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HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA: Paciente mujer con edad aparente 80 aos, presenta ligera palidez. II. ANAMNESIS Tipo Servicio Cama : Directa : Cardiologa : 11b 1138

II. 1 FILIACIN Nombre: Catalina Corrales Carbajal Edad: 80 L!"ar de Nacimie#$o: !re"uipa L!"ar de Procede#cia: #ima L!"ar de Re%ide#cia: #ima$Pueblo #ibre &irecci'#: Ra(a: %estiza E%$ado Civi+: Casada Idioma: )spaol )rado de I#%$r!cci'#: *ecundaria Completa Oc!paci'#: !ma de Casa Fec,a de I#"re%o: 1+,0+,10 Servicio: )mergencia )r!po Sa#"!*#eo: &o re'iere Re+i"i'#: Cat(lica Se o: emenino

Fec,a de E+aboraci'# de Hi%$oria: -.,0+,10 &a$o% Co#-iab+e%: *i

II. . ENFERME&A& ACT/AL. Tiempo de E#-ermedad: 3 dias Forma de i#icio: brusco C!r%o evo+!$ivo: progresi/o

Universidad Nacional Federico Villarreal Si"#o% 0 %*#$oma% pri#cipa+e%: miembros inferiores $ $ Re+a$o cro#o+'"ico: Paciente con antecedentes de 1ipertensi(n !rterial de 10 aos de antig2edad re'iere "ue inicia cuadro 3ace 3 das con episodios de nauseas 4 /(mitos cada /ez "ue consuma alimentos, re'iere adem5s "ue dic3os episodios calmaban con la toma de una pastilla cu4o nombre no recuerda. !s mismo indica sueo interrumpido por nicturia, re'iere le/antarse de - a 3 /eces. ! los dos das siguientes, presenta oliguria progresi/a 4a "ue anteriormente miccionaba de 3 a . /eces al da e in/oluciono 3asta 1 /ez al da. Presenta adem5s edema "ue predomina en miembros in'eriores, no 3abi6ndolo notado 3asta un da antes de ingresar a este nosocomio, debido a la necesidad de tener "ue usar un calzado de ma4or talla. &iega disuria, ce'alea, dolor lumbar 4 'iebre. Debido a la constancia de las nauseas 4 a la instalaci(n de la oliguria es "ue decide acudir a )mergencia del 1ospital &acional )dgardo 7ebagliati %artins el da 1+,0+ en la tarde. II.2 F/NCIONES 3IOL)ICAS. Ape$i$o: disminuido Sed: conser/ada de 8 a 8 /asos al dia. S!e4o: interrumpido por la nicturia Ori#a: disminuida notablemente9 3ematuria cuando no micciona todo el dia &epo%icio#e%: estreida, suele ponerse supositorios cada - dias9 deposiciones amarillo claro. Oliguria Nauseas y vmitos 1 Edema de

