ESTUDIO, ANALISIS E INTERVENCIN DE UN CASO DE ESTRS POSTRAUMTICO, ASOCIADO A UNA PERSONALIDAD BORDELINE

Eliana Esther Nilce Lpez Huamn 1

1

Departamento de Psicologa Diagnostico y Consejo Psicolgico del Hospital de Psicologa# $ni%ersidad Peruana $nin &ima'Per(

Psiquiatra y Salud Mental Hermilio Valdizan. acultad de Ciencias de la Salud !.".P. de

RESUMEN

En nuestra vida cotidiana, cualquiera de nosotros podra tener una experiencia abrumadora, aterradora y que escape de nuestro control La mayora de las personas, con el tiempo, superan experiencias de este tipo sin necesidad de ayuda !in embar"o, en al"unas, las experiencias traumticas desencadenan una reaccin que puede durar muchos meses o a#os, como es el caso de una paciente de $% a#os, que re&iere hacer tenido episodios en los que evoca hechos traumticos de su in&ancia, como lo son sus reiteradas violaciones sexuales, evocarlos de la nada, provoca en ella revivenciar el hecho como si estuviera pasando en la realidad, car"ado se sintomatolo"a psicol"ica y &sica 'como son los &lashbac(s y disociaciones) por lo tanto su dia"nostico es un trastorno por estr*s postraumtico en el e+e ,, caractersticas de una -ersonalidad .ordeline en el e+e ,,, /lceras "stricas en el e+e ,,,, 0is&uncin &amiliar crnica, de pare+a y abuso sexual reiterado en la in&ancia en el e+e ,1, por lo tanto posee un EE23 del 456 en el e+e 1 Esta condicin clnica se ve a"udizado por la presencia de su personalidad con caractersticas lmites, el cual se caracteriza por ser altamente inestable, intolerante, &rustrante, lo que &avorece la actualizacin del estr*s postraumtico, con asociaciones depresivas "raves recurrentes -ara el caso se propone aplicar la 7erapia 8o"nitivo 8onductual, a trav*s de la intervencin en 19 sesiones: % sesiones para el Estr*s -ostraumtico ';tilizando varias t*cnicas como la desensibilizacin sistemtica y la exposicin con prevencin de recadas)< % sesiones para la -ersonalidad Lmite y $ sesiones de se"uimiento

Palabras Claves: Estr*s post traumtico, personalidad .ordeline, 7erapia 8o"nitivo 8onductual

ABSTRACT

,n our daily lives, any o& us could be an over=helmin" experience , terri&yin" and out o& hand >ost people , over time , exceed such experiences =ithout assistance Ho=ever, in some , traumatic experiences tri""er a reaction that can last &or many months or years , as in the case o& a patient o& $%, =ho had re&erred to episodes that evo(es traumatic events o& his childhood , as are their repeated rapes, evo(e &rom nothin" , causes her revivenciar the event as i& it =as happenin" in reality, is char"ed psycholo"ical and physical symptoms ' such as &lashbac(s and dissociation ) there&ore its dia"nosis is post?traumatic stress disorder in the axis , , personality characteristics o& a .ordeline on 2xis ,, , "astric ulcers axis ,,, , chronic &amily dys&unction , couple and repeated sexual abuse in childhood ,1 axis there&ore has a 32@ o& 45 6 on the sha&t 1 7his clinical condition is exacerbated by the presence o& his personality =ith characteristics limits , =hich is characterized by hi"hly unstable , intolerant, &rustratin" , &avorin" -7!0 updatin" =ith recurrent severe depressive associations ,n the case intends to apply 8o"nitive .ehavioral 7herapy , throu"h intervention in 19 sessions : % sessions &or -7!0 'usin" various techniques such as systematic desensitization and exposure =ith relapse prevention ) % sessions &or .orderline -ersonality and three &ollo=?up sessions

Keyw r!s" post traumatic stress , personality .ordeline , 8o"nitive .ehavioral 7herapy

INTRODUCCIN

En nuestra vida cotidiana, cualquiera de nosotros podra tener una experiencia abrumadora, aterradora y que escape de nuestro control -odramos encontrarnos en un accidente vehicular, ser vctimas de un asalto o ser testi"os de un accidente Los policas, bomberos y traba+adores de ambulancias son ms propensos a tener tales experiencias, ya que a menudo deben hacer &rente a escenas horribles 2 los soldados les pueden disparar o pueden su&rir una explosin, as como pueden ver a ami"os muertos o heridos

