Código jefe familia:______ Nombre y Apellido:______________________

Edad:________ Sexo: F( ) M ( ) Sector/Calle:_______________________________

Composición del hogar
Cod. Nombre y Edad Sexo Escolaridad Ocupación Nivel educativo
Apellido (F/M) (7 a 12 años) (+15 años) (+ 18 años)
Si ( ) No ( ) 1. Desempleado 1. Analfabeta
2. Trabaja 2. Preescolar
Si ( ) No ( ) 3. Estudiante incompleto
4. Estudia y 3. Escolar incompleto
Si ( ) No ( )
trabaja 4. Bachiller
Si ( ) No ( ) 5. Jubilado incompleto
activo 5. Bachiller completo
Si ( ) No ( ) 6. Jubilado 6. TSU
Si ( ) No ( ) cesante 7. Universitario
7. Oficios del 8. Estudios superiores
Si ( ) No ( ) hogar
Características de la vivienda
Tipo de vivienda:______ (1.Apartamento, 2. Casa en zona popular 3. Rancho 4. Habitación o casa vecindad)
Material predominante de construcción del piso:_______________ paredes:_________________ techo:_________________
Num de habitaciones en el hogar:_____ ¿En alguna habitación duermen más de 3 personas? Si ( ) No( )
Servicios básicos
Marca con una x los servicios que posee:
Agua potable:____ Suministro constante: Si ( ) No ( ) Suministro a través de: tubería___; camión cisterna ___; tanque____;
agua de lluvia ____; auxilio vecinos ____; chorro público____; otros: ____________________________.
Red cloacal: _____ Forma de disposición de la basura: camión _____; contenedores _____ ; quema _____ aire libre_____;
Electricidad:_____ otros:_____________.
Seguridad alimentaria
En los últimos 3m por falta de dinero o recursos Si No En los últimos 3m por falta de dinero o recursos Si No
1. ¿Alguna vez usted se preocupó porque los 9. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
alimentos se acabaran en el hogar? hogar dejó de tener una alimentación saludable?
2. ¿Alguna vez en su hogar se quedaron sin 10. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
alimentos? hogar tuvo una alimentación basada en poca
variedad de alimentos?
3. ¿Alguna vez en su hogar dejaron de tener una 11. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
alimentación balanceada? hogar dejó de desayunar, almorzar o cenar?
4. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar 12. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
tuvo una alimentación poco variada? hogar comió menos de lo que debía?
5. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar 13. ¿Alguna vez tuvieron que disminuir la cantidad
dejó de desayunar, almorzar o cenar? servida en las comidas a algún menor de 18 años
en su hogar?
6. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar 14. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
comió menos de lo que debía comer? hogar sintió hambre pero no comió?
7. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar 15. ¿Alguna vez algún menor de 18 años en su
sintió hambre pero no comió? hogar solo comió una vez al día o dejó de comer
durante todo un día?
8. ¿Alguna vez usted o algún adulto en su hogar
solo comió una vez al día o dejó de comer
durante todo un día?

Nombre Encuestador: ______________________

 Saneamiento ambiental y características de la vivienda
Tratamiento que se le da al agua para el consumo humano: ______ (1.Hervido 2. Filtrado 3. Ozonizado 4. Botellón 5. Ninguno)
Otros: __________________________________________________________________________________________________
¿El baño está ubicado dentro de la vivienda?: Si ( ) No( ) Si esta afuera, ¿Cuántas familias lo usan? _____(#familias)
¿Cuántos baños completos hay en su casa? _____ (#) ¿Cuántos baños incompletos hay en su casa? ______ (#)
(Baño completo = poceta, ducha, lavamanos; Baño incompleto: falta alguno de los anteriores)
¿Su cocina es de gas, eléctrica, mixta o no posee?________________¿Cada cuanto compra el gas? ________ (1. Semanal 2.
Quincenal 3. Mensual 4. Esporádico) ¿Cual de estos artefactos posee en su hogar? Nevera ___ Refrigerador ___ TV__
Computadora ___ ¿Tiene acceso a internet? Si ( ) No( )
¿Comparte su vivienda con otras familias? Si ( ) No( ) ____ (#familias)
¿Usted y su grupo familiar se sienten cómodos en su vivienda? Si ( ) No( )

Programas sociales y factores económicos

Recibe caja CLAP: Si ( ) No( ) ¿Con qué frecuencia? ____ (1. Quincenal 2. Mensual 3. Bimensual) Otra:_____________________
¿En el último mes se ha beneficiado de algún programa social o misión? Si ( ) No( )
¿Cuántos miembros de su familias están siendo beneficiados? ______
¿Cuáles? _________________________________________________________________________________________________
(Ej: comedor escolar, comedor comunitarios, José Gregorio Hernández, Madres del Barrio, Chamba Juvenil, 0800 salud)
¿Cómo es la fuente de ingreso del jefe de familia? ______ (1. Sueldo 2. Salario 3. A Destajo 4. Pensión 5. Jubilación)
¿Cuál es el ingreso mensual de su hogar? ________________________ BsF
(Importante: tomar en cuenta a todos los miembros de la familia que perciban sueldo, salario o ingresos. Tomar en cuenta becas,
ayudas monetarias, remesas en divisas, pensión, jubilación, rentas, ayuda familiar, bonos)
¿En este último mes recibieron bonos del Estado? Si ( ) No( )

