Harvey Coates

Tonsilectoma en el Siglo XXI.

El Pndulo Oscila
Introduccin
Para la primera mitad del siglo XX la principal indicacin para tonsilectoma era
la tonsilitis aguda recurrente pero con la llegada del tratamiento antibitico la
incidencia de tonsilectomas por infeccin se redujo durante la segunda mitad del
siglo XX. Con esta reduccin de cirugas por tonsilitis agudas, se produce un
incremento aparente en el nmero de nios con obstruccin de las vas areas
lo que provoca un cambio en los razonamientos para tonsilectomas. Las
indicaciones para tonsilectoma en el siglo XXI en alrededor de un 70% de los
casos incluyen nios con caractersticas de alteraciones obstructivas durante
el sueo y apnea del sueo y el 30% restante de indicaciones que incluyen
tonsilitis aguda recurrente, tonsilitis crnicas, anginas y con propsitos de
biopsia.
Tonsilitis Agudas y Recurrentes
Las indicaciones para tonsilectomas en casos de tonsilitis aguda recurrente
segn las indicaciones de Paradise que aun mantienen vigencia o veracidad son:
7 episodios de tonsilitis bacterianas en 1 ao, 5 episodios por ao en un perodo
de seguimiento de 2 aos 3 episodios agudos por ao, durante un perodo de
3 aos.
Biopsia
La tonsilectoma con propsitos de biopsia ha sido y es controversial. Haciendo
una revisin del artculo de Garavello
1
donde en una evaluacin histopatolgica de
1.123 nios, detect 2 de ellos con linfomas no Hodking no sospechados (0.18%),
me ha hecho que en mi prctica regular se enven todas las tonsilas para exmen
histopatolgico postoperatorio. Sin embargo otros estudios de una meta-anlisis
publicado en Laryngoscope
2
20 de estos con carcter retrospectivo en 54.901
pacientes, en 54 casos fue notado algn tipo de malignidad de los cuales 48 haban
sido sospechados preoperatoriamente por la asimetra tonsilar, la linfoadenopata
cervical o una apariencia tonsilar anormal. Por lo tanto solamente 6 pacientes
(0.011%) del total no tenan previamente ningn rasgo sospechoso de malignidad.
Sus conclusiones fueron que el examen histolgico fue solamente provechoso
cuando los pacientes mostraron hallazgos asociados con malignidad tales
como asimetra tonsilar, historia de cncer, presencia de masa cervical,
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firmeza, dureza o lesin tonsilar as como prdida de peso o sntomas

constitucionales. Por consiguiente mi indicacin en tonsilectomas con relacin
a biopsias ha cambiado, y por razones fiscales en particular en vista del aumento
de los altos costos de los exmenes histopatolgicos, presto mucha atencin a los
indicadores mencionados previamente.
Alteraciones obstructivas del sueo
La enfermedad obstructiva del sueo y la apnea del sueo podran ser definidos
como un desarreglo de la respiracin durante el sueo el cul se caracteriza
por una obstruccin parcial prolongada de las vas respiratorias superiores y/o
obstruccin completa intermitente que desestabiliza la normal ventilacin durante
el sueo y sus patrones normales. En la mayora de los casos observados en
nios, la causa principal es la hipertrofia adeno-tonsilar junto a la hipertrofia
de los cornetes. En Australia por ejemplo el 10% de los nios roncan y tienen
apnea pero a pesar de todo, solamente 0,7% de todos estos nios se les realiza
una adeno-tonsilectoma que representa un 0,5% por apnea obstructiva del
sueo y solo el 0,2% por tonsilitis aguda recurrente, abscesos o con propsitos
de biopsia. Ha habido en los ltimos aos un dramtico incremento de la obesidad
en la infancia por lo que la incidencia de trastornos obstructivos del sueo es
tambin mucho mayor en infantes obesos en el orden de un 37-46%. Otra razn
por la que existe una alta incidencia de nios con hipertrofia adeno-tonsilar
es la ocurrencia de enfermedades alrgicas del tracto respiratorio superior
manifestndose clnicamente por obstruccin nasal e hipertrofia del tejido
adenoideo y de las tonsilas palatinas. Aun otra razn para el alto nmero de
nios con trastornos obstructivos del sueo es la falla en el reconocimiento de los
sntomas y signos de esta entidad en Pediatra por los mdicos de atencin primaria,
y la falta de conocimientos de las modernas indicaciones para tonsilectomas en
estas edades. La apnea obstructiva en adultos y nios difiere y sus diferencias son
esbozadas en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra signos y sntomas de los trastornos
obstructivos del sueo en nios.
Tabla 1. Rasgos de la presentacin de apnea obstructiva en nios y adultos.
RASGO NIOS ADULTOS
Ronquido Continuo Continuo
Respiracin bucal Comn Raro
Obesidad Raro Comn
FIT Comn Raro
Hipersomnolencia Raro Comn
Gnero Masculino-Femenino Masculinos
Obstruccin Hipoapnea Apnea
Tratamiento T + A* CPAP**
* T + A: tonsilectoma y adenoidectoma
** CPAP: dispositivo de ayuda en la respiracin noturna
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Tabla 2. Sntomas y signos de los alteraciones obstructivas del sueo en nios.