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II. 5 RE6ISION ANAMNESICA: Apara$o &i"e%$ivo. 1alitosis :$ ;, boca seca :$ ;, dis'agia :odino; :$ ;, pirosis :$ ;, nausea :<;, /omito :$;, 3ematemesis :$;, dolor abdom. :$ ;, meteorismo :$ ; 4 'latulencias:$;, constipaci(n:$;, diarrea:$;, rectorragia:$;, melenas:$;, pujo 4 tenesmo:$ ;, =ctericia:$ ;, coluria 4 acolia:$;, prurito cut5neo:$ ;, 3emorragias:$ ;, estreimiento :<; Apara$o cardiova%c!+ar. Disnea :$;, dolor precordial:$ ;, palpitaciones:$ ;, cianosis:$;, edema :$ ; 4 mani'estaciones peri'6ricas :$ ; ac>'enos:$;, 'os'enos:$ ;, sncope :$;, lipotimia:$ ;. Apara$o re%pira$orio. ?os :$; , disnea :$; , dolor tor5cico :$; , 3emoptisis :$ ; , cianosis :$; , /(mica :$ ;, alteraciones de la /oz :$ ;. Apara$o /ri#ario. !lteraciones de la micci(n: poliuria :$;, anuria :$;, pola"uiuria :<;, oliguria :<;, nicturia : <;, opsiuria :$;, disuria :$;, tenesmo /esical :<;, urgencia :$;, c3orro :$;, enuresis :$;, incontinencia :$;, dolor lumbar :$;, edema renal :$;. Apara$o "e#i$a+. Criptor"uidia :$ ;, 'imosis :$;, 'unci(n se@ual :$;, *angrado genital :$ ;, 'lujo o leucorrea :$ ;, dolor ginecol(gico :$ ;, prurito /ul/ar :$ ;. Apara$o ,ema$o+'"ico. Datos clnicos de anemia :$; palidez: <;, astenia :$;, adinamia :$;, 3emorragias :$ ;, adenopatas :$;, esplenomegalia :$ ; Si%$ema e#docri#o. Aocio :$;, letargia :$;, bradipsi"uia :lalia; :$;, intol. calor,'rio :$;, ner/iosismo :$;, 3iper"uinesis :$;, carac. *e@uales:$;, galactorrea :$;, amenorrea :$;, ginecomastia :$;, obesidad :$; ruborizaci(n :$;.

Universidad Nacional Federico Villarreal Si%$ema o%$eom!%c!+ar. Banglios :$;, @ero'talmia :$;, @erostomia :$;, 'otosensibilidad :$;, artralgias,mialgias :$;, 7a4naud :$;. Si%$ema #ervio%o. Ce'alea :$;,sncope :$;,con/ulsiones :$;,d6'icit transitorio:$;,/6rtigo :$;, con'usi(n 4 obnub. :$;, Cigilia,sueo :$;, par5lisis :$; 4 marc3a :$;, e"uilibrio :$;, sensibilidad :$;.paresia :$; Si%$ema %e#%oria+. Cisi(n: agudeza :$;, borrosa :$;, diplopa :$;, 'os'enos :$;, dolor ocular :$;, 'oto'obia :$ ;, @ero'talmia :$;, Ddo: otalgia :$ ;, otorrea : $; 4 otorragia :$ ;, 3ipoacusia :$ ;, tinitus :$ ;. Dl'aci(n: epista@is :$ ; , secreci(n : $; , anosmia :$ ;. Beusis :$ ;, ageusia :$ ;. Barganta :dolor; :$;. onaci(n: dis'ona :$ ;, a'ona :$ ;. P%ico%om7$ico. Per%o#a+idad, !nsiedad :$;, depresi(n :$;, a'ecti/idad :$;, emoti/idad :$;, amnesia :$;, /oluntad :$;, pensamiento :$;, atenci(n :$; ideaci(n suicida :$;, delirios:$; II. 8 ANTECE&ENTES II.8.1 PERSONALES II.8.1.1. )ENERALES 6ivie#da: o Ma$eria+: noble o Servicio%: luz, agua, desag2e Haci#amie#$o: o N!mero de ,abi$a#$e%: o N9mero de ,abi$acio#e%: o #dice de ,aci#amie#$o:-, Cria#(a de A#ima+e%: &o Traba:o: !ma de Casa A+ime#$aci'#: Aalanceada.

Universidad Nacional Federico Villarreal 6ia:e% recie#$e%: &o H7bi$o% #ocivo% a; Te: &iega b; Ca-<: &iega c; A+co,o+: &iega d; Tabaco: &iega e; &ro"a%: &iega Tra#%-!%io#e%: &iega

II.8.1... FISIOL)ICOS Pre#a$a+e%: no control Na$a+e%: Parto a t6rmino Po%$#a$a+: o Lac$a#cia: materna 3asta 1 ao. o Ab+ac$a#cia: &o recuerda, sugiere "ue al ao o &e#$ici'#: &o re'iere &e%arro++o p%icomo$or: o Primero% pa%o%: 1 ao I#m!#i(acio#e%: 7e'iere 3aber recibido /acunas durante la in'ancia pero no recuerda cuales. A+er"ia%: &iega.