Indicadores relacionados a la salud y nutrición

¿Cuánto de su ingreso mensual destina a la compra de alimentos? ___________________ BsF
¿Cada cuanto adquiere sus alimentos? _____________ (1. Diario 2. Semanal 3. Quincenal 4. Mensual)
¿Dónde suele comprar sus alimentos? ______ (1. Supermercado 2. Mercado a cielo abierto 3. Mercal/PDVAL 4. Camiones de
alimentos 5. Bodega 6. Abasto 7. Buhoneros) Otros:___________________________________________________________
¿Estos establecimientos quedan dentro de la palomera? Si ( ) No( )
¿Cuántas comidas principales realizan al día? _______ ¿Tiene siembras o cosechas cercano o dentro de su hogar? Si ( ) No( )
Si alguien se enferma en casas. ¿Tiene acceso a servicios de salud? Si ( ) No( ) Privados: ____ Gratuitos_____
¿Cuál de los siguientes servicios públicos es el que más utiliza su familia? ______ (1. Misión Barrio Adentro 2. CDI 3. Hospital)
¿Cuando asiste a alguno de los anteriores cómo es la atención? ________(1. Excelente 2. Buena 3. Regular 4. Mala 5. Muy mala)
¿Le brindan los medicamentos de forma gratuita? ___________ (1. Siempre 2. Casi siempre 3. A veces 4. Casi nunca 5. Nunca)
De no ser así, ¿Puede usted costear los medicamentos? Si ( ) No( )
¿Esta conforme con los servicios de salud de su comunidad? Si ( ) No( )
¿Usted o su familia tienen acceso a servicios odontológicos cercanos? Si ( ) No( ) ¿Es gratuito? Si ( ) No( )
¿En su hogar vive alguna persona con discapacidad? Si ( ) No( ) (incluye discapacidad mental o motora)
Especifique: ______________________________________________________________________________________________
¿Algún integrante de su familia esta diagnosticado con algún trastorno del aprendizaje o del desarrollo? Si ( ) No( )
¿Algún integrante de su familia sufre de alguna enfermedad crónica? Si ( ) No( ) (DM, HTA, Ca, Enf neurodegenerativas, otras)
¿Cuántas personas en su familia padecen de alguna de estas enfermedades? _____
¿Tiene acceso oportuno al tratamiento médico para estas enfermedades? Si ( ) No( ) ¿Es gratuito? Si ( ) No( )
¿Alguna integrante de su familia se encuentra actualmente embarazada? Si ( ) No( ) Edad: _______ Edad gestacional:______
Si es más de una persona colocar acá nombre (E/EG):_____________________________________________________________
¿Alguna niña o adolescente ha estado embarazada? Si ( ) No( ) Edad en el embarazo: ________
Indicadores relacionados a la comunidad
Entre estas opciones, ¿Cuál consideran que es el principal problema que afecta a la comunidad? ___________ (1. Inseguridad
2. Transporte 3. Fallas eléctricas 4.Fallas de agua 5. Difícil acceso a los servicios de salud 6. Escasez de alimentos)
En su comunidad. ¿Cuenta con un servicio de transporte publico fijo? Si ( ) No( ) ¿Es gratuito? Si ( ) No( )
¿Cuánto de su ingreso mensual destina para el transporte? __________________________________ BsF.
¿Se siente seguro dentro de su comunidad? Si ( ) No( )
¿Ha estado expuesto a situaciones de violencia dentro de su comunidad? Si ( ) No( )
¿Cuántos años ha vivido usted y su familia en esta comunidad? ________ (#años)
¿Usted y su familia se sienten cómodos viviendo en su comunidad? Si ( ) No( )
¿Usted o su familia se relaciona con sus vecinos? Si ( ) No( )
 Percepción de la comunidad
1. ¿Cómo se sienten usted y su familia viviendo en esta comunidad?
2. ¿Cuáles creen ustedes que son las principales necesidades de la comunidad?
3. ¿Cuáles creen ustedes que son los principales problemas de la comunidad?
4. ¿Qué han hecho por su comunidad?
5. ¿Qué cosas quisieran lograr hacer en su comunidad?
6. ¿Cuáles actividades creen ustedes que puedan beneficiar a la comunidad?
7. ¿Cuáles actividades recreativas consideran ustedes que se deberían realizar en la comunidad para los niños, jóvenes,
adultos y adultos mayores?