METODOLOGA Y RESUMEN DE LAS NUEVAS RECOMENDACIONES DE LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN DEL EPOC: ACTUALIZACIN 2013

Cuando la Iniciativa del programa Global para la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) se inici en 1998, un objetivo era elaborar recomendaciones para el manejo del EPOC basadas en la mejor informacin cientfica disponible. El primer informe, la Estrategia Global para el Diagnstico, Manejo y Prevencin del EPOC se public en 2001. En el 2006 y de nuevo en 2011 una revisin completa se elabor en base a un public de una investigacin. Estos informes, y sus documentos acompaantes, han sido ampliamente distribuido, traducidos a muchos idiomas y publicado en la pgina web GOLD < www.goldcopd.org>. El Comit de Ciencia de GOLD fue establecido en 2002 para repasar la investigacin publicada sobre la direccin COPD (Chronic Obstruction Pulmonary Disease- EPOC) y la prevencin, evaluar el impacto de esta investigacin de recomendaciones en los documentos de GOLD relacionados con la direccin y la prevencin, y fijar actualizaciones anuales sobre el sitio web de GOLD. Sus miembros son reconocidos lderes en la investigacin de COPD y la prctica clnica con las cartas credenciales cientficas para contribuir a la tarea del Comit e invitan a servir en una capacidad voluntaria. Esta primera actualizacin del informe 2011 revisado fue liberada en 2013. Las recomendaciones revisadas estn basadas en las publicaciones que aparecieron sobre una Publicacin Med (www.nlm.nih. gov) la bsqueda a mediados de diciembre de 2012 para el perodo el 1 de julio de 2011 a mediados de diciembre de 2012. Fijado sobre el sitio web de GOLD con los documentos puestos al da es una lista de todas las publicaciones repasadas por el Comit y el descubrimiento anual de intereses. Proceso: Para producir los documentos puestos al da una Publicacin Med la bsqueda es hecha usando campos de bsqueda establecidos por el Comit: 1) COPD, Todos los Campos, Todo el Adulto: 19 + aos, slo artculos con resmenes, Ensayo clnico, Revisiones Sistemticas, Humano. La primera bsqueda incluy publicaciones para julio 31 de 1 diciembre, 2011 para la revisin por el Comit durante el ATS que se encuentra en mayo de 2012. La segunda bsqueda incluy publicaciones para el 1 de enero - el 30 de junio de 2012 para la revisin por el Comit durante el ERS que encuentra en septiembre de 2012. Las publicaciones que aparecieron el 30 de junio - mediados de diciembre de 2012 fueron consideradas por la votacin de correo electrnico. Publicaciones en revisin de par los diarios no capturados por la Publicacin Med pueden ser sometidos a la Silla, el Comit de Ciencia de GOLD, proporcionando un resumen y el papel lleno es sometido en (o traducido en) el ingls. Todos los miembros del Comit reciben un resumen de citas y todos los resmenes. Cada resumen es asignado a al menos dos miembros de Comit, aunque ofrezcan a todos los miembros la oportunidad de proporcionar una opinin sobre cualquier resumen. Los miembros evalan el resumen o, hasta su/su juicio, la publicacin llena, por contestando a cuatro preguntas especficas escritas de un cuestionario corto, e indicar si los datos cientficos presentado impactos de recomendaciones en el informe de GOLD. Si es as, piden al miembro expresamente identificar las modificaciones que deberan ser hechas. El Comit de Ciencia entero de GOLD se encuentra dos veces al ao para hablar de cada publicacin que fue considerada por al menos 1 miembro del Comit para potencialmente tener un impacto sobre la direccin COPD. El Comit lleno entonces alcanza un acuerdo general sobre si hay que incluirlo en el informe, como una referencia que apoya recomendaciones corrientes, o cambiar el informe. En ausencia del acuerdo general, los desacuerdos son decididos por un voto abierto del Comit lleno. Las recomendaciones por el Comit para el empleo de cualquier medicacin estn basadas en pruebas mejores disponibles de la literatura y no en el etiquetaje de directivas de reguladores de gobierno. El Comit no hace recomendaciones para las terapias que no han sido aprobadas por al menos una agencia reguladora. Como un ejemplo de la carga de trabajo del Comit, para la actualizacin 2013, entre el 1 de julio de 2011 y el 30 de diciembre de 2012, 201 artculos encontraron los criterios de bsqueda. De los 201 artculos repasados, 30 de ellos (y los 13 adicionales a partir de aos anteriores) fueron identificados para tener un impacto sobre el informe 2013 puesto al da cualquiera por: A) modificacin, es decir cambio el texto o introduccin un concepto que requiere una nueva recomendacin al informe; B) confirmacin, es decir adicin o substituir una referencia existente; o C) que requiere modificacin para clarificacin del texto.

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO, DIRECCIN, Y PREVENCIN DE COPD

INTRODUCCIN Mucho se ha cambiado en los 10 aos desde el primer informe de GOLD, la Estrategia Global para el Diagnstico, la Direccin, y la Prevencin de COPD, fue publicado. Esta revisin principal agrega las fuerzas de las recomendaciones originales e incorpora el nuevo conocimiento. Una de las fuerzas era los objetivos de tratamiento. Estos han resistido el paso del tiempo, pero ahora son organizados en dos grupos: los objetivos que son dirigidos hacia inmediatamente el relevar y reduciendo el impacto de sntomas, y los objetivos que reducen el riesgo de los acontecimientos de salud adversos que pueden afectar al paciente en algn punto en el futuro. (Las exacerbaciones son un ejemplo de tales acontecimientos.) Esto acenta la necesidad de clnicos para mantener un foco tanto sobre el impacto a corto plazo como sobre a largo plazo de COPD sobre sus pacientes. Una segunda fuerza de la estrategia original era el sistema simple, intuitivo para clasificar la severidad COPD. Esto estaba basado sobre el FEV (Forced expiratory volumen- El volumen espiratorio forzado) y llam a un sistema de organizar porque fue credo, entonces, que la mayora de pacientes sigui un camino de progresin de enfermedad en la cual la severidad de la enfermedad rastre la severidad de la limitacin de corriente de aire. Mucho ahora saben sobre las caractersticas de pacientes en las etapas diferentes de GOLD - por ejemplo, su nivel de riesgo de exacerbaciones, hospitalizacin, y la muerte. Sin embargo en un nivel individual paciente, el FEV es un marcador no fiable de la severidad de dificultad al respirar, la limitacin de ejercicio, y el dao de estado de salud. Este informe conserva el sistema de clasificacin de GOLD porque es un profeta de futuros acontecimientos adversos, pero el trmino "la Etapa" ahora es substituido por "el Grado". En el momento del informe original, la mejora de ambos sntomas y el estado de salud era un objetivo de tratamiento de GOLD, pero la evaluacin de sntomas no tena una relacin directa a la opcin de direccin, y la medida de estado de salud era un proceso complejo en gran parte limitado a estudios clnicos. Ahora, hay cuestionarios simples y confiables diseados para el empleo en la rutina la prctica diariamente clnica. Estos estn disponibles en muchas lenguas. Estos acontecimientos han permitido a un nuevo sistema de evaluacin ser desarrollados que reune una medida del impacto de los sntomas del paciente y una evaluacin del riesgo del paciente de tener un acontecimiento de salud serio adverso en el futuro. A su turno, este nuevo sistema de evaluacin ha conducido a la construccin de un nuevo acercamiento a la direccin - uno que empareja la evaluacin a objetivos de tratamiento. El nuevo acercamiento de direccin puede ser usado en cualquier ajuste clnico en todas partes en el mundo y mueve el tratamiento COPD hacia la medicina individualizada - la correspondencia de la terapia del paciente ms estrechamente a sus necesidades. FONDO La Enfermedad Crnica Obstructiva Pulmonar (COPD), la cuarta causa principal de muerte en el mundo 1, representa un desafo de salud pblica importante que es tanto evitable como tratable. COPD es una causa principal de morbosidad crnica y mortalidad en todo el mundo; muchas personas sufren de esta enfermedad durante aos, y mueren antes de tiempo de ello o sus complicaciones. A escala mundial, la carga de COPD es proyectada para aumentar en dcadas que vienen debido a la exposicin continua a factores de riesgo de COPD y envejecimiento de la poblacin 2. En 1998 con la cooperacin del Corazn Nacional, el Pulmn, y el Instituto de Sangre, NIH y la Organizacin Mundial de la Salud, la Iniciativa Global para la Enfermedad Crnica Obstructiva Pulmonar (GOLD) fue puesta en prctica. Sus objetivos eran de aumentar la conciencia de la carga de COPD y mejorar la prevencin y la direccin de COPD por un esfuerzo concertado mundial de la gente complicada en todas las facetas de la poltica de asistencia mdica y asistencia mdica. Un objetivo importante y relacionado era de animar el inters de investigacin mayor a esta enfermedad sumamente frecuente.

En 2001, el GOLD lo liber el primer informe, la Estrategia Global para el Diagnstico, la Direccin, y la Prevencin de COPD. Este informe no fue querido para ser un manual comprensivo sobre COPD, pero ms bien resumir el estado corriente del campo. Fue desarrollado por individuos con la experiencia en la investigacin de COPD y el cuidado del paciente y estaba basado en los conceptos validados por lo mejor de COPD patogenesis en aquel tiempo, con pruebas disponibles sobre la mayor parte de direccin apropiada y estrategias de prevencin. Esto proporcion el estado - de el - la informacin de arte sobre COPD para especialistas pulmonares y otros mdicos interesados y sirvi como un documento de la fuente para la produccin de varias comunicaciones para otro pblico, incluyendo un Resumen Ejecutivo 3, una Gua De bolsillo para Profesionales de Asistencia mdica, y una Gua Paciente. Inmediatamente despus de la liberacin del primer informe GOLD en 2001, la Junta directiva de GOLD design un Comit de Ciencia, acus por guardar los documentos de GOLD actualizados por repasando la investigacin publicada, evaluando el impacto de esta investigacin sobre la direccin recomendaciones en los documentos de GOLD, y fijacin cada ao las actualizaciones de estos documentos sobre el Sitio web de GOLD. La primera actualizacin al informe GOLD fue fijada en julio de 2003, basado en publicaciones de enero de 2001 a diciembre de 2002. Una segunda actualizacin apareci en julio de 2004, y un tercio en julio de 2005, cada incluyendo el impacto de publicaciones de enero a diciembre del ao anterior. En enero de 2005, el Comit de Ciencia de GOLD inici su trabajo para preparar una versin exhaustivamente puesta al da del informe GOLD; fue liberado en 2006. La metodologa sola crear los documentos anuales puestos al da, y la revisin 2006, aparece por delante de cada volumen. Durante el perodo a partir de 2006 hasta 2010, documentos otra vez anuales puestos al da estuvieron preparados y liberados sobre el Sitio web GOLD, con la metodologa sola preparar los documentos y la lista de literatura publicada repasada para examinar el impacto de recomendaciones hechas en las actualizaciones anuales. En 2009, el Comit de Ciencia de GOLD reconoci que la nueva informacin considerable estaba disponible en particular relacionada con el diagnstico y accesos a la direccin de COPD que garantiz la preparacin de un informe considerablemente revisado. El trabajo sobre esta nueva revisin fue puesto en prctica a mediados de 2009 mientras al mismo tiempo el Comit prepar la actualizacin 2010. METODOLOGA En septiembre de 2009 y en mayo y el septiembre de 2010 preparando los informes anuales puestos al da (http: // www.goldcopd. org), los miembros de Comit de Ciencia comenzaron a identificar la literatura que hizo impacto de recomendaciones principales, sobre todo para el diagnstico COPD y la direccin. Los miembros de comit eran captulos asignados para repasar para modificaciones propuestas y el acuerdo general pronto alcanzado que el informe requiri que el cambio significativo alcanzara al pblico objetivo - el mdico general y los individuos en clnicas en el mundo entero que primero ven a los pacientes que presentan con los sntomas respiratorios que podran conducir a un diagnstico de COPD. En el verano de 2010, un comit de redaccin fue establecido para producir un esbozo de los captulos propuestos, que fue presentado por primera vez en un simposio para el Europeo Respiratory Society en Barcelona, 2010. La escritura comisin examin las recomendaciones de esta sesin durante el otoo de 2010 y primavera de 2011. Durante este perodo el Consejo de Administracin GOLD y sus lderes nacionales proporcionaron resmenes de las principales recomendaciones nuevas. Durante el verano 2011 el documento fue difundido para la revisin a Lderes Nacionales de GOLD, y otros lderes de opinin COPD en una variedad de pases. Los nombres de los individuos que sometieron revisiones aparecen delante de este informe. En septiembre de 2011 el GOLD Science Committee repas los comentarios e hizo recomendaciones finales. El informe fue lanzado durante un simposio recibido por la Sociedad asitica Pacfica de Respirology en noviembre de 2011. NUEVAS PUBLICACIONES PRESENTADAS EN ESTE INFORME 1. Este documento se ha acortado considerablemente en longitud al limitar el Captulo 1 los antecedentes obrantes en EPOC. Los lectores que deseen tener acceso ms amplio informacin acerca de la fisiopatologa del EPOC se refiere a una variedad de libros de texto excelentes que han aparecido en la ltima dcada.

2. Captulo 2 incluye informacin sobre el diagnstico y evaluacin de la EPOC. La definicin de la EPOC no ha sido significativamente modificado, pero se ha reformulado para mayor claridad. 3. Evaluacin de la EPOC se basa en el nivel del paciente de los sntomas, el riesgo futuro de exacerbaciones, la gravedad de la anormalidad espiromtrica, y la identificacin de los comorbilidades. Considerando que la espirometra se utiliz anteriormente para apoyar el diagnstico de EPOC, la espirometra se requiere ahora para hacer un diagnstico seguro de la EPOC. 4. La clasificacin espiromtrica de la limitacin del flujo areo es dividido en cuatro grados (GOLD 1, leve; GOLD 2, moderado; GOLD 3, grave, y GOLD 4, muy grave), utilizando el fijo relacin, posbroncodilatador FEV/FVC <0,70, para definir el flujo de aire limitacin. Se reconoce que el uso de la relacin fija (FEV/FVC) puede conducir a diagnsticos ms frecuentes de la EPOC en adultos mayores con EPOC leve como un proceso normal de envejecimiento afecta a los volmenes pulmonares y flujos, y puede llevar a subdiagnstico en adultos menores de 45 aos. El concepto de puesta en escena ha sido abandonado como un sistema de clasificacin basado en FEV solo era inadecuada y la evidencia de un sistema de estadificacin alternativa no existe. La ms severa Grado espiromtricas, GOLD 4, no incluye referencia a insuficiencia respiratoria, ya que pareca ser una inclusin arbitraria. Nota: FVC (forced vital capacity- capacidad vital forzada) 5. Un nuevo captulo (Captulo 3) sobre abordajes teraputicos han aadido. Esto incluye informacin descriptiva sobre los dos farmacolgicos y no-farmacolgicos, la identificacin de efectos adversos, si los hubiere. 6. Tratamiento de la EPOC se presenta en tres captulos: Manejo de la EPOC estable (captulo 4); Gestin de las exacerbaciones de EPOC (captulo 5), y con EPOC y Comorbilidades (captulo 6), que abarca tanto la gestin de comorbilidades en los pacientes con EPOC y de la EPOC en pacientes con comorbilidades. 7. En el Captulo 4, Gestin de la EPOC estable, Medidas recomendadas de ambos farmacolgico y tratamiento no farmacolgico de la EPOC se presentan. La captulo comienza con la importancia de la identificacin y reduccin de los factores de riesgo. El humo del cigarrillo contina siendoidentificado como el factor de riesgo ms comnmente encontradas para EPOC y la eliminacin de este factor de riesgo es un paso importante hacia la prevencin y el control de la EPOC. Sin embargo, ms datos estn surgiendo para reconocer la importancia de otros factores de riesgo factores de riesgo para la EPOC que deben tenerse en cuenta cuando posible. Estos incluyen exposicin laboral a polvos y productos qumicos, y la contaminacin del aire en el interior de la cocina y la calefaccin de biomasa en viviendas mal ventiladas - este ltimo especialmente entre mujeres en los pases en desarrollo. 8. En anteriores documentos GOLD, recomendaciones para manejo de la EPOC se basa nicamente en espirometra categora. Sin embargo, existe considerable evidencia de que la nivel de FEV es un descriptor de pobre estado de la enfermedad y para esta razn, la gestin de la EPOC estable basado en una estrategia considerando tanto el impacto de la enfermedad (determinada principalmente por la carga de los sntomas y la limitacin de la actividad) y el futuro riesgo de progresin de la enfermedad (especialmente de las exacerbaciones) es recomendado. 9. Captulo 5, Administracin de las exacerbaciones, presenta una revisado definicin de una exacerbacin de la EPOC. 10. El captulo 6, las comorbilidades y la EPOC, se centra en enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, ansiedad y la depresin, el cncer de pulmn, infecciones, y el sndrome metablico y la diabetes. NIVELES DE EVIDENCIA Los niveles de evidencia se asignar a la gestin recomendaciones cuando proceda. Niveles de evidencia son indicado en negrita entre parntesis despus de la declaracin pertinente, por ejemplo, (Evidencia A). La metodolgico cuestiones relativas al uso de la evidencia de los meta-anlisis fueron considerados cuidadosamente. Este esquema de niveles de evidencia (Tabla A) se ha utilizado en los informes anteriores GOLD, y fue en uso en la preparacin de esta documentacin.

Tabla A. Descripcin de los niveles de evidencia Categora de la evidencia Fuentes de evidencia Definicin La evidencia proviene de puntos finales de ECA bien diseados que proporcionan un cuadro Ensayos controlados persistente de hallazgos en la poblacin para la aleatorios (ECA). Rico cual se hace la recomendacin. conjunto de datos Categora A requiere un nmero considerable de estudios con un nmero importante de participantes. La evidencia es desde los puntos finales de los estudios de intervencin que incluyen slo un nmero limitado de los pacientes, el anlisis post hoc o subgrupo de ensayos clnicos o Los ensayos controlados metanlisis de los ECA. en general, la aleatorios (ECA). Cuerpo categora B se refiere cuando pocos ensayos limitado de datos. aleatorios existen, son de tamao pequeo, que se llevaron a cabo en una poblacin que difiere de la poblacin objetivo de la recomendacin, o los resultados son un tanto inconsistentes. Ensayos no aleatorizados. Los estudios observacionales. La evidencia proviene de los resultados de los ensayos no controlados o no aleatorios o estudios observacionales Esta categora se utiliza slo en casos en que se considere que la prestacin de una orientacin valiosa, pero la literatura clnica dedicada a este asunto se consider insuficiente para justificar la colocacin en una de las otras categoras. El Consenso del Panel se basa en experiencia clnica o conocimiento que no cumple con los criterios mencionados anteriormente

Panel de Consenso de Juicio.

CAPITULO 1 DEFINICIN Y PANORAMA

PUNTOS CLAVE: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una enfermedad comn prevenible y tratable, es caracterizada por la limitacin del flujo de aire constante, que sea generalmente progresiva y se asocia con una mayor respuesta inflamatoria crnica en las vas respiratorias y el pulmones a partculas nocivas o gases. Las exacerbaciones comorbilidades y contribuir a la gravedad general de la pacientes individuales. La EPOC es una causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y resulta en un econmico y social carga que es a la vez importante y cada vez mayor. El humo del cigarrillo inhalado y otras partculas nocivas tales como el humo de combustibles de biomasa causa cncer de pulmn inflamacin, una respuesta normal que parece ser modificado en los pacientes que desarrollan EPOC. Esta crnica respuesta inflamatoria puede inducir la parenquimatosa destruccin del tejido (que resulta en enfisema), y interrumpir los mecanismos normales de reparacin y defensa (dando lugar a fibrosis pequeas vas respiratorias). Estos patolgico cambios conducen el flujo de aire para ventilar captura y progresiva limitacin, y a su vez a la disnea y otras Los sntomas caractersticos de la EPOC.