II.8.1.2. )INECO1OSTETRICOS Me#ar=!*a: 13 aos R<"ime# ca$ame#ia+: .,30 das Fec,a de 9+$ima re"+a: a los .0 aos )ravide( 0 Paridad:
o ) >.; HM >0; o PP >0; P >.; A>0; H6 >.;

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o PT >.;

A#$ecede#$e% de prec+amp%ia? ec+amp%ia: &iega Lac$a#cia: %aterna /+$imo e ame# "i#eco+'"ico: &iega. /+$imo papa#ico+a!: &iega.

II. 8.1.2. PATOL)ICOS. ENFERME&A&ES: III. I#-a#cia: &iega Heredi$aria%: &iega I#-ec$oco#$a"io%a%: niega Me$ab'+ica%: &iega A+<r"ica%: &iega Neop+7%ica%: &iega &e"e#era$iva%: &iega 6ira+e%: &iega Para%i$aria%: &iega

HTA: De larga data tratada con enalapril. T3C: &iega &IA3ETES: &iega &ISLIPI&EMIAS: &iega HEPATITIS: &iega CIR/)AS: !pendice 4 Pancreas 3ace - aos ACCI&ENTES: &iega CON6/LSIONES: &iega PER&I&A &E CONCIENCIA: &iega

8.1.5. FAMILIARES

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LNEA ASCEN&ENTES

FAMILIAR
Padre %adre

E&A&

@6I6EA ENFERME&A&
No No Si !parentemente *anos

&ESCEN&ENTES . 1ijos

I6.

EBAMEN FSICO. III11. EBAMEN )ENERAL: a. F!#cio#e% 6i$a+e%:

TC:
38.EF :a@ilar;

P!+%o:
E. por minuto

P.A:

F.R:
1G respiraciones por minuto

pulsaciones 110,E0 mm 1g

3; E%$ado "e#era+: 3E) > ; >;

RE) > ;

ME)

Paciente en regular estado general de tipo constitucional picnico, con adecuada 3idrataci(n. Drientado en tiempo, espacio 4 persona. Colabora en la elaboraci(n de la 3istoria clnica. Presenta 'ascie con ligera palidez. C; E%$ado de co#cie#cia: #ucido 4 orientado en tiempo, espacio 4 persona. &; E%$ado de N!$rici'#: A)& : ; 3idrataci(n F; Po%$!ra: Dec>bito dorsal acti/o ); Ac$i$!d: acti/a H; Facie%: p5lida. I; Pie+: 7)& :@; %)& : ; E; E%$ado de Hidra$aci'#: Paciente )n adecuado estado de

Universidad Nacional Federico Villarreal Lesiones: &o presenta. Aspecto y Estructura: $ ?0: tibia $ 1umedad: normal debido a "ue se encontraba 4a 3idratada. $ ?e@tura: tersa $ )lasticidad: Conser/ado de acuerdo al pinzamiento positi/o $ Color: ligera palidez D; /4a%: &o presenta alteraciones, conser/adas. E; Si%$ema Pi+o%o: Aien implantado 4 poblado de color negro, no presenta alopecia. L; TCSC: !decuada distribuci(n. M; Si%$ema O%$eo1Mio1Ar$ic!+ar. $ Huesos: &o presenta mal'ormaciones, sim6trico. $ Articulaciones: Presenta mo/ilidad acti/a 4 pasi/a con di'icultad - Msculos: #igeramente 3ipotro'iados N; Si%$ema Li#-7$ico: - ervicales !osteriores: no presenta $ ervicales anteriores: no presenta $ !re auricular: no presenta - "etro auricular: no presenta - #ubma$ilar: no presenta - A$ilar: no presenta III. .. EBAMEN RE)IONAL

