EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Autor: Psic. Juan Carlos Martne !ernal. C"#ula Pro$esional %&&&'(). e*+ail: !ERNAL%,-.O/MAIL.COM Intro#ucci0n: La Evaluacin Neuropsicolgica o examen neuropsicolgico, simultneamente con la historia clnica, los tests psicolgicos, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio (neurolgicos y mdicos brinda las bases para el diagnstico del !"#$%& y de la valoracin clnica' El examen Neurolgico es (til para diagnosticar o descartar lesin del sistema nervioso' %ncluso, puede haber da)o cerebral difuso, aun cuando el examen neurolgico sea negativo' El examen Neuropsicolgico (tambin llamado Neuromental o #ental se reali*a cuando hay una posibilidad moderada de disfuncin del sistema nervioso central por lesin de la corte*a cerebral' +or e,emplo- a1 cuando el paciente entre ./ y 0/ a)os de edad muestre cambios de personalidad repentinos, excentricidades en su conducta, cefaleas y episodios epileptoides, 21 cuando el examen neurolgico indi1ue resultados e1uvocos, c1 cuando el enfermo presenta molestias en relacin al funcionamiento cognoscitivo como perturbacin de la memoria, amnesia o incapacidad para concentrarse, #1 cuando hay molestias atribuibles a posibles disfunciones del lbulo temporal, como auras extra)as, distorsiones del cuerpo (en imagen , olores raros, sentimientos de despersonali*acin, d,a v( y d,a pense (2ya vi eso antes3 y 2ya pens eso antes3 , e1 cuando muestra perturbaciones en la percepcin de la realidad o alteraciones de la conciencia, $1 cuando presenta drogadiccin y alcoholismo crnicos', 31 como conocimiento bsico cuando van a administrarse frmacos 1ue puedan alterar el funcionamiento cerebral, como algunos psicotrpicos, tratamiento electroconvulsivo, u otro somtico, o buscando cambios 1ue pueda haber producido la teraputica mdica' 4ambin, puede ofrecerse un examen parcial del estado neuromental cuando la probabilidad de 1ue exista da)o cerebral o fisiologa anormal es media o ba,a en relacin al problema 1ue presenta el paciente' 5l principio, el examinador debe explicar la finalidad de la exploracin e indicar al paciente 1ue es parte de toda valoracin completa' 6 para evitar 1ue se ofenda se le dice 1ue 2encontrar usted fciles algunas de las preguntas y difciles otras3' +ara cada sntoma y signo debe obtenerse la informacin de cundo comen*, si es repentino o gradual, las circunstancias en 1ue se present, el curso de su intensidad, etc'' 1.- ASPECTO GENERAL 5pariencia de edad, ra*a, sexo, estatura, peso, expresin facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somtica, cosmticos, posturas, etc' 5ctitudes- cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, aptico, complaciente, defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc' 2.- NIVEL DE CONCIENCIA Especificar el estado concreto y7o su fluctuacin a lo largo del tiempo'

a Alerta 4Vi3ilia nor+al- No implica necesariamente normalidad en la atencin' En parlisis el contacto ocular puede ser un ndice de la alerta' ( 14 puntos b Letar3ia o So+nolencia- 4iende a caer en sue)o cuando no es estimulado' 8onciencia y atencin reducidas' Los resultados de pruebas neuropsicolgicas son difciles y pueden estar distorsionados' Estado confusional por intoxicacin leve' ( 10 a 13 puntos c O2nu2ilaci0n5 o A2ota3a+iento- Es difcil activar el paciente y, cuando se logra, est confundido' #urmullos, s refle,os seos, mal orientado, no hace preguntas por iniciativa " exploracin neuropsicolgica, pero difcil' Estado confusional' ( 7 a 9 puntos d Preco+a o Se+ico+a- %nmovilidad motora, se conservan refle,o a dolor intenso, pupilar a lu* y corneal' No es posible reali*ar una exploracin neuropsicolgica' Estado inconsciente' ( 4 a 6 puntos e Co+a- paciente inconsciente 1ue no puede ser activado ni con estmulos dolorosos ( 3 puntos Escala #e Glas3o6 #el Co+a +untos A2re los o7os 8O1 !e manera espontnea . 