DEFINICON DE AGLUTINACION Fenmeno en el que las bacterias o las clulas en suspensin en un lquido precipitan cuando se aaden anticuerpos; stos

s se unen a sus antgenos y originan complejos del tipo clulas-antgenos-anticuerpos en forma de grumos visibles a simple vista. La aglutinacin se aplica para la determinacin del factor Rh, de los grupos sanguneos y las pruebas de embarazo. Agrupamiento en pequeos cmulos de cuerpos formes (microbios, hemates) portadores de un antgeno y en suspensin en un lquido originado cuando se introduce el anticuerpo correspondiente en el lquido. Se observa en los caldos de cultivo de ciertos microbios cuando se aaden algunas gotas de suero de un sujeto vacunado contra la enfermedad causada por este microbio o de un individuo afectado por dicha enfermedad. Los bacilos, inmviles, forman acumulaciones que descienden al fondo del tubo. Los cultivos esterilizados presentan la misma propiedad (concepto relacionado: serodiagnstico) y su manipulacin carece de peligro. La aglutinacin ha sido observada igualmente en los hemates. Esta reaccin de aglutinacin permite identificar un antgeno (por ejemplo de un microbio, o de glbulos rojos: grupo sanguneo) o comprobar la presencia de un anticuerpo (serodiagnstico) que se busca con el anticuerpo o el antgeno correspondiente.

En las pruebas de aglutinacin (p. ej., aglutinacin con ltex, coagregacin), una partcula (cuenta de ltex o bacteria) se acopla con un reactivo antignico o humoral. La partcula compleja formada se mezcla con la muestra (como LCR o suero); si el anticuerpo o el antgeno buscados estn presentes en la muestra, producirn el entrecruzamiento de las partculas, lo que se observa como una aglutinacin. Si los resultados son positivos, se realizan diluciones seriadas de la muestra y se prueban nuevamente. La aglutinacin de las soluciones ms diluidas indica que existen mayores concentraciones del anticuerpo o del antgeno en estudio. El ttulo se informa como la recproca de la solucin ms diluida que produce aglutinacin; p. ej., un ttulo de 32 indica que la aglutinacin se observa hasta la dilucin 1/32 de la concentracin inicial. Generalmente, las pruebas de aglutinacin son rpidas pero menos sensibles que muchos otros mtodos. Tambin permiten determinar los serotipos de algunas bacterias Tipos de aglutinacin AGLUTINACIN Ms sensible que la precipitacin. Se utiliza cuando el Ag es particulado (ej. bacteria). En el caso concreto de Ag ligados a eritrocitos, se habla de hemoaglutinacin. Adems, algunos virus pueden aglutinar especficamente eritrocitos de mamferos y aves, lo que puede usarse para su identificacin.

La aglutinacin puede utilizarse como ensayo cualitativo o semicuantitativo de la cantidad de Ac. a. Test de aglutinacin cualitativa (aglutinacin rpida): Consiste en mezclar Ag y Ac y observar la aglutinacin. Ej. Prueba de aglutinacin rpida para la brucelosis, test de determinacin de grupos sanguneos, test de Coombs para la anemia hemoltica autoinmune, etc. b. Test de aglutinacin cuantitativa (aglutinacin lenta): Para la titulacin de un suero: se diluye el suero y se enfrenta a una cantidad fija de Ag. TITULO: corresponde a la mxima dilucin del suero en el que la aglutinacin es positiva. Efecto Prozona: Debido al exceso de Ac no se forma la red que permite la aglutinacin. Puede tambin deberse a la presencia de Ac no aglutinantes

1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 ... (dilucin suero)

Aglutinacin pasiva: Conversin de una prueba de precipitacin en una de aglutinacin, uniendo qumicamente Ag solubles a partculas inertes como bacterias, ltex o eritrocitos (se habla de hemaglutinacin pasiva). Inhibicin de la hemaglutinacin: Algunos virus pueden aglutinar glbulos rojos (p.ej. los de la gripe o el de Newcastle). Para evidenciar su presencia se aaden Ac especficos para los mismos y se determina la inhibicin de la hemaglutinacin por bloqueo de los virus. Tambin se pueden emplear para titular sueros.