La mayora de las personas, con el tiempo, superan experiencias de este tipo sin necesidad de ayuda !in embar"o, en al"unas personas, las experiencias traumticas desencadenan una reaccin que puede durar muchos meses o a#os Esto se conoce como 7rastorno por Estr*s -ostraumtico, o 7E-7 para abreviar La relacin entre trastorno por estr*s postraumtico y trastornos de la personalidad en vctimas de abuso sexual tambi*n se ha observado en muchos estudios >cLean y 3allop 'A55$), comprobaron que las mu+eres vctimas de abuso sexual que participaron en su estudio eran dia"nosticadas tanto con trastorno por estr*s postraumtico como por trastorno lmite de la personalidad y concluyeron que tal vez debera hacerse un solo modelo del trastorno en el que el e+e , 'trastorno por estr*s postraumtico) &uese el estado, y el e+e ,, 'personalidad lmite) &uera el ras"o El presente artculo es la representacin del traba+o en el centro de internado el Hospital Hermilio 1aldizn del es&uerzo, dedicacin y tiempo, que tiene como ob+etivos enriquecer nuestro ba"a+e de estudio psicol"ico en el rea clnica, en la recaudacin de datos, elaboracin de resultados y anlisis< asimismo explorar las diversas reas co"nitivas y de personalidad de una paciente que lleva por dia"nostico un 7rastorno por Estr*s -ostraumtico, producto de un trauma de violacin sexual en la in&ancia, desencadenado de manera tarda a inicios de la etapa +oven, lo que "enera malestar "rave en las diversas reas de su vida, sumado a esto tenemos el desarrollo de una personalidad limite, como sabemos, la personalidad viene dada por la combinacin entre "enes espec&icos y los acontecimientos vitales acontecidos por el individuo< los cuales &ueron &actores predisponentes y mantenedores de dicha personalidad, que sern detallados y estudiados ms adelante MTODO M #$v !e C %s&l#a Examinada de $% a#os, secretaria de pro&esin, asiste al Hospital re&iriendo: B )uise suicidarme# quise a*orcarme con un cordn# porque no me *a+a ,uncionado cort-ndome con los %idrios# ingiriendo las pastillas. pero mi papa me encontr con el cordn en el cuello# no poda respirar# quise matarme porque no sa+a cmo resol%er mis con,lictos# siento que la %ida no tiene sentido# adem-s de que no puedo ol%idar mis %iolaciones cuando era ni/a# siento sensaciones en el cuerpo que me tocan# que quieren entrar a mi cuarto# siento que me est-n %iolando# siento dolor# siento que me ara/an# que me penetran y me duele# me siento cansada# me senta muy mal# solo quera morir y me trajeron al doctor# entre por emergencia# me dijeron que me quede una semana m-s y que me i+an a pasar a pa+elln0.

'$s# r$a A(#&al >ani&iesta haber tenido episodios &uertes en los que evoca hechos traumticos de su in&ancia, como lo son sus reiteradas violaciones sexuales, evocarlos de la nada, provocada en ella revivenciar el hecho como si estuviera pasando en la realidad, car"ado se sintomatolo"a como a"itacin motriz, entumecimiento del cuerpo, ansiedad, miedo, llanto, taquicardia, mareos, dolores de cabeza, adems de percepcin de que al"uien toca la puerta, que van a entrar a atacarla sexualmente, y siente &uerte dolores en sus partes intimas, adems de esto presenta &hasbac(s de los sucesos y los vivencia como parte de su realidad -or temor a todo esto, ha estado evitando el contacto sexual con sus pare+as, as tambi*n que la &amilia o al"Cn miembro del mismo toque el tema, sin embar"o la crisis se a"udiza cuando inicia su relacin conyu"al, al no poder llevar a cabo sus relaciones sexuales, ya que devienen todos estos sntomas >ani&iesta constantes pesadillas, en las cuales la a"reden sexualmente, despierta a"itada, sollozando y con "ran terror< por lo que tiene problemas para conciliar y mantener el sue#o, se muestra irritable, col*rica e hipervi"ilante 7odo esto ha restrin"ido su vida a&ectiva, el inter*s en actividades si"ni&icativas, sensacin de rechazo hacia los dems sobre todo del sexo opuesto Esto adems ha &rustrado su vida matrimonial por lo cual se encuentra separada, ha de+ado de traba+ar, adems ha presentado constantes intentos de suicidio y re&iere que no encuentra un &uturo en su vida 7odo esto le ocurre hace unos 15 a#os, y cada vez ms, los sntomas se aparecen sin nin"Cn tipo de &actor pre disponente, ya que se encuentra separada hace D a#os PROCEDIMIENTO Los procedimientos usados para la evaluacin del caso &ueron los si"uientes: Entrevista y Ebservacin Los tests empleados en este estudio, quedan re&le+ados en la tabla 1 -ara el procedimiento de administracin y correccin de las pruebas aplicadas, se han se"uido las normas indicadas en los manuales de las mismas Tabla ): 7ests administrados *&%($+% ( ,%$#$va 8oe&iciente ,ntelectual N -bre !el Tes# a.l$(a! Escala de ,nteli"encia de Fechsler

