SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN

DE ACREDITACIN ACREDITACIN COMO GARANTA DE CALIDAD

SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN EN SALUD MENTAL FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA. F/C/A/CAUSES/2N-SM_12-13E
ACREDITACIN: REACREDITACIN:

INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO Entidad Federativa. Jurisdiccin Sanitaria. Registro de CLUES. Nmero y fecha de expedicin de Licencia Sanitaria. Nombre del establecimiento. Domicilio del Establecimiento. Numero de consultorios en Salud Mental Nombre del(a) Director(a) del establecimiento Telefono y correo electrnico del Director: Nombre del Auditor Lder de la evaluacin:

Fecha de la visita de auditora

Personal mdico de Psiquiatra

CRITERIOS MAYORES PARA ACREDITAR:

Personal de Psicologa Personal de Trabajo Social Personal de enfermera.

NOMBRE DE LOS AUDITORES FEDERALES QUE INTEGRAN AL EQUIPO DE AUDITORA:

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN EN LA CALIDAD SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN EN SALUD MENTAL

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORIA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORIA. Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica). NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. REA DE VERIFICACIN CONCEPTO CRITERIO

F/C/A/CAUSES/2N-SM_12-13E

Calif./Estab.

El personal mdico, paramdico y tcnico Verificar que los integrantes del personal portan uniforme institucional y gafete utiliza uniforme y gafete de identificacin. de identificacin y que correspondan a la institucin.

Verificar: 1. Ubicacin y directorio. 2. Rtulo de identificacin del rea de Sealizacin en el rea y condiciones consulta externa. 3. Infraestructura en buen estado. 4. Iluminacin apropiada y generales del rea completa. 5. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas en buen estado. 6. Limpieza del rea y bitcora de aseo. 7. Ruta de evacuacin, punto de reunin. Verificar: 1. Estructura con pintura, tapiz en buen estado. 2. Mobiliario Sala de espera: estructura, mobiliario, confortable y en buen estado. 3. Aire acondicionado (en reas geogrficas extintores. calurosas). 4. Extintores colocados de acuerdo a la NOM-002-STPS-2000, fecha de la carga original o del ltimo servicio de mantenimiento realizado. Verificar: 1. Existencia de bote de campana o de pedal para basura, insumos: jabn (lquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o drenaje. 3. Limpieza e higiene. 4. Bitcora de mantenimiento y limpieza firmada por turno y por supervisor o jefe del servicio. 5. En obra nueva baos para discapacitados con barras fijas. 6. Existencia del cartel con recomendacin del lavado de manos. Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin y ventilacin adecuadas. Verificar: 1. Condiciones de: pintura, sin zonas de oxidacin o deterioro. 2. Mobiliario funcional. 3. Bitcora de mantenimiento de: lmpara de chicote y negatoscopio (OPCIONAL) Verificar existencia y condiciones generales Verificar existencia de al menos uno por cada tres ncleos bsicos y funcionalidad. cada Verificar existencia y condiciones.

Baos diferenciados por gnero. Se sugiere contar con baos con espacios fsicos para su acceso y uso por personas con discapacidad.

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Condiciones adecuadas del rea de Consulta externa de Psiquiatra*(9, consultorio. 10, 15, 16, 18, 21, 36, 54) Equipo y mobiliario del consultorio en buenas condiciones: lmpara de haz direccionable, negatoscopio (opcional). Escritorio o mueble para escribir Esfigmomanmetro. Estetoscopio consultorio. biauricular en

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Verificar: 1. Existencia, suficiencia y condiciones. 2. Funcionalidad. 3. Sistema Estuche de diagnstico con oftalmoscopio de abasto de pilas y focos. 4. Registro de su uso en los expedientes clnicos. 5. y otoscopio por cada dos consultorios Bitcora de mantenimiento. Verificar: 1. Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo. 2. Bscula con estadmetro, termmetros Registro de calibracin de las bsculas por jornada laboral. 3. Existencia de digitales. termmetros en cada uno de los consultorios o rea de somatometra, con bateras de repuesto. 4. Buenas condiciones del equipo y funcional. Sillas para mdico, paciente y familiar Abatelenguas en cada consultorio. Bote para basura municipal Gel alcoholado o jabn, toallas y/o lavabo Verificar existencia y condiciones Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y buen estado. Verificar: 1. Existencia y funcionamiento, 2. Existencia de cartel con la tcnica de higiene de manos. 3. Suficiencia y sistema de abasto de insumos Verificar: 1. Limpieza de las cuarteaduras, orificios en plafones Buena iluminacin. Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y buen estado. Verificar: 1. Limpieza de las cuarteaduras, orificios en plafones Buena iluminacin. Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y buen estado. Verificar: 1. Limpieza de las cuarteaduras, orificios en plafones Buena iluminacin. Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y buen estado. Verificar existencia y funcionalidad Verificar: 1. Existencia y ubicacin en el rea. 2. Rtulo de identificacin. 3. Ruta de evacuacin y punto de reunin. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, aire o gas. Verificar: 1. Que tengan proteccin lateral con bordes y pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud mxima entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%. Verificar existencia. instalaciones, que no exista humedad, y paredes, ni fugas de agua, aire o gas. 2.

