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I.
INTRODUCCIN
Pg.
5
II.
OBJETIVOS
III.
BASE LEGAL
IV.
MBITO DE APLICACIN
V.
DEFINICIONES
VI.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
10
12
31
VII.
RESPONSABILIDADES
39
VIII.
DISPOSICIONES FINALES
39
IX.
BIBLIOGRAFA
40
X.
ANEXOS
41
I. INTRODUCCIN
La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen
documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta
administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de
atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin
con fines de investigacin y docencia.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y
procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de
manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y
de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de
salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud,
que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje
de las organizaciones y de las prestaciones de salud.
As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente
procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr mayor
eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial, que
permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan
necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo
de las Historias Clnicas no es ajeno.
En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos nuevos
desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos
los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la
Historia Clnica.
II. OBJETIVOS
1.
2.
7. Etapas de Vida:
Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas
en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa
del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los
establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn,
segn la factibilidad de sus instituciones.
8. Historia Clnica:
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.
9. Carpeta Familiar
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del
jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y
la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas
individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de
etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada.
10. Historia Clnica Transente
Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo.
11. Hoja de Autorizacin de Ingreso:
Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la
hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o
teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que
no precisen de una hoja de consentimiento informado.
12. Hoja de Retiro Voluntario:
Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo
su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento
donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de
emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad
de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que
est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial
competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en
salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el
artculo 4 de la Ley General de Salud)
13. Indice de Pacientes:
Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica a
todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud
y las relaciona con su historia clnica.
14. Mdico Tratante:
Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente.
Etapas de Vida
Tipo de Prestacin
Consulta Externa
Primer Nivel:
Consulta
Externa
Hospitalizacin
Emergencia
Nio
Adolescente
Adulto
Adulto
Mayor
I1
I2
I3
I4
Segundo Nivel:
II 1
II 2
III 1
III 2
Tercer Nivel:
ATENCIN
INTEGRAL
DEL
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin
de
factores
de
riesgo:
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Diagnstico
Diagnstico motivo de consulta o de dao, para lo
cual se utilizar el CIE-10.
- Dependiendo si se confirma el diagnstico, ser:
Diagnstico presuntivo
Diagnstico definitivo
- Diagnstico de discapacidad o estado funcional
- Otros diagnsticos, segn el caso lo requiera o
corresponda:
Diagnstico de riesgo.
Diagnstico nutricional
Diagnstico de Salud Mental.
Diagnstico de causa externa de
morbilidad
Otros
Plan de Trabajo
Exmenes de ayuda diagnstica
Procedimientos especiales
Interconsultas
Referencia a otro establecimiento
Tratamiento
Fecha de la prxima cita
Nombre y apellido, nmero de colegiatura, firma y sello
del Mdico Tratante o del Profesional que realiza la
atencin
-
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Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante
TRATAMIENTO
Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de
enfermera que sean considerados necesarios,
medicamentos
consignando
presentacin,
dosis,
frecuencia y va de administracin.
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y
colegiatura
PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del
examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.
EVOLUCIN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es
de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo
del estado del paciente. Deber contener como mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y
firma del mdico.
HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO
Nombre del establecimiento
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera
el paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su
representante legal autoriza la hospitalizacin o
internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y
que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital
si fuera analfabeto y DNI.
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EPICRISIS:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la
atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de
los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del
tratamiento prescrito.
Procedimientos
teraputicos
y
procedimientos
diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y
secundarios con sus respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si
se realiz necropsia y causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico
consignando el nmero de su colegiatura.
EPICRISIS MATERNO PERINATAL
Contiene adems de los datos descritos en la epicrisis
general anterior:
Informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal
si fuera el caso.
4. FICHA FAMILIAR
La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la cartula
de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificacin del
establecimiento, el N de ficha familiar y la direccin de la
familia.
