Revista Electrnica de Medicina Intensiva Caso clnico n 19. Vol 7 n 11, noviembre 2007. !

tor" #atricia $anta %eresa &amarro

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(olor tor-cico en un individuo .oven

[,resentacin del caso] [Enva tu comentario para su pu/licacin] [)ersin para imprimir] El dolor tor-cico es una de las causas m-s 0recuentes de consulta m1dica en los ervicios de $rgencias 'ospitalarios2 siendo la 'istoria clnica2 la e()loracin *sica 3 el electrocardio+rama los tres pilares /-sicos para llegar a un diagnstico correcto. %as causas de dolor tor-cico pueden ser muc4as 5ta/la I6 [1]2 pero la valoracin inicial de/e ir 0ocali7ada a identi0icar datos de gravedad 3 descartar a8uellas causas 8ue supongan un riesgo vital para el paciente2 8ue precisar-n de un diagnstico 3 tratamiento precoces. En una primera valoracin2 la di0erenciacin entre dolor tor-cico de tipo is8u1mico 3 no is8u1mico o pleuropulmonar es 0undamental para dirigir correctamente las posi/les manio/ras diagnsticas 3 terap1uticas2 interpretando siempre las caractersticas del dolor en el conte9to del paciente 5edad2 se9o2 4istoria previa6. %abla I. Ca!sas de dolor tor,cico [1] C R-I.V $C/0 RE$: is8uemia mioc-rdica diseccin artica2 em/olia pulmonar2 pericarditis2 miocarditis2 0i/rilacin auricular. #0E/R.#/0M.1 RE$: neumotra92 neumomediastino2 tra8ueo/ron8uitis2 pleuritis2 neumona2 4ipertensin pulmonar2 tumores2 procesos mediastnicos. -I2E$%IV $: rotura eso0-gica2 re0lu.o gastro;eso0-gico2 espasmo eso0-gico 3 otras alteraciones motoras2 patologa ulcerosa2 patologa /iliopancre-tica. M3$C/0.4E$5/E06%IC $: costocondritis2 ndrome de !iet7e2 cervicoartrosis2 radiculopatas2 4erpes 7ster2 contracturas musculares2 0racturas 3 tumores seos. #$IC72E1 $: ansiedad2 sndromes con 4iperventilacin2 depresin. #re+!ntas 1 8 2 9)ericarditis a+!da o is:!emia mioc,rdica;: El paciente 8ue nos ocupa es un 4om/re .oven con dolor tor-cico cu3as caractersticas iniciales2 tanto clnicas 5dolor retroesternal opresivo acompa<ado de corte.o vegetativo e impresionando de gravedad6 como electrocardiogr-0icas 5elevacin del ! en cara in0erior 3 antero;lateral6 nos puede 4acer pensar en primer lugar en una causa is8u1mica. in em/argo2 ante una elevacin del ! de/emos siempre plantearnos sus di0erentes causas 5ta/la II6 para un correcto diagnstico di0erencial2 3 el electrocardiograma de nuestro paciente muestra datos caractersticos de una pericarditis aguda: elevacin del ! e9tensa 3 cncava 4acia arri/a 5a di0erencia del

sndrome coronario agudo con ! elevado [ #A#E !]2 8ue es conve9a 4acia arri/a6 en todas las derivaciones e9cepto en a)R 3 )1 5depresiones recprocas slo en a)R 3 a veces en )162 acompa<ado en ocasiones de depresin del segmento ,R 5no en el caso de nuestro paciente6 [=]. %abla II. Ca!sas de elevacin del se+mento $% In0arto agudo de miocardio ,ericarditis aguda Repolari7acin preco7 'ipertro0ia del ventrculo i78uierdo Angina de ,rin7metal Aneurisma ventricular 'iperpotasemia 'ipotermia