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16 Consultorio de Psicologa 17 18 19 rea de Trabajo Social 20 21 22 23 24 25 26 27 Cmara de Gesell (en caso de existencia)

Condiciones Generales Sillas para personal y paciente Escritorio o mueble para escribir Condiciones Generales Sillas para personal y paciente Escritorio o mueble para escribir Condiciones Generales Sillas para pacientes y observadores externos Mueble para escribir Vidrio con una sola vista, del exterior al interior. Sistema de intercomunicacin Sealizacin.

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instalaciones, que no exista humedad, y paredes, ni fugas de agua, aire o gas. 2.

5 1 1

instalaciones, que no exista humedad, y paredes, ni fugas de agua, aire o gas. 2.

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Condiciones generales del rea.

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Rampas para el acceso de pacientes. Acceso para ambulancias.

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Baos para usuarios.

Verificar: 1 Existencia de insumos: bote campana o pedal para basura, jabn (lquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o drenaje. 3. Separacin de sanitarios por gnero. 4. Limpieza e higiene. 5 Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 6. Bitcora de limpieza firmada por turno el jefe de servicio o el supervisor. 7. En obra nueva baos para discapacitados con barras fijas. Verificar existencia, vigencia y ubicacin fsica

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Extintores y/o equipo contra incendios.

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Circuito elctrico conectado a planta de Revisar en el rea su funcionamiento con contactos diferenciados en color emergencia. naranja. Espacios para observacin de pacientes Revisar: 1. Que tengan biombos o cortinas para privacidad. 2. Tomas de con privacidad y Tomas para succin. succin tengan buen funcionamiento. Mobiliario y condiciones. equipo en buenas Verificar existencia y funcionamiento.

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Camas y camillas Verificar que todas las camas y camillas estn en buen estado y adecuadas,preferentemente con barandal. PREFERENTEMENTE que cuenten con barandales de seguridad funcionales. Toma de oxgeno o cilindros con oxgeno. Verificar existencia y funcionamiento. Ventilador y defribilador. dem.

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Verificar: 1. Identificacin en brazaletes por lo menos con nombre de pila y fecha Ropa para pacientes e Identificacin de de nacimiento del paciente. 2. Sondas y catteres con fecha y hora de pacientes. colocacin y soluciones con hora de inicio y trmino. Lavabo, jabn (lquido o gel) y toallas desechables. URGENCIAS. Requisitos generales. *(1, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 53, 55, 56, 65) Resucitador para adultos y peditricos. Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Suficiencia de insumos. 3. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. Verificar: 1. Equipo completo (bolsa de reanimacin, vlvula, reservorio y juego de mascarillas). 2. Condiciones y funcionalidad. 3. Proceso documentado de su aseo y limpieza previo a su uso. 4. Bitcora de simulacro. Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo.

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Electrocardigrafo peditrico y adulto.

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Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensin arterial (TA) no dem. invasiva, con brazalete adulto y peditrico para TA y oximetra de pulso. Nebulizador. Humidificador. Estuche de oftalmoscopio. diagnstico dem. dem. con Verificar: 1. Existencia, suficiencia, buenas condiciones y funcionalidad. 2. Existencia de pilas y foco de repuesto. Verificar existencia, funcionamiento y sistema de abasto de insumos y bateras. Verificar existencia y funcionamiento. dem.

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Glucmetro y tiras reactivas. Esfigmomanmetro. Estetoscopio biauricular.

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Analgsicos: 1. Ac. Acetilsaliclico efervescentes 300 mg., y tab. de 500 mg. Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto, fecha de caducidad y 2. Metamizol Sdico comp. y sol. Iny. 3. estado de conservacin. Paracetamol tab 500mg. 4. Ketorolaco iny. 30 mg. Solucin glucosada al 5%. Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y fecha de caducidad. Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermtico para punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn temporal Peligrosos o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).