SNTOMAS MATINALES SNTOMAS NOCTURNOS
Despertar cansado/grun en las maanas
despus de la siesta de la tarde
Ronquido
Somnolencia matutina Episodios apnecos
Dificultad para deglucin de carnes y corteza
de manzana
Dificultad respiratoria
Alteracin en el desarrollo Respiracin bucal crnica
Obesidad e inactividad Sudoracin
Hiperactividad, sntomas de ADD (attention
defict disorders), cambios de conducta
Inquieto, alterado durante el sueo, frecuentes vigilias
Problemas de concentracin y trastornos del
aprendizaje
Camina dormido, habla dormido y terrores nocturnos
Hipersomnolencia
Rechinamiento de dientes
Atorarse y vmitos
Enuresis
Cianosis
Duerme en posiciones inusuales
Factores que causan obstruccin de las vas areas superiores en nios
La hipertrofia adeno-tonsilar constituye el 80% de las causas de alteraciones
obstructivas del sueo y apnea en el nio y por tanto la adenotonsilectoma
beneficiar a un 80% de los nios con esta sintomatologa. La rinitis alrgica
puede causar obstruccin nasal y como la obstruccin de las vas areas
superiores ocurren en serie y no en paralelos, el realizar una adenotonsilectoma
sin ejercer una accin enrgica sobre la hipertrofia de los cornetes ya sea por
cauterizacin o reduccin de los mismos puede conducir a la persistencia
del ronquido o de la congestin nasal despus de la ciruga. Si sumamos a
todo lo anterior una deformidad septal en el nio, esta puede ser un factor
agravante que requiere correccin, aunque en muchas ocasiones no es posible
realizarlo, excepto en casos extremos, antes de los 10 aos de edad. Existe
un subgrupo de nios que tienen un tono muscular disminuido de las vas
areas superiores y por lo tanto, aun unas tonsilas pequeas, en presencia de
un tejido blando y de un tono reducido como ocurre en el sndrome de Down
o en la parlisis cerebral, pueden darnos un alto grado de obstruccin de las
vas areas superiores. La hipoplasia facial que es vista en varios sndromes
craneofaciales con reduccin del espacio retronasal y paladar hendido y
que requiere en ocasiones una faringoplastia, puede tener en el perodo post-
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operatorio alteraciones obstructivas del sueo. La obesidad con su aumentada

