CASOS CLNICOS

3. HIPERCALCEMIA SINTOMTICA CAUSADA POR HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. A PROPSITO DE UN CASO

Cristina Horrillo Garca*, Santiago Kassem Garca**, Jos Luis Martnez Carrasco***
* Mdico Residente de MFyC. C. S. Fuencarral. rea 5. Madrid. ** Estudiante de 6 curso de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. ***Especialista en MFyC. Doctor en Medicina. Master en Salud Pblica. C. S. Fuencarral. rea 5 Madrid. Universidad Autnoma de Madrid.

INTRODUCCIN
Sabemos reconocer una hipercalcemia sintomtica en la consulta de Atencin Primaria? Posiblemente nos resultara difcil, pues sus sntomas y signos son, como veremos ms adelante, muy numerosos, multiorgnicos y en su gran mayora inespecficos. El posible diagnstico se nos complica por su amplia variabilidad, desde una enfermedad insidiosa a una amenaza aguda para la vida del paciente, pasando por todas las formas intermedias. No obstante, la agrupacin de ciertos sntomas y signos debe hacernos pensar en esta patologa. Si bien la hipercalcemia puede ser sospechada mediante la anamnesia y la exploracin, en la prctica diaria habitual lo ms frecuente es que sea un hallazgo casual de laboratorio, al que nos veremos enfrentados cada da con ms frecuencia, pues el calcio se suele solicitar cada vez ms en los perfiles de las pruebas habituales de bioqumica. Se han observado elevaciones del calcio srico en aproximadamente un 1% de los exmenes de laboratorio de rutina1. El hecho de encontrar una hipercalcemia, que incluso puede aparecer en un paciente asintomtico, supone un importante reto diagnstico para el clnico, al que cada vez se va a enfrentar ms en el futuro prximo. Se presenta a continuacin un caso de una mujer en la que aparecieron una serie de sntomas y signos que, aunque aisladamente eran inespecficos, en su conjunto nos hicieron sospechar un sndrome hipercalcmico que fue confirmado bioqumicamente, y el reto diagnstico que nos supuso descubrir su posible causa, hasta poder confirmar un hiperparatiroidismo primario, despus de haber excluido otras posibles causas de hipercalcemia.
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Finalmente se comentar el hiperparatiroidismo primario, al que a veces se considera una entidad extica, cuando en realidad es posiblemente la endocrinopata ms frecuente despus de la diabetes mellitus y el hipertiroidismo. Su incidencia en la actualidad es de 250 nuevos casos por cada milln de habitantes, afectando sobre todo a adultos (85% de los casos en mayores de 35 aos)2.

CASO CLNICO
Mujer de 52 aos con antecedentes personales de histerectoma con doble anexectoma por carcinoma de endometrio en 1991; extirpacin de un granuloma de clulas gigantes en maxilar superior izquierdo en 1996 y episodios de migraa. No hbitos txicos reconocidos ni medicacin habitual. Consult inicialmente por disfagia progresiva con sensacin de cuerpo extrao en el trayecto esofgico. En la anamnesis refiere la presencia de irritabilidad, sntomas disppticos desde hace nueve aos y estreimiento habitual, as como aumento de la frecuencia e intensidad de las crisis migraosas y dolor en las extremidades en los ltimos das. A esta sintomatologa se aada un cuadro de disuria y polaquiuria que no remitan. En la exploracin se objetiv una tensin arterial de 130/80, con un examen fsico sin hallazgos patolgicos. En la analtica, el hemograma es normal y en la bioqumica presenta: fsforo 1,6 mg/dl (valores de referencia: 2,7-4,5 mg/dl); calcio 13,76 mg/dl (8,5-10,5 mg/dl); fosfatasa alcalina 353 UI/dl; colesterol total 195mg/dl; triglicridos 243 mg/dl, siendo el resto