GRUPOS SANGUNEOS DEFINICIN

La membrana celular de los glbulos rojos contiene en su superficie diferentes protenas, las cuales son las responsables de los diferentes tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre, la protena A y la B. TIPOS Y GRUPOS DE SANGRE Segn las diferentes combinaciones de las protenas de la superficie de los glbulos rojos dan como resultado los 4 grupos sanguneos existentes: Grupo A: Tiene protena A en la superficie del glbulo rojo. Grupo B: Tiene protena B en la superficie del glbulo rojo. Grupo AB: Tiene ambas protenas A y B. Grupo O: No tiene ninguna (A o B) en la superficie del glbulo rojo. El Rh es otra protena que si est presente en la superficie del glbulo rojo ser Rh positivo y si est ausente, es Rh negativo. De esta forma una persona debe de tener un grupo sanguneo formado por la protena A, B las dos y adems ser Rh positivo o negativo

[**El grupo 0- que se consideraba donante universal, actualmente no se considera como tal ya que otros factores pueden influir en esta compatibilidad.]

Artritis reumatoidea (AR)

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad sistmica autoinmunitaria crnica que afecta a las articulaciones. La AR produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y metaloproteasas. Es caracterstica la inflamacin simtrica de articulaciones perifricas (muecas, articulaciones metacarpofalngicas), que lleva a una destruccin progresiva de las estructuras articulares, acompaada de sntomas sistmicos. El diagnstico se basa en signos clnicos, de laboratorio y por la imagen especficos. El tratamiento se realiza con frmacos, medidas fsicas, y en algunos casos ciruga. Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad ayudan a controlar los sntomas y a reducir su progresin. La AR afecta a cerca del 1% de la poblacin. Es de 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres que en varones. Puede comenzar a cualquier edad, pero es ms usual entre los 35 y los 50 aos. Tambin puede comenzar en la niez (see Heading on Page Artritis idioptica juvenil (AIJ) ) o en ancianos.

ETIOLOGIA

Si bien se sabe que en la AR participan reacciones autoinmunitarias, la causa precisa se desconoce; existen muchos factores que contribuyen a la enfermedad. Se ha identificado una predisposicin gentica y, en poblaciones de raza blanca, localizada en un eptopo compartido en el locus HLA-DR 1 de antgenos de histocompatibilidad clase II. Se cree que participan tambin factores ambientales desconocidos (p. ej., infecciones virales). FISIOPATOLOGIA
Las anormalidades inmunitarias ms importantes incluyen inmunocomplejos producidos por clulas del revestimiento sinovial y en los vasos sanguneos inflamados. Las clulas plasmticas producen anticuerpos (p. ej., factor reumatoideo [FR]) que contribuyen a estos complejos, aunque puede presentarse una artritis destructiva en ausencia de FR. Los macrfagos tambin migran hacia la membrana sinovial afectada en las primeras etapas de la enfermedad; en los vasos inflamados, se observan clulas derivadas de macrfagos. Los linfocitos que infiltran el tejido sinovial son sobre todo clulas T CD4+. Los macrfagos y los linfocitos producen citocinas y quimiocinas proinflamatorias (p. ej., factores de necrosis tumoral [TNF], factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos [GM-CSF], diversas IL, interfern-) en la sinovial. La liberacin de mediadores de la inflamacin contribuye probablemente a las manifestaciones sistmicas y articulares de AR. En articulaciones con afectacin crnica, la membrana sinovial, que normalmente es delgada, se engrosa y desarrolla pliegues vellosos. Las clulas del revestimiento sinovial producen diversas sustancias, entre ellas colagenasa y estromelisina, que contribuye a la destruccin del cartlago, y IL-1 y TNF-, que estimulan la destruccin del cartlago, la absorcin sea mediada por osteoclastos, la inflamacin sinovial y prostaglandinas (que potencian la inflamacin). Tambin se observa depsito de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplsico (pannus) libera estos mediadores inflamatorios, que erosionan el cartlago, al hueso sobcondral, la cpsula articular y los ligamentos. Los polimorfonucleares constituyen cerca del 60% de los glbulos blancos en el lquido sinovial. En un 30% de los pacientes con AR aparecen ndulos reumatoides. Son granulomas formados por un rea necrtica central rodeada por macrfagos histiocticos en empalizada y rodeados por linfocitos, clulas plasmticas y fibroblastos. En rganos internos, tambin pueden aparecer ndulos y vasculitis. SIGNOS Y SINTOMAS El comienzo suele ser insidioso, con sntomas sistmicos y articulares. Los primeros incluyen rigidez matinal en las articulaciones afectadas, cansancio y malestar