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Control de los Residuos Biolgico-Infecciosos.

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Personal mdico, paramdico y tcnico Verificar que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de con uniforme y gafete de identificacin. identificacin de la institucin. URGENCIAS. Calidad de la atencin mdica. *(50, 55, 64) Se cuenta con un sistema de clasificacin Verificar en las reas su aplicacin, organizacin, medicin y evaluacin. de urgencias mdicas (TRIAGE ).

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Existencia de las Guas de Prctica Clnica: Existencia y Conocimiento de las Guas de Prctica Clnica: 1. Prevencin, diagnstico y traamiento de episodio de depresin moderada en el adulto mayor en el primer nivel de atencin. 2. Se cuenta con diagnstico situacional del Prevencin, diagnstico y tratamiento de Trastornos por Dficit de Atencin e servicio que incluya un programa de Hiperactividad, 3. Diagnstico y tratamiento del Trastorno Depresivo de 18 a 59 mejoras planteadas. aos de edad, 4. Diagnstico y tratamiento del Trastorno bipoar y 5. Diagnstico y tratamiento de ansiedad en el adulto mayor, 6. Diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico en el primero y segundo niveles de atencin. Diagnstico y manejo integral de las lesiones traumticas de mano en el adulto.

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Permanencia del paciente hasta 72 horas Verificar en las reas y en registros. en el servicio

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Apoyo de laboratorio y radiologa

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en las reas o demostrar establecimientos y sistema de referencia y contrarreferencia 24 hrs. 2. Glosa de resultados en expedientes clnicos. Verificar ubicacin, condiciones generales y funcionalidad. Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados en el rea 2. Rtulo de fecha de esterilizacin del paquete (no mayor de 7 das). 3. Integridad y funcionamiento.

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rea de inyecciones, curaciones y sutura

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Equipo de ciruga menor.

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Suturas: catgut, nylon y seda de tres ceros Verificar: 1. Existencia de mnimo tres paquetes de cada sutura. 2. Fecha de a un cero. caducidad. 3. Sistema de abasto. 4. Empaques ntegros. Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol. fisiolgica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Gasas y apsitos con fecha de esterilizacin. 4. Membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24 horas) y caducidad de antispticos. Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Fecha de caducidad. 4. Rtulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de siete das).

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URGENCIAS. *(9, 10, 11, 53, 55, Material 65) locales.

de

Curacin

Antispticos

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Lidocana con epinefrina al 2%

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Jeringa de 1, 3, 5 y 10 ml. con agujas.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 4. Fecha de caducidad. 5. Empaques ntegros.

URGENCIAS. (Se captura en la primera Verificar existencia o accesibilidad y que su contenido est completo y vigente. 64 CARRO ROJO. EXISTENCIA O columna de la hoja CARRO ROJO). ACCESIBILIDAD POR SERVICIO. Requerimientos en seguridad para HOSPITALIZACIN. (Se captura en la los pacientes. *(9, 10, 11, 50) segunda columna de la hoja CARRO dem. 65 ROJO). 66 Buenas condiciones generales del rea. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire.

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Control de los Residuos Biolgico-Infecciosos.

Verificar 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermtico de punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn temporal Peligrosos o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).

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Revisiones programadas de seguridad del Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Bitcora de equipo y estructura de hospitalizacin. mantenimiento preventivo y correctivo. Personal mdico, paramdico y tcnico Verificar uniforme y gafete de identificacin correspondiente de la institucin. con uniforme y gafete de identificacin. Verificar: 1. Identificacin en brazaletes por lo menos con nombre de pila y fecha Identificacin de pacientes en su persona de nacimiento del paciente. 2. Sondas y catteres con fecha y hora de y expediente. colocacin y soluciones con hora de inicio y trmino. HOSPITALIZACIN. Requisitos generales. *(8, 15, 45, 53) Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Tomas de Oxgeno o tanques de Camas de hospital con somier rgido y oxgeno y succin por cada tres camas. 3. Camas preferentemente con altura baja, preferentemente con barandal barandales de seguridad. Ropa para pacientes y camas, ntegra y Verificar existencia, condiciones y suficiencia. limpia. Contactos sueltos. y apagadores sin cables Verificar existencia, buenas condiciones y funcionamiento. Verificar existencia, vigencia de carga (no mayor de un ao) y ubicacin fsica.en central enfermeria.

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Extintores y/o equipo contra incendios.