'F2,!)

Er"anicidad

Escala de >emoria de Fechsler 7est 3uestltico 1isomotor de .ender 7est de Getencin 1isual de .enton

-ensamiento -ersonalidad

7est de 2sociacin de -alabras '72-) 7est del 0ibu+o de la @i"ura Humana de Haren >achover 7est -royectivo del hombre ba+o la lluvia 7est de @rases ,ncompletas de !ac(s ,nventario 8lnico >ultiaxial >illon ,,

7est 0esiderativo de 8ordov

Las puntuaciones directas obtenidas por la examinada en cada prueba, &ueron trans&ormadas a puntuaciones tpicas, porcenta+es y percentiles, teniendo en cuenta variables como la edad, el sexo y el cociente de inteli"encia En la 7abla $ aparecen por lo tanto en primer lu"ar, las puntuaciones trans&ormadas cuantitativamente y a continuacin los resultados cualitativos RESULTADOS En el rea ,ntelectual la examinada obtiene un 8, 7otal de IA, correspondiente a la cate"ora B-romedioJ En su 8, 1erbal obtuvo un punta+e de DK que lo ubica en la cate"ora Normal ,n&erior y su 8, E+ecutivo alcanz un punta+e de I9, ubicndose en la cate"ora -romedio -resenta un "rado leve de %aria+ilidad inter'test en la escala e+ecutiva, por lo tanto se in&iere un posible desa+uste emocional durante el desarrollo de la prueba !e"Cn el anlisis 8ualitativo de los !ubtests 1erbales, obtenemos que muestra adecuada capacidad para la comprensin verbal lle"ando a pensar de manera abstracta< con disminuida

&luidez verbal y ba"a+e cultural< denotando di&icultad para dar si"ni&icado a las palabras de uso cotidiano 2dems su reconocimiento y rememoracin de in&ormacin aprendida es buena, sin embar"o se le di&iculta si"ni&icativamente, el realizar abstracciones num*ricas !u razonamiento y +uicio de sentido comCn se encuentra disminuido >antiene una adecuada atencin, concentracin, apropiada memoria mecnica e inmediata En cuanto al anlisis 8ualitativo de los !ubtests E+ecutivos, presenta una capacidad dentro del promedio para la or"anizacin y destreza visomotora< demostrando habilidad adecuada de anlisis y sntesis perceptual lo"rando descomponer y recomponer un todo a partir de sus partes lle"ando a la abstraccin >uestra adems, un desempe#o adecuado para discriminar los detalles !in embar"o su habilidad de anticipacin y plani&icacin de estmulos se encuentran poco desarrolladas, as como el mane+ar situaciones humanas 'inteli"encia social) 2l explorar los procesos asociativos del pensamiento, encontramos una disminucin si"ni&icativa de los mismos, obteniendo un porcenta+e de K$6 de reacciones asociativas siendo lo esperado un D56< existiendo di&icultades para lle"ar adecuadamente a la &ase de sntesis -or otro lado obtiene un A$6 de respuestas tipo prximas, encontrndose por encima de lo esperado '196), siendo en su mayora por atributo, deteni*ndose el proceso en la &ase de anlisis 2simismo, se encuentra un 46 de respuestas distantes que no "uardan relacin al"una con la palabra estmulo re&erido El curso de los procesos asociativos tiende a la inestabilidad 2l evaluar las &unciones de or"anizacin y coordinacin visoconstructivas, que consiste en reproducir estmulos visuales presentados directamente, la examinada no presenta errores en las reas motoras 8on respecto a la &uncin de memoria visual inmediata, que consiste en evocar estmulos "r&icos presentados con anterioridad, presenta un A6 de errores de tipo distorsin, siendo estos no si"ni&icativos -or otro lado presenta un cociente de memoria de 155 ubicndose dentro de la cate"ora -romedio En el anlisis cualitativo de las &unciones, se evidencian li"eras di&icultades en cuanto a memoria l"ica y memoria de d"itos 8on lo concerniente a su personalidad, En la in&ancia, se caracteriz por ser sociable, comunicativa, poco tolerante a la &rustracin e hiperactiva< se muestra exi"ente y demandante &rente a sus necesidades mani&estando conductas hostiles e irritantes al no satis&acerlas -resenta sensibilidad al rechazo y a la crtica >ani&est ansiedad traducida en onico&a"ia, enuresis y pavor nocturno