presin sobre el diafragma y el incremento de la grasa alrededor de la faringe
puede acrecentar dramticamente la severidad de los trastornos obstructivos
del sueo y reduce las probabilidades de buenos resultados quirrgicos
mientras que incrementa el riesgo del propio proceder y de complicaciones
post-operatorias que requerirn cuidados intensivos.
Investigaciones para trastornos obstructivos del sueo y/o apnea
La polisomnografa es la norma de oro para detectar el grado de severidad
de los alteraciones obstructivas del sueo y apnea. Una apnea-hipoapnea en
un ndice mayor que 5/hora indicara que el nio se beneficiara con una
adenotonsilectoma y si el ndice de apnea-hipoapnea desciende entre 3-5/
hora entonces el proceder quirrgico depender de la sintomatologa del
chico y la cuestin de la calidad de vida. En cuanto al costo, la polisomnografa
se reserva en ocasiones para esos nios con aparentes y graves alteraciones
obstructivas del sueo, que pueden requerir su ciruga en un hospital peditrico
de nivel terciario, que facilite cuidados post-operatorios intensivos y cuando la
historia no est bien clara o exista una co-morbilidad de una apnea central que
contribuya a la cuestin.
Biofilms, bacterias intracelulares y alteraciones obstructivas del sueo
Nuestro equipo de investigacin en Perth, Australia occidental, ha identificado un
subgrupo de nios con tonsilitis aguda recurrente sin ronquidos o alteraciones
obstructivas del sueo quienes desarrollan infecciones tonsilares insensibles
a los antibiticos las cuales conducen a una hipertrofia tonsilar que es el
comienzo de los sntomas y los trastornos obstructivos del sueo. Nosotros hemos
examinado las tonsilas de estos nios y no solo hemos hallados biofilms crpticos
bacterianos en las tonsilas de estos nios sino tejido con biofilms bacterianos
y bacterias intracelular. Esta estrategia de preservacin bacteriana explica la
ausencia de respuesta a los antibiticos y la reaccin inflamatoria que causa la
hipertrofia tonsilar. Las complicaciones de un sndrome obstructivo de apnea del
sueo pueden incluir desde el retardo del desarrollo hasta el cor pulmonale y el
fallo cardaco.
Alteraciones obstructivas del sueo y alteraciones congnoscitivas en nios
Recientemente se ha observado un incremento del volumen de literatura
relacionada a los efectos en el comportamiento, el aprendizaje y el desarrollo
de dficit neurocognoscitivos en nios con alteraciones obstructivas del sueo
y que incluyen hasta a los estadios primarios del roncpata. El estadio primario
es el ronquido sin cambios significativos de los gases sanguneos pero este ahora
no est siendo tan inocuo como previamente se pensaba. La morbilidad de la
apnea obstructiva del sueo y de los trastornos obstructivos del sueo en adultos
son bien conocidos pero en nios los estudios han mostrado que los nios con
sueo nocturno significativamente perturbado pueden tener mayores cambios
neurocognoscitivos incluyendo aquellos como los del aprendizaje, la memoria
y el funcionamiento ejecutivo. Su coeficiente de inteligencia (IQ) puede ser
reducido por 15-20 puntos y existe preocupacin o inquietud que si la causa de
los trastornos obstructivos del sueo no es eliminada antes de los 6-7 aos
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entonces estos cambios pueden tornarse permanentes. Existen adems efectos

situacionales colaterales como agresin, hiperactividad, falta de atencin,
ansiedad, timidez manifiesta, etc. Gozal
3
realiz un estudio con un grupo de
297 estudiantes de 1er Grado quienes tenan pobre desempeo acadmico. Estos
nios tenan un incremento 6-9 en presencia del sndrome de apnea obstructiva del
sueo y se les indic una adenotonsilectoma. Esos nios a quienes se les realiz
una adenotonsilectoma por apnea obstructiva del sueo tuvieron una significativa
mejora de sus resultados acadmicos en el siguiente ao, mientras que los
pacientes aquellos que sus familiares rechazaron la ciruga como opcin, no
hubo para ellos en los aos siguientes un incremento de los resultados docentes.
Urshitz
4
evalu 1.144 nios y not una asociacin entre ronquido e hipoxia
intermitente (donde hubo eventos de desaturacin de 90% menos) con pobre
rendimiento acadmico en 3er Grado. Sus resultados mostraron que el roncpata
estaba casi siempre asociado con pobre rendimiento en matemticas, ciencias
y ortografa. Blunden
5
en un estudio comparativo de 16 pacientes roncpatas
con 16 pacientes control, en edades entre los 5-10 aos de edad, 13 de los cuales
en cada grupo tenan realizada una polisomnografa demostr que 7 de los nios
roncpatas tenan un estadio primario y 8 un moderado sndrome de apnea del
sueo mientras que los chicos del grupo control todos posean patrones normales
del sueo. Ellos fueron examinados por un da en medidas de inteligencia,
memoria, atencin, competencia y aptitud social y comportamiento problemtico.
Urschitz
6
realiz un estudio de observacin con variables derivadas de oximetra
de pulso en nios (995 de escuelas primarias) con deteriorado rendimiento
acadmico en matemticas. De las 10 variables estudiadas solamente el punto ms
bajo de los valores de saturacin de oxgeno fueron significativamente asociados
con el deterioro del rendimiento acadmico y ellos sintieron que si el estudio iba
ms all, podan vaticinar dficits neurocognoscitivos en nios escolares sin la
necesidad de una polisomnografa.
Conclusiones
Nuestro conocimiento creciente de las alteraciones obstructivas del sueo y del
sndrome de apnea del sueo y sus efectos sobre la calidad de vida de los nios,
particularmente en la esfera educacional y neurocognoscitiva, nos permite creer
que existir en los prximos aos un resurgimiento de la adenotonsilectoma
para estas condiciones en el orden de 4-6 veces la incidencia actual.
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