,or lo tanto2 aun8ue no podemos perder de vista el diagnstico de #A#E !2 los datos del caso clnico nos de/en 4acer sospec4ar 0uertemente una pericarditis aguda 5adem-s el paciente no presenta antecedentes de 0actores de riesgo cardiovascular62 3 en /ase a ello de/eremos pro0undi7ar en la anamnesis2 e9ploracin 0sica2 posi/les cam/ios electrocardiogr-0icos 3 analticos2 /uscando otros datos tpicos de esta patologa 8ue apo3en nuestra sospec4a. %os datos a investi+ar2 planteando principalmente el diagnstico di0erencial entre pericarditis aguda e is8uemia mioc-rdica2 seran: 1. Insistir en las caractersticas del dolor 5ta/la III6 [=]2 puesto 8ue el dolor tor-cico de la pericarditis suele ser intenso2 de locali7acin retroesternal o precordial i78uierda2 irradiado a veces a la espalda 3 el /orde del trapecio i78uierdo 5a veces a uno o am/os /ra7os2 seme.ando al de la is8uemia mioc-rdica62 3 a menudo de tipo pleurtico 5a consecuencia de la in0lamacin pleural acompa<ante62 aumentando durante la inspiracin2 la tos 3 los cam/ios posturales o el dec>/ito2 3 alivi-ndose en /ipedestacin o sent-ndose con el cuerpo inclinado 4acia delante. +o 4a3 8ue olvidar 8ue el dolor tor-cico es inconstante2 suele estar presente en los tipos in0ecciosos agudos 3 en muc4as de las 0ormas atri/uidas a 4ipersensi/ilidad o inmunidad2 pero con 0recuencia 0alta en la pericarditis tu/erculosa de desarrollo lento2 3 en las pericarditis postirradiacin2 neopl-sica 3 ur1mica. =. ?uscar la presencia de roce )eric,rdico en la e9ploracin 0sica2 puesto 8ue es el signo 0sico m-s caracterstico de la pericarditis aguda. uele orse me.or aplicando 0irmemente el dia0ragma del estetoscopio so/re la parte in0erior del /orde esternal i78uierdo2 con el paciente sentado2 inclinado 4acia delante 3 en espiracin 0or7ada. in em/argo2 con 0recuencia el roce es inconstante o cam/ia de calidad en di0erentes e9ploraciones2 3 su ausencia no descarta el diagnstico de pericarditis aguda [=]. 3. Reali7ar electrocardio+ramas seriados 5con 3 sin dolor6 en /usca de los cam/ios tpicos de la pericarditis aguda 3 las di0erencias con los cam/ios is8u1micos2 re0le.ados en la ta/la I) [=]. 4. ,ro0undi7ar en la anamnesis: puesto 8ue la causa m-s 0recuente de pericarditis aguda en pacientes .venes 3 sanos es la viral o idiop-tica [=]2 3 nuestro

paciente estara dentro de este grupo2 de/emos interrogar acerca de un posi/le cuadro in0eccioso previo tipo catarro o cuadro pseudogripal2 amigdalitis2 0aringitis2 etc@ as como datos de clnica in0ecciosa como la presencia de 0ie/re.

%abla III" -olor en la )ericarditis a+!da 8 la is:!emia mioc,rdica a+!da [=] #ericarditis a+!da Is:!emia mioc,rdica a+!da Inicio M-s 0recuente s>/ito 'a/itualmente gradual %ocali7acin u/esternal o precordial Igual o con0inado a las 7onas de principal irradiacin Irradiacin ,uede ser igual 8ue en el 'om/ros2 /ra7os2 cuello2 mand/ula2 is8u1mico2 tam/i1n a los espaldaA no a los /ordes /ordes trape7oidales trape7oidales #alidad 'a/itualmente agudo 3 'a/itualmente pesado 5sensacin de pun7anteA continuo o sordo 3 presin o 8uema7n6 opresivo Inspiracin Empeora 'a/itualmente sin e0ecto (uracin ,ersistenteA puede tener 'a/itualmente intermintenteA B 3C alti/a.os min. cada recurrencia2 m-s prolongado en angina inesta/le Movimientos del Aumenta 'a/itualmente sin e0ecto cuerpo ,ostura Aumenta en dec>/ito2 me.ora in e0ecto o me.ora en sedestacin con la sedestacin 3 ec4-ndose 4acia delante +itroglicerina in e0ecto 'a/itualmente lo alivia