DEFINICIN Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), una comn enfermedad prevenible y tratable, se caracteriza por

limitacin del flujo areo persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crnica en las vas respiratorias y los pulmones a las partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuir a la total severidad en pacientes individuales. La caracterstica de limitacin crnica del flujo de aire de la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de las vas respiratorias pequeas (obstructiva bronquiolitis) y destruccin parenquimal (enfisema), las contribuciones relativas de los cuales varan de persona a otra (Figura 1.1). Causas Inflamacin crnica los cambios estructurales y el estrechamiento de las vas areas pequeas. La destruccin del parnquima pulmonar, tambin por inflamatoria procesos, conduce a la prdida de archivos adjuntos alveolares a la pequeas vas respiratorias y los pulmones disminuye retroceso elstico; a su vez, estos cambios disminuir la capacidad de las vas respiratorias para permanecer abrir durante la espiracin. Limitacin del flujo de aire se mide mejor por la espirometra, ya que es el ms ampliamente disponible, prueba reproducible de la funcin pulmonar. Muchas definiciones previas de la EPOC han hecho hincapi en la trminos "enfisema" y "bronquitis crnica", que son no incluidos en la definicin utilizada en este GOLD o anterior informes. El enfisema, o destruccin del intercambio gaseoso superficies de los pulmones (alvolos), es un trmino patolgico que es a menudo (pero incorrectamente) utiliza clnicamente y describe slo una de las varias anormalidades estructurales presentes en los los pacientes con EPOC. La bronquitis crnica o la presencia de tos y produccin de esputo durante al menos 3 meses en cada uno de dos aos consecutivos, sigue siendo un clnicamente y epidemiolgicamente trmino til. Sin embargo, es importante a reconocer que la tos crnica y produccin de esputo (bronquitis crnica) es una entidad de enfermedad independiente que puede preceder o seguir el desarrollo del flujo de aire limitacin y pueden estar asociados con el desarrollo y / o la aceleracin de la limitacin del flujo de aire fijo. La bronquitis crnica tambin existe en pacientes con espirometra normal.
Figura 1.1. Los mecanismos subyacentes Limitacin del flujo de aire en la EPOC Destruccin del parnquima La prdida de archivos adjuntos alveolares Disminucin del retroceso elstico

Las pequeas vas areas enfermedad las vas respiratorias inflamacin Airway fibrosis; tapones luminales Mayor resistencia a las vas respiratorias

LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE

CARGA DEL EPOC EPOC es una causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y resulta en un econmico y social carga que es a la vez importante y creciente. EPOC prevalencia, morbilidad y mortalidad varan segn el pas ya travs de los diferentes grupos de pases. La EPOC es la como resultado de las exposiciones acumuladas durante dcadas. A menudo, la prevalencia de EPOC est directamente relacionada con la prevalencia del consumo de tabaco, aunque en muchos pases, al aire libre, aire ocupacional y la contaminacin interior - este ltimo resultado de la combustin de madera u otros combustibles de biomasa son factores de riesgo importante de EPOC. La prevalencia y la carga de EPOC se prev que aumente en las prximas dcadas debido a la exposicin continua a los factores de riesgo de EPOC y el cambiar la estructura de edad de la poblacin del mundo (con ms la gente vive ms tiempo y por lo tanto expresar el largo plazo efectos de la exposicin a factores de riesgo de EPOC). Informacin sobre la carga de la EPOC se puede encontrar en internacional Sitios web como los de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (http://www.who.int) y el Banco Mundial / OMS Global Burden of Disease Study (http://www.who.int/topics/ global_burden_of_disease). El envejecimiento es en s misma un factor de riesgo para

EPOC y el envejecimiento de las vas respiratorias y el parnquima imitar algunos de los cambios estructurales asociados con COPD. Prevalencia Existentes los datos de prevalencia de EPOC muestran una variacin notable debido a las diferencias en los mtodos de estudio, criterios de diagnstico, y enfoques analticos. Las estimaciones ms bajas de prevalencia son las basadas en la libre presentacin de informes de un mdico diagnstico del estado de la EPOC o equivalente. Por ejemplo, ms datos nacionales muestran que menos del 6% de la poblacin adulta poblacin se ha dicho que tienen COPD. Esta probablemente refleja la generalizada falta de reconocimiento y subdiagnstico de COPD. A pesar de las complejidades, los datos que estn surgiendo permiten a algunas conclusiones que se pueden sacar con respecto a la EPOC prevalencia, sobre todo porque el aumento de la calidad de los datos controlar. Una revisin sistemtica y meta-anlisis de estudios llevado a cabo en 28 pases entre 1990 y 2004, y un estudio adicional de Japan, proporcionan pruebas de que la prevalencia de la EPOC es sensiblemente mayor en los fumadores y los ex fumadores que en los no fumadores, en los mayores de 40 aos de edad de los menores de 40 aos, y en hombres que en mujeres. El Proyecto Latinoamericano para la Investigacin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (PLATINO) examinaron la prevalencia de la limitacin del flujo areo post-broncodilatador entre personas mayores de 40 aos en cinco grandes ciudades de Amrica Latina, cada uno en un pas diferente - Brasil, Chile, Mxico, Uruguay, y Venezuela. En cada pas, la prevalencia de la EPOC aumentado considerablemente con la edad, con mayor prevalencia entre los mayores de 60 aos de edad, que van en la poblacin total entre un mnimo de 7,8% en la Ciudad de Mxico, Mxico y el ms alto 19,7% en Montevideo, Uruguay. En todas las ciudades / pases los prevalencia fue considerablemente mayor en hombres que en mujeres, lo que contrasta con los hallazgos de tales ciudades europeas como Salzburg. La carga de las enfermedades pulmonares obstructivas programa (BOLD) ha llevado a cabo estudios en varias partes del el mundo y ha documentado enfermedad ms grave que encontrado anteriormente y una prevalencia considerable (3-11%) de EPOC entre los no fumadores. Morbilidad Medidas de morbilidad tradicionalmente incluyen visitas al mdico, visitas a urgencias y hospitalizaciones. Aunque las bases de datos de EPOC para estos parmetros de resultado son menos fcilmente disponibles y generalmente menos fiables que bases de datos de mortalidad, los escasos datos disponibles indican que morbilidad por EPOC aumenta con la edad. Morbosidad de COPD puede ser afectada por crnico comrbido otro condiciones (por ejemplo, enfermedad cardiovascular, musculo esqueltico deterioro, diabetes mellitus) que estn relacionados con la EPOC y puede tener un impacto sobre el estado de salud del paciente, as como interferir con el tratamiento de la EPOC. Mortalidad La Organizacin Mundial de la Salud publica las estadsticas de mortalidad las causas de muerte seleccionadas anualmente para todas las regiones la OMS; Informacin adicional est disponible en la Evidencia OMS para la Salud del Departamento de Poltica (http://www.who.int/evidencia). Los datos deben ser interpretados con cautela, sin embargo, debido al uso inconsistente de la terminologa para la EPOC. En la 10 revisin de la CIE, las muertes por EPOC o crnica obstruccin de las vas respiratorias se incluyen en la amplia categora de "La EPOC y sus aliados condiciones" (ICD-10 cdigos J42-46). Sub-reconocimiento y en el diagnstico de la EPOC, an afectar a la precisin de la mortalidad datos. Aunque la EPOC es a menudo una causa primaria de muerte, es ms probable que sea aparece como una causa contribuyente de muerte u omitidos de el certificado de defuncin enteramente. Sin embargo, es evidente que la EPOC es una de las causas ms importantes de muerte en la mayora de los pases. La Carga Global de Enfermedad de estudios prev que la EPOC, que ocup el sexto lugar como causa de muerte en 1990, se convertir en la tercera causa principal de muerte en todo el mundo para el ao 2020, una proyeccin ms reciente estima la EPOC ser la cuarta causa principal de muerte en 2030. Esta aumento de la mortalidad se debe principalmente a la expansin de epidemia del tabaquismo, la reduccin de la mortalidad por otro comn causas de muerte (por ejemplo, enfermedad isqumica del corazn, infecciosas enfermedades), y el envejecimiento de la poblacin mundial.

Carga econmica La EPOC se asocia con carga econmica significativa. En la Unin Europea, los costos directos totales de las vas respiratorias enfermedad se estima en alrededor de 6% de la salud total atencin presupuesto, correspondiendo el 56% EPOC (38,6 mil millones Euros) de este costo de enfermedad respiratorio. En los Estados Unidos Estados miembros, los costes directos estimados de la EPOC son $ 29,5 mil millones y los costos indirectos $ 20,4 billion18. exacerbaciones de la EPOC representan la mayor proporcin del total de la EPOC carga para el sistema sanitario. Como era de esperar, no hay una sorprendente relacin directa entre la gravedad de la EPOC y el costo de la atencin, y la distribucin de los costos de los cambios como la enfermedad progresa. Por ejemplo, la hospitalizacin y los costos se disparan como ambulatorios de oxgeno gravedad de la EPOC aumenta. Cualquier estimacin de gastos mdicos directos para cuidado en el hogar bajo-representa el costo real de la atencin domiciliaria a la sociedad, porque no tiene en cuenta el valor econmico de la atencin proporcionado a las personas con COPD por sus familiares. En los pases en desarrollo, los costos mdicos directos pueden ser menos importante que el impacto de la EPOC en el lugar de trabajo y productividad casa. Debido a que el sector de la salud podra no proporcionar servicios a largo plazo cuidados mdicos de apoyo para severamente individuos discapacitados, la EPOC puede obligar a dos personas a abandonar el lugar de trabajo a la persona afectada y una familia miembro que ahora deben quedarse en casa para cuidar a las personas con discapacidad relativa. Dado que el capital humano es a menudo la ms importante bien nacional de los pases en desarrollo, los costos indirectos de la EPOC pueden representar una seria amenaza para sus economas. Carga social Como la mortalidad ofrece una perspectiva limitada sobre carga de una enfermedad en el ser humano, es deseable encontrar otras medidas de la carga de la enfermedad que son consistentes y medibles entre las naciones. Los autores de la carga mundial de Estudio de Enfermedades diseado un mtodo para estimar la fraccin de mortalidad y discapacidad atribuible a las principales enfermedades y lesiones usando una medida compuesta de la carga de cada problema de salud, la discapacidad aos de vida ajustados (AVAD). Los AVAD para una condicin especfica es la suma de los aos perdidos por mortalidad prematura y aos de vida vividos con discapacidad, ajustado por la gravedad de discapacidad. En 1990, la EPOC fue la doceava causa de AVAD perdidos en el mundo, responsable de un 2,1% del total. Segn las proyecciones, la EPOC ser la sptima causa principal de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD Aunque el fumar cigarrillos es la mejor estudiada EPOC factor de riesgo, no es el nico y no es coherente evidencia de estudios epidemiolgicos que los no fumadores tambin se puede desarrollar una limitacin crnica del flujo areo. Gran parte de las pruebas relativas a los factores de riesgo para la EPOC viene a partir de estudios transversales epidemiolgicos que identifican asociaciones ms que relaciones de causa y efecto. Aunque varios estudios longitudinales de EPOC grupos y poblaciones seguidos por hasta 20 aos, ninguno ha vigilado la progresin de la enfermedad a travs de su todo el curso, o ha incluido los perodos pre y perinatal que puede ser importante en el futuro de un individuo Riesgo de EPOC. Por lo tanto, la comprensin actual de los factores de riesgo para La EPOC es en muchos aspectos, todava incompleto. Resultados EPOC de una interaccin entre genes y medio ambiente. Entre personas con la misma historia de tabaquismo, no todo va a desarrollar EPOC debido a diferencias en la predisposicin gentica a la enfermedad, o en el tiempo que vivimos. Los factores de riesgo para la EPOC pueden estar relacionados tambin en formas ms complejas. Por ejemplo, gnero puede influir en que una persona empieza a fumar o ciertas experiencias ocupacional o ambiental exposiciones, el nivel socioeconmico puede estar vinculado a un nio peso al nacer (y sus impactos en el crecimiento pulmonar y el desarrollo y a su vez en la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad); y una mayor esperanza de vida permitir una mayor vida til la exposicin a factores de riesgo. Comprender las relaciones y las interacciones entre los factores de riesgo requiere ms investigacin.

Genes El factor de riesgo gentico que es el mejor documentado es un grave deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina, una de las principales circulando inhibidor de proteasas de serina. Aunque la alfa-1 deficiencia de antitripsina es relevante para slo una pequea parte de la poblacin mundial, que ilustra la interaccin entre genes y las exposiciones ambientales que conducen a la EPOC. Un riesgo significativo familiar de la limitacin del flujo areo tiene se ha observado en los hermanos de pacientes fumadores con EPOC grave, lo que sugiere que junto con la gentica factores ambientales podran influir en esta susceptibilidad. Genes individuales, como el gen que codifica la matriz metaloproteinasa de 12 (MMP12) se han relacionado con disminucin de la funcin pulmonar. Aunque varios estudios amplios del genoma de asociacin indican un papel del gen de la alfa-nicotnico acetilcolina receptor, as como la erizo interaccin gen de la protena y posiblemente uno o dos otros, sigue existiendo una discrepancia entre los hallazgos de Los anlisis de la EPOC y la funcin pulmonar, as como entre asociacin en todo el genoma anlisis de estudio y candidatos anlisis de genes. Edad y gnero La edad es a menudo aparece como un factor de riesgo para la EPOC. No est claro si envejecimiento saludable como esas pistas a la EPOC o si la edad refleja la suma de las exposiciones acumulativas a lo largo de la vida. En el pasado, mayora de los estudios muestran que la prevalencia de EPOC y la mortalidad fueron mayores en hombres que en mujeres, pero los datos de pases desarrollados muestran que la prevalencia de la enfermedad es casi igual en hombres y mujeres, probablemente que refleja los cambios en los patrones de consumo de tabaco. Algunos estudios han sugerido que las mujeres son ms susceptibles a los efectos del humo del tabaco que los hombres. Desarrollo y crecimiento del pulmn Crecimiento de pulmn est relacionado con los procesos que ocurren durante gestacin, el nacimiento y la exposicin durante la infancia y la adolescencia. Reduccin mxima alcanzada funcin pulmonar (medida por espirometra) puede identificar a individuos que estn en mayor riesgo para el desarrollo de la EPOC. Cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la gestacin y niez tiene el potencial para aumentar de un individuo riesgo de desarrollar EPOC. Por ejemplo, un estudio a gran escala y meta-anlisis confirm una asociacin positiva entre peso al nacer y el FEV en la edad adulta, y varios estudios han encontrado un efecto de las infecciones tempranas pulmn durante la infancia. Un estudio encontr que los factores de la vida temprana denominado "infancia factores de desventaja "eran tan importantes como fumar en exceso en la prediccin de la funcin pulmonar en la vida adulta. La exposicin a partculas En todo el mundo, el tabaquismo es el ms comnmente factor de riesgo encontrado para la EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor prevalencia de sntomas respiratorios y anormalidades de la funcin pulmonar, una mayor tasa anual de disminucin del VEF1, y una mayor tasa de mortalidad que la EPOC los no fumadores. Otros tipos de tabaco (por ejemplo, pipas, habanos, pipa de agua) y la marihuana son tambin factores de riesgo para EPOC. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo (tambin conocido como humo ambiental del tabaco o ETS) pueden tambin contribuyen a los sntomas respiratorios y EPOC aumento de la carga total del pulmn de partculas inhaladas y gases. Fumar durante el embarazo tambin puede representar un riesgo para el feto, al afectar el crecimiento y el desarrollo en pulmn el tero y posiblemente el cebado del sistema inmune. Las exposiciones ocupacionales, incluyendo polvos orgnicos e inorgnicos y agentes qumicos y gases, son un factor de riesgo para la EPOC subestimado. Un anlisis de la gran EE.UU. encuesta de poblacin NHANES III de casi 10.000 adultos de 30-75 aos estim la fraccin de la EPOC atribuible al trabajo fue del 19,2% en general, y el 31,1% entre los no fumadores. Estas estimaciones son consistente con un comunicado publicado por la American Thoracic Society, que concluy que la exposicin ocupacional en cuenta para el 10-20% de los sntomas o deterioro funcional consistente con EPOC. El riesgo de exposicin ocupacional en las zonas menos reguladas del mundo es probable que sea mucho mayor que la registrada en estudios de Europa y Amrica del Norte. Madera, estircol, residuos de cultivos y carbn, por lo general se quema en chimeneas o estufas que funcionan mal, puede dar lugar a niveles muy altos de contaminacin del aire interior. Siguen acumulndose pruebas de que

la contaminacin interior de la cocina y la calefaccin de biomasa en viviendas mal ventiladas es un importante factor de riesgo para la EPOC. Casi 3 millones de personas en todo el mundo utilizan la biomasa y el carbn como principal fuente de energa para cocinar, calefaccin y otras necesidades del hogar, por lo que la poblacin en riesgo en todo el mundo es muy grande. Los altos niveles de contaminacin del aire urbano son perjudiciales para las personas con enfermedad del corazn pulmonar. El papel de la contaminacin del aire exterior en la causa de la EPOC no est claro, pero parece ser pequea en comparacin con la de fumar cigarrillos. Tambin ha sido difcil evaluar los efectos de los contaminantes concretos de la exposicin prolongada a la contaminacin atmosfrica. Sin embargo, la contaminacin del aire de la combustin de combustibles fsiles, principalmente de emisiones de vehculos de motor en las ciudades, se asocia con la disminucin de la funcin respiratoria. Los efectos relativos de corto plazo y alto pico de las exposiciones y de largo plazo, las exposiciones de bajo nivel an no se han resuelto. Estatus Socioeconomico La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC, pero la componentes de la pobreza que contribuyen a esto son confusas. Hay una fuerte evidencia de que el riesgo de desarrollar EPOC est inversamente relacionada con el nivel socioeconmico. No es claro, sin embargo, si este patrn refleja exposiciones a los contaminantes del aire en interiores y al aire libre, el hacinamiento, la mala nutricin, infecciones u otros factores que se relacionan con bajo nivel socioeconmico. El asma / hiperactividad bronquial El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC, aunque la evidencia no es concluyente. En un informe a partir de una cohorte longitudinal del Estudio Epidemiolgico de Tucson Enfermedad de obstruccin va area, los adultos con asma tenan un riesgo doce veces mayor de contraer EPOC en el tiempo que los que no tienen asma, despus de ajustar por tabaquismo. Otro estudio longitudinal de las personas con asma encontr que alrededor del 20% de los sujetos desarrollaron limitacin del flujo areo irreversible y coeficiente de transferencia reducida, y en un estudio longitudinal percepcin subjetiva de asma se asoci con la prdida de exceso de FEV en la general population. En la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea, la hiperactividad bronquial fue slo superado por el tabaquismo como factor de riesgo principal para la EPOC, responsable del 15% del riesgo atribuible poblacional (fumadores tenan un riesgo atribuible poblacional del 39%). La patologa de la limitacin crnica al flujo areo en los no fumadores y los fumadores asmticos no asmticos es muy diferente, lo que sugiere que las dos entidades de la enfermedad puede permanecer diferente, incluso cuando se presentan con pulmn igualmente reducido function74. Sin embargo, la separacin de asma clnicamente de la EPOC no es fcil. Hiperactividad bronquial puede existir sin un diagnstico clnico de asma y se ha demostrado ser un predictor independiente de la EPOC en los estudios de poblacin como as como un indicador de riesgo de deterioro exceso en la funcin pulmonar en pacientes con EPOC leve. Bronquitis crnica En el estudio seminal de Fletcher y colaboradores, crnicas bronquitis no se asoci con la disminucin de pulmn funcin. Sin embargo, estudios posteriores han encontrado una asociacin entre la hipersecrecin de moco y FEV disminuyendo, y en los adultos jvenes que fuman la presencia de la bronquitis crnica se asocia con un aumento probabilidad de desarrollar EPOC. Infecciones Los antecedentes de infeccin respiratoria grave infancia tiene se ha asociado con una funcin pulmonar reducida y el aumento de sntomas respiratorios en la edad adulta. La susceptibilidad a infecciones juega un papel en las exacerbaciones de EPOC, pero la efecto sobre el desarrollo de la enfermedad es menos claro. Infeccin por el VIH se ha demostrado que acelera la aparicin de enfisema relacionado con el tabaquismo. La tuberculosis tiene ha encontrado que es un factor de riesgo para la EPOC. Adems, tuberculosis es a la vez un diagnstico diferencial de la EPOC y una comorbilidad potencial.

PATOLOGA, PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA El humo del cigarrillo inhalado y otras partculas nocivas tales como el humo de combustibles de biomasa causa la inflamacin pulmonar, una respuesta normal que parece estar modificada en los pacientes que desarrollan EPOC. Esta inflamatoria crnica respuesta puede inducir la destruccin del tejido del parnquima (resultante en el enfisema), e interrumpir la reparacin normal y mecanismos de defensa (dando lugar a fibrosis pequeas vas respiratorias). Estos cambios patolgicos conducir a retencin de aire y limitacin progresiva del flujo areo. Una breve descripcin sigue de los cambios patolgicos en la EPOC, su celulares y mecanismos moleculares y cmo stos subyacen fisiolgico anomalas y los sntomas caractersticos de la enfermedad. Patologa Los cambios patolgicos caractersticos de la EPOC son encontrado en las vas respiratorias, parnquima pulmonar, y vasculatura pulmonar. Los cambios patolgicos incluyen crnica inflamacin, con un mayor nmero de especfica tipos de clulas inflamatorias en diferentes partes del pulmn, y cambios estructurales resultantes de repetidos agravios y reparacin. En general, los cambios inflamatorios y estructurales en las vas respiratorias aumenta con la gravedad de la enfermedad y persisten en para dejar de fumar. Patognesis La inflamacin en el tracto respiratorio de pacientes con EPOC parece ser una modificacin de la respuesta inflamatoria de las vas respiratorias crnicas a irritantes tales como el cigarrillo fumar. Los mecanismos de esta inflamacin amplificado no se entiende todava, pero puede ser determinada genticamente. Los pacientes pueden desarrollar EPOC claramente sin fumar, pero la naturaleza de la respuesta inflamatoria en estos pacientes es desconocido. El estrs oxidativo y un exceso de proteinasas en el pulmn modificar an ms la inflamacin pulmonar. Juntos, estos mecanismos conducen a los cambios patolgicos caractersticos en la EPOC. Inflamacin pulmonar persiste despus de fumar cese travs de mecanismos desconocidos, aunque microorganismos autoantgenos y persistente puede jugar un papel. Estrs oxidativo: El estrs oxidativo puede ser una importante amplificar mecanismo en la EPOC. Los biomarcadores de oxidacin estrs (por ejemplo, perxido de hidrgeno, 8-isoprostano) estn aumento en el aliento exhalado condensado esputo, y circulacin sistmica de los pacientes con EPOC. El estrs oxidativo es aument an ms en las exacerbaciones. Los oxidantes se generan por el humo del cigarrillo y otras partculas inhaladas, y liberado de las clulas inflamatorias activadas tales como macrfagos y neutrfilos. Tambin puede haber una reduccin de los antioxidantes endgenos en los pacientes con EPOC como resultado de la reduccin en un factor de transcripcin Nrf2 que llama regula muchos genes antioxidantes. Desequilibrio entre Proteasa-antiproteasa: No es convincente evidencia de un desequilibrio en los pulmones de pacientes con EPOC entre las proteasas que descomponen el tejido conectivo componentes y las antiproteasas que protegen contra esto. Varias proteasas, derivadas de clulas inflamatorias y clulas epiteliales, se incrementan en pacientes con EPOC. Hay es cada vez mayor evidencia de que pueden interactuar con cada uno otro. Proteasa mediada por la destruccin de la elastina, una importante componente de tejido conectivo en el parnquima pulmonar, es cree que es una caracterstica importante de enfisema y se probable que sea irreversible. Clulas inflamatorias: La EPOC se caracteriza por una especfica patrn de inflamacin que implica aumento del nmero de CD8 + (citotxicos) Tc1 linfocitos presentes solo en los fumadores que desarrollan la enfermedad. Estas clulas, junto con neutrfilos y macrfagos, liberacin inflamatorias mediadores y enzimas e interactuar con estructural las clulas en las vas respiratorias, parnquima pulmonar y vasculatura pulmonar. Mediadores inflamatorios: La amplia variedad de enfermedades inflamatorias mediadores que han demostrado ser un aumento en la EPOC pacientes atraer clulas inflamatorias de la circulacin (factores quimiotcticos), amplificar el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias), e inducir cambios estructurales (factores de crecimiento).

