Dpto.

deMicrobiologa,ParasitologaeInmunologaAreaInmunologa FacultaddeMedicinaUBA

SeminarioInmunidadfrenteatransplantesMecanismosderechazo
Introduccin Cuando hablamos de transplantes y de los mecanismos involucrados en el rechazo de los mismos, es necesario tener en cuenta que es el propio sistema inmune y sus componentes y elementos efectores el que media este tipo de reacciones. A partir de estudios en cepas de ratones endocriadas (todoslosindividuosdeunacepaposeenidnticoCMH)sehaestablecidoquelostransplantesoinjertos sepuedenagruparen2grandescategoras: 1. Injertosotransplantessingeneicos, 2. Injertosotransplantesalogeneicos(aloinjertos),e Los transplantes o injertos singeneicos son realizados entre individuos de la misma especie y de la mismacepa,esdecirquecompartensusantgenosdehistocompatibilidad.Enestoscasosnoseobserva reaccin de rechazo en el corto o mediano plazo. En humanos, el transplante singeneico se da en los casos de autotransplante de mdula sea para el tratamiento de diversas afecciones neoplsicas de clulashematopoyticasoenciertoscasosdetransplantesentregemelosunivitelinos. Por otro lado, los transplantes o injertos alogeneicos son realizados entre individuos de la misma especie pero de cepas diferentes, es decir entre individuos que difieren en sus CMH. Esto es lo que causa una reaccin de rechazo a tiempos ms o menos cortos. Este tipo de transplantes se da en cerca del 100% de los casos de transplantes de rganos y tejidos en seres humanos y son los que desarrollaremosconmayordetalle. Desde el punto de vista inmunolgico, y en base a la prctica habitual en el terreno del transplante de rganos y tejidos en seres humanos, podemos dividir a los transplantes en 2 grandes grupos, cada uno de los cuales presenta desafos inmunolgicos diferentes con el fin de que no se produzcanreaccionesadversasenelreceptordeltransplante.As,podemosdistinguir: Transplantesderganosslidosvascularizados Transplantesdemdulasea El problema inmunolgico que el mdico afronta en casa caso es que en un transplante de rganos slidos vascularizados estamos transplantando clulas endoteliales y clulas dendrticas (CDs) que estn dentro del rganos transplantado y que son responsables del disparo de fenmenos inmunolgicos que en ltima instancia pueden llevar al rechazo del rgano transplantado. Por otra parte, en el caso del transplante de de mdula sea, estamos realizando el transplante de un sistema inmune completo (ya sean componentes maduros o precursores inmaduros tales como clulas madre) en un individuo que fue inmunosuprimido completamente como rgimen de acondicionamiento previo alainfusindelasclulasdelamdulasea. En este marco, es habitual que en la clnica, el paciente transplantado presente reacciones de rechazoqueelprofesionalmdicodebersercapazdeidentificaryclasificaryaqueelgradoderechazo determinarelcursoteraputicoaseguir.Engeneral,lasreaccionesderechazoseclasificandeacuerdo a criterios internacionales histopatolgicos y tiempo de presentacin estandarizados. Asimismo, el mdico deber realizar un monitoreo y seguimiento de los pacientes transplantados con el objeto de

identificar en forma temprana cualquier manifestacin de rechazo que se pueda presentar y con el objeto de analizar si el rgano transplantado est funcionando apropiadamente en el receptor. Para ello, el mdico realizar el monitoreo del paciente empleando parmetros de laboratorio y tcnicas preferentemente no invasivas. Por ejemplo, para evaluar la funcionalidad renal se suele hacer un seguimiento del clearance de creatinina, para evaluar el funcionamiento de un transplante cardaco o heptico se emplear la deteccin de enzimas hepticas o cardacas, respectivamente, en suero del paciente,etc. Como se mencionara, la mayor causa de rechazo de los transplantes se debe a mecanismos inmunolgicos efectores puestos en marcha en el receptor del transplante. En