%abla IV" Electrocardio+rama en la )ericarditis a+!da 8 la is:!emia mioc,rdica a+!da [=]. #ericarditis a+!da Is:!emia mioc,rdica a+!da D; ! Elevacin di0usa cncava sin (esviaciones conve9as locali7adas depresiones recprocas 5con cam/ios recprocos en el in0arto6 (escenso del ,R Erecuente #asi nunca &ndas F +inguna e9cepto con in0arto Erecuente en los in0artos con onda F anormales &ndas ! Invertidas tras los puntos D Invertidas mientras el segmento ! con retorno a la lnea de /ase est- elevado 5in0arto6 Arritmias +o 5en ausencia de Erecuentes cardiopata6 !rastornos de la +o 5en ausencia de Erecuentes conduccin cardiopata6

+uestro paciente re0era aumento del dolor con la inspiracin pro0unda sin sa/er precisar si se alivia/a inclin-ndose 4acia delante2 no se escuc4 roce peric-rdico 3 conta/a antecedentes de 0aringitis 3 0ie/re en la semana previa2 3 en la e9ploracin se aprecia/a la 0aringe 4iper1micaA todos estos datos son encuadra/les en el diagnstico de sospec4a de pericarditis aguda. #re+!nta < 9dia+nstico di*erencial de la )ericarditis a+!da; : #omo 3a e9pusimos en el apartado anterior2 con los datos clnicos 5dolor tor-cico 8ue aumenta con la inspiracin pro0unda62 de e9ploracin 0sica2 electrocardiogr-0icos 5estadio I tpico de pericarditis aguda6 3 de la anamnesis 5paciente .oven2 cuadro in0eccioso previo62 el diagnstico de sospec4a sera pericarditis aguda de pro/a/le origen in0eccioso2 8ue es la causa m-s 0recuente de pericarditis aguda. in em/argo en la analtica destaca2 adem-s de discreta elevacin de transaminasas2 %(' 3 #,G2 elevacin de los en7imas cardiacos 5#,G;M? 3 !n!62 8ue indican a0ectacin mioc-rdica [=]2 por lo 8ue el diagnstico correcto sera miopericarditis aguda de pro/a/le origen in0eccioso. En la pericarditis aguda puede 4a/er aumento de #,G2 pro/a/lemente por la a0ectacin concomitante del epicardio [3]2 pero cuando adem-s 4a3 elevacin de en7imas cardiacos indica a0ectacin mioc-rdica2 es decir2 miopericarditis. %a pericarditis se acompa<a a menudo de cierto grado de miocarditis 3 viceversa2 dominando una u otra el cuadro clnico de 0orma 8ue la ma3ora de los sndromes son primariamente pericardticos o miocardticos. #omo 3a 4emos mencionado2 las in0ecciones 53 dentro de ellas las virales6 parecen ser la causa m-s 0recuente de estos cuadros. %as di0erentes causas de pericarditis aguda 8uedan re0le.adas en la ta/la ) [4]. %abla V. Ca!sas de )ericarditis a+!da [4] #ERIC R-I%I$ I1=ECCI.$ :

)iral 5la m-s 0recuente6: #o9acHie AI;?1;42 ec4o J2 Epstein;?arr2 citomegalovirus2 varicela;7oster2 )I'2 parvovirus ?1I2 ru/eola ?acteriana: esta0ilococo2 neumococo2 meningococo2 gram negativos2 tu/erculosis E>ngica: 4istoplama2 coccidioides2 candida2 aspergillus2 nocardia

