programa. &specialmente lido es este concepto en el paciente con 5.=. infantil o %u enil, donde la enfermedad puede ser muy agresi a, de%ando gra es secuelas con importantes rigideces articulares. 0inalmente, agregaremos que otras mesenquimopat#as como el lupus, la esclerodermia y otras, en determinados casos pueden ser suscepti$les de indicaciones quirrgicas similares a las enumeradas. ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la des iacin lateral de la columna erte$ral, asociada a rotacin de los cuerpos erte$rales y alteracin estructural de ellos. &l t!rmino escoliosis es usado desde Aipcrates y 9aleno en los aos 1D/ a /2/ 5 de C. La des iacin lateral de$e tener una magnitud m#nima de /DN. Cinco por ciento de la po$lacin tiene ;N de des iasin lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se o$ser a con frecuencia entre los /D y /: aos y se inicia despu!s de los B aos, mayoritariamente en las mu%eres en una relacin de 8 > es a / con respecto a los hom$res. &l inicio y e olucin de la escoliosis es sile cioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, m!dicos generales, de$en conocer esta afeccin para poder pesquisarla preco' y oportunamente, antes que las cur as progresen y se hagan estructuradas, o$ligando al tratamiento quirrgico. &l diagnstico preco' es fundamental para reali'ar un tratamiento oportuno de tipo ortop!dico. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de ista. Etiol#&ico &scoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: >DI. Cong!nita: e*iste una malformacin cong!nita en las !rte$ras que condiciona la des iacin lateral ,hemi !rte$ra, $arras erte$rales, etc.-. 3euromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca disminucin despu!s de la aplicacin de la acuna antipolio. &scoliosis de la neurofi$romatosis. Se&* &rado de ri&ideE $ estructuraci# de las cur/as Escoliosis "u cio ales &n este caso las alteraciones estructurales de partes $landas ,ligamentos- y seas de la columna estn ausentes, conser ando la anatom#a y la funcin normal. La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miem$ros enfermos. &specialmente la elasticidad de las partes $landas est conser ada, lo que se traduce en que las cur as pueden ser corregidas en forma oluntaria por el paciente, con un esfuer'o muscular de inclinacin lateral, hacia la con e*idad en forma transitoria o definiti a, corrigiendo la causa que la produce ,asimetr#a de e*tremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.-. &stas des iaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales .on aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su con%unto, de carcter definiti o o no corregi$le oluntariamente por el paciente. 5s#, a la inclinacin lateral se agrega rotacin a*ial de los cuerpos erte$rales, traduci!ndose en gi$as costales que pueden ser le es o a an'adas, de acuerdo al grado de rotacin de las !rte$ras. Aay acuamiento de los cuerpos erte$rales, retraccin de partes $landas en especial a ni el del pice de la cur a, lo que hace que este tipo de cur as sea muy poco corregi$le oluntariamente por parte del paciente. +tra caracter#stica de estas escoliosis estructuradas es que son progresi as y aumentan a gran elocidad durante el per#odo de crecimiento, para disminuir, pero sin de%ar de progresar, una e' alcan'ada la maduracin sea. .on las escoliosis erdaderas. ESCOLIOSIS I!IOPATICA &s la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconoci!ndose la causa que la produce.

&s $astante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. &n &&.((. se han encontrado cifras de 1,;I a :I de escoliosis en la po$lacin infantil general. )e este porcenta%e slo un :I a ;I de los casos precisan tratamiento. &n relacin al se*o, esta afeccin es mayor en las mu%eres en ra'n de 8 > es a / con los hom$res. Las mu%eres son, por lo tanto, las que requieren ms control pre enti o y, con mayor frecuencia, tratamiento. La escoliosis idioptica constituye el >DI de todas las escoliosis. La escoliosis idioptica, a su e', la podemos clasificar en dos grupos: PrecoE: que puede a su e' ser su$di idida en: ?nfantil: se inicia entre D y 2 aos de edad. Gu enil: entre 2 y /D aos de edad. Tarda: )el adolescente: se inicia despu!s de los /D aos de edad. Caractersticas cl icas de la escoliosis idiop:tica &n la anamnesis, casi nunca e*iste el s#ntoma dolor. &l moti o de consulta ms ha$itual es la deformidad del tra* y la asimetr#a del talle. 5 eces hay historia familiar de escoliosis, en que e*iste antecedente de madre, hermanas, t#as o a$uelas con escoliosis. 3o est compro$ado que esta afeccin sea hereditaria, pero s# e*iste un fuerte componente familiar. E9ame "sico &ste se hace con el paciente desnudo, con el o$%eto que la o$ser acin sea completa. &l e*amen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posici# de pie .e o$ser a la hori'ontalidad de los o%os y pa$elln de las ore%as. 5ltura de los hom$ros: en la escoliosis, ha$itualmente se o$ser a un hom$ro ms $a%o, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis. &scpulas colocadas a diferente altura, con especial !nfasis en espinas y ngulo inferior de ellas. "ringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la e*tremidad superior. Cuando hay escoliosis !ste es asim!trico y traduce el despla'amiento lateral del tronco a ni el lum$ar. 5ltura de las crestas il#acas: se e*amina poniendo am$as manos so$re ellas, la diferencia de altura traduce dismetr#a en las e*tremidades inferiores real o aparente. &*amen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms e identes y se puede o$ser ar con ms seguridad si la columna est recta o cur ada ,"est de 5dams-. .i se encuentra la columna cur ada, se sienta al paciente al $orde de la camilla y se e*amina nue amente la columna para eliminar el factor longitud de las e*tremidades en la produccin de des iacin de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede o$ser ar tam$i!n mucho me%or la asimetr#a del tronco, que se traduce en gi$a costal, la que se mide en cent#metros. &n la escoliosis idioptica lo usual es la gi$a costal derecha. )escompensacin del tronco: es la des iacin lateral del tronco, quedando !ste fuera de la l#nea media y por lo tanto fuera de la l#nea inter6gltea. &sto se comprue$a tirando una l#nea a plomo desde C>. .e o$ser a que la cuerda pasa lateral a la l#nea inter6gltea. !ia& #stico &l diagnstico se $asa en hechos cl#nicos y radiolgicos. Si& os cl icos Eisin anterior del cuerpo: Aori'ontalidad de o%os y pa$ellones auriculares alterados. 5simetr#a del cuello. 5ltura de los hom$ros, uno ms alto que otro. 5simetr#a del tronco. 5ltura crestas il#acas asim!tricas. Eisin posterior del cuerpo: 7resencia de gi$a costal. 5simetr#a del tronco. 5ltura escpulas asim!trica. "ringulo del talle asim!trico. )escompensacin del tronco. 5ltura crestas il#acas asim!trica. L#nea de apfisis espinosas que forman cur as laterales. Si& os radiol#&icos

&l e*amen radiolgico es fundamental. Jasndose en !l, se puede confirmar el diagnstico cl#nico y a eriguar qu! tipo de escoliosis es, desde el punto de ista etiolgico, la gra edad y tipo de cur as, la u$icacin anatmica y la fle*i$ilidad de la cur a, entre otros. 7ara confirmar el diagnstico, $astan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin cal'ado, comprendiendo la columna desde C2 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnstico en cualquier lugar. &*isten otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son: 5costado 57 y lateral, que elimina el factor gra edad en la magnitud de la cur a. .entado 57, que elimina la influencia de la dismetr#a de e*tremidades inferiores en las cur as erte$rales. ?nclinacin lateral derecha e i'quierda, que nos dan informacin so$re la fle*i$ilidad de las cur as. &stas ltimas radiograf#as se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la cur a, para er el porcenta%e de correccin oluntario que logra el paciente por s# mismo, sin ayuda e*terna. =esumiendo, las proyecciones radiolgicas son: 5nteroposterior de pie. .entado 57. 5costado 57. ?nclinacin lateral derecha. ?nclinacin lateral i'quierda. Lateral de pie. &ste estudio radiolgico permite: &sta$lecer patrn de cur a <edir las cur as en grados por el m!todo de Co$$. & aluar la fle*i$ilidad de cur a medido en porcenta%e. & aluar rotacin de los cuerpos erte$rales. .a$er maduracin sea a tra !s del .igno de =isser. &ste signo de maduracin sea llamado de =isser consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta il#aca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina il#aca anterosuperior a la espina il#aca posterosuperior. .e di ide la apfisis de cresta il#aca en cuatro cuartos y se ha$la de =isser / si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, =isser 1 si es del segundo cuarto, =isser 2 si es del tercer cuarto, =isser : si es del cuarto posterior, =isser ; la fusin de la apfisis con el ala il#aca y =isser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta il#aca. Tratamie to de la escoliosis idiop:tica &l tratamiento de la escoliosis idioptica es ortop!dico o quirrgico. Tratamie to ortop2dico .e inicia con la o$ser acin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortop!dico. &n general, a estos pacientes se les agrega e%ercicios 4in!sicos para mantener la columna fle*i$le y me%orar la potencia muscular, a$dominal y para erte$ral. &stos pacientes generalmente tienen cur as fle*i$les con menos de /;O de inclinacin, el control es cl#nico y radiogrfico ,cada : a 8 meses-. &l siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors! ,el ms empleado es el cors! de <ilPau4ee-. &ste tratamiento es pri ati o de los pacientes en crecimiento, menores de /; aos, con cur as menores de :;O y fle*i$les a lo menos :DI con signo de =isser 1 2 como m*imo. Cur as mayores de 8DN, r#gidas, =isser :, estn fuera de la posi$ilidad ortop!dica de tratamiento. &l o$%eti o del tratamiento con cors! es detener el progreso de la cur a. .e puede lograr tam$i!n corregir algo las cur as laterales y la gi$a costal, pero este no es el o$%eti o principal. Los porcenta%es de correccin son aria$les, logrndose en algunos casos disminuir las cur as en 1DI al finali'ar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las cur as. Clsicamente se de$e usar el cors! 12 horas al d#a, por lo tanto, se de$e dormir con !l, la hora restante se de%a para friccionar las superficies de apoyo del cors! y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer e%ercicios sin cors! y ducharse. La tolerancia del cors! por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte del paciente y apoyo familiar. Los e%ercicios tienden a fortalecer la musculatura, a fle*i$ili'ar y desrotar la columna, y a me%orar la funcin respiratoria. &l uso del cors! se prolonga ha$itualmente hasta el fin del crecimiento. &l retiro del cors! es lento y progresi o, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su esta$ilidad en controles radiogrficos sucesi os.

La esta$ilidad de la columna se logra por la maduracin sea alcan'ada en el cors!, unido al fortalecimiento muscular. Tratamie to 5uir*r&ico &st destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortop!dico. &s decir pacientes con cur as so$re :;O, r#gidas, mayores de /: aos, =isser :, o que las cur as hayan aumentado dentro del cors!. "am$i!n requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcan'aron su maduracin sea y presentan cur as so$re :;O. &l o$%eti o del tratamiento quirrgico es esta$ili'ar la columna ya que, de lo contrario, las cur as seguir#an progresando y haci!ndose cada e' ms r#gidas. &n esta situacin se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones est!ticas gra es y de%an a los rganos intratorcicos, como el pulmn y el cora'n, en posicin anormal, pro ocando alteraciones pulmonares restricti as. &l tratamiento quirrgico pretende $sicamente disminuir la magnitud de las cur as y me%orar las deformaciones est!ticas. &sto se logra a tra !s de la fusin de la 'ona de columna comprometida, luego de la correccin de las cur as con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos erte$rales ,instrumental de Aarrington, Cotrel )u$ousset, Luque, Lea 7la'a, etc.-. 5 la correccin de las cur as se agrega la artrodesis de ella, con in%ertos o$tenidos del propio paciente desde la cresta il#aca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayor#a, se reali'a por #a posterior y, ocasionalmente, se emplea tam$i!n la li$eracin y artrodesis anterior cuando las cur as son muy r#gidas, o hay un componente *iftico importante. "am$i!n se usa el a$orda%e anterior en cur as nicas lum$ares, para e itar la artrodesis lum$o6sacra, aqu# se usa el instrumental de )Pyer. Cuando los adultos presentan cur as mayores de 8DO asociadas a *ifosis en la regin torcica, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos $ronquiales, etc. &stos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad entiladora y tienen tam$i!n menos capacidad la$oral. "ienen menor e*pectati a de ida, de ah# la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y *ifosis torcica conlle a un riesgo importante, ya que !sta es una cirug#a mayor, especialmente si las cur as torcicas so$repasan los LDO y la rigide' es importante. &s en estos casos en los que la complicacin parapl!%ica es ms frecuente. "odas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico preco' de la escoliosis idioptica, para que sea posi$le e itar la cirug#a y tratar esta afeccin oportunamente. ESCOLIOSIS CONGENITA &s aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones cong!nitas de la columna erte$ral. 5fortunadamente de menor frecuencia que la idioptica ,/;I-. Jsicamente las causas son las siguientes: !e"ectos de la "ormaci# : hemi !rte$ra nica o mltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla e la se&me taci# : $arras laterales ,son las ms frecuentes- anteriores ,del cuerpo-, anterolaterales ,producen *ifoescoliosis, es rara- posterolaterales, y posterior. Mi9tas: falla de la formacin y de la segmentacin. &scoliosis por falla en la formacin: el pro$lema esencial es la presencia de hemi !rte$ras interpuestas a un lado de la columna. .i est colocada anteriormente ,su altura mayor es anterior- se producir una lordosis, si es posterior se producir *ifosis, si es lateral se producir una escoliosis, que es la forma ms frecuente y rpidamente progresi a, ya que la hemi !rte$ra posee potencial de crecimiento normal o incluso e*agerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Las escoliosis cong!nitas se asocian con diastematomelia en un porcenta%e importante. &l tratamiento de$e ser muy preco' en etapas muy tempranas de la ida. &s eminentemente quirrgico, especialmente en presencia de $arras para e itar el progreso rpido de las cur as. Las hemi !rte$ras nicas se o$ser an en forma muy cuidadosa. Cuando progresan se operan fusionando la 'ona alterada. &n ocasiones, muy e*cepcionalmente, se puede plantear la e*tirpacin de la hemi !rte$ra. .lo puede hacerse en la regin lum$ar, cuando la fusin sola no logra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemi !rte$ra, adems se de$e hacer la fusin de la 'ona afectada, que usualmente es muy corta. 5 la cirug#a le de$e seguir la inmo ili'acin enyesada ,cors!- por 8 meses. &scoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla cur as gra es desde su inicio, en !pocas muy tempranas de la ida, porque el potencial de crecimiento de las $arras es nulo o muy po$re, por lo tanto el tratamiento quirrgico de$e ser preco'. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR -Paralticas.