todos los casos, estos mecanismos efectores involucran la maduracin de CDs, la activacin de linfocitos T CD4 y CD8, y la produccin de Ac dirigidos contra las molculas del CMH (de clase I y de clase II) del donante (estos Ac, por estar dirigidos contra las molculas del CMH alogeneicas, se denominan aloanticuerpos). De acuerdoaltipodetransplante,podemosencontrarnoscondiferentesreaccionesderechazo: Enelcasodeltransplantederganosslidosvascularizadosdistinguimoselrechazohiperagudo, elrechazoagudoyelrechazocrnico. En el caso del transplante de mdula sea, el rechazo se denomina enfermedad de injerto contra husped (GVHD de sus siglas en ingls), la que puede ser aguda o crnica. Debido a que las clulas que responden son lasdel injertocontrael husped,este tipoderechazoresulta fatalparael pacientesino selotrataconregmenesespecialescondrogasinmunosupresoras. Transplantederganosslidosvascularizados Como mencionamos anteriormente, en el transplante de rganos slidos vascularizados se realiza un transplante de un rgano entero que adems del parnquima contiene vasos sanguneos y CDs.Enestosvasoshayclulasendoteliales,quesonelprimerpuntodecontactoconelsistemainmune delreceptor.Porotraparte,enesosvasosyenelparnquimadelrganoexistenclulasdendrticasdel donante, las cuales por activacin disparada por estmulos que discutiremos ms adelante, migrarn hacia los rganos linfoides secundarios del receptor. Estas dos poblaciones celulares (clulas endoteliales y CDs) son de importancia fundamental para el desarrollo de una respuesta inmune de rechazo del transplante, la que puede llevar a la prdida de funcionalidad del rgano transplantado y a lanecesidaddeunnuevotransplanteparaelpaciente. Aos de experiencia acumulada en la clnica en el terreno del transplante de rganos slidos vascularizados han permitido identificar 2 grandes factores como responsables del rechazo. El primer factoraconsiderareslacompatibilidadenlasmolculasdelCMH,esdecir,cunidnticosconlosalelos del CMH del donante y del receptor. Estudios retrospectivos han permitido establecer que cuanto mayor es la discrepancia (mismatch) en el nmero de alelos del CMH entre donante y receptor, menor es la chance de sobrevida del transplante. Esto pone de manifiesto que para que un paciente que requiere de un transplante tenga buenas chances de aceptar el rgano transplantado, es necesario realizar estudios de histocompatibilidad (tipificacin de molculas o alelos del HLA) confiables y de alta calidad.

Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados Antes de describir los elementos efectores involucrados en el rechazo, es necesario destacar que la mera existencia de una reaccin de rechazo no necesariamente implica el rechazo o prdida de funcionalidad del rgano transplantado. En muchos casos, el paciente se recupera incrementando las dosis de drogas inmunospupresoras con el objeto de controlar la reaccin de rechazo y lograr que el rganorecobresufuncionalidad(transitoriamenteafectadapordichareaccinderechazo). Los mecanismos efectores de una reaccin de rechazo son mltiples y son en realidad los mismos mecanismos efectores de una respuesta inmune convencional contra diferentes agentes infecciosos. La diferencia es la manera en que se produce la activacin de estas clulas, los antgenos reconocidosylasconsecuenciasdedicharespuestainmune. Para comprender mejor este aspecto, vamos a describir los diferentes tipos de rechazo observadoenlaclnicaylosmecanismosefectoresinvolucrados: El rechazo hiperagudo est mediado siempre por Ac preformados presentes en el receptor del transplante y que estn dirigidos contra los antgenos de grupo sanguneo ABO o contra las molculas del CMH alogeneicas del donante. Este tipo de rechazo se produce cuando el cirujano realiza la anastomosis del rgano transplantado y de alcanza la reperfusin del rgano dentro del receptor. El