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Verificar: 1. Personal mdico y paramdico se lava las manos antes y despus Lavabo, jabn (lquido o gel) y toallas de revisar a un paciente. 2. Existencia de cartel con recomendacin de lavado desechables. de manos. 3. Suficiencia de insumos. Central de enfermeras con mesa de acero inoxidable para la preparacin de Verificar existencia y condiciones. medicamentos. Fecha de llenado y caducidad en los Verificar existencia y vigencia (no mayor de 24 horas). frascos y pescaderas con soluciones.

10

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Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2.EN CASO DE Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y REQUERIRSE: Escalas clinimtricas (opcional), Pruebas Psicologicas (en su 78 Trastorno por dficit de Atencin e control. caso), Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y Hiperactividad tratamiento para TDAH Registros de deteccin, tratamiento y control. 1. Autismo en la niz, 2. Autismo Diagnstico y tratamiento de los atpico, 3. Sndrome de Asperger, 4. Otros generalizados del 79 trastornos trastornos generalizados del desarrollo y desarrollo (Autismo). trastornos generalizados sin especificacin. Registros de deteccin, tratamiento y de control. 1. Distimia, 2. Ciclotmia, 3. Estado hipomaniaco, 4. Depresin y 5. Trastorno afectivo bipolar. Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. EN CASO DE REQUERIRSE: a) Escalas clinimtricas (opcional), b) Pruebas Psicologicas (opcional) (Test de inteligencia: Weschler, Therman Merryl, c) Entrevistas semiestructuradas (K-SADS, Vyneland, ADIS, ADOS) d) Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y tratamiento.

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Diagnstico y tratamiento Trastornos Afectivos

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. EN CASO DE REQUERIRSE: Escalas clinimtricas, Pruebas Psicologicas, 3 Entrevistas diagnsticas y 4. Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y tratamiento.

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Diagnstico y tratamiento Trastornos de Ansiedad

de

Registros de deteccin, tratamiento y control. 1. Ansiedad Generalizada, 2. Crisis de angustia y pnico, 3. Trastornos de adaptacin (Trastornos de estrs postraumtico y trastorno adaptativo).

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. EN CASO DE REQUERIRSE:Escalas clinimtricas, Pruebas Psicologicas, 3 Entrevistas diagnsticas y 4. Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y tratamiento.

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Diagnstico y tratamiento Trastornos Psicticos

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. EN CASO DE REQUERIRSE a) Escalas clinimtricas: Escala breve de apreciacion psiquitrica Registros de deteccin, tratamiento y (BPRS), b)Pruebas Neuropsicolgicas con entrenamiento especializado: de control. 1. Esquizofrenia, 2. Ideas PANSS (Escala de evaluacin de sntomas positivos y negativos de la delirates, 3. Psicticos y 4. Esquizotpicos esquizofrenia), M.I.N.I. (Entrevista Neuropsiquitrica Internacional), MMPI, Bender, Weshler, c) Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y tratamiento (TAC, EEG).

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Deteccin 83 Trastornos Alimentaria

Precoz de la

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico (incluyendo mediciones de loa Registro de deteccin y control de 1. de peso y talla). 2. Aplicacin y existencia en expediente del "Cuestionario breve Conducta Bulimia Nerviosa, 2. Anorexia para medir conductas alimentarias de riesgo", 3. Entrevista psicolgica EN CASO DE REQUERIRSE a) Estudios de laboratorio. Existencia y Conocimiento de las Guas de Prctica Clnica: 1. Prevencin, diagnstico y tratamiento de episodio de depresin moderada en el adulto mayor en el primer nivel de atencin. 2. Prevencin, diagnstico y tratamiento Existencias y Conocimiento de Guas de de Trastornos por Dficit de Atencin e Hiperactividad, 3. Diagnstico y prctica clnica correspondientes. tratamiento del Trastorno Depresivo de 18 a 59 aos de edad, 4. Diagnstico y tratamiento del Trastorno bipolar y 5. Diagnstico y tratamiento de ansiedad en el adulto mayor. Historia clnica. Valoracin mdica. Verificar por muestreo su existencia, llenado completo e integracin al expediente clnico. Verificar por muestreo integracin al expediente clnico de: 1. Escalas clinimtricas, 2. Pruebas psicolgicas y 3. Entrevistas.

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84 Guas de Prctica Clnica

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EXPEDIENTE CLNICO. Requisitos mnimos: NOM-168SSA1-1998.