generalizado por la tarde, anorexia, debilidad generalizada y, en ocasiones, fiebre baja. Los sntomas articulares incluyen dolor, hinchazn y rigidez. La enfermedad progresa ms rpidamente durante los primeros 6 aos, sobre todo el primero; el 80% de los pacientes desarrolla algn tipo de anormalidad articular permanente dentro de los 10 aos. La evolucin es impredecible en pacientes individuales. Los sntomas articulares son simtricos. La rigidez se prolonga durante > 60 min despus de levantarse por la maana, o puede aparecer luego de un perodo prolongado de inactividad. Las articulaciones afectadas presentan dolor, eritema, calor, hinchazn y limitacin del movimiento. Puede afectar las siguientes articulaciones: Muecas y articulaciones metacarpofalngicas del dedo ndice y mayor (con mayor frecuencia) Articulaciones interfalngicas proximales Articulaciones metatarsofalngicas Hombros Codos Cadera Rodilla Tobillo

Sin embargo, puede afectar cualquier articulacin, a excepcin de las interfalngicas distales, que rara vez son afectadas. Lo mismo ocurre con el esqueleto axial, a excepcin de la columna cervical superior. Puede detectarse el engrosamiento sinovial. Con frecuencia, el paciente mantiene las articulaciones en flexin para minimizar el dolor, debido a la distensin de la cpsula articular. Pueden aparecer rpidamente deformaciones fijas, en particular contracturas o retracciones en flexin; es tpica la desviacin cubital de los dedos con deslizamiento cubital de los tendones extensores hacia afuera en las articulaciones metacarpofalngicas, como las deformaciones en cuello de cisne y en ojal (see Fig. # on p. # Deformaciones en ojal y en cuello de cisne. ). Puede haber inestabilidad de la articulacin. Puede producirse un sndrome de tnel carpiano por compresin del nervio mediano por sinovitis en la mueca. Pueden aparecer quistes poplteos (de

Baker), que producen hinchazn y dolor en la pantorrilla, lo cual que sugiere una trombosis venosa profunda. Manifestaciones extraarticulares Los ndulos subcutneos reumatoideos no suelen ser un signo temprano, pero en hasta un 30% de los pacientes aparecen ms tarde, por lo general en sitios de presin e irritacin crnica (p. ej., la superficie de extensin del antebrazo, las articulaciones metacarpofalngicas, el occipucio). Los ndulos viscerales, por lo general asintomticos, son frecuentes en la AR grave. Otros signos extraarticulares incluyen vasculitis que produce lceras en las piernas o mononeuritis mltiple, derrame pleural o pericrdico, ndulos pulmonares, infiltracin pulmonar o fibrosis, pericarditis, miocarditis, linfadenopatas, sndrome de Felty, sndrome de Sjgren, escleromalacia y epiescleritis. La afectacin de la columna cervical puede causar subluxacin atlantoaxial (see p. subluxacin Atlantoaxial ) y compresin de la mdula cervical (see p. Compresin medular ); puede empeorar con la extensin del cuello (p. ej., durante una intubacin endotraqueal). DIAGNOSTICO Criterios clnicos factor reumatoideo (FR) en suero o anticuerpos antipptido citrulinado cclico (antiCCP) Radiografa Debe sospecharse una AR en pacientes con artritis simtrica poliarticular, en particular si afecta las muecas y las articulaciones metacarpofalngicas 2da y 3ra. Los criterios de diagnstico de AR se enumeran en el Table # Diagnstico de artritis reumatoidea*. La presencia de 4 criterios sugiere el diagnstico. Deben excluirse otras causas de poliartritis simtrica, sobre todo hepatitis C. Es preciso realizar un estudio de FR en suero, una radiografa de mano y mueca y una radiografa basal de las articulaciones afectadas para documentar futuros cambios erosivos. Diagnstico de artritis reumatoidea* Para determinar que un paciente tiene una AR, deben observarse 4 de los siguientes criterios: artritis de 3 articulaciones Artritis de articulaciones de la mano (mueca, articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas proximales) Rigidez matinal que dura 1 h Ndulos reumatoides