El contenido mnimo de la ficha es el siguiente:
Direccin Regional de Salud
Red/Microrred de Salud
Establecimiento de salud
N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de
salud
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Idioma predominante
Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable
resultado
Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido,
edad, sexo, grado de instruccin, ocupacin, seguro
mdico, movimientos migratorios,
Familiograma
Riesgos familiares
Datos para la definicin de riesgo como grupo familiar
Datos de vivienda y entorno
Seguimiento de problemas identificados
NOTAS DE ENFERMERA:
Contiene:
Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma
en que el paciente ingres y una breve descripcin de la
condicin del paciente.
Funciones vitales.
Funciones biolgicas.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber
anotarse los sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser
firmadas con el nombre completo de la enfermera y el
nmero de su colegiatura y su firma
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:
Contiene:
Nombre y apellido del paciente
N de Historia Clnica
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.
Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello
nmero de su colegiatura.
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FORMATO DE INTERCONSULTA
Es un formato que deber constar con dos secciones:
0
La solicitud de la Interconsulta
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico.
Motivo de la interconsulta.
Diagnstico presuntivo.
Fecha y hora de la solicitud.
Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional
solicitante.
El informe de Interconsulta
Descripcin de los hallazgos.
Exmenes y/o procedimientos realizados.
Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del
profesional que realiza la atencin.
Fecha y hora de la respuesta.
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Servicio, N cama.
Tipo de anestesia empleada.
Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino.
Operacin Programada y operacin efectuada.
Diagnstico pre y post-operatorio.
Hallazgos operatorios.
Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado.
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la
intervencin quirrgica.
Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas
y circulantes.
Estado y destino del paciente al salir del quirfano.
Indicacin de s se ha solicitado o no examen
anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado
en la intervencin.
Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza
el informe.
FORMATOS DE ANESTESIA:
Deber incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes,
durante y en el postoperatorio inmediato mientras est bajo
responsabilidad del anestesilogo.
Hoja de preanestesia, debe contener como mnimo:
Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos,
nmero de H. C., edad, sexo, peso, servicio, N cama
Antecedentes clnicos de inters para la administracin de
la anestesia.
Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento
actual y otros datos que pudieran influir en la eleccin de
la anestesia.
Datos importantes del examen fsico
Tipo de anestesia prevista.
Riesgo anestesiolgico
conclusiones
Fecha, firma y sello del anestesilogo.
Hoja de anestesia, su contenido mnimo ser:
Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama)
Diagnstico pre operatorio e intervencin quirrgica
Medicacin pre anestsica utilizada
Resumen de la valoracin pre- operatoria
Hora de comienzo y finalizacin de la anestesia
Descripcin de la tcnica anestsica
Medicacin administrada, indicando presentacin, dosis,
frecuencia va y momento de administracin.
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FORMATO DE PARTOGRAMA
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del
CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto
Contiene los siguientes datos:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto
Posicin fetal
Paridad
Caractersticas de las membranas
Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye
datos de dilatacin cervical, horas reales, planos de
Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las
contracciones, rotura de membranas.
Datos de presin arterial, pulso y posicin materna,
intensidad y duracin de las contracciones.
NOTAS DE OBSTETRICIA:
Contiene:
Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado
en que el paciente ingres y una breve descripcin de la
condicin del paciente.
Funciones vitales
Funciones biolgicas
Estado general
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber
anotarse los sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: Maana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora,
nombre y apellidos del profesional de obstetricia, nmero
de su colegiatura, firma y sello
FICHAS ESTOMATOLGICAS
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FORMATO DE LABORATORIO
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro
de informe de resultados.
0 a. La solicitud del examen
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo,
N de Historia Clnica, consultorio N de cama y
servicio.
Breve historia clnica en el caso de estudios especiales
y cultivos
Diagnstico presuntivo.
Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,
sello y colegiatura
Fecha y hora de solicitud del anlisis.
Fecha y hora de toma de muestra N de registro del
procedimiento
El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en
el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos
son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el
examen requerido.
b. El informe de laboratorio
Datos del paciente. Nombres, edad, sexo, nmero de
HC, consultorio N de cama y servicio.
Fecha y hora de emisin de resultado
Los resultados sern emitidos por el rea respectiva en
formatos separados
El formato contendr los resultados del paciente y los
valores normales segn metodologa utilizada.