,arasitaria: entamoe/a 4istol3tica2 to9oplasma2 ec4inococcus /%.I1M/1E . RE C%IV : %upus eritematoso sist1mico2 artritis reumatoide2 esclerosis sit1mica2 panarteritis nodosa2 dermatomiositis2 espondilitis an8uiosante2 sndrome de Reiter2 0ie/re mediterr-nea 0amiliar2 sndrome postcardiotoma2 sndrome de (ressler2 pericarditis autorreactiva crnica # %.0.2> .R2?1IC : ,ericarditis epistenoc-rdica2 miocarditis2 aneurisma de aorta2 in0arto pulmonar2

neumona2 en0ermedades eso0-gicas2 pericarditis paraneopl-sicas. %R $%.R1.$ ME% @70IC.$: Insu0iciencia renal 5pericarditis ur1mica2 asociada a di-lisis o al trasplante renal62 mi9edema2 sndrome de Addison2 cetoacidosis dia/1tica2 4ipercolesterolemia. EM@ R &. %R /M?%IC !raumatismo directo 5traumatismo penetrante tor-cico2 per0oracin eso0-gica2 cuerpos e9tra<os6 o traumatismo indirecto 5traumatismo tor-cico no penetrante2 irradiacin mediastnica6. 1E.#0?$IC !umores primarios o tumores secundariamente metast-sicos. MI$CE0?1E : I(I&,K!I#A2 ,&R EKRMA#& 2 ,& !;RA(IA#I*+

En cuanto al resto de las opciones de respuesta es importante e9poner las di0erencias electrocardiogr-0icas de la pericarditis aguda respecto al sndrome de repolari7acin preco72 8ue 8uedan re0le.adas en la ta/la )I [=]. #a/e destacar especialmente una prue/a diagnstica di0erencial mu3 utili7ada2 3 es 8ue en la pericarditis el punto D suele tener una altura ma3or 8ue el =LM de la altura del v1rtice de la onda ! en )N 5utili7ando el segmento ,R como lnea de /ase para la medicin6. %abla VI" -i*erencias entre )ericarditis a+!da 8 re)olariAacin )recoA [=]. #ericarditis estadio I Re)olariAacin )recoA e9o Am/os #asi siempre 4om/res Edad #ual8uiera 'a/itualmente menos de 4C a<os Incidencia en centros de Espor-dica Relativamente 0recuentes salud mental Evolucin del D; ! +o (escenso del ,R Erecuente &casional2 distri/ucin restringida A/errancia del R In0recuente #asi nunca Amplitud ondas ! +ormal 'a/itualmente alta #>spide onda ! ,uede ser roma ,icuda Altura DOv1rtice de ! en )N 'a/itualmente =LM o 'a/itualmente menor del 5,R como ma3or =LM lnea de /ase6 &nda R m-s alta en 'a/itualmente )L 'a/itualmente )N precordiales

,or >ltimo decir 8ue si estuvi1semos ante un caso de pericarditis epistenoc-rdica 5pericarditis preco7 asociada al in0arto agudo de miocardio6 la evolucin clnica2 analtica 3 electrocardiogr-0ica 4a/ra sido claramente di0erente. Estas pericarditis se dan en in0artos e9tensos trasmurales o casi trasmurales2 3 se caracteri7an por: 16 una ma3or elevacin de en7imas cardiacas2 =6 un ma3or n>mero de derivaciones con