Factor reumatoideo positivo en suero (positivo en< 5% de los sujetos control normales) Artritis simtrica Cambios en los estudios por la imagen (los cambios tpicos de AR en radiografa de mano incluyen erosiones o descalcificacin sea inequvoca) *Basado en los criterios de la Asociacin Americana de Reumatismo (hoy Colegio Americano de Reumatologa). Deben estar presentes durante 6 semanas. En cerca del 70% de los pacientes con AR se encuentran FR y anticuerpos contra globulina humana. Sin embargo, tambin se encuentra FR, en bajos ttulos, en pacientes con otras enfermedades, como las del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sistmico), enfermedades granulomatosas, infecciones crnicas (p. ej., hepatitis viral, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis) y el cncer. Pueden hallarse bajos ttulos de FR tambin en un 3% de la poblacin general y en un 20% de los ancianos. Un ttulo de FR > 1:80 medido por aglutinacin de ltex o una prueba de anti-CCP positiva apoyan el diagnstico de AR. Los anticuerpos anti-CCP tienen alta especificidad (90%) y sensibilidad (96%) para AR y, al igual que el FR, predicen un mal pronstico. Durante los primeros meses de la enfermedad, la radiografa muestra slo una hinchazn de los tejidos blandos. Luego se hace visible una osteoporosis periarticular, adelgazamiento el espacio articular (cartlago articular) y erosiones marginales. A menudo, aparecen erosiones dentro del primer ao, aunque pueden ocurrir en cualquier momento. La RM es ms sensible y permite detectar una inflamacin articular temprana y erosiones. Adems, las seales seas subcondrales anormales (p. ej., lesiones en la mdula sea, edema de la mdula sea) alrededor de la rodilla sugieren progresin de la enfermedad.

Audio Caractersticas radiolgicas tempranas de la artritis reumatoide Si se diagostica una AR, deben realizarse estudios adicionales para detectar complicaciones y anormalidades inesperadas. Debe obtenerse un hemograma completo diferencial. En un 80% de los casos, hay anemia normocrmica (o levemente hipocrmica)-normoctica anemia; la Hb suele ser > 10 g/dL. Si la Hb es 10 g/dL, debe considerarse una deficiencia de hierro u otras causas de anemia. En 1 a 2% de los casos hay neutropenia, a menudo con esplenomegalia (sndrome de Felty). Los reactantes de fase aguda (p. ej., trombocitosis, eritrosedimentacin acelerada, elevacin de protena C reactiva) reflejan la actividad de la patologa. A menudo, hay una