Cartas de consentimiento informado Verificar por muestreo: 1. Integracin al expediente clnico y adecuada integradas en los expedientes clnicos. requisicin. Estudios paraclnicos Nota de Psicologa Nota de Trabajo Social Nota de Enfermera Seguimiento. Verificar por muestreo: 1. Integracin al expediente clnico e interpretacin en nota correspondiente Verificar existencia en el expediente y manejo integrado a la atencin Verificar existencia en el expediente y manejo integrado a la atencin 1. Verificar existencia en el expediente y manejo integrado a la atencin 2. Realizacin de PLACE (Planes de Cuidados de Enfermera) Verificar por muestreo integracin al expediente clnico, acorde a cada patologa.

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Atencin integral al paciente entre niveles de atencin, relacionados con la capacidad instalada y las necesidades de cada paciente. Referencia y contrarreferencia . *(18, 20, 34)

Se cuenta con lineamientos centrales o Verificar: 1. Existencia del documento. 2. Sistema de registro y control. 3. Uso estatales para la referencia y del documento de reporte oficial. 4. Responsable del programa. 5. Existencia de contrarreferencia de pacientes. Directorio actualizado. 6. Verificar el control. El 85% de cumplimiento contrarreferencia. de la Revisin documental para analizar su cumplimiento.

5 5 5

El 100 % de cumplimiento de seguimiento. Idem Laboratorio de referencia. Verificar: 1. Evidencia documental del establecimiento de referencia. 2. Registro de la referencia y contrarreferencia. Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones, bitcora de aseo. 2. Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3. Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. En donde exista lavabo, deber encontrarse el cartel con la tcnica de higiene de manos y evidenciar que el personal se lave las manos. 5. Existencia de insumos: jabn (lquido o gel), toallas desechables y bote campana o pedal para basura. Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermtico para punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).

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Buenas condiciones generales del rea.

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Control de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos. (R.P.B.I.) NOM-087ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.

Realizacin de los siguientes estudios como mnimo: biometra hemtica, Laboratorio propio o de referencia. qumica sangunea por lo menos de Requisitos generales. *(8, 10, 12, cuatro elementos, examen general de orina, pruebas de funcionamiento 99 15, 16, 41) hepatico, niveles sricos de medicamento especfico (Acido valproico, carbamazepina), niveles de litio, perfil tioideo, metabolitos de drogas de abuso en orina y coproparasitoscpico 100 101 102 Abasto de insumos para los equipos.

Verificar: 1. Realizacin de los estudios o demostrar documentalmente el servicio subrogado o de referencia, sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Registro de recepcin de muestras. 3. Registro de entrega de resultados programada. 4. Demostrar 0% de diferimiento en la realizacin de los estudios.

Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto.

5 1 5

Abasto de reactivos oportuno y completo. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y control del abasto. 2. Vigencia de reactivos. Control de calidad interno. Verificar registros de las evaluaciones, anlisis, resultados y acciones emprendidas.

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Control de calidad externo.

Verificar: 1. Registros de las evaluaciones, resultados, anlisis y acciones emprendidas. 2. Registro de la congruencia de resultados con los controles de calidad externos.

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Revisiones de seguridad del equipo y Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Bitcora de estructura del laboratorio de manera mantenimiento preventivo y correctivo. 3. Constancias. programada. El personal del servicio cuenta con Verificar por muestreo que el personal porta uniforme y gafete de identificacin. uniforme y gafete de identificacin. Equipo de Electroencefalograma propio o 5 de referencia.

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Equipo de Tomografa Axial 107 OTROS ESTUDIOS AUXILIARES Computarizada (TAC) propio o de dem. AL DIAGNSTICO. *(41, 42, 43, referencia. 44, 53, 54) Equipo de Resonancia Magntica propio o dem. 108 de referencia. 109 Equipo de Evocados Potenciales Auditivos dem.

5 5

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Listado de claves de medicamentos del CAUSES. Evaluar en botiqun y farmacia. (*11, 53) Verificar: a) Documento actualizado del inventario de la farmacia b) Congruencia del inventario con las necesidades de consumo reales su movimiento en los ltimos tres meses c) En caso de subrogado, verificar convenio. Verificar la existencia de permiso y registro en libros para medicamentos controlados Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de caducidad. 4. Sistema de abasto. 5. Estado de conservacin. 6. Convenios. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem. Idem.