elevacin del !2 ondas F patolgicas 3 anomalas del FR 2 36 un ma3or tama<o del in0arto estimado por ecocardiogra0a2 con ma3or anomala de la contractilidad segmentaria 3 46 ma3or 0recuencia de signos de insu0iciencia cardiaca [4] #re+!nta B 9)r!ebas dia+nsticas en la mio)ericarditis a+!da; : En cuanto al algoritmo diagnstico 3 siguiendo las Puas de diagnstico 3 tratamiento de las en0ermedades del pericardio de la ociedad Europea de #ardiologa [L] representadas en la ta/la )II2 es o/ligada 5indicacin clase I/6 la reali7acin de ecocardiogra0a para descartar derrame peric-rdico2 signos de taponamiento cardiaco 5aun8ue no los presente en la e9ploracin 0sica6 o dis0uncin mioc-rdica 5especialmente en los casos con a0ectacin mioc-rdicaOmiopericarditis6. %a tomogra0a computeri7ada2 resonancia magn1tica 3 pericardioscopia con /iopsia peric-rdica son opcionales si las prue/as previas son inconclu3entes 5clase IIa62 pudiendo darnos in0ormacin 8ue nos a3ude en el diagnstico 3 mane.o terap1utico 5caractersticas del derrame2 presencia de tumores o met-stasis6. %a ma3ora de las pericarditisOmiopericarditis son de origen viral 5enterovirus62 con 0uncin mioc-rdica normal en el ecocardiograma 3 cur-ndose en general sin lesin residual2 aun8ue un su/grupo de pacientes con lesin mioc-rdica cursan con dis0uncin ventricular 3 curan con secuelas tipo miocardiopata dilatada o restrictiva2 pudiendo presentar arritmias e insu0iciencia cardiaca en su evolucin [N]. %abla VII. #rocedimientos dia+nsticos en la )ericarditis a+!da [L] #rocedimiento dia+nstico Caractersticas de la bCs:!eda .@0I2 %.RI.$ 5clase I6: Auscultacin Roce peric-rdico Electrocardiograma 4 estadios tpicos 5e9puestos posteriormente6 Ecocardiogra0a (errameOtaponamientoOdis0uncin mioc-rdica (eterminaciones analticas Marcadores in0lamatorios: ,#R2 %('... Marcadores de lesin mioc-rdica: #,G;M?2 !n! Radiogra0a de tra9 +ormal o derrame 5cora7n en tienda de campa<a6 ,osi/le patologa pulmonarOmediastnica asociada .@0I2 %.RI. si taponamiento cardiaco 5clase I6A .#CI.1 0 [en derrames e9tensos o recurrentes o si las prue/as previas son inconclu3entes: clase IIaA en pe8ue<os derrames: clase II/]: ,ericardiocentesis 3 drena.e ,#R 3 prue/as 4isto8umicas .#CI.1 0 & I ,R$E?A ,RE)IA I+#&+#%$QE+!E 5clase IIa6: !A# O R+M #aractersticas del derrame2 tumores2 met-stasis ,ericardioscopia2 /iopsia ,rue/as para diagnstico etiolgico peric-rdica

%as indicaciones de )ericardiocentesis son [L]

ignos clnicos o ecocardiogr-0icos de taponamiento cardiaco 5clase Ia6 para descompresin. ospec4a de pericarditis purulenta o neopl-sica 5clase I/6. (errames e9tensos o sintom-ticos a pesar de tratamiento m1dico durante m-s de una semana. (errames e9tensos 3Oo recurrentes o si las prue/as diagnsticas previas 4an sido inconclu3entes 5clase IIa6A en pe8ue<os derrames: clase II/. (errames sin compromiso 4emodin-mico si el derrame es R =C mm en la ecocardiogra0a en di-stole o con propsito diagnstico etiolgico 5an-lisis del l8uido o te.ido peric-rdico2 pericardioscopia o /iopsia epic-rdicaOendomioc-rdica6 para esta/lecer 0uturas terapias 5nivel de evidencia ?2 indicacin con clase IIa6.

