HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MADRID-MONTEPRNCIPE

IMPACTO DE LA HP-hMG EN LA TASA DE NACIDOS VIVOS

DR. I. BRUNA CATALN

Tasa de nacidos vivos? o Tasa de embarazo en curso?

El nacido vivo es el nico objetivo de las parejas que acuden a nuestras unidades y su tasa es la variable de xito ms relevante de los TRA. Sin embargo, en los grandes estudios multicntricos, el embarazo en curso que alcanza las 12 semanas representa un resultado primario apropiado para valorar la eficacia de los tratamientos ya que es un sustituto prctico de la tasa de nacidos vivos y se define dentro de un marco de tiempo en el que las posibles complicaciones y co-intervenciones obsttricas posteriores son limitadas.

Platteau P et al. RBM Online 2008;17(2):190-8.

El tipo de Gonadotropina determina un perfil de foliculognesis y estereidognesis especfico?

Perfiles endocrinos diferentes

Calidad embrionaria

Receptividad endometrial

Implantacin

Embarazo en curso

Nacidos vivos

ALGUNAS COSAS QUE HABAMOS APRENDIDO SOBRE LAS HP-hMG

El modelo de desarrollo folicular con Menotropina es diferente

- Facilita un crecimiento folicular ms selectivo, disminuyendo el porcentaje de folculos de intermedios y pequeos.

Filicori en el 2003, ya sealaba que la administracin de HP-hMG se asociaba con: 1.- Resultados clnicos comparables a los de la FSHr 2.- Distinta modulacin de la foliculognesis

Filicori M et al. Fertil Steril 2003; 80 (2): 390397.

El modelo de desarrollo folicular con Menotropina es diferente

Filicori M et al. Fertil Steril 2003; 80 (2): 390397.

Modulation of Folliculogenesis and Steroidogenesis in women by graded menotrophin administration

Pre-ovulatory follicles.

A.- FSH 150 IU. B.- FSH 150 IU + LH/hCG 37.5 IU. C.- FSH 150 IU + LH/hCG 75 IU. D.- FSH 150 IU + LH/hCG 150 IU.

Filicori M et al. Hum. Reprod. 2002; 17: 2009-2015.

El modelo de desarrollo folicular con Menotropina es diferente

Distribucin de folculos en el momento de indicar el trigger con hCG

El nmero de folculos intermedios desarrollados con Menotropina se redujo frente a los desarrollados con FSHr (1,04 vs 1,91; p<0,05). Mientras la actividad FSH promueve el crecimiento de todos los folculos reclutados, la disminucin en el nmero de folculos intermedios est asociada a la actividad LH/hCG sobre los folculos en desarrollo que posean expresin de receptores de LH en su granulosa.
Loumaye E et al. Hum Reprod 2003; 18: 314-322.

Platteau P et al. Hum Reprod 2006; 21 (7): 17981804

El modelo de desarrollo folicular con Menotropina es diferente

Sagnella F et al. Fertil Steril 2011; 95 (2): 689-694

Perfil endocrino de la Foliculognesis con Menotropina

Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22 (3): 676687.

Perfil endocrino de la Foliculognesis con Menotropina

Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22 (3): 676687.

Perfil endocrino de la Foliculognesis con Menotropina

- Produce mayores niveles de andrgenos y estrgenos intrafoliculares.

- Mejores ratios de E2/A y E2/P tanto intrafoliculares como plasmticos.

Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22 (3): 676687.

Perfil endocrino de la Foliculognesis con Menotropina

Los menores niveles plasmticos de Progesterona al final de la fase de estimulacin, podran explicarse por un posible mecanismo intravarico a travs de la modulacin a cargo de la hCG del TGF--1, que, a su vez, induce una inhibicin parcial de la 17-hidroxilasa, pudiendo facilitar la conversin enzimtica de una mayor cantidad de Progesterona a Andrgenos.
Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22 (3): 676687.

Differences in Collagen expression in Cumulus Cells Complex (COC) and TGF -1 expression after exposure to HP-hMG or rFSH in a Mouse Follicle Culture.

Growth in HP-hMG resulted in higher TGF -1 mRNA and protein levels, fewer COCs with an increased collagen expression and with a more synchronous nuclear maturation.

Adriaenssens T et al. Biol Reprod 2009; 80: 1015-1025.

Perfil endocrino de la Foliculognesis con Menotropina

Sacks PC. US Obstet Gynecol 2010; 5: 103.