7roducen deformidad erte$ral por parlisis neuromuscular, que puede ser sim!trica o asim!trica. 7roduce gra e escoliosis que progresa durante toda la ida, por lo que de$e ser esta$ili'ada preco'mente. Aasta los /1 aos ms o menos, la esta$ili'acin se intenta lograr con un cors! ,<ilPau4ee-, que e ita la progresin de las cur as. .i se logra esta$ili'ar las cur as ortop!dicamente y e itar la deformidad torcica, la fusin de las cur as se reali'a lo ms cercano a la edad de maduracin sea. &n las cur as torcicas o traco6lum$ares, la correccin y fusin se reali'a ha$itualmente con instrumental de Aarrington. Cuando la fusin se de$e hacer a ni el lum$ar, est indicada la fusin anterior ,instrumental de )Pyer- para e itar, en lo posi$le, la fusin lum$osacra, que a futuro crear#a serios pro$lemas dolorosos lum$ares. La inmo ili'acin posterior de$e ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. &l tiempo promedio de inmo ili'acin es de L a /1 meses. (na complicacin relati amente frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que o$liga a reali'ar nue as cirug#as con aporte de ms auto in%erto seo. Cuando se producen estas pseudoartrosis se o$ser a p!rdida de correccin y dolor. &n la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nue os casos no se producen por el uso de la acuna antipolio. &*iste otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofi$romatosis o enfermedad de =ec4linghausen, que es de tipo cong!nito, hereditario y de carcter dominante. .e produce por una alteracin de las c!lulas de la aina de .chPan, que crea una proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los ner ios perif!ricos, pero tam$i!n en el sistema ner ioso central. Los pacientes con neurofi$romatosis presentan manchas color caf! con leche en la piel y mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofi$romas a lo largo de los ner ios perif!ricos. &sta enfermedad se asocia en alrededor de :DI con deformidades de la columna. La escoliosis de la neurofi$romatosis presenta cur as gra es y particularmente r#gidas. .e u$ican en la regin torcica alta y media, sus cur as son de radio corto. Las cur as progresan pro ocando alteraciones estructurales gra es en las !rte$ras. La ca%a torcica est deformada por alteracin de las costillas, que presentan forma de lpi'. Los cuerpos erte$rales presentan osteoporosis a an'ada. Gunto a la escoliosis se o$ser a tam$i!n *ifosis y lordosis torcica. &stas caracter#sticas de la escoliosis por neurofi$romatosis, hace que se de$a tratar preco'mente, fusionando las cur as antes que !stas se hagan gra es, r#gidas o progresi as, ya que de lo contrario se desarrollarn grandes deformidades que comprometen la funcin respiratoria. &l tratamiento ortop!dico es insuficiente, por lo que la cirug#a es la nica solucin, colocando $arras distractorias por #a posterior y, ocasionalmente, fusin por #a anterior cuando e*iste *ifosis o lordosis torcica. &n el post operatorio se de$e inmo ili'ar con cors! por alrededor de un ao. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas eces se de$e reoperar para agregar in%erto. ESPON!ILOLISTESIS O La espondilolistesis es el desli'amiento de una !rte$ra so$re la que le sigue. &l desli'amiento puede ser slo del cuerpo o de toda la !rte$ra. &n el primer caso, de$e ha$er una lisis a ni el de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se aya desli'ando lentamente y el arco posterior se queda atrs. 0recuentemente, se locali'a a ni el de la columna lum$osacra ,0igura 8-. Fi&ura 6 <uestra del despla'amiento de L; so$re ./. La l#nea que $a%a por el muro posterior de L; cae so$re la $ase de ./ mitad anterior. Cuando no hay lisis, el desli'amiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior, ha$itualmente de la primera sacra. 7ero tam$i!n puede ha$er alteraciones en las apfisis articulares de la quinta !rte$ra lum$ar. 5 estos hechos anatomopatolgicos ,lisis del istmo y displasia del arco posterior de L; y ./- se le atri$uye causalidad, pero actualmente la causa #ntima de la espondilolistesis an se desconoce. DISTORIA Aer$#niau*, o$stetra $elga, descri$i en />B1 una distosia del parto por aumento de olumen del promontorio lum$osacro, que correspond#a a espondilolistesis L; ./. Hilian, en /B;:, acu el t!rmino "espondilolistesis", que significa desli'amiento de un cuerpo erte$ral. Tiltse, 3eumann y <ac 3a$ han propuesto una clasificacin para las espondilolistesis, que es aceptada hoy d#a, la cual las di ide en cinco tipos. CLASIFICACION

!ispl:sicas: el desli'amiento se de$e a alteraciones de la primera !rte$ra sacra y del arco posterior de la quinta lum$ar. &n la radiograf#a se o$ser a adems espina $#fida de ./ y, ocasionalmente, de L;. )eformidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apfisis articulares y no se o$ser a lisis del istmo, sino adelga'amiento y alargamiento de !l. .on las ms frecuentes en los nios y adolescentes. 7redomina en el se*o femenino y puede producir compresin radicular cuando el desli'amiento so$repasa el 1;I. Istmicas: la alteracin se produce a ni el de la pars articularis. .e o$ser a una 'ona radio lcida que a desde una pequea l#nea hasta un gran espacio no osificado ,figura >-. 7ero tam$i!n e*isten listesis en que hay una elongacin del istmo sin lisis ni otra alteracin de tipo displsico. Fi&ura 7 <uestra la lisis de la pars articularis, que permite el desli'amiento de L; so$re ./. La causa #ntima de la espondilolistesis #stmica es desconocida. )e ella, podemos distinguir tres tipos: 0ractura por fatiga de la 7ars6articularis. &longacin de la 7ars sin lisis. 0ractura aguda de la 7ars articularis. &l tipo #stmico es el ms comn entre los ; y ;D aos. La incidencia en la ra'a $lanca flucta alrededor del ;I. Los esquimales presentan frecuencia de ;DI. &n los gimnastas la frecuencia llega a 1D 1;I. !e&e erati/as: naturalmente este tipo de espondilolistesis se e en adultos, ha$itualmente so$re ;D aos, y se de$e a fenmenos degenerati os artr#ticos yCo artrsicos, de larga e olucin, creando inesta$ilidad articular. &s ms frecuente en mu%eres. .e o$ser a de preferencia a ni el L:6L;, mucho menos en L;6./ pro ocando inesta$ilidad a este ni el. Traum:ticas: se de$e a traumatismos gra es ,ca#da de altura, por e%emplo-. 5fecta principalmente el arco neural de L:6L;, y se e ms frecuentemente en adultos % enes ,accidentes deporti os y del tra$a%o-. Patol#&icas: se agrega a afecciones generali'adas del esqueleto, enfermedad de 7aget, <al de 7ott, metstasis sea, s#filis, artrogriposis, etc. CLINICA Los s#ntomas y signos ms importantes en la espondilolistesis son: )olor. &s el ms importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. 5lteraciones sensiti as y motoras. 5lteraciones del refle%o aquiliano. Claudicacin intermitente de origen neurolgico. <archa sui6generis. Contractura de msculos isquioti$iales. Mifosis sacra. 7rolongacin de la lordosis lum$ar hacia la regin torcica. &l dolor es el s#ntoma ms frecuente y rele ante como moti o de consulta, no o$stante esto, el ;DI de las espondilolistesis cursan en forma asintomtica, pudiendo incluso ha$er desli'amiento hasta la ptosis de L; por delante de ./, sin ha$er presentado dolor y, ello, por mucho tiempo. &n el nio y adolescente, el dolor lum$ar, la ciatalgia y la lum$ociatalgia son infrecuentes. 7or ello, cuando e*iste este tipo de dolor, es o$ligatorio tomar una radiograf#a lum$osacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis. &n el adulto, la lum$algia es un s#ntoma muy frecuente, que se produce seguramente por inesta$ilidad de la columna. &sta inesta$ilidad irrita elementos sensi$les o so$recarga otros, como las articulaciones inter apofisiarias, pro ocando el tan frecuente dolor lum$ar. Ciatal&ia: se produce por compresin y traccin de las ra#ces L; a ni el foraminal y sacra en el $orde posterior de ./, especialmente en las espondilolistesis de tipo displsico, en que el arco de la !rte$ra desli'a hacia adelante %unto con el cuerpo erte$ral. &n estos casos, con un 1;I de desli'amiento, se puede producir compresin radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo #stmica ,lisis- se e*plica por la compresin que sufre la ra#' por la reaccin fi$rosa, en la 'ona de la lisis de la pars articularis. Lum+ociatal&ia: se produce por un mecanismo com$inado de inesta$ilidad de columna y compresin o inflamacin radicular. &n relacin a las alteraciones sensiti as y motoras, se o$ser a mucho ms en el adulto que en el nio y adolescente. 7rincipalmente se o$ser a hipostesia en territorio L; y ./ uni o $ilateral. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tam$i!n se o$ser an correspondiendo a las ra#ces L; y ./.

La alteracin del refle%o aquiliano es frecuente de o$ser ar, pudiendo estar disminuido o ausente. 7uede estar comprometido uni o $ilateralmente. Claudicaci# i termite te: se e ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerati o, pero tam$i!n en las #stmicas o displsicas, cuando !stas se asocian a hernia del ncleo pulposo. La esta$ili'acin y descompresin soluciona el pro$lema de canal estrecho segmentario que esta$a pro ocando la espondilolistesis. Marc0a sui &e eris: la contractura de los msculos isquioti$iales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. La contractura de los msculos isquioti$iales por el desli'amiento erte$ral, produce alteracin de la postura. .e o$ser a que la lordosis lum$ar se prolonga hacia la regin torcica a medida que aumenta la listesis. .e puede, incluso, palpar un escaln a ni el L; en las espondilolistesis de tipo #stmica. &l espasmo muscular se hace ms e idente a ni el lum$ar. La pel is gira hacia atrs y el sacro se hace *iftico. &n la regin a$dominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el re$orde costal y la cresta il#aca disminuye, el a$domen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo cru'a trans ersalmente, inmediatamente so$re el om$ligo. !IAGNOSTICO Aay elementos cl#nicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: &n nios y adolescentes la presencia de lum$algia y principalmente ciatalgia. &n el adulto estos mismos signos asociados a la alteracin postural ya descrita, con la retraccin de los msculos isquioti$iales y la prolongacin de la lordosis lum$ar hacia la regin torcica. 3o o$stante estos elementos, es la radiograf#a simple la que confirma o descarta el diagnstico de espondilolistesis y el tipo de ella. ESTU!IO RA!IOLOGICO La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiograf#a simple de pie, anteroposterior y lateral. Confirmada la listesis se toman proyecciones o$licuas, derecha o i'quierda, para determinar el tipo de listesis. &n la espondilolistesis de tipo displsico se o$ser a una elongacin de la 7ars con adelga'amiento de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. &n las #stmicas, el despla'amiento se asocia a lisis de la 7ars, con interrupcin a ni el del cuerpo del "7errito de la Chapelle". &n las degenerati as no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L:6L; o L;6./ con crecimiento e*of#tico de las articulares y del cuerpo erte$ral. +casionalmente se piden radiograf#as lum$osacras en fle*in y e*tensin m*ima, con el o$%eto de graficar la inesta$ilidad de la columna a ese ni el. 3o parece tener mucha importancia, ya que aunque no haya ariacin en el desli'amiento, la inesta$ilidad e*iste por el slo hecho de ha$er listesis asociada a lum$algia. &n la proyeccin frontal, se o$ser a frecuentemente una disminucin de altura del cuerpo de L; y adelga'amiento de su arco posterior. La listesis del cuerpo de L; so$re el sacro produce en la proyeccin anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "9orro de 3apol!on". &stos signos de$en hacer sospechar una listesis y o$ligan a completar el estudio radiogrfico. &n la proyeccin lateral, se o$ser a y se puede cuantificar la magnitud del despla'amiento. 0ue tradicional medir este desli'amiento de acuerdo al m!todo de <eyerding. .e di ide la superficie superior de ./ en cuatro partes iguales, a las que se les da la aloracin de 9rado /, 1, 2 y : de dorsal hacia entral. La ptosis del cuerpo de L; se le llama tam$i!n grado ;. 7ara determinar el grado de listesis, se $a%a una l#nea siguiendo el $orde posterior del cuerpo de L;, dependiendo en qu! cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta l#nea, se ha$la de espondilolistesis de grado /, 1, 2, :. &l m!todo de <eyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa ms el m!todo de <arique6 "aillard y Jradford, que mide en porcenta%e el grado de despla'amiento, as# de: DI a 1;I corresponde a 9rado / 18I a ;DI corresponde a 9rado 1 ;/I a >;I corresponde a 9rado 2 >8I a /DDI corresponde a 9rado : Aay otros elementos que es necesario anali'ar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando hay que decidir so$re una conducta terap!utica conser adora o quirrgica, especialmente en % enes. &llos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del desli'amiento. 7orcenta%e de desli'amiento. )eformacin trape'oidal de L; Cara superior del sacro

&s importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro &s importante tam$i!n el ngulo de desli'amiento

"am$i!n es frecuente compro$ar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. &sta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, que condiciona el despla'amiento asim!trico y rotacin erte$ral, ms que des iacin lateral ,escoliosis olist!sica-. "am$i!n hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontneamente con el tratamiento de !ste. .e o$ser a con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. &n estos casos es ms importante la des iacin lateral que la rotacin erte$ral ,escoliosis antlgica-. .e puede encontrar tam$i!n escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos entidades independientes, que de$en ser tratadas separadamente. &s muy frecuente encontrar espina $#fida de L; y ms de ./ asociada a la espondilolistesis, siendo trece eces ms frecuente que en la po$lacin general. La presencia tan alta de espina $#fida ms los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen cong!nito. La espina $#fida es ms frecuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su incidencia, segn di ersos autores, a de /BI a /DDI de los casos estudiados. &n el estudio cl#nico y radiogrfico especialmente en pacientes % enes, se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinar#an el aumento de la listesis. &stos factores son: &dad: menores de /; aos. .e*o: femenino 5sociacin con espina $#fida. )eformidad trape'oidal de L;. )eformidad importante del $orde superior de ./ o contorno sacro ,0igura B-. &tiolog#a displsica. TRATAMIENTO &s diferente en nios y adolescentes, que en adultos. &s til poner el l#mite coincidiendo con el fin del crecimiento. Ni(os $ adolesce tes &l dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. 5sintomticos y menor de 1;I de desli'amiento, se indica ida normal y radiograf#as peridicas de control cada 8 u B meses. .intomtico y menor de 1;I de desli'amiento, se indica 4inesiterapia, eliminar e%ercicios iolentos y deportes de contacto f#sico ,rug$y, ft$ol, 4arate, etc.-. =adiograf#as cada 8 u B meses. 5sintomtico y 1;I a ;DI de desli'amiento, se indica eliminar e%ercicio iolento, y gimnasia. Control radiogrfico cada 8 u B meses. .intomtico y 1;I a ;DI de desli'amiento, se indica tratamiento 4in!sico, suspender educacin f#sica por per#odos largos de 8 a /1 meses. =adiograf#as cada 8 u B meses y control del desli'amiento. .o$re ;DI de desli'amiento se indica tratamiento quirrgico. 5rtrodesis posterolateral ms inmo ili'acin con yeso, que a de la l#nea mamilar hasta el muslo, uni o $ilateral por 8 meses. &n las listesis mayores de >;I se practica reduccin pre ia, ms artrodesis posterolateral y yeso por 8 meses. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es conser ador. 3o o$stante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente ser quirrgico. &l s#ntoma e%e es el dolor y es el moti o de consulta ms frecuente. La falta de ali io del dolor es el moti o ms frecuente para pasar del tratamiento m!dico al tratamiento quirrgico. Las formas cl#nicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: 5sintomtico: mantener una postura normal. <antener peso normal. &%ercicios diarios de musculatura a$dominal. .intomtico: o =eposo de acuerdo a magnitud del dolor. o "ratamientos medicamentosos: analg!sicos, antiinflamatorios, rela%antes musculares. o Hinesiterapia: e%ercicios de reha$ilitacin postural y muscular. o 0isioterapia: calor superficial y profundo. o Corregir la hiperlordosis. o Control radiogrfico y cl#nico de acuerdo a e olucin del dolor. .i el dolor cede, se de$e mantener la postura y peso adecuado. &%ercicios diarios desea$les, especialmente a$dominales.