El diagnstico de0initivo de miocarditis re8uiere la con0irmacin anatomopatolgica mediante /iopsia endomioc-rdica o epimioc-rdica 5considerada como Spatrn de oroT para el diagnstico62 es decir2 la demostracin 4istolgica de lesin celular e in0iltrados lin0ocitarios. in em/argo esta prue/a tiene una sensi/ilidad mu3 /a.a 5alrededor del =CM6 en estudios reali7ados in vivo 3 ex vivo2 3 su rendimiento diagnstico es por lo tanto mu3 /a.o [N]. (e 4ec4o2 la /iopsia como patrn de oro se 4a cuestionado en diversos estudiosA en una serie en 8ue se anali7aron 3J cora7ones provenientes de la autopsia de pacientes en los cuales la miocarditis 4a/a sido 0undamental en el desenlace clnico 0atal2 se o/tuvieron ex vivo 1C muestras de modo 8ue solo un 17M de las 3JC /iopsias 0ueron indicativas de miocarditis [7]. Este pro/lema clnico 4a conducido a la />s8ueda de alternativas diagnsticas a la /iopsia endomioc-rdica2 en concreto la demostracin por separado de cada uno de los componentes de la miocarditis 5los in0iltrados lin0ocitarios o la lesin celular6 mediante m1todos isotpicos como la captacin mioc-rdica de galio;N7 3 la de anticuerpos monoclonales antimiosina cardaca2 8ue adem-s serviran para el seguimiento del curso 3 la evolucin de estos pacientes2 de cara a las 0uturas opciones terap1uticas [N]. #re+!nta D 9tratamiento de la mio)ericarditis a+!da; : En ausencia de 0racaso ventricular2 el tratamiento de la miopericarditis es id1ntico al de la pericarditis aguda. El tratamiento inicial consiste en reposo2 tratamiento sintom-tico 3 antiin0lamatorios2 vigilando posi/les signos de taponamiento cardiaco2 arritmias o insu0iciencia cardiaca en la evolucin del paciente puesto 8ue 4a3 a0ectacin mioc-rdica. En cuanto al tratamiento antiin0lamatorio2 son de eleccin los antiin0lamatorios no esteroideos a dosis altas 5nivel de evidencia ?2 clase I6. El i/upro0eno es pre0erido por sus menores e0ectos secundarios2 sus e0ectos 0avora/les so/re el 0lu.o coronario al aumentarlo 3 su amplio rango de dosis. (ependiendo de la gravedad del cuadro 3 la respuesta al tratamiento2 se recomiendan dosis iniciales de entre 3CC;JCC mg cada N;J 4oras por va oral. &tros antiin0lamatorios indicados seran el -cido acetilsaliclico 5C2L;1 gr cada N 4oras va oral6 o la indometacina 5=L;7L mg cada N 4oras va oral62 aun8ue de/emos evitar esta >ltima en adultos 5a menos 8ue 0allen el resto de opciones62 por8ue reduce el 0lu.o coronario 3 tiene e0ectos secundarios importantes. %a

colc4icina 5C2L mg cada 1= 4oras6 en monoterapia o com/inada con un antii0lamatorio no esteroideo parece ser e0ectiva para el tratamiento inicial de ata8ue 3 la prevencin de recurrencias 5nivel de evidencia ?2 clase IIa62 siendo adem-s /ien tolerada con menores e0ectos secundarios 8ue los antiin0lamatorios no esteroideos. %a duracin del tratamiento antiin0lamatorio suele ser de entre 1C 3 14 das2 o 4asta 8ue se encuentre asintom-tico 3 a0e/ril durante una semana2 con pauta descendente posterior 4asta suspenderlos [=2 32 L2 N]. El uso de corticoides no est- indicado de entrada de 0orma generali7ada2 de/i1ndose restringir su uso a determinadas situaciones:

,ericarditis de origen autoinmune o ur1mica2 de/iendo e9istir datos clnicos o analticos 8ue nos 4agan sospec4ar dic4as 0ormas. Ante la persistencia de la sintomatologa a pesar del tratamiento m1dico correcto o en en0ermos crticos.