ingresodesangredelreceptor(queposeetalesAcpreformados)hacequelasclulasendotelialesdelos vasos sanguneos del rgano del donante sean un blando inmediato para la unin de tales aloanticuerpos a las molculas de superficie de las clulas endoteliales. Esto activa mecanismos efectores tempranos tales como la activacin del complemento y, si el proceso se mantiene en el tiempo, la CCDA mediada por neutrfilos. Debido a la naturaleza tan intensa del estmulo, las protenas regulatorias del complemento que controlan la activacin sobre clulas propias no son suficientes para evitar la lisis celular. El rechazo hiperagudo se presenta muy rpidamente, existiendo casos reportados de rechazo hiperagudo producido an antes de que el paciente salga del quirfano. En general, se considera rechazohiperagudoaaquel queseproducedentro delaprimera semanaposttransplante. El fenmeno, como se mencionara, es exclusivamente mediado por aloanticuerpos preformados y no involucra reacciones mediadas por linfocitos T efectores. Como tal, no es tratable con ninguna clase de drogas inmunosupresoras pero puede evitarse realizando estudios de laboratorio previos al transplante que determinan la presencia de aloanticuerpos contra el CMH del donante en el suero del receptor (crossmatch final contra dador, ver ms abajo). Asimismo, es un fenmeno que no se acompaa por infiltrado celular. Los rganos particularmente sensibles a este tipo de rechazo son rin y corazn, aunque no se sabe por qu razn. Una cuestin importante es cmo se generan esos aloanticuerpos en elreceptor(esdecir,cmoseinmunizaelreceptor).Entrelosmecanismosdeinmunizacindepacientes que pueden llevar a la sntesis de dichos aloanticuerpos, debemos mencionar las transfusiones sanguneasmltiples,losembarazosmltiplesylostransplantesprevios. El rechazo agudo est mediado por linfocitos T especficos contra molculas del CMH del donante(CD4yCD8),macrfagos,clulasNK,citoquinasy,enalgunoscasos,aloanticuerpos.Engeneral, el rechazo agudo se presenta entre 1 semana posttransplante y hasta 3 meses posttransplante. Es un fenmeno netamente celular que se inicia como una endotelitis debido a la reaccin inflamatoria localizada en el endotelio del rgano transplantado y se extiende con una destruccin de las clulas del parnquimadelrgano.Desdeelpuntodevistahistopatolgico,vaacompaadodeinfiltradoscelulares (linfocitos,macrfagos)eneltejidodelrganotransplantado.

 El rechazo crnico, en semejanza con el rechazo agudo, tambin est mediado por linfocitos TCD4 y CD8, macrfagos, clulas NK, citoquinas y aloanticuerpos. Se considera rechazo crnico a aquel que se presenta luego de los 3 meses posttransplante. En este caso, tambin se puede observar endotelitis por la reaccin inflamatoria local en el endotelio, destruccin de las clulas del parnquima del rgano pero en general, tambin se observa una trombosis debido a engrosamiento de la capa muscular lisa de los vasos sanguneos del rgano afectado. Este engrosamiento se produce debido a la hiperproliferacin de las clulas de la musculatura lisa de estos vasos, causada por la estimulacin crnica de los macrfagos del tejido, que liberan factores trficos para las clulas musculares mencionadas. Con el tiempo, este tejido es reemplazado por tejido fibroso, lo que contribuye a la prdida de funcionalidad del rgano. Por lo tanto, el rechazo crnico sera el resultado de la conjuncin de daos vasculares y una respuesta inmune especfica. Al igual que en el caso anterior, el rechazo crnico va acompaado de infiltrados celulares (linfocitos, macrfagos) en el parnquima del rgano transplantado. Entre los factores predisponentes se destaca la isquemia sufrida por el rgano desde su ablacinhastasuimplante(vermsabajo),elnmerodeeventosderechazoagudosufridosdurantelas primerassemanasposttransplanteytodotipodedaostempranosalrgano. Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo Como se mencionara ms arriba, cuando se efecta un transplante de rganos slidos vascularizados, se estn transplantando simultneamente CDs residentes en el rgano, las que, por estmulos que discutiremos ms adelante, madurarn y migrarn desde el rgano hacia los rganos linfoides secundarios del receptor, donde darn comienzo a una respuesta inmune alogeneica y permitirn la generacin de elementos efectores de la respuesta inmune que lleva al rechazo. Simultneamente, con el correr del tiempo, el rgano ser a su vez, repoblado con nuevas CDs provenientesdelreceptor. ElencuentroenlosrganoslinfoidessecundariosentrelasCDsdeldonanteyloslinfocitosTdel receptor permite que el TCR de estos linfocitos T reconozca con suficiente afinidad a los pptidos propiospresentados por lasmolculas de claseI yclaseIIdel CMHdeldonante.Estereconocimiento se denomina alorreconocimiento o reconocimiento alogeneico y, desde el punto de vista estructural, se debe a que existe complementaridad estructural (encaje) suficiente como para desencadenar sealesdeactivacinenellinfocitoTdebidoaqueelTCRreconocenosloalpptidopresentadoporla molculadelCMHsinoquesimultneamentereconoceagrandesporcionesdelamolculadelCMH.En otras palabras, con que un determinado TCR encuentre algn complejo pptidoCMH con el cual pueda interaccionar con suficiente afinidad, el linfocito T que expresa dicho TCR recibir la seal 1 necesaria para la activacin. Las funciones efectoras desencadenadas dependern si el linfocito T es CD4 o CD8 pero en lneas generales comprenden la proliferacin celular, la citotoxicidad y la produccin de citoquinasporpartedelasclulasTactivadas.Estoconstituyelabasedelarespuestaalogeneica,laque se caracteriza por su alta intensidad y por la alta frecuencia de clulas T respondedoras. Esta alta frecuencia de clulas respondedoras (1/500 comparado con 1/100.000 a 1/1.000.000 de clulas T Ag especficas) es producto de la manera en que pueden ser reconocidos los diferentes complejo pptido CMHpresentesenlasuperficiedelasclulasdelaloinjerto. Como mencionamos, cuando las CDs del donante reciben (durante el procedimiento de transplante) estmulos de maduracin que las hacen migrar hacia los rganos linfoides secundarios del receptor. All se producir su primer encuentro con los linfocitos T del receptor. stos, a travs del

fenmeno de alorreconocimiento mencionado en el prrafo anterior, recibirn un estmulo de activacin ya que recibirn las seales 1 y 2 respectivas. Este reconocimiento se conoce como la va directa de activacin linfocitaria. Esto permite la generacin de clones de linfocitos T CD4 colaboradores y CD8 citotxicos especficos para pptidos presentados por molculas del CMH del donante (es decir, expresadas en el rgano transplantado). Estos linfocitos T efectores migrarn al rganotransplantadoydesarrollarnsusfuncionesefectoras:loslinfocitosTCD4contribuirnagenerar una respuesta proinflamatoria que promueve el reclutamiento y activacin de macrfagos, y los linfocitos T CD8 desarrollarn funciones citotxicas contra clulas endoteliales y del parnquima del rgano transplantado. En su conjunto, estos fenmenos llevan a la destruccin tisular y prdida de funcionalidad del rgano, lo que se manifiesta clnicamente y se clasifica como rechazo. Debido a que los rganos transplantados tienen un nmero finito de CDs del donante, la va directa de activacin linfocitariaesdemayorimportanciaenelrechazoagudodelrganotransplantado. Asimismo,amedidaqueeltiempotranscurre,elrganotransplantadoesrepobladopornuevas CDsperodelreceptor.EstasCDsseencontrarnconnuevosestmulosdemaduracinquesurgendelas reacciones inflamatorias locales producidas como consecuencia de la respuesta inmune alogeneica generada por la va directa de activacin linfocitaria. Los restos de clulas del rgano transplantado (Ag del donante) sern fagocitados por estas CDs del receptor, destacndose entre ellos los