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Sistema de control de medicamentos

Control de inventarios

112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 2500 2499 3305 4490 4492 3307 3308 3309 2652 2653 2609 2608 5487 2613 2612 3259 4483 3253 3251 4481 3302 5476 3204 3255 5478 5351 4470 4471 4472 5485 5486 5481 530 5489 3262 3258 3268 4484 3241 2623 2622 2630 5359 4488 5483 5484

Registro en Libros rojos Alprazolam,tabletas 0.25 mg Alprazolam, tabletas 2mg Amitriptilina, tabletas 25mg Aripiprazol, tabletas 15 mg Aripiprazol, tabletas 20 mg Atomoxetina, cpsulas 10 mg Atomoxetina, cpsulas 40 mg Atomoxetina, cpsulas de 60 mg Biperideno, tabletas 2mg Biperideno, sol iny 5 mg/ml Carbamazepina, suspension 100 mg Carbamazepina, tabletas 200 mg Citalopram, tabletas 20mg Clonazepam, Solucin 2.5 mg/ml Clonazepam, tabletas 2 mg Clozapina, comprimidos 100 mg Fluoxetina, capsulas o tabletas 20 mg Haloperidol, sol. Iny. 5 mg/ml Haloperidol, tabletas 5 mg Haloperidol sol iny 50 mg Imipramina, grageas o tabletas 25 mg Levomepromazina sol. Iny. 25 mg/ml Levomepromazina, tabletas 25 mg Litio, tabletas 300 mg Lorazepam, tabletas 1mg Metilfenidato, comprimidos 10 mg Metilfenidato, tab de liberacin prolongada 18 mg Metilfenidato, tab de liberacin prolongada 27 mg Metilfenidato, tab de liberacin prolongada 36 mg Olanzapina, tabletas 5 mg Olanzapina, tabletas 10 mg Paroxetina, tabletas 20 mg Propanolol, tabletas 40 mg Quetiapina, tabletas 100 mg Risperidona, sol. Oral 1.0mg/ml Risperidona, tabletas 2 mg Risperidona, susp iny de liberacin prolongada 25 mg Sertralina, cpsulas o tabletas 50 mg Trifluoperazina, grageas o tabletas 5 mg Valproato de magnesio, solucin 186 mg/ml Valproato de magnesio, tabletas 200 mg Valproato de magnesio semisdico, tab. De liberacin prolongada 500 mg Valproato de magnesio, tab de liberacin prolongada 600 mg Venlafaxina, cpsulas o grageas 75 mg Zuclopentixol, sol. Iny. 200 mg Zuclopentixol, tabletas 25 mg

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

159 Personal mdico de Psiquiatra.

Se cuenta con personal mdico Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar capacitado para garantizar la oferta de registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de perodos vacacionales y servicios las de Psiquiatra. de incidencias no programadas). Se cuenta con personal capacitado para Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar garantizar la oferta de servicios de registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de perodos vacacionales y Psicologa . de incidencias no programadas). Se cuenta de Trabajo Social garantizar la oferta de servicios. para Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de perodos vacacionales y de incidencias no programadas).

10

160 Personal de Psicologa

10

161 Personal de Trabajo Social

10

162 Personal de Enfermera

Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar Se cuenta con personal de enfermera registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de perodos vacacionales y para garantizar la oferta de los servicios de incidencias no programadas).

10

163

Se cuenta con personal profesional y/ o Verificar: 1. En expedientes del personal de todos los turnos buscar registros Personal para el Laboratorio de tcnico capacitado para garantizar la profesionales. 2. Programa de cobertura (de perodos vacacionales e anlisis clnico. *(45) oferta de servicio. incidencias no programadas). Cocina propia o subrogada INFRAESTRUCTURA: *(53) Cocina. Condiciones generales. Verificar: 1. Sealizacin. 2. Buen estado, ventilacin e iluminacin adecuadas. 3. Lneas hidroelctricas. 4. Drenaje funcional sin escurrimientos ni fugas. 5. Lnea de gas con tanques de suministro. Verificar: 1. Ubicacin. 2. Sealizacin, rtulo de acceso restringido a personal ajeno y de peligro. 3 Extintores. 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitcora con registro de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales. 3. Convenios con empresas para mantenimiento. Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitcora con registro de de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y acciones. 3. Que funcione antes de 15 segundos posteriores a la interrupcin del suministro de energa elctrica. Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema hidroneumtico y suavizador de aguas. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo que incluya al equipo. Verificar acta constitutiva, las actas de las reuniones mensuales y actas de seguimiento de acuerdos Verificar evidencias documentales de aplicacin de indicadores para confirmar mejoras enla calidad y seguridad de los pacientes. Verificar: a) Solicitud por escrito para el ingreso voluntario y para el caso de menores, solicitud de sus padres, representante o tutor. b) Solicitud por escrito de familiar, responsable, tutor o representante legal, as como indicacin mdica para atencin urgente o de peligro para si mismo o para los dems en caso de ingreso involuntario. c) Documento de la autoridad legal competente en caso de ingreso obligatorio. Verificar: 1. Existencia y condiciones o demostrar referencia. 2. Preparacin de raciones.