-ercibe a su &amilia como desestructurada y con dinmica dis&uncional, donde las &i"uras parentales han estado presentes como entes casti"adores y privadores de sus actividades de vida, siendo criticada &uertemente por su madre, por lo que "enera distanciamiento a&ectivo con su sistema &amiliar y la sumisin ante &i"uras que ella perciba ms a"resivas que ella 2l vivir en un ho"ar carente de a&ecto donde no hay preocupacin por los sentimientos de los dems y por la inte"ridad &sica y psicol"ica, la evaluada muestra una &uerte a"resividad, inse"uridad y &rialdad emocional con las actividades que realiza, lo cual provoca la acentuacin de su comportamiento reactivo &rente a los dems 2simismo, &ue vctima de abuso sexual por un miembro de la &amilia y desconocidos, sin lle"ar a reportar el hecho por miedo, lo cual aumenta su tristeza y disminuye su autoestima En la adolescencia, se torna inse"ura, poco sociable, alber"ando sentimientos de in&erioridad, necesidad de a&ecto y reconocimiento En esta etapa,mantieneescasas relaciones de pare+a de corta duracin en las cuales busca cuidado y a&ecto, sin embar"o inicia idealizndolos y lue"o termina por devaluarlos, ya que se aburre con &acilidad, evitando cualquier tipo de contacto sexual con ellos, por miedo y represin 2 esto se suma su inestabilidad emocional, su vaco existencial e ideas suicidas En la +uventud, inicia una relacin de pare+a duradera con una persona seminarista, en el que encuentra se"uridad emocional, proteccin y a&ecto, a&errndose e idealizndolo, sin embar"o la examinada presenta "ran di&icultad en el rea sexual, lo que se convierte en la causa principal de sus problemas, volviendo la relacin inestable y provocando conductas a"resivas de su parte de su pare+a hacia ella 2 esto se suma el aborto que realiza, insti"ada por su hermana, lo que le "enera "ran tristeza, &rustracin, estados de nimo ne"ativos como irritabilidad y clera, adems de reacciones violentas, mani&estando conductas impulsivas 'consumo excesivo de tabaco, alcohol y vitaminas) y de autoeliminacin, experimentando &rustracin en todas las reas de su vida, incrementando su inestabilidad emocional, conducta a"resiva e intolerancia 2ctualmente, est divorciada y se muestra inse"ura, reservada, con ba+a autoestima, con di&icultades para expresar sus emociones y tomar decisiones, con sentimientos de in&erioridad e incompetencia, sensible a las crticas, tendiente a experimentar a&ectos ne"ativos como clera e irritabilidad, con necesidades a&ectivas, poco tolerante a la &rustracin, con estados de nimo inestables y vaco existencial persistente< caractersticas que le han "enerado "ran &rustracin

Tabla /" Gesultados del estudio -sicol"ico *&%($+% ( ,%$#$va N -bre !el Tes# a.l$(a! Res&l#a! s C&a%#$#a#$v s Res&l#a! s C&al$#a#$v s

8oe&iciente ,ntelectual

Escala Fechsler 'F2,!)