Las diferencias en la inflamacin entre la EPOC y el asma: Aunque tanto la EPOC y el asma estn asociados con inflamacin crnica de las vas respiratorias, hay diferencias en las clulas inflamatorias y los mediadores que participan en las dos enfermedades, que a su vez cuenta las diferencias en efectos fisiolgicos, los sntomas y la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes con EPOC tienen caractersticas compatibles con asma y puede tener un patrn inflamatorio mixto con aumento de eosinfilos. Fisiopatologa Ahora hay una buena comprensin de cmo el subyacente proceso de la enfermedad en la EPOC y la caracterstica anomalas fisiolgicas y sntomas. Por ejemplo, inflamacin y estrechamiento de las vas areas perifricas conduce a una disminucin de FEV. Destruccin parenquimatosa debido a enfisema tambin contribuye a la limitacin del flujo areo y conduce a una disminucin de la transferencia de gas. Flujo de aire Limitacin y atrapamiento areo: El grado de inflamacin, fibrosis y luminal exudados en los pequeos vas respiratorias se correlaciona con la disminucin en el FEV y FEV / CVF, y probablemente con el declive acelerado en FEV caracterstica de la EPOC. Esta va area perifrica obstruccin progresiva trampas de aire durante la espiracin, dando lugar a la hiperinflacin. Aunque el enfisema es ms asociada con anormalidades de intercambio de gases que con reducido FEV, s contribuye a la captura de gas durante caducidad. Esto es especialmente as como archivos adjuntos alveolares a las vas areas pequeas se destruyen cuando la enfermedad se vuelve ms grave. La hiperinflacin se reduce la capacidad inspiratoria modo que los aumentos de capacidad funcional residual, particularmente durante el ejercicio (hiperinsuflacin dinmica), lo que resulta en aumento de la disnea y la limitacin de la capacidad de ejercicio. Estos factores contribuyen a un deterioro de las propiedades intrnsecas propiedades contrctiles de los msculos respiratorios, lo que resulta en la regulacin positiva de locales de citoquinas pro-inflamatorias. Es pensaba que la hiperinflacin se desarrolla temprano en la enfermedad y es el principal mecanismo para la disnea de esfuerzo. Los broncodilatadores que actan en las vas areas perifricas reducir el aire atrapando, reduciendo as los volmenes pulmonares y mejora los sntomas y la capacidad de ejercicio. Anomalas en el intercambio gaseoso: El intercambio de gases anormalidades resultar en hipoxemia e hipercapnia, y tienen varios mecanismos en la EPOC. En general, los de transferencia de gas de oxgeno y dixido de carbono como empeora la enfermedad progresa. Ventilacin reducida tambin pueden ser debido a la mecnica ventilatoria reducida. Esto puede conducir a retencin de dixido de carbono cuando se combina con reducida ventilacin debido a un trabajo de alta de la respiracin porque de obstruccin severa hiperinflacin y junto con afectacin muscular respiratoria. Las anormalidades en la ventilacin alveolar y una reducida lecho vascular pulmonar empeorar an ms las anormalidades VA / Q. Hipersecrecin de moco: Hipersecrecin de moco, lo que resulta en una tos productiva crnica, es una caracterstica de las enfermedades crnicas bronquitis y no est necesariamente asociada con el flujo de aire limitacin. A la inversa, no todos los pacientes con EPOC tienen hipersecrecin de moco sintomtica. Cuando est presente, es debido a un aumento del nmero de clulas caliciformes y ampliada glndulas submucosas en respuesta a una irritacin respiratoria crnica por el humo del cigarrillo y otros agentes nocivos. Varios mediadores y proteasas estimular la hipersecrecin de moco y muchos de ellos ejercen sus efectos a travs de la activacin de factor de crecimiento epidrmico receptor (EGFR). Hipertensin Pulmonar: La hipertensin pulmonar puede desarrollar tarde en el curso de la EPOC y se debe principalmente a la vasoconstriccin hipxica de las pequeas arterias pulmonares, eventualmente resulta en cambios estructurales que incluyen hiperplasia de la ntima y la hipertrofia del msculo liso tarde / hiperplasia. No hay una respuesta inflamatoria en buques similares a la observada en las vas respiratorias y la evidencia de disfuncin de la clula endotelial. La prdida de la pulmonar lecho capilar en el enfisema tambin puede contribuir aumento de la presin en la circulacin pulmonar. Hipertensin pulmonar progresiva puede conducir a la derecha hipertrofia ventricular y, finalmente, a la derecha del lado cardiaca fracaso. Las exacerbaciones: Las exacerbaciones de los sntomas respiratorios a menudo se producen en pacientes con EPOC, desencadenada por la infeccin con bacterias o virus (que pueden coexistir), ambientales contaminantes o factores desconocidos. Los pacientes con bacteriana y episodios virales tienen una respuesta caracterstica con aumento de la inflamacin. Durante las exacerbaciones respiratorias hay un aumento de la hiperinflacin y

atrapamiento de gas, con reduccin del flujo espiratorio, lo que explica el aumento de la disnea. Hay tambin est empeorando de VA / Q anomalas, que puede resultar en hipoxemia. otras condiciones (neumona, tromboembolismo e insuficiencia cardaca aguda) puede simular o agravar una exacerbacin de la EPOC. Caractersticas sistmicas: Se reconoce cada vez ms que muchos los pacientes con EPOC tienen comorbilidades que tienen una mayor impacto en la calidad de vida y la supervivencia. Flujo de aire limitacin y en particular la hiperinflacin afectar la funcin cardiaca y el intercambio de gases. Los mediadores inflamatorios en la circulacin puede contribuir a la prdida de masa muscular esqueltica y caquexia, y pueden iniciar o empeorar comorbilidades como la isqumica enfermedades del corazn, insuficiencia cardiaca, osteoporosis, normoctica anemia, la diabetes, el sndrome metablico, y la depresin. CAPITULO 2 DIAGNOSTICO Y EVALUCIN PUNTOS CLAVE: El diagnstico clnico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente con disnea, tos crnica o produccin de esputo, y una historia de exposicin al riesgo factores para la enfermedad. La espirometra se requiere para hacer el diagnstico en este clnico contexto, la presencia de un postbroncodilatador FEV / CVF <0,70 confirma la presencia de persistentes flujo de aire y por lo tanto limitacin de la EPOC. Los objetivos de la evaluacin de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de limitacin del flujo areo, el impacto sobre la del paciente estado de salud, y el riesgo de futuros eventos (tales como exacerbaciones, hospitalizaciones o muertes), en , a fin de guiar la terapia. Comorbilidades se producen con frecuencia en pacientes con EPOC, incluyendo la enfermedad cardiovascular, el msculo esqueltico disfuncin, sndrome metablico, osteoporosis, depresin, y el cncer de pulmn. Dado que se puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada y grave limitacin del flujo de aire y la mortalidad influencia y hospitalizaciones independiente, comorbilidades deben activamente buscado, y se trata adecuadamente si presentar. DIAGNOSTICO El diagnstico clnico de EPOC debe ser considerado en cualquier paciente con disnea, tos crnica o produccin de esputo, y una historia de exposicin a factores de riesgo para la enfermedad (Tabla 2.1). La espirometra se requiere para hacer el diagnstico en este contexto clnico, la presencia de un posbroncodilatador FEV / CVF <0,70 confirma la presencia de limitacin del flujo de aire constante y por lo tanto de la EPOC . El criterio espiromtrico para la limitacin del flujo de aire se mantiene una relacin de post-broncodilatador fijo de FEV / CVF <0,70. Este criterio es sencillo, independiente de los valores de referencia, y se ha utilizado en numerosos ensayos clnicos que forman la base de la evidencia de que la mayor parte de nuestras recomendaciones de tratamiento proceden. Diagnstico sencillez y consistencia son claves para el ocupado no especialista clnico. Mientras postbroncodilatador espirometra es necesario para el diagnstico y evaluacin de la gravedad de la EPOC, el grado de reversibilidad de la limitacin del flujo areo (por ejemplo, la medicin de FEV antes y despus del broncodilatador o corticosteroides) ya no se recomienda. El grado de reversibilidad nunca se ha demostrado para aadir al diagnstico diferencial, con el asma, o para predecir la respuesta al tratamiento a largo plazo con broncodilatadores o corticosteroides.

Tabla 2.1. Indicadores clave para considerar un diagnstico de la EPOC Considere la posibilidad de EPOC, y realizar la espirometra, si alguno de estos indicadores estn presentes en un individuo de ms de 40 aos de edad. Estos indicadores no son diagnsticos por s mismos, pero la presencia de mltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnstico de EPOC. La espirometra es necesaria para establecer un diagnstico de la EPOC. La Disnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo). Es caracterstico que empeora con el ejercicio. Persistente. Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductivo. La expectoracin crnica: Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede indicar la EPOC. La historia de exposicin a factores de riesgo: El humo del tabaco (incluyendo los populares preparativos locales). El humo de la cocina casera y los combustibles para calefaccin. Exposicin laboral a polvos y productos qumicos. Antecedentes familiares de EPOC El papel de la espirometra de cribado en la poblacin general es controversial. Tanto la FEV y FVC predecir mortalidad por cualquier causa independiente del tabaquismo, y la funcin pulmonar anormal identifica un subgrupo de fumadores en mayor riesgo de cncer de pulmn. Esta ha sido la base de un argumento de que la espirometra de cribado debe ser empleado como una herramienta de evaluacin de la salud global. Sin embargo, no existen datos que indiquen que la espirometra de cribado es efectivo para dirigir las decisiones de gestin o para mejorar los resultados en pacientes con EPOC que son identificados antes del desarrollo de sntomas significativos. Por lo tanto, aboga GOLD bsqueda activa de casos, pero no espirometra de cribado. El uso de la fijo FEV / CVF para definir limitacin del flujo areo se traducir en un diagnstico ms frecuente de la EPOC en los ancianos, y el diagnstico menos frecuente en adultos jvenes de 45 aos, especialmente de la enfermedad leve, en comparacin con el uso de un punto de corte basada en el menor limitar la normalidad (LLN) para valores FEV / CVF. Estos valores LLN se basan en la distribucin normal y clasificar la parte inferior 5% de la poblacin sana como anormal. Desde un punto de vista cientfico, es difcil determinar cual de estos criterios es la correcta para diagnosticar COPD, y no existen estudios comparando diagnstico clnico basado en los dos enfoques. Sin embargo, los valores de LLN dependen en gran medida de la eleccin de las ecuaciones de referencia vlidos utilizando post-broncodilatador FEV, y ni los estudios longitudinales de validacin del uso de la LLN ni estudios que utilizan ecuaciones de referencia en las poblaciones donde el fumar no es la principal causa de la EPOC estn disponibles. El riesgo de un mal diagnstico y el tratamiento excesivo de manera individual a travs de la relacin fija como diagnstico criterio es limitado, ya que la espirometra es slo un parmetro para establecer el diagnstico clnico de EPOC, siendo los otros sntomas y factores de riesgo. Sntomas Los sntomas caractersticos de la EPOC son disnea crnica y progresiva, tos y produccin de esputo que puede ser variable de da a da. La tos crnica y produccin de esputo puede preceder al desarrollo de la limitacin del flujo de aire por muchos aos. Las personas, en particular los expuestos a factores de riesgo de EPOC, que se presentan con estos sntomas deben ser examinados para buscar una causa subyacente (s) e intervenciones adecuadas adoptadas. Por el contrario, la limitacin del flujo de aire significativa puede desarrollarse sin la tos crnica y produccin de esputo. Aunque la EPOC se define sobre la base de la limitacin del flujo areo, en la prctica la decisin de buscar ayuda mdica (y as permitir que el diagnstico que se hizo) es generalmente determinada por el impacto de un sntoma en la vida diaria de un paciente. Una persona puede buscar atencin mdica ya sea a causa de sntomas crnicos o debido a una exacerbacin primero.

La disnea: Disnea, un sntoma cardinal de la EPOC, es una causa importante de discapacidad y la ansiedad asociados con la enfermedad. Tpicas de los pacientes con EPOC describen su disnea como un sentido de mayor esfuerzo para respirar, pesadez, falta de aire, o gasping. Sin embargo, los trminos utilizados para describir la disnea varan tanto por individuo y por cultivo. Tos: La tos crnica, a menudo el primer sntoma de la EPOC para desarrollar, con frecuencia se descuentan por el paciente como una consecuencia esperada del consumo de tabaco y / o exposiciones ambientales. En un principio, la tos puede ser intermitente, pero ms tarde se presenta todos los das, a menudo durante el da. La tos crnica en la EPOC puede ser improductivo. En algunos casos, la limitacin del flujo areo significativo puede desarrollarse sin la presencia de una tos. La Tabla 2.2 muestra algunas de las otras causas de tos crnica. Produccin de esputo: Pacientes con EPOC comnmente recaudar pequeas cantidades de esputo tenaz despus de toser combates. Regular la produccin de esputo durante 3 o ms meses en 2 aos consecutivos (en ausencia de cualquier otra condicin que pueda explicarlo) es la definicin epidemiolgica de bronquitis crnica, pero esta es una definicin algo arbitraria que no reflejan el intervalo de la produccin de esputo en pacientes con EPOC. Produccin de esputo es a menudo difcil de evaluar porque los pacientes pueden tragar esputo en lugar de expectorar ella, un sujeto hbito para significativo variacin cultural y de gnero. Los pacientes producir grandes volmenes de esputo puede tener bronquiectasias subyacente. La presencia de esputo purulento refleja un aumento en mediadores de la inflamacin, y su desarrollo puede identificar la aparicin de una exacerbacin bacteriana. Cuadro 2.2. Las causas de la tos crnica Intratorcica: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma El cncer de pulmn Tuberculosis bronquiectasias Insuficiencia cardiaca izquierda Enfermedad pulmonar intersticial La fibrosis qustica tos idioptica Extratorcica: rinitis alrgica crnica Sndrome de las vas respiratorias superiores Tos (UACS- Upper Airway Cough Syndrome) Reflujo gastroesofgico Medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la ECA) Las sibilancias y opresin en el pecho: Las sibilancias y opresin torcica son sntomas inespecficos que pueden variar entre das, y en el transcurso de un solo da. sibilancias Audibles pueden surgir en un nivel larngeo y no necesita ser acompaada por anormalidades de auscultacin. Alternativamente, sibilancias generalizadas inspiratoria o espiratoria puede estar presente en la escucha del pecho. Opresin en el pecho a menudo sigue el esfuerzo, es poco localizado, es de carcter muscular, y puede surgir de la contraccin isomtrica de los msculos intercostales. La ausencia de sibilancias u opresin en el pecho no excluye el diagnstico de la EPOC, ni la presencia de estos sypmtoms confirmar el diagnstico de asma. Caractersticas adicionales de la enfermedad grave: La fatiga, prdida de peso y la anorexia son problemas comunes en los pacientes con EPOC grave y muy grave. Ellos tienen pronsticos importante y tambin puede ser un sntoma de otras enfermedades (por ejemplo, la tuberculosis, el cncer de pulmn), y por lo tanto siempre debe ser investigada. Tos sncope se produce debido al rpido aumento de la presin intratorcica durante los ataques de tos prolongados. Los episodios de tos pueden causar fracturas en las costillas, que a veces son asintomticos. Inflamacin en el tobillo puede ser el nico puntero sintomtico para el desarrollo de cor

pulmonar. Los sntomas de la depresin y / o ansiedad mrito investigacin especfica en la historia clnica, ya que son frecuentes en la EPOC y se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud. Historia clnica Una detallada historia clnica de un paciente nuevo o conocido cree que la EPOC debe evaluar: exposicin del Paciente a factores de riesgo, como el tabaquismo y exposiciones ocupacionales o ambientales. Antecedentes personales, incluyendo el asma, alergia, sinusitis, o plipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia; otras enfermedades respiratorias. Antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias crnicas. El patrn de desarrollo de los sntomas: EPOC tpicamente desarrolla en la edad adulta y la mayora de los pacientes son conscientes aumento de la disnea, ms frecuentes o prolongadas "fros invernales, y" algunas restricciones sociales para un nmero de aos antes de buscar ayuda mdica. Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas para trastorno respiratorio: Los pacientes pueden estar al tanto de peridico empeoramiento de los sntomas, incluso si estos episodios tienen no se han identificado como las exacerbaciones de la EPOC. Presencia de comorbilidades, como la enfermedad cardaca, osteoporosis, trastornos musculoesquelticos, y neoplasias malignas que tambin pueden contribuir a la restriccin de actividad. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, incluida la limitacin de actividad, el trabajo perdido y el impacto econmico, el efecto sobre las rutinas familiares, sentimientos de depresin o ansiedad, as bienestar y la actividad sexual. El apoyo social y familiar que dispone el paciente. Posibilidad de reducir los factores de riesgo, especialmente el tabaquismo cese. Examinacin fsica Aunque una parte importante de la atencin al paciente, un examen fsico rara vez es diagnstica en la EPOC. Los signos fsicos de limitacin del flujo areo no suelen estar presentes hasta que un deterioro significativo de la funcin pulmonar se ha producido, y su deteccin tiene una sensibilidad relativamente baja y especificidad. Una serie de seales fsicas pueden estar presentes en la EPOC, pero su ausencia no excluye el diagnstico. La espirometra La espirometra es la ms reproducible y objetiva medicin de la limitacin del flujo areo disponible. El pico medicin del flujo espiratorio sola no puede utilizarse de forma fiable como la nica prueba de diagnstico, a pesar de su buena sensibilidad, debido a su especificidad dbil. Buena calidad espiromtricos medicin es posible en cualquier centro de salud y todo trabajadores de la salud que atienden a pacientes con EPOC deben tienen acceso a la espirometra. La Tabla 2.3 resume algunas de los factores necesarios para lograr resultados precisos. La espirometra debe medir el volumen de aire por la fuerza exhalado desde el punto de inspiracin mxima (forzado capacidad vital, FVC) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra (espiratorio forzado volumen en un segundo, FEV), y la relacin de estas dos mediciones (FEV / FVC) debe ser calculado. La relacin entre el FEV y la capacidad vital lenta (VC), FEV/VC, se mide a veces en lugar de la relacin FEV / FVC. Esto conducir a menudo a valores ms bajos de la relacin, especialmente en limitacin del flujo areo pronunciado, sin embargo, el punto de corte de 0.7 an debe ser aplicado. Mediciones de espirometra son evaluado por comparacin con valores de referencia basados en edad, altura, sexo y raza.

Tabla 2.3. Consideraciones en la realizacin de una espirometra Preparacin: Espirmetros necesita calibracin sobre una base regular. Espirmetros debe producir papel o una pantalla digital de la curva espiratoria para permitir la deteccin de los errores tcnicos o tiene un sistema automtico pedir que identifique una prueba satisfactoria y la razn para ello. El supervisor de la prueba de las necesidades de formacin en su desempeo efectivo. Paciente esfuerzo mximo en la realizacin de la prueba se requiere para evitar subestimacin de los valores y por lo tanto los errores en el diagnstico y manejo. Broncodilatacin: Los protocolos posibles dosis son de 400 mcg beta2-agonista, 160 mcg anticolinrgico, o los dos combinados. FEV se debe medir 10-15 minutos despus de una de accin corta beta 2-agonistas se da, o 30-45 minutos despus de una accin corta anticolinrgico o una combinacin. Rendimiento: La espirometra debe realizarse con tcnicas que cumplen publicado normas. El volumen espiratorio / hora de huellas debe ser lisa y libre de irregularidades. La grabacin debe ir en el tiempo suficiente para una meseta volumen a alcanzar, que puede tardar ms de 15 segundos en la enfermedad grave. Tanto FVC y FEV debe ser el mayor valor obtenido a partir de cualquiera de 3 curvas tcnicamente satisfactorias y los valores de FVC y FEV1 en estos tres curvas no debe variar en ms de 5% o 150 ml, el que sea mayor. La relacin FEV / FVC se deben tomar de la curva tcnicamente aceptable con la mayor suma de FVC y FEV. Evaluacin: Las mediciones de espirometra se evalu mediante la comparacin de los resultados con referencia apropiada valores basados en la edad, altura, sexo y raza. La presencia de un posbroncodilatador FEV / CVF <0,70 confirma la presencia de la limitacin del flujo areo.