o Ciatalgia y lum$ociatalgia: la pauta de tratamiento es $sicamente la misma que en el dolor lum$ar puro. 5c es ms frecuente agregar un medio de inmo ili'acin, fa%a o cors!. Cuando el dolor no cede, se cam$ia de tratamiento conser ador a quirrgico y, en este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de :D aos y el mayor de esta edad. &l tratamiento quirrgico pre alece en los pacientes menores de :D aos. o Lum$algia: se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un elemento de artrodesis: stagos de Aarrington, stagos de Luque, placas, fi%adores, transpedicular, etc. &n el lum$ago puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior o laminectom#a, ya que el dolor se produce por un mecanismo de inesta$ilidad de columna, que se logra esta$ili'ar con una muy $uena artrodesis posterolateral L: o L; sacro. Ciatal&ia $ lum+ociatal&ia .e practica cirug#a descompresi a de la ra#' o ra#ces afectadas, reseccin del arco posterior ,operacin de 9ill-, con foraminotomia uni o $ilateral. &ste tiempo es fundamental, ya que la ciatalgia se de$e al compromiso radicular. &n la ciatalgia pura, si el paciente es menor de :D aos, se agrega artrodesis posterolateral, cuando el desli'amiento es menor de ;DI; si es mayor, se agrega un elemento de fi%acin intentando adems corregir el desli'amiento. "ratamiento quirrgico en enfermos mayores de :D aos: Lum$algia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de s#ntesis. Ciatalgia pura: descompresin ,9ill ms foraminotom#a-. &sta cirug#a es suficiente para los mayores de :D aos, so$re todo en las espondilolistesis de tipo degenerati o, en que hay fi$rosis y calcificacin de ligamentos. &n estos casos se puede estar seguro que no ha$r ms desli'amiento. La esta$ilidad de la columna se ha logrado espontneamente, lo que se traduce cl#nicamente por ausencia de lum$algia. Lum$ociatalgia: se practica artrodesis por la inesta$ilidad de columna ,lum$ago- y descompresin de ra#ces ,ciatalgia-. 5c se puede o no agregar elementos de fi%acin, dependiendo de la edad, del paciente, del porcenta%e del desli'amiento y del tipo de tra$a%o que reali'a la persona. Consideracin aparte requiere la inmo ili'acin e*terna ,cors! de yeso con inclusin de / 1 muslos-: cuando se inici este tipo de cirug#a, el yeso se manten#a entre L y /1 meses, especialmente en % enes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmo ili'acin a 8 y 2 meses, con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha preco'mente. 5 medida que se ha ido me%orando la esta$ilidad lograda con los m!todos de s#ntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmo ili'acin post operatorio ha ido disminuyendo. 0inalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conser ador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al m!dico a proponer el tratamiento quirrgico y al paciente a aceptarlo. PATOLOGIA ORTOPE!ICA !EL PIE &l pie corresponde a un rgano e*tremadamente comple%o: 18 huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten reali'ar los ms amplios y complicados mo imientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agregado a la so$recarga que significa la energ#a cin!tica de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos e*tra. (na organi'acin completa de elementos fi$rosos, cpsulas articulares, ligamentos interarticulares y $andas aponeurticas contri$uyen a sostener la arquitectura sea. (n complicado sistema articular mue e entre s# todas la pie'as seas y contri$uye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. (n rico sistema ner ioso le confiere a todos los tegumentos y partes $landas del pie, no slo sensi$ilidad, sino que adems reci$e en forma instantnea la informacin referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando refle%os neuromusculares instantneos que, a su e', actuando so$re las acciones musculares perif!ricas ,columna, pel is, e*tremidades-, ayudan a mantener el equili$rio. Carga del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desni eles del piso, sensaciones tctiles, de presiones, de desni eles, y todo ello en las ms ariadas circunstancias y, por toda la ida del hom$re, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente mara illoso. &n relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado so$re el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el tr#pode plantar. &l tr#pode plantar se configura con un punto posterior, el taln ,hueso calcneo-, y dos puntos anteriores: por dentro, la ca$e'a del primer metatarsiano y, por fuera, la ca$e'a del quinto. &stos tres puntos de apoyo, a su e', estn fuertemente unidos por $andas aponeurticas y musculares ,arcos plantares- que sostienen en sus respecti os sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la ca$e'a del primer metatarsiano ,arco interno-, el arco plantar e*terno une el apoyo calcneo con la ca$e'a del quinto metatarsiano ,arco e*terno- y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las ca$e'as del /O y ;O metatarsianos ,arco anterior-. Eeremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y

el anterior o metatarsiano, generan una rica y frecuente patolog#a en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallu* algus. &n la marcha, el peso del cuerpo es reci$ido y soportado por el primer punto de apoyo del taln ,calcneo- y, desde all#, se despla'a progresi amente hacia los puntos de apoyo anteriores ,metatarsianos- a lo largo de dos #as: una interna ,arco plantar longitudinal interno- y otra e*terna ,arco plantar longitudinal e*terno-. &n este momento, el peso del cuerpo es reci$ido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la e*tensin del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, au*iliado por la contraccin de los ; orte%os. La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para entender una parte importante su patolog#a. &l pie plano longitudinal, el pie plano anterior ,metatarso ca#do-, el hallu* algus, orte%os en martillo y su$lu*ados, orte%os en garra, callosidades plantares y de los orte%os, etc., no son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo so$re la planta del pie. La planta del pie en descarga ,no apoyado- no reci$e peso, como es lgico. &l pie apoyado, esttico y descal'o, reci$e la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 1 2 con el impulso de la marcha. .e calcula que se multiplica por : ; en el momento del salto. &n un hom$re de BD 4g de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta 2DD 4g en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una alla, el impulso representa un peso de 1.DDD 4g, que lo soporta el pie en una fraccin de segundo. &n el pie en marcha se descri$en : momentos sucesi os: 7rimer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln ,primer momento de la marcha-, reci$e todo el peso del cuerpo ,BD 4g, por e%emplo-, el resto del pie, que an no apoya, no reci$e peso alguno. .egundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al e%e de la pierna ,posicin plantigrada, sin cal'ado-, el peso del cuerpo ,BD 4g, por e%emplo- se reparte equitati amente entre el punto de apoyo calcneo que reci$e :; 4g y el apoyo anterior o metatarsiano que reci$e 2; 4g. "ercer momento: si el pie pisa con el taln ,calcneo- ele ado en 1 cm ,'apato del arn-, los puntos de apoyo posterior y anteriores ,metatarsianos- se reparten el peso por igual: :D 4g cada uno, de este modo, cada cent#metro cuadrado de superficie plantar soporta una fraccin proporcional y e*acta del total del peso del cuerpo. Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente so$re el arco anterior ,arco metatarsiano-, como ocurre con el 'apato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gra ita en esta pequea 'ona; el arco anterior se encuentra so$recargado y su resistencia so$repasada por o$esidad, carga del peso, largas estad#as de pie, etc., o si su resistencia f#sica est disminuida, como ocurre en la mu%er o con la edad a an'ada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresi o e irre ersi$le, generndose el pie plano anterior. Como resultados de la p!rdida de la correcta armon#a entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, so$re iene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras: hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de los e%es del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro ,artrosis-, contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patolog#a ortop!dica del pie. PRINCIPALES CUA!ROS PATOLOGICOS ORTOPE!ICOS !EL PIE .on mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equili$rarlo so$re el piso. Clasi"icaci# Mal"ormacio es co &2 itas. &%emplos: pie plano6 algo cong!nito, pie $ot, pie ca o cong!nito, primer metatarsiano at ico. Lesio es eurol#&icas. &%emplos: pie del poliomiel#tico, pie de la parlisis cere$ral, pie del dia$!tico. !e"ormacio es ad5uiridas: )el pie: pie plano longitudinal, pie plano algo, pie plano anterior ,o trans erso-. )e los dedos: hallu*6 algus, hallu*6rigidus, dedos en garra ,o en martillo-, lesiones del ;O dedo. Metatarsal&ias. Talodi eas o talal&ias. Artropatas reum:ticas) &ota *rica> artrosis> artritis reumatodeas. Lesio es /asculares. Lesio es de partes +la das. Tumores #seos $ de partes +la das. Lesio es de la piel $ "a 2reos) u(a e car ada> 5ueratosis -callosidades.. =e isaremos los cuadros ms frecuentes y, so$re todo, aquellos cuya causa es perfectamente e ita$le. Pie pla o e el i(o

&l pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como e*presin de un defecto cong!nito es e*tremadamente raro, se a conformando despu!s de los : aos, moti ado por un desequili$rio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular6ligamentosa del pie. Los nios se que%an de: marcha tard#a, cansancio preco' ,quiere que lo lle en en $ra'os-, deformacin del cal'ado, desgastado el $orde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calam$res nocturnos. &n la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay $uen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos. Pie pla o del adulto Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya esta$a presente en el adolescente. &ntre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuentra: &dad, por rela%acin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis. &*ceso de peso. Largas estad#as de pie. )eficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo, a$domen prominente e insuficiencia muscular raqu#dea. &ntre los signos, que progresi amente an apareciendo, se encuentra: 0atiga muscular preco' de pantorrillas. )olor muscular de pierna y planta del pie y del $orde interno de la fascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irregular o con la estad#a de pie. Calam$res nocturnos de los msculos de la planta del pie, fle*or del orte%o mayor y de la pierna. +casionalmente dolores musculares del muslo, regin lum$ar, etc. 7uede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, $ien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, pro ocan la descompensacin y el dolor, y ello a eces en pla'os muy cortos de tiempo. &ntre los factores de descompensacin, se encuentra: +$esidad <archas prolongadas &m$ara'o =eposo prolongado en cama ?nmo ili'aciones prolongadas con yeso. )e all# la importancia de pre enir el desencadenamiento de desplome de la $ eda plantar, con plantillas ortop!dicas en todas estas circunstancias. Tratamie to &n el nio en crecimiento: Cal'ado con realce interno de suela y taco. Contrafuerte firme. Cal'ado con caa. &%ercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, ti$ial anterior e intr#nsecos del pie. Ja%a de peso en los nios o$esos. &n el adulto: Ja%a de peso. 7lantillas ortop!dicas con realce interno y anterior. "erapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, $ao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti6inflamatorios. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la ms frecuente de todas las patolog#as ortop!dicas del pie. !e"i ici# &s un s#ndrome doloroso u$icado en toda la e*tensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie ,taln anterior-. Etiopato&e ia .e produce por una so$recarga del peso del cuerpo, e*agerada y sostenida, so$re el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie. Causas +$esidad. Larga y mantenida estad#a de pie. 7ie equino patolgico ,poliomielitis-.

 5lineamiento anormal de la ca$e'a de los metatarsianos. 7or causas cong!nitas, uno o arios metatarsianos son ms cortos o ms largos que los ecinos. &llo genera una especial so$recarga so$re algunos puntos de apoyo ,ca$e'a de metatarsiano- en desmedro de las otras. 7royeccin anormal del peso del cuerpo so$re el arco metatarsiano. .in duda, es la causa principal en esta patolog#a, y en casi la totalidad de los casos, est determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el cal'ado femenino. &n estas condiciones, el arco anterior, de conca idad inferior, soporta un peso desproporcionado, que a enciendo su natural resistencia. 7rogresi amente se a aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se in ierte, adoptando una forma con e*a. Co secue cias .eparacin di ergente del /O y ;O metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo. )istencin progresi a de todo el aparato ligamentoso que une entre s# las ca$e'as de los metatarsianos ,arco plantar anterior-. &l peso del cuerpo es proyectado directamente so$re las ca$e'as de los metatarsianos centrales ,callosidad plantar central-. Los orte%os, principalmente el 1O y 2O, se encuentran en una posicin de hipere*tensin dorsal de la primera falange y fle*in plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis ,callo- en el dorso de la articulacin interfalngica pro*imal y apoyo ertical contra el 'apato del tercer orte%o ,callo distal - y de la ua. Si& os cl icos 5planamiento del arco anterior. Aiperqueratosis ,callosidades- plantares en los sitios de mayor presin ,1O, 2O, :O metatarsianos-. +rte%os en garra. Aiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalngicas pro*imales. 7rogresi a atrofia del co%inete plantar del arco anterior, las ca$e'as de los metatarsianos se palpan $a%o la delgada piel plantar. )olor progresi o e in alidante. DALLU8 AALGUS 5parece como la consecuencia lgica del desorden arquitectnico del arco metatarsiano. La posicin di ergente ,adducin- del primer metatarsiano de$iera colocar al primer orte%o ,hallu*- en su mismo e%e di ergente. 7ero hay dos circunstancias que lo impiden, lle ando el primer orte%o en direccin in ersa, es decir o$licua hacia afuera ,hallu*: primer orte%o, algus: des iacin e*terna \ hallu* algus-. &l cal'ado femenino, estrecho y agu'ado en su porcin anterior. La traccin del tendn e*tensor del primer orte%o, que acta como la cuerda de un arco. 5s#, el primer orte%o ,hallu*- al des iarse en algo, se a su$lu*ando de su articulacin con el primer metatarsiano, la ca$e'a de !ste se a haciendo progresi amente prominente $a%o la delgada piel que lo recu$re. &sta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del cal'ado ,estrecho y compresi o-, se genera una reaccin de hiperqueratosis ,callo-, se hipertrofia la $ursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallu* algus ,%uanete-. E/oluci# del 0allu9 /al&us )eformacin prominente de la ca$e'a del primer metatarsiano, progresi a. )es iacin del hallu* en algo, tam$i!n progresi a. 5tropello del segundo orte%o por el despla'amiento del primero, que se u$ica por encima ,dorso- o por de$a%o del segundo y an por de$a%o del tercer orte%o. +rte%os en garra de e olucin progresi a. Callosidad interna de la articulacin metatarso6falngica, progresi a. Jursitis crnica, metatarsiana. &rosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la $ursa ,$ursitis aguda-. +steoartritis aguda metatarso6falngica del primer orte%o. 5rtrosis crnica, con rigide' de la articulacin del primer orte%o ,hallu*6rigidus-. Tratamie to &l erdadero tratamiento del hallu*6 algus y del pie plano anterior es el pre enti o, con el uso de un cal'ado adecuado: "acn de no ms de : cm. de alto. 5ncho, de modo que le de esta$ilidad al pie.

 Contrafuerte firme. Cal'ado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado. Cerrado en el empeine. 9enerado ya el pie plano anterior: 7lantillas ortop!dicas. (so imperati o del cal'ado adecuado, ya indicado. &l tratamiento de$e ser, en principio, ortop!dico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. 7lantillas ortop!dicas con realce metatarsiano anterior. Cal'ado adecuado o hecho de medida, que lle e el relie e del realce anterior. Ja%a de peso. Cuidado e*tremo del pie desde el punto de ista higi!nico: aseo, siempre $ien seco, antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas deformadas, etc. &l tratamiento quirrgico de$e ser considerado como de e*trema e*cepcin, y de$e plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: )eformaciones intolera$les que imposi$iliten el uso de cualquier cal'ado. )olores pertinaces y que hacen la ida imposi$le para el enfermo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallu*, e*ageradas, dolorosas e infectadas a repeticin. Jursitis del hallu* agudas o reagudi'adas. 3o de$e contemplarse siquiera la posi$ilidad del tratamiento quirrgico por ra'ones est!ticas. &l tratamiento del orte%o en garra ,o en martillo- corresponde con frecuencia a una complicacin e*tremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayor#a de los casos, es quirrgica: orte%os gra emente deformados, callosidades dorsales muy grandes, dolorosas o infectadas. 3o de$e considerarse siquiera la amputacin del orte%o. PIE FOT !e"i ici# $ co cepto Corresponde a una comple%a deformacin cong!nita del pie, caracteri'ada por la e*istencia de cuatro deformidades simultneas: equino, aro, aducto y ca o. &st considerado dentro del grupo gen!rico del llamado "pie 'am$o". .e define como pie 'am$o aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. .e incluyen en este grupo el pie plano6 algo, el pie ca o o equino, etc. &l pie $ot es, por lo tanto, una ariedad de pie 'am$o, que muestra todas las deformaciones posi$les dentro de un pie. 7ie 'am$o equino aro cong!nito, talipes equino6 arus, congenital clu$6foot. Ge eralidades &s una deformacin relati amente frecuente, y conforman, %unto a la lu*acin cong!nita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquel!ticas del nio. &n nuestro medio se presenta un caso entre /.DDD nacidos i os, siendo dos eces ms frecuente en hom$res que en mu%eres. &n el ;DI de los casos es unilateral. Con frecuencia co6e*iste con lesiones cong!nitas del esqueleto ,displasia de cadera- o de otros sistemas. &llo o$liga a un e*amen completo del nio con pie $ot y a descartar la e*istencia de otra deformacin concomitante. Etiopato&e ia $ clasi"icaci# 3o estn aclaradas y han sido enunciadas di ersas causales posi$les: Teora mec: ica: posicin iciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por $ridas amniticas, tumores, feto grande, em$ara'o gemelar, oligoamnios, etc. Teora &e 2tica: producido por un trastorno cromosmico primiti o. 5poyan a esta teor#a circunstancias como: )istinta distri$ucin por se*o: 1:/ en fa or del se*o masculino. <ayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie $ot, la posi$ilidad que na'ca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta ,/:2;-. &n cam$io, si no hay antecedentes familiares, la posi$ilidad es de /:/DDD y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida. Teora euromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equili$rio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo6sleo, responsa$le del equinismo, de los ti$iales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que pro ocan el ca us y la aduccin. (n determinante gen!tico, al parecer, de%ar#a de actuar en un per#odo del desarrollo em$rionario determinando la falta de cone*iones ner iosas del sistema ner ioso perif!rico con las del sistema piramidal y e*tra6piramidal. &llo determina un desorden en la iner acin motora de los di ersos grupos musculares antagnicos del pie. Estudio cl ico &l aspecto, en general, es muy t#pico y permite un diagnstico preco' y seguro. &l pie entero est deformado en una posicin caracter#stica; equino6ca o6 aro y aducto:

