Infeccin urinaria La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina en nias en una relacin

2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en nios. El mayor problema de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta sin foco.

Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de dos aos; la muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin suprapbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).

Bacteriemia Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria El germen que con ms frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general.

Sospecha de Bacteriemia oculta Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la sospecha de Bacteriemia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de dos aos Temperatura mayor o igual a 39C Empeoramiento del estado general del nio Recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000 Recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000 Granulaciones txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica bacteriana.

El tratamiento oportuno puede reducir el riesgo de meningitis neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en paciente con tratamiento temprano. Cmo evaluar a un nio con fiebre? El nio tiene fiebre? Qu edad tiene el nio? Hace cunto tiempo? Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das? Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria? Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m? Observar el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enfermo grave para el profesional? Observar y evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo social Respuesta social normal Respuesta inadecuada al estmulo social

 Sin respuesta al estmulo social Observar y evaluar las caractersticas de la piel Observar si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva Observar presencia de erupcin cutnea generalizada

Reanimacin neonatal Los primeros minutos en la vida de un recin nacido pueden ser crticos; es el momento en que el neonato est realizando una transicin brusca desde el tero materno al ambiente extrauterino y la asfixia es un problema que puede ocurrir en esta transicin. Factores para considerar atencin rpida y efectiva 1.Anticipar la necesidad de reanimar Los factores previos al parto asociados con recin nacidos deprimidos y asfixia neonatal son : Factores preparto. Diabetes Hipertensin Infeccin materna Polihidramnios Oligoamnios Antecedentes de bitos fetales Gestaciones mltiples RCIU Abuso de drogas en la madre

Factores intraparto. Presentaciones anormales Trabajo de parto prematuro Membranas rotas ms de 24 hrs. Lquido amnitico con meconio Frecuencia cardaca anormal Uso de anestesia general Hipertona uterina

Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta Narcticos en la madre 4 horas antes del parto

2. Adecuada preparacin tanto del personal como del equipo. - Lugar fsico. Contiguo a la sala de partos o en la sala de partos. Debe tener una temperatura estable de aproximadamente 28 C y buena iluminacin. Equipamiento. Medicamentos. Personal.

Se recomienda que en cada nacimiento debe estar presente una persona capaz de iniciar los primeros pasos en la reanimacin y otra persona rpidamente disponible para continuarla. En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin (dos personas) para cada nio. Materiales - Cuna de calor radiante u otra fuente de calor - Fuente de luz - Fuente de oxigeno (con medidor de flujo) - Aspirador con manmetro de presin - Reloj Equipo de succin y ventilacin - Sondas de aspiracin (5,6,8,10,12 y 14 F) Bolsas autoinflables de 250-500 ml - Mascarillas faciales(diferentes tamaos) - Laringoscopio con pala recta (0,1) - Tubos endotraqueales (2,5;3;3,5 y 4 mm de dimetro interno) - Tubos con conexin para aspiracin (si meconio) - Cnulas orofarngeas (tamao 0,00) - Gua para intubacin (opcional) Equipo para canalizacin de vasos umbilicales Catteres umbilicales 3,5, 5 F Bistur, pinzas, jeringas(1,3,5,10,20,50 ml)

Medicacin Adrenalina ( al 1:10.000) Bicarbonato (diluir al ) Naloxona (0,4 mg/ml) Expansores de volumen (suero fisiolgico ,Ringer lactato, sangre O[-]) Glucosa (5-10%) Varios Guantes y material de proteccin necesario para el personal Tijeras,esparadrapo, reston, gasas estriles Sondas de alimentacin de 5 F Estetoscopio Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio Pulsioxmetro (aconsejable),monitor electrocardiogrfico y capngrafo (opcionales) Fuente de calor EVALUACIN La evaluacin se realiza tras los primeros 30 s de estabilizacin y posteriormente cada 30 s durante el tiempo que dure la reanimacin. Una consideracin importante es que nunca debemos esperar al resultado del test de Apgar para iniciar la reanimacin. Respiracin. Frecuencia cardaca. Color.

Cuatro niveles de accin (maniobras de reanimacin) 1.Pasos iniciales: estabilizacin. Si en la valoracin inicial: el lquido amnitico no es claro.

el recin nacido no llora o no respira adecuadamente. no tiene buen tono muscular. No tiene color sonrosado. la gestacin no es a trmino.