Figura 2.1A muestra una espirometra normal rastreo, la figura 2.1B una espirometra trazado tpico de un paciente con enfermedad obstructiva. Los pacientes con EPOC suelen mostrar un disminuir en ambos FEV y FVC. EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD Los objetivos de la evaluacin de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en la salud del paciente estado y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, las exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte), con el fin de, con el tiempo, gua terapia. Para lograr estos objetivos, la evaluacin de la EPOC debe considerar los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

Figura 2.1A. Espirometra - Trace normal Figura 2.1B. Espirometra - Enfermedad Obstructiva

El nivel actual de los sntomas del paciente La gravedad de la anormalidad espiromtrica Exacerbacin riesgo Presencia de comorbilidades Evaluacin de los sntomas Hay varios cuestionarios validados para evaluar los sntomas en los pacientes con EPOC. GOLD recomienda el uso de la modificacin British Medical Research Council (MMRC- Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council) cuestionario o la Prueba de Evaluacin de la EPOC (CAT- COPD Assessment Test). El cuestionario MMRC conocido slo evala la discapacidad debida a la disnea, sin embargo, la prueba de evaluacin de la EPOC tiene una cobertura ms amplia del impacto de la EPOC en la vida diaria del paciente y su bienestar. La disnea medicin a travs de la modificacin del British Medical Research Council (MMRC) Cuestionario (Tabla 2.4): Este cuestionario se relaciona bien con otras medidas del estado de salud y predice el riesgo de mortalidad en el futuro. EPOC Evaluacin Test (CAT): La prueba de evaluacin de la EPOC es una medida unidimensional de 8 tems del deterioro del estado de salud en la EPOC. Fue desarrollado para ser aplicable a nivel mundial y las traducciones validadas estn disponibles en una amplia gama de idiomas. La puntuacin va desde 0 hasta 40, sino que se correlaciona estrechamente con el estado de salud medido unsing el Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) y es fiable y sensible (http://www.catestonline.org). Cuestionario Clnico EPOC (CCQ): El Cuestionario Clnico EPOC es un cuestionario autoadministrado desarrollado especialmente para medir el control clnico de los pacientes con EPOC. Los datos apoyan la validez, fiabilidad y capacidad de respuesta de este corto y fcil de administrar cuestionario. Se necesita ms investigacin para validar el rendimiento discriminativo y las implicaciones prcticas de la CCQ en la deteccin de las exacerbaciones en los cuidados diarios. En base al conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 CCQ podra ser considerado para Grupos de pacientes A y C; una CCQ 1 para grupos de pacientes B y D.

Cuadro 2.4. Modificado Medical Research Council Cuestionario para la evaluacin de la severidad de la disnea (MMRC) POR FAVOR MARQUE LA CAJA QUE SE APLICA A USTED (Una sola casilla) mMRC Grado 0. Solo me desaliento con el ejercicio vigoroso mMRC Grado 1. Me falta el aliento al precipitarse en el nivel o subiendo una pequea colina. mMRC Grado 2. Yo camino ms lento que las personas de la misma edad en la nivel a causa de falta de aire, o tengo que parar para respirar cuando caminar sobre mi propio ritmo en el nivel. mMRC Grado 3. Me detengo para respirar despus de caminar unos 100 metros o despus de unos minutos en el nivel. mMRC grado 4. Soy demasiado aliento para salir de la casa o estoy sin aliento al vestirse o desvestirse. Evaluacin espiromtrica La Tabla 2.5 muestra la clasificacin de la gravedad de la EPOC limitacin del flujo de aire. Espiromtrica especfica puntos de corte se utilizan para fines de simplicidad. La espirometra se debe realizar despus de la administracin de una dosis adecuada de un broncodilatador inhalado de accin corta con el fin de minimizar variabilidad. Sin embargo, slo hay una dbil correlacin entre el FEV, sntomas y deterioro de la calidad de vida relacionados con la salud del paciente. Esto se ilustra en la Figura 2.2 en el que se traza la salud relacionados con la calidad de vida en contra de FEV1 post-broncodilatador con la clasificacin GOLD espiromtrica superpuesta. La figura muestra que, dentro de una categora determinada, los pacientes pueden tener una cifra entre el relativamente buen estado de conservacin al estado de salud muy pobres. Por esta razn, la evaluacin formal de sintomtico es tambin necesario. Tabla 2.5. Clasificacin de la gravedad de la obstruccin al flujo areo en la EPOC (Basado en post-broncodilatador FEV 1) En pacientes con FEV1/FVC <0,70: GOLD 1: Leve GOLD 2: Moderada GOLD 3:Severa GOLD 4: Muy grave FEV1 80% previsto 50% FEV1 <80% previsto 30% FEV1 <50% previsto FEV1 <30% previsto

Figura 2.2. Relacin entre la salud relacionada con la calidad de vida, post-broncodilatador FEV1 y clasificacin espiromtrica GOLD (Adaptado de Jones)

Evaluacin del riesgo de exacerbacin Una exacerbacin de la EPOC se define como un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que est ms all normales del da a da las variaciones y conduce a un cambio en la medicacin. La velocidad a la que se producen las exacerbaciones vara enormemente entre pacientes. El mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o ms exacerbaciones al ao) es una historia de eventos anteriores tratados. Adems, la limitacin empeoramiento de flujo de aire est asociada con un aumento de la prevalencia de las exacerbaciones y el riesgo de muerte. Un amplio cuerpo de datos se ha acumulado en los pacientes. clasifican utilizando sistemas de clasificacin GOLD espiromtricos. Estos muestran un aumento del riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte con el empeoramiento de la limitacin del flujo areo. Los datos de la Tabla 2.6 se deriva de los datos recogidos prospectivamente desde grandes a medio plazo de los ensayos clnicos. No son estimaciones precisas que se aplican a cada paciente, pero ilustran claramente el aumento del riesgo de exacerbaciones y la mortalidad entre los niveles de la espirometra. A grandes rasgos, aunque hasta el 20% del GOLD 2 (limitacin moderada aiflow) los pacientes pueden experimentar exacerbaciones frecuentes que requieren tratamiento con antibiticos y / o corticosteroides sistmicos, el riesgo de exacerbaciones aumenta significativamente en GOLD 3 (grave) y GOLD 4 (muy grave). Dado que las exacerbaciones aumentar el deterioro de la funcin pulmonar, el deterioro en el estado de salud y el riesgo de muerte, la evaluacin del riesgo de exacerbacin tambin puede ser visto como una evaluacin del riesgo de mala resultados en general. Evaluacin de las comorbilidades Dado que la EPOC se desarrolla a menudo en mucho tiempo los fumadores de mediana edad, los pacientes con frecuencia tienen una variedad de otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo o el envejecimiento. EPOC en s tambin tiene extrapulmonar significativa (sistmica) efectos que incluyen prdida de peso, alteraciones nutricionales y esqueltico disfuncin muscular. Este ltimo se caracteriza tanto por la sarcopenia (prdida de clulas musculares) y la funcin anormal de las clulas restantes. Sus causas son probablemente multifactorial (inactividad, la mala alimentacin, la inflamacin, la hipoxia) y puede contribuir a ejercer la intolerancia y el mal estado de salud en los pacientes con EPOC. Es importante destacar que la disfuncin del msculo esqueltico es una fuente remediable de intolerancia al ejercicio. Comorbilidades que se producen con frecuencia en los pacientes con EPOC son la enfermedad cardiovascular, la disfuncin del msculo esqueltico, sndrome metablico, osteoporosis, depresin y cncer de pulmn. La existencia de la EPOC puede en realidad aumentar el riesgo de otras enfermedades, lo que es particularmente notable para la EPOC y cncer de pulmn. Si esta asociacin se debe a factores de riesgo comunes (por ejemplo, fumar), la participacin de los genes de susceptibilidad o alteracin en la depuracin de carcingenos no est claro. Comorbilidades puede ocurrir en pacientes con obstruccin al flujo areo leve, moderada o grave, influyen en la mortalidad y las hospitalizaciones de

forma independiente, y merecen un tratamiento especfico. Por lo tanto, las comorbilidades se debe buscar de manera rutinaria, y se trata adecuadamente, en cualquier paciente con EPOC. Las directrices para el diagnstico, la evaluacin de la gravedad, y la gestin de las comorbilidades individuales en los pacientes con EPOC son los mismos que para todos los otros pacientes. Una descripcin ms detallada de la gestin de la EPOC y comorbilidades se da en Captulo 6. Evaluacin Combinada EPOC La comprensin de los efectos de la EPOC en un paciente individual combina la evaluacin espiromtrica clasificacin sintomtica con el paciente y / o riesgo de exacerbaciones. Este enfoque de la evaluacin combinada se ilustra en la figura 2,3. Como se detall anteriormente, la escala MMRC CAT se recomienda para la evaluacin de sntomas, con un grado MMRC 2 o una puntuacin CAT 10 indica un alto nivel de los sntomas. (El CAT puntuacin se prefiere, ya que proporciona una evaluacin ms completa del impacto sintomtico de la enfermedad, en ausencia de una puntuacin CAT, las puntuaciones MMRC proporcionar una evaluacin del impacto de la disnea. Sin embargo, no es necesario utilizar ms de una escala.) Hay dos mtodos de evaluar el riesgo de exacerbacin. Se trata de un mtodo basado en la poblacin con el GOLD clasificacin espiromtrica (Tabla 2.5), con GOLD 3 o 4 categoras que indican alto riesgo. La otra se basa en la historia individual del paciente de las exacerbaciones, con dos o ms exacerbaciones en el ao anterior lo que indica un alto riesgo. (Si hay una discrepancia entre la categora de riesgo segn la evaluacin de clasificacin espiromtrica y que deriva de la historia de la exacerbacin, la evaluacin apunta a un mayor riesgo deben ser utilizados.) Para utilizar la figura 2.3, en primer lugar evaluar los sntomas con el MMRC o escala CAT y determinar si el paciente pertenece a la izquierda lado de la caja - Menos sntomas (MMRC grado 0-1 o CAT <10) - o el lado derecho - Ms Sntomas MMRC grado 2 o CAT 10). Siguiente evaluar el riesgo de exacerbaciones de determinar si el paciente pertenece a la parte inferior de la caja Bajo riesgo - o la parte superior de la caja - de alto riesgo. Esto se puede hacer por cualquiera de estos dos mtodos: (1) utilizar la espirometra para determinar el grado de obstruccin al flujo areo GOLD (GOLD 1 y 2 categoras de bajo riesgo, mientras que GOLD 3 y 4 indican alto riesgo), o (2) evaluar el nmero de exacerbaciones que el paciente ha tenido en los ltimos 12 meses (0 1 indica bajo riesgo, mientras que 2 o ms exacerbaciones indica alto riesgo). En algunos pacientes, estos dos mtodos de evaluacin de riesgo de las exacerbaciones no dar lugar al mismo nivel de riesgo, en este caso, el riesgo debe ser determinado por el mtodo que indica alto riesgo. Ejemplo: Imaginemos un paciente con una puntuacin de 18 CAT, FEV1 del 55% del valor de referencia, y una historia de 3 exacerbaciones en los ltimos 12 meses. Evaluacin de los sntomas mediante exposiciones de CAT que el paciente es ms sintomtica (CAT 10) y por lo tanto es cualquiera de los grupos B o Grupo D. La espirometra indica bajo riesgo ya que el paciente es GOLD 2 (moderada limitacin del flujo areo), pero como el paciente tena 3 exacerbaciones en el ltimos 12 meses, lo que indica alto riesgo y mayor que la evaluacin del riesgo ms bajo basado en la espirometra. El paciente pertenece, pues, en el Grupo D.

EJ: paciente con una puntuacin de 18 CAT, FEV1 del 55% del valor de referencia, y una historia de 3 exacerbaciones en los ltimos 12 meses.

Los grupos se pueden resumir como sigue: Grupo Paciente A - bajo riesgo, Menos Sntomas: Normalmente GOLD 1 o 2 (limitacin del flujo areo leve o moderada) y / o 0-1 exacerbacin por ao y MMRC grado 0-1 o CAT puntuacin <10. El paciente del grupo B - Riesgo Bajo, Ms Sntomas: Normalmente GOLD 1 o 2 (limitacin del flujo areo leve o moderada) y / o 0-1 exacerbacin por ao y grado 2 MMRC o CAT puntuacin 10. Paciente Grupo C - alto riesgo, Menos Sntomas: Normalmente GOLD 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave o muy grave) y / o 2 exacerbaciones por ao y el grado MMRC 0-1 o CAT puntuacin <10. Paciente Grupo D - Riesgo Alto, Ms Sntomas: Normalmente GOLD 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave o muy grave) y / o 2 exacerbaciones al ao y MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10. La evidencia para apoyar este sistema de clasificacin incluye: Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categoras GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin al flujo areo, la Figura 2.3) y se pueden identificar muy fiable de la historia de su propio pasado. Mayores tasas de exacerbacin se asocia con una prdida ms rpida de FEV1 y mayor deterioro del estado de salud. Resultados de CAT 10 se asocian con el estado de salud significativamente afectada. Incluso en ausencia de exacerbaciones frecuentes, los pacientes en categoras de GOLD 3 y 4 pueden estar en mayor riesgo de hospitalizacin y muerte (Figura 2.3). Estos riesgos importantes el aumento de formar la justificacin para incluir estos pacientes en el "alto riesgo". Este enfoque, combinado con una evaluacin de los posibles comorbilidades, refleja la complejidad de la EPOC mejor que el anlisis unidimensional de la limitacin del flujo areo utilizado anteriormente para la estadificacin de la enfermedad y constituye la base de la gua para la gestin individualizada en el captulo 4.

Investigaciones adicionales Las investigaciones adicionales siguientes pueden ser considerados como parte del diagnstico y la evaluacin de la EPOC: Imagen: Una radiografa de trax no es til para establecer el diagnstico de la EPOC, pero es valioso para excluir diagnsticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades importantes, como respiratorio concomitante (fibrosis pulmonar, bronquiectasias, enfermedades pleurales), esqueltico (por ejemplo, cifoescoliosis), y las enfermedades cardacas (por ejemplo, cardiomegalia). Radiolgicos cambios asociados con EPOC incluyen signos de hiperinsuflacin pulmonar (diafragma aplanado en la radiografa de trax lateral, y un aumento en el volumen del espacio de aire retroesternal), hiperclaridad de los pulmones, y la rpida disminucin gradual de la trama vascular. La tomografa computarizada (TC) de trax no es rutinaria recomendado. Sin embargo, cuando existan dudas sobre el diagnstico de la EPOC, la TC puede ayudar en el diagnstico diferencial de las enfermedades concomitantes donde estn presentes. Adems, si un procedimiento quirrgico, tal como reduccin de volumen pulmonar Se contempla, una tomografa computarizada de trax es necesaria, ya que la distribucin de enfisema es uno de los determinantes ms importantes de la idoneidad quirrgica. Volmenes pulmonares y capacidad de difusin: los pacientes con EPOC presentan atrapamiento de gas (un aumento del volumen residual) desde temprano en la enfermedad, y se presenta como la limitacin del flujo de aire empeora hiperinflacin esttico (un aumento de la capacidad pulmonar total). Estos cambios pueden ser documentados por pletismografa corporal, o menos exactamente por medicin del volumen pulmonar dilucin de helio. Estas mediciones ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC pero no son esenciales para el manejo del paciente. La medicin de la capacidad de difusin (DLCO- Measurement of diffusing capacity) proporciona informacin sobre el impacto funcional de enfisema en la EPOC y suele ser til en pacientes con disnea que pueden parecer fuera de proporcin con el grado de obstruccin al flujo areo. Oximetra y gasometra arterial: La oximetra de pulso se puede utilizar para evaluar la saturacin de oxgeno del paciente y la necesidad de terapia de oxgeno suplementario. La oximetra de pulso se debe utilizar para evaluar todos los pacientes estables con FEV1 <35% predicho o con signos clnicos sugestivo de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardaca derecha. Si la saturacin perifrica es <92% de gases en sangre arterial debe ser evaluada. Alfa-1 antitripsina Screening: La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que los pacientes con EPOC procedentes de zonas con una alta prevalencia de alfa-1 antitripsina deben ser examinados para este trastorno gentico. Sin embargo, el paciente tpico tiende a presentar a una edad ms joven (<45 aos) con enfisema del lbulo inferior. Los familiares pueden ser identificados y cribado familiar es til para el asesoramiento adecuado. Una concentracin srica de alfa-1 antitripsina por debajo del 15-20% del valor normal es altamente sugestivo de deficiencia homocigota de alfa-1 antitripsina. Prueba de esfuerzo: deterioro medido objetivamente ejercicio, evaluada por una reduccin de la distancia que camina a su propio ritmo o durante la prueba de esfuerzo incremental en un laboratorio, es un claro indicador del deterioro del estado de salud y predictor de pronstico. Pruebas de marcha puede ser til para evaluar la discapacidad y se utilizan para evaluar la efectividad de la rehabilitacin pulmonar. Tanto los ensayos de ritmo a pie de lanzadera y la unpaced 6-prueba de la marcha se puede utilizar. Las pruebas de laboratorio mediante ergometra en bicicleta o caminadora puede identificar las condiciones co-existentes o alternativas, por ejemplo, diagnsticos cardacos. Monitoreo de la actividad fsica puede ser ms relevante en cuanto al pronstico de la evaluacin de la capacidad de ejercicio. Esto se puede hacer utilizando acelermetros o instrumentos multisensor. Las puntuaciones compuestas: varias variables incluyendo FEV1, la tolerancia al ejercicio evaluado por pasos o el consumo mximo de oxgeno, prdida de peso y reduccin de la tensin arterial de oxgeno identificar a los pacientes en mayor riesgo de mortalidad. Un enfoque relativamente sencillo para identificar gravedad de la enfermedad usando una combinacin de ms de las variables anteriores se ha propuesto. El mtodo da una puntuacin BODE compuesto (ndice de masa corporal, obstruccin, disnea, y ejercicio- Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) que es un mejor predictor de la supervivencia posterior de cualquiera de los componentes por separado, y sus propiedades como una herramienta de medicin estn bajo investigacin. Alternativas ms sencillas sin incluir una prueba de ejercicio se han sugerido, pero todos estos mtodos necesitan

validacin a travs de una amplia gama de niveles de gravedad de enfermedad y en diferentes entornos clnicos para confirmar que son adecuados para el uso clnico de rutina. Diagnstico Diferencial En algunos pacientes con asma crnica, una clara distincin de la EPOC no es posible utilizando tcnicas de imagen actual y fisiolgicas de ensayo, y se supone que el asma y la EPOC coexistir en estos pacientes. En estos casos, la administracin actual se incluyen el uso de anti-inflamatorios no esteroides y otros tratamientos deben ser individualizados. Otros posibles diagnsticos suelen ser ms fciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2.7). CAPITULO 3 OPCIONES TERAPUTICAS PUNTOS CLAVE: En pacientes que fuman, dejar de fumar es muy importante. Farmacoterapia y reemplazo de la nicotina fiable aumentar a largo plazo las tasas de abstinencia. Adecuado tratamiento farmacolgico puede reducir la EPOC los sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de exacerbaciones y mejorar el estado de salud y ejercicio tolerancia. Hasta la fecha, ninguna de las medicaciones existentes para la EPOC Se ha demostrado de manera concluyente para modificar el largo plazo disminucin de la funcin pulmonar. Cada rgimen de tratamiento farmacolgico tiene que ser especfica del paciente, guiado por gravedad de los sntomas, el riesgo de las exacerbaciones, la disponibilidad de drogas, y la respuesta del paciente. La vacunacin antigripal y antineumoccica debera ser ofrece a cada paciente con EPOC, que parecen ser ms eficaz en pacientes de mayor edad y los que tienen ms severa enfermedad o comorbilidad cardiaca. Todos los pacientes que reciben falta de aire al caminar en su propio paso a nivel del suelo se debe ofrecer rehabilitacin, sino que puede mejorar los sntomas, calidad de vida, y la participacin fsica y emocional en la vida cotidiana actividades. DEJAR DE FUMAR Dejar de fumar es la intervencin con la mayor capacidad de influir en la historia natural de la EPOC. Evaluacin del componente para dejar de fumar en un largo plazo, estudio multicntrico indica que si los recursos efectivos y el tiempo se dedica a dejar de fumar, el 25% a largo plazo las tasas de abandono se puede lograr. Farmacolgicas para dejar de fumar Productos de reemplazo de nicotina:.reemplazo de la nicotinaterapia en cualquier forma (chicles de nicotina, inhalador, aerosol nasal, parche transdrmico, tableta sublingual o tableta) con fiabilidad incrementa las tasas de abstinencia a largo plazo de fumar y es significativamente ms eficaz que el placebo. Los pacientes deben ser informado sobre el uso adecuado de estos productos para optimizar eficacia. Contraindicacin mdica para la sustitucin de la nicotina La terapia incluye la enfermedad coronaria inestable, no tratados la enfermedad de lcera pptica y reciente infarto de miocardio o accidente cerebro vascular. Masticacin continua de chicle de nicotina produce secreciones que se tragan en vez de absorberse a travs la mucosa bucal, se traduce en poca absorcin, y puede causar nuseas. Las bebidas cidas, en particular el caf, jugos y refrescos, interfieren con la absorcin de la nicotina. Farmacolgica: La vareniclina, bupropin y nortriptilina han demostrado aumentar dejar de fumar a largo plazo las tasas, pero siempre deben ser utilizados como un elemento en un programa de intervencin de apoyo en lugar de en su propia. Aunque ms estudios deben llevarse a cabo con estos medicamentos, un ensayo controlado aleatorio

con asesoramiento y apoyo mostraron las tasas de abandono al ao de30% con bupropin de liberacin sostenida solo y 35%con bupropin de liberacin sostenida ms el parche de nicotina. La eficacia de la clonidina frmaco antihipertensivo es limitado por los efectos secundarios. Recomendaciones para el tratamiento del consumo de tabaco y dependencia se resumen en la Tabla 3.1. Tabla 3.1. El tratamiento del tabaquismo: Una de Guas de Prctica Clnica-Principales Hallazgos y Recomendaciones 1. El tabaquismo es una enfermedad crnica que amerita tratamiento repetido hasta lograr la abstinencia a largo plazo o permanente. 2. Existen tratamientos eficaces para la dependencia del tabaco y todos los usuarios de tabaco debe ser ofrecido estos tratamientos. 3. Los mdicos y los sistemas de prestacin de atencin de salud deben institucionalizar el constante identificacin, documentacin, y el tratamiento de todos los consumidores de tabaco en todos los visitar. 4. Breve orientacin para dejar de fumar es efectiva y cada consumidor de tabaco deberan se ofrecer el asesoramiento en cada contacto con los proveedores de atencin de salud. 5. Existe una relacin dosis-respuesta entre la intensidad de tabaco asesoramiento psicolgico y su eficacia. 6. Se han encontrado tres tipos de asesoramiento para ser especialmente eficaz: prctica asesoramiento, apoyo social como parte del tratamiento, y apoyo social organizado fuera de tratamiento. 7. Tratamientos farmacolgicos de primera lnea para la dependencia del tabaco, la vareniclina, bupropinSR, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y parche de nicotina-son eficaces y por lo menos uno de estos medicamentos deben ser prescritos en el ausencia de contraindicaciones. 8. Los tratamientos del tabaquismo son eficaces en relacin al costo de otros mdicos y la enfermedad de las intervenciones de prevencin. Un programa de cinco pasos para la intervencin (Tabla 3.2) proporciona un marco estratgico til para profesionales de la salud interesados en ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Debido a la dependencia del tabaco es una enfermedad crnica, los mdicos deben reconocer que la recada es comn y refleja la naturaleza crnica de la dependencia y la adiccin, no el fracaso por parte del mdico o el paciente. CONSEJERA entregado por los mdicos y otro personal de salud profesionales aumenta significativamente las tasas de abandono y poner en marcha las estrategias (Evidencia A). Incluso una breve (3 minutos) perodo de asesoramiento para instar a un fumador a dejar de fumar resulta en tasas de abandono del tabaquismo de 10.5%. Existe una fuerte relacin dosis-respuesta entre la intensidad del asesoramiento y el xito de dejar de fumar. Maneras de intensificar el tratamiento incluir el aumento de la longitud de la sesin de tratamiento, la nmero de sesiones de tratamiento, y el nmero de semanas sobre el cual se entrega el tratamiento. sostenida dejarlas tasas de 10,9% a los 6 meses se han logrado cuando tutoriales clnico y reacciones estn relacionadas con el asesoramiento sesiones. Con las intervenciones ms complejas, las tasas de abandono puede alcanzar el 20-30%. En un estudio multicntrico controlado clnica juicio, una combinacin de asesoramiento mdico, grupos de apoyo, formacin profesional, y la terapia de reemplazo de nicotina lograron una tasa de abandono del 35% a 1 ao y una tasa de abandono sostenido del 22%a los 5 aos. Tabla 3.2. Estrategias breves para ayudar al paciente dispuesto a dejar de fumar 1. ASK: Identificar sistemticamente todos los consumidores de tabaco en cada visita. Implementar oficinas en todo el sistema que asegura que por cada paciente en cada visita a la clnica, estado del uso del tabaco se consulta y se documenta. 2. Consejo: Exhortar a todos los consumidores de tabaco a dejar de fumar. En un claro, fuerte y forma personalizada, instar a todos los consumidores de tabaco a dejar de fumar. 3. EVALUAR: Determinar voluntad de hacer un intento de abandono. Hacer cada tabaco usuario en caso de que l o ella est dispuesta a hacer un intento de abandono en este momento (por ejemplo, dentro de la prximos 30 das).