de

8, 7otal IA -romedio 8, 1erbal DK Normal ,n&erior 8, E+ecutivo I9 -romedio

La evaluada obtiene un 8, 7otal de a IA la correspondiente -romedio

,nteli"encia de

cate"ora dia"nstica de

Er"anicidad

Escala de >emoria de Fechsler

No motoras

presenta

2 nivel de las &unciones visoconstructivas di&icultades !ndrome y de memoria no se encuentran

errores en las reas >emoria errores distorsin 8ociente -romedio de de visual tipo

7est

3uestltico 1isomotor .ender de

si"ni&icativas Er"nico

inmediata A6 de

por lo tanto se descarta 8erebral a este nivel En el anlisis cualitativo de las &unciones, se li"eras evidencian

7est de Getencin 1isual .enton de

>emoria de 155

di&icultades en cuanto a memoria l"ica y memoria de d"itos

-ensamiento

7est de 2sociacin de '72-) -alabras

K$6 de reacciones asociativas siendo lo D56 esperado un

2ctualmente encuentra anlisis<

el

proceso

&ormal del pensamiento se disminuido< existiendo deteni*ndose en la &ase de di&icultades para lle"ar a la &ase de sntesis El curso del mismo es estable Los hallaz"os psicom*tricos compatibles depresin clnicos y son con

A$6 de respuestas tipo prximas, por encima esperado siendo mayora atributo de en lo su por '196),

indicadores de ansiedad y

46

respuestas

distantes

-ersonalidad

7est del 0ibu+o de la @i"ura de Humana Haren >achover

La

examinada

presenta

ras"os de un trastorno de ,nestabilidad emocional de -ersonalidad de tipo lmite< se muestra sensible a las crticas, tendiente a la represin poco emocional, tolerante, de de con a&ecto, nimo "ran reactiva ante la &rustracin, necesidad con estados

7est -royectivo del hombre ba+o la lluvia

7est de @rases ,ncompletas de !ac(s

sensibilidad a la crtica y inestables 2simismo,

,nventario

8lnico

mani&iesta

>ultiaxial >illon ,, 7est 0esiderativo de 8ordov

inse"uridad, carencia de dominio y autonoma para mane+ar su vida con competencia y satis&accin

DIA0NSTICO NOSO0R*ICO @ 4$ 17rastorno por Estr*s -ostraumtico de curso crnico, de inicio tardo de e&ecto prolon"ado @%5 $ 8aractersticas del 7rastorno de -ersonalidad Limite S1NDROMES" 2nsioso 0epresivo

DIA0NSTICO 7rastorno por Estr*s -ostraumtico de curso crnico, de inicio tardo prolon"ado DIA0NSTICO DI*ERENCIAL L 7rastorno 0epresivo Gecurrente 3rave de e&ecto

DIA0NSTICO MULTIA2IAL EME , : EME ,, : EME ,,, : EME ,1 @4$ 1 7rastorno de Estr*s -ost?traumtico @%5 $1 Gas"os de -ersonalidad de tipo limite /lceras "stricas, .ronquios : 0is&uncin &amiliar crnica 0is&uncin de pare+a 2buso sexual reiterado en la in&ancia EME 1 : EE23 456'2ctual)

Tabla /" Gas"os por reas

A3e(# 8lera 7risteza Llanto 2n"ustia

Pers %al$!a! 2"resividad verbal y &sica Necesidad de proteccin Necesidad de 2&ecto Labilidad emocional @rustracin y vaco existencial ,nestabilidad emocional ,mpulsividad ,ntolerancia

Pe%sa-$e%# ,deas suicidas -ensamiento de minusvala 8oncepto devaluado

M # r C %!&(#&al ,ntento de suicidio 2"resin verbal 2"itacin psicomotriz

DISCUSIN 4 CONCLUSIONES En de&initiva, tal y como ha tratado de ponerse en mani&iesto en las pa"inas precedentes, se ha lle"ado a la conclusin, se"Cn los criterios dia"nsticos, en base a los anlisis evolutivo, psicom*trico, etiol"ico y clnico, un dia"nostico de 7rastorno por Estr*s -ost traumtico, como 7rastorno clnico principal, asociado a una personalidad bordeline< la investi"acin hasta ahora disponible, as como las &ormulaciones tericas que postulan los mecanismo de de&ensa que subyacen a la experiencia de un abuso sexual en la in&ancia, pues a&ecta si"ni&icativamente dicha rea en el individuo, y este desorden , por as llamarlo est conectado a &actores co"nitivos, a&ectivos, conductuales y &isiol"icos que posteriormente o bien se exteriorizan y se