8uando se le habla 9 8uando siente dolor : No lo hace ; $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Me7or res9uesta +otora 8M1 <bedece rdenes 0 Locali*a el dolor . =lexin ante el dolor 9 Extensin ante el dolor : No la hay ; $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Me7or res9uesta :er2al 8V1 <rientada 0 8onfusa . +alabras inapropiadas 9 "onidos incomprensibles : No la hay ; $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ "umar O;M;V y ver el resultado de la categora seg(n la cantidad de puntos' Estados confusionales simples- sin alucinaciones o delirios' Estados confusionales productivos u oniroides- con alucinaciones e ideas delirantes' Los estados de la conciencia son generalmente transitorios, pudiendo brincar de un nivel para otro el paciente sin darse cuenta, duran das y mayormente el origen es orgnico (infecciones, intoxicacin por drogas, vasculares, tumoral, etc' ' No hay 1ue confundir con lo postraumtico'

3.- CONDUCTA MOTORA Y AFECTO Movimientos- rpidos, s(bitos, cortos, agresividad, dependencia exagerada, aberraciones, graciosos, inmvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoracin, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rare*as, estereotipias, mov' ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chas1uidos, repite los mov' del examinador, mira de frente, posicin y postura, mov' en reaccin a alg(n tema especial' 8lasificar como hipercinesia, hipocinesia, tics, etc' Afecto- apropiado, ambivalencia simultnea, despersonali*acin, desreali*acin, brillante, lento, voluble, expansivo, angustiado, lloroso, caractersticas de la vo*, llanto, ira, etc' 4.-ATENCIN +reocupado, distrado, campo visual interrumpido, etc' 8hecar si el paciente 1uiere 1ue le repitan mucho las preguntas y si l repite verbalmente las preguntas para ganar tiempo' La inatencin clnica es la incapacidad en superar los tests ms simples de atencin' La inatencin especfica a estmulos aplicados en un lado del cuerpo , en general ocurren en el lado opuesto a una lesin cerebral unilateral' Los pacientes hipomanacos y maniacos a menudo parecen incoherentes por1ue no slo responden a las preguntas sino a estmulos irrelevantes y sin importancia' RECUERD !"#ED!$% >epeticin de dgitos- decirle seis dgitos, a un ritmo de uno por segundo' "i fracasa hay 1ue empe*ar desde tres dgitos' La incapacidad de repetir por lo menos cinco de ellos se considera reaccin anormal' %nterrumpir cuando se haya fallado dos veces a un nivel determinado' La inatencin es sntoma de confusin aguda, toxicidad, infeccin, reaccin psictica grave, trastorno por estrs postraumtico' %est de letras desordenadas (>andom letter test, "trub y ?lac@, ;AB0 8onsiste en presentar una serie de palabras, entre las cuales una (la letra blanco aparece con mayor frecuencia' El paciente ha de indicar las presencia de la letra blanco' 5dministracin- 2Le voy a leer una serie de letras' 8ada ve* 1ue usted oiga la letra A, ind1uelo dando un golpe sobre la mesa3' 4 + E L 5 < 5 # 8 4 ! 5 # 5 5 5 8 % 5 ? = " 5 N > C < E 5 ! + 5 D L 5 D 8 E < 4 E 5 ? 5 5 C 6 = # " D 5 E F & 5 5 > 5 4 +untuacin- una persona media no comete errores' Los errores ms frecuentes en pacientes orgnicos son- a error por omisin, b error por comisin (golpeteo para letra inadecuada , y c error por perseverancia (falta de inhibicin de la respuesta ' %est cara&mano- se aplica una doble estimulacin (proximal y distal en un sodonde el estmulo distal tiende a extinguirse' Este fenmeno es particularmente evidente cuando el estmulo proximal se aplica en la cara y el estmulo distal se aplica en la mano' Los adultos normales menores de G0 a)os a menudo extinguen el estmulo de la mano en un primer ensayo, pero luego identifican ambos estmulos cuando se repiten los ensayos ("trub y ?lac@, ;AB0 ' Los pacientes con sndromes orgnicos cerebrales tienen dificultades para reconocer el estmulo distal incluso despus de ms