 &quino: el pie est en fle*in plantar permanente y su e%e tiende a seguir el de la pierna. Ca us: la ca idad plantar es e*ageradamente cur a; la planta es con e*a y el taln se encuentra ele ado y la punta del pie descendida. Earo: la planta del pie mira hacia adentro, el $orde interno se ele a y el e*terno desciende. 5ducto: el ante6pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. &l $orde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es lle ada hacia adentro en el plano hori'ontal; el $orde e*terno es con e*o y el punto culminante de la deformacin se e en el $orde e*terno correspondiendo a la 'ona medio tarsiana. "orsin interna del e%e de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el e%e ertical de la pierna, acompandola en este mo imiento de torsin interna. La magnitud de las deformaciones descritas es aria$le, pudiendo ser discreta o e*agerada todas ellas en con%unto, o $ien la deformacin es le e o e*agerada en slo algunos de sus e%es. &llo determina una gran ariedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su e', determina la mayor o menor gra edad de la afeccin. A atoma patol#&ica Las alteraciones de los e%es que determinan el pie $ot, lle a como mecanismo de adaptacin o$ligada a alteraciones de las partes $landas y esquel!ticas. Alteracio es e las partes +la das: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cam$ios esquel!ticos y, casi todas ellas, son de naturale'a retrctil. 5s#, hay retraccin de la cpsula y ligamentos ti$io tarsianos internos ,equinismo-; hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares ,ca o-; el ligamento calcneo6cu$o#deo est tam$i!n retra#do y adopta una orientacin o$licua o hacia adentro, lle ando al ante6pie en aduccin ,aducto-; la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retra#dos y son ine*tensi$les. 5dems, hay disminucin del tonus muscular, gra es trastornos trficos de piel y celular, etc. &n resumen, las alteraciones trficas son e*tensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes $landas del pie. Alteracio es es5uel2ticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contri$uyen a constituir el pie $ot, arrastrados por el desequili$rio de las fuer'as contracturantes que se e%ercen so$re el pie. 5s#, cada hueso a adoptando posiciones anatmicamente a$errantes, se deforman, se descoaptan entre s#, constituyendo un con%unto de pie'as seas dispuestas en a$soluta anarqu#a. 7roducto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie $ot: El astr:&alo: se desprende de la morta%a, gira hacia medial y se coloca en fle*in plantar; su ca$e'a se hace prominente en la cara interna del pie y apunta o$licua o erticalmente hacia a$a%o. El esca"oides: se despla'a hacia adentro, se descoapta de la ca$e'a del astrgalo, se u$ica contra la cara interna del cuello de este hueso. Cu+oides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo6 cu$o#deos. )e este modo am$os huesos, unidos, se despla'an hacia adentro y a$a%o. Calc: eo: se mo ili'a en torno a 2 e%es, so$re su e%e trans ersal se erticali'a ,equino-; so$re su e%e ertical, gira hacia adentro y en su e%e ntero posterior, se recuesta so$re su cara e*terna , aro-. Como resultado de todos estos despla'amientos, el pie sufre una triple deformacin: gira hacia adentro ,supinacin- se erticali'a ,equino- y se recuesta so$re su cara y $orde e*terno ,aduccin-. Estudio radio&r:"ico &s un e*amen esencial para determinar el grado de deformacin e*acto y despu!s de las manio$ras del tratamiento, como control del grado de la reduccin o$tenida. .e indica para cada pie una radiograf#a con incidencia dorso plantar y dos radiograf#as de perfil: una en fle*in plantar y otra en fle*in dorsal. .e di$u%an los e%es de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de despla'amiento. &n forma resumida se encuentra: Radio&ra"a dorso pla tar 7rimero, en el pie normal el e%e a*ial del astrgalo y el del calcneo ,ngulo talo calcneo- di ergen formando un ngulo a$ierto hacia adelante. &n el 7ie $ot, el calcneo gira hacia adentro $a%o el astrgalo y as# sus e%es coinciden ,paralelos-. .egundo, en el pie normal el e%e prolongado del astrgalo coincide con el e%e del primer metatarsiano. &n el pie $ot, los metatarsianos se des #an hacia medial , aro- y el e%e del astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo a$ierto hacia adelante y adentro. =adiograf#a lateral &n el pie normal del reci!n nacido, el e%e mayor del astrgalo y el del calcneo forman un ngulo a$ierto hacia atrs de :;O ,2;O a ;;O-. &n el pie $ot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a alor de DO ,paralelos-.

 &n el pie normal, colocado en ngulo recto, el e%e ertical de la ti$ia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. &n la fle*in dorsal, el ncleo se coloca frente al e%e ti$ial. &n el pie $ot el e%e ti$ial pasa por detrs del ncleo astragalino. "ales son las alteraciones principales de los e%es de los huesos del tarso. <uchas otras mediciones son facti$les de reali'ar y se aconse%a al estudioso consultarlas en los te*tos especiali'ados. Pro #stico )epende fundamentalmente de tres circunstancias: )el mayor o menor grado de las deformaciones. )e la magnitud de retracciones de las partes $landas. F, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento. .on concluyentes las siguientes premisas: &l pie no tratado preco'mente se hace irreducti$le rpidamente y en forma irre ersi$le. La posi$ilidad de reduccin ortop!dica perfecta termina a las dos semanas de reci!n nacido. &n forma ocasional pueden lograrse $uenas reducciones hasta los /1 meses, pero las posi$ilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se de$e a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. .i estos o$stculos son remo idos, la reduccin puede llegar a ser posi$le hasta los 1 a 2 aos de edad. 7asado este pla'o, la lesin es irreducti$le. 7asados los : aos, la reduccin es imposi$le, por la e*istencia de deformaciones del esqueleto. 5s#, el tratamiento de$iera iniciarse dentro de los primeros d#as de reci!n nacido. &s de muy dif#cil reali'acin y la tendencia a la recidi a es muy ele ada. &llo determina que el control cl#nico y radiogrfico de$e mantenerse hasta el fin del crecimiento ,/B a 1D aos-. Las $ases del tratamiento estn en: Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la esta$ili'acin de las correcciones o$tenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fi%ar su u$icacin normal en forma definiti a. M2todos ortop2dicos <anipulaciones for'adas, ya a$solutamente recha'adas. <anipulacin sua e, preco' y correcti a. &sta segunda manipulacin se reali'a en forma paulatina con manio$ras manuales y muy sua es, consiguiendo la correccin del ca o, el aro y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta so$re el retro pie, corrigiendo la des iacin del calcneo. Las manio$ras manuales se an repitiendo todos los d#as, o una a dos eces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de manio$ras a seguida de control radiogrfico y yeso, que fi%a la posicin conseguida. &n la pr*ima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as#, en forma sucesi a, se a logrando la correccin y esta$ili'acin de cada una de las deformaciones del pie. &sta etapa de las correcciones sucesi as, seguidas de yeso, puede e*tenderse hasta los : a 8 meses y, en cada ocasin de cam$io de yeso, la reduccin conseguida de$e ser compro$ada con radiograf#as de control. 7osteriormente los controles cl#nicos y radiogrficos son peridicos y de$en ser repetidos por aos, hasta el fin del per#odo del crecimiento. M2todos 5uir*r&icos .on de indicacin e*cepcional y quedan reser ados para las siguientes situaciones: 7ie $ot irreducti$le, in eterado. &l pie $ot a$andonado sin tratamiento ms all de 2 a : aos es irreducti$le ortop!dicamente. 7ie $ot recidi ado. 7ie $ot del adolescente y adulto. &n caso de deformacin residual, el tratamiento ortop!dico, por e%emplo elongacin del tendn de 5quiles, para descender el calcneo. Los elementos de e aluacin del tratamiento estn determinados por: 9rado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. &sta$ili'acin definiti a de la correccin o$tenida para cada deformidad. 9rado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, $uen desarrollo muscular, $uena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc. Resume &l pie $ot es una lesin cong!nita relati amente frecuente ,/ * /DDD-, $ilateral, y que lle a al pie a una posicin for'ada de equino6 aro6ca o6aducto. .u etiopatogenia no est completamente conocida. &s de dif#cil diagnstico y de muy dif#cil tratamiento.

 &l !*ito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. &l porcenta%e de fracasos del tratamiento empie'a a aumentar rpidamente despu!s de los /; d#as de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irre ersi$les despu!s de los /1 meses. &ntre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortop!dica, muy dif#cil de conseguir, a seguida con enorme frecuencia de recidi as. 7asados los 2 a : aos, la correccin ortop!dica es imposi$le. Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son e*cepcionales y estn reser adas para las recidi as y para los casos ya in eterados. La tendencia a la recidi a es muy ele ada, aun en casos tratados en forma correcta y preco'mente. &s necesario un control peridico, hasta el fin del per#odo del crecimiento. L(M5C?+3 C+39&3?"5 )& C5)&=5 O La lu*acin cong!nita de cadera ,L.C.C.- llamada tam$i!n &nfermedad Lu*ante de la Cadera, es la malformacin ortop!dica de gra edad ms frecuente del ser humano. Corresponde a una displasia articular que se produce por una pertur$acin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de ida fetal. La su$6lu*acin o la lu*acin se produce despu!s del nacimiento, en los primeros meses de ida e*tra6uterina y como una consecuencia de la displasia. 3o hay que confundirla con la erdadera lu*acin intrauterina de la cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa ha$itualmente con otras alteraciones cong!nitas card#acas, renales, de la columna erte$ral, de los pies, etc. &sta lu*acin intra6uterina es de muy dif#cil tratamiento, de mal pronstico y alcan'a no ms del ;I del total de las lu*aciones cong!nitas de la cadera. La L.C.C. es progresi a. .e nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a su$lu*acin y lu*acin, representando el L;I de las L.C.C. ,el otro ;I son las lu*aciones teratolgicas ya mencionadas-. 7or esta ra'n, el diagnstico preco' ,primer mes de ida- es de e*traordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas cl#nica, anatmica y radiolgicamente normales. INCI!ENCIA Ear#a en las diferentes 'onas del mundo. Aay ra'as y regiones en que la frecuencia es mayor por ra'ones que se desconocen. Aay 'onas en que la frecuencia es muy $a%a, y se cree que es por la forma en que las mams transportan a sus hi%os ,a horca%adas- . &n 5lemania, la displasia aparece entre 1 y :I de los reci!n nacidos. )e !stos slo el 1I presenta lu*acin. 7or e%emplo, de >DD.DDD nacidos por ao, 1/.DDD presentan displasia y slo :1D tienen lu*acin de cadera. &n Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L.C.C. tiene una incidencia de > por /D.DDD nacidos i os, y la displasia alrededor del :I en lactantes de 2 meses de edad. &n negros y chinos no hay lu*acin. &n una muestra de familias numerosas es ms frecuente en el primer hi%o. La distri$ucin por se*o es de 8 mu%eres por / hom$re. ETIOLOGIA La causa de la L.C.C. es desconocida. Aay arias teor#as que postulan factores "endgenos y e*genos" como causa de la enfermedad. E d#&e os Los factores endgenos aparecen con ms fuer'a en la etiolog#a de la lu*acin. (na clara mayor frecuencia en el se*o femenino ,8 es a / con respecto al hom$re-, hace pensar que puede ha$er una influencia del se*o, que an es desconocida. La herencia es otro factor que se considera como causa ,ha$r#a una alteracin gen!tica- ya que entre el 1D y :DI de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. +tras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Aa$r#a un aumento de estrgenos, que condiciona una mayor la*itud de cpsula y ligamentos, que facilitar#a la lu*acin. E9#&e os .e postula que la malposicin intrauterina ,posicin de nalgas-, los procesos que ocupan espacio en el tero, la traccin muscular e*agerada ,aductores-, el algo y ante ersin del cuello femoral, ser#an factores que causan L.C.C. A atoma patol#&ica "res son las formas o grados de presentarse la enfermedad lu*ante de la cadera: Cadera displ:sica: hay erticali'acin del techo aceta$ular; la ca$e'a femoral est dentro del acet$ulo, pero !ste es insuficiente para contenerla y, cuando la ca$e'a rota hacia atrs o adelante, se produce lu*acin hacia posterior ,resalte posterioro hacia anterior ,resalte anterior-. &l re$orde del ctilo o lim$o est alargado y ligeramente e ertido en su parte superior. &l acet$ulo tiene forma elipsoide, por lo que la ca$e'a no est cu$ierta totalmente por el acet$ulo.