Firma, sello y N de colegio profesional del ejecutor.
Firma, sello y N de colegio del mdico que avala los
resultados.
INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro
de informe de resultados
0a. La solicitud del examen
Datos del paciente Nombres, apellidos, edad, sexo,
nmero de HC, consultorio, N de cama y servicio.
Breve historia clnica
Diagnstico presuntivo
Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,
sello y colegiatura.
Fecha y hora de solicitud del examen.
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FORMATO DE REFERENCIA
De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
Deber tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento de origen.
identificacin del establecimiento destino.
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,
planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico,
examen auxiliares, diagnostico y tratamiento.
Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS
de destino, especialidad de destino,
Condiciones del paciente al inicio del traslado
Nombre firma y sello del responsable de la referencia
Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
Nombre firma y sello del personal que acompaa
Nombre firma y sello del personal que recibe
Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento
destino de la referencia
FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia vigente.
Debe tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento que contrarrefiere.
Identificacin
del
establecimiento
destino
de
la
contrarreferencia
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,
planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la historia clnica: fecha de ingreso, fecha de
egreso, diagnstico de ingreso, diagnstico de egreso,
tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar
informes y reportes de procedimientos
Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia,
calificacin preliminar de la referencia, UPS que ordena la
contrarreferencia,
especialidad
que
ordena
la
contrarreferencia,
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VI. 2
PROCESOS
CLNICA
Tcnico Administrativo.
Tcnico Asistencial.
VI. 2.1 PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO.
1. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA
La apertura de la Historia Clnica se realizar a todo paciente
que llega por primera vez al establecimiento de salud, previa
verificacin que no cuenta con historia anterior.
A cada usuario que se le apertura una Historia Clnica, se le
asignar un nmero, el cual lo identificar y deber ser
registrado en toda documentacin que se genere. Dicha
numeracin es correlativa, permanente, nica en el
establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada
ao), nunca se usar de nuevo los nmeros de historia de
usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente
depuradas.
Con la apertura de la Historia Clnica, se generar un carn
de identificacin/citas y una tarjeta ndice fsica y/o en medio
magntico.
En los establecimientos del primer nivel de atencin se
aperturar Historia Clnica a todos los recin nacidos. En el II
y III nivel de atencin, solo se aperturar sta a los recin
nacidos con patologa; la documentacin e informacin clnica
de los recin nacidos normales o de los natimuertos sern
archivados en la Historia Clnica de la madre.
2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO.
Las Historias Clnicas se conservarn en forma ordenada,
accesible.
El archivo de Historia Clnica ser centralizado, dividido en un
archivo activo y uno pasivo. Adicionalmente, previa
autorizacin de la jefatura del establecimiento de salud, se
podr implementar el archivo de Historias Clnicas especiales,
dicho archivo funcionar en ambientes fsicos separados y
contendr Historias Clnicas que por su contenido son
potencialmente de implicancia mdico legal, debiendo estar
foliadas.
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MANEJO
Para la atencin a los usuarios, tanto en consulta externa
como en hospitalizacin, las Historias Clnicas debern ser
solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la
enfermera o personal tcnico de enfermera de dichos
servicios.
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VII. RESPONSABILIDADES
El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las
autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de
Salud, as como de los establecimientos de salud privados.
Comit de Historias Clnicas
Es responsabilidad de ste comit:
Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el
establecimiento de salud
Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica
Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado
de la historia clnica.
Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes
para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas.
Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier
cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica.
Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de
salud.
VIII. DISPOSICIONES FINALES
La implementacin de la presente norma deber ser acompaada por
actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos
de salud.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma
ser sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a
la Ley General de Salud y al Cdigo de tica y Deontologa Profesional, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar.
En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de
implementacin es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las
Direcciones de los establecimientos de III nivel.
En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector pblico y
privado, el proceso de implementacin se realizar segn la planificacin y
programacin de las mencionadas instituciones.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFCAS:
37
38
X. ANEXOS
39
40