CASOS CLNICOS

Varn de 56 aos con enfermedad de Parkinson y retencin urinaria

G. Rodrguez Reina
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

arn de 56 aos con antecedentes de hipertensin arterial esencial desde los 40 aos, en tratamiento con enalapril, 20 mg al da; amigdalectoma y apendicectoma en la infancia. En cuanto a sus hbitos txicos, ha sido fumador de unos 15 cigarrillos al da hasta hace 5 aos y consume habitualmente alcohol (dos o tres cervezas al da). Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 en padre y madre. Su historia previa se remonta a cinco aos atrs, cuando comenz con problemas de estreimiento moderado, dificultad para deglutir lquidos y problemas leves en la deambulacin, especialmente identificados como dificultad para continuar la marcha en algunas ocasiones. Ninguno de estos sntomas le preocup lo suficiente ni le incapacitaba gravemente para acudir al mdico. Coincidiendo con esta clnica, y aunque su aparicin fue progresiva, present necesidad de esfuerzo abdominal para realizar la miccin, flujo miccional dbil y discontinuo. La miccin se realizaba en dos tiempos, con prdidas leves en su finalizacin. La frecuencia miccional podra calificarse de normal durante el da, cada dos o tres horas, y la nocturna de una o dos veces. Nunca present hematuria. Ocasionalmente, dos veces al mes, presentaba episodios aislados de urgencia miccional con incontinencia de leve a moderada. Consult a su mdico de familia por su clnica urinaria, tres aos despus de su aparicin, y fue evaluado con analtica (bioqumica y microbiologa) de orina, antgeno especfico prosttico (PSA) en suero y ecografa de aparato urinario. Empricamente, le paut tratamiento con un bloqueador alfa y tamsulosina 0,4 mg al da. Las exploraciones complementarias analticas del momento de la evaluacin inicial aportaron una orina sin datos patolgicos y un PSA de 1,3 ng/ml. El estudio ecogrfico del aparato urinario (fig. 1) puso de manifiesto unos riones normales, vejiga sin neoformaciones ni litiasis y engrosamiento homogneo de la pared vesical, que sugera ser secundaria a signos de esfuerzo moderados, y una prstata de ecogenicidad heterognea de 32 g con lmites capsulares bien definidos. Con el diagnstico de presuncin de Fig. 1. Ecografa vsico-prosttica.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

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sntomas de tracto urinario inferior asociados a hiperplasia prosttica benigna, y tras obtener una buena respuesta al tratamiento con el bloqueador alfa se haba optado por un control clnico en unos meses y mantenimiento de la terapia. Seis meses despus, el paciente volvi a consultar a su mdico de Atencin Primaria por un empeoramiento de sus problemas de movilidad, ya que no se limitan a la interrupcin en la marcha, sino tambin al comienzo de la misma y prdida de movimientos finos, que le impiden la lectura o manipular los cubiertos en la mesa. Este cuadro neurolgico ya fue evaluado en atencin especializada, diagnosticndosele de enfermedad de Parkinson e iniciando un tratamiento con carbipoda/levodopa 25/100. Simultneamente los sntomas del tracto urinario inferior se modificaron. El flujo haba mejorado, as como la dificultad miccional, pero predominaba, no obstante, la urgencia miccional con incontinencia moderada y la polaquiuria con ritmo miccional cada 60 a 90 minutos y una frecuencia miccional nocturna de tres veces. La historia urolgica actual comienza cuando es remitido al servicio de urologa que en la anamnesis recoge los sntomas ya comentados. La exploracin clnico-urolgica corresponde a la de un paciente de complexin fuerte (ndice de masa corporal [IMC] 28 kg/m2) con palpacin abdominal y en hipogastrio normales y genitales externos sin hallazgos patolgicos. El tacto rectal mostraba una prstata de mediano tamao, de superficie lisa, aunque con un ndulo ptreo en el lbulo prosttico derecho. El tono esfinteriano anal era normal. En la exploracin neurolgica eran notables las alteraciones en la marcha y el equilibrio. La sensibilidad perineal era normal.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

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Cul sera la sospecha clnica inicial responsable de los sntomas urinarios del paciente y qu pruebas estaran indicadas?
Las tcnicas diagnsticas indicadas en este momento incluyeron una nueva analtica, cuestionario de sntomas, flujometra basal y estimacin del residuo postmiccional. El cuestionario de sntomas urinarios en relacin a la hiperplasia prosttica (IPSS [Internacional Prostate Score Symptoms]) mostraba un ndice de 19, con alteracin de la puntuacin correspondiente a los sntomas asociados con el llenado vesical y la continencia. Una nueva determinacin de PSA fue de 3,4 ng/ml con una ratio libre/total (L/T) de 0,20, y el estudio flujomtrico (fig. 2) mostr un patrn sugestivo de obstruccin (Qmx. 9 DE-3 Qave 3,7 con tiempo de miccin prolongado) y el residuo postmiccional era de 130 ml (35% del volumen de miccin). Ante el hallazgo del tacto rectal se indic la realizacin de biopsias prostticas aleatorizadas ecodirigidas sin hallazgos de malignidad (fig. 3).