 Cadera su+lu9ada: se produce una mayor progresin de la e ersin del lim$o; la cpsula se alarga, igual que el ligamento redondo, pero an est li$re, sin adherencia a la pel is. &l acet$ulo es insuficiente, poco profundo, cu$re parcialmente la ca$e'a femoral. La ca$e'a del f!mur es ms pequea e irregular, perdiendo su esfericidad. Cadera lu9ada: se ha perdido la relacin normal entre el ctilo y la ca$e'a femoral ,0igura /2-. Fi&ura %, <uestra en esquema una cadera normal y otra lu*ada. La ca$e'a est por so$re y detrs del acet$ulo. &l lim$o est comprimido y e ertido, formando un falso ctilo so$re el erdadero acet$ulo, que est poco desarrollado. La ca$e'a es ms pequea que en lado contralateral, no es esf!rica, es mucho ms irregular que en los estados anteriores. La cpsula articular toma la forma de relo% de arena, se adhiere a la parte superior del ctilo y !ste adquiere la forma de ore%a de perro. .on estos hechos de la anatom#a patolgica los que e*plican por qu! es casi imposi$le la reduccin cerrada de la lu*acin cong!nita de cadera en este estadio. CLINICA &n un 1D a 2DI de los casos e*isten antecedentes cl#nicos de familiares con L.C.C. Cuando se trata de mu%eres la sospecha de$e ser ms fuerte. E8AMEN FISICO Cuando se trata de displasia, los signos cl#nicos son muy po$res, pero aun as# se pueden descu$rir signos que despierten la sospecha diagnstica. Cuando hay su$lu*acin o lu*acin, los signos son ms e identes. Si& os cl icos Sospec0a de L.C.C. Limitacin de la a$duccin de cadera, que puede ser uni o $ilateral, hace plantear el diagnstico presunti o de displasia de cadera. ,0igura /:-. La a$duccin en el reci!n nacido ,=3- es de BD a LDO hasta el primer mes de ida. &n el segundo a tercer mes de ida, la a$duccin es de 8D a 8;I. La disminucin de la a$duccin con caderas flectadas a LDN, a menos de :;N, es sospechoso de displasia. .i la a$duccin es an menor de :;N, e*iste una fuerte posi$ilidad que se trate de lu*acin. Fi&ura %1. <uestra la limitacin de la a$duccin de la cadera i'quierda ,a$duccin asim!trica- y la forma de in estigar este signo. 5umento del mo imiento de rotacin e*terna y aduccin de la cadera, con disminucin de la a$duccin y rotacin interna, es otro signo de sospecha. &n su$lu*acin o lu*acin unilateral de cadera, se puede o$ser ar una disminucin de los mo imientos de la cadera enferma, no o$stante e*isten otras patolog#as que tam$i!n pueden dar este hecho. 5simetr#a en el largo de las e*tremidades inferiores. .e puede producir, an en la displasia, por diferente crecimiento a ni el del e*tremo pro*imal del f!mur. &n la su$lu*acin y lu*acin este signo es ms e idente. 5simetr#a de los pliegues cutneos, glteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespec#fico. Cam$io de forma entre am$as regiones glteas. .igno de +rtolani6JarloP: es de alor como sospecha en la primera semana de ida del reci!n nacido. &ste signo es un chasquido, audi$le y palpa$le que traduce la salida y entrada de la ca$e'a al cotilo, puede ser anterior o posterior. .i el signo es negati o no tiene alor para descartar la presencia de L.C.C. &ste signo se o$tiene colocando al reci!n nacido en dec$ito supino con las caderas y rodillas en fle*in de LDO. &l e*aminador toma la rodilla y a$duce traccionando en el sentido del f!mur y empu%ando el muslo hacia adelante con los dedos #ndice a meique; se siente un chasquido al pasar la ca$e'a so$re el $orde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aduccin de los muslos y empu%ando !ste hacia atrs con el pulgar. &l mo imiento continuo hacia atrs o adelante da el chasquido de salida y entrada ,lu*acin y reduccin de la ca$e'a femoral-. &ste signo traduce inesta$ilidad de la ca$e'a femoral, que no es contenida en el acet$ulo y puede corresponder a su$lu*acin o lu*acin. ,0igura /;-. Fi&ura %4 <uestra cmo se pesquisa el "resalte" que se produce al salir la ca$e'a de la ca idad cotilo#dea. &ste resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como .igno de +rtolani y JarloP. .igno del telescopa%e: la flacide' capsular permite que la ca$e'a femoral se separe del ctilo al traccionar el muslo en el sentido de su e%e, para ol er a su lugar al de%ar de traccionar. Si& os de certeEa de L.C.C. 7alpacin de la ca$e'a femoral en un lugar anormal, por migracin de ella fuera del acet$ulo.

 Laterali'acin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encu$ierto, cuando el nio es muy gordo. )espla'amiento lateral de la ca$e'a femoral. &n el nio que camina e*isten otros signos: <archa claudicante. .igno de "rendelen$urg, que traduce insuficiencia del msculo glteo medio. 5cortamiento de la e*tremidad lu*ada. !IAGNOSTICO &l diagnstico de certe'a es radiolgico. La radiolog#a simple es la ms usada y generali'ada. &n los ltimos aos se ha empleado tam$i!n ultrasoonograf#a, que nos da informacin so$re la dinmica de la cadera. &ste e*amen e ita la irradiacin del paciente, especialmente del reci!n nacido y lactante. )esgraciadamente es un m!todo que an no est generali'ado. La radiograf#a, es til a cualquier edad y nos da signos de certe'a desde el reci!n nacido. La radiograf#a, para que tenga alor, de$e ser t!cnicamente perfecta. La placa radiogrfica de$e ser centrada ,s#nfisis pu$iana en la l#nea media- y sim!trica ,agu%eros o$turadores y alas il#acas de igual forma y tamao-. Las proyecciones ms usadas son la anteroposterior, con los miem$ros en posicin neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y a$ducidos, que nos da una isin lateral del /C2 pro*imal del f!mur. &n la radiograf#a simple antes de los 8 meses de edad, cuando an no se ha iniciado la osificacin de la ca$e'a femoral, se tra'an arias l#neas y se miden distancias y ngulos para hacer un diagnstico de certe'a de enfermedad lu*ante de la cadera, ya que no se puede er directamente dicha ca$e'a femoral, si est dentro o fuera de la ca idad cotilo#dea, ya que !sta es transparente a rayos por ser slo de cart#lago. ,0igura /8-. Fi&ura %6 =adiograf#a de una lactante de 2 meses de edad con )isplasia Jilateral. +$s!r ese la inclinacin aumentada del ctilo y la ca$e'a femoral transparente a rayos, formada slo de cart#lago. .e puede comparar esta radiograf#a con el esquema de la displasia de cadera. "ra'ado de l#neas de referencia en la radiograf#a 57 en lactante menor de 8 meses L#nea de Ailgenreiner , L#nea de 7er4ins, )istancia ), )istancia A, 5ngulo aceta$ular , 5rco de .henton ,.igno de 0oseta ,de )o$erti- , +sificacin de la ca$e'a femoral )iagnstico diferencial .e de$e hacer con otros cuadros parecidos: Lu*acin teratolgica. Lu*acin de la artrogriposis. Lu*acin por co*itis tu$erculosa. Lu*acin por artritis pigena. Lu*acin de la parlisis flcida espstica. Co*a ara cong!nita. )istrofia progresi a. &stos dos ltimos cuadros dan insuficiencia gltea, igual que la L.C.C. LU8ACION CONGENITA !E CA!ERA TraEado de l eas de re"ere cia e la radio&ra"a AP e lacta te me or de 6 meses L ea de Dil&e rei er: une los !rtices de am$os cart#lagos trirradiados. L ea de PerBi s: l#nea ertical $a%ada desde el punto ms e*terno del acet$ulo. &n la cadera normal esta l#nea de$e cortar el e*tremo pro*imal del f!mur, de%ando a lo menos 1C2 de la superficie de la metfisis por dentro de la l#nea. .i queda ms de /C2 de la metfisis fuera de la l#nea de 7er4ins, hay e idencia de su$lu*acin. !ista cia !: es la que se mide entre la metfisis del f!mur y el fondo del ctilo. &n el reci!n nacido no de$e ser mayor de /8 mm. !ista cia D: es lo que se mide entre el punto ms pro*imal de la metfisis del f!mur y la l#nea de Ailgenreiner. &n el reci!n nacido no de$e ser menor de 8 mm. .u m*imo alor diagnstico se da cuando hay una asimetr#a e idente, que se suma a otros signos radiolgicos. LU8ACION CONGENITA !E CA!ERA A &ulo aceta+ular: es el formado por las l#neas de Ailgenreiner y la tangente del ctilo. <uestra la osificacin del techo cotilo#deo. .i est aumentado, traduce una displasia. ,0igura />-. Fi&ura %7 <uestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnstico de displasia de cadera antes de los 8 meses de edad. &l ngulo aceta$ular promedio normal en el reci!n nacido es de alrededor de 2DO. .o$re 28O se trata claramente de un ctilo displsico.

Ea disminuyendo a ra'n de un grado por mes, haci!ndose cada e' ms hori'ontal. 5 los :,; meses, el promedio normal es de 1;O y patolgico so$re 2DO. 5l ao de edad es de alrededor de 1DO. &l ngulo se hace hori'ontal ,DO- a los : aos de edad. ,0igura /B-. Fi&ura %; <uestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnstico de displasia de cadera, antes que la osificacin de la ca$e'a femoral sea completa. Arco de S0e to : es el arco formado al tra'ar una l#nea siguiendo la parte inferior del cuello del f!mur ,calcar- y la parte inferior de la rema iliopu$iana. .i el arco est roto, traduce un ascenso de la ca$e'a femoral. Si& o de la Foseta -de !o+erti. : es la conca idad que se o$ser a en el acet$ulo, con una l#nea de mayor densidad sea, que est u$icada en la 'ona media del ctilo. .e relaciona con el punto de mayor presin que e%erce la ca$e'a so$re el acet$ulo. .e puede o$ser ar desde el nacimiento. .i este signo se u$ica por fuera del tercio medio del acet$ulo, traduce despla'amiento de la ca$e'a femoral. &ste signo no es aceptado por todos como lido en el diagnstico de L.C.C. Osi"icaci# de la ca+eEa "emoral : cuando se o$ser a el ncleo de osificacin de la ca$e'a femoral ,B;I antes de los L meses-, !ste se relaciona en los cuadrantes de +m$redane, que se forman por la interseccin de las l#neas de Ailgenreiner y 7er4ins. &n la cadera normal el ncleo se u$ica en el cuadrante inferomedial. .i la cadera est lu*ada o su$lu*ada, el ncleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. ,0igura /L-. Fi&ura %? <uestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnstico en nios menores de / ao. 7utti descri$i la triada que se conoce con su nom$re ,triada de 7utti- en la L.C.C.: o Aipoplasia del ncleo de osificacin de la ca$e'a femoral. )espla'amiento superoe*terno de la ca$e'a femoral. o 5ngulo aceta$ular aumentado. 5ngulo de Ti$erg: se puede medir cuando la ca$e'a femoral est $ien osificada. &ste ngulo se forma por una l#nea ertical que pasa por el centro de la ca$e'a femoral y otra que a de este centro al $orde e*terno del ctilo. .ir e para e aluar el centra%e cefalocotilo#deo. &l alor promedio normal es mayor de 1DO, a los 8 u B aos. Ealores por de$a%o de /;O son patolgicos. Con estos signos se puede hacer, con una ra'ona$le seguridad, el diagnstico de L.C.C. en el reci!n nacido y lactante. LU8ACION CONGENITA !E CA!ERA TRATAMIENTO 7ara lograr caderas normales, el tratamiento de$e ser preco'. )e aqu# la importancia que el diagnstico sea tam$i!n preco' ,antes del primer mes de ida-. La +<. define el diagnstico preco' de la L.C.C. al que se reali'a antes del primer mes de ida. Jsicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C. &n el i(o me or de %' meses el tratamiento es ortop!dico. .e usa un m!todo funcional dinmico, que $sicamente es la correa de 7a lic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresi a. .e puede enfrentar el inicio del tratamiento con fle*in progresi a o usando el aparato de 7a lic por horas en el d#a; por e%emplo primer d#a 1 h, segundo d#a : h, tercer d#a B h, cuarto d#a /8 h y quinto d#a 1: h; o primera semana 2DO, segunda semana 8DO, tercera semana LDO de fle*in. &l peso del muslo y piernas logra espontneamente la a$duccin, que es lo que se $usca con este m!todo. Los nios pueden mo er sus e*tremidades inferiores dentro de un rango acepta$le y desea$le. 3o hay tensin ni compresin de la ca$e'a femoral. ,0igura 1D-. Fi&ura '@ <uestra un esquema de dos tipos de Correas de 7a li4, que o$tiene la fle*in y a$duccin progresi a de la cadera. Las displasias en el primer trimestre de ida se tratan slo con do$le paal, que logra una ad$uccin suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C. &n esta etapa de ida ,primer ao- se ha proscrito el uso de yesos en posicin for'ada para mantener la cadera reducida ,yesos en posicin de Loren'-. La necrosis as!ptica gra e de la ca$e'a femoral, es un riesgo inminente. +tra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del cal'n de a$duccin o de 0re%4a. ,0igura 1/-. Fi&ura '% <uestra la a$duccin de la cadera, lograda con el cal'n de 0re%4'a Cuando hay "racaso de tratamie to co el aparato de Pa/lic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa tam$i!n en pacientes mayores, como las $otas de yeso con yugo de a$duccin. )e /1 a /B meses, cuando hay displasia, se practica tenotom#a de aductores que tienden a rela%ar la cadera para e itar la compresin de la ca$e'a femoral y posterior necrosis a ascular. &sta tenotom#a puede o no ir seguida de neurectom#a del ner io o$turador superficial. &nseguida se ponen $otas con yugo o f!rula de a$duccin, que es un m!todo ms r#gido que los anteriores, pero ya con cadera rela%ada, lo que pre iene la necrosis a ascular de la ca$e'a femoral.

.i hay su$lu*acin se hace lo mismo, siempre que la ca$e'a se centre $ien ,$uena reduccin de la ca$e'a femoral- y no quede ale%ada del ctilo. .i esto ocurre, es decir, la ca$e'a queda fuera ctilo, lo ms pro$a$le es que el tendn del psoas est! interpuesto, por lo que se de$e hacer su tenotom#a. .i hay lu*acin, el tratamiento es quirrgico, practicando la reduccin cruenta y reposicin de la ca$e'a femoral en la ca idad cotilo#dea, seguido de inmo ili'acin con yeso. &stos procedimientos toda #a logran caderas prcticamente normales, ya que el nio an posee un gran potencial de crecimiento y remodelacin. So+re los %; meses, si hay displasia, se puede tratar con f!rulas de a$duccin o yesos que no signifiquen presin so$re la ca$e'a femoral, de modo que se colocan slo en caderas rela%adas ,tratadas pre iamente o con tenotom#a de aductores-. .i hay su$lu*acin, el tratamiento es quirrgico: =educcin cruenta. =educcin cruenta ms osteotom#a, para derrotar el e*tremo pro*imal del f!mur ,disminuir antetorsin o para acortar el f!mur-. =educcin cruenta ms osteotom#a aceta$ular, para me%orar el techo cotilo#deo, aumentando la superficie de carga. &stas osteotom#as son ariadas y, de acuerdo a su autor, se les denomina de 7em$erton, .alter, Chiari, etc. "ectoplast#as: se coloca un in%erto seo en el re$orde cotilo#deo cu$riendo la ca$e'a femoral, $uscando el mismo o$%eti o que se logra con las osteotom#as pel ianas. 5rtroplast#as: se usa en per#odo de secuela de la lu*acin de cadera, cuando hay dolor, rigide', necrosis o artrosis de cadera. .on tratamientos de rescate de caderas ,artroplast#a de Colonna- o de reempla'o de cadera ,prtesis total-. COMPLICACIONES &stas se originan frecuentemente en tres situaciones: L.C.C. mal tratada. L.C.C. insuficientemente tratada. L.C.C. no tratada. &n los primeros aos, y en forma muy preco', la necrosis as!ptica es la complicacin ms frecuente. &s de ariado grado y a desde una necrosis m#nima de la ca$e'a que se recupera espontneamente sin de%ar secuela, hasta la necrosis gra e ,de los yesos de Loren'-, que de%a una ca$e'a ms pequea, deformada, irregular y que podr#a lle ar al paciente a la artrosis en forma preco' ,a los 2D :D aos-. Los diferentes m!todos de tratamiento dan diferentes porcenta%es de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con su$lu*acin o lu*acin, lo que lle ar posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis preco' de la cadera. 7ara e itar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.: &l diagnstico de$e ser preco' y el tratamiento adecuado. Con ello se o$tienen caderas anatmica, radiolgica y funcionalmente normales. La e olucin de la L.C.C. es progresi a. .i no se trata, la agra acin es ine ita$le. CUERPOS E8TRAPOS La patolog#a deri ada de cuerpos e*traos incluidos en el organismo, merece algunas consideraciones de importancia. GENERALI!A!ES .on muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente e*ige una solucin inmediata. &n muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de patolog#a; pero en determinadas circunstancias pueden adquirir e*trema gra edad y requieren de una determinacin terap!utica rpida. "odo m!dico de$e tener muy claro el pro$lema integral que implica la e*istencia de un cuerpo e*trao incluido. &l diagnstico puede ser e*tremadamente dif#cil y la determinacin terap!utica, a menudo, se constituye en un pro$lema muy comple%o, dif#cil y plagado de riesgos. @ui's sea !sta una de las reas de cl#nica quirrgica donde se precise ms de un $uen criterio para actuar con inteligencia. &studiaremos slo los casos de cuerpos e*traos incluidos accidentalmente en el paciente. 3o consideraremos el caso de cuerpos e*traos introducidos en ca idades naturales ,trquea, $ronquios, recto, y conducto auditi o, entre otros-. &s til determinar la naturale'a del cuerpo e*trao. )e ello deri an consideraciones diagnsticas, pronsticas y terap!uticas, considerando principalmente su naturale'a f#sica y tolerancia orgnica.