hipergammaglobulinemia policlonal leve. En un 90% de los pacientes con enfermedad activa, la eritrosedimentacin est elevada. Hay que realizar un examen del lquido sinovial ante cada aparicin de derrame para descartar otras afecciones y diferenciar la AR de otras artritis inflamatorias (p. ej., artritis sptica e inducida por cristales). En la AR, durante una inflamacin articular activa, el lquido sinovial es turbio, amarillo y estril, con poca viscosidad, y tiene 10.000 a 50.000 glbulos blancos/L; predominan los polimorfonucleares, aunque ms del 50% pueden ser linfocitos y otras clulas mononucleares. No se observan cristales. Diagnsticos diferenciales Muchas enfermedades pueden simular una AR: Artritis inducida por cristales Artrosis Lupus eritematoso sistmico Sarcoidosis Artritis reactiva Artritis psorisica Espondilitis anquilosante El FR puede ser inespecfico y a menudo se presenta en varias enfermedades autoinmunitarias; la presencia de anticuerpos anti-CCP es ms especfica de AR. Algunos pacientes con artritis inducida por cristales pueden cumplir con criterios de AR; sin embargo, el estudio del lquido sinovial aclara el diagnstico. En presencia de cristales, es poco probable una AR. La afectacin articular y la presencia de ndulos subcutneos pueden deberse a gota, colesterol y amiloidosis, adems de a AR; puede ser necesaria la aspiracin o biopsia de los ndulos. En el lupus eritematoso sistmico (LES) se observan lesiones cutneas en reas expuestas a la luz, prdida de cabello, lesiones mucosas bucales y nasales, ausencia de erosin articular incluso en artritis de larga data, < 2.000 leucocitos/L (sobre todo mononucleares) en lquido articular, anticuerpos contra DNA de doble cadena, enfermedad renal y bajos niveles de complemento en suero. A diferencia de la AR, en el LES las deformaciones pueden ser menores porque no hay erosiones ni dao seo o cartilaginoso. En otras afecciones reumticas, puede haber una artritis similar a la AR (p. ej., poliarteritis, esclerosis sistmica, dermatomiositis o polimiositis) o sntomas de

ms de una enfermedad, que sugieren un sndrome de superposicin o enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La sarcoidosis, la enfermedad de Whipple, la reticulohistiocitosis multicntrica y otras enfermedades sistmicas pueden afectar las articulaciones; estas afecciones pueden diferenciarse por otros signos clnicos y por biopsia tisular. La fiebre reumtica aguda tiene un patrn migratorio de afectacin articular, y hay un antecedente de infeccin estreptoccica (cultivo o cambio en ttulo de antiestreptolisina-O); en cambio, la AR presenta una artritis aditiva. La artritis reactiva (see p. Artritis reactiva ) puede diferenciarse por un antecedente de sntomas gastrointestinales o urogenitales, afectacin asimtrica y dolor en el taln de Aquiles, articulaciones sacroilacas y grandes articulaciones de las piernas, conjuntivitis, iritis, lceras bucales indoloras, balanitis cercenada o queratodermia blenorrgica en las plantas y otras regiones. La artritis psosisica (see p. Artritis Psorisica ) tiende a ser asimtrica y no se asocia con FR, aunque en ausencia de lesiones en uas o piel es difcil de diferenciar. Una afectacin de la articulacin interfalngica distal y una artritis mutilante grave son sugestivas, as como una hinchazn difusa en el dedo (dedos en salchicha). En la espondilitis anquilosante (see p. Espondilitis anquilosante ) se ven afectadas las articulaciones vertebrales y axiales, no hay ndulos subcutneos y la prueba de FR es negativa. La artrosis (see p. Artrosis ) puede diferenciarse por las articulaciones afectadas: ausencia de ndulos reumatoideos, manifestaciones sistmicas o de cantidades importantes de FR y un recuento de leucocitos < 2.000/L en el lquido sinovial. La artrosis de la mano afecta las articulaciones interfalngicas distales y proximales. La AR no afecta las articulaciones. PRONOSTICO La AR disminuye la espectativa de vida en 3 a 7 aos. Las causas de mortalidad son enfermedad cardaca, infecciones y hemorragia digestiva; tambin influyen los tratamientos farmacolgicos, el cncer y enfermedades subyacentes. Al menos un 10% de los pacientes tienen discapacidad grave a pesar del tratamiento. Las personas de raza blanca y las mujeres tienen el peor pronstico. Tambin tienen mal pronstico pacientes con ndulos subcutneos, edad avanzada al comienzo de la enfermedad, inflamacin en 20 articulaciones, erosiones tempranas, fumadores, eritrosedimentacin acelerada y concentracin elevada de FR o anti-CCP.