Universidad Nacional Federico Villarreal 1C CA3EFA. 1 Cr7#eo: &ormoc6'alo 1 Parpado%: Conser/ados, no 3a4 presencia de edemas. 1 Ore:a%: =mplantaci(n adecuada, conducto auditi/o permeable, sin presencia de cerumen 4 muestra una adecuada audici(n 1 Nari(: H ?abi"ue: sim6trico H Permeabilidad: !decuada *in presencia de secreciones. 1 3oca: orma proporcional, no presenta "ueilitis. %ucosas en adecuado estado de 3umedad 4a "ue al e@aminarla se encontraba 4a 3idratada. 1 &ie#$e%: Piezas dentales incompletas :-+; en adecuado estado. 1 Le#"!a: H ?amao: !decuado H Brosor: !decuado H %o/imiento: !cti/o H 1umedad: Conser/ada 1 O:o%: H Cejas: pobladas adecuadamente. H Pestaas: presenta sin anormalidades. H )scleras: *in lesiones H %o/imiento ocular: acti/o

Universidad Nacional Federico Villarreal H Pupila: conc6ntricas e isoc(ricas, reacti/as a 4 la acomodaci(n. H 7e'lejos oculares: $ .%: Presente $ C. Presente $ Cc. Presente $ !d. Presente .C C/ELLO &o 3a4 presencia de abultamiento, ni prominencias relacionadas a los (rganos de la tr5"uea 4 tiroides, tampoco encontramos alteraci(n de los ganglios en las distintas localizaciones. 2C MAMA &o 3a4 presencia de des/iaci(n, aplanamiento, abo/edamientos retracci(n, eccemas o secreciones del pez(n. 5G EBAMEN &EL APARATO &I)ESTI6O !ADD%)& 1. =&*P)CC=D& A%pec$o 0 -orma: blando, depresible Sime$r*a: sim6trico &e-ormacio#e% : no presenta E%$r*a%: de color blanco en toda la regi(n abdominal Cica$rice%: en la 'osa iliaca derec3a de . cm. Pi+i-icaci'#: adecuada de acuerdo a su genero Cica$ri( !mbi+ica+: central Circ!+aci'# co+a$era+: no presenta Movimie#$o%: no 3a4 anomalas en los mo/imientos de inspiraci(n ni ondas perist5lticas /isibles. -. P!#P!C=D& *IP)7 =C=!# luz

Universidad Nacional Federico Villarreal Se#%ibi+idad: &o 3a4 3iperalgesia, no presenta dolor a la palpaci(n. Tempera$!ra: tibia Te#%i'# abdomi#a+: normal Re"io#e% ,er#iaria%: &o presenta &e-ormacio#e%: &o presenta Co#%i%$e#cia: blanda Re%i%$e#cia: no presenta P!#$o% do+oro%o%: &o Ma#iobra de M!rp,0: negati/a Si"#o de $<mpa#o: negati/a O#da a%c*$ica: negati/a 3+!mber": negati/o H*"ado: de consistencia dura sin llegar a p6trea, bordes romos. 3a(o: no palpable

P7D I&D!

3. P)7CI*=J& Ma$ide(: en los (rganos s(lidos, normal Timpa#i%mo: en las zonas adecuadas :asas; E%pacio de Tra!be: timp5nico

.. !I*CI#?!C=J& RHA: 8 por minuto Sop+o%: no presenta.

8G EBAMEN NE/ROL)ICO 1. Co#cie#cia: lucido 4 orientado en tiempo, espacio 4 persona.