Met:licos: en general son $ien tolerados por un lapso aria$le, dependiendo de la naturale'a del metal. Jien tolerados por per#odos largos de meses o an aos: agu%as de acero. =egularmente tolerados: fierro ,alfileres, esquirlas de herramientas o pie'as industriales-. <al tolerados: plomo ,$alas, perdigones-, co$re ,alam$res-. "odos ellos son radiopacos, de modo que su identificacin es fcil. Ae&etales: astillas de madera, espinas, tro'os de ropa ,algodn-, son mal tolerados y son radiolcidos. &s posi$le, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiolgicos especiales, detectarlos con la radiograf#a, la "omograf#a 5*ial Computada y, muy especialmente, con la =esonancia 3uclear <agn!tica. Aidrios: $ien tolerados y dif#cilmente detecta$les a la radiolog#a. .on radiopacos los idrios teidos de ro%o ,sales de oro-, cristales finos o idrios pintados ,sales de plomo-. A imales: tro'os de hueso, espinas de pescado, catgut. .on mal tolerados y en general no pesquisa$les por la radiolog#a. SINTOMATOLOGIA 5ntecedentes: en la mayor#a de los casos e*iste el antecedente de una herida pun'ante, sea con un o$%eto frgil o que$radi'o , idrio, astillas, espina-, metlico ,agu%a-, proyectil ,$ala-, etc. .in em$argo, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error diagnstico. o .uele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de ha$er sufrido una herida pun'ante, y por lo tanto puede inducir a descartar la e*istencia de un cuerpo e*trao incluido. "al ocurre con heridas producidas por o$%etos muy agu'ados ,agu%as, esquirlas de idrio, astillas muy finas de madera, etc.-, en accidentes $anales o acompaado de otras circunstancias ,atropellos, olcaduras, rias, etc.-, estado de e$riedad, inconciencia, etc. 7or lo tanto la falta de un claro antecedente no de$e hacer e*cluir la e*istencia de un cuerpo e*trao. o &l enfermo cree errneamente ha$erse cla ado con un cuerpo e*trao y asegura que qued incluido. 5m$as circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello de$e ser ad ertido por el m!dico. )olor: aria$le segn sea el tamao, naturale'a, u$icacin, relacin con troncos o filetes ner iosos, agregando a ello la suscepti$ilidad del enfermo, e*acer$ada por el temor de tener el cuerpo e*trao incluido. .ignos inflamatorios: aria$les en intensidad, segn sea el tiempo transcurrido y la naturale'a del cuerpo e*trao ,$ien o mal tolerados-. .ignos de irritacin neurolgica: por compromiso de troncos ner iosos cercanos o lesiones directamente. .ignos de irritacin ascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo ascular, alteracin del pulso, y palide' por asoconstriccin refle%a. 7alpacin: en general los cuerpos e*traos son dif#cilmente palpa$les, sea por su tamao muy pequeo o situacin muy profunda. RA!IOLOGIA "iene un alor categrico slo en caso de cuerpos e*traos metlicos, segmentos seos densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos. "!cnicas radiolgicas muy delicadas, con rayos de poca penetracin ,radiograf#as ]$landas^- e*aminadas con lu' fuerte, pueden a eces, identificar cuerpos e*traos de poca densidad radiolgica ,astillas de madera, idrios, sondas compresas-. La "omograf#a 5*ial Computada y la =esonancia 3uclear <agn!tica poseen un ele ado rendimiento diagnstico. )iagnstico: suele ser fcil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefuta$les, como es el caso de o$%etos metlicos, por e%emplo. 7ero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala aloracin de los hechos por parte del enfermo y, radiograf#as negati as, pueden llegar a crear muy serios pro$lemas de diagnstico. TRATAMIENTO &n la mayor#a de los casos no implican en s# mismo ningn pro$lemas de urgencia ni peligro para el enfermo. &l erdadero pro$lema, que puede ser gra e y de resolucin urgente, lo constituyen las posi$les complicaciones pro ocadas por el cuerpo e*trao: heridas asculares, fracturas por $ala, heridas penetrantes o perforantes. .i no concurren estas circunstancias agra antes, no constituyen riesgo inminente y, no significan una gra edad inmediata ni implican necesidad de e*traccin urgente. &l conocimiento de estos hechos es ignorado por el enfermo y sus familiares que, en general, e*igen una resolucin inmediata; el m!dico de$iera informar con calma y eracidad de la significacin del accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los intentos de e*traccin inmediata de un cuerpo e*trao, constituye una in%uria tisular quirrgica ,iatrog!nica-, mucho peor que la pro ocada por el cuerpo e*trao y de ello puede resultar el estallido incontrola$le de una infeccin que qui's no se hu$iese producido a no mediar la accin traumtica del ciru%ano. I dicacio es relati/as de e9tracci# del cuerpo e9tra(o Considerando que no e*isten complicaciones colaterales, las indicaciones relati as son:

 )olor persistente, irreducti$le e intolera$le ,por compromiso neurolgico, por e%emplo-. Cuerpo e*trao de material no tolerado como madera, espinas egetales o de pescado, por e%emplo. 3eurosis de angustia irreducti$le del paciente o familiares. &*igencia m!dico6legal, siempre que ello no implique riesgo de incapacidad, complicaciones o ida del paciente. I dicacio es imperiosas de e9tracci# de u cuerpo e9tra(o Aay circunstancias que implican indicacin o$ligada y, a eces, de urgencia. &llo depende de la u$icacin del cuerpo e*trao, su naturale'a o circunstancias particulares del paciente. U+icacio es determi adas) +culares: como part#culas metlicas, piedrecillas, idrio. &l cuerpo e*trao intraocular o$liga a la e*traccin urgente, o$ iamente reali'ada por especialista ,part#culas metlicas por e%emplo-. ?ntratorcicas, intra6a$dominales, intracraneanas: segn sean las circunstancias cl#nicas que configuran el caso. 9eneralmente, la indicacin deri a no tanto de la e*istencia del cuerpo e*trao en si mismo, como de las complicaciones producidas: perforaciones de #sceras,hemorragias, etc. La situacin de$er ser cuidadosamente e aluada en cada caso en particular. ?ntra6articulares ,$alas-. Eecindad estrecha con grandes asos o ner ios. @ue alteren funciones fisiolgicas: dedos, manos, pies. &*igencia imperiosa del enfermo o familiares. &n la e*tirpacin del cuerpo e*trao por alguna de las circunstancias sealadas, de$e cumplirse con la siguientes normas: o ?nformar al enfermo y a todos los familiares responsa$les que se trata de una operacin importante, independientemente del tamao del cuerpo e*trao, de su u$icacin y de la aparente facilidad de su e*traccin. o 3o prometa %ams su e*traccin como un hecho cierto y seguro. &llo e*pone al ciru%ano a un descr!dito irremedia$le si no logra e*traerlo y, lo que es peor, lo lle a a e*tremar el acto quirrgico a l#mites peligrosos en su afn de cumplir con lo que prometi en forma irrefle*i a. &l ciru%ano de$e prometer una accin quirrgica ra'ona$le y de$e reci$ir el asentimiento del enfermo y suspender la inter encin cuando lo considere prudente. o .egura u$icacin del cuerpo e*trao si es radiopaco. =adiograf#a en dos planos, tomograf#as con encionales y, tomograf#a a*ial computada, son elementos aliosos de %uicio. o &nfermo hospitali'ado. Gams opere enfermos en forma am$ulatoria, desde el momento en que no siempre est en condiciones de anticipar la erdadera magnitud a la cual puede llegar la inter encin. o 5nestesia general. o Campo e*angRe con manguito de compresin cuando proceda. o 7a$elln quirrgico. &l ciru%ano tiene el derecho a negarse a inter enir a enfermos de este tipo, si no cuenta con un pa$elln correctamente dotado. =eali'ar estas inter enciones en $o*es de cirug#a menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres seguros. o &*celente iluminacin. o <uy $uen equipo quirrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separacin y otro garanti'a una $uena aspiracin; no use compresas para a$sor$er hemorragias del campo operatorio. o "iempo para operar: no acepte pla'os estrechos que le niegan la tranquilidad necesaria como para actuar con la calma que requiere. &s preferi$le diferir la operacin si no dispone del tiempo requerido. o 3o use %ams aparatos de radioscop#a. &st prohi$ido el uso de aparatos de radioscop#a porttiles, incluso aqu!llos de $a%o ampera%e con amplificador de imagen. .i el caso lo requiere en forma ineludi$le, e*i%a radiograf#as intraoperatorias. o +pere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra u$icar el cuerpo e*trao con rapide' y facilidad. &s preferi$le suspender la inter encin que seguir actuando $a%o presin o en forma descontrolada. &n esas circunstancias cualquier desastre es posi$le. o .i despu!s de intentos ra'ona$les y $ien reali'ados, la inter encin se prolonga de tal modo que est constituyendo un riesgo para su enfermo, si est ya entrando en un campo quirrgico peligroso y si, por fin, est cansado o e*asperado, prefiera a$andonar el intento de e*traer el cuerpo e*trao. &s preferi$le suspender la inter encin y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasin reestudiando el caso o usando una nue a #a de a$orda%e. o .i el cuerpo e*trao e*tra#do es un proyectil, gurdelo personalmente en un so$re cerrado y rotulado con el nom$re del enfermo, fecha de operacin, nom$res del ciru%ano y equipo. &ntr!guelo a la direccin del hospital. 7uede tener un alor m!dico6legal insospechado. AEN!AMES ENJESA!OS

&l conocimiento de hechos $sicos en el mane%o de los enda%es enyesados, forma parte ineludi$le de los procedimientos terap!uticos que cualquier m!dico de$e dominar. .on innumera$les las circunstancias en las cuales el uso de un m!todo de inmo ili'acin resulta imperioso y o$ligado y el m!dico no puede eludir la responsa$ilidad del tratamiento urgente de ese paciente, prete*tando su calidad de ]no especialista^. .e de$e tener clara conciencia que un enda%e enyesado en una circunstancia de emergencia, no slo se constituye en el me%or tratamiento del dolor de una fractura, sino que, adems, puede pre enir despla'amientos de fragmentos seos, e*posicin del foco, y compromiso ascular o ner ioso por accin de fragmentos mo i$les, entre otros. "am$i!n sigue su$sistiendo como parte esencial en el tratamiento definiti o de muchas fracturas, que por su simplicidad pueden y de$en ser atendidas por un m!dico no especialista. TECNICAS PARA LA PREPARACION !EL AEN!AME ENJESA!O Lec0ada de $eso: corresponde a una t!cnica ya a$andonada en casi todos los centros m!dicos. Como $ien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen o$ligatorio su uso, se descri$e: se me'cla yeso ortop!dico en pol o y agua ti$ia en partes iguales. &n la lechada resultante, se mo%an completamente endas de linn ortop!dico. La malla del enda%e aprisiona la lechada de yeso. Con esta enda, as# empapada en yeso, se coloca el enda%e y, se confecciona la f!rula, segn sea la circunstancia. &l uso de agua ms caliente o la adicin de alum$re o sal comn, acelera el proceso del fraguado. Ae das de $eso co "eccio adas e el ser/icio: tam$i!n es un procedimiento ya en e*tincin por ra'ones econmicas, de comodidad y, dificultad en su confeccin. .e hace pasar endas de linn ortop!dico, del ancho escogido, por una masa de yeso en pol o. &n la malla del te%ido del linn queda aprisionada una $uena porcin de pol o de yeso y con ella se confecciona la enda. &sta de$e quedar guardada en depsitos herm!ticos, para e itar que el yeso, sustancia fuertemente higroscpica, a$sor$a agua del medio am$iente, y pierda su capacidad de fragRe. Ae das e $esadas de co "ecci# i dustrial : prcticamente de uso uni ersal, ofrecen garant#a de calidad, tiempo de fragRe e*acto, facilidad en su almacenamiento y mane%o. &l yeso de uso ortop!dico, qu#micamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado: Ca.+: . 1 A1+. 7or procedimientos industriales se calienta a /1D6/2DN, con lo cual pierde una mol!cula de agua. &ste hecho le hace perder la dure'a propia de la piedra cali'a, y la hace suscepti$le de ser pul eri'ada. Cuando recupera la mol!cula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque la a$sor$e de la atmsfera ,higroscop#a-, recupera la dure'a primiti a. &l enda%e enyesado adquiere as# la solide' necesaria para hacer resistente la inmo ili'acin. .e consigue as# un enda%e r#gido, slido, li iano, poroso, y econmicamente dentro de l#mites ra'ona$les. =ecientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas ep*icas; al contacto con el agua adquieren dure'a y rigide'. .u precio es ele ado y no posee la plasticidad del yeso. 7or lo tanto, no permite un modela%e perfecto como la t!cnica lo e*ige. &llo e*plica que su uso siga siendo muy restringido. Tipos de /e da3es de $eso &n la prctica son usados tres tipos de enda%es de yeso. Eenda%e de yeso almohadillado. Eenda%e de yeso no almohadillado. Eal as o f!rulas enyesadas. &n determinadas circunstancias, suelen usarse inmo ili'aciones de yesos de modelos muy especiales, para cumplir o$%eti os muy precisos. 5s# son los yesos articulados a ni el de rodilla o codo que, %unto con inmo ili'ar un segmento esquel!tico, permiten el uso de la articulacin. +tros se e*tienden e*clusi amente al segmento seo fracturado, de%ando li$re o semi6li$re las articulaciones pro*imales o distales. 5s#, se conforman, por e%emplo, las inmo ili'aciones de yeso tipo .armiento. "odos estos procedimientos son de uso restringido y propios del especialista. Ae da3e de $eso almo0adillado: en la prctica diaria se encuentran ya a$andonados, pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes: ?nmo ili'aciones de urgencia, en miem$ros fracturados, donde e*iste el riesgo de edema post6traumtico en enfermos que de$en ser trasladados, quedando fuera del control m!dico. Fesos colocados en forma inmediata a inter enciones ortop!dicas, en enfermos con dao neurolgico en que el trofismo de las partes $landas est! gra emente comprometido. &%emplo: poliomiel#ticos, hemipl!%icos, etc. .e en uel e el miem$ro con un enda%e de delgadas lminas de algodn prensado, de un espesor de / a 1 cm. .e refuer'a con almohadillado ms grueso so$re aquellas 'onas que corresponden a prominencias seas: codos, muecas, crestas il#acas, trocnteres, maleolos peroneo y ti$ial. .e termina el almohadillado con enda%e final de papel elstico.