antgenos polimrficos tales como las molculas alogeneicas del CMH del donante que no estn presentes en el receptor y por lo tanto son Ag a los que el receptor nunca antes estuvo expuesto, contra los cuales no existe tolerancia y contra los cuales se monta esta respuesta principalmente. Estas CDs, una vez que hayan madurado, llegarn a los rganos linfoides secundarios del receptor como CDs del receptor maduras que presentan pptidos derivados de protenas del donante. Esto permite el reconocimiento deestospptidosporelTCRdelinfocitosTCD4yCD8,ylaconsiguienteactivacindediversosclonesde linfocitos T. Este reconocimiento se conoce como la va indirecta de activacin linfocitaria. Nuevamente, este circuito permite la generacin, principalmente, de clones de linfocitos T CD4 colaboradores especficos para pptidos del donante presentados por molculas del CMH del receptor (esdecir,expresadasenCDsymacrfagosdelreceptorqueahoraanidaronenelrganotransplantado). Estos linfocitos T efectores desarrollarn funciones efectoras, colaborando con los macrfagos y CDs para generar una respuesta proinflamatoria que desemboca en el dao al rgano. Asimismo, la estimulacincrnicapromueveelreclutamientoyactivacindemacrfagos,losqueademscomienzan a secretar factores trficos para las clulas de la capa muscular de los vasos sanguneos del rgano transplantado, promoviendo su engrosamiento. Como en el caso anterior, estos fenmenos llevan a la destruccintisularyprdidadefuncionalidaddelrgano,loquesemanifiestaclnicamenteyseclasifica como rechazo. Debido a que se requiere de un cierto tiempo para que los rganos transplantados sean repoblados con un nmero suficientemente alto de CDs del receptor como para permitir que esta reaccin se desarrolle, la va indirecta de activacin linfocitaria es de mayor importancia en el rechazo crnico del rgano transplantado. Asimismo, la va indirecta permite la generacin de clulas T CD4 colaboradoras para la activacin de linfocitos B que se diferencian a plasmocitos secretores de aloanticuerpos. Vale la pena mencionar que la va indirecta es la va de activacin T normal frente a cualquier Ag extrao, mientras que la va directa es un proceso que slo se da en transplantes pero no enlarespuestainmunecontraagentesinfecciosos.

Roldelaisquemia/reperfusinenelrechazodeltransplante Como mencionamos, entre los mltiples componentes que un receptor recibe del donante, se destacan las clulas endoteliales de los vasos sanguneos del rgano transplantado. Y destacamos el rol crtico de la histocompatibilidad en la aceptacin o rechazo del transplante. Sin embargo, existe otro factor de importancia crucial en las chances de sobrevida del rgano transplantado en el receptor. Esto surge de evidencias experimentales que muestran que las sobrevida de rganos transplantados es peor si el tiempo de isquemia es mayor. El tiempo de isquemia es el tiempo que transcurre entre la ablacin del rgano hasta su reperfusin en el receptor. Estudios en animales de laboratorio y en pacientes humanos han permitido establecer que la isquemia/reperfusin es un fenmeno que induce la activacin del endotelio del rgano transplantado por estmulos de hipoxia. Como consecuencia de la hipoxia, se promueve una fuerte activacin del endotelio, con secrecin de quimoquinas, citoquinas proinflamatoriasyexpresindemolculasdeadhesin.Esteconjuntodemolculasfacilitalaactivacin de una respuesta inmune innata y adaptativa, el reclutamiento celular y la inflamacin en el rgano transplantado,loquefacilitaelrechazodelmismo. Inmunogenicidaddediferentesrganos En la actualidad se realizan diferentes tipos de transplantes de rganos slidos vascularizados, con diferentes tasas de xito que dependen en gran medida de la susceptibilidad de cada rgano a los mecanismos efectores de la respuesta alogeneica. De este modo, se ha establecido que es ms crtico seleccionar pares donantereceptor