de ;/ ensayos' +or encima de los G0 a)os algunos individuos normales pueden extinguir el estmulo de la mano' 'rue(a de )ocali*acin de Dedos (?enton, "ivan y "preen, ;AA. ; con la mano visible se identifican dedos individuales 1ue ha tocado el examinador con la punta de un lpi* (;/ ensayos en cada mano : con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultnea por el examinador (;/ ensayos con cada mano 9 con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultnea por el examinador (;/ ensayos en cada mano El mtodo de respuesta se de,a al pacienteH nombrar, tocar, golpetear o se)alar los dedos en un diagrama' !e los G/ ensayos, se considera 1ue las puntuaciones medias para los adultos van de 0G a G/ puntos correctos' 51uellos con padecimientos cerebrales batallan y fallan en la segunda y tercera parte de la prueba' +u(prue(a de Retencin de Dgitos del ,ais& ,esc-ler +u(prue(a de Cla.es o +m(olos del ,ais& ,esc-ler 'rue(a de #odalidades de +m(olos / Dgitos0 +D#% 1 +mit-0 19732 C "CE"%R$C!3" 4 5!6!)$"C!$ 1$%E"C!3" 'R ) "6$D$2 >epeticin retrgrada de los meses del a)o y7o de los das de la semana' La ansiedad, depresin y es1ui*ofrenia pueden alterar la concentracin' I!istorsin leve, moderada o intensaJ 5.-ORIENTACIN 8on respecto a 9ersona (cul es el nombre completo de ustedJ se pierde en caso de enfermedad cerebral orgnica o en caso de mutismo, disociacin histrica, negativismo, confusin, distraccin, alteraciones auditivos, trastorno receptivo del lengua,e' 8on respecto a lu3ar (dnde estamosJ Ku pas, estado, ciudadJ 8on respecto a tie+9o (1u da es hoy, mes, a)o, fecha, hora del daJ 8on respecto a situaci0n (1u est haciendo en ese momentoJ <rientacin #erec<a*i =uier#a- se le pide al paciente 1ue diga cul mano se le ha tocado (con los o,os cerrados , o 1ue informe cul odo ha recibido un chas1uido de dedos apenas audible o 1ue identifi1ue cul n(mero se ha delineado sobre la yema del dedo' &er en 1u lado comete ms errores' Dna persona 1ue tenga dificultad para procesar el tacto en la mano derecha, puede tener una lesin en la circunvolucin poscentral del lbulo parietal i*1uierdo' 4ambin, la dificultad para procesar el sonido en el odo derecho, puede indicar una lesin en la parte superior del lbulo temporal i*1uierdo, y los defectos visuales en el lado derecho pueden indicar da)o cerebral en el lbulo occipital i*1uierdo' 4rastornos de orientacin agudos- son fugaces' 4rastornos de orientacin crnicos- se dan en es1ui*ofrenia y psicosis' I!istorsin leve, moderada o intensaJ 6.-LENGUAJE $nomia- no confundir con trastorno de memoria o del ,uicio'

$fasia- no confundir con demencia, histeria o psicosis' #anera de hablar- (normal, muy lenta, rpida 7)U!DE8- frases de longitud, ritmo y meloda normales' Es- vacilante, tartamudeante, desarticulada, murmura, vo* apagada, volumen constante o disminuye hacia el final de la frase, sintaxis extra)a, circunlocuciones frecuentes, vocabulario pobre' Kue describa un dibu,o o foto, anotar el examinador toda la descripcin, palabra por palabra' C #'RE"+!3"- Es peligroso concluir 1ue el paciente tiene una comprensin intacta por su capacidad para repetir lo 1ue se le dice por1ue la repeticin y la comprensin pueden estar disociadas' "e colocan mnimo 0 ob,etos en la mesa y se le dice al paciente- 2volte la ho,a de papel, entregue la pluma y se)ale su nari* con un dedo3' "i fracasan se hace lo siguiente3rdenes de una etapa- ; levante la pluma, : se)ale hacia el suelo 9 pseme las llaves con su mano' 3rdenes de dos etapas- ; 5punte hacia la pluma y deme las llaves : +seme la ho,a blanca y se)ale la moneda' 3rdenes de tres etapas- ; "e)ale hacia las llaves, pseme la pluma y levante la moneda' Kuien fracase en la orden de 9 etapas tiene apraxia ideomotora' RE'E%!C!3"- No confundir 5fasia de Lernic@e con psicticos Kue el paciente repita- 2El movimiento inicial revel la intencin del compositor3' "i fracasa, 1ue repita- 2por fuera de la ventana3, nad a travs del lago3, 2el camino sinuoso llegaba al pueblo3, 2de, el cerro,o abierto3, 2el panal atra,o un en,ambre de abe,as3' DE" #!"