ORIGINALES

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. VIII, n. 2 (84-87), (8 1988

DISARTRIA CEREBELOSA: TRATAMIENTO LOGOPDICO

Por Itziar Galarza Ibarrondo
Logopeda del Servicio de Rehabilitacin. Hospital de Cruces, Baracaldo (Vizcaya).

INTRODUCCIN

lesiones cerebelosas pueden producir importantes alteraciones del habla a las que con relativa frecuencia no se les concede la atencin que merecen desde un punto de vista teraputico. El conocimiento de las bases morfolgicas y funcionales del control cerebeloso del habla ser necesario para poder establecer el programa rehabilitador en esta patologa. En este trabajo exponemos la metodologa y los resultados obtenidos en el tratamiento de una disartria de origen cerebeloso, por estimar que nuestra experiencia en este caso pudiera ser de inters en el momento de programar los ejercicios de rehabilitacin de este tipo de patologa.
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Caso clnico

Paciente de 30 aos intervenida hace 13 por astrocitoma de bajo grado de malignidad en el IV ventrculo del tronco cerebral; se realiz exresis completa y derivacin ventrculo-atrial derecha por hidrocefalia. La paciente haba estado asintomtica todo ese tiempo, con un pequeo dficit piramidal izquierdo, hasta hace unos meses que comienza con cefaleas, ataxia y trastornos sensitivos en la hemicara izquierda.

Se le practic TAC craneal y se le aprecia hidrocefalia y lesin hipodensa medial cerebelosa con calcificacin. La arteriografa no aport ningn dato adicional. El estudio con resonancia magntica de crneo revel una imagen de lesin que ocupa espacio en la fosa posterior, lo que sugiere una recidiva tumoral, debindose valorar la posibilidad de astrocitoma qustico. La paciente fue intervenida en noviembre de 1986; se le practic una incisin en lnea media siguiendo antigua cicatriz; y se encontr una gran cavidad qustica que ocupaba vermis y parte de los hemisferios cerebelosos (fig. 1). Se extrae la cpsula y parte del contenido slido de su astrocitoma. El diagnstico anatomopatolgico fue de astrocitoma cerebeloso. En el postoperatorio inmediato la paciente desarroll un sndrome deficitario cerebeloso con palabra escandida, por lo que es remitida a Logopedia. Fue recibida en la consulta de Rehabilitacin 10 das despus de ser intervenida; la paciente presentaba un temblor cintico, hipotona muscular y ataxia, como signos clnicos ms significativos. El lenguaje espontneo era poco fluido con comprensin verbal muy buena; en cuanto al habla, tanto los labios como la lengua tenan movimientos lentos y muy irregulares; la voz era grave, montona, de intensidad excesiva con explosiones incontroladas. La exploracin larngea fue normal.

Correspondencia: Itziar Galana Ibarrondo, calle Ugasko, n . 5-10 C. 48014 Bilbao.

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Terapia logopdica Se trataba de un caso de palabra escandida provocada por la extirpacin del tumor cerebeloso. Las pautas que se siguieron fueron las siguientes: a) TERAPIA DE APOYO. En el primer estadio de la rehabilitacin, que se comenz a los 15 das de la intervencin, se intent transmitir a la paciente un apoyo psicolgico [1] para paliar los sentimientos de angustia y desesperacin que le produca el encontrarse en tal estado. b ) M OVIMIENTOS FACIALES Y LINGUALES . Estos movimientos se practicaron de forma rgida, firme y marcada, procurando dotarles de la rigidez y precisin que les faltaba con el objeto de aumentar poco a poco el tono y la coordinacin muscular [2]. c) E JERCICIOS RESPIRATORIOS. Se programaron para favorecer una fonacin menos tensa, ahogada y convulsiva [3].

Como primer paso, al comenzar la terapia, se realizaron ejercicios faciales muy sencillos frente al espejo; aquellos que para la enferma no presentaban dificultades, tales como inflar y desinflar las mejillas, abrir y cerrar la boca y sonrer; en estos ejercicios no se tena intencin de controlar los espasmos, sino que se utilizaron fundamentalmente para que fuera tomando confianza con la logopeda. Progresivamente se fueron ampliando a otros ejercicios faciales, tales como abrir y cerrar la boca muy lentamente, abrirla lentamente y cerrarla rpidamente o al contrario; inflar las mejillas apretando los labios para evitar escape de aire, inflar la mejilla izquierda y luego derecha; movimientos labiales de sonrisa y muecas; ensear los dientes, ensear las muelas de la izquierda y de la derecha, dar besos, etc. En todos los anteriores ejercicios la logopeda indicaba que los hiciera lentamente y de forma mantenida, es decir, si por ejemplo se trataba de juntar los labios hacia delante que se quedara quieta unos segundos en esa posicin antes de pasar a extensin de los labios en sonrisa y luego, mantenerlos un momento en el gesto de la sonrisa. Una vez que pasaron 10 sesiones y ella haba cogido confianza con estos ejercicios que haba aprendido progresivamente, se comenzaron ejercicios linguales siguiendo la misma