4. AYUDA: ayudar al paciente a dejar de fumar. Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar, proporcionar asesoramiento prctico, proporcionar apoyo social intra-tratamiento, ayudar al paciente a obtener apoyo social extra-tratamiento, recomienda el uso de la farmacoterapia aprobada Salvo en circunstancias excepcionales, proporcionar materiales suplementarios. 5. ORGANIZAR: Programar los contactos de seguimiento. Programa de seguimiento de contactos, ya sea en persona o por telfono. Tratamiento farmacolgico para EPOC estable Vista general de los medicamentos La terapia farmacolgica para la EPOC se utiliza para reducir sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de exacerbaciones y mejorar el estado de salud y el ejercicio la tolerancia. Hasta la fecha, ninguno de los medicamentos existentes para EPOC se ha demostrado de forma concluyente para modificar el largo plazo disminucin de la funcin pulmonar cuando este se prueba como un de resultado primaria o secundaria en los ensayos clnicos. Pruebas post-hoc de un efecto como de accin prolongada broncodilatadores y / o corticoides inhalados requiere confirmacin en ensayos diseados especficamente .Las clases de medicamentos utilizados en el tratamiento de EPOC se muestran en la Tabla 3.3. La eleccin dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el coste de la medicacin y la respuesta del paciente. Cada rgimen de tratamiento tiene que ser especfica para el paciente como la relacin entre gravedad de los sntomas, la limitacin del flujo de aire, y la gravedad de las exacerbaciones, varan entre pacientes. Cuando el tratamiento se administra por va inhalatoria, la atencin para la administracin de frmacos eficaces y la formacin en la tcnica de inhalacines esencial. La eleccin del dispositivo inhalador depender de la disponibilidad, costo, el mdico que prescribe, y el habilidades y la capacidad del paciente. Pacientes con EPOC pueden tener problemas de coordinacin y les resulta difcil utilizar un de inhaladores de dosis medida (MDI). Es esencial para asegurar que tcnica de inhalacin es correcta y volver a comprobarlo en cada visitar. Alternativa activado por la respiracin o los espaciadores son disponible. En general deposicin de partculas de polvo seco inhaladores (inhaladores de polvo seco) tendern a ser ms central con la limitacin del flujo areo fijo y flujos inspiratorios inferiores en EPOC. Sin embargo, como se ha demostrado en el asma, los pacientes son tambin propensos a encontrar el uso de un poco de polvo seco inhaladores difciles. Para el MDI, la adicin de un grano pequeo espaciador volumen menudo supera la coordinacin problemas y mejora la deposicin y las vas respiratorias inferiores beneficio clnico. Muchos medicamentos estn disponibles como nebulizador soluciones y, para los pacientes que estn gravemente overinflatedy por lo tanto pueden tener muy bajas tasas de flujo inspiratorio, puede haber ventajas tericas de uso nebulizador. Sin embargo, hay pocas pruebas de ensayos aleatorios para su beneficiar a ms de otros dispositivos, y el uso de nebulizadores a menudo se depender de la preferencia local, la disponibilidad y el precio. Beneficiar deben juzgarse sintomticamente, ya que los cambios en el pulmn funcin puede ser pequeo y dentro de los lmites de repetibilidad. Slo se debe continuar el tratamiento nebulizado si el paciente informes de beneficios sintomticos claro que no se puede lograr por alternativas ms simples, ms baratos y ms fciles de transportar. Los broncodilatadores Medicamentos que aumentan el FEV1 o cambiar otros variables espiromtricas, por lo general mediante la alteracin de las vas respiratorias suave el tono muscular, se llaman broncodilatadores, ya que el mejoras en el flujo espiratorio reflejan ensanchamiento de la vas respiratorias en lugar de los cambios en la retraccin elstica del pulmn. Tales medicamentos para mejorar el vaciado de los pulmones, tienden a reducir hiperinflacin dinmica en reposo y durante el ejercicio y mejorar el rendimiento del ejercicio. La medida de estos cambios, especialmente en los pacientes graves y muy graves, seno es fcilmente predecible a partir de la mejora en el VEF1. Las relaciones dosis-respuesta utilizando el FEV1 como el resultado son relativamente plana con todas las clases de broncodilatadores. Toxicidad tambin es dosis-dependiente. El aumento de la dosis de ya sea un beta2-agonista o

un anticolinrgico en un orden de magnitud, especialmente cuando se administra mediante un nebulizador, aparece proporcionar beneficio subjetivo en los episodios agudos, pero no es necesariamente til en la enfermedad estable. Los frmacos broncodilatadores se dan a cada una segn sea necesario base o una base regular para prevenir o reducir sntomas (evidencia A) (tabla 3.4). . Terapia farmacolgica.. Tratamientos no-farmacolgicos Rehabilitacin Los principales objetivos de la rehabilitacin pulmonar son reducirlos sntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la fsica y la participacin emocional en las actividades cotidianas. A lograr estos objetivos, la rehabilitacin pulmonar cubre una serie de problemas no pulmonares que pueden no ser tratado adecuadamente por la terapia mdica para la EPOC, incluyendo el ejercicio de acondicionado, aislamiento social relativo, los estados de nimo alterados (especialmente depresin), atrofia muscular, y prdida de peso. La rehabilitacin pulmonar ha sido cuidadosamente evaluada en un gran nmero de ensayos clnicos y mostrado para aumentar la carga de trabajo mxima, el consumo mximo de oxgeno, y el tiempo de resistencia. Los beneficios se han registrado en programas de rehabilitacin realizados en pacientes hospitalizados, ambulatorios, y hogares, consideraciones de costo y disponibilidad ms a menudo determinan la eleccin de ajuste. Los diversos beneficios de la rehabilitacin pulmonar se resume en la Tabla 3.5 Tabla 3.5. Beneficios de la rehabilitacin pulmonar en la EPOC. Mejora la capacidad de ejercicio (Evidencia A). Reduce la intensidad de la percepcin de la disnea (Evidencia A). Mejora la calidad relacionada con la salud de la vida (Evidencia A). Reduce el nmero de hospitalizaciones y das en el hospital (Evidencia A). Reduce la ansiedad y la depresin asociada con la EPOC (evidencia A). La fuerza y el entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores mejora brazo funcin (Evidencia B). Los beneficios se extienden mucho ms all del perodo inmediato de la formacin (Evidencia B). Mejora la supervivencia (Evidencia B). Entrenamiento de los msculos respiratorios puede ser beneficioso, especialmente cuando combinado con el entrenamiento fsico general (evidencia C). Mejora la recuperacin despus de la hospitalizacin por una exacerbacin (Evidencia A) 524. Aumenta el efecto de los broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia B). La longitud mnima de un programa efectivo de rehabilitacines de 6 semanas, el ms largo es el programa contina, la ms efectivos los resultados. Sin embargo, hasta ahora, no son eficaces programa ha sido desarrollado para mantener los efectos con el tiempo. Muchos mdicos aconsejan a los pacientes que no pueden participar en un programa estructurado de ejercer por su propia cuenta (por ejemplo, caminar 20 minutos al da). Los beneficios de este general, consejo no ha sido probado, sino porque observacional Los estudios han indicado beneficios significativos de la fsica actividad, y porque la actividad fsica es buena para lo muchas otras razones, es muy razonable para ofrecer, asesoramiento a los pacientes si un programa formal no est disponible. Los componentes de los programas de rehabilitacin pulmonar Los componentes de la rehabilitacin pulmonar varan ampliamente, pero a programas integrales incluye la prctica de ejercicio, dejar de fumar, consejos de nutricin y educacin. Ejercicio de entrenamiento. La tolerancia al ejercicio puede ser evaluado por cualquiera de ergometra en bicicleta o ejercicios de rutina con la medicin de una serie de variables fisiolgicas, como el consumo mximo de oxgeno, frecuencia cardaca mxima, y el mximo trabajo realizado. Un enfoque menos compleja es usar una prueba de marcha a ritmo programado (por ejemplo, la distancia recorrida en 6 minutos). Estas pruebas requieren por lo menos una sesin de prctica

antes de que los datos pueden ser interpretados. Pruebas de marcha de traslado en ofrecer un compromiso: que proporcionan informacin ms completa que una prueba del todo a su propio ritmo, pero son ms fciles de realizar que una prueba de esfuerzo. Ejercicio rangos de formacin en la frecuencia de diariamente a semanalmente, en la duracin de 10 minutos a 45 minutos por sesin, y en intensidad de 50% el consumo mximo de oxgeno (VO2 mx) a mxima tolerada. La longitud ptima para un programa de ejercicio no se ha investigado en ensayos controlados aleatorios, pero la mayora de los estudios con menos de 28 sesiones de ejercicio mostrar resultados inferiores en comparacin con aquellos con perodos de tratamiento ms largos. En la prctica, la longitud depende de los recursos disponibles y por lo general oscila de 4 a 10 semanas, con programas ms largos que resultan en efectos ms grandes que los ms cortos programas. En muchos programas, especialmente aquellos que utilizan simples entrenamiento pasillo, se anima al paciente a caminar hasta un mximo limitado por sntomas, descansar y luego continuar caminando hasta 20 minutos de ejercicio se han completado. Cuando se prefiere que sea posible, el entrenamiento de resistencia a 60-80% de la mxima limitada por sntomas. El entrenamiento de resistencia se puede lograr a travs de los programas de ejercicios continuos o intervalo. Este ltimo involucra al paciente haciendo el mismo trabajo total, pero dividido en perodos ms breves de ejercicio de alta intensidad, que es til cuando el rendimiento est limitado por otras comorbilidades. El uso de una simple ayuda para caminar ruedas parece mejorar la distancia caminada y reduce la disnea en pacientes con EPOC con discapacidad grave. Otros enfoques para mejorar los resultados, como el uso de oxgeno durante el ejercicio, hacer ejercicio mientras se respira mezclas de gas heliox o descarga de los msculos de ventilacin durante el ejercicio siguen siendo experimentales en la actualidad. Algunos programas tambin incluyen ejercicios de las extremidades superiores, por lo general implican un ergmetro miembro superior o formacin de resistencia con pesas. No hay datos de ensayos clnicos aleatorios para apoyar la inclusin de rutina de estos ejercicios, pero pueden ser tiles en pacientes con enfermedades concomitantes que restringen otras formas de ejercicio y aquellos con evidencia de debilidad de los msculos respiratorios. Por el contrario, el entrenamiento muscular inspiratorio parece proporcionar beneficios adicionales cuando se incluye en un programa de rehabilitacin pulmonar integral programado. La adicin de ejercicios de las extremidades superiores o otra formacin fuerza para entrenamiento aerbico es eficaz en la mejora de la fuerza, pero no mejora la calidad de vida o la tolerancia al ejercicio. Los siguientes puntos resumen los conocimientos actuales de los aspectos importantes en la eleccin de los pacientes para la rehabilitacin pulmonar: Estado funcional: se han visto beneficios en los pacientes con una amplia gama de discapacidades, aunque los que estn chairbound parecen menos propensos a responder incluso a las visitas domiciliarias programadas (Evidencia B). La severidad de la disnea: Estratificacin por la intensidad de la disnea mediante el cuestionario mMRC puede ser til en la seleccin de pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de la rehabilitacin. Aquellos con mMRC grado 4 disnea no puede beneficiarse (Evidencia B). Motivacin: La seleccin de los participantes muy motivados es especialmente importante en el caso de los programas de pacientes externos. El consumo de tabaco: No hay evidencia de que los fumadores se benefician menos que los no fumadores, aunque algunos sugieren que los fumadores continuos son menos propensas a completar pulmonar los programas de rehabilitacin que los no fumadores (Evidencia B). Educacin: La mayora de los programas de rehabilitacin pulmonar incluyen un componente educativo. Los temas que parecen ms apropiados para un programa de educacin son: dejar de fumar, informacin bsica acerca de la EPOC, el enfoque general de la terapia y los aspectos especficos de los tratamientos mdicos; habilidades autogestin, las estrategias para ayudar a minimizar la disnea; consejos sobre cundo buscar ayuda, la toma de decisiones durante las exacerbaciones, y directivas anticipadas y los problemas al final de su vida. La intensidad y el contenido de estos mensajes educativos deben variar en funcin de la gravedad de la enfermedad del paciente, a

pesar de las contribuciones especficas de la educacin a las mejoras observadas despus de la rehabilitacin pulmonar no estn claros. Los estudios indican que la educacin del paciente solo no mejora el rendimiento fsico o de la funcin pulmonar, pero puede desempear un papel en la mejora de las habilidades, la capacidad para hacer frente a la enfermedad y el estado de salud. Estos resultados no se miden tradicionalmente en los ensayos clnicos, pero pueden ser ms importante en la EPOC, donde incluso las intervenciones farmacolgicas generalmente confieren slo un pequeo beneficio en trminos de la funcin pulmonar. Los pacientes con EPOC grave a menudo expresan el deseo de discutir la atencin al final de su vida con los mdicos, pero stos conversaciones rara vez se producen en la prctica clnica. Los enfoques simples y estructuradas para facilitar estas conversaciones pueden ayudar a mejorar la presencia y calidad de la comunicacin desde la perspectiva de los pacientes. En particular, los pacientes con una enfermedad que limita la vida crnica como la EPOC deben ser informados de que, en caso de que sufriera una enfermedad grave, que ellos o sus familiares pueden estar en una posicin en la que tendran que decidir si a) es probable que un curso de cuidados intensivos para alcanzar sus metas personales de cuidado y b) que estn dispuestos a aceptar las cargas de dicho tratamiento. La comunicacin sobre la atencin al final de su vida til y la planificacin anticipada de la atencin da a los pacientes la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre el tipo de atencin que desean y asegurarse de que su familia y los mdicos a entender sus valores, objetivos y perspectivas. Los mdicos deben desarrollar e implementar mtodos para ayudar a los pacientes ya sus familias a tomar decisiones informadas que sean consistentes con los valores de los pacientes. Estos mtodos tienen el potencial de mejorar la calidad de la atencin y al mismo tiempo puede contribuir a los esfuerzos para reducir los costos de atencin de la salud por garantizar que los pacientes reciban atencin en consonancia con sus objetivos y valores. Evaluacin y Seguimiento. Evaluaciones de referencia y el resultado de cada participante en un programa de rehabilitacin pulmonar se deben hacer para cuantificar los beneficios individuales y reas de destino para la mejora. Las evaluaciones deben incluir: historia detallada y un examen fsico Medicin de la espirometra post-broncodilatador Evaluacin de la capacidad de ejercicio La medicin del estado de salud y el impacto de dificultad para respirar (por ejemplo, CAT y escalas MMRC) Evaluacin de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria y fuerza de miembros inferiores (por ejemplo, cuadriceps) en los pacientes que sufren de prdida de masa muscular Las dos primeras evaluaciones son importantes para establecer la idoneidad de entrada y el estado de lnea de base, pero no se utilizan en la evaluacin de resultados. Las tres ltimas evaluaciones son de referencia y medidas de resultado. Varios cuestionarios detallados para evaluar el estado de salud estn disponibles, incluyendo algunos que estn diseados especficamente para los pacientes con enfermedades respiratorias (por ejemplo, el Chronic Respiratory Disease Questionnaire, St. Cuestionario George respiratoria, pulmonar obstructiva Examen de Evaluacin de Enfermedades Crnicas), y cada vez hay ms evidencia de que estos cuestionarios pueden ser tiles en un entorno clnico. El estado de salud tambin se puede evaluar mediante cuestionarios genricos, como el Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), para permitir la comparacin de la calidad de vida de las diferentes enfermedades. El Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y la Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud Mental Trastornos (PRIME-MD) Cuestionario del Paciente se han utilizado para mejorar la identificacin y el tratamiento de los pacientes ansiosos y deprimidos. Asesoramiento nutricional. El estado nutricional es un determinante importante de los sntomas, la discapacidad y el pronstico de la EPOC, siendo sobrepeso o bajo peso puede ser un problema. Aproximadamente el 25% de los pacientes con GOLD 2: limitacin del flujo areo moderada a GOLD 4: limitacin del flujo areo muy grave muestran una reduccin tanto en el ndice de masa corporal y la masa libre de grasa. Una reduccin en el ndice de masa corporal es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con EPOC. La evidencia actual sugiere que la suplementacin nutricional por s sola puede no ser una estrategia suficiente. El aumento de la ingesta de caloras es mejor acompaada de los regmenes de ejercicio que tienen una accin anablica no especfica, y hay alguna evidencia de esto tambin ayuda incluso en aquellos pacientes sin

agotamiento grave de nutricin. Los suplementos alimenticios (por ejemplo, la creatina) no aumentan el efecto del entrenamiento sustancial de multidisciplinario la rehabilitacin pulmonar en pacientes con EPOC. Los esteroides anablicos en pacientes con EPOC con prdida de peso aumento de peso corporal y la masa magra del cuerpo, pero tienen poco o ningn efecto sobre la capacidad de ejercicio. OTROS TRATAMIENTOS Terapia de Oxgeno La administracin a largo plazo de oxgeno (> 15 horas por da) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica se ha demostrado que aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo (Evidencia B). La oxigenoterapia a largo plazo est indicado para pacientes que tengan: PaO2 en o por debajo de 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 en o por debajo de 88%, con o sin hipercapnia confirm dos veces durante un perodo de tres semanas (Evidencia B), o PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o SaO2 de 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edema perifrico lo que sugiere insuficiencia cardiaca congestiva, o policitemia (hematocrito> 55%) (Evidencia D). Una decisin sobre el uso de oxgeno a largo plazo debe basarse en la PaO2 en reposo o de los valores de saturacin repetidas dos veces ms de tres semanas en el paciente estable. Los datos actuales no es compatible con el uso de oxgeno ambulatorio en poblaciones de pacientes que no cumplen con los criterios mencionados. Aunque el transporte areo es seguro para la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica que estn en terapia de oxgeno a largo plazo, los pacientes deben idealmente ser capaces de mantener una PaO2 en vuelo de al menos 6,7 kPa (50 mmHg). Los estudios indican que esto puede lograrse en aquellos con moderada a hipoxemia grave a nivel del mar por el oxgeno complementario a 3 L / min por cnula nasal o 31% por Venturi facemask361. Aquellos con una PaO2 en reposo a nivel del mar> 9,3 kPa (70 mmHg) es probable que ser seguros para volar sin oxgeno suplementario, aunque es importante hacer hincapi en que un reposo PaO2> 9,3 kPa (70 mm Hg) a nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia grave en el transporte areo (evidencia C). La consideracin cuidadosa se debe dar a alguna comorbilidad que pueden poner en peligro el suministro de oxgeno a los tejidos (por ejemplo, cardaca deficiencia, anemia). Adems, caminando por el pasillo puede agravar profundamente hipoxemia. Apoyo ventilatorio La ventilacin no invasiva (VNI) se utiliza cada vez ms en pacientes estables con EPOC muy grave . La combinacin de la VNI con la terapia de oxgeno a largo plazo puede ser de utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. Se puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la calidad de vida. Sin embargo, en los pacientes con EPOC y apnea tanto obstructiva del sueo no son claros los beneficios de la presin positiva continua (CPAP) en la supervivencia y el riesgo de ingreso hospitalario. Tratamientos Quirrgicos Ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP): CRVP es un procedimiento quirrgico en el que partes del pulmn se resecan para reducir la hiperinflacin, hacer los msculos respiratorios generadores de presin ms eficaces mediante la mejora de su eficiencia mecnica (tal como se mide por la relacin longitud / tensin, la curvatura de la membrana, y el rea de aposicin). En Adems, la CRVP aumenta la presin de retroceso elstico del pulmn y por lo tanto mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones. La ventaja de la ciruga sobre la terapia mdica es ms significativa entre los pacientes con predominantemente superior - enfisema lbulo y baja capacidad de ejercicio antes del tratamiento. Un anlisis econmico prospectivo indica que CRVP es costoso en relacin con la salud - programas de atencin no incluyendo la ciruga. En contraste con el tratamiento mdico, la CRVP se ha demostrado para dar lugar a una mejor supervivencia (54% vs 39,7%) en los pacientes con enfisema grave con enfisema lbulo superior y baja capacidad de ejercicio despus de la rehabilitacin (Evidencia A). En