.o$re esta capa as# almohadillada, se coloca el enda%e de yeso. .u o$%eti o es de conseguir una inmo ili'acin, siempre pro isoria, ya que no garanti'a la correcta inmo ili'acin de los fragmentos. .u uso es limitado. Ae da3e de $eso o almo0adillado: es la modalidad usada prcticamente en todos los casos en los que se requiera una inmo ili'acin r#gida, slida, que logre fi%ar los fragmentos seos, impida los despla'amientos, angulaciones, etc. Como el procedimiento lle a a colocar el enda%e de yeso directamente so$re la piel, slo cu$ierta de una malla de te%ido de algodn o ]soft $and^, pre iamente de$en ser protegidas todas aquellas 'onas de piel $a%o las cuales e*istan prominencias seas. La t!cnica es la siguiente: se cu$re todo el segmento que ser enyesado con una malla tu$ular de te%ido de algodn, que se prolonga ms all del l#mite que ha$r de comprender el yeso propiamente tal. Protecci# de la super"icie de la piel : se protegen las prominencias seas con co%inetes de algodn prensado o de soft $and. ,; mm de espesor-. Colocaci# del /e da3e e $esado: estando el enfermo en posicin correcta para ser enyesado, se a en ol iendo el segmento con la enda. 3o se le imprime presin alguna; $asta el propio peso de la enda para adecuarle la presin de$ida. +$tenido el espesor adecuado se practica un sua e masa%e so$re el yeso para que la impregnacin de la papilla sea uniforme y comprenda todas las ueltas del enda%e. &n este momento se inicia el proceso ms trascendente del enyesado. Fra&uado $ modelado: a los ; a B minutos el yeso empie'a a adquirir, poco a poco resistencia y dure'a. ?nmediatamente terminado el enyesado y an $lando y malea$le, se inicia el modelado. Con este procedimiento se de$e conseguir reproducir con el yeso la forma, contornos y depresiones que le son propias al rgano enyesado. .e modelan las prominencias maleolares, el relie e de la rtula, las espinas il#acas, los surcos laterales al tendn de 5quiles, etc., de modo que idealmente pueden ser percepti$les en la superficie del yeso la anatom#a de la superficie del segmento enyesado. .e igila cuidadosamente la posicin de las articulaciones incluidas en el yeso. &specialmente importantes son: angulacin del codo, pronosupinacin del ante$ra'o, posicin de la mueca; posicin de fle*in, a$duccin y rotacin de cadera en yeso pel ip!dico; angulacin de rodilla; in ersin o e ersin del to$illo; posicin de equino, aro o algo del pie, entre otros. &l modelado y correccin de posiciones articulares son acciones simultneas, que de$en ser reali'adas con rapide' y seguridad, mientras transcurren los ; a /D minutos que demora el yeso en terminar su proceso de fragRe. "ranscurrido este pla'o, el yeso pierde su malea$ilidad y no tolera cam$ios de posicin. &l pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de que$rarlo en su estructura. )e suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior, de%ando una arista dura, slida y cortante contra la superficie de la piel. La escara de dec$ito ser la complicacin segura y o$ligada. .e de%a cuidadosamente el miem$ro enyesado so$re una superficie $landa; se recorta con cuchillo de yeso muy $ien afilado el enda%e que e*cede los l#mites superior e inferior y se regulari'an los $ordes, dando por terminado el proceso. AARIE!A!ES !E AEN!AMES ENJESA!OS Fi&ura %. !i"ere tes tipos de $esos. -a. Jeso a te+ra5uial. -+. Jeso +ra5uiopalmar. -c. Jeso toraco+ra5uial. -d. Fota corta de $eso. -e. Fota lar&a de $eso co taco de marc0a. -". Fota lar&a de $eso. -&. Rodillera de $eso. T#raco<+ra5uial -"i&ura %<c. ?ncluye todo el miem$ro superior enfermo, desde el hom$ro hasta la mano; adems comprende el tronco y a$domen, apoyndose ampliamente en las crestas il#acas. &l miem$ro superior queda en una posicin standard. Jra'o en a$duccin de >DN, ante ersin de 2D a :DN, rotacin intermedia. Con estos ngulos, la mano queda por delante del mentn y separado de !l por unos 1; a 2; cm ,0igura /6c-. .itios que de$en ser almohadillados: crestas il#acas, codo, mueca. regin acromio6cla icular. &n el l#mite a$dominal se de%a un corte en cur a so$re la pared del a$domen; si el l#mite se de%a recto, de$e a$rirse una entana que permita la li$re e*pansin de la pared a$dominal. &sta entana se a$re 1: a :B horas despu!s, cuando el yeso haya adquirido dure'a. Fota lar&a -Fi&ura %<". ?ncluye todo el miem$ro inferior, que a$arca por arri$a desde el pliegue inguinal, regin troncantereana y, por detrs a ni el del pliegue glteo. "ermina en su e*tremo distal incluyendo todo el pie; su l#mite inferior, en la cara

dorsal del pie, llega hasta la ra#' de los dedos y por cara plantar hasta / a 1 cm ms all de la punta de los dedos ,0igura /6f-. =odilla en discreta fle*in, muy $ien modelado por so$re los cndilos femorales, en torno a la rtula, $a%o los maci'os de los platillos ti$iales, tu$erosidad anterior de la ti$ia, maleolos peroneo y ti$ial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. ?gual cuidado de$e tenerse en el moldeado del arco plantar. T2c ica &l enfermo colocado en la mesa traumatolgica, queda con todo el miem$ro inferior en el aire, sostenido en el soporta6pel is y por un ayudante a ni el del pie. &n ciertos casos, se sostiene la angulacin de la rodilla, pasando un enda%e impregnado en aselina slida que mantiene a modo de hamaca el hueco popl#teo. &l enda%e se retira apenas el yeso inicia el fragRe. Sonas que de$en ser almohadilladas: "rocnter mayor, rodilla ,rtula-, to$illos ,mal!olos- y taln. Las endas circulares se ponen con rapide', y el modela%e de$e iniciarse de inmediato. &s una t!cnica que requiere destre'a y prctica. Aay que cuidar simultneamente el ngulo de la rodilla, modelado de los cndilos femorales, rtula, tu$erosidad de la ti$ia, maleolos, taln y cuidar de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el fragRe. Fa endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario. Fota corta de $eso -Fi&ura %<d. 5$arca desde la $ase de maci'os de los platillos ti$iales, tu$erosidad anterior de la ti$ia y por detrs a unos tres a cuatro eces de dedo $a%o el pliegue de fle*in de la rodilla. 7or de$a%o incluye todo el pie hasta la $ase de los orte%os y se prolonga por plantar hasta $a%o los dedos, que tienen as# una plataforma donde apoyarse ,0igura /6d-. &l modelado de$e ser cuidadoso a ni el de los platillos ti$iales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie. 5lmohadillado en torno a la $ase de los platillos ti$iales, to$illo y taln. T2c ica &l enfermo se dispone en dec$ito dorsal, rodilla semiflectada. (n ayudante sostiene el pie en posicin correcta. 5penas colocado el yeso, el m!dico inicia el modelado y igila la posicin correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en aro o algo. .e requiere rapide' y destre'a. 0raguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. La deam$ulacin se inicia 1: a :B horas despu!s. Jeso +ra5uio<palmar -Fi&ura %<+. Gunto a la $ota corta y al yeso ante$raquio6palmar, qui's sean los modelos de inmo ili'acin ms frecuentes, de modo que su t!cnica de$e ser conocida por todos los m!dicos, cualquiera sea su especialidad. Comprende, por arri$a, el plano del $orde inferior de la a*ila y termina por a$a%o inmediatamente por encima de la articulacin metacarpo6falngica y a ni el del pliegue de fle*in palmar. La mueca queda inmo ili'ada en ligera fle*in dorsal y en rotacin neutra. &l codo en fle*in de unos /DDN. 7ronosupinacin neutra ,0igura /6$-. @uedan protegidas con co%inetes de algodn, moltopren, o ]soft $and^ las partes prominentes: ol!cranon, epicndilo y epitrclea, apfisis estiloides del radio y c$ito. .e modela con rapide' en torno al codo las prominencias seas y con mucho cuidado la apfisis estiloides del radio y, so$re todo, la ep#fisis inferior del c$ito. &l l#mite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrs de las prominencias de los ]nudillos^ de la ca$e'a de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta el pliegue de fle*in de las articulaciones metacarpo6 falngicas. 5s#, los dedos pueden flectarse en su m*ima amplitud a ni el de las articulaciones metacarpo6 falngicas. Jeso a te+ra5uio<palmar -Fi&ura %<a. @ui's sea la inmo ili'acin ms frecuentemente empleada en la prctica diaria. Comprende por arri$a 1 a 2 cm. por de$a%o del pliegue anterior de fle*in del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo6falngicas y a ni el del pliegue de fle*in palmar ,0igura /6a-. )e$en ser protegidas las prominencias seas de la apfisis estiloidal del c$ito y radio. &l modelado de$e ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar. Las endas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e #ndice de$en ser muy $ien modeladas, de%ando amplia a$ertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de mo ilidad. La mano queda en discreta e*tensin. Corset de $eso =equiere una $uena e*periencia en el mane%o del yeso, rapide', seguridad y correcta t!cnica. 9eneralmente su confeccin de$e ser confiada al especialista o a un m!dico general $ien entrenado. Con frecuencia su empleo est indicado en enfermos que, por su especial patolog#a han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. &llo o$liga a tomar precauciones especiales, considerando la posi$ilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie est! disminuida ,hay atrofia muscular y p!rdida de la capacidad de equili$rio-. &n estas condiciones, puede no tolerar la posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende

el enda%e. La consecuencia lgica y frecuente es la lipotimia y ca#da al suelo. .i adems, como parte del procedimiento, se le suspende con una %quima su$6mentoniana, al riesgo de la ca#da se suma la lu*acin cer ical con muerte instantnea. 5s#, el enfermo de$e ser entrenado desde arios d#as antes en tolerar la posicin sentada, de pie y luego caminar. .lo cuando su tolerancia sea ptima y segura, se procede a la colocacin del corset. Posici# del pacie te )e pie so$re una tarima slida y esta$le, piernas ligeramente separadas. <ediante una %quima o cinta de 9lisson, su$6mentoniana, se e%erce sua e traccin ceflica. .e fi%an los muslos aplicados a una $arra trans ersal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. &l enfermo cola$ora sosteni!ndose de las $arras erticales del sistema. 5s# se encuentra en posicin correcta: erguido, con una discreta hipere*tensin dorso6lum$ar y esta$le. "ra* y a$domen son re estidos de una malla de algodn y las prominencias seas son protegidas: crestas il#acas, sacro, l#nea de apfisis espinosa, escpulas. &l corset se e*tiende por arri$a desde el mango del esternn, desciende hacia atrs por de$a%o de las a*ilas y termina a ni el del !rtice de los omplatos. )istalmente llega por delante, a ni el de la s#nfisis pu$iana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrs a ni el de la 'ona lum$osacra. &n estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al tra* y su columna: por delante el mango del esternn y el pu$is y por detrs la regin lum$ar. Fesos cortos por arri$a ,mango del esternn- o por a$a%o ,por encima del pu$is- rompen la esta$ilidad del yeso ,0igura 16d, e, f-. 0igura 1. )iferentes tipos de yesos. ,a- Feso pel ip!dico. ,$- Feso pel ipierna. ,c- Cal'n. ,d- "racocer ical. ,e- <iner a. ,f- Corset )istalmente, el corset de$e terminar a ni el del pu$is y pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en LDN. .i la fle*in de los muslos logra llegar a ese ngulo, es porque el yeso qued corto en su l#mite inferior. Con el au*ilio de un ayudante se coloca el enda%e circular, con rapide' y seguridad. <odelado cuidadoso de la lordosis lum$ar, crestas il#acas, apoyo pu$iano y esternal. .e recortan los e*cesos de enda%e y se terminan los $ordes que de$en quedar protegidos de aspere'as. &l enfermo queda en reposo en posicin dec$ito dorsal, con una pequea almohadilla $a%o la lordosis lum$ar. Limpie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. 7asadas 1: horas, puede a$rir una entana a$dominal. &l enfermo de$e quedar $a%o estricta y permanente igilancia. 3o es infrecuente que el esfuer'o f#sico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc., pro oque mitos. &l enfermo a$andonado, puede ahogarse por aspiracin de sus propios mitos. Casos fatales han sido descritos. Jeso pel/ip2dico =equiere una e*celente t!cnica y, por lo general, de$e ser colocado por el especialista o un m!dico con $uen entrenamiento en el mane%o del yeso. &l paciente es colocado en la mesa traumatolgica, sostenido a ni el de sacro por el soporta pel is. Los pies estn fi%os a los pedales de la mesa. &l enfermo queda as#, prcticamente suspendido en el aire y su%eto por tres puntos de poyo. La piel est protegida por una malla de algodn, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias seas: re$ordes costales, crestas il#acas, espinas il#acas posteriores y anteriores, sacro y co*is, trocnter mayor, cndilos femorales, relie e rotuliano y ca$e'a del peron!, maleolos ti$ial y peroneo, taln. Las almohadillas se de%an con un enda%e circular de papel elstico o soft6$and. &l yeso pel ip!dico se e*tiende por arri$a a lo largo de una l#nea que circunscri$e el tra*, desde por de$a%o de las a*ilas y cu$re la cara anterior del tra*. 7or de$a%o llega inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y ti$ial o incluye el pie. (na e' seco el yeso, despu!s de 1: a 28 horas, se corta una escotadura so$re la pared anterior del tra* y a$domen; o $ien se a$re una entana circular so$re la pared anterior del a$domen. &l enda%e se inicia con arias ueltas circulares de yeso desde el l#mite superior ,torcico- hasta el to$illo. .e refuer'a el yeso con f!rulas enyesadas, largas que circundan la articulacin de la cadera. .e termina con nue as endas circulares desde el l#mite superior hasta el inferior. .e de$e proceder con rapide', seguridad y destre'a. &l modelado de$e ser muy a%ustado, di$u%ando las prominencias seas: crestas il#acas, espina il#aca anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del f!mur, relie e rotuliano ,0igura 16a, $, c-. Con un cuchillo de yeso, muy $ien afilado, se corta el e*ceso de enda%e que re$asa los l#mites superior e inferior. &l corte de$e ser muy cuidoso y neto en su paso por la regin crural y perineal. .e corta una escotadura en regin sacro co*#gea.

.e regulari'an todos los $ordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado e*tremo, con ayuda de 2 : au*iliares, se pasa a una camilla tensa y plana. &l momento es cr#tico; si la superficie no es dura y hori'ontal, se corre el riesgo que el yeso, an no suficientemente slido, se quie$re a ni el del pliegue inguinal. &l enfermo se lle a a su cama pasadas 8 a /1 horas. )e$e cuidarse que !sta sea tensa, con ta$las $a%o el colchn y plana. .e han descrito muertes por asfi*ia, en enfermos que han omitado despu!s de colocado el yeso. .o$re todo, el riesgo es inminente cuando ha ha$ido una anestesia general como parte del procedimiento terap!utico. CONTROL J CUI!A!O !EL ENFERMO ENJESA!O Cualquiera haya sido la causa que moti la colocacin del yeso, es o$ligacin del m!dico igilar la e olucin del proceso. La o$ligacin se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, lu*acin, o como complemento de una inter encin quirrgica. 5spectos que de$en ser igilados: Juena circulacin del miem$ro enyesado. Correcto grado de sensi$ilidad. 5usencia de edema. )olor tena', ine*plica$le, persistente, especialmente si es referido a un sector fi%o del miem$ro enyesado; ms an si se corresponde a un 'ona de prominencia sea. Juena mo ilidad de los dedos. 5usencia de molestia o dolor en relacin a los $ordes pro*imal o distal del yeso. &ste control es o$ligatorio dentro de las primeras 1: horas de colocado el yeso. .i no hu$iesen manifestaciones ad ersas que corregir, el control de$e seguir reali'ndose cada > a /D d#as. &l efecto psicolgico de esta preocupacin del m!dico por su enfermo, forma una parte important#sima del tratamiento. RETIRO !EL JESO <uchos prestigios m!dicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue malo. "!cnica deficiente, irrita$ilidad del m!dico ante la que%a, casi siempre %ustificada del paciente, manio$ras iolentas, mane%o a eces $rutal de la ci'alla que traumati'a la piel, de por s# ya muy delicada, son las causas ms frecuentes de las que%as de los enfermos. 7roceda con calma, tranquilidad y paciencia. 5tender de$idamente la que%a del enfermo siempre es una sa$ia medida; generalmente el enfermo tiene ra'n al que%arse. Jusque una l#nea de corte so$re partes $landas, a ance con la ci'alla con pru6dencia, poco a poco. &l uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los pro$lemas que eran dif#ciles en yesos muy gruesos. &*plique al enfermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. &l enfermo, con ra'n, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es %ustificado. 3o la emplee en nios o pacientes aterrori'ados. (na e' reali'ado el corte de toda la pared de yeso, entre$ralo con un separador de yeso y pin'as de Tolf. 5hora $usque una segunda l#nea de corte y a$ra los ngulos a ni el de to$illo o codo. La e la piel, aconse%e el uso de un ungRento lu$ricante. &n casos de emergencia, en que sea imperiosa la a$ertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera: La$re un surco superficial a lo largo de todo el yeso. Aaga escurrir por !l %ugo de limn o inagre. &l yeso se deshace con el cido. 7roceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente mane%ado. &l yeso transformado en una papilla se de%a cortar con facilidad. &ntrea$ra el yeso, comprue$e que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su longitud; incluya en el corte la malla de algodn, endas, etc. 5segrese que en el fondo del corte la piel est li$re. Luego proceda segn lo aconse%en las circunstancias. COMPLICACIONES !EL JESO Como en cualquier otro m!todo terap!utico empleado en medicina, las complicaciones deri adas de su uso no pueden ni de$en ser atri$uidas directamente al m!todo en s#. &n la inmensa mayor#a de los casos, son de$idas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administracin o a dosis inadecuadas, entre otros. Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho ms rele ante. Las complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son de$idas al yeso mismo: lo son porque hu$o un empleo defectuoso o descuidado. &l yeso es inocente de la complicacin y puede llegar a constituirse en un desastre inoculta$le. La responsa$ilidad m!dica est, casi siempre, indisculpa$lemente comprometida. Complicacio es locales .#ndrome de compresin. &scara de dec$ito.