ALGUNAS COSAS QUE SE SUPONAN PERO SE ACABAN DE CONFIRMAR

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo?
Hum Reprod. 1993 Sep;8(9):1506-11. Premature luteinization as detected by elevated serum progesterone is associated with a higher pregnancy rate in donor oocyte in-vitro fertilization. Legro RS, Ary BA, Paulson RJ, Stanczyk FZ, Sauer MV.

Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1444-9. Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome. Bosch E, Valencia I, Escudero E, Crespo J, Simn C, Remoh J, Pellicer A.

Hum Reprod Update. 2007 Jul-Aug;13(4):343-55. Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization?. A systematic review and meta-analysis. Venetis CA, Kolibianakis EM, Papanikolaou E, Bontis J, Devroey P, Tarlatzis BC.

No detectan diferencias estadsticamente significativas entre niveles plasmticos elevados de Progesterona y probabilidad de embarazo clnico.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo?

Bosch E et al. Hum Reprod 2010; 25 (8): 2092-2100.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2013; 19 (5): 433-457.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo
STUDIES WITH PROVIDED DATA ON THE ASSOCIATION OF PROGESTERONE WITH THE PROBABILITY OF PREGNANCY ACHIEVEMENT IN SPECIFIC SUBGROUPS OF PATIENTS:
(a) 3 studies according to the type of gonadotrophin used for ovarian stimulation: hMG versus follitropin (Antoine 1992; Andersen 2006; Devroey 2012).

(b) 3 studies according to the type of ovarian response: low, intermediate and high responders; (Fanchin 1997; Gordon 2012; Xu 2012), and 1 study regarding the association of PE with pregnancy rates in women with PCOS and women without PCOS (Doldi 1999).

(c) 3 studies on type of GnRH analogue used for pituitary suppression: agonists versus antagonists; (Bosch 2010; Huang 2012; Papanikolaou 2012).

(d) 2 studies which evaluated the association between PE and pregnancy achievement separately in patients in whom embryos were transferred at the cleavage stage and in patients in whom embryos were transferred at the blastocyst stage (Papanikolaou 2009; Elgindy, 2011).

Considering the type of gonadotrophin, the meta-regression analysis did not detect a statistically significant effect on PE rates, by comparing the studies in which LHcontaining gonadotrophins were used for ovarian stimulation with those in which the gonadotrophins used did not contain LH (coeff: 20.08; IC95%: 20.73 to +0.58; p=0.82).
Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2013; 19 (5): 433-457.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2013; 19 (5): 433-457.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

Esta revisin sistemtica pone tambin de manifiesto que el efecto adverso de elevacin srica de Progesterona no se manifiesta en los ciclos de TEC ni en los de donante/receptora. De esta observacin se infiere que el efecto deletreo de los niveles elevados de Progesterona al final del ciclo de HOC solo puede deberse al desarrollo concurrente de un endometrio menos receptivo en los ciclos con transferencia en fresco.

Venetis CA et al. Hum Reprod Update 2013; 19 (5): 433-457.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

Labarta E et al. Hum Reprod 2011; 26: 1813 1825.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

- Se identifican 140 genes significativamente dis-regulados (64 sobre-expresados y 76 regulados a la baja) en el grupo de estudio con Progesterona elevada en comparacin con los endometrios del grupo control, independientemente del anlogo de GnRH empleado. - Estos genes se relacionan con la adhesin celular, los procesos de desarrollo y el sistema inmunolgico, todos los cuales son necesarios para el desarrollo normal de la funcin endometrial. - Sobre los 25 genes fundamentales previamente propuestos como marcadores de la receptividad endometrial, 13 de ellos aparecieron sobre-expresados en el grupo de estudio. - CONCLUSIN: los niveles de Progesterona elevados en el da de la administracin la hCG pueden inducir alteraciones significativas en el perfil de expresin gnica del endometrio.

Labarta E et al. Hum Reprod 2011; 26: 1813 1825.

Elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC: Deletrea para las tasas de embarazo

Van Vaerenbergh I et al. RBM Online 2011; 22 (3):263-71

Li R et al. Reprod Biol Endocrinol 2011; 9: 29-37.

Cul es el origen de la elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC?

