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Cmo se hace un metaanlisis

II Simposio Reproduccin Asistida GHQ

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R1IT8GHQPC05 Rev.3

Gorka Barrenetxea Ziarrusta

@gbarrenetxea @QuironBilbao gorka.barrenetxea@quiron.es www.quiron.es www.reproduccionbilbao.com

[1]

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[2]

II Symposio Reproduccin Asistida GHQ

Experiencia

Evidencia cientfica

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Valores y preferencias de los pacientes

II Symposio Reproduccin Asistida GHQ

Evidencia cientfica
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Experiencia

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Experiencia

Evidencia cientfica

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Valores y preferencias de los pacientes

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II Symposio Reproduccin Asistida GHQ

Decisin clnica basada en la evidencia

1. Formulacin de una pregunta clnica.


2. Consulta de la literatura 3. Evaluacin crtica de la evidencia (validez y utilidad)
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4. Aplicacin de los resultados en la prctica clnica

La Evidencia Mdica

Tipos de estudios Meta-anlisis

Grado de evidencia

Revisiones sistemticas Ensayos Clnicos Controlados Estudios de cohortes Estudios Casos-Controles Series de casos Opiniones de expertos

Ia Ib IIa IIb III IV

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La pirmide de la evidencia mdica Meta-anlisis Revisin Sistemtica Ensayo Clnico Controlado


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Estudio de cohortes
Estudio Caso-control Serie de casos clnicos Ideas, Editoriales, Opiniones

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II Symposio Reproduccin Asistida GHQ

Etapas del mtodo de investigacin en ciencias fcticas (mtodo inductivo)

1. Observacin
2. Formulacion de las hiptesis

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John Snow (1813-1858)

Etapas del mtodo de investigacin en ciencias fcticas (mtodo inductivo)

1. Observacin
2. Formulacion de las hiptesis 3. Verificacin de las hiptesis
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4. Resolucin de las hiptesis 5. Formulacin de la ley

Formulacin de la ley

1. Debe existir una secuencia temporal

Cuando un mdico va detrs del


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fretro de su paciente,
a veces la causa sigue al efecto. Robert Koch (1843-1910)

Formulacin de la ley

1. Debe existir una secuencia temporal


2. La asociacin no se debe a alguna fuente de error

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Formulacin de la ley

1. Debe existir una secuencia temporal


2. La asociacin no se debe a alguna fuente de error 3. La asociacin es estadsticamente significativa
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La estadstica es una ciencia que demuestra que si mi vecino tiene dos coches y yo ninguno,

los dos tenemos uno.


George Bernard Shaw (1856-1950).

La asociacin es estadsticamente significativa


La Verdad

Mamografa Eficaz

Mamografa No eficaz

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Ensayo Clnico

Mamografa Eficaz

Mamografa No eficaz

La asociacin es estadsticamente significativa


La Verdad

Mamografa Eficaz Conclusin correcta

Mamografa No eficaz

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Ensayo Clnico

Mamografa Eficaz

Mamografa No eficaz

Conclusin correcta

La asociacin es estadsticamente significativa


La Verdad

Mamografa Eficaz Conclusin correcta

Mamografa No eficaz Conclusin Incorrecta (error tipo I) Valor p (riesgo )

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Ensayo Clnico

Mamografa Eficaz

Mamografa No eficaz

Conclusin correcta

La asociacin es estadsticamente significativa


La Verdad

Mamografa Eficaz Conclusin correcta Poder= 1- Mamografa No eficaz

Mamografa No eficaz Conclusin Incorrecta (error tipo I) Valor p (riesgo )

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Ensayo Clnico

Mamografa Eficaz

Conclusin Incorrecta (error tipo II)


Riesgo

Conclusin correcta

Centro A
Embarazo NO embarazo

Tratamiento X

30 14

70 86

100 100

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Tratamiento Y

RR=2,50 2=7,46 P<0,01

44

156

200

Centro B
Embarazo NO embarazo

Tratamiento X

15 7

35 43

50 50

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Tratamiento Y

RR=2,50 2=3,73 P>0,05

22

78

100

Centro A
2=7,46
P<0,01 RR=2,50
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Centro B
2=3,73
P>0,05 RR=2,50

IC 95%= 1,31-5,26 IC 95%= 0,98-7,02

0,2

0,5

16

Los ensayos clnicos con un inadecuado tamao de la muestra estan condenados al fracaso antes de empezar
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y sirven unicamente para crear confusin

Lachin, 1980

Revisiones narrativas Revisiones sistemticas


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META-ANLISIS

Qu es un metaanlisis?

anlisis estadstico de una gran coleccin de resultados de la literatura individual, con el fin de integrar los mismos

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anlisis de un anlisis estadstico


Glass GV. Educational Researcher, 1976; 5:3-8.

Qu es un metaanlisis?

Periodo

Citas

1981-1986
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1991-1996 2001-2006 2010-2013

96 3.800 15.600 33.813

Citas Metaanlisis PubMed

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Objetivos de un metaanlisis


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Realizar una sntesis cualitativa de los estudios.