10

164

10

165

166

Existencia.

167 INFRAESTRUCTURA: mquinas. *(53) 168 Casa de

Mantenimiento de equipo y estructura.

Planta de emergencia.

energa

elctrica

10

169

Equipo en buenas condiciones.

170 Actividades y funciones del Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). *(57, 59). 171

5 5

Establecimientos de Segundo Nivel de Atencin

172

Proteccin del Ingreso

Proteccin del Ingreso: voluntario, involuntario, obligatorio. (APLICA SOLO EN LAS UNIDADES QUE TIENEN INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO U OBLIGATORIO)

173

Verificar que el resultado del tiempo de espera en consulta externa se reporta Evidencias del desarrollo de mejora en en cualquier tipo de sistema igual o menor de treinta minutos en los tiempos de espera. establecimientos de primer nivel de atencin. Verificar que el resultado de la satisfaccin de los usuarios por el tiempo de espera en consulta externa en cualquier tipo de sistema se reporta igual o mayor del 90% y se da a conocer a la poblacin usuaria y prestadores de servicios. Evidencias del desarrollo de mejora en la satisfaccin de usuarios. Verificar que el resultado de la satisfaccin de los usuarios por la informacin dada por el mdico sobre el diagnstico y el tratamiento en consulta externa se reporta en cualquier tipo de sistema como igual o mayor del 95% y se difunden los resultados a los usuarios y prestadores del establecimiento. Participacin de organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones de la sociedad civil, asociaciones civiles, instituciones de asistencia privada, universidades, otras instituciones educativas, grupos y asociados jurdicamente no constituidos, empresas privadas, ciudadanos a ttulo individual, para avalar los resultados del monitoreo de indicadores de trato digno en consulta externa. Verificar la evidencia de la existencia del Aval Ciudadano mediante la copia del Acta de Instalacin. Verificar evidencias de su participacin mediante copias de la aplicacin del formato "Gua de Cotejo para el Monitoreo Ciudadano" (F2AC/03). Verificar que las sugerencias de mejora propuestas por el Aval Ciudadano al personal de salud, sean tomadas en cuenta para la elaboracin de la Carta Compromiso. Verificar evidencias fsicas o documentadas del compromisos establecidos en la Carta Compromiso. seguimiento de los

174

Resultados de trato digno atencin medica efectiva. *(49)

175

176 177 Aval Ciudadano. *(50) 178

1 1

179

180 Buzn de quejas. *(57)

Verificar: 1. Existencia del buzn. 2. Formatos y procedimientos para atencin a El establecimiento cuenta con buzn de las quejas, sugerencias y felicitaciones. 3. Que realiza seguimiento a quejas y quejas, sugerencias y/o felicitaciones. sugerencias. Verificar existencia documental o fsica de la aplicacin de cualquier tcnica de difusin para los usuarios y personal de salud e la Carta de Derechos Generales de los pacientes, la Carta de Derechos de los Beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud, la Carta de los derechos de los Mdicos, el Cdigo de tica para el personal de enfermera, y el Cdigo de Biotica para el personal de salud (audiovisual, plticas, carteles, folletos, etc.) y de Derechos Humanos. 2. Evidencia de capacitacin en Derechos Humanos (anual)

Se difunde y se hace del conocimiento de Difusin de Cdigos tico los usuarios y prestadores de servicio los 181 conductuales y de Derechos diferentes Cdigos tico-Conductuales, Humanos*(51, 52) beneficios del Sistema de Proteccin Social en Salud y Derechos Humanos.

F/C/A/CAUSES/2N-SM_12-13E No. rea de verificacin Concepto Criterio HOSP URG ADULTO S 5 5 5

1 2 3

Agua inyectable. Adenosina solucin inyectable 6 mg/2 ml.