pacientes similares con alta capacidad de ejercicio de rehabilitacin pulmonar despus se observ ninguna diferencia en la supervivencia despus de la CRVP, aunque la calidad relacionada con la salud de la vida y la capacidad de ejercicio mejor. CRVP se ha demostrado para dar lugar a una mayor mortalidad que el tratamiento mdico en pacientes con enfisema grave con un FEV1 20% del valor terico y, o bien enfisema homogneo en la tomografa computarizada de alta resolucin o una DLCO 20% del valor terico. Reduccin de volumen pulmonar broncoscpica (BLVR): En un anlisis post-hoc, BLVR en pacientes con EPOC severa limitacin del flujo de aire (FEV1 15-45% del valor terico), enfisema heterogneo en la TC, y la hiperinflacin (TLC> 100% y RV> 150% del valor terico) se ha demostrado para dar lugar a modestas mejoras en la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y los sntomas en el costo de las exacerbaciones ms frecuentes de la EPOC, neumona y hemoptisis despus de la implantacin. Se requieren datos adicionales para definir la tcnica ptima y poblacin de pacientes. Trasplante de pulmn: En pacientes seleccionados de manera apropiada con EPOC muy grave, el trasplante de pulmn se ha demostrado que mejora la calidad de vida y la capacidad funcional. Las complicaciones comunes que se observan en los pacientes con EPOC despus de un trasplante de pulmn, adems de la mortalidad postoperatoria, son el rechazo agudo, bronquiolitis obliterante, oportunista infecciones tales como CMV, las infecciones por hongos (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, neumona) o bacteriana (Pseudomonas, especies de Staphylococcus), y la enfermedad linfoproliferativa. El trasplante de pulmn est limitada por la escasez de los rganos y los costos de los donantes. Los criterios de derivacin para trasplante de pulmn incluyen la EPOC con un ndice BODE superior a 5. Criterios recomendados para su inclusin como un ndice BODE de 7 a 10 y al menos uno de los siguientes: antecedentes de exacerbaciones asociadas con hipercapnia aguda [PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg)], hipertensin pulmonar, corpulmonale, o ambas cosas a pesar de la terapia de oxgeno; y FEV1 <20% del valor terico con ya sea DLCO <20% predicho o distribucin homognea del enfisema (evidencia C). Bulectoma: Bulectoma es una ciruga mayor para el enfisema bulloso. La eliminacin de una gran bulla que no contribuye al intercambio de gases descomprime el pulmn adyacente parnquima. La hipertensin pulmonar, la hipercapnia y enfisema grave no son contraindicaciones absolutas para bullectoma. Cuidados paliativos, la atencin al final de su vida til, y el cuidado de hospicio. La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una disminucin gradual en el estado de salud y el aumento de los sntomas, marcada por exacerbaciones agudas que se asocian con un mayor riesgo de morir. Aunque la mortalidad despus de la hospitalizacin por una exacerbacin aguda de la EPOC est cayendo, todava vara entre el 23% y el 80%. Insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, tumores malignos y otras enfermedades son la principal causa de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbacin. Por todas estas razones, los cuidados paliativos, la atencin endof-vida y los cuidados paliativos son un componente importante de la atencin de los pacientes con EPOC avanzada. El cuidado paliativo es el trmino ms amplio e incluye (pero no se limita a) tanto la atencin al final de su vida til (atencin a las personas que estn muriendo activamente), as como los cuidados paliativos (un modelo para prestacin de la atencin al final de la vida de los pacientes con enfermedades terminales y predice que tienen menos de 6 meses de vida). La meta del cuidado paliativo es prevenir y aliviar el sufrimiento, y para apoyar a la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias, independientemente de la etapa de la enfermedad o de la necesidad de otras terapias. Por lo tanto, los cuidados paliativos son un componente importante en el manejo de los pacientes con EPOC avanzada y debe comenzar en el momento de la diagnstico de una enfermedad que limita la vida crnicas como la EPOC, sin embargo, los pacientes con EPOC tienen menos probabilidades de recibir este tipo de servicios que los pacientes con cncer de pulmn. Los cuidados paliativos se expande el tratamiento mdico de la enfermedad modelo tradicional para aumentar el enfoque en los objetivos de mejorar la calidad de vida, la funcin de optimizacin, lo que ayuda a la toma de decisiones sobre la atencin al final de su vida til, ofreciendo apoyo emocional y espiritual a los pacientes y sus familias. Cada vez ms, los equipos de cuidados paliativos estn disponibles para la consulta de los pacientes hospitalizados y estos equipos estn aumentando rpidamente en nmero y capacidad. Disponibilidad para consulta externa de cuidados paliativos es menos comn, pero se ha demostrado que mejora la calidad de vida, reducir los sntomas e incluso prolongar la supervivencia para algunos pacientes, como aquellos con cncer de pulmn avanzado. Los mdicos que atienden a pacientes con EPOC debera ayudar a identificar a los pacientes que podran beneficiarse de los

servicios de cuidados paliativos y de identificar los recursos de cuidados paliativos disponibles en su comunidad para estos pacientes. Para los pacientes con la enfermedad ms avanzada y terminal, servicios de cuidados paliativos pueden proporcionar un beneficio adicional. Los servicios de hospicio se centran a menudo en pacientes con discapacidad grave o la carga de sntomas y puede proporcionar estos servicios en el domicilio del paciente o en camas de cuidados paliativos en unidades de cuidados paliativos especializados u otras instituciones tales como hospitales o residencias de ancianos. La Organizacin Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos (Http://www.nhpco.org) proporciona una gua para la seleccin de los pacientes con enfermedades no cancerosas como la EPOC para el acceso a los servicios de cuidados paliativos (por ejemplo, la desactivacin de la disnea en reposo y que es mala respuesta a los broncodilatadores y la progresin de la enfermedad avanzada demuestra aumento de hospitalizaciones o visitas a urgencias). Estas directrices discuten las dificultades para predecir con precisin la pronstico de los pacientes con EPOC avanzada, pero reconocen la conveniencia de proporcionar servicios de cuidados paliativos para algunos de estos pacientes. CAPITULO 4 GESTIN DE LA EPOC ESTABLE PUNTOS CLAVE: Identificacin y reduccin de la exposicin a factores de riesgo son pasos importantes en la prevencin y tratamiento de la EPOC. Todas las personas que fuman deben ser alentados a dejar de fumar. El nivel de FEV1 es un descriptor inadecuada del impacto de la enfermedad en los pacientes, y por esta razn la evaluacin individualizada de los sntomas y el futuro riesgo de exacerbacin tambin se debe incorporar en la estrategia de manejo de la EPOC estable. La terapia farmacolgica se utiliza para reducir los sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio. Medicamentos existentes para la EPOC no se han demostrado de forma concluyente que modificar la disminucin a largo plazo en la funcin pulmonar, que es el sello distintivo de esta enfermedad. Para ambos beta2-agonistas y anticolinrgicos, se prefieren las formulaciones de accin prolongada sobre las formulaciones de accin corta. En base a la eficacia y los efectos secundarios, se prefieren los broncodilatadores inhalados sobre broncodilatadores orales. Se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados aadido a los broncodilatadores de accin prolongada para los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones. monoterapia a largo plazo con corticoides orales o inhalados no se recomienda en pacientes con EPOC. La fosfodiesterasa - 4 inhibidor roflumilast puede ser til para reducir las exacerbaciones en los pacientes con FEV1 <50% predicho, la bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes. Vacunas contra la gripe puede reducir el riesgo de enfermedad grave (como la hospitalizacin por infecciones de las vas respiratorias inferiores) y muerte en pacientes con EPOC. En la actualidad, el uso de antibiticos no se indica en la EPOC, excepto para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC infecciones bacterianas y otras. Todos los pacientes con EPOC con disnea al caminar a su propio ritmo a nivel del suelo parecen mejorar con la rehabilitacin y el mantenimiento de la actividad fsica, mejorar su tolerancia al ejercicio y la calidad de vida y la reduccin de los sntomas de disnea y fatiga INTRODUCCIN

Una vez que se ha diagnosticado EPOC, una gestin eficaz debe basarse en una evaluacin individualizada de la enfermedad con el fin de reducir tanto los sntomas actuales y los riesgos futuros (Tabla 4.1). Estos objetivos deben ser alcanzados con los mnimos efectos secundarios del tratamiento, un reto particular en los pacientes con EPOC, ya que normalmente tienen comorbilidades que tambin deben ser cuidadosamente identificadas y tratadas. Tabla 4.1. Objetivos para el tratamiento de la EPOC estable Aliviar los sntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Y Prevenir la progresin de la enfermedad Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad

REDUCE LOS SINTOMAS

REDUCE EL RIESGO

Es crucial que los pacientes con EPOC a entender la naturaleza de su enfermedad, los factores de riesgo para la progresin y su papel y el de sus trabajadores de la salud en la consecucin de una ptima gestin y los resultados de salud. El tipo de trabajadores de la salud visto, y la frecuencia de las visitas, depender del sistema de atencin de salud. El monitoreo continuo debe asegurar que se estn cumpliendo los objetivos del tratamiento y deben incluir la evaluacin continua de la exposicin a factores de riesgo y el monitoreo de la progresin de la enfermedad, el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos, la historia exacerbacin y las comorbilidades. Adems, los pacientes deben recibir asesoramiento general sobre la vida sana, incluyendo la dieta y el hecho de que el ejercicio fsico es seguro y animado para las personas con EPOC. Identificacin y reduccin de la exposicin a factores de riesgo son importantes en el tratamiento y la prevencin de la EPOC. Dado que el tabaquismo es el factor de riesgo ms comnmente encontrados y fcilmente identificables, para dejar de fumar debe alentar a todas las personas que fuman. Reduccin de la exposicin total de la persona a polvos, humos, ocupacionales y gases y contaminantes del aire interior y al aire libre puede ser ms difcil sino que debe ser tratado. IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO Humo de Tabaco Dejar de fumar es la intervencin fundamental para todos los pacientes con EPOC que siguen fumando (Evidencia A). Los proveedores de salud son importantes para la entrega de mensajes y las intervenciones para dejar de fumar y alentar a todos los pacientes que fuman a dejar de fumar, incluso cuando los pacientes acuden a un mdico por razones ajenas a los problemas de la EPOC o la respiracin. Exposiciones ocupacionales Aunque los estudios an no se han hecho para demostrar si las intervenciones para reducir la exposicin ocupacional tambin reducen la carga de la EPOC, parece de sentido comn para asesorar a los pacientes que eviten la exposicin continua a aggravants potenciales, si es posible (Evidencia D). Contaminacin del aire en interiores y al aire libre Reducir el riesgo de la contaminacin del aire en interiores y al aire libre es posible y requiere una combinacin de polticas pblicas, los recursos locales y nacionales, los cambios culturales y las medidas de proteccin tomadas por los pacientes individuales. Reduccin de la exposicin al humo de los combustibles de biomasa, sobre todo entre las mujeres y los nios, es un objetivo crucial para reducir la prevalencia de la EPOC en todo el mundo. Ventilacin eficiente, no contaminante cocinas, utilizacin de conductos, y las intervenciones similares son viables y deben ser recomendados (Evidencia B).

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE En versiones anteriores del informe GOLD, las recomendaciones de tratamiento de EPOC se basan nicamente en la espirometra. Esto est en consonancia con el hecho de que la mayor parte de la evidencia de ensayos clnicos sobre la eficacia del tratamiento de la EPOC se orienta en torno FEV1 basal. Sin embargo, FEV1 solo es un pobre descriptor del estado de la enfermedad y por esta razn la estrategia de tratamiento para la EPOC estable debe tambin considerar los sntomas de cada paciente y el riesgo futuro de las exacerbaciones. Esta evaluacin individualizada se resume en la Tabla 4.2. Pasar de los ensayos clnicos a recomendaciones para la prctica de rutina - Consideraciones La gua para la prctica clnica se presenta a continuacin se basa en la evidencia de los ensayos clnicos, como se detalla en la discusin de la evidencia Niveles al principio de este documento. Sin embargo, es importante reconocer que todos los ensayos clnicos reclutan grupos restringidos de los pacientes, lo que limita su generalizacin. En la EPOC los criterios clave de inclusin son: FEV1 basal, reversibilidad broncodilatadora aguda, antecedentes de tabaquismo, los sntomas y antecedentes de exacerbaciones. Algunas consideraciones generales relacionados con estos criterios de inclusin se discuten a continuacin. FEV1 basal. La evidencia para el tratamiento farmacolgico de la EPOC se basa principalmente en la gravedad de la obstruccin al flujo areo (FEV1% predicho), y la clasificacin GOLD espirometra menudo se ha utilizado como criterio de entrada para los ensayos clnicos. No hay casi ninguna evidencia sobre la eficacia de los tratamientos de la EPOC en pacientes con FEV1> 70% predicho (GOLD 1), y no hay evidencia en absoluto, sobre el tratamiento anti-inflamatorio en pacientes con FEV1> 60% del valor predicho. Muchos estudios sobre la combinacin de medicamentos (corticoides inhalados ms beta de accin prolongada 2-agonistas) se han limitado a (limitacin del flujo areo grave-muy grave) de los pacientes 3-4 GOLD. Dado que se han llevado a cabo ningn ensayo puramente en GOLD 2 pacientes, la evidencia de la eficacia de la terapia combinada en este grupo tiene que ser extrada de los estudios que incluyeron pacientes como un subconjunto de los participantes. Los grandes estudios como TORCH y elevar cada contena ms de 2.000 GOLD 2 pacientes, aunque en el estrato inferior de GOLD 2 (FEV1 <60% predicho). En

en general, es importante hacer una distincin entre la ausencia de pruebas de que una planta de tratamiento y la presencia de evidencia de que un tratamiento no funciona. Reversibilidad broncodilatadora aguda. Muchos ensayos EPOC han utilizado bajo la reversibilidad de la limitacin del flujo de aire como un criterio de entrada. Reversibilidad aguda no es una medicin fiable y, en general, la reversibilidad, aguda en respuesta a broncodilatador es un pobre predictor de los beneficios de un tratamiento para la FEV1 despus de un ao. Por lo tanto, este criterio ingreso al ensayo clnico comn tiene un impacto limitado sobre la fiabilidad de las recomendaciones teraputicas. Los sntomas. Casi todos los estudios han incluido pacientes con sntomas respiratorios, no hay datos sobre los pacientes asintomticos. Ningn estudio ha informado de los resultados basados en los niveles de sntomas estratificados. Prevencin exacerbacin. Estudios en los que las exacerbaciones son un resultado mayor a menudo "enriquecer" la poblacin de pacientes, al exigir un historial de exacerbaciones frecuentes en el ao anterior, ya que a menudo es ms fcil demostrar un efecto del tratamiento de la prevencin de las exacerbaciones, si realmente se producen las exacerbaciones. Sin embargo, los ensayos de gran tamao que no han utilizado este criterio de entrada tambin han mostrado reducciones en las exacerbaciones, incluso en pacientes con obstruccin al flujo areo menos grave. Propia historia de exacerbaciones del paciente parece ser el ms potente predictor de exacerbaciones futuras, por lo que el panel de ORO supone que es seguro para extrapolar la evidencia de la eficacia de los ensayos clnicos a los pacientes apropiados en la prctica de rutina, independientemente de los criterios de entrada de la prueba relativos a la historia exacerbacin anterior. El anlisis de subgrupos. Los resultados de los ensayos clnicos potencialmente se aplican a todos los miembros de la intencin de tratar de poblacin, ya sea que se encuentran en el centro de la distribucin de la gravedad o en los extremos. El anlisis de subgrupos, ya sea pre-determinado o no, debe ser utilizado con precaucin. Por ejemplo, si un tratamiento no tiene ningn efecto en la intencin de tratar la poblacin, pero parece tener un efecto que se limita a un sub-grupo, hay una fuerte probabilidad de que uno de los otros grupos sera peor en el tratamiento. En contraste, el anlisis de subgrupos es til si se muestra que un efecto del tratamiento es consistente en tamao y direccin a travs de la gama de los pacientes reclutados para el estudio. En resumen, el anlisis de subgrupos no proporciona pruebas slidas de que un tratamiento funciona en un subgrupo especfico, pero puede proporcionar la confianza de que los resultados de la intentionto- tratar a la poblacin se aplica a los pacientes que cumplan los criterios de inclusin del estudio. El anlisis de subgrupos tambin puede generar hiptesis para ser probadas en ensayos posteriores. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Manejo no farmacolgico de la EPOC segn la evaluacin individualizada de los sntomas y exacerbaciones riesgo se muestra en la Tabla 4.3. Dejar de fumar Dejar de fumar debe ser considerado como el ms importante intervencin para todos los pacientes con EPOC que fuman a pesar de el nivel de gravedad de la enfermedad. Actividad Fsica La actividad fsica se recomienda para todos los pacientes con EPOC. Hay muy poca evidencia especfica de la EPOC para apoyar recomendaciones para la actividad fsica aparte de los estudios de la rehabilitacin pulmonar (el componente de ejercicio fsico se cree que el mayor beneficio). Sin embargo, dada la los beneficios globales de la

poblacin de ejercicio fsico y su papel en la prevencin primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, parece intuitivamente correcto para recomendar fsica diaria actividad. rehabilitacin Aunque se necesita ms informacin sobre los criterios para seleccin de los pacientes para los programas de rehabilitacin pulmonar, todas Pacientes con EPOC parecen beneficiarse de la rehabilitacin y mantenimiento de la actividad fsica, la mejora de su ejercicio tolerancia y experimentar disminucin de la disnea y fatiga (Evidencia A). Varios estudios han documentado un efecto de la rehabilitacin pulmonar en pacientes con falta de aire, por lo general mMRC> 1, y siguiendo aguda exacerbaciones. Los datos sugieren que estos beneficios pueden ser sostenido, incluso despus de una sola rehabilitacin pulmonar programa. Beneficio no disminuir despus de una rehabilitacin programa termina, pero si se mantiene la prctica de ejercicio en casa el estado de salud del paciente se mantiene por encima de pre-rehabilitacin niveles (Evidencia B). vacunacin Las decisiones sobre la vacunacin en pacientes con EPOC dependen polticas locales, la disponibilidad y la asequibilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

. . VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Para el seguimiento, es fundamental en la EPOC. La funcin pulmonar se puede esperar a empeorar con el tiempo, incluso con la mejor atencin disponible. Los sntomas y las medidas objetivas de la obstruccin al flujo areo deben ser monitoreados para determinar cundo se debe modificar el tratamiento e identificar las complicaciones que puede desarrollar. Al igual que en la evaluacin inicial, las visitas de seguimiento deben incluir una discusin de los sntomas, especialmente sntomas nuevos o que empeoran, y un examen fsico. Monitor de Progreso y el Desarrollo de la Enfermedad Complicaciones Mediciones. Disminucin de la funcin pulmonar es el ms seguido por la espirometra realizada al menos una vez al ao para identificar a los pacientes cuya funcin pulmonar se est reduciendo rpidamente. Cuestionarios como el Examen

de Evaluacin EPOC (CAT) se pueden realizar cada dos o tres meses, las tendencias y los cambios son ms valiosas que las mediciones individuales. Los sntomas. En cada visita, informarse acerca de los cambios en los sntomas desde la ltima visita, incluyendo trastornos del sueo la tos y la expectoracin, disnea, fatiga, limitacin de la actividad. Tabaquismo. En cada visita, determinar el estado actual de fumar y la exposicin al humo; fomentar decididamente la participacin en los programas para reducir y eliminar en lo posible la exposicin a factores de riesgo de EPOC. Supervisar farmacoterapia y otros tratamientos mdicos Con el fin de ajustar la terapia apropiada a medida que avanza la enfermedad, cada visita de seguimiento debe incluir una discusin del rgimen teraputico actual. Las dosis de varios medicamentos, la adhesin al rgimen, la tcnica de inhalacin, eficacia del actual rgimen para controlar los sntomas, y los efectos secundarios del tratamiento deben ser controlados. Modificaciones de tratamiento deben ser recomendados en su caso con especial atencin en evitar la polifarmacia innecesaria. A nivel de cada paciente, medidas tales como FEV1 y cuestionarios como el CAT son tiles, pero no son completamente fiable, debido a que el tamao de una clnicamente importante la respuesta es menor que la variabilidad entre-evaluacin. Para esta razn, las siguientes preguntas pueden ser tiles cuando decidir si un paciente ha tenido una respuesta sintomtica al tratamiento: Ha notado una diferencia desde el inicio de este tratamiento? Si usted es mejor: Es menos aliento? Se puede hacer ms? Se puede dormir mejor? Describir la diferencia que ha hecho en su caso. Es que el cambio valga la pena para usted? Supervisar Historia Exacerbacin Evaluar la frecuencia, la gravedad y las posibles causas de las exacerbaciones. El aumento de volumen de esputo, empeoramiento de la disnea aguda, y la presencia de esputo purulento deben tenerse en cuenta. Investigacin especfica en visitas no programadas a los proveedores, las llamadas telefnicas de ayuda, y el uso de las instalaciones de atencin de urgencia o emergencia es importante. La gravedad de las exacerbaciones puede ser estimado por la mayor necesidad de medicamento broncodilatador o corticosteroides y por la necesidad de tratamiento antibitico. Las hospitalizaciones se deben documentar, incluyendo la instalacin, la duracin de la estancia, y cualquier uso de cuidados intensivos o ventilacin mecnica. Supervisar comorbilidades Las comorbilidades son frecuentes en la EPOC, amplificar la discapacidad asociada a la EPOC, y potencialmente puede complicar su gestin. Hasta orientacin ms integrada sobre manejo de enfermedades para los problemas comrbidos especficos est disponible, la atencin debe centrarse en la identificacin y manejo de estos problemas individuales en lnea con locales orientacin del tratamiento (vase tambin el captulo 6). Ciruga en el paciente con EPOC Complicaciones pulmonares postoperatorias son tan importantes y comn como complicaciones cardiacas postoperatorias y, en consecuencia, son un componente clave de la mayor riesgo planteado por la ciruga en pacientes con EPOC. El director los posibles factores que contribuyen al riesgo incluyen el tabaquismo, mal

estado general de salud, la edad, la obesidad y la gravedad de la EPOC. Una definicin amplia de la pulmonar postoperatoria complicaciones deben incluir slo las principales pulmonar complicaciones respiratorias, a saber, infecciones pulmonares, atelectasia y / o aumento de la limitacin del flujo areo, que todo potencialmente como resultado en la insuficiencia respiratoria aguda y el agravamiento de la subyacente EPOC. Aumento del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en los pacientes con EPOC puede variar con la gravedad de la EPOC, aunque el sitio quirrgico es el predictor ms importante, el riesgo aumenta a medida que la incisin se aproxima el diafragma. Ms informes concluyen que la anestesia epidural o espinal tienen una reducir el riesgo de la anestesia general, aunque los resultados son no es totalmente uniforme. Para la reseccin pulmonar, factores de riesgo de cada paciente debe ser identificados por la historia cuidadosa, el examen fsico, el pecho radiografa, y pruebas de funcin pulmonar. Aunque el valor de las pruebas de funcin pulmonar sigue siendo polmico, hay consenso en que todos los candidatos para la reseccin pulmonar con EPOC deben someterse a una batera completa de pruebas, incluyendo espirometra con prueba broncodilatadora, volmenes pulmonares estticos, capacidad de difusin y gasometra arterial en reposo. Pacientes con EPOC de alto riesgo de complicaciones quirrgicas por a una mala funcin pulmonar deben someterse a una funcin pulmonar evaluacin, por ejemplo, las pruebas de la distribucin regional de perfusin y la capacidad de ejercicio. El riesgo de complicaciones en el postoperatorio de reseccin pulmonar parece ser mayor en los pacientes con disminucin prevista funcin pulmonar postoperatoria (FEV1 o DLCO <30-40% predicho) o la capacidad de ejercicio (pico VO2 <10 ml / kg / min o 35% del valor terico). La decisin final de seguir la ciruga debe hacerse despus de una discusin con el cirujano, pulmonar especialista, mdico primario, y el paciente. Para evitar complicaciones pulmonares postoperatorias, EPOC estable pacientes clnicamente sintomticos y / o con el ejercicio limitado capacidad debe ser tratado en forma intensiva antes de la ciruga, con todas las medidas ya bien establecidos para la EPOC estable los pacientes que no estn a punto de someterse a una operacin. La ciruga debe posponerse si una exacerbacin est presente. CAPITULO 5 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES PUNTOS CLAVE: Una exacerbacin de la EPOC es un evento agudo caracterizada por un empeoramiento del paciente sntomas respiratorios que est ms all de lo normal da a da variaciones y conduce a un cambio en la medicacin. Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitados por varios factores. Aparecen las causas ms comunes siendo las infecciones virales del tracto respiratorio superior y infeccin del rbol traqueobronquial. El diagnstico de una exacerbacin se basa exclusivamente en la presentacin clnica del paciente que se queja de un cambio agudo de los sntomas (disnea basal, tos, y / o produccin de esputo) que est ms all variacin normal del da a da. El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto de la exacerbacin actual y para prevenir el desarrollo de las exacerbaciones posteriores. beta2-agonistas inhalados de accin corta, con o sin anticolinrgicos de accin corta son generalmente el preferido broncodilatadores para el tratamiento de una exacerbacin. Los corticosteroides sistmicos y los antibiticos pueden acortar el tiempo de recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (FEV1) y hipoxemia arterial (PaO 2), y reducir el riesgo de principios recada, fracaso del tratamiento y la duracin de la estancia hospitalaria. exacerbaciones de la EPOC a menudo se pueden prevenir. Para dejar de fumar, la influenza y neumococo la vacunacin, el conocimiento de la terapia actual, incluyendo tcnica de inhalacin, y el tratamiento con broncodilatadores de accin prolongada inhalados, con o sin corticosteroides inhalados, y el tratamiento con un

inhibidor de la fosfodiesterasa-4 son todas las intervenciones que reducir el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. DEFINICIN La exacerbacin de la EPOC es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente, es decir ms all de las variaciones da a da normal y conduce a un cambio en la medicacin. Las exacerbaciones de la EPOC son eventos importantes en el curso de la enfermedad, ya que: afectar negativamente la calidad de vida de un paciente. tener efectos sobre los sntomas y la funcin pulmonar que tienen varias semanas en recuperarse. Acelerar la tasa de disminucin de la funcin pulmonar. se asocian con una mortalidad significativa, sobre todo en aquellos que requieren hospitalizacin Tener altos costos socioeconmicos La mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por una hipercapnia exacerbacin con acidosis es de aproximadamente 10%. La mortalidad llega al 40% a 1 ao despus del alta en los necesidad de asistencia mecnica y mortalidad por cualquier causa 3 aos despus de la hospitalizacin es tan alta como 49%. Prevencin, deteccin temprana y tratamiento oportuno de la exacerbaciones son vitales para reducir la carga de la EPOC. Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitados por varios factores. Las causas ms comunes parecen ser las vas respiratorias infecciones de las vas (virales o bacterianas). Estudios Bronchoscopic han demostrado que al menos el 50% de los pacientes tienen en bacterias sus vas respiratorias inferiores durante las exacerbaciones de la EPOC, pero una proporcin significativa de estos pacientes tambin tienen bacterias colonizacin de las vas respiratorias inferiores en la fase estable de la enfermedad. Por otro lado, hay algunos indicios de que los aumentos de la carga bacteriana durante algunos exacerbaciones de la EPOC, y que la adquisicin de las cepas bacterianas que es nuevo en el paciente se asocia con exacerbaciones de EPOC. La contaminacin del aire tambin puede precipitar reagudizaciones de la EPOC. Sin embargo, la causa de aproximadamente un tercio de los exacerbaciones graves de la EPOC no pueden ser identificados. Algunos pacientes parecen ser especialmente propensos a sufrir exacerbaciones de la EPOC, mientras que otros no lo hacen. Los informes de dos o ms exacerbaciones de la EPOC por ao se definen a menudo como "Exacerbaciones frecuentes", un fenotipo que parece estable con el tiempo. Adems de las infecciones y la exposicin a los contaminantes, exacerbaciones de los sntomas respiratorios (especialmente disnea) en los pacientes con EPOC puede ser debido a diferentes mecanismos que pueden superponerse en un mismo paciente. Las condiciones que pueden imitar y / o agravar las exacerbaciones, incluyendo la neumona, embolia pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, cardaco arritmia, neumotrax y derrame pleural, tienen que ser considerado en el diagnstico diferencial y tratada si presentar. La interrupcin de la terapia de mantenimiento tiene Tambin se ha demostrado que conducen a las exacerbaciones. DIAGNSTICO Actualmente, el diagnstico de una exacerbacin se basa exclusivamente en la presentacin clnica del paciente quejndose de un cambio agudo de los sntomas (lnea de base disnea, tos, y / o produccin de esputo) que est ms all variacin normal del da a da. En el futuro, un biomarcador o panel de biomarcadores que permite a un etiolgico ms precisa diagnstico sera deseable. EVALUACIN La evaluacin de una exacerbacin se basa en la historia clnica del paciente y de la gravedad de los signos clnicos (Cuadros 5.1 y 5.2) y algunas pruebas de laboratorio, si est disponible.

Tabla 5.1. Evaluacin de las exacerbaciones de la EPOC: Historia de la Medicina Gravedad de la EPOC segn el grado de limitacin al flujo areo Duracin de empeoramiento o nuevos sntomas Nmero de episodios anteriores (total / hospitalizaciones) Comorbilidades Rgimen de tratamiento actual El uso previo de la ventilacin mecnica Tabla 5.2. Evaluacin de las exacerbaciones de la EPOC: Los signos de gravedad El uso de msculos respiratorios accesorios Los movimientos de la pared torcica paradjicas Empeoramiento o nueva aparicin de cianosis central El desarrollo de edema perifrico Inestabilidad hemodinmica Estado mental deteriorado Las siguientes pruebas pueden ser considerados para evaluar la gravedad de una exacerbacin: La oximetra de pulso es til para el seguimiento y / o ajuste tratamiento con oxgeno suplementario. La medicin de los gasometra arterial es fundamental para que la coexistencia de agudas o se sospecha de insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica (PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) con o sin PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg) respirando aire ambiente). Valoracin del estado cido-base es necesaria antes de iniciar ventilacin mecnica. Las radiografas de trax son tiles para excluir alternativa diagnsticos. Un ECG puede ayudar en el diagnstico de la coexistencia cardiaca problemas. Recuento sanguneo completo puede identificar policitemia (Hematocrito> 55%), anemia, o leucocitosis. La presencia de esputo purulento durante una exacerbacin puede ser una indicacin suficiente para iniciar tratamiento antibitico emprico. Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis son los patgenos bacterianos ms comunes implicados en una exacerbacin, en GOLD 3 y GOLD 4 pacientes Pseudomonas aeruginosa se convierte en importante. Si un exacerbacin infecciosa no responde a la inicial tratamiento con antibiticos, un cultivo de esputo y un antibitico se debe realizar la prueba de sensibilidad. Anomalas en los anlisis bioqumicos como electrolito perturbaciones y la hiperglucemia se pueden asociar con exacerbaciones. Sin embargo, estas anomalas pueden tambin ser debido a las comorbilidades asociadas. No se recomienda la espirometra durante una exacerbacin , ya que puede ser difcil de realizar y mediciones no son lo suficientemente precisos. OPCIONES DE TRATAMIENTO Tratamiento Configuracin Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son minimizar el impacto de la agudizacin actual y prevenir el desarrollo de las exacerbaciones posteriores. Dependiendo de la gravedad de una exacerbacin y / o la la gravedad de la enfermedad subyacente, puede ser una exacerbacin gestionado en rgimen ambulatorio o de internacin. ms que 80% de las exacerbaciones puede ser manejado en forma ambulatoria base con terapias farmacolgicas que incluyen broncodilatadores, corticosteroides y antibiticos. La Tabla 5.3 muestra las indicaciones para la evaluacin hospitalaria y la entrada potencial de un paciente con una EPOC exacerbacin. Cuando un paciente llega a la emergencia departamento de las primeras acciones consisten en proporcionar suplementario la terapia de oxgeno y para determinar si la exacerbacin est en peligro la vida (Cuadro 5.4). Si es

as, el paciente debe estar ingresados en la UCI inmediatamente. De lo contrario, el paciente pueden ser gestionados en el servicio de urgencias o en el hospital como se detalla en la Tabla 5.5. Adems de farmacolgico terapia, la direccin del hospital de exacerbaciones incluye asistencia respiratoria (oxigenoterapia, ventilacin), como se detalla en la Tabla 5.5. Tabla 5.3. Las indicaciones potenciales para la Evaluacin hospital o admisin * Marcado aumento en la intensidad de los sntomas, como la repentina el desarrollo de la disnea en reposo EPOC subyacente grave La aparicin de nuevos signos fsicos (por ejemplo, cianosis, edema perifrico) El incumplimiento de una exacerbacin de responder al tratamiento mdico inicial La presencia de comorbilidades graves (por ejemplo, insuficiencia cardaca o de nueva se producen arritmias) exacerbaciones frecuentes La edad avanzada Insuficiente apoyo en el hogar Tratamiento farmacolgico Las tres clases de medicamentos ms comnmente utilizados para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores, corticosteroides y antibiticos. Los broncodilatadores de accin corta. Aunque no existen estudios controlados, beta2 inhalados de accin corta agonistas con o sin anticolinrgicos de accin corta suelen ser los broncodilatadores preferidos para el tratamiento Tabla 5.4. Tratamiento de las exacerbaciones graves pero sin peligro de muerte * Evaluar la severidad de los sntomas, los gases en sangre, radiografa de trax Administrar la terapia de oxgeno suplementario y obtener sangre arterial serial medicin de gas Broncodilatadores: Aumentar las dosis y / o frecuencia de los broncodilatadores de accin corta Combina accin corta beta2-agonistas y anticolinrgicos Utilice espaciadores o nebulizadores accionados por aire Aadir corticosteroides orales o intravenosos Considerar antibiticos (oral o intravenosa en ocasiones) cuando los signos de infeccin bacteriana Considerar la ventilacin mecnica no invasiva En todo momento: El equilibrio de fluidos del monitor y de la nutricin Considere la posibilidad de heparina subcutnea o heparina de bajo peso molecular Identificar y tratar enfermedades asociadas (por ejemplo, insuficiencia cardaca, arritmias) Vigilar de cerca el estado del paciente Tabla 5.5. Componentes teraputicas de Gestin Hospitalaria ASISTENCIA RESPIRATORIA La terapia de oxgeno El soporte ventilatorio La ventilacin no invasiva ventilacin invasiva TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los broncodilatadores Los corticosteroides antibiticos terapias adyuvantes

de una exacerbacin (evidencia C). No hay Los estudios clnicos que han evaluado el uso de la inhalacin Los broncodilatadores de accin prolongada (ya sea beta2 agonistas o anticolinrgicos) con o sin corticosteroides inhalados durante una exacerbacin. Una revisin sistemtica de la va de administracin de broncodilatadores de accin corta no encontr diferencias significativas en el FEV1 entre de dosis medida inhaladores (con o sin un dispositivo espaciador) y nebulizadores, aunque este ltimo puede ser ms conveniente para enfermos pacientes. Metilxantinas (teofilina o intravenosos aminofilina) se consideran la terapia de segunda lnea, slo para ser utilizado en casos seleccionados cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de accin corta (Evidencia B). Los efectos secundarios de las metilxantinas son significativos y sus efectos beneficiosos en trminos de la funcin pulmonar y la clnica criterios de valoracin son modestas e inconsistentes. Los corticosteroides. Los datos de estudios en la atencin secundaria de la salud indican que los corticosteroides sistmicos en las exacerbaciones de la EPOC acortan el tiempo de recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial (PaO 2) (Evidencia A), y reducir el riesgo de recada temprana, el fracaso del tratamiento, y la duracin de la hospitalizacin quedarse. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de prednisolona por da durante 10-14 das (Evidencia D), aunque no hay datos suficientes para proporcionar conclusiones firmes acerca de la duracin ptima de la tratamiento con corticosteroides de las exacerbaciones agudas de la EPOC. La terapia con prednisolona oral es preferible. Nebulizados solo budesonida puede ser una alternativa (aunque ms ) caro a los corticosteroides orales en el tratamiento de exacerbaciones. Antibiticos. Aunque los agentes infecciosos en las exacerbaciones de EPOC pueden ser viral o bacteriana, el uso de antibiticos en las exacerbaciones sigue siendo controvertido. Las incertidumbres se originan a partir de los estudios que no diferenciar entre bronquitis (aguda o crnica) y exacerbaciones de la EPOC, estudios sin control con placebo y / o estudios sin los rayos X en el que no estaba claro si los pacientes tenan sntomas de neumona el pecho. Hay evidencia que apoya el uso de antibiticos en las exacerbaciones cuando los pacientes tienen signos clnicos de una infeccin bacteriana, por ejemplo, aumento de la purulencia del esputo. Una revisin sistemtica de los pocos estudios controlados con placebo disponibles ha demostrado que los antibiticos reducen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, el fracaso del tratamiento en un 53% y la purulencia del esputo en un 44%. Esta revisin apoya los antibiticos slo para los pacientes moderada o gravemente enfermos con exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo. En pacientes ambulatorios, cultivos de esputo no son viables, ya que tomar demasiado tiempo (por lo menos 2 das) y con frecuencia no dan resultados confiables, por razones tcnicas, es decir, ms de 4 horas transcurren entre expectoracin de esputo y anlisis en el laboratorio de microbiologa. La procalcitonina III, un marcador que es especfico para las infecciones bacterianas, puede ser de valor en la decisin de utilizar antibiticos, pero esta prueba es caro y por lo tanto no ampliamente establecido. Un estudio realizado en pacientes con EPOC con exacerbaciones que requieren ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva) indicaron que no administracin de antibiticos se asoci con aumento de la mortalidad y una mayor incidencia de secundaria neumona nosocomial. En resumen, se debe administrar antibiticos a los pacientes con exacerbaciones de la EPOC que tienen tres sntomas cardinales - aumento de la disnea, volumen de esputo y purulencia del esputo (Evidencia B), tienen dos de los sntomas cardinales, si el aumento de la purulencia del esputo es una de las dos sntomas (evidencia C), o requieren ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva) (Evidencia B). La duracin recomendada de la terapia antibitica es generalmente 5-10 da (D). La eleccin del antibitico debe basarse en el patrn de resistencia bacteriana local. Por lo general, el tratamiento emprico inicial es un aminopenicillin con o sin cido clavulnico, macrlidos o tetraciclinas. En pacientes con frecuente exacerbaciones, limitacin grave del flujo areo, y / o exacerbaciones que requirieron ventilacin mecnica, culturas en el esputo u otros materiales de los pulmones deben estar realizado, como las bacterias gramnegativas (por ejemplo, Pseudomonas especies) o patgenos resistentes que no son sensibles a la antibiticos mencionados anteriormente pueden estar presentes. La ruta de administracin (oral o intravenosa) depende de la la capacidad del paciente para comer y la farmacocintica de la antibiticas, aunque preferentemente se administran antibiticos por va oral. Las mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren xito clnico.

Terapias complementarias: Dependiendo de la condicin clnica del paciente, un equilibrio apropiado de fluido con especial atencin a la administracin de diurticos, anticoagulantes, tratamiento de las comorbilidades y los aspectos nutricionales deben ser considerado. En todo momento, los proveedores de salud deben aplicar enrgicamente las medidas estrictas contra cigarrillo activo fumar. Apoyo Respiratorio La terapia de oxgeno: Este es un componente clave del tratamiento hospitalario de una crisis. Oxgeno suplementario debe ajustarse para mejorar la hipoxemia del paciente con una saturacin de blanco de 88 a 92%. Una vez que se inicia el oxgeno, los gases en sangre arterial se deben revisar 30 a 60 minutos ms tarde para asegurar la oxigenacin satisfactoria sin dixido de carbono la conservacin o la acidosis. Mascarillas Venturi (dispositivos de alto flujo) ofrecer entrega ms exacta y controlada de oxgeno que hacer cnulas nasales, pero son menos propensos a ser tolerada por el paciente. Apoyo ventilatorio: Algunos pacientes necesitan admisin inmediata a una unidad de cuidados intensivos (UCI) (Tabla 5.6). Admisin de pacientes con exacerbaciones graves en unidades de cuidados respiratorios intermedios o especiales puede ser apropiada si existen personal, habilidades y equipo para identificar y controlar la insuficiencia respiratoria aguda con xito. El soporte ventilatorio en una exacerbacin puede ser proporcionado por o bien no invasiva (por mascarilla nasal o facial) o invasivos ventilacin (por tubo oro-traqueal o traqueotoma). Estimulantes respiratorios no se recomiendan para aguda insuficiencia respiratoria. La ventilacin mecnica no invasiva: El uso de la ventilacin mecnica no invasiva (VNI) ha aumentado significativamente en el tiempo entre los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC. NIV se ha estudiado en los ensayos controlados aleatorios que muestran una tasa de xito de 80-85%. VNI se ha demostrado que mejora la acidosis respiratoria aguda (aumenta el pH y disminuye la PaCO2), disminuir la frecuencia respiratoria, el trabajo de la respiracin, la gravedad de la disnea, complicaciones tales como ventilador Tabla 5.6. Las indicaciones de ingreso en la UCI disnea severa que responda adecuadamente a la emergencia inicial terapia Cambios en el estado mental (confusin, letargia, coma) hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 <5,3 kPa, 40 mmHg) y / o graves / peores acidosis respiratoria (pH <7,25) a pesar suplementario oxgeno y la ventilacin no invasiva Necesidad de ventilacin mecnica invasiva Inestabilidad hemodinmica, necesidad de vasopresores neumona asociada, y la duracin de la estancia hospitalaria (Evidencia A). Ms importante an, la mortalidad y la intubacin las tasas se reducen en esta intervencin (Evidencia A). La Tabla 5.7 resume las indicaciones de NIV. Ventilacin mecnica invasiva. las indicaciones para iniciar ventilacin mecnica no invasiva durante una exacerbacin se muestran en la Tabla 5.8, e incluyen el fracaso de una prueba inicial de la VNI. La experiencia est siendo adquirida con la uso clnico generalizado de la VNI en la EPOC, varias indicaciones de ventilacin mecnica invasiva estn siendo exitosamente tratados con VNI y en todo menos en algunas situaciones no nada que perder por un ensayo de la ventilacin no invasiva.