Deben realizarse las siguientes medidas de estabilizacin: 1. Evitar prdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante). El estrs por fro aumenta el consumo de oxgeno y dificulta la reanimacin colocar al RN en una cuna radiante, secarlo, remover el pao hmedo en contacto con el nio. Si no necesita otros cuidados especiales, es colocar al nio una vez que se le ha secado, piel-con-piel sobre el trax o el abdomen de la madre. 2. Optimizar la va area: posicin correcta y aspiracin si fuera necesario. Se consigue colocando al nio en la posicin correcta y aspirando las secreciones. La posicin adecuada es en supino con la cabeza en posicin neutra o en ligera extensin. 3. Secar, estimular y cubrir. En general, el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para iniciar la respiracin. si ello no fuera suficiente, se procedera a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o a frotar la espalda. Si no hay respuesta debe pensarse que est en apnea secundaria e iniciar ventilacin con presin positiva

4. Administrar oxgeno (cuando sea necesario). Si presenta cianosis, bradicardia u otro signo de estrs debe administrarse oxgeno libre mientras se decide otra actitud(El oxgeno, a 5 l/min) La administracin de oxgeno libre no es til en el nio que no ha iniciado la respiracin. Tras la estabilizacin, cuya duracin debe ser de 30 s, evaluaremos: la respiracin, frecuencia cardaca y el color. 1. Si respira, su frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min y esta sonrosado: cuidados de rutina.

2. Si existe apnea o gasping, y/o frecuencia cardaca inferior a 100 lat./min ventilacin con presin positiva Intubacin traqueal. Puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimacin: 1. Si se precisa aspirar trquea en caso de meconio. 2. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada. 3. Situaciones especiales: hernia diafragmtica y prematuridad extrema. 4. Recomendada si se precisa masaje cardaco. Tras ventilar 30 s con presin positiva y oxgeno libre se evala de nuevo al recin nacido: 1. Si respira, la frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min y tiene buen color: cuidados de rutina. 2. Si la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min: iniciar masaje cardaco (puede valorarse intubacin). 3. Con frecuencia cardaca superior a 60 lat./min seguir con la ventilacin. Masaje cardiaco La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, pobre contractilidad cardaca, bradicardia y posible parada cardaca

Indicaciones. Ausencia de latido cardaco al nacer o cuando la frecuencia es menor de 60 lat./min despus de 30 s de adecuada ventilacin.

- Con frecuencias superiores a 60 lat./min se recomienda seguir con la ventilacin. Debe valorarse optimizar la ventilacin (intubacin). Tcnica. Existen dos formas de aplicar el masaje cardaco en el recin nacido: 1. Tcnica de los dos pulgares 2. Tcnica de los dedos medio y anular

MEDICACIN Y FLUIDOS Va de administracin: vena umbilical va de eleccin La va endotraqueal es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para administrar medicacin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn contraindicados por esta va).

Adrenalina Indicacin. 1. Frecuencia cardaca inferior a 60 lat./min despus de 30 s de adecuada ventilacin y masaje cardaco. 2. Asistolia. La dosis es de 0,1-0,3 ml/kg de la dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico + 1 ml adrenalina al 1:1.000) (0,01-0,03 mg/kg). Puede repetirse cada 3-5 min cuando est indicado. Expansores de volumen Indicacin. La principal indicacin de los expansores de volumen es la hipovolemia al nacimiento. Tipo de fluido. Solucin cristaloide isotnica: suero fisiolgico o lactato de Ringer. Sangre del grupo O Rh () est indicada en prdidas importantes de sangre. Dosis. La dosis es de 10 ml/kg administrado durante 5-10 min. BicarbonatoNo est recomendado su uso sistemtico en reanimacin neonatal. Indicacin. 1. Si la reanimacin se prolonga, y siempre despus de establecer una correcta ventilacin y un adecuado soporte circulatorio. 2. Acidosis metablica mantenida documentada por gasometra o bioqumica. Dosis. La dosis es de 1-2 mEq/kg de una dilucin que contenga 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1 M en igual volumen de agua bidestilada). Naloxona Indicacin. Depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos en las 4 h previas al parto. Nunca debe administrarse esta medicacin sin haber iniciado la ventilacin. En hijos de madres adictas a drogas no se debe usar esta medicacin, ya que puede producir un sndrome de abstinencia. Dosis. La dosis es de 0,1 mg/kg (la preparacin comercial disponible es de 0,4 mg/ml).

Algoritmo