10

ven re&le+ados a trav*s de la impulsividad e inestabilidad sexual, o en otros casos como este, es reprimido y ne"ado como &orma de proteccin de su estabilidad emocional, sin embar"o posteriormente esto "ener un "ran impacto emocional ne"ativo en ella Esta situacin ne"ativa dolorosa se activa posteriormente en la +uventud, vivenciando todos los sntomas que experiment en la situacin inicial en la primera etapa de vida, lo cual se mantiene hasta la actualidad Esta condicin clnica se ve a"udizado por la presencia de su personalidad con caractersticas lmites, el cual se caracteriza por ser altamente inestable, intolerante, &rustrante, lo que &avorece la actualizacin del estr*s postraumtico, con asociaciones depresivas "raves recurrentes RECOMENDACIONES -ara el caso se propone aplicar la 7erapia 8o"nitivo 8onductual, para lo cual se propone la intervencin en 19 sesiones: % sesiones para el Estr*s -ostraumtico< % sesiones para la -ersonalidad Lmite y $ sesiones de se"uimiento: !esiones para el Estr*s -ostraumtico '1 al %) Gela+acin ,ma"inaria y >uscular -rocesamiento y validacin Emocional 7*cnica de Exposicin con prevencin de recadas Entrenamiento de Habilidades !ociales Geestructuracin 8o"nitiva 0esensibilizacin !istemtica

!esiones para la personalidad limite 'K al 1A) 7*cnicas 0ial*cticas 8onductual para la -ersonalidad Limite 2ceptacin y compromiso 2naltico?@uncional 2ctivacin 8onductual 7erapia 8o"nitiva basada en >ind@ulles

11

!esiones de se"uimiento '1$ al 19), para re&orzar los lo"ros obtenidos y resolver nuevos problemas que se presenten post terapia

RE*ERENCIAS: 2lberto -erales 7rastorno de Estr*s -ost?7raumtico: mane+o y consecuencias m*dicas y psicosociales a nivel de atencin primaria de salud Gevista 0ia"nostico, 1olCmen 49, NCmero 4, Ectubre?0iciembre A55% 2merican -sychiatric 2ssociation 2merican -sychiatric -ress 0ia"nostic and !tatistical Ernesto -*rez?Gincn, 8atalina 3onzlez?@orteza, Luciana Gamos, Mos* 2lberto Mim*nez 7rastorno por estr*s postraumtico en pacientes con lesiones no intencionales producidas en accidentes de trnsito En !alud >ental, 1ol $5, No %, diciembreA55K @ernndez >illn M> '8oord ) 2poyo psicol"ico en situaciones de emer"encia

>adrid:-irmide< A559

Mulio .obes 3arca, >anuel .ouso#o 3arca, 2l&redo 8alcedo .arba, >ara -az 3onzlez 3arca?-ortilla 7rastorno de Estr*s -ostraumtico .arcelona 'Espa#a) A55%< 1I?AD, $4 >ar > 0e La ,"lesia !ecuelas por sndrome de estr*s postraumtico >odelo de protocolomediante pruebas ob+etivas de da#o neurobiol"ico 8ampo de aplicaciones en la prctica pericial En 7rauma @und >2-@GE 1ol A5, NN A, abrilO+unio A55I: K9?DA >anual o& >ental 0isorders, 4P edition '0!>?,1 7G), A555 >anual o& de 2merican -shycolo"ycal 2sotiation,'2-2) Gevision A515

12

>cLean L>, 3allop G ,mplications o& childhood sexual abuse &or adult borderline personality disorder and complex posttraumatic stress disorder 2m M -sychiatry, A55$<1%5:$%I?K1 Er"anizacin >undial de la !alud 8,E?15 0*cima revisin de la 8lasi&icacin ,nternacional de las En&ermedades 7rastornos mentales y del 8omportamiento 0escripciones clnicas y pautas para el dia"nstico >editor >adrid, 1IIA

13