Tabla 5.7. Indicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva Al menos una de las siguientes: acidosis respiratoria (pH arterial 7,35 y / o PaCO2 6,0 kPa, 45 mm de Hg) disnea severa con signos clnicos sugestivos de los msculos respiratorios fatiga, aumento del trabajo de la respiracin, o ambos, tales como el uso de las vas respiratorias msculos accesorios, movimiento paradjico del abdomen, o retraccin de los espacios intercostales Tabla 5.8. Indicaciones para la Ventilacin Mecnica Invasiva No es posible tolerar la NIV o NIV fracaso Paro respiratorio o cardiaco pausas respiratorias con prdida de conciencia o falta de aire Disminucin de la conciencia, agitacin psicomotora inadecuadamente controlados por sedacin Aspiracin masiva la incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias Frecuencia cardaca <50 min-1 con la prdida de la lucidez mental Inestabilidad hemodinmica severa sin respuesta a los lquidos y vasoactivos drogas Arritmias ventriculares graves hipoxemia potencialmente mortal en pacientes que no toleran la NIV El uso de la ventilacin no invasiva en pacientes con EPOC muy grave pacientes est influenciada por la posible reversibilidad de la precipitando caso, los deseos del paciente, y la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos. Cuando sea posible, una declaracin clara del propio tratamiento de la paciente desea-un avance directiva o "testamento en vida"-que hace que estas decisiones difciles mucho ms fcil de resolver. Los principales riesgos incluyen el riesgo de la ventilacin neumona (sobre todo cuando multirresistente organismos son frecuentes), barotrauma, y el fracaso para destetar a la ventilacin espontnea. Contrariamente a algunas opiniones, la mortalidad aguda entre la EPOC pacientes con insuficiencia respiratoria es menor que la mortalidad entre los pacientes ventilados por causas no EPOC. A pesar de esto, no hay evidencia de que los pacientes que podran de lo contrario sobrevivir puede ser denegado la admisin a intensivos cuidados para la intubacin debido pronstico injustificada pesimismo. Un estudio de un gran nmero de pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda inform la mortalidad hospitalaria de 1749%. Otras muertes se registraron durante el prximos 12 meses, sobre todo entre los pacientes que mala funcin pulmonar tenan antes de la ventilacin invasiva (FEV1 <30% del valor terico), tena una comorbilidad no respiratoria o fueron confinados en casa. Los pacientes que no tienen previamente diagnosticado comorbilidad, tena insuficiencia respiratoria debida a una causa potencialmente reversible (tal como una infeccin), o eran relativamente mvil y no el uso de oxgeno a largo plazo hizo sorprendentemente bien despus de soporte ventilatorio. El destete o la interrupcin de la ventilacin mecnica puede ser particularmente difcil y peligroso en pacientes con EPOC. El determinante ms influyente de mecnica dependencia ventilatoria en estos pacientes es el equilibrio entre la carga respiratoria y la capacidad de la msculos respiratorios para hacer frente a esta carga. Por el contrario, intercambio pulmonar de gases por s mismo no es una de las principales dificultades en pacientes con EPOC. Destete a los pacientes de la ventilador puede ser un proceso muy difcil y prolongada y el mejor mtodo (con soporte de presin o un ensayo de pieza en T) sigue siendo un tema de debate en los pacientes con EPOC que no extubacin, NIV facilita el destete, evita reintubacin, y reduce la mortalidad. Early NIV despus de la extubacin reduce el riesgo de insuficiencia respiratoria y disminuye 90-da la mortalidad en pacientes con hipercapnia durante una espontnea respirar juicio. ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO Existen datos clnicos suficientes para establecer la ptima duracin de la hospitalizacin en pacientes individuales con un exacerbacin de la EPOC, aunque las unidades con ms consultores respiratorias y la atencin mejor

organizados tienen menor mortalidad y menor duracin de la estancia hospitalaria despus de la admisin de una exacerbacin. En el hospital antes de la alta, los pacientes deben comenzar los broncodilatadores de accin prolongada, tanto los agonistas beta2 y / o anticolinrgicos con o sin corticosteroides inhalados. El consenso y la escasez de datos Tabla 5.9. Los criterios de alta Capaz de utilizar broncodilatadores de accin prolongada, ya sea beta2-agonistas y / o anticolinrgicos con o sin corticosteroides inhalados La terapia de agonistas beta2 de accin corta inhalados no se requiere ms frecuencia que cada 4 horas El paciente, si previamente ambulatorio, es capaz de caminar por habitacin El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse con frecuencia por disnea El paciente ha sido clnicamente estables durante 12-24 horas Los gases arteriales se han mantenido estables durante 12-24 horas El paciente (o cuidador principal) entiende perfectamente correcto uso de medicamentos Seguimiento y arreglos cuidados en el hogar se han completado (por ejemplo, la visita de enfermera, entrega de oxgeno, provisiones de comida) El paciente, la familia y el mdico estn seguros de que el paciente pueda gestionar con xito en casa. Tabla 5.10. Lista de verificacin de los elementos para evaluar al momento del alta del hospital La seguridad de la farmacoterapia eficaz mantenimiento del hogar rgimen Reevaluacin de la tcnica de inhalacin Educacin sobre el papel de rgimen de mantenimiento Instruccin relativa a la terminacin del tratamiento con esteroides y antibiticos, si se lo prescribe Evaluar la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo Asegurar la visita de seguimiento en 4-6 semanas Proporcionar un plan de manejo de comorbilidades y su seguimiento Tabla 5.11. Artculos de evaluar en la visita de seguimiento de 4-6 semanas despus del alta hospitalaria Capacidad para hacer frente en el entorno habitual Medicin del FEV1 Reevaluacin de la tcnica de inhalacin Comprensin del rgimen de tratamiento recomendado Reevaluar necesidad de oxigenoterapia a largo plazo y / o en el hogar nebulizador Capacidad para realizar actividad fsica y las actividades de la vida diaria CAT o mMRC Estado de las comorbilidades apoyar a los criterios de descarga indicados en la Tabla 5.9. Cuadro 5.10 proporciona una lista de los elementos a evaluar en el momento de aprobacin de la gestin y la Tabla 5.11 muestra los elementos a evaluar en el seguimiento de 4 a 6 semanas despus del alta del hospital. A partir de entonces, el seguimiento es el mismo que para la EPOC estable: supervisar fumar dejar de fumar, controlar la eficacia de cada medicamento, y monitorear los cambios en los parmetros espiromtricos. Anterior ingreso en el hospital, los corticosteroides orales, el uso de largo plazo La terapia de oxgeno, la mala calidad relacionada con la salud de la vida, y la falta de la actividad fsica de rutina se han encontrado para ser predictivo de readmisin. Las visitas a domicilio por una enfermera de la comunidad podrn autorizar anterior alta de los pacientes hospitalizados con una exacerbacin sin aumentar las tasas de reingreso. El uso de un plan de accin escrito aumenta teraputico apropiado intervenciones para una exacerbacin, un efecto que no se reducir la utilizacin de recursos de atencin de salud (Evidencia B) pero puede acortar el tiempo de recuperacin.

Para los pacientes que tienen hipoxemia durante una exacerbacin, gasometra arterial y / o la oximetra de pulso debera ser evaluado antes del alta hospitalaria y en el siguiente 3 meses. Si el paciente permanece hipoxemia, a largo plazo puede ser necesaria la terapia de oxgeno suplementario. GESTIN DE INICIO EXACERBACIONES El riesgo de morir a causa de una exacerbacin de la EPOC est estrechamente relacionado con el desarrollo de la acidosis respiratoria, la presencia de comorbilidades significativas, y la necesidad de soporte ventilatorio. Los pacientes que carecen de estas caractersticas son no tienen alto riesgo de morir. Cuatro ensayos clnicos aleatorios han demostrado que administrado por una enfermera de atencin domiciliaria (tambin conoce como atencin "hospital en casa") representa una efectiva y prctica alternativa a la hospitalizacin en determinados pacientes con exacerbaciones de la EPOC sin acidosis insuficiencia respiratoria (Evidencia A). Sin embargo, la exacta criterios de este enfoque en oposicin al tratamiento hospitalario siguen siendo inciertas y pueden variar segn la configuracin del cuidado de la salud. Las recomendaciones de tratamiento son los mismos para hospitalizados pacientes. Autogestin Apoyado tuvo ningn efecto sobre el tiempo al primer reingreso o muerte con EPOC. PREVENCIN DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC Exacerbaciones de la EPOC a menudo se pueden prevenir. de fumar vacunas contra la cesacin, la influenza y neumococo, el conocimiento de la terapia actual, incluyendo la tcnica de inhalacin, y el tratamiento con broncodilatadores inhalados de accin prolongada, con o sin corticosteroides inhalados, y posiblemente de la fosfodiesterasa-4 inhibidores, son todas las terapias que reducen el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. Temprano ambulatorio de rehabilitacin pulmonar despus de la hospitalizacin por una exacerbacin es seguro y clnicamente significativa en los resultados mejoras en la capacidad de ejercicio y el estado de salud en 3 meses. Los pacientes deben ser alentados a mantener la actividad fsica, y la ansiedad, la depresin y social deben ser discutidos problemas. Cuidadores principales deben ser identificados si el paciente tiene un persistente significativa discapacidad. CAPITULO 6 EPOC Y COMORBILIDADES PUNTOS CLAVE: EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en pronstico. En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar tratamiento de la EPOC y las comorbilidades deben ser tratada como si el paciente no ha EPOC. La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad importante en EPOC y, probablemente, tanto las ms frecuentes y ms importante enfermedad coexistente con EPOC. La osteoporosis y la depresin tambin son importantes comorbilidad en la EPOC, a menudo infradiagnosticado, y estn asociados con el estado y la salud pobre pronstico. El cncer de pulmn se ve con frecuencia en los pacientes con EPOC y se ha encontrado que es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes con EPOC leve. INTRODUCCIN EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el pronstico. Algunos de ellos surgen independientemente de la EPOC, mientras que otros pueden estar causalmente relacionados, ya sea con riesgo compartido factores o por una enfermedad en realidad aumentar el riesgo de otra. Es posible que las caractersticas de la EPOC, tales como inflamacin sistmica, se comparten con otras enfermedades y como tal, este mecanismo representa una relacin entre la EPOC y algunos de sus comorbilidades. Este riesgo de comorbilidad enfermedad puede ser aumentado por las secuelas de la EPOC, por ejemplo, reduccin de la actividad fsica. Ya sea o no la EPOC y enfermedades comrbidas estn relacionados, la

gestin de la EPOC paciente debe incluir la identificacin y el tratamiento de su comorbilidades. Es importante destacar que las comorbilidades con sntomas Tambin asociado con la EPOC puede ser pasado por alto, por ejemplo, el corazn cncer de fracaso y de pulmn (falta de aire) o la depresin (La fatiga y la reduccin de la actividad fsica). Frecuente y comorbilidades tratables deben ser priorizadas. Las comorbilidades son comunes en cualquier severidad de la EPOC y el diagnstico diferencial puede ser difcil. Para ejemplo, en un paciente con EPOC e insuficiencia cardiaca una exacerbacin de la EPOC puede estar acompaado por el empeoramiento de la insuficiencia cardaca. A continuacin se presenta una breve gua para la gestin de la EPOC y algunas comorbilidad en la enfermedad estable. Las recomendaciones puede ser insuficiente para la gestin de todos los pacientes y no puede sustituir a la aplicacin de las directrices para la gestin de cada comorbilidad. La enfermedad cardiovascular (ECV) La ECV es una comorbilidad importante en la EPOC y, probablemente, tanto la enfermedad ms frecuente y ms importante coexistentes con EPOC. Cuatro entidades separadas dentro de las ECV se ser considerado: la enfermedad cardaca isqumica, la insuficiencia cardaca, la fibrilacin auricular e hipertensin. Cardiopata isqumica (CI): CI es mayor en EPOC, en cierta medida, debido a una CI desfavorable perfil de riesgo en pacientes con EPOC. Hay evidencia de que lesin miocrdica se pasa por alto y por lo tanto la CI es subdiagnosticada en los pacientes con EPOC. El tratamiento de la cardiopata isqumica en pacientes con EPOC: CI debe ser tratados segn las directrices de IHD habituales, ya que hay evidencia de que la CI debe ser tratada de manera diferente en el presencia de EPOC. En una proporcin significativa de los pacientes se indicar con IHD un betabloqueante, ya sea para tratar angina de pecho o despus de un infarto de miocardio. El tratamiento con selectiva bloqueantes beta1 se considera seguro, pero esto es basado en relativamente pocos estudios a corto plazo. Los beneficios de la bloqueantes beta1 selectivo cuando se indique en la CI son, sin embargo, considerablemente mayores que los riesgos potenciales asociados con tratamiento, incluso en pacientes con EPOC grave. El tratamiento de la EPOC en pacientes con cardiopata isqumica: EPOC debe ser tratada como de costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC deben ser tratados de manera diferente en la presencia de cardiopata isqumica. Este afirmacin se basa en los resultados de grandes estudios a largo plazo En la EPOC solo, pero no existen grandes estudios a largo plazo en los pacientes con EPOC y la IHD. Aunque no hay estudios de medicamentos con EPOC en pacientes con angina inestable existe, parece razonable para evitar especialmente altas dosis de beta-agonistas. Insuficiencia cardiaca (IC): La insuficiencia cardaca es una comorbilidad comn en la EPOC. Aproximadamente el 30% de los pacientes con EPOC estable tendr algn grado de insuficiencia cardiaca, y el empeoramiento de la IC es un diagnstico diferencial significativa a una exacerbacin de los EPOC. Aproximadamente el 30% de los pacientes en una clnica de HF tiene EPOC EPOC y comorbilidad suele ser la causa de ingreso por IC aguda - con importantes consecuencias para pronstico como FEV1 es un fuerte predictor de la mortalidad en la IC. HF, la EPOC y el asma pueden ser confundidos por el sntoma cardinal comn de falta de aire, y la cautela est garantizado para el diagnstico y manejo de estas comorbilidades. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con EPOC: HF debe ser tratados segn las directrices de HF habituales como hay evidencia de que la IC debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la EPOC. El tratamiento con selectivo beta1- bloqueadores tiene un impacto significativo sobre la supervivencia en HF y la presencia de la EPOC es la razn ms importante para los pacientes que no reciben tratamiento suficiente. Sin embargo, como en IHD, el tratamiento con bloqueantes beta1 selectivo se considera seguro para los pacientes con insuficiencia cardaca que tambin tienen EPOC. Los estudios han demostrado que el tratamiento con bisoprolol en la insuficiencia cardiaca con EPOC concomitante disminucin de FEV1 pero sin efectos nocivos sobre los sntomas y la calidad de vida y que el selectivo beta1-bloqueador es de hecho preferible a un beta-bloqueante no selectivo en HF con EPOC. En un estudio de pacientes con obstruccin al flujo areo moderada-grave y el corazn fracaso (NYHA

II), el tratamiento con bisoprolol y carvedilol efectos fue bien tolerado y beneficioso sobre la funcin pulmonar Se han visto. Bisoprolol fue superior al carvedilol en los parmetros respiratorios. Los beneficios del selectivo beta1tratamiento con bloqueadores en la IC superan claramente cualquier riesgo potencial asociado con el tratamiento, incluso en pacientes con severa EPOC. El tratamiento de la EPOC en pacientes con IC: EPOC debe ser tratada como de costumbre ya que no hay evidencia directa de que EPOC debe ser tratado de manera diferente en la presencia de HF. En cuanto a la IHD esta afirmacin se basa en los resultados de grandes estudios a largo plazo en pacientes con IC y comorbilidad EPOC. Un estudio observacional encontr un aumento riesgo de muerte y hospitalizacin en los pacientes con HF tratados con beta-agonistas inhalados, lo que posiblemente indica la necesidad de un seguimiento estrecho de los pacientes con IC severa que son en este tratamiento para la EPOC. La fibrilacin auricular (FA): La fibrilacin auricular es la ms arritmia cardiaca frecuente y los pacientes con EPOC tienen una aumento de la incidencia de la FA. EPOC con AF presenta una desafiar a los mdicos a causa de la falta de aire y incapacidad como resultado de su convivencia. El tratamiento de la FA en los pacientes con EPOC: AF debe ser tratados segn las directrices de AF habituales, ya que no hay evidencia de que los pacientes con EPOC deben ser tratados diferente de todos los otros pacientes. Si se utilizan beta-bloqueantes, se prefieren beta1 selectivo drogas (vase consideraciones bajo CI y HF arriba). El tratamiento de la EPOC en pacientes con AF: EPOC debe ser trata como de costumbre, sin embargo, no hay buenos datos sobre la el uso de medicacin EPOC en pacientes con FA y estos los pacientes a menudo han sido excluidos de los ensayos clnicos. Es una impresin clnica de que se debe tener cuidado cuando se utiliza altas dosis de agonistas beta2 ya que esto puede hacer que su caso control de la frecuencia cardaca difcil. Hipertensin: La hipertensin es probable que sea el ms frecuente comorbilidad en la EPOC y tiene implicaciones para el pronstico. Tratamiento de la hipertensin en pacientes con EPOC: La hipertensin debe ser tratada segn la costumbre guas de hipertensin, ya que no hay evidencia de que la hipertensin debe ser tratada de manera diferente en la presencia de la EPOC. El papel del tratamiento con beta-bloqueantes selectivos es menos prominente en las guas de hipertensin recientes, y si stos se utilizan en los pacientes con EPOC, un selectivo beta1-bloqueante debe ser elegido. El tratamiento de la EPOC en pacientes con hipertensin: EPOC deben ser tratados como de costumbre ya que no hay evidencia directa EPOC que debe ser tratada de manera diferente en la presencia de la hipertensin. Osteoporosis La osteoporosis es una comorbilidad importante en la EPOC, se menudo infradiagnosticado y se asocia con una mala estado de salud y el pronstico. La osteoporosis puede ser ms estrechamente asociado con enfisema que otros subgrupos de la EPOC. La osteoporosis se asocia ms a menudo con disminucin del ndice de masa corporal y baja masa libre de grasa. Tratamiento de la osteoporosis en pacientes con EPOC: La osteoporosis debe ser tratado de acuerdo con lo habitual directrices osteoporosis. No hay evidencia de que osteoporosis debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la EPOC. El tratamiento de la EPOC en pacientes con osteoporosis: EPOC deben ser tratados como de costumbre, ya que no hay evidencia de que EPOC estable debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la osteoporosis. Triamcinolona inhalada se asoci con aumento de la prdida de masa sea en el Lung Health Study II, mientras que ste no era el caso de budesonida inhalada en el juicio EUROSCOP o de propionato de fluticasona inhalado en el ensayo TORCH. Una asociacin entre la inhalacin corticosteroides y las fracturas se ha encontrado en estudios de farmacoepidemiologa, sin embargo, estos estudios no han tenido plenamente la gravedad de la EPOC o exacerbaciones y su tratamiento en cuenta.

Los corticosteroides sistmicos aumentan significativamente el riesgo de la osteoporosis y cursos recurrentes de sistmico corticosteroides para las exacerbaciones de la EPOC se deben evitar si es posible. La ansiedad y la depresin La ansiedad y la depresin son las principales comorbilidades en EPOC y ambos estn asociados con una pobre pronstico. Ambos se asocia a menudo con menor la edad, el sexo femenino, el tabaquismo, menor FEV1, tos, mayor Puntuacin SGRQ y antecedentes de enfermedad cardiovascular. El tratamiento de la ansiedad y la depresin en pacientes con EPOC: Ambos trastornos deben ser tratados de acuerdo a pautas habituales, ya que no hay evidencia de que la ansiedad y la depresin debe ser tratada de manera diferente en la presencia de EPOC. Dado el gran nmero de los pacientes que tienen tanto la depresin y la EPOC, ms investigacin sobre la gestin de Se necesita la depresin en pacientes con EPOC. El tratamiento de la EPOC en pacientes con ansiedad y depresin: EPOC debe ser tratado como de costumbre, ya que es hay evidencia de que la EPOC estable debe ser tratado de forma diferente en la presencia de la ansiedad y la depresin. El potencial impacto de la rehabilitacin pulmonar debe destacarse como los estudios han encontrado que el ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso efecto sobre la depresin en general. Cncer de pulmn El cncer de pulmn se ve con frecuencia en los pacientes con EPOC y se ha encontrado que es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes con EPOC leve. El tratamiento del cncer de pulmn en pacientes con EPOC: El cncer de pulmn debe ser tratado de acuerdo con el cncer de pulmn normal directrices, ya que no hay evidencia de que el cncer de pulmn deberan ser tratados de manera diferente en la presencia de la EPOC. Sin embargo, a menudo la funcin pulmonar reducida de los pacientes con EPOC ser un factor de limitacin de la intervencin quirrgica para el cncer de pulmn. El tratamiento de la EPOC en pacientes con cncer de pulmn: la EPOC deben ser tratados como de costumbre ya que no hay evidencia de que EPOC estable debe ser tratado de manera diferente en la presencia de cncer de pulmn. Infecciones Las infecciones graves, especialmente infecciones respiratorias, son visto con frecuencia en los pacientes con EPOC. Tratamiento de las infecciones en pacientes con EPOC: macrlidos antibiticos aumentar la concentracin srica de teofilina. Aparte de esto, no hay evidencia de que infecciones deben ser tratadas de manera diferente en la presencia de la EPOC. Sin embargo, repetir ciclos de antibiticos para exacerbaciones pueden aumentar el riesgo de la presencia de cepas bacterianas resistentes a los antibiticos y ms extensas culturas de las infecciones graves pueden estar justificados. El tratamiento de la EPOC en pacientes con infecciones: EPOC deben ser tratados como de costumbre ya que no hay evidencia de que EPOC estable debe ser tratado de manera diferente en la presencia de infecciones. En los pacientes que desarrollan neumonas repetidas mientras que los corticosteroides inhalados, este medicamento puede ser detenido con el fin de observar si esta medicina podra ser la causa de infecciones repetidas. El sndrome metablico y la diabetes Los estudios han demostrado que la presencia de metablica diabetes y el sndrome de manifiesto son ms frecuentes en EPOC y el segundo es probable que el impacto en el pronstico. El tratamiento de la diabetes en los pacientes con EPOC: Diabetes deben ser tratados de acuerdo con las directrices habituales para la diabetes, ya que no hay evidencia de que la diabetes debe estar tratados de manera

diferente en la presencia de la EPOC. Sin embargo, para los pacientes con EPOC grave, no se recomienda aspirar a un ndice de masa corporal (IMC) inferior a 21 kg/m2. El tratamiento de la EPOC en pacientes con diabetes: EPOC deben ser tratados como de costumbre ya que no hay evidencia de que EPOC estable debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la diabetes.