1.- El n de folculos 2.- El grado de exposicin a la FSH (y del tipo de Gonadotropina?) 3.- La actividad de LH
Fleming R et al. RBM Online 2010; 21: 446 449

Cul es el origen de la elevacin de progesterona circulante al final de la fase folicular en los ciclos de HOC?

Existen dos fuentes de Progesterona en el folculo (Teca y Granulosa), pero slo un paso en su metabolismo adicional (catabolismo de la Progesterona a Andrgenos) que es dirigido por la actividad de la LH sobre la 17-hidroxilasa en las clulas de la teca.

1.- En el ciclo natural el folculo dominante es el que mejor se adapta a un progresivo microambiente bajo en FSH. En la HOC el grado de exposicin a la FSH es constante 2.- A ms de folculos, mayor sntesis de Progesterona 3.- La mejor gonadotropina ser la que mayor conversin logre en el catabolismo de la Progesterona a Andrgenos...

4.- En los ciclos de HOC la actividad de la LH endgena est muy limitada por los anlogos de la GnRH

Fleming R et al. RBM Online 2010; 21: 446 449

Caractersticas diferenciales entre hCG y LH

LH y hCG actan sobre el mismo receptor, pero A diferencia de la LH, la hCG presenta: Mayor estabilidad 1,2

6 a 8 veces mayor vida media 1,3

Potencia 6 a 8 veces superior a LH
1,2,4

1.- Ross. Am J Obstet Gynecol 1977; 129 (7): 795808 2.- Filicori M et al, Fertil Steril 2005; 84(2): 275-284 3.- Yen et al. J Clin Endocrinol Metab 1968; 28 (12): 17631767 4.- Stokman et al. Fertil Steril 1993; 60 (1): 175178. 5.- Giudice et al. J Clin Res 2001; 4:27-34

LH/hCG

Caractersticas diferenciales entre hCG y LH

LH circulante tiene una vida media y una potencia menor comparada con hCG 1
LH puede ser ms sensible que hCG a los defectos sutiles en el receptor de LH/hCG 2,3 Efectos diferentes de la hCG sobre el endometrio 4,5 Efectos diferentes a nivel del Receptor

1. 2. 3. 4. 5.

Wolfenson C et al. Reprod Biomed Online 2005; 10: 442 454 Gudermann et al. Mol Endocrinol 1992; 6:272278 Bruysters et al. J Biol Chem 2008;283:2582125828 Zimmermann et al. Biol Reprod 2009;80:10531065 Licht et al. Mol Cell Endocrinol 2007;269:8592

Caractersticas diferenciales entre hCG y LH

CONCLUSIONES: 1) hCG es 5 veces ms ms potente en la produccin de AMPc y ms potente sobre la activacin del pathway de la PKA, mientras que la LH es ms potente sobre la activacin de ERK y AKT. LHCGR responde a la estimulacin de LH o hCG con una produccin de AMPc fluctuante, lo que condiciona la secrecin de progesterona La expresin de los genes diana sobre los que actan LH y hCG implica la activacin de diferentes vas, dependiendo del ligando, que tienen que ver con la apoptosis de las clulas de la granulosa y la prevencin de la reanudacin de la meiosis en el ovocito.

2)

3)

Por tanto, el LHCGR es capaz de diferenciar la actividad de la LH y de la hCG...

Casarini L et al. PLoS ONE 2012; 7 (10): e46682.

Caractersticas diferenciales entre hCG y LH

Segers I et al. J Endocrinol 2012; 215: 269280

Perfil de expresin gnico distinto en las clulas de la granulosa de los folculos preovulatorios estimulados con hMG FSHr.

Las clulas de la granulosa muestran diferencias estadsticamente significativas en varios mecanismos metablicos y celulares (colesterol, sntesis de esteroides, protenas anti-apoptticas) que deciden el destino celular de la granulosa. 85 genes muestran un distinto perfil de expresin, lo que puede tener importancia en el proceso de desarrollo folicular e influir en la capacidad de maduracin ovocitaria y en la posterior funcin del cuerpo lteo.
Grndahl ML et al. Fertil Steril 2009; 91 (5): 1820-1830 Brannian J et al. Reprod Biol Endocrinol 2010: 12 (8): 25-31

Diferencias en la expresin de las clulas de la granulosa con Menotropina y con FSHr

Foster et al. objetivan un incremento estadsticamente significativo (5 veces superior) en la produccin de Citoquinas (TECK, sTNFRI, y SDF-1) relacionadas con la maduracin ovocitaria tras la estimulacin con HP-hMG que no se produce con FSHr.