 &dema de entana. S drome de compresi# .in discusin, es la ms gra e de todas las complicaciones del enyesado. 7uede manifestarse slo como una simple compresin, propia de un ]yeso apretado^; pero descuidada, no ad ertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la mano o del pie. Las causas de compresin de un miem$ro enyesado son: Feso colocado apretado por una mala t!cnica. &s una causal e*cepcional. Feso colocado en un miem$ro que ha sufrido una lesin reciente. &l edema post6traumtico sorprende al miem$ro dentro de un yeso ine*tensi$le, y se produce la compresin. Feso post6operatorio inmediato y, por la misma ra'n, edema post6quirrgico. (na o arias ueltas de yeso, por error de t!cnica, fueron colocadas ms apretadas que las otras. Compresin por infeccin tard#a en una herida traumtica o quirrgica, dentro de un yeso. &l cuadro de compresin puede ser tard#o pero muy rpido en su desarrollo y adquirir gran magnitud, cuando la igilancia ya fue a$andonada. "odo enfermo sometido a un enda%e enyesado por cualquier causa, o$liga a un control permanente. &n un principio a las /1 1: horas. Luego, si no hay signos de compresin o de otra complicacin, se contina el control una o dos eces por semana hasta el fin del tratamiento. .i e*iste, por cualquier causa, riesgo de edema, el control de$e ser riguroso; qui's a eces ale la pena hospitali'ar al enfermo para detectar desde el principio los signos de compresin ,fractura de Colles, ante$ra'o, supracond#lea, pierna, to$illo, etc.-. Los signos son: )edos le emente cianticos. )iscreto edema que $orra los pliegues digitales. .ensacin de ]dedos dormidos^. Aipoestesia. 7alide' discreta. )edos fr#os. Jasta cualquiera de los signos descritos para reali'ar un control permanente cada /; a 2D minutos. &s un error gra e en iar a este enfermo a su casa, o de%ar el control para el d#a siguiente. .i los signos no ceden, la o$ligacin de proceder de inmediato es imperati a. )edos color morado, fr#os, insensi$les, edematosos, no son signos de compresin, son signos de gangrena. &l desastre ya est producido, el cuadro es irre ersi$le y el diagnstico de$i ha$erse hecho antes. La conducta a seguir es la siguiente: 5$rir el yeso de un e*tremo al otro. &ntrea$rir el yeso cortado. Eerificar con la ista y con el pulpe%o del dedo ,la ista engaa- que todas las ueltas del yeso fueron seccionadas. Colocar algodn en la a$ertura del yeso, para e itar el edema de entana. &le ar el miem$ro enyesado. "erminado el procedimiento el enfermo de$iera sentir ali io inmediato. La sensacin de compresin se recupera rpidamente, el color normal de la piel y desaparece la sensacin de ]adormecimientos^ de los dedos. 7ero el tratamiento no ha terminado. &l enfermo de$e seguir siendo controlado cada /; minutos por una a dos horas ms. .i los signos de compresin desaparecen, el pro$lema ha quedado resuelto. .i a pesar de todo lo reali'ado, los signos de compresin persisten, o peor, se agra an, pueden estar ocurriendo dos cosas: Los asos enosos o arteriales estn comprometidos por compresin, trom$osis, espasmo, etc. .e est desarrollando un ]s#ndrome de compartimento^. &n uno u otro caso, el pro$lema de$e ser resuelto por el especialista en forma urgent#sima y, generalmente, con un procedimiento quirrgico. Escaras de dec*+ito .e pueden producir por: La compresin de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel. (n repliegue del yeso, una enda que form un relie e acordonado, los dedos del ayudante que su%etan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a ni el del taln que es sostenido con fuer'a y compresin, son $uenos e%emplos para e*plicar el mecanismo de esta complicacin. )efectuoso modelado del yeso so$re y en torno a las prominencias seas. La superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia sea su$yacente. 5dems permite el roce del yeso contra la piel. La escara es ine ita$le.

 &l yeso fragu comprimido contra una prominencia sea. &s el caso de la compresin que, por e%emplo se e%erce inadecuadamente a ni el de los maleolos ti$ial y peroneal en la reduccin de una distasis de la morta%a del to$illo. +tro caso frecuente se produce cuando el yeso, an $lando ,en una $ota corta por e%emplo-, se deposita so$re la superficie dura de la mesa de enyesado. &l yeso se comprime contra la superficie del taln. &l mo imiento de fle*in ,a ni el de articulacin de la rodilla- o de e*tensin dorsal ,a ni el del to$illocuando el yeso est en proceso de fragRe, determina la formacin de un pliegue duro y cortante, que comprime las partes $landas a ni el del hueco popl#teo en el primer e%emplo, o de la cara anterior de la articulacin del to$illo, en el segundo e%emplo. 0alta de proteccin con un adecuado acolchado, so$re las prominencias seas, especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancianos, etc. Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. )esde una superficial ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso. S tomas &l enfermo se que%a que, en una determinada 'ona, tiene sensacin de compresin. 9eneralmente corresponde a sitios de prominencias seas: maleolos, codo, taln, dorso del to$illo, espinas il#acas, sacro, etc. .i no se le atiende en su que%a ,cosa muy frecuente- el s#ntoma cam$ia de aspecto. 5hora hay sensacin de ]ardor^ como quemadura, persistente cuando trata de mo er el miem$ro dentro del yeso, al caminar, etc. )espu!s el enfermo se que%a de dolor quemante. &s muy frecuente que el m!dico desestime estas que%as. &n no pocas ocasiones las interpreta como ]que%um$res^ de un enfermo ]odioso^ o como prete*tos creados por el enfermo que pretende que le retiren el yeso. 9eneralmente ello es falso. 7osteriormente las molestias referidas desaparecen y el m!dico se afirma en su mala sospecha. 7osteriormente el yeso aumenta la temperatura so$re la 'ona del dolor, aparece una mancha amarilla o caf! ,secrecin y hemorragia- y por ltimo fluye pus por de$a%o del $orde del yeso. &l desastre est producido. &l m!dico de$e atender de inmediato cualquier que%a del enfermo, procediendo a a$rir una pequea entana en la 'ona referida del dolor. 7uede no encontrar nada, la piel est intacta, qui's un poco enro%ecida. 3o rete al enfermo, felic#tese por ha$er llegado a tiempo como para e itar el desastre. 7uede encontrar una ampolla, una pequea erosin o una escara. 5mpl#e la entana, realice una curacin con gasa aselinada ,o tul6gras-; cu$ra con apsito sua emente compresi o para e itar el edema de entana y, en la mayor#a de los casos, el pro$lema queda resuelto satisfactoriamente. Edema de /e ta a .e produce en los siguientes casos: Fesos ante$raquio6palmar o $otas que quedaron cortas en su e*tremo distal. &l yeso cu$ri hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. &l segmento distal, li$re de yeso, se edemati'a. Con frecuencia ha sido el propio enfermo quien a recortando el $orde li$re del yeso, creyendo ali iar la situacin. &s un error, ya que el edema se acrecienta mientras ms aumenta la superficie descu$ierta. .i se a$re una entana en la continuidad del yeso, y no se protege con un enda%e compresi o, el edema es ine ita$le. "am$i!n es un error ampliar la entana, ya que el edema crece ine*ora$lemente llenando la entana ahora ms grande. &l cuadro se complica cuando, por la compresin e%ercida so$re la piel por el re$orde de la entana, se produce una erosin o una lcera. &stas se infectan y se agrega el edema de la infeccin. Conducta a seguir: de%e al enfermo en reposo con el miem$ro ele ado y enda%e compresi o , enda elstica- so$re la superficie del edema. Cuando !ste se haya reducido, cierre la entana protegiendo la piel con un apsito $lando, o prolongue el yeso hasta cu$rir el dorso de la mano o del pie. LESIONES TRAUMATICAS !E LOS TEN!ONES Los tendones pueden sufrir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que puede ser indirecto al e%ercer so$re !l una traccin iolenta o una in%uria directa a tra !s de una herida. .e anali'arn las siguientes lesiones: Lesiones tendinosas de la mano. =uptura del tendn de 5quiles. =uptura del tendn largo del $#ceps. =uptura del tendn del cudriceps. =uptura del tendn rotuliano. LESIONES TEN!INOSAS !E LA MANO &stas pueden ocurrir a ni el de los tendones e*tensores o fle*ores.

Lesio es de los te do es e9te sores +curren ha$itualmente por heridas en el dorso de la mano o dedos y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal ser primordial. Los tendones e*tensores al seccionarse no sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronstico funcional despu!s de una reparacin quirrgica sea $ueno. &l diagnstico se comprue$a por la incapacidad de e*tender la articulacin correspondiente. Tratamie to &s quirrgico y consiste en reali'ar una sutura terminoterminal. La sutura primaria ,inmediata- est indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una inmo ili'acin de tres semanas con la mueca en e*tensin y le e fle*in de los dedos. &n caso contrario, de$e tratarse la herida y luego reali'ar la reparacin tendinosa, en forma diferida. La ruptura del e*tensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontnea ,en artritis reumatoide o secundaria a una fractura de Colles- y su reparacin de$e hacerse preco'mente ya que este tendn se retrae rpidamente y su reparacin puede ser dif#cil si la cirug#a se reali'a tard#amente. 7uede ser necesario efectuar una transposicin del e*tensor propio del #ndice para su reparacin. Lesio es de los te do es "le9oresTie e u pro #stico muc0o peor> $a 5ue au e las me3ores co dicio es de tratamie to> sus resultados "u cio ales puede ser malos. La palma de la mano en relacin a los tendones fle*ores se ha di idido en ; reas de las cuales la ms conflicti a es el rea ]2^ llamada ]tierra de nadie^ comprendida entre el pliegue palmar distal y el pliegue de las interfalngicas pro*imales; los tendones fle*ores superficial y profundo corren all# por un estrecho tnel donde fcilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, de%ando el dedo r#gido. Los tendones fle*ores se lesionan por gra es laceraciones de la mano o dedos, o por heridas cortantes ,accidentes dom!sticos por heridas de cuchillo o idrio, intentos de suicidio con profundas heridas cortantes en la mueca, etc.-. Cl#nica6mente, hay una imposi$ilidad de flectar el dedo o articulacin correspondiente. .e de$er, adems, e*aminar la condicin neurolgica sensiti a ,seccin concomitante de los colaterales ner iosos -, y ascular. =ecordar que las heridas por idrio ha$itualmente son profundas, acompandose de sangramiento importante y lesin tendinosa y neurolgica. Tratamie to &s quirrgico y lo fundamental es hacer el diagnstico y tratar la herida ..e puede reali'ar la reparacin primaria del tendn fle*or cuando se renan las siguientes condiciones: 5m$iente quirrgico con pa$elln adecuado, instrumental espec#fico, tiempo necesario para esta reparacin que puede tomar horas. Ciru%ano con e*periencia en cirug#a de mano. 5nestesia adecuada. (so de manguito de isquemia controlado. Aerida cortante limpia. &n estas condiciones se puede reali'ar la sutura primaria en: .ecciones tendinosas a ni el de la mueca hasta el pliegue palmar distal. &n !sta rea se pueden reparar los tendones fle*ores superficial y profundo; a ni el del tnel del carpo pueden repararse solamente los tendones del fle*or profundo para e itar adherencias y de%ar li$res los tendones del fle*or superficial o resecarlos, o$teni!ndose una $uena funcin de los dedos. .eccin del tendn profundo, distal a la interfalngica pro*imal puede reali'arse una sutura t!rmino6 terminal y si ello no es posi$le, puede reali'arse una tenodesis de la interfalngica distal o una artrodesis . Cuando la seccin de am$os tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el rea de la ]tierra de nadie^ el tratamiento de eleccin es diferido, usando in%erto de tendn. 5lgunos ciru%anos reali'an la sutura primaria microquirrgica seguida de mo ili'acin preco', pero !sta t!cnica queda reser ada a centros donde se realice este procedimiento en forma muy espec#fica y ha$itual. RUPTURA !EL TEN!ON !E A=UILES .e produce en forma espontnea en pacientes alrededor de los :D aos o ms, reali'ando algn deporte o al su$ir un escaln. "#picamente el paciente siente ]que alguien le lan' una piedra al taln^, quedando con incapacidad funcional y dolor moderado. 5l e*amen, se palpa una depresin a ni el del tendn y un aumento de olumen difuso moderado y no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se produce en el tendn mismo o en la unin musculotendinosa ,en este caso aparece equimosis-. La ruptura puede producirse por un proceso degenerati o pre io o una tendinitis crnica latente. &l cl#nico puede pensar que la ruptura es parcial de$ido a la persistencia de fle*in plantar que puede estar dada tam$i!n por persistencia del tendn plantar delgado. Tratamie to 7uede ser ortop!dico o quirrgico. &l tratamiento ortop!dico est indicado en personas mayores, sin e*igencias f#sicas o deporti as. Consiste en $ota larga de yeso con to$illo en equino y rodilla en fle*in por tres semanas, y luego tres semanas $ota corta de yeso para continuar con reha$ilitacin hasta lograr una mo ilidad normal del to$illo. &l tratamiento quirrgico se prefiere en pacientes ms % enes, con acti idad deporti a. Consiste en una

sutura con material firme terminoterminal, procurando cerrar la aina sino ial que en uel e el tendn. &n el postoperatorio de$e continuar con una inmo ili'acin similar al del tratamiento ortop!dico. &l tratamiento quirrgico da mayor seguridad y tiene menor posi$ilidad de una nue a ruptura. RUPTURA !EL TEN!ON LARGO !EL FICEPS .e produce en forma espontnea, en pacientes mayores, ha$itualmente con una historia de tendinitis pre ia o de hom$ro doloroso. &l paciente ad ierte una masa redondeada en la cara anterior del $ra'o, producida por la retraccin del ientre muscular de la porcin larga del $iceps, indolora o poco dolorosa y con conser acin de la funcin. &l tratamiento, ha$itualmente, es conser ador ya que no produce alteraciones funcionales. &n algunos pacientes la deformacin est!tica puede ser indicacin de cirug#a, pero la masa muscular disminuye espontneamente con el tiempo y la reha$ilitacin asegura una funcin adecuada. RUPTURA !EL TEN!ON !EL CUA!RICEPS J !EL TEN!ON ROTULIANO La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentracin del cudriceps con la rodilla en fle*in. .e e en pacientes mayores o con patolog#a $asal ,por e%emplo, artritis reumatoide, lupus-. &l paciente presenta dolor e incapacidad en e*tender su rodilla. .e palpa una depresin por so$re la rtula en la ruptura del tendn del cudriceps o por de$a%o de la rtula en la ruptura del tendn rotuliano. &l tratamiento es quirrgico refor'ando la sutura con fascia e inmo ili'acin por cuatro a seis semanas con rodillera de yeso seguido de una adecuada reha$ilitacin.