pauta. Estos ejercicios eran: sacar y meter la lengua (lo que le supuso un gran esfuerzo), llevar la lengua hacia arriba y hacia abajo, mover la lengua a un lado y otro de las comisuras labiales, etc. Paralelamente se le ense a ejercitarse con un depresor de madera metido en la boca, dndole vueltas con la lengua en ambos lados de la boca; otro ejercicio consista en enrollar tiras de papel con la lengua, dientes y labios; ejercicios de soplo con pajas, velas, etc. [4]. Todos estos ejercicios obligaban a la paciente a un gran esfuerzo, por lo que las sesiones fueron al comienzo de 10 minutos y aumentaron progresivamente a 15-20 y hasta 30 minutos. Pasado un mes del comienzo de la rehabilitacin se asociaron estos ejercicios con los movimientos articulatorios propios de cada fonema. El comienzo de esta etapa se realiz con la paciente acostada, porque as mantena mejor el control ceflico, estaba relajada y emita una voz menos convulsiva. Se comenz con los fonemas ms sencillos para ella, como la S-M-D, buscando siempre palabras con las distintas slabas trabajadas (mesa, misa, suma, dedo, seda, etc.). No se pudo trabajar con la ayuda de la lectura porque padeca una diplopia. A los dos meses mantena la cabeza, la voz era menos tensa y convulsiva, aunque hablaba muy lentamente, pero sus hijos pequeos de 7 y 10 aos la comprendan sin dificultad. Una vez que los movimientos orofonatorios estaban ms controlados, ya que se haba conseguido lentificarlos y enlazarlos, en la siguiente etapa se intent dar ms fluidez al habla. Para ello, la paciente haca los ejercicios faciales y linguales con un ritmo ms rpido, tambin enunciaba series de palabras con fonemas comunes, construa frases, deca refranes, trabalenguas, etc. Con esta sistemtica de tratamiento la paciente fue progresando de forma notable, de manera que a los 5 meses de terapia lleg a conseguir un lenguaje hablado fluido en el que nicamente qued como secuela cierta dificultad articulatoria y tonalidad montona. En controles sucesivos, se pudo observar que la enferma se haba estabilizado en la situacin antes mencionada, por lo que se le dio el alta en rehabilitacin logopdica y continu con el resto del tratamiento mdico. 85

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COMENTARIO: El cerebelo es una parte del sistema nervioso central fundamental para el control del lenguaje hablado, de forma que con mucha frecuencia las lesiones cerebelosas se acompaan, entre otros signos neurolgicos, de alteraciones del habla ms o menos severas de acuerdo con la naturaleza y extensin del dao cerebral. Ya en el siglo pasado se asoci la disartria con la patologa cerebelar [5], y se abri una larga polmica referente a la relacin entre la topografa lesiona1 y la disartria. Para algunos autores, [6-7] la disartria se debera a lesiones del vermis cerebelar superior; sin embargo, otras observaciones apoyaban un predominio de las lesiones hemisfricas, en ocasiones de carcter multifocal, hacindose notar que la bilateralidad lesiona1 hemisfrica originaba severos trastornos del habla. Amici y col. [8] encontraron la mxima incidencia de disartria en lesiones en el paravermis y en elementos laterales de los hemisferios. Las nuevas tcnicas diagnsticas han contribuido notablemente a una mejor comprensin en la relacin alteracin del habla/patologa cerebelar; as Lechtemberg y Gilman [9] encuentran que el control cerebelar del habla se altera predominantemente en las lesiones que afectan la porcin superior del hemisferio cerebelar izquierdo. El paciente con patologa cerebelar, especialmente si es de tipo tumoral, generalmente precisa de un tratamiento multidisciplinar en el que el aspecto logopdico tiene una gran importancia. Sin embargo a ste, con relativa frecuencia, no se le da la importancia real que tiene, quiz por la espectacularidad de los signos neurolgicos o por la propia naturaleza de la lesin cerebelosa. Creemos que este tipo de enfermos pueden y deben ser tratados de su disartria con el fin de conseguir una vida de relacin lo ms adecuada posible. La revisin de la literatura existente a nuestro alcance acerca del tratamiento logopdico de la disartria cerebelosa no suele aportar informacin concreta sobre la metodologa especfica en este tema. Recientemente, hemos tenido ocasin de tratar a una paciente a la que se le haba extirpado un astrocitoma cerebelar recidivante y que inmediatamente despus de la ciruga desarroll una disartria. El co86