Foster R et al. Fertil Steril 2010; 93(5): 1464-76.

Perfil de expresin gnico distinto en las clulas de la granulosa de los folculos preovulatorios estimulados con hMG rFSH+rLH.

El anlisis de agregacin de los datos permiti la deteccin de 4 clusters que contienen distinta expresin gnica en los dos grupos de tratamiento. CONCLUSION: Aunque la rLH y la hCG actan sobre el mismo receptor, producen una activacin de vas intracelulares diferente. Se puede hipotetizar que este efecto depende de sus distintas estructuras y afinidad de unin especfica para el receptor.

Gatta V et al. Fertil Steril 2013; 99 (7): 2000-8.

CICLOS CON AGONISTAS DE GnRH

Principales conclusiones del MERIT

Perfil endocrino distinto con HP-hMG que con rFSH.

La actividad hCG de la HP-hMG modula la esteroidognesis:

Incremento inicial del ratio Androstenodiona/Estrgenos 1,2 Incremento final del ratio Estrgenos/Andrgenos y Estrgenos/Progesterona 1,2 Significativa menor elevacin de los niveles de Progesterona al final de la fase folicular con HP-hMG que con rFSH (11% versus 23%; p<0.001) 3

La concentracin de hCG durante la fase de estimulacin se asoci significativamente con la tasa de nacidos vivos... NO as los niveles de LH 4

1. 2. 3. 4.

Alviggi et al. Reprod Biomed Online 2006; 12 : 221233 Levy et al. Hum Reprod 2000; 15 : 22582226 Nyboe Andersen A et al. Hum Reprod 2006; 21:32173227 Arce JC et al. Hum Reprod 2006; 23: i185.

MERIT Efecto endocrino de la hCG en da 6 sobre la tasa de embarazo en curso

Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22 : 676687

Niveles de LH y hCG plasmticas en ciclos de FIV con protocolo de Agonistas de GnRH

Subanlisis retrospectivo de las 363 pacientes correspondientes al brazo del MERIT estimulado con HP-hMG (Menopur) en protocolo de agonistas de GnRH. 2137 aos de edad: IMC: 1829 kg/m2; FSH basal: 12 IU/L; ciclos regulares. Down-regulation con Acetato deTriptorelina (0.1 mg/da) + 225 IU durante 5 das (con ajuste de dosis posterior de acuerdo a la respuesta individual).

Arce JC et al. Gynecol Endocrinol 2013; 29 (1): 4650.

Live-birth rates after HP-hMG stimulation in the long GnRH agonist protocol: association with mid-follicular hCG and progesterone concentrations, but not with LH concentrations

Arce JC et al. Gynecol Endocrinol 2013; 29 (1): 4650.

Live-birth rates after HP-hMG stimulation in the long GnRH agonist protocol: association with mid-follicular hCG and progesterone concentrations, but not with LH concentrations Probabilidad de nacidos vivos en funcin de distintas edades de la mujer y de las concentraciones medio-lteas de hCG y progesterona.

Arce JC et al. Gynecol Endocrinol 2013; 29 (1): 4650.

Live-birth rates after HP-hMG stimulation in the long GnRH agonist protocol: association with mid-follicular hCG and progesterone concentrations, but not with LH concentrations

(A) Probabilidad de nacidos vivos analizando concentracin srica de LH endgena y concentracin exgena de hCG srica en da 6 de la estimulacin", cuando las variables edad de la mujer y Progesterona srica en da 6 de la estimulacin" son ajustados a los valores medios de 31 aos y 1,4 nmol/L, respectivamente. (B) Probabilidad de nacidos vivos analizando edad de la mujer y concentracin exgena de hCG srica en da 6 de la estimulacin", cuando las variables Progesterona srica y LH endgena (1.4 IU/L) son ajustadas a los valores medios.
Edad = 26 aos Edad = 35 aos

Arce JC et al. Gynecol Endocrinol 2013; 29 (1): 4650.

(C) Probabilidad de nacidos vivos analizando concentracin exgena de hCG srica en da 6 de la estimulacin y Progesterona srica en da 6 de la estimulacin" en pacientes con 26 y (E) 35 aos.