Universidad Nacional Federico Villarreal .. Facie%: &o presenta 'ascie caracterstica de este sistema. 2. Ac$i$!d : acti/a 5. 3ipede%$aci'# 0 Romber": negati/o 8. Marc,a: no 'ue e/aluado H. F!#ci'# mo$ora: a. Movimie#$o Pa%ivo >$o#o m!%c!+ar;: tono normal b. Movimie#$o Re-+e:o: ausencia de re'lejos patol(gicos, 1o''man 4 AabinsKi negati/o c. Movimie#$o Ac$ivo: adecuado d. Movimie#$o A!$om7$ico: negati/o I. F!#ci'# %e#%i$iva: adecuada J. Coordi#aci'#: adecuada K. Si"#o% me#*#"eo%: Ri"ide( de #!ca: negati/o Eer#i#": negati/o 3r!d(i#%Li : negati/o 1M. Nervio% cra#ea+e%: no presenta alteraci(n 11. F!#cio#e% S!periore%: a. Le#"!a:e: normal b. Pra ia: normal c. )#o%ia: normal

HG EBAMEN &EL SISTEMA RESPIRATORIO =&*P)CC=J& 1. T'ra e%$7$ico a. &e-ormacio#e% bi+a$era+e% : no 3a4 presencia de de'ormaciones b. &e-ormacio#e% !#i+a$era+e% no presenta abo/edamientos ni retracciones .. Tipo re%pira$orio: tor5cico. 2. Frec!e#cia re%pira$oria: 1G por minuto

Universidad Nacional Federico Villarreal 5. Amp+i$!d re%pira$orio: normal 8. Mec7#ica Re%pira$oria no 3a4 presencia de aleteo ni tiraje. P!#P!C=J& 1. Se#%ibi+idad, no presencia de dolor ni 'r6mito. .. E+a%$icidad: normal$ 2. E pa#%i'# $or7cica: adecuada 5. 6ibracio#e% 6oca+e% >66;: normal. P)7CI*=J& *onoridad normal. !I*CI#?!C=J& 1. re%piraci'# +ari#"o$ra=!ea+: normal .. M!rm!++o 6e%ic!+ar : normal 2. R!ido% a"re"ado%: no presenta 5. A!%c!+$aci'# de +a vo%: adecuada. IG EBAMEN CAR&IO6ASC/LAR 1. =&*P)CC=J& &e-ormacio#e%: &o presenta Abovedamie#$o%: &o presenta Re$raccio#e%. &o presenta C,o=!e de p!#$a: &o presenta TA : 110,E0

-. P!#P!C=J&: C,o=!e de p!#$a: &o presenta Fr<mi$o%: &o presenta Fro$e%: &o presenta P!+%o :

Universidad Nacional Federico Villarreal o Frec!e#cia: E. o Re"!+aridad: normal o Amp+i$!d: normal o Te#%i'#: moderada 3. !I*CI#?!C=J&: Arri$mia: &o R!ido% Cardiaco%: 7tmicos, disminuidos de intensidad. Sop+o%: no presenta.

JG EBAMEN RENAL =&*P)CC=J& &o presenta abo/edamientos ni de'ormaciones. P!#P!C=J&: Punto 7enoureteral *uperior 4 Punto Costolumbar positi/os. PILDP)7CI*=J& Positi/o. !I*CI#?!C=D& &o 3a4 presencia de soplo. KG &IA)NOSTICO POR SN&ROMES S*#drome edema$o%oN de origen renal determinado por la presencia de 3inc3az(n :edema; "ue en miembros in'eriores 4 predominantemente positi/o. progresi/o amanece 3inc3ado