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HIPERCALCEMIA SINTOMTICA CAUSADA POR HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. A PROPSITO DE UN CASO

normal incluida la albmina. Sistemtico de orina normal. Se practic endoscopia gastroduodenal, sin hallazgos patolgicos. Ante la sospecha de hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario se realiza nueva analtica para confirmar el diagnstico: calcio srico 15,21 mg/dl; fsforo 2 mg/dl y PTH 599 pg/ml (10-40 pg/ml). Se solicita anlisis de orina de 24 h objetivndose un calcio total de 463,5 mg, fsforo total 1140 mg y una reabsorcin tubular de fosfatos de 57,25 % (normal: superior al 85 %), en un volumen urinario total de 1500 ml. Con la elevacin de la PTH se confirma la sospecha clnica de hiperparatiroidismo primario y la paciente es remitida al endocrinlogo para valoracin. El servicio de endocrinologa solicita las siguientes pruebas: 1 Ecografa tiroidea: bocio multinodular sin excluir posible diagnstico de adenoma paratiroideo. 2 RMN sin contraste: bocio multinodular con lesiones que podran corresponder a un adenoma paratiroideo. 3 Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi: hipercaptacin del radiofrmaco en zona nodular, en borde inferior del lbulo izquierdo del tiroides, compatible con adenoma de paratiroides. 4 Ecografa abdominal: nefrolitiasis en rin izquierdo, vescula biliar escleroatrfica y litisica. A la vista de estos resultados, la enferma es derivada para valorar tratamiento quirrgico por el servicio de ciruga general, quienes deciden practicar paratiroidectoma con tiroidectoma subtotal. El resultado de la anatoma patolgica fue: adenoma de clulas oxfilas de glndula paratiroides inferior izquierda. Tras la paratiroidectoma, la paciente comenz tratamiento con calcio a dosis de 360 mg/da y vitamina D 0,5 mcg/da, reducindose progresivamente hasta llegar a la supresin de esta ltima y mantenindose en la actualidad con 125 mg/da de calcio. Tres das despus de ser intervenida la paciente sufre un cuadro de tetania, que es tratado con ingesta de abundantes lquidos, calcio, magnesio y calcitriol. A los 6 meses se le pauta levotiroxina a dosis de 50

mcg/da aumentndose sobre la base de los controles de TSH hasta 100 mcg/da. A raz del episodio de tetania acudi al traumatlogo por acusar gonalgia izquierda intensa. Se le realiz artrocentesis y pruebas radiolgicas ( figura 1) siendo diagnosticada de condrocalcinosis, complicacin caracterstica del hiperparatiroidismo. figura 1 Radiografa de rodilla con condrocalcinosis

Actualmente todos los sntomas han desaparecido a excepcin de las migraas, que han disminuido de intensidad y frecuencia. La paciente es revisada peridicamente en consultas de endocrinologa, ginecologa y atencin primaria.

DISCUSIN
La hipercalcemia es una situacin frecuente en la prctica diaria, que puede presentarse con mltiples sntomas, si bien lo ms frecuente es que sea asintomtica1. Para sospechar la presencia de hipercalcemia, es conveniente conocer sus sntomas3, que son: nicturia (suele ser el sntoma ms precoz), poliuria (por nefrocalcinosis) y polidipsia, fatiga, sntomas
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N 3 VOL 5 DICIEMBRE 2003

neuropsicolgicos (desde cambios en la conducta hasta depresin y psicosis), litiasis e infecciones urinarias, sntomas digestivos (disfagia, dispepsia, ulcus pptico, estreimiento y dolor abdominal), prdida de peso, cefaleas, manifestaciones relacionadas con el aumento de la reabsorcin sea (tumoraciones seas y osteopenia), artralgias e inestabilidad en la marcha. En la exploracin fsica pueden aparecer signos de: hipertensin arterial, dolor a la palpacin en msculos, huesos y tendones, labilidad emocional y somnolencia, lesiones cutneas (prpura, equimosis o petequias), urticaria recurrente, y aunque de forma infrecuente pero caracterstica, puede presentar queratopata en banda. Para buscar la causa de la hipercalcemia hay que fijarse en el medio en que se realiza el diagnstico, ya que en el mbito de la Atencin Primaria, la causa ms frecuente es el hiperparatiroidismo primario, mientras que en los pacientes hospitalizados la primera causa son las neoplasias1. Para hacer el diagnstico diferencial de la hipercalcemia es fundamental atender a criterios clnicos, no obstante, la PTH sirve para distinguir las causas principales ( Tabla 1). En primer lugar se debe descartar falsa hipercalcemia por: 1) frmacos que puedan inducirla, tales como las tiazidas, espironolactona, litio o la vitamina D3, 2) hemoconcentracin inadvertida durante la recogida de la sangre y 3) elevacin de protenas sricas, principalmente la albmina. En el caso presentado, la coexistencia de mltiples sntomas (migraas, estreimiento, dispepsia, disfagia, Tabla 1 Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