CICLOS CON ANTAGONISTAS DE GnRH

Crticas al MERIT

1.- Los resultados favorables obtenidos con HP-hMG podan estar sesgados por la supresin profunda que inducen los agonistas de la GnRH. En estas condiciones la FSHr podra estar en una situacin de desventaja en comparacin con HP-hMG.

2.- Adems las dosis iniciales de 225 ui de FSH podran ser demasiado elevadas razn de porqu la progesterona pre-ovulatoria se elev ms con FSHr

Estudio MEGASET; 2012

Estudio MEGASET (Menopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer)

Estudio de no inferioridad, multicntrico, aleatorizado, ciego, de grupos paralelos. 749 mujeres. 25 Centros de 7 pases.

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

Diseo del estudio MEGASET

GnRH antagonist 0.25 mg

HP-hMG or rFSH
150 IU x 5 days
Adjustment by 75 IU; minimum 4 days on dose

rhCG 250 g

Progesterone 3x200 mg

Oocyte/embryo/ blastocyst evaluation

-hCG

Clin. P 56 weeks after ET

Ong. P 1011 weeks after ET

6
3 follicles 17mm

OR

OR +5

1315 days after ET

ET
1 Blastocyst

Endocrine

Endocrine

Endocrine

Endocrine

Endometrium
Ovarian response

Endometrium
Blastocyst development

Outcome

MEGASET Desarrollo folicular: da 6 y final de la estimulacin

Day 6
Number of follicles
p=0.011

End of Stimulation
Number of follicles
p=0.025

NS NS NS NS

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET Perfil endocrino: disminucin de LH

LH
IU/L
7 6 5 4 3 2

Los niveles de LH circulante durante la fase folicular temprana van disminuyendo, incluso antes de la introduccin del antagonista de GnRH. Sin embargo, aunque hubiera un inicio de pico de LH en da 6, la concentracin srica de LH se mantiene en niveles bajos durante la segunda mitad de la fase folicular.

HP-hMG MENOPUR Positive -hCG Positive hCG (M) Negative -hCG Negative hCG (M) rFSH PUREGON
1 6 Last ET hCG

1
0

Positive -hCG Positive hCG (P)

Median values

Negative -hCG Negative hCG (P)

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 56171.

MEGASET Perfil endocrino: da 6 de estimulacin

Ratio
1,5

Higher with HP-hMG

Higher with rFSH

0,5

ITT population

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET MEGASET Perfil endocrino: da de Perfil endocrino: da dela la transferencia transferencia

Ratio
1,5

Higher with HP-hMG

Higher with rFSH

0,5

ITT population

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET: Requerimientos de Gonadotropinas, respuesta ovrica y tasa de embarazo en curso

HP-hMG Duration of gonadotropins (days) 8.8 1.6

rFSH 8.5 1.3

p value 0.077

Oocytes retrieved

9.1 5.2

10.7 5.8

<0.001

7
8-14 15

45%
40% 15%

36%
41% 23%

<0,001

<0.001

Ongoing pregnancy rate / cycle started Ongoing pregnancy rate / transfer

Data are % or mean SD

29% 35%

27% 32%

NS NS

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET: Perfil endocrino el ltimo da de estimulacin y Tasa de embarazo en curso

Ratio
1,5

Higher in patients with Ongoing pregnancy ongoing pregnancy

No pregnancy

0,5

ITT population

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET: Tasa de embarazo en curso y niveles de progesterona al finalizar la estimulacin

Modelo de regresin logstica: se objetiva una disminucin significativa de la tasa de embarazo en curso (p <0,011) paralela al incremento de los niveles de progesterona al final de la estimulacin
40

p<0.05
29 29

HP-hMG rFSH

Ongoing pregnancy (%)

30

30

Threshold (4 nmol/L)
1 ng/mL = 3.18 nmol/L 1.26 ng/mL = 4 nmol/L

20

16

10

N=306 84%

N=308 86%

N=57 16%

N=49 14%

P4 4 nmol/L

P4 > 4 nmol/L

Progesterone at end of stimulation

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET: Tasa de embarazo en curso y niveles de progesterona al finalizar la estimulacin

HP-hMG
4 nmol/L (N=306) Proportion of patients Ongoing pregnancy rate / cycle started Ongoing pregnancy rate / transfer 84% 29% 35% > 4 nmol/L (N=57) 16% 30% 35% p value NS NS NS 4 nmol/L (N=308) 86% 29% 33%

rFSH
> 4 nmol/L (N=49) 14% 16% 21% p value NS <0.05 0.099

End of stimulation Endometrial thickness (mm) Hyperechogenic pattern Oocytes and blastocysts Oocytes retrieved Blastocysts / 2pn (%) Day of blastocyst transfer Endometrial thickness (mm) Hyperechogenic pattern
Data are % or mean SD Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