Verificar existencia, sistema de abasto, control de caducidad de los 5 medicamentos y su ubicacin. dem. 5 5

Adrenalina (epinefrina) solucin inyectable 1 mg / 1 dem. ml. Amiodarona solucin inyectable 150 mg / 3 ml. Atropina solucin inyectable 1 mg /1 ml. dem. dem.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 5 5 5 5 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 NA 5 1 1 1

Bicarbonato de sodio solucin inyectable al 7.5% dem. (0.75 g). Diazepam solucin inyectable 10 mg / 2 ml. dem. Dobutamina solucin inyectable 250 mg. dem. CARRO ROJO: dem. Contenido por cajn. Dopamina solucin inyectable 200 mg / 5 ml. Esmolol solucin inyectable 2.5 g / 10 ml dem. PRIMER CAJN. Midazolam solucin inyectable 5 mg / ml dem. Vecuronio solucin inyectable 4 mg/ml. dem. Furosemide solucin inyectable 20 mg / 2 ml. Gluconato de Calcio solucin inyectable al 10%. dem. dem.

Glucosa solucin inyectable al 50% (adultos y dem. pediatra) 10% (neonatologa). Hidrocortisona solucin inyectable 100 mg. Metilprednisolona solucin inyectable 40 mg. Nitroglicerina solucin intravenosa 50 mg /10 ml Nitroprusiato de sodio solucin inyectable 50 mg Sulfato de Magnesio solucin inyectable 1g / 10 ml. Lidocana solucin inyectable al 2%. Parches para neonatales). electrodo (adulto, dem. dem. dem. dem. dem. dem.

Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3. peditricos, Control de caducidad, 4. Ubicacin. 1 5.Empaques integros. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. 5 1 1 1 1 1 1 1

Catter venoso central (4-7 fr) CARRO ROJO: Contenido por cajn. Llave de tres vas. SEGUNDO CAJN. Sonda de aspiracin. Catter para vena perifrica (17,18, 20, 22, 24 fr)

Jeringas de 5, 10, 20 ml. Agujas hipodrmicas. Equipo de venoclisis con microgotero. Equipo de venoclisis con normogotero.

Cnulas endotraqueales: N 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3. 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm. En caso de Control de caducidad, 4. Ubicacin. 5. 1 neonatos: 2.5 a 4.5 mm. Empaques integros. Cateter umbilical. Aguja intrsea (14,16,18). dem. dem. 5 5 1

Gua metlica para cnulas endotraqueales (adulto y dem. peditrico). Lidocana con atomizador manual al 10%. CARRO ROJO: Contenido por cajn. TERCER CAJN. Cnulas de Guedel: 3, 4, 5.

Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3. 1 Ubicacin. Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. 1 Ubicacin. Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Funcionamiento del equipo. 4. Ubicacin. 5 5. Pilas de repuesto.

37

Mango de laringoscopio.

Contenido por cajn. TERCER CAJN.

38 39 40 41 42 43 44 45 46

Hojas rectas: 0, 1, 2. Hojas curvas: 1, 2, 3, 4. Guantes. Tela adhesiva. Bolsa autoinflable peditrica y adulto. para reanimacin

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. 5 Ubicacin. dem. dem. dem. 5 1 1

5 5 5 5 5 5 5 1 1

neonatal, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. 5 Ubicacin. dem. 5 5 1 1

Mascarillas: neonatales (prematuro, trmino), 2, 3.

Mascarilla larngea (1.0,1.5, 2.0,2.5,3.0,4.0). En dem. UCIN solo nmero 1 y 1.5. Extensin para oxgeno. dem. Puntas nasales. dem.

47

48 49

CARRO ROJO: Contenido por cajn. Tanque de oxgeno. CUARTO CAJN Y ANEXOS. Solucin Hartmann inyectable 500 ml.

Verificar: 1. Existencia. 2. Verificacin Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y peridica de funcionamiento del equipo. 5 peditricas. 3. Ubicacin. 4. Bitcora de mantenimiento. dem. 5

5 5

Verificar existencia, control de caducidad 5 de los medicamentos y su ubicacin. dem. 1

50 51 52 53

Solucin de cloruro de sodio inyectable al 0.9% 500 ml. Solucin glucosada inyectable al 5% 250 ml. Coloide solucin inyectable 500 ml. Tabla de reanimacin (Por lo menos 50 x 60 x 1.0 cm).

1 1 5 1

dem. 1 dem. 5 Verificar existencia y ubicacin, material 1 no conductivo. Verificar: 1. Bitcora de control de carro rojo firmada por el responsable de turno. 2. Registro histrico del abastecimiento 5 oportuno y completo del contenido del carro rojo.

54

Responsable de la revisin de Carro Rojo.

Establecimiento 1

Entidad Nombre del establecimiento CLUES

Tabla 1

0 0 0

Evaluacin Acredita 85% No Acredita < 85% Califiacin

Puntaje esperado 659

100.00%

Puntaje alcanzado 659