$C!3"- La disnomia puede presentarse en pacientes con afasia o 1ue estn privados del sue)o o agotados' 6 no confundir con blo1ueos del pensamiento, amnesia o deterioro del ,uicio' Kue nombre las partes de un ob,eto- pluma, etc'' E+CR!%UR$- grafologa y anlisis de algo 1ue se le dicte o 1ue copie de un texto' 5!+ &$UD!%!5 - prueba para o,os ense)ando letras' Kue repita palabras 1ue se le dicen' I!istorsin leve, moderada o intensaJ I5lg(n tipo de 5fasia encontradaJ 7.- MEMORIA 5ER9$): Fay consistencia interna, falsedades o contradiccionesJ' Es incapa* de recordar la informacin personal o general de un periodo (amnesia orgnica , o es incapacidad selectiva para recordar inf' +ersonal (amnesia psicgena ' Reciente- medirla con orientacin de lugar y tiempo' Remota- 5 1u escuela asisti, presidentes actual y anteriores, acontecimientos histricos de #xico (f(tbol, etc' ' 5!+U$)- Kue dibu,e el paciente la imagen u ob,eto 1ue se le present segundos o minutos antes' 4ambin, se le pueden poner entre M ob,etos en la mesa y 1ue recuerde cules eran' < de sitios en 1ue escondi algo el examinador' I!istorsin leve, moderada o intensaJ 8.-CAPACIDAD ESPACIAL DE CONSTRUCCIN Ntil para identificar la existencia de enfermedad cerebral orgnica y de apraxias' 4est ?ender' %ncluso las formas leves de disfuncin cerebral tendrn por resultado un deterioro en el desempe)o constructivo' +arte del 4est >eitan$%ndiana de !eteccin de 5fasia

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Las tareas implican el establecimiento de nombres, reproduccin de dibu,os, deletreo, repeticin y clculo'

I!istorsin leve, moderada o intensaJ !.-C"LCULOS +ara diagnosticar discalculia hay 1ue tomar en cuenta los antecedentes acadmicos del paciente' 6a 1ue la resta de sietes se aplica a individuos con bachillerato terminado' 5 los dems- I8unto es ;0OMJ I8unto es 9;$BJ I8unto es 9A dividido entre 9J "i es analfabeto 1ue haga operaciones con ob,etos' I!istorsin leve, moderada o intensaJ 1#.-RA$ONAMIENTOS ;U!C! 'R<C%!C - (til para valorar los trastornos del pensamiento, alteraciones del carcter o demencia' "e refle,a los antecedentes sociales y econmicos del paciente' $IKu hara usted si se despertara faltando un minuto para las B de la ma)ana y recordara 1ue tena una cita a esta hora en puntoJ >espuestas- : puntos- llamar a la persona por telfonoH ; punto- vestirse con tanta prontitud e irse a la cita o cancelarla a travs del telfonoH / puntos- 1uedarse en casa' $IKu hara usted si llegara a su casa y se encontrara con una tubera rota 1ue provoca 1ue est inundando la cocinaJ >espuestas- : puntos- cerrar la vlvula principal del aguaH ; punto' Llamar al plomero o detener la salida del aguaH / puntos- trapear la cocina' $9+%R$CC!3"- +rueba de "eme,an*as de Leschler' Ntil para detectar psicosis, distraccin, demencia o retraso mental'

2Le voy a preguntar si se parecen algunas cosas' +or e,emplo, un sombrero y un abrigo se parecen por1ue los dos son de tela 2' #uy bien, ahora I!e 1u manera se parecen una rosa y un clavelJ La primera ve* 1ue el paciente responda con una diferencia se anota la respuesta (y cero puntos y se le dice 2esto es lo 1ue las distingue' Kuiero 1ue me diga en 1u se parecen3' Rosa / cla.el- : puntos, floresH ; punto, crecen, tienen ptalos, necesitan agua, huelen bienH / puntos, son bonitas, tienen el mismo color, son frescas, crecen en el exterior' 9icicleta / 7errocarril- : puntos, vehculos, medios de transporteH ; punto, se montan, tienen ruedas, son ,uguetesH / puntos, corren con rapide*, tienen vas' >elo, y >egla de plstico- : puntos, instrumentos de medicinH ; punto, tienen n(meros, dan cantidadesH / puntos, son de utilidad, tienen muchas partes' +acacorc-os / #artillo- : puntos, herramientasH ; punto, las emplea el hombre, son de metal, funcionanH / puntos, se separan en partes, son fuertes' !nterpretacin de 'ro.er(ios 1Refranes2=1a(stracta0 algo concreta0 mu/ concreta0 rara2 La habilidad para pensar en forma abstracta est distorsionada en es1ui*ofrnicos, deficientes mentales y en trastornos orgnicos cerebrales' "e pregunta al paciente el significado de un proverbio, 1ue diga lo 1ue significa con sus propias palabras, por e,emplo, 2+erro 1ue ladra no muerde3%nterpretacin abstracta- 2una persona 1ue amena*a constantemente, por lo general no da)a a nadie3' %nterpretacin concreta- 2un perro 1ue siempre est ladrando, por lo general, nunca muerde3' Los es1ui*ofrnicos en ocasiones ofrecen interpretaciones extra)as 1ue en general tienen muy poca relacin, o ninguna con el proverbio' 11.- PENSAMIENTO Los psicticos tienen dificultades para mantenerlo en forma lgica, fluida y es difcil comprenderlos debido a 1ue el proceso del mismo no es claro' "e observa circunstancialidad, tangencialidad, blo1ueo y disociacin' Los pacientes es1ui*ofrnicos presentan tangencialidad y disociacin' "i el paciente no describe espontneamente sus delirios o alucinaciones entonces se le hacen preguntas como IEs creyenteJ IFa tenido alguna ve* experiencias religiosas$espirituales como ver visiones o escuchar voces en su menteJIFa escuchado alguna ve* voces 1ue nadie escuchaJ, etc' 'R CE+ - coherencia, concreto, %angencial (salirse del tema sin volver al mismo , Circunstancial (disgregado pero capa* de volver al tema , 'erse.erati.o (fi,acin a una sla frase, palabra o pensamiento , )a>o (ausencia de progreso lgico del pensamiento , ? lo?ueos (interrupcin s(bita del pensamiento o del habla ' El blo1ueo puede ocurrir en caso de es1ui*ofrenia y se observan grados menores en los estados de ansiedad, como los obses'$compulsivos' "eologismos (acu)ar nuevas palabras 1ue no tienen significado o usar palabras reales en un contexto sin significado , Ensalada de 'ala(ras (las palabras se presentan de una forma 1ue no tienen ning(n significado ' C "%E"!D - observar preocupaciones, fobias, alteraciones precept(ales (ilusiones y alucinaciones ' IFa sentido usted 1ue controla sus propios pensamientosJ IKu cree 1ue piensan los dems de ustedJ I8ul es el tema$causa relacionada con el actual problema o preocupacinJ 5un1ue las alucinaciones visuales y olfatorias pueden ocurrir en psicosis funcionales como es1ui*ofrenia o mana tienden a ocurrir ms a menudo como acompa)antes de enfermedad orgnica'

C "%$C% C " )$ RE$)!D$D &er si tiene autismo, delirios, alucinaciones y la afectividad verbali*ada' DE)!R!U# o Estado Delirante 1no delirio2 se da principalmente en infecciones, traumatismo crneo$ enceflico, hipoxia, hipercapnea,, hipogluicemia, dese1uilibrio cido$base, enfermedades renales y hepticas, deficiencia de tiamina (vitamina ? , alcohlicos, sobredosis de drogas y de antidepresivos' El estado delirante se presenta con menor frecuencia en es1ui*ofrenia, despus de amnesia o intervencin 1uir(rgica, vivencia ps1uico$traumtica, psicosis maniaco$depresiva' DE)!R! +' 4ipos de delirio%deas de >eferencia- cree 1ue otros hablan de l o se refieren a lo 1ue hace' %deas de +ersecucin- siente 1ue otras personas 1uieren da)arlo' %deas de Erande*a- se considera una persona muy importante' %deas o sentimientos de 8ulpa- cree 1ue ha cometido un pecado imperdonable' !)U+! "E+- Error de los sentidos o del entendimiento 1ue hace tomar las apariencias por la realidad' +or e,emplo, un paciente ve una sombra en la pared pero la interpreta como si fuera un enemigo 1ue va a herirlo' "uelen presentarse en trastornos cerebrales agudos' $)UC!"