vesical e incremento del residuo postmicional) el ndice de IPSS se mantena, y el proceso de preparacin para la ecografa desencaden un empeoramiento clnico que produjo un episodio de retencin urinaria que precis cateterismo uretrovesical durante siete das. Durante este tiempo ha consultado a su oftalmlogo por trastornos visuales consistentes en prdida de visin, visin borrosa, dolor agudo en el globo ocular y enrojecimiento, diagnosticndole de glaucoma de ngulo estrecho, que trata con pilocarpina tpica e iridotoma con lser profilctico bilateral.

Qu modificaciones teraputicas estaran indicadas?

Se suspende el tratamiento antimuscarnico, dado su efecto sinrgico con la levodopa y su accin negativa en el glaucoma. Asimismo, se modifica el tratamiento neurolgico asociando pramipexol, (agonista de la dopamina) que permite disminuir significativamente la dosis de levodopa.

Discusin
La retencin urinaria aguda con la que finaliza la historia de los problemas miccionales del paciente se interpreta como la evolucin de una patologa prosttica de carcter benigno y en progresin, que podra haber sido descompensada por los tratamientos sustitutivos de dopamina y el frmaco antimuscarnico. La refractariedad al tratamiento de la retencin urinaria del paciente justifica la indicacin quirrgica, practicndosele una reseccin transuretral con bistur bipolar. La evolucin postoperatoria cursa sin incidencias relevantes. En este paciente resultaron ser determinantes dos patologas, a saber, la enfermedad de Parkinson y la hiperplasia prosttica benigna, las cuales han desarrollado una progresin clnica que requiri modificaciones en la pauta inicial de tratamiento. Del mismo modo, las complicaciones secundarias a los tratamientos estndares adoptados por las guas clnicas constituyen un ejemplo de la morbilidad de la patologa progresiva y su influencia en la calidad de vida. El conocimiento de los efectos adversos de los frmacos, sus interacciones y el seguimiento estricto de los pacientes es fundamental en este tipo de patologa progresiva para minimizar los efectos negativos y complicaciones. La enfermedad de Parkinson constituye una enfermedad progresiva que desencadena una sintomatologa en el aparato urinario, que se modifica en los distintos momentos de la enfermedad, pero tambin por los frmacos utilizados en su tratamiento. La hiperplasia benigna de prstata constituye igualmente una enfermedad que puede ser progresiva, siendo su clnica muy variable, desde las alteraciones en la frecuencia miccional hasta la retencin urinaria, pudiendo verse alterada por otras patologas y frmacos. Tras la ciruga prosttica, el paciente experiment una notable mejora en la sintomatologa miccional; no obstante, tras la retirada de la medicacin antimuscarnica comenz de nuevo con la sintomatologa miccional correspondiente a la
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Ante la no evidencia de cncer de prstata, cmo proseguira el estudio del paciente?

Los antecedentes de enfermedad de Parkinson y la propia evolucin de los sntomas miccionales exigan realizar un estudio funcional del tracto urinario inferior (urodinamia) que puso de manifiesto una hiperactividad del detrusor, as como un patrn obstructivo miccional.

Qu tratamiento estara indicado?

El planteamiento teraputico de este caso se estableci considerando que la hiperactividad del detrusor podra estar relacionada con la enfermedad de Parkinson dada su intensidad, y por ese motivo se inici un tratamiento con un agente antimuscarnico (tolterodina) sin modificar la pauta del agente bloqueador alfa que estaba prescrito desde hacia varios aos.

Evolucin clnica
La evolucin del paciente tras un ao de tratamiento se corresponda con una gran mejora de la urgencia miccional y desaparicin de los escapes de orina. Persista la prensa abdominal previa a la miccin y un aumento irregular de la frecuencia diurna. Una nueva evaluacin urolgica puso de manifiesto un empeoramiento leve del patrn obstructivo miccional (peores datos flujomtricos, engrosamiento mayor de la pared

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vejiga hiperactiva previamente diagnosticada, y en base a las limitaciones teraputicas en el uso de antimuscarnicos en este paciente, se opt por la inyeccin intravesical de toxina botulnica (300 U) con una buena respuesta inicial.

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