CAPITULO 62 HEMOPTISIS

Una vez que se ha comprobado que lo eliminado por la boca e s sangre y que proviene de las vas areas subglticas, es necesario proceder con tranquilidad, rapidez y seguridad porque: el paciente est generalmente muy angustiado. el sangramiento puede ser la primera manifestacin de enfermedades graves como TBC o cncer. en ocasiones, la hemorragia en si misma puede ser fatal. Los sangramientos inferiores a 100 ml en 24 horas generalmente no significan riesgo inmediato y el problema mdico bsico es el diagnstico etiolgico. En cambio, en sangramientos sobre 600 ml en 16 horas, o menos si las reservas fisiolgicas del paciente son limitadas, deber considerarse recurrir precozmente a tratamientos invasivos, incluida exresis quirrgica del lbulo sangrante, cualquiera sea la enfermedad causal, ya que existe un riesgo considerable de muerte por asfixia o anemia aguda. La conducta ante cantidades intermedias vara segn los recursos y experiencia del centro en que se atiende al enfermo y las condiciones en que ste se encuentre. Las decisiones en este aspecto son difciles y es prudente que el enfermo que sangra ms de 100 ml sea hospitalizado, dado lo impredictible de la evolucin del sangramiento. Conducta ante la hemoptisis Por la multiplicidad de variables en juego, no se puede pretender dar una pauta detallada y rgida, pero existen algunos pasos bsicos que pueden esquematizarse de la siguiente manera: 1. Determinar la magnitud de la hemorragia, especficamente si sta tiene carcter masivo, o sea, que significa en s misma un riesgo vital, cualquiera que sea su causa. 2. Si la hemoptisis es leve o moderada, la primera prioridad es el diagnstico etiolgico, lo que usualmente exige concurso de un especialista. Aunque por frecuencia no se justificara, es til proceder como si el paciente tuviera una tuberculosis o un cncer mientras no se demuestre lo contrario. La historia y examen fsico pueden dar orientaciones diagnsticas importantes, pero siempre deben complementarse con una radiografa de trax. Una placa normal prcticamente descarta una tuberculosis activa, pero puede no revelar un cncer, bronquiectasias, embolia pulmonar, carcinoide bronquial, etc. Si hay alteraciones radiogrficas, stas pueden restringir el campo diagnstico a algunas posibilidades que se estudiarn con los exmenes que corresponda. Debe tenerse presente que la sangre de

la hemoptisis puede ser aspirada y dar sombras de relleno alveolar, por lo que la interpretacin de la radiografa debe ser cautelosa. En los pacientes con riesgo de cncer (fumadores sobre 35 aos), aunque tengan radiografa normal y, ms an, si tienen imgenes radiogrficas compatibles con cncer, debe completarse el estudio con fibrobroncoscopa y TAC. Una vez descartada la tuberculosis activa y el cncer, se seguir la bsqueda de las otras causas sugeridas por el cuadro global del paciente. Con alguna frecuencia no ser posible identificar alguna de las causas importantes y, por eliminacin, s e terminar inculpando a una inflamacin de las vas areas lo que puede ser efectivo. Sin embargo tal posibilidad no debe plantearse nunca sin antes haber descartado razonablemente las causas de mayor trascendencia. 3. Si la hemoptisis es masiva (alrededor del 5% de los casos) y significa riesgo de asfixia por aspiracin de sangre o anemia, el estudio diagnstico puede esperar y la prioridad se traslada a detener el sangramiento, evitar su aspiracin y corregir la anemia. El criterio de 600 ml en 16 horas para aplicar el calificativo de "masiva" e s convencional, pero tan importante como la cantidad sangrada es la capacidad del enfermo para despejar su va area, el estado de s u funcin respiratoria y sus posibilidades de compensar la anemia aguda. La consideracin simultnea de estos dos aspectos permite usar el concepto de hemoptisis potencialmente fatal, que es ms til que el de masiva. El manejo de esta situacin exige de experiencia y recursos especializados, de manera que la responsabilidad del mdico que recibe al paciente es referirlo oportunamente a un centro donde sea posible identificar el sitio del sangramiento mediante broncoscopa, angiografa bronquial o cintigrafa con glbulos rojos marcados con cromo radioactivo. Esta definicin permitir el uso local de vasoconstrictores, taponamiento con gelita, aislamiento del bronquio sangrante mediante un catter endobronquial premunido de un globo inflable y, eventualmente, la extirpacin quirrgica del lbulo o segmento. En casos no operables, se ha empleado con xito variable la embolizacin de las arterias bronquiales a travs de un catter introducido por va artica. La letalidad de hemorragias masivas en centros especializados e s de un 10%, mientras que en pacientes tratados fuera de este ambiente puede subir al 50%. Por la cantidad de variables en juego no existen estudios concluyentes con relacin al tratamiento medicamentoso. Los antitusivos pueden disminuir el sangramiento al sedar la tos, pero tienen el riesgo de facilitar la retencin de sangre en la va area. Su uso por lo tanto debe ser muy cauteloso. Iguales prevenciones son aplicables a los sedantes. El rol de coagulantes, salvo en trastornos de coagulacin, no ha sido taxativamente definido, pero hay posiciones favorables a su empleo y pueden contribuir a tranquilizar al enfermo que no se resigna a esperar sin hacer nada.