$C! "E+- Ison visuales, tctiles, olfatorias, auditivas o gustativasJ I"on elementalespuntos o lneas simples o comple,as- figuras formadasJ Islo en una parte del campo visualJ Iangustiantes o agradablesJ Irecibe rdenes en ellas, de 1u tipo y puede o no resistirseJ Iparecen emanar de un sitio particular y de dndeJ Ipsicticas o no$psicticasJ Las alucinaciones auditivas en general se deben a psicosis funcionales como es1ui*ofrenia' Las alucinaciones visuales y olfatorias a psicosis orgnicas o 1umicamente inducidas' Los pacientes 1ue descontin(an la utili*acin de frmacos pueden presentar alucinaciones auditivas pero en contraste con las de los es1ui*ofrnicos las experimentan externa y no internamente' 'RE CU'$C! "E+ #3R9!D$+ >eferencias persistentes sobre temas de suicidio, muerte, destruccin, etc' son ndices de preocupacin psictica o depresin grave' !"+!6@% (5decuado, vago o ninguno - El grado de comprensin del paciente de sus problemas mdicos o psicolgicos es una medida de su introspeccin' I8mo ve usted sus problemasJ IKu ha sido de ms utilidad para usted para afrontar este problema con anterioridadJ "iempre es importante buscar ra*ones cognoscitivas, perceptuales o de informacin 1ue expli1uen un 2insight pobre3 antes 1ue imputar al paciente el uso de defensas psicodinmicas contra la introspeccin' Los pacientes manifiestan introspeccin si se dan cuenta de los 1ue les pasa' Los 1ue demuestran incapacidad de introspeccin niegan problemas aparentes a los dems de lo 1ue les sucede, son personas sin responsabilidad de sus actos, o creen 1ue sus problemas se deben a radiografas o causas extraterrestres' Los pacientes 1ue tienen conciencia de lo 1ue se debe hacer acerca de sus malestares, tienen capacidad de ,uicio' 5 )!C!3" 15 )U"%$D2 "e formula una evaluacin general de la habilidad del paciente para dirigir en forma voluntaria una serie de actos y 1ue los contin(e hasta terminarlos por completo' I+uede el paciente mantener un traba,o de B horas al daJ Ipuede controlar la ira y la violenciaJ Ies capa* de expresar espontaneidad y flexibilidadJ Estos temas son importantes en el +sicodiagnstico, planeacin del tratamiento y el proceso de dar de alta al paciente'

12.- ESTADO DE "NIMO "e valora despus del estado cognoscitivo' El estado de nimo es sub,etivo y persistente del tono de los sentimientos' +uede ser- eufrico, labilidad, aplanado, afecto excesivo, irritable, triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido, exuberante, irritable o in1uieto' 8hecar las manifestaciones no verbales I8mo estn sus sentimientos internosJ I8mo se siente de esprituJ El afecto inapropiado y afecto aplanado son caractersticos de la es1ui*ofrenia o de un trastorno de nimo' 13.- FUNCIONES SOM"TICAS +erturbaciones en sue)o, apetito, peso, sexualidad, cora*n, miccin, etc' La dificultad para dormir es, en general, ndice de perturbacin aguda, en tanto 1ue el despertarse muy temprano es caracterstica de perturbacin crnica' La ansiedad y la preocupacin en general se presentan con la dificultad para dormir, en tanto 1ue la triste*a y el retardo psicomotor se relacionan con el despertarse muy temprano' La dificultad para despertarse es con frecuencia un sntoma de depresin' Icmo est su apetitoJ Es me,or pregunta 1ue Iha perdido el apetito desde 1ue comen* a sentirse deprimidaJ 28unteme acerca de su manera de dormir3 es me,or 1ue 2Itiene usted dificultades para dormirJ3 28unteme de su vida sexual3 se debe de preguntar de manera natural y con tacto cuando el paciente est hablando de su matrimonio, novia*go o compa)era, a la mitad o hacia el final de la entrevista' 14.- INTELIGENCIA La atencin, el estado orgnico y la memoria afectan el resultado en la prueba de inteligencia' 4omar en cuenta el vocabulario y su desenvolvimiento' La utili*acin de palabras de 9 slabas es ndice de inteligencia promedio' Dsar preferentemente tests como Leschler, <tis, !omins o >aven' CONSI@ERACIONES AINALES Es necesario referir al paciente al neurlogo cuando se desee corroborar el diagnstico o se re1uieran estudios adicionales para el tratamiento adecuado cuando hay da)o cerebral'
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