litiasis, dolores articulares e irritabilidad) durante un largo tiempo de evolucin, hizo pensar en la posibilidad de una hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario, que se confirm con los hallazgos del laboratorio: elevacin de PTH y fosfatasa alcalina, hipercalcemia, hipofosforemia, hipercalciuria e hiperfosfaturia. El hiperparatiroidismo primario se debe en el 80% de los casos a un adenoma solitario, mientras que en el 15% existe una hiperplasia de todas las glndulas paratiroides. En un porcentaje pequeo de casos se debe a carcinoma paratiroideo3. Respecto al diagnstico de localizacin del adenoma paratiroideo, se pensaba que la tcnica ms fiable era la exploracin intraoperatoria con las manos de un cirujano experto. Actualmente, se ha demostrado que la exploracin ms precisa4 y que mejor relacin coste-eficacia presenta5 es la gammagrafa con Tc 99 sestamibi preoperatoria. Adems, existen publicaciones que afirman que el mejor screening para el diagnstico de localizacin del adenoma paratiroideo es combinar la gammagrafa Tc 99 sestamibi con la ecografa tiroidea, realizando una de estas pruebas (cualquiera de las dos) y si una de ellas fuese negativa, realizar la otra6. El tratamiento del hiperpartiroidismo primario puede ser mdico o quirrgico en funcin la sintomatologa ( Tabla 2). Tras la paratiroidectoma mejoran todos los sntomas, incluida la litiasis renal, igualndose el riesgo de padecer litiasis al de la poblacin general a los diez aos de extirparse el adenoma7.

HIPERCALCEMIA Segn sntomas Asintomtico Sintomtico Sntomas de hipercalcemia de reciente comienzo Hiperparatiroidismo primario Cncer Sntomas de hipercalcemia crnica Hiperparatiroidismo u otros procesos Se confirma hiperparatiroidismo Segn niveles de PTH Elevada o normal Disminuida o indetectable Sntomas agudos de hipercalcemia Tumor maligno Sntomas crnicos de hipercalcemia Causa maligna poco probable (sarcoidosis, etc.)

Basada en: Potts JT. Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros procesos hipercalcmicos e hipocalcmicos. En: Harrison. Principios de Medicina Interna, 14 edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. P. 2534-2549.

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Tabla 2 Manejo teraputico de la hipercalcemia en el Hiperparatiroidismo primario

HIPERCALCEMIA Sintomatologa leve Hidratacin Dieta pobre en calcio Asintomtica Sintomatologa grave Hidratacin + furosemida Calcitonina Bifosfonatos Dilisis cualquier edad con: Calcio srico >12 mg/dl. Calciuria >400 mg/da Clculos renales en Rx Aclaracin de Cr >30% Masa sea >2 desviaciones Historia de episodio de hipercalcemia tpicas Potencialmente letal

CIRUGA Adenoma Hiperplasia 2 opciones

Extirpacin del adenoma y exploracin del resto de glndulas paratoideas

Paratiroidectoma subtotal (se deja una)

Paratiroidectoma total e implante ectpico de una glndula

Basada en: Potts JT. Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros procesos hipercalcmicos e hipocalcmicos. En: Harrison. Principios de Medicina Interna, 14 edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. P. 2534-2549.

BIBLIOGRAFA
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