histoidnticos para el transplante de mdula sea que para el transplantedepielqueparaeltransplantedeintestinoqueparaeltransplantedeislotesdeLangerhans que para el transplante de rin que para el transplante de corazn que para el transplante de hgado. En otras palabras, el hgado es ms permisivo a discrepancias en el HLA que otros rganos. Se ha especulado que esto tendra que ver con la capacidad de depurar los elementos efectores de la respuestaalogeneicadecadargano. Transplantedemdulasea Como se mencionara, en el caso del transplante de mdula sea, se realiza un transplante de clulas de un sistema inmune completo (ya sean componentes maduros o precursores inmaduros tales como clulas madre) en un individuo que fue inmunosuprimido completamente como rgimen de acondicionamiento previo a la infusin de las clulas de la mdula sea. En lneas generales, los objetivos del transplante de mdula sea son proveer reemplazo de clulas madre, permitir el uso de dosis de quimio y radioterapia mieloablativas en enfermedades malignas y generar efecto anti leucemia (ver ms abajo). En la actualidad, el transplante de mdula sea se aplica en diferentes patologas y con diferentes objetivos. Se aplica en enfermedades hematolgicas malignas (tales como leucemias linfoblstica y mieloblstica agudas, leucemia mieloide crnica, etc), sndromes linfoproliferativos (tales como la enfermedad de Hodgkin's, el linfoma noHodgkin's y el mieloma mltiple), enfermedades hematolgicas (tales como anemia aplsica, anemia de Fanconi, hemoglobinopatas, anemia falciforme, talasemias, etc), tumores slidos (tales como neuroblastoma, carcinoma ovrico, carcinoma de mama, seminoma, melanoma maligno, etc), enfermedades monognicas(talescomolaenfermedaddeGaucherylaenfermedaddedepsitodeglicgenotipoII),y

en inmunodeficiencias congnitas (tales como la inmunodeficiencia severa combinada, el sndrome de WiskottAldrich,etc). Elefectoinjertoversusleucemia(GVL) Muchas de las indicaciones para la realizacin de un transplante de mdula sea se deben a enfermedades malignas, en particular, leucemias. Se ha observado que los linfocitos T del donante de mdula no slo son clulas efectoras de la GVHD sino que tienen tambin dos funciones que contribuyen al xito del transplante. Por un lado, favorecen el prendimiento (engraftment) de la mdula transplantada probablemente a travs de la secrecin de factores trficos (citoquinas) cuando seactivanenrespuestaaaloantgenosdelreceptor.Dehecho,ladeplecindelinfocitosTmadurosdela mdula antes de la realizacin del transplante ha demostrado que se produce un mayor porcentaje de fallas en el engraftment que cuando no se depletan linfocitos T maduros. El otro efecto positivo que ejercen los linfocitos T maduros de la mdula sea del donante se denomina efecto injerto versus leucemia (GVL). Este efecto consiste en que los linfocitos T maduros presentes en la mdula transplantada en muchos casos se activan contra clulas leucmicas remanentes del receptor (clulas leucmicas que han sobrevivido al tratamiento mieloablativo al que se somete al receptor antes del transplante. De esta manera, estos linfocitos T ejercen una vigilancia inmunolgica contra la aparicin de recidivas de la leucemia y, por ejemplo, la deplecin de linfocitos T maduros de la mdula del donante antes del transplante resulta en un mayor riesgo de recidivas respecto de casos en los que no se depletan tales linfocitos T maduros. En la actualidad, los antgenos reconocidos por los linfocitos T que median el efecto GVL no son conocidos pero se sabe que algunos son diferentes a los antgenos reconocidos por los linfocitos T que median la GVHD por lo que existe gran inters en poder identificarlosconelobjetoderealizartransplantesdemdulaseaqueinduzcanunbuenefectoGVLsin inducirlaGVHD. Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados Antes de describir los mecanismos inmunolgicos involucrados en la GVHD, es necesario mencionar que los rganos y tejidos blanco en los que se manifiesta y a los que el mdico prestar particular atencin con piel, hgado y tracto gastrointestinal. Aunque la GVHD se clasifica en aguda y crnica, en ambos casos los mecanismos inmunolgicos efectores comprenden la activacin de linfocitos T CD8 citotxicos y clulas NK de la mdula sea del donante, y la produccin de citoquinas proinflamatorias. Desde el punto de vista de la histopatologa, se observan infiltrados linfocitarios en lostejidosafectados. Se considera una GVHD aguda cuando el cuadro clnico se presenta antes del da 100 post transplantedemdulasea,yestaGVHDagudasecaracterizaporlapresenciadeinflamacinsistmica mediada por citoquinas proinflamatorias y la aparicin de alguno de los siguientes sntomas: rash (cuando afecta a piel), colestasis (cuando afecta al hgado) y diarrea (cuando afecta al tracto gastrointestinal). Por otra parte, la GVHD es crnica si el cuadro clnico aparece ms all del da 100 posttransplante de mdula sea. En este caso, la sintomatologa puede ser limitada a piel o sistmica, observndose esclerodema (cuando afecta a piel), bronquiolitis obliterativa (cuando afecta al pulmn), colestasis (cuando afecta al hgado), Lichen planus (cuando afecta a mucosas) y manifestaciones en articulaciones. Tanto para la GVHD aguda como crnica, la reaccin de GVH puede tener diferente intensidad,ydeacuerdoastaseclasificaentipoIaIV,siendolatipoIlamsleve.

Un caracterstica particular de la GVHD es que no se producen aloanticuerpos contra molculas alogeneicas del receptor del transplante de mdula, y todos los eventos son exclusivamente mediados porlainmunidadcelular. Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo Podr parecer paradjico que la realizacin de un transplante de mdula no genere clulas maduras del sistema inmune (en particular, linfocitos T) en un individuo que posee un timo funcional y porelcual,debernpasarlosprecursoresdeloslinfocitosTtransplantados.Peroparaentenderporqu se presenta la GVHD, veamos qu pasa cuando se transplanta mdula sea completa y qu sucede cuandosetransplantamdulaseadepletadadeclulasTmaduras. Cuando se transplanta mdula sea completa, los linfocitos T maduros presentes en la mdula seadeldonantepuedenreconoceralasclulasdelhuspedcomoextraas,activarseporlavadirecta de alorreconocimiento y generar clulas T efectoras (CD4 y CD8) secretoras de citoquinas pro inflamatorias y citotxicas contra clulas del husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se podrn activar contra clulas leucmicas remanentes que sobrevivieron al condicionamiento del receptor y mediar el tan deseado efecto GVL. Simultneamente, las clulas madre presentes en la mdula del donante (ya sea luego de un transplante de mdula sea completa o del transplante de mdula sea depletada de linfocitos T maduros) madurarn en los rganos linfoides primarios del receptor y generarn una estirpe de clulas T y B maduras. Como tal, los precursores de los linfocitos T pasarn por las etapas de seleccin positiva y negativa en el timo del receptor. Luego de estos eventos, aqullasclulasTmadurasquefueronseleccionadasnegativamenteporclulasepitelialesdeltimo(que son del receptor) sern tolerantes contra los aloantgenos del receptor y no representan ningn problema para el paciente. Sin embargo, aqullas clulas T maduras que fueron seleccionadas negativamenteporclulasdendrticasdeltimo(quesondeorigenhematopoyticoyporlotanto,sern delmismohaplotipoHLAqueeldonantedelamdula)serntolerantescontraelhaplotipodeldonante pero no contra el haplotipo (antgenos HLA) del receptor. Por lo tanto, estas clulas T, a pesar de provenir de progenitores inmaduros que hicieron su ontogenia en el receptor, no son tolerantes contra los antgenos HLA del receptor y podrn activarse por la va directa de alorreconocimiento, generando