11 2 10%

11 2 7%

NS NS

11 2 7%

10 2 15%

NS 0.066

8.5 4.8 50%

12.5 5.9 49%

<0.001 NS

10.5 5.8 12.3 5.8 50% 43%

<0.05 NS

11 2 77%

11 2 74%

NS NS

11 2 75%

11 2 82%

NS NS

MEGASET: Tasa de embarazo en curso y niveles de progesterona al finalizar la estimulacin con HP-hMG

HP-hMG, P4 4 nmol/L 45

Ongoing pregnancy (%)

40 35

HP-hMG, P4 >4 nmol/L

30
25 20 15 10

5
0 7 8-14 15 Oocytes retrieved

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97: 56171.

MEGASET: Tasa de embarazo en curso y niveles de progesterona al finalizar la estimulacin con rFSH

HP-hMG, P4 4 nmol/L 45 rFSH, P4 4 nmol/L HP-hMG, P4 >4 nmol/L rFSH, P4 >4 nmol/L

Ongoing pregnancy (%)

40 35 30 25

20
15 10 5 0 7 8-14 15 Oocytes

Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

MEGASET: Tasa de embarazo en curso y niveles de progesterona al finalizar la estimulacin con rFSH

rFSH, P4 4 (29% embarazo en curso) rFSH, P4 >4 (16% embarazo en curso) 45

(P=0,049)

HP-hMG, P4 4 nmol/L rFSH, P4 4 nmol/L HP-hMG, P4 >4 nmol/L rFSH, P4 >4 nmol/L

Ongoing pregnancy (%)

40 35 30 25

20
15 10 5 0 7 8-14 15 Oocytes retrieved HP-hMG, P4 4 (29% embarazo en curso) HP-hMG, P4 >4 (30% embarazo en curso) (NS)

Una reduccin en la tasa de embarazo en curso similar a la que se registra cuando P >4 nmol/L con rFSH solo se observa en el grupo con HP-hMG cuando P 7 nmol/L.
Devroey P et al. Fertil Steril 2012; 97 (3): 561571.

ASPECTOS A RECORDAR: Niveles sricos de Progesterona y Tasas de embarazo

Existe evidencia del efecto deletreo de la elevacin Progesterona al final de la fase de estimulacin sobre las tasas de embrazo cuando se realiza una transferencia en fresco. (incidencia ~15% de los ciclos de FIV-ICSI).

Punto de corte de la Progesterona especfico para cada centro.

Efecto relacionado con el tipo de paciente: - alta respondedora / muchos das de estimulacin.

Tanto en los ciclos con agonistas como en los de antagonistas de GnRH el aumento de la respuesta folicular se asocia a una elevacin de la progesterona.

ASPECTOS A RECORDAR: Antagonistas-GnRH y HP-hMG

Con una dosis inicial de 150 ui/da, la proporcin de pacientes con elevaciones de progesterona por encima de 4 nmol/L es independiente del tipo de gonadotropina utilizada (~15%).

Con FSHr, las elevaciones de la progesterona >4 nmol/L al final de la fase de estimulacin se asocian significativamente a menores tasas de embarazo en curso, lo que no ocurre con la HP-hMG...

Con respuestas ovrica similares, las elevaciones de la progesterona en el grupo tratado con HPhMG parecen tener mucha menos influencia en los resultados del ciclo.

La hCG de la HP-hMG induce un perfil endocrino diferenciado, con mejores ratios de E2/A y E2/P.

ASPECTOS A RECORDAR: Agonistas-GnRH y HP-hMG

La concentracin de hCG exgena en fase medio-folicular se asocia positivamente con la probabilidad de nacidos vivos en pacientes estimuladas con HP-hMG en protocolo largo con agonistas de GnRH, independientemente de la concentracin endgena de LH previa o durante la HOC.

La edad de las pacientes y la concentracin medio-folicular de progesterona son tambin variables que se asocian negativamente con la tasa de nacidos vivos.

GRACIAS POR SU ATENCIN

IMPACTO DE LA HP-hMG EN LA TASA DE NACIDOS VIVOS