Implantacin tumoral afectando vrmix y ambos hemisferios

FIG. 1. - Representacin esquemtica del cerebelo.

nocimiento de la respuesta de la paciente a la sistemtica de trabajo que hemos aplicado, creemos que puede ser de utilidad en el momento de aplicar tcnicas concretas en la rehabilitacin de estos enfermos. Es bien conocido que el habla y la voz en las lesiones cerebelosas se caracteriza por la incoordinacin de los msculos bucofonatorios; da lugar a la denominada palabra escandida [4] que es entrecortada, lenta, explosiva y confusa. Es necesaria la comprensin de las bases fisiopatolgicas de esta alteracin del habla, para poder programar los correspondientes ejercicios de rehabilitacin logopdica. Ser necesario, en primer lugar, conseguir una adecuada transferencia con el paciente con el fin de que ste colabore con nosotros y consiga un satisfactorio grado de relajacin durante el tratamiento; es muy til que dirijamos nuestros esfuerzos a lograr la mxima coordinacin a nivel muscular facial, lingual, cervical y de la dinmica respiratoria-fonatoria. En nuestro caso, se trataba de una paciente que haba sufrido un gran trauma psquico despus de la primera intervencin y que a raz del diagnstico de recidiva tumoral se encontraba en una situacin de gran inestabilidad psquica e importante desconfianza hacia el medio hospitalario en que se encon-

traba. A este aspecto le concedimos una gran importancia y por ello dedicamos las primeras sesiones a facilitar la transferencia personal y reforzar la confianza de la paciente en s misma. Los ejercicios utilizados eran de movimientos de la musculatura facial y lingual, simples y reiterativos, realizados delante del espejo. Una vez conseguido este objetivo el tratamiento se dirigi esencialmente a controlar la incoordinacin de los movimientos, segn la metodologa ya sealada, con lo que conseguimos un habla

suficiente para su vida de relacin familiar y social. El resultado obtenido con esta paciente y otras observaciones refuerzan nuestra idea de la necesidad de iniciar lo ms precozmente posible el tratamiento de la disartria cerebelosa y que deben abandonarse ciertas actitudes nihilistas con este tipo de patologa del habla. Sern necesarias nuevas aportaciones en este campo para poder ofrecer a nuestros enfermos un tratamiento logopdico cada vez ms eficaz.

BIBLIOGRAFA 1. ARONSON, A.: Psychogenic Voice Disorders. W. B. Saunders. Philadelphia, 1973. 2. PRATER, R. J.; SWIFT, R. W.: Manual de Teraputica de la voz. Salvat S. A., Barcelona, 1986, pp. 176-8 y 212-20. 3. ROBE, E.; BRUMLIK, J. y MOORE; P.: A study of spastic Dysphonia, Rev. Laringoscope, 1960, LXX, pp. 219-45. 4. PERELL, J.; PONCES, J. y TRESERRA, L.: Trastornos del habla. Cientfico Mdica, Barcelona, 1973, pp. 16-17 y 95-97. 5. CHARCOT, J. M.: Lectures of the Diseases of the Nervous System, London, The New Sydenhan Society, 1977; 72, pp. 192-3. 6. HOLMES, G.: The symptoms of acute cerebellar injuries due to gunshot injuries, Brain. 1917; 40, pp. 461-535. 7. MILLS, C. K.; WEISENBURG; T. H.: Cerebellar symptoms and cerebellar localization, J.A.M.A. 1914; 63, pp. 1813-18. 8. AMICI, R.; AVANZINI, G.; PACINI, L.: Cerebellar tumors, en: Monographs in Neural Sciences, vol. 4, Basel, Karger, 1976 9. LECHTEMBERG, R.; GILMAN, S.: Speech disorders in cerebellar disease, Ann Neurol. 1978, 3, pp. 285-90. Recibido: abril de 1987.

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