Resolver la incertidumbre Aumentar la potencia o poder estadstico Resolver discrepancias Responder preguntas no planteadas en los estudios originales

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FORMULACIN de un problema Bsqueda bibliogrfica Criterios de inclusin/exclusin


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Valoracin de la CALIDAD de los estudios RECOPILACIN de datos

Anlisis de SENSIBILIDAD

Anlisis de HETEROGENEIDAD

Identificacin del SESGO de publicacin

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Etapas de un meta-anlisis

I.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar


En aquellas pacientes sometidas a EOC para FIV/ICSI, es el tratamiento A ms eficaz que el tratamiento B?
Todas las mujeres? Pobres respondedoras? Mujeres mayores?

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Constituye la mamografa de screening un instrumento til en la reduccin de la mortalidad por la enfermedad?


De qu edades hablamos?
Cook et al. En: Basic skills in statistics. A guide for healthcare profesionals. 2004
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Etapas de un meta-anlisis

I.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar


En aquellas pacientes sometidas a EOC para FIV/ICSI, es el tratamiento A ms eficaz que el tratamiento B?

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Nacido vivo y sano


Constituye la mamografa de screening un instrumento til en la reduccin de la mortalidad por la enfermedad?

Tasas de mortalidad
Cook et al. En: Basic skills in statistics. A guide for healthcare profesionals. 2004
[ 31 ]

Etapas de un meta-anlisis

I. II.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin

Criterios de inclusin/exclusin
Caractersticas de los estudios (diseo) Carctersticas de los participantes en el estudio original Medidas de efecto observadas con sus indicaciones de variabilidad (intervalos de confianza)

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Cook et al. En: Basic skills in statistics. A guide for healthcare profesionals. 2004
[ 32 ]

Metaanlisis

Mil conejos blancos no hacen un caballo blanco...

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...ni siquiera en un metaanlisis

Etapas de un meta-anlisis

I. II.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin

Criterios de inclusin/exclusin
Caractersticas de los estudios (diseo) Carctersticas de los participantes en el estudio original Medidas de efecto observadas con sus indicaciones de variabilidad (intervalos de confianza)

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Idioma Rango temporal

Fuentes formales Fuentes informales

Cook et al. En: Basic skills in statistics. A guide for healthcare profesionals. 2004
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RCTs with significant results in favor of experimental arm are more likely to be published and are published sooner

Publication bias in reproductive medicine is a fact.

[ 35 ]

Etapas de un meta-anlisis

I. II.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin


Quedaron manzanas en el rbol?

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[ 36 ]

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Una bsqueda incompleta de bibliografa puede alterar las conclusiones de un metaanlisis

Etapas de un meta-anlisis

I. II.

Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin

Criterios de inclusin/exclusin
Caractersticas de los estudios (diseo) Carctersticas de los participantes en el estudio original Medidas de efecto observadas con sus indicaciones de variabilidad (intervalos de confianza)

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Idioma Rango temporal

Fuentes formales Fuentes informales

Cook et al. En: Basic skills in statistics. A guide for healthcare profesionals. 2004
[ 37 ]

Etapas de un meta-anlisis

I. II. III.
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Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin Codificacin de los estudios


Qu se va a medir

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Qu tipo de respuesta (binaria/continua)


Calidad metodolgica de los estudios

[ 38 ]

Etapas de un meta-anlisis

I. II. III.
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Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin Codificacin de los estudios


Calidad metodolgica de los estudios

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Sesgo de seleccin Sesgo de ejecucin

Sesgo de mortalidad diferencial


Sesgo de deteccin

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Sesgo de seleccin
482 mujeres
Tratamiento A

242 mujeres
Tratamiento B

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Tasa acumulada de embarazo

Tasa acumulada de embarazo

36,4%

23,7%

>77% drop-out
Estudio NO randomizado

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Sesgo de ejecucin (contaminacin) Randomizacin

Mamografa de screening
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No mamografa
30% mamografa

30% rehsan

Muertes por ca de mama

Muertes por ca de mama

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Etapas de un meta-anlisis

I. II. III.
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Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin Codificacin de los estudios


Calidad metodolgica de los estudios

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Algunas de las manzanas estaban podridas?


El metaanlisis no puede corregir los defectos de los estudios de investigacin existentes y podra tender a amplificar dichos defectos

[ 42 ]

Etapas de un meta-anlisis

I. II. III.
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Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin Codificacin de los estudios


Calidad metodolgica de los estudios

Se combinaron manzanas con peras?


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Difera el grupo de control respecto al grupo de tratamiento en caractersticas importantes que influyen en la medicin de resultados?

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Etapas de un meta-anlisis

I. II. III.

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Formulacin de un problema y la hiptesis a valorar Bsqueda de informacin Codificacin de los estudios


Cuantificacin de los efectos

Familia d Familia r Familia ndices de riesgo

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Diagramas de bosque
Cada estudio est representado por un bloque que muestra la estimacin de puntos del efecto de la intervencin

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La lnea horizontal representa el intervalo de confianza Se logra significancin si el diamante


La estimacin del metaanlisis se muestra en forma de diamante en la parte inferior del diagrama no toca la lnea vertical de no eficacia

Objetivos de un metaanlisis


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Realizar una sntesis cualitativa de los estudios.


Aumentar la potencia o poder estadstico Resolver discrepancias Responder preguntas no planteadas en los estudios originales

Menos costoso que un ensayo Los metaanlisis son las revisiones con un gran nmero de pacientes con mayor rigor cientfico Permite valorar discrepancias
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Aumentan la precisin de la estimacin del efecto

Cmo se hace un metaanlisis


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