permanece as todo el da de consistencia blanda con godet

Universidad Nacional Federico Villarreal S*#drome o+i"9ricoN debido a "ue anteriormente miccionaba de 3 a . /eces 4 actualmente solo 1 /ez e"ui/alente a 1 taza de -+0ml., de aspecto claro. S*#drome /r<micoN debido a la presencia de anemia, nicturia , adem5s de la apariencia de la orina "ue me indica una 'alla en la 'unci(n de concentraci(n "ue tiene el ri(n 4 alteraciones gastrointestinales predominantemente como n5useas, /(mitos 4 a la 3ipore@ia. S*#drome A#<micoN presencia de decaimiento, palidez como consecuencia del sndrome ur6mico 4 de la disminuci(n de la ingesta. 1MG IMPRESIN &IA)NSTICA PRES/NTI6A De acuerdo a la presencia de sndrome ur6mico acompaado de sndrome edematoso, olig>rico 4 an6mico es "ue se puede obser/ar un deterioro renal con perdida en la capacidad de concentraci(n 4 de 'iltraci(n, as mismo dis'unci(n en la elaboraci(n de sustancias importantes para la 3emostasia como es la eritropo4etina una de las causas de la presencia de anemia en esta paciente9 por otro lado la presencia de 3ipore@ia a la "ue se unen cuadros de nauseas 4 /(mitos a4udan a in'erir "ue se trata de un cuadro en estadio a/anzado ,adem5s del antecedente de la 3ipertensi(n arterial de larga data "ue es un importante 'actor para la 'alla renal cr(nica es "ue me conlle/a a pensar en =nsu'iciencia renal cr(nica. %& -& '" ( #)N*"OME +",M' O H.A no controlada

11G EBAMENES COMPLEMENTARIOS:

Universidad Nacional Federico Villarreal )M!%)& D) D7=&! Para determinar proteinuria, as mismo determinar la cantidad de urea 4 creatinina 'iltrada 4 determinar el grado de 'allo renal 1)%DB7!%! )s importante para determinar el grado de anemia "ue presenta la paciente, as mismo el conteo de lin'ocitos 4a "ue en =7C a/anzada se deteriora la 'unci(n inmune siendo mas propensos a in'ecciones. !&!#=*=* A=DNIO%=CD D) #! *!&B7) Para determinar ni/eles de potasio en sangre 4a "ue el uso de =)C! acent>a los ni/eles de 3iperpotasemia complicaci(n "ue puede conlle/ar a arritmias complejas, 'ibrilaci(n /entricular 4 paro en di5stole. !s mismo determinar la concentraci(n de bicarbonato s6rico 4 el p1 sanguneo 4 poder descartar acidosis metab(lica Por otro lado tambi6n nos a4uda a e/aluar el grado de trigliceridemia, colesterol total, protenas totales, urea 4 creatinina en sangre, as como di/ersos electrolitos. )CDB7! O! !ADD%=&!# Para determinar el tamao de los riones. 1.G PLAN TERAPO/TICO: 1idrataci(n !dministraci(n de coloides para generar 3ipoproteinemia Dieta blanda baja en protenas

Universidad Nacional Federico Villarreal %antener el control adecuado de la 3ipertensi(n arterial de larga data "ue presenta asociado a una dieta sin sal 4 al empleo de diur6ticos pro@imales como la 'urosemida a dosis de .0$1.000 mg,da para controlar la e@pansi(n del li"uido e@tracelular "ue complicara la 1?!. =)C! para controlar la 3ipertensi(n arterial adem5s reduce la presi(n intraglomerular, la albuminuria, 4 el desarrollo de glomeruloesclerosis )n caso de encontrarse 3iperpotasemia se pueden emplear resinas de intercambio i(nico de tipo c5lcico, en dosis orales de 1+g, 3$. /eces,da, si la 3iperpotasemia es intensa se debe practicar di5lisis urgente. )n la insu'iciencia renal a/anzada se deteriora la 'unci(n de los granulocitos lo "ue contribu4e a una ma4or incidencia de in'eccione bacterianas, por lo "ue la di5lisis sera necesaria. Para la anemia !dministraci(n de suplementos de 3ierro a dosis de 0.G$-.+ g,ao si esta en 3emodi5lisis. !cido '(lico a dosis de 10$-0 mg,da *i la anemia es intensa )ritripo4etina 3umana recombinante a una dosis inicial de +0 I,Kg de peso por /a intra/enosa, 3 /eces por semana ?ratamiento sustituti/o de la 'unci(n renal: Di5lisis