clulasTefectoras(CD4yCD8)secretorasdecitoquinasproinflamatoriasycitotxicascontraclulasdel husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se podrn activar contra clulas leucmicas remanentesquesobrevivieronalcondicionamientodelreceptorymediareltandeseadoefectoGVL. Tratamientodelpacientetransplantado: Todo paciente transplantado es sometido a tratamientos inmunosupresores que lo exponen a una mayor vulnerabilidad a infectarse con diferentes patgenos. No es objetivo de este seminario detallar las drogas inmunosupresoras y los regmenes de administracin. Slo mencionaremos las ms difundidas, entre las que se destacan los corticosteroides, los inhibidores de calcineurina tales como la Ciclosporina A y el FK506 (Tacrolimus), los inhibidores de otras vas de sealizacin linfocitaria tales como la rapamicina (Sirolimus), los inhibidores de biosntesis de purinas tales como el micofenolato mofetil, y el suero antilinfocitario (ALS) o el anticuerpo monoclonal humanizado OKT3. Los problemas asociados a estos tratamientos son a inmunosupresin generalizada, la alta incidencia de recidivas y aparicin de enfermedades malignas (debido al efecto negativo de los inmunosupresores sobre las clulas del sistema inmune que ejercen la inmunovigilancia contra tumores) y, en muchos casos, no se

conocen efectos de las drogas sobre rechazo crnico a largo plazo (por ejemplo, la Ciclosporina A ha mostradotenerciertatoxicidadsobreelrinalargoplazo).Estosproblemashacenquelabsquedade nuevas estrategias de induccin de tolerancia especfica contra los antgenos del HLA del rgano transplantado (en el caso del transplante de rganos slidos vascularizados) o contra los antgenos del HLAdelreceptordeltransplante(enelcasodeltransplantedemdulasea)sigasiendolametafinalen las investigaciones en este campo. En la actualidad, nos conformamos con realizar tipificaciones de alelos del HLA de buena calidad para seleccionar pares donantereceptor con el menor nmero de disparidades posibles y adems, se trata de reducir el tiempo de isquemia realizando operativos de transplanteeficientes(paraelcasodeltransplantederganosslidosvascularizados). Ellaboratorioylainmunologadetransplantes Enellaboratorio,nosotrospodemosinducirlaactivacindeclulasTalogeneicasefectuandoun cultivo denominado cultivo mixto linocitario (CML), Adems podemos cuantificar dicha activacin, midiendodeterminadosparmetrosindicativosdeactivacincelular.Paralograrlaactivacinslobasta conrealizaruncocultivoentreclulasmononuclearesdesangreperifrica(enlasquehaylinfocitos)del donante y del receptor. En este caso, cada una de las poblaciones responder contra la otra y se producir una activacin bidireccional. Mediante el pretratamiento de una de las poblaciones linfocitarias con inhibidores de la mitosis (por ej, mitomicina) o irradiacin es posible lograr que slo la otrapoblacinlinfocitariaresponda,porloqueelcultivomixtosedenominaenestecasounidireccional. La poblacin linfocitaria que prolifera es la poblacin respondedora, mientras que la poblacin inhibida deproliferareslapoblacinestimuladora. Para cuantificar la proliferacin celular se cuantifica la incorporacin de timidina tritiada al ADN celular. Sin embargo, existen otros mtodos de cuantificacin de activacin linfocitaria, tales como la medicin de la produccin de citoquinas por parte de las clulas respondedoras (ya sea por ELISA en el sobrenadante de cultivo, por RTPCR o por citometra de flujo para antgenos intracitoplasmticos). Un tercer mtodo que permite evidenciar la activacin celular es la citometra de flujo para marcadores de activacincelulartalescomoCD69.Debidoaque durante unCMLtambin seactivanclulasTCD8y se diferencian a clulas CD8 citotxicas, tambin es posible evaluar la citotoxicidad desarrollada empleando mtodos estndar de liberacin de 51Cr de clulas marcadas susceptibles a la lisis por las clulasTCD8citotxicas.