i decidimos iniciar tratamiento esteroideo2 es importante descartar primero la presencia de pericarditis purulenta o tu/erculosa por las ra7ones 3a conocidas. (e/emos tener en cuenta 8ue en los casos de origen viral2 si se administran al inicio de la in0eccin pueden estimular la replicacin viral 3 parali7ar las respuesta inmune [=]. e recomienda el uso de prednisona2 en dosis 8ue van desde 4C a JC mg O da 5dosis mnima e0ica762 con pauta descendente posterior 4asta suspender. i utili7amos prednisona de 0orma prolongada de/emos ir a<adiendo i/upro0eno u otro antiin0lamatorio no esteroideo cuando estemos en pauta descendente corticoidea [=2 L]. %os corticoides intraperic-rdicos son altamente e0ectivos 3 adem-s evitan los e0ectos sist1micos indesea/les de los mismos 5nivel de evidencia ?2 clase IIa62 pero su administracin re8uiere un procedimiento invasivo2 con las connotaciones 3 complicaciones 8ue ello conlleva2 por lo 8ue de/eramos considerarlo slo en determinadas situaciones [L]. e 4an ensa3ado tratamientos para 0ormas espec0icas2 como inmunosupresores en las miocarditis autoinmunes2 inter0eron en las 0ormas enterovirales o glo/ulinas 4iperinmunes en los casos de in0eccin por #M)2 pero a>n son necesarios m-s estudios [=2 L]. ,or >ltimo2 como 3a e9pusimos previamente2 insistir en 8ue en los casos de miopericarditis la ma3ora presentan 0uncin ventricular normal 3 curan sin secuelas2 pero 4a/r- 8ue 4acer un seguimiento estrec4o por8ue un su/grupo de pacientes desarrolla miocardiopata dilatada o restrictiva2 arritmias 3Oo insu0iciencia cardiaca2 de/iendo instaurar el tratamiento adecuado en dic4os casos [N]. #re+!nta E 9*ases EC2 de la )ericarditis a+!da; : En la pericarditis aguda se producen una serie de cam/ios electrocardiogr-0icos en una secuencia tpica de tres o cuatro estadios2 siendo patognomnica su presentacin secuencial [=]:

Ease 1: elevacin del segmento D; ! de concavidad 4acia arri/a2 presente en

todas las derivaciones e9cepto a)R 3 )1 5con depresiones recprocas slo en a)R 3 a veces en )162 con ondas ! positivas en las derivaciones con elevacin del !2 acompa<ado en ocasiones de depresin del segmento ,R 5no en el caso de nuestro paciente6. Ease = 5varios das despu1s6: al principio todas las transiciones ! vuelven a la lnea de /ase2 con poca variacin de la onda !. Al 0inal del estadio2 las ondas ! se aplanan 3 se invierten. Ease 3: inversin generali7ada de las ondas ! en la ma3ora o en todas las derivaciones2 sin ondas F ni p1rdida de R2 8ue pueden persistir de este modo inde0inidamente o revertir en semanas o meses. Ease 4: normali7acin de las ondas !2 en caso de 8ue ocurra.

%os cam/ios electrocardiogr-0icos de la pericarditis aguda pueden aparecer 4oras e incluso das despu1s de la aparicin del dolor tor-cico. in em/argo2 la aparicin de dic4os estadios no es 0recuente 5slo el LCM de los casos muestran en su presentacin inicial o evolucionan a estadio I62 e9istiendo multitud de variantes tpicas 3 atpicas en los patrones evolutivos2 pudiendo incluso no e9istir en ocasiones cam/ios el1ctricos [=]. En nuestro paciente2 el electrocardiograma a las =4 4oras del ingreso muestra inversin de la onda ! en cara n0ero;lateral con persistencia de elevacin del D; ! 5de )= a )462 siendo este 4alla7go caracterstico del in0arto agudo de miocardio 3 de las miopericarditis [=]. @iblio+ra*a: 1. Mu<o7 (elgado P2 3 col. (olor tor-cico. Manual de (iagnstico 3 !erap1utica M1dica. 'ospital $niversitario 1= de &ctu/re2 Madrid. LU Edicin2 =CC3: L7; NL. =. podicH ('. En0ermedades del pericardio. En: ?raunValdWs #ardiologa. Edicin en espa<ol2 NU Edicin2 Mar/-n =CC4: ==37;=31C. 3. ?raunVald E. En0ermedades del pericardio. ,rincipios de Medicina Interna. 'arrison 1LU Edicin2 McPraV;'ill Interamericana2 =CC=: 1NCL;1N13. 4. podicH ('. ,ericardial involvement in diseases o0 t4e 4eart and ot4er contiguous structures. In podicH (': !4e ,ericardium: A #ompre4ensive !e9t/ooH. +eV QorH2 Marcel (eHHer2 1II72 pp 334;3N7. Management o0 ,ericardial (iseases. Eur 'eart D =CC4A =L: LJ7;N1C. [,(E 33J G/] [Resumen: ,(E